Tıp Fnkültesi ıhceıııımsı

Transkript

1 Ankara üniversitesi ıssn.^-sm Tıp Fnkültesi ıhceıııımsı The Journal of the Faculty of Medicine University of Ankara Hücre Kültüründe ve Fare Peritonunda Üretilen Toxoplasma Gondii Trofozoitlerinin Sabin-Feldman Testinde Kullanılması Perkutan nefrostomi Uygulanan Hidronefrozlu Hastaların pelvis Renalisinden Alınan İdrar Örneklerinin Mikrobiyolojik İncelenmesi Mide Karsinomlarında Hücre Proliferasyon Belirleyicisi Olarak PCNA, Ki-67 ve AgNOR Kullanımı Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörlerinin Koroner Kollateral Gelişimi Üzerine Olumsuz Etkisi Yüksek Grade'li Glial Tümörlerde Radyoterapi Sonuçlarımız ve Hiperfraksiyonasyonun Sağkalıma Etkisi Çalışan ve Okuyan Çocukların "Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği" İle Değerlendirilmesi Okulöncesi Eğitimcilerinin İlk Yardım bilgi Düzeyleri Üzerine Bir Araştırma Mandibula Kondil Kırıkları ve Tedavi Yaklaşımları Kalp Yetmezliği Tedavisinde Eski Düşman, Yeni Dost: Beta Blokerler Strese Cevap Streptococcus Pneumoniae f da Penisilin Direnci: Türkiye'deki Durum Oral Flor id Papillomatozis Tedavisinde Etretinat Kullanımı ve Cerrahi Tedavi Cilt/Vol 53 Sayı/No

2

3 ilıık;ıi*;ı Üniversitesi Tıp F a k ü l t e s i Al v c ııı ıı n s ı Cilt: 53, Sayı: 1, 2000 Vol: 53, No: 1, 2000 THE JOURNAL OF THE FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITY OF ANKARA İÇİNDEKİLER TEMEL BİLİMLER Hücre Kültüründe ve Fare Peritonunda Üretilen Toxoplasma Gondii Trofozoitlerinin Sabin-Feldman Testinde Kullanılması Çiğdem Güngör, Murat Özsan 1 Perkutan Nefrostomi Uygulanan Hidronefrozlu Hastaların Pelvis Renalisinden Alınan İdrar Örneklerinin Mikrobiyolojik İncelenmesi Serap Yağcı, Devran Gerçeker, Sümer Baltacı, Cemil Yağcı, Birsel Erdem 5 Mide Karsinomlarında Hücre Proliferasyon Belirleyicisi Olarak PCNA, Ki-67 ve AgNOR Kullanımı Mustafa Cihat Avunduk, Şakir Tavlı, Serdar Yol, Leman Tavlı, Ayşe Yavuz, Salim Güngör, Osman Yılmaz 11 DAHİLİ BİLİMLER Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörlerinin Koroner Kollateral Gelişimi Üzerine Olumsuz Etkisi Eralp Tutar, Sibel Turhan, Sadi Güleç, Gülgün Pamir, Timuçin Altın, irem Dinçer, Derviş Oral 17 Yüksek Grade'li Glial Tümörlerde Radyoterapi Sonuçlarımız ve Hiperfraksiyonasyonun Sağkalıma Etkisi Serdar Soyuer, Eray Karahacıoğlu, Hüseyin Bora, Bünyamin Kaplan, Oğuz G. Yıldız, Okan Orhan 23 Çalışan ve Okuyan Çocukların "Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği" İle Değerlendirilmesi Ayla Aysev, Betül Ulukol, Gülsen Ceyhun 27 Okulöncesi Eğitimcilerinin İlk Yardım Bilgi Düzeyleri Üzerine Bir Araştırma Çağlayan Dinçer, Yıldır Atakurt, Işıl Şimşek 31 CERRAHİ BİLİMLER Maırdibula Kondil Kırıkları ve Tedavi Yaklaşımları Nilgiin Markal, Selim Çelebioğlu 39 DERLEMELER Kalp Yetmezliği Tedavisinde Eski Düşman, Yeni Dost: Beta Blokerler Ahmet Alpman 43 Strese Cevap Pelin Arıbal Kocatiirk 49 Streptococcus Pneumoniae'da Penisilin Direnci: Türkiye'deki Durum Ergin Çiftçi, Ülker Doğru 57 OLGU SUNUSU Oral Florid Papillomatozis Tedavisinde Etretinat Kullanımı ve Cerrahi Tedavi Nilgün Markal, Nebii Bozdoğan, Sema Hücümenoğlu, Selim Çelebioğlu 65

4 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi A\ e e ııı ıı sı s ı Editör Çetin EROL Yardımcı Editörler Olcay Aydıntuğ Abdülkadir Dökmeci Mesiha Ekim Fikri İçli Nuri Kamel Işık Sayıl Kadirhan Sunguroğlu Safiye Tuncer Yayın Sekreteryası Gülden Akyar Esra Erdemli Ethem Geçim Hakan Kıımbasar Deniz Kıımbasar Muhit Özcan Hakkı Akalın Serdar Akyar Gültekin Altay Kadri Anafarta Berna Arda Leyla Atmaca i. Hakkı Ayhan Meral Beksaç Işık Bökesoy Ragıp Çam Ayhan Çavdar Danışma Kurulu İlker Çetin Haluk Deda Taner Demirer İlker Durak Nurşen Düzgün Cengizhan Erdem Selim Erekul Şehsuvor Ertürk Haluk Gökçora Sevgi Gözdaşoğlu Selim Karayalçın Ercüment Kuterdem Babür Küçük Zeynep Mısırlıgil Hatice Özenci Feride Söylemez İbrahim Tekdemir Melek Tulunay Ersöz Tüccar Sema Yavuzer Şinasi Yavuzer Nezih Yücemen Onursal Kurul Kaplan Arına Orhan Bulay F. Aziz Göksel Aysel Gürler Selahattin Kuloğlu Sinaşi Özsoylu Ahmet Sonel Önceki Editörler Abdülkadir Noyan Hamdi Aktan İrfan Titiz Zeki Durusu Necati Arı Şadan Eraslan Kazım Türker Kâzım Türker Ali Gürgıiç Yücel Kanpolat Yılda 4 Sayı olarak yayınlanır. Dergide yayınlanan yazıların yazarları dergiye abone olmaya davetlidir. Öğretim Üyelerine: Yıllık dört sayı TL.; ile bu ücret Asistan, Pratisyen, Mecburi Hizmetli ve Araştırma Görevlisi'ne %50 indirimli, Öğrenciye %75 indirimli olarak uygulanır. Ek bası (Reprint) ücretlidir. Reprint ücreti makalenin sayfa adedi ve reprint adedine göre yazarlara makale kabul yazısı ile bildirilir. Abone Adresi: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Vakfı - ANKARA Yazışma Adresi: A.Ü. Tıp Fakültesi Yayın Komisyonu Başkanlığı Sıhhıye-ANKARA ISSN Dizgi» Düzenleme «Baskı: Öncü Limited, Tel: (0.312) Faks: (0.312)

5 ANKARA ÜNIVERSITESI TıP FAKÜLTESI MECMUASıNDA YAZı YAYıNLAYACAKLARıN DIKKATINE 1- A.Ü. Tıp Fakültesi Mecmuası, A.Ü. Tıp Fakültesi tarafından üç ayda bir, yılda dört sayı (bir cilt) olarak yayınlanır. 2- Yazılar A.Ü. Tıp Fakültesi Yayın Komisyonu Başkanlığına üç kopya halinde ve disketi (Microsoft Word 2.0 veya 6.0) ile birlikte gönderilmelidir. Yazı ve resimlerin kaybından Fakülte sorumlu tutulamaz; bu nedenle araştırıcıların bunlara ait bir kopyayı alı koymaları tavsiye edilir. 3- Mecmua'da yayınlanmak üzere gönderilen yazıların daha önce başka yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce Kongrede tebliğ edilmiş ve özeti yayınlanmış çalışmalar, bu husus belirtilmek üzere kabul edilebilir. Yayın için gönderilmiş çalışmalarını gecikme veya diğer bir nedenle başka bir yerde bastırmak isteyen yazarların Fakülte'ye yazılı olarak bilgi vermeleri gerekir. Yayın Komisyonu, A.Ü. TIP FA- KÜLTESİ MECMUASI için gönderilmiş yazılarda makale sahiplerinin bu maddeye uymayı kabullendiklerini varsayar. 4- ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASINDA yayınlanacak yazılar metin, şekil, tablo, kaynakça dahil 15 dergi sayfasını geçemez. Olgu bildirileri için üst sınır 5 dergi sayfasıdır. 5- MAKALE BAŞLIĞI: Seksen harf ve fasılayı (80 daktilo vuruşu) geçmemelidir. Eğer yazı başlığı 40 harf ve fasıladan fazla ise, Mecmuadaki tek sayfalar başına konulmak üzere ayrıca kısaltılmış yazı başlığı (en çok 40 vuruş) makaleye eklenmelidir. Yazı başlığının altına yazarların ad ve soyadları yan yana yazılmalıdır. Soyadları üstüne konulacak yıldız işaretleri ile sayfa altında araştırıcıların akademik ünvanları dipnot halinde belirtilebilir. Çalışmanın yapıldığı ve yazarların çalıştıkları yer, yazarlarının altına yazılmalıdır. GİRİŞ: Araştırmanın amacı belirtilmeli, diğer benzer çalışmalara işaret etmeli, ancak geniş bir literatürün gözden geçirillmesi önlenmelidir. YÖNTEM: Daha önce literatüre geçmemiş yeni bir yöntem denenmişse geniş surette verilmeli. Aksi halde sadece literatüre atıf yapmakla yetinmelidir. METİN YAZIMI: ANKARA TIP FAKÜLTESİ MEC- MUASI'nda yayınlanmak üzere gönderilen yazılar 21 x 30 cm boyutlarında standart daktilo kağıdına çift aralıklı olarak daktilo ile yazılmalı, sayfa sol yanında 3 cm. sağ yanında ise 2 cm. boşluk bırakılmalıdır. Yazıların Türk Dil Kurumu sözlüğü ve yeni yazım (imlâ) kılavuzuna uygun olarak hazırlanması gerekir. Ara başlıkları (GEREÇ VE YÖNTEM, BULGU- LAR, TARTIŞMA, KAYNAKLAR) büyük harflerle yazılmalı ve ortalanmalıdır. Olanak varsa bir cümlenin rakamla başlaması tercih edilmemelidir, zorunluluk olan hallerde rakam nümerik değil, yazı ile yazılmalıdır (Örnek: 48 hasta ve 50 sağlam kontrolden oluşan materyal... yerine; Bu araştırmanın materyali 48 hasta ve 50 sağlam kontrolden oluşmaktadır veya Kırk sekiz hasta ve 50 sağlam kontroldan oluşan materyal...) genellikle 1-10 arasındaki rakamlar metin içinde de olsa yazı ile yazılmalıdır (Örnek: Bu seri içindeki hastalardan 4 ü... yerine Bu seri içindeki hastalardan dördü...). Ancak bu sayılar diğer bir rakamla karşılaştırmalı olarak kullanılmışsa rakamlar yazılabilir (Örnek: Bu yöntemle tedavi ettiğimiz 26 hastadan 7 si tam düzelme göstermiş olup...). ŞEKİLLER: Fotoğraf, grafik, çizim ve şemaların tümü (İllüstrasyonlar) şekil olarak kabul edildiğinden buna göre birbirini izleyerek numaralanmalıdır. Grafik ve şemalar kuşe kâğıda veya beyaz kartona, siyah tercihan çini mürekkeple çizilmelidir. Fotoğraflar klişede ayrıntıların görülebilmesini sağlayacak derecede kontrast olmalı ve parlak kâğıda basılmalıdır. Her şekil altında açıklayıcı kısa bir lejand bulunmalıdır. Şekil numaraları Arabik olarak (1, 2, 3...) yazılmalı ve lejand aşağıdaki örnektekine benzer şekilde noktalanmalıdır: Şekil 4: Hastanın ameliyat öncesi dönemde yapılmış karaciğer sintigrafisinde sol lobda hipoaktif bölge görülüyor. Şekil altı yazılarının tümü ayrı bir sayfaya ve alt altta yazılarak metne eklenmelidir.

6 Klişe yapılacak şekillerin tümü ayrı bir zarf içinde sunulmalı, hiçbir şekil monte edilmemelidir. Şekillerin arkasına yazar ve makale kısa adı, şekil numarası yumuşak kurşun kalemle yazılmalı, klişenin üste gelecek yanı ÜST yazılarak işaretlenmelidir. Şekillerin makalede konulması gereken yerler metin sol kenarına (Şekil 1, Şekil 2) şeklinde yazılarak belirtilmelidir. TABLOLAR: Her biri ayrı bir sayfaya yazılıp Arabik rakamı ile numaralandırılmalıdır. Tablo kapsamının kısa tarifi, açıklaması başlık olarak konulmalıdır. Başlığın noktalanması aşağıdaki örneğe göre yazılmalıdır: Tablo 4: Karaciğer absesinde mortalite oranları Araştırmaya ait bulgu ve sonuçların sunuluşu ya metinde yazılı olarak verilmeli veya şekil yahut tablo ile takdimi tercih edilmelidir. Aynı bulgu ve sonucun bu araçlardan birden fazlası ile ve tekrarlanarak sunuluşundan kaçınılmalıdır. Tablo adedi metin hacmi ile orantılı olmalıdır. Sayfaya dik değil yan olarak monte edilmek üzere düzenlenmiş tablolar kabul edilmez. Tabloların konulacağı yerler metin sol kenarına işaretlenmelidir. TÜRKÇE ÖZET: Ortalama kelime dolaylarında olmalı ve ingilizce özetten önde gelmelidir. Makale başlığının bu bölümde tekrarı gerekmez. YABANCI DİLDE ÖZET: Araştırmanın amacı, bulgular ve sonuçlan kısa olarak içeren, en çok 100 kelime olmak üzere ingilizce hazırlanmış bir özet makale sonuna gelecek şekilde yazılmalıdır. Makale başlığının tümü de aynı yabancı dile çevrilerek bu özet üstüne yazılmalıdır. Türkçe ve İngilizce özetler (1) amaçlar (2) yöntem ve bulgular (3) sonuçlar başlıkları altında yazılmalıdır. ANAHTAR KELİMELER: Alfabetik sıraya göre, hem türkçe, hem ingilizce olmak üzere, İndeks Medikus başlık kataloğundaki yerine göre sırayla yazılmalıdır. KAYNAKLAR: Metin içinde numaralanıp parantez içinde yazılmalıdır. Aslı görülmeden diğer bir kaynak aracılığı ile bilgi edinilen makaleler mümkünse kaynaklar arasına alınmamalı, zorunlu hallerde ise bilgi alınan ara kaynak parantez içinde belirlenmelidir. Araştırma sonuçlarını sunan makalelerde tezlerdeki gibi gözden geçirilen tüm kaynakların verilmesi yerine en önemli, yeni ve çalışmayı doğrudan ilgilendirenlere yer verilmelidir. MECMUA'da yayın için kabul edilecek yazılardan araştırmalarda kaynak adedi en çok (25), olgu bildirilerinde ise (10) olarak sınırlanmıştır. Kaynaklar yazı sonunda ve ayrı bir sayfaya, metindeki geçiş sırasına göre numaralanarak yazılmalıdır. Kaynak yazımı ve noktalaması makale ve kitaplar için aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. - Gozal D, Tiser A, Shupak A ve ark. Necrotizing fasciitis. Arch Surg 1986; 121: Moon RE, Gorman DF. Treatment of the decompression disorders. İn: Bennett BP, Elliot DH, eds. The Physiology and Medicine of Diving. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993: Üç veya daha az olan yazar adlarının tamamı, üçden fazla olanlarda ise sadece ilk üç ad yazılıp ve ark. şeklinde devam edilmelidir. İbidem (İbid.) kısaltması ancak bir yazarın aynı mecmuada yayınlanmış, birbirini izleyen yazıları referans olarak gösterilirse kullanılmalıdır.

7 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 53, Sayıl, HÜCRE KÜLTÜRÜNDE VE FARE PERİTONUNDA ÜRETİLEN TOXOPLASMA GONDİİ TROFOZOİTLERİNİN SABİN-FELDMAN TESTİNDE KULLANILMASI Çiğdem Göngör* Murat Özsan" ÖZET Bu çalışmada, Toxoplasma trofozoitleri Balb-c fare peritonunda ve hücre kültüründe çoğaltılmıştır. İki ayrı kaynakta çoğaltılan bu trofozoitlerle, anti-toxoplasma antikorları yönünden pozitif ve negatif olduğu bilinen hasta serumları Sabin-Feldman testiyle çalışılmış ve sonuçlar birbiri ile uyumlu bulunmuştur. Bu nedenle, hücre kültürü laboratuvarı olan yerlerde Sabin-Feldman Testi için kullanılacak Toxoplasma gondii' nin üretiminde hücre kültür yönteminin daha uygun olabileceği düşünülmüştür. Anahtar kelimeler: Toxoplasma gondii, Sabin- Feldman testi, Hücre kültürü. SUMMARY Use Of Toxoplasma Gondii Tmphozortes Crovvn At Celi Culture And Mouse Pentoneal Cavhy in Sabin-Feldman Test İn this study, viable Toxoplasma trophozoites are grown in Balb-c mouse peritoneal cavity and celi culture. Trophozoites from these two origins are studied by Sabin-Feldman test with anti-toxoplasma antibodies positive and negative sera and the results are found to be the same. Therefore, at the units where celi culture laboratory is available, celi culture method for the growth of Toxoplasma gondii for Sabin-Feldman test is thought to be more suitable. Key vvords: Toxoplasma gondii, Sabin-Feldman test, Celi culture. Toksoplasmosis, zorunlu hücre içi protozoon olan Toxoplasma gondii'nin neden olduğu, insanların %15-85'ini infekte eden bir zoonozdur (1,2,3). Bu hastalık sağlıklı kişilerde genellikle herhangi bir belirti vermezken, immün yetmezlikli şahıslarda ve hamilelerde ciddi tablolara yol açabilmekte, konjenital toksoplasmosise sebep olabilmektedir (4,5). İnsanlarda toksoplasmosis bulaşı edinsel ve konjenital olmak üzere iki yolla ortaya çıkmaktadır. Edinsel bulaş, esas olarak kedi dışkısıyla dış ortama atılan ookistlerin oral yolla alınmasıyla veya doku kisti içeren etlerin çiğ ya da az pişmiş olarak yenmesiyle meydana gelmektedir (2,3,6). Toksoplasmosis tanısında seroloji, histoloji, kültür ve PCR gibi çok çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Sabin ve Feldman tarafından 1948 yılında tanımlanan Sabin-Feldman testi, tüm dünyada referans test olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemde, canlı toxoplasma trofozoitleri kullanılarak, şüpheli serumda antitoxoplasma antikorlarının varlığı araştırılmaktadır (7,8,9). Bu çalışmada, hücre kültüründe ve fare peritonunda üretilen toxoplasma trofozoitleri kullanılarak yapılan Sabin-Feldman test sonuçlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Serumlar: Bu çalışmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Bilim Dalına toxoplasmosis şüphesiyle gönderilen ve ELISA ve Sabin-Feldman testleriyle anti-toxoplasma antikoru pozitif bulunan 10 adet hasta serumu ile anti-toxoplasma antikoru negatif bulunan 10 adet hasta serumu kullanılmıştır. Farelerden T.gondii trofozoitlerinin elde edilmesi: Balb-c cinsi laboratuvar fareleri X 10 5 olacak şekilde hazırlanmış T. gondii trofozoitleri ile intraperitoneal olarak infekte edilmiştir. Bu farelerden üç gün sonra periton sıvısı alınarak ikiye ayrılmıştır. Bu sıvının bir kısmı mikroskop alanında ortalama 40 trofozoit olacak şekilde sulandırılmış ve Sabin-Feldman testinde kullanılmıştır. Diğer kısmına 200mg/ml sefotaksim, 150mg/ml gentamisin eklenerek 37 C'de 30 dakika * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Parazitoloji Bilim Dalı * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Geliş tarihi: 25 Aralık 1998 Kabul tarihi: 25 Şubat 1999

8 2 HÜCRE KÜLTÜRÜNDE VE FARE PERİTONUNDA ÜRETİLEN TOXOPLASMA GONDİİTROFOZOİTLERİNİN. bekletildikten sonra 2500 rpm/dk'da 5 dakika santrifüj edilmiş ve sedimentteki trofozoitlerden hücre kültürüne ekim yapılmıştır (11). Hücre kültürü ve T. gondii üretimi: Bu araştırmada Vero hiicre kültürü kullanılmıştır. Hücreler 75 cm 2 kültür şişelerinde, %10 Fetal Calf Serum içeren Dulbecco's MEM içinde üretilmiştir. Monolayer hale gelen flasklara 10 5 T. gondii trofozoiti eklendikten sonra 1 saat 37 C'de bekletilmiş ve bu süre sonunda sürdürme besiyeri eklenen flasklar 37 C'lik C02'li etüve konulmuştur. Flasklar her gün kontrol edilerek hücrelerin %80-90'ının parçalandığı görüldüğünde kültür sıvısı alınmış, 2500 rpm/dk'da 5 dakika santrifüj edilmiş, sedimentteki trofozoitlerle Sabin-Feldman testi çalışılmıştır (11,12,13). BULGULAR Toxoplasma hücre kültürü: Günlük yapılan mikroskopik değerlendirmeler sonucunda, Vero hücre kültüründe toxoplasma inokülasyonunu izleyen 2. Günden itibaren hücrelerin içinde trofozoitler tespit edilmiştir (Şekil 1 ve 2). Toxoplasmaların çoğalmasına bağlı total hücre harabiyeti inokülasyonu izleyen 4. Günde saptanmıştır. Sabin-Feldman testi: Her iki kaynaktan elde edilen toxoplasma trofozoitleri ile anti-toxoplasma antikoru pozitif serumlarla ayrı ayrı yapılan Sabin-Feldman testlerinin sonuçları aynı fitrelerde pozitif görüntü vermişlerdir (Şekil 3). Anti-toxoplasma antikoru negatif serumlarda da her iki kaynaktan alınan toxoplasma trofozoitleri ile negatif görüntü elde edilmiştir (Şekil4). Sabin-Feldman testi: Bu çalışmada Lelong ve Desmont tarafından modifiye edilmiş Sabin-Feldman test yöntemi uygulanmıştır (8). Hücre kültüründen ve fare peritonundan elde edilen toxoplasma trofozoitleriyle pozitif ve negatif serumlar ayrı ayrı çalışılmıştır. Serumlar 1/4, 1/16, 1/64, 1/256, 1/1024 olacak şekilde sulandırılmıştır. Bir damla sulandırılmış hasta serumu üzerine, bir damla toxoplasma trofozoiti içeren sıvı ve iki damla aktivatör konulmuş. 37 C'deki su banyosunda 30 dakika inkübe edilmiş ve sonuçlar lam lamel arası preparat hazırlanarak faz kontrast mikroskopunda incelenmiştir. Parlak ve kenarları belirgin görünen toxoplasmaları içeren preparat sulandırımları negatif, toxoplasmaların kararmış ve granüllii bir görünüm aldığı preparat sulandırımları da pozitif olarak değerlendirilmiştir. TARTIŞMA Toxoplasmosis'in teşhisinde çok çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Serolojik teknikler içinde 1948 yılından itibaren kullanılmaya başlanan Sabin-Feldman testi referans laboratuvarlarda uygulanan bir yöntem olmuştur (14). Boya testinin 1952 yılında Lelong ve Desmont (10) tarafından modifiye şekli olan lizis testi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Bilim Dalı laboratuvarında uzun yıllardır uygulanmaktadır. Sabin-Feldman testinde kullanılan canlı organizmalar fare peritonunda veya hücre kültüründe çoğaltılarak elde edilebilmektedir. Fareden fareye pasajlarla toxoplasmaların canlılığının sürdürülmesi laboratuvarda sürekli bir hayvan ünitesinin bulundurulması zorunluluğuna ve çok fazla sayıda hayvan tüketilmesine neden olmaktadır. Bu da sadece toxoplasma teşhisi için Şekil 1. Vero hücre kültüründe 2. Günde hücre içindeki Şekil 2. Vero hücre kültüründe 3. Günde hücre içindeki ve Toxoplasmaların görünümü dışındaki Toxoplasmaların görünümü

9 Çiğdem Güngör, Murat Özsan 3 Şekil:!. Sabin-Feldman testinde anti-toxoplasma antikor pozitif Şekil 4. Sabin-Feldman testinde anti-toxoplasma antikor negöriintü gatif görüntü kullanılabilecek, pahalı olmasa da emek ve yer gerektiren bir durum ortaya koymaktadır. Çeşitli amaçlara yönelik olarak kullanılan hücre kültür laboratuvarı bulunan birimlerde, toxoplasma üretiminin hücre kültürüyle yapılmasının ek bir yiik getirmeyeceği açıktır. Çalışmamızda fare peritonu ve Vero hücre kültürü olmak üzere, iki farklı kaynaktan elde edilen toxoplasma trofozoitleri, Sabin-Feldman testinde kullanılmıştır. Her iki kaynaktan alınan toxoplasmalarla, daha önceden anti-toxoplasma antikoru pozitif ve negatif olduğu bilinen hasta serumları ile yapılan Sabin-Feldman testi sonuçlan arasında bir fark olmadığı saptanmıştır. Benzer şekilde, Akısıı ve Budak (15) tarafından yapılan bir çalışmada hücre kültüründe çoğaltılmış ve fare periton sıvısından elde edilmiş toxoplasma trofozoitleri ile hazırlanan IFAT ve ELİSA testleriyle uygulanan hasta serumu çalışmalarının sonuçlan arasında bir fark olmadığı bildirilmiştir. Sonuç olarak, hücre kültürü laboratuvarı olan yerlerde, Sabin-Feldman testinde kullanılacak T. gondii trofozoitlerinin üretilmesinde, hücre kültür yönteminin kullanılmasının uygun olabileceğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. James GS, Sintchenko VC, Dickeson DJ ve ark. Comparison of celi cultııre, mouse inoculatıon and PCR for detection of Toxoplasma gondii: Effects of storage conditions on sensitivity. J Clin Microbiol 1996; 43: Frenkel JK. Toxoplasmosis. PediatrClin North Am 1985; 32: Gellin BG, Soave R. Coccidian infections in AİDS. Med Clin North Am 1992; 76: Candolfi E, Blay F, Ray D. A parasitologically proven case of Toxoplasma Pneumonia in an immııno-competent pregnant women.j Infect 1993; 26: Guay JM, Dubois D, Morrency MJ ve ark. Detection of pathogenic parasite Toxoplasma gondii by specific amplification of ribosomal seqııences using copolymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1993; 31: Ahlfors K, Borjeson M, Huldt G ve ark. incidence of Toxoplasmosis in pregnant women inm the city of Malmö, Svveden. Scand I Infect Dis 1989; 21: Ades AE. Evaluating the sensitivity and predictive value of tests of recent infection: Toxoplasmosis in pregnancy. Epidemiol Infect 1991; 107: Barker KF, Holliman RE. Laboratory techniques in the investigation of toxoplasmosis. Genitourin Med 1992; 68: Hail SM. Diagnosis of toxoplasmosis. British Med J 1984; 289: Altıntaş K. Toksoplazmosis tanısında uygulanan başlıca yöntemlerin kalitatif ve kantitatif değerleri. Mikrobiyol Bült 1974; 8: Griffiths B. Scaling up of animal celi cultures. İn: Freshney Rl, ed. Animal Celi Culture: A Practical Aproach. 2 nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1992: Chang CH, Stulberg C, Bollinger RO ve ark. İsolation of Toxoplasma gondii in tissue culture. J Pediatr 1972; 81:

10 4 HÜCRE KÜLTÜRÜNDE VE FARE PERİTONUNDA ÜRETİLEN TOXOPLASMA GONDİİ TROFOZOİTLERİNİN. 13. Derouin F, Thulliez P, Candolfi E ve ark. Early prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis using amniotic fluid samples and tissue cıılture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: Sabin AB, Feldman HA. Dyes as microchemical indicators of a new immunity phenomenon affecting a protozoon parasite (Toxoplasma). Science 1948; 108: Akısu Ç, Budak S. invivo ve invitro olarak üretilen Toxoplasma gondii antijenlerinin IFAT ve ELİSA yöntemi ile karşılaştırılması. 1. Ulusal Tropikal Hastalıklar Kongresi, Van haziran Kongre Kitapçığı: 306

11 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 53, Sayıl, PERKUTAN NEFROSTOMİ UYGULANAN HİDRONEFROZLU HASTALARIN PELVİS RENALİSİNDEN ALINAN İDRAR ÖRNEKLERİNİN MİKROBİYOLOJİK İNCELENMESİ* Serap Yağcı** Devran Gerçeker*** Sümer Baltacı*** Cemil Yağcı**** Birsel Erdem** ÖZET Nisan Kasım 1998 döneminde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalında hidronefroz nedeni ile perkutan nefrostomi yapılan 6-86 yaş arasındaki (34 erkek ve 76 kadın) 50 hastanın kateter yerleştirilmesi sırasında ve sonrasında pelvis renalisten alınan idrar örnekleri, infeksiyon etkenlerini ve katetere bağlı infeksiyonları belirlemek için mikrobiyolojik olarak incelenmiştir. Kateter yerleştirilmesi sırasında yapılan ilk kültürlerde 50 idrar örneğinin 3 Tinde (10'unda E.coli, 8'inde Pseudomonas, 4'ünde Enterobacter, 3'Cınde Proteus, 2'sinde koagiilaz negatif stafi lokok, 2'sinde Candida, Tinde Klebsiella ve Tinde Enterobacter ve Candida birlikte) üremiştir. Kateter yerleştirilmesinden 2-4 hafta sonra 13 hastanın idrar kültürü yapılmış ve 7 örnekte üreme olmuştur. 8-10'uncu haftada yapılan 4 kültürden 4'iinde de üreme olmuştur. İzole edilen çoğu baterilerin antibiyotik duyarlılık testlerinde antibiyotiklere çoklu dirençli olmaları dikkati çekmiştir. SUMMARY Microbiological investigatiorı in urine samples from pelvis renalis of patients with hydronephrosis applied percutaneous rıephrostomy. From April 1996 to November 1998, percutaneous nephrostomy had been performed for 50 patients (34 male and 16 female, who were between 6 and 86 years old) due to hydronephrosis in the Urology Department of Ankara Uııiversity Faculty of Medicine. Urine samples taken from pelvis renalis while and after catheter applications, were investigated for microorganisms and catheter infections. Of the 50 urine samples taken at the time of the catheterisation, 31 samples had positive cultures (10 E. coli, 8 Pseudomonas, 4 Enterobacter, 3 Proteus, 2 coagulase negative Staphylococcus, 2 Candida, 1 Klebsiella and 1 Enterobacter + Candida). After 2-4 weeks of applying urinary catheters there were 7 positive cultures from 13 patients and after 8-10 weeks, ali cultures taken from 4 patients vvere positive. Most of the isolates had multiple resistance to antibacterials on disk diffusion tests. Anahtar kelimeler: Hidronefroz, perkutan nefrostomi, kültür, kateter infeksiyonu, antibiyotik direnci. Key words: Hydronephrosis, percutaneous nephrostomy, culture, catheter infection, antibiotic resistance. Hidronefroz; pelvis renalis ve kalikslerin dilatasyonu ile birlikte böbrek parankiminin basınçla oluşan atrofisıdir ve idrar yollarındaki tıkayıcı veya tıkayıcı olmayan nedenlerle gelişir. Perkutan nefrostomi ise perkutan yol ile böbrek taşıyıcı sistemine ultrasonografi altında kateter yerleştirilmesidir. Hidronefrozlu hastalarda perkutan nefrostomi uygulama nedenlerinden biri intekte böbreklerin (pyonefroz) boşaltılmasıdır. Ancak bu işlemin en sık karşılaşılan komplikasyonu da kateter infeksiyonudur (1,2). Kateter infeksiyonlarında en sık görülen etkenler E. coli, Klebsiella, Proteus ve diğer Enterobakteri ailesine ait bakteriler ile Staphylococcus saprophyticııs gibi koagulaz negatif Stafilokoklardır (KNS) (3-6). Hastanede yatan hastalarda ise E. coli, Proteus, Pseudomonas türleri ve Enterokoklar daha sık izole edilmektedir. Kateter uygulanmış hidronefrozlu hastalarda primer hastalığa ya da katetere bağlı olarak yukarıdaki mikroorganizmalar dışında Ureaplasma urealyticum, Candida türleri ve L-form bakteriler de infeksiyon etkeni olabilir (3,5,7). * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Fonu tarafından desteklenen bu çalışmanın (Proje No: ) İlk bulguları XXVIII. Türk Mikrobiyoloji kongresi, 4-9 Ekim 1998 Sirene tatil köyü, Belek-Antalya'da poster olarak sunulmuştur. ** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim dalı *** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı **** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Geliş tarihi: 25 Aralık 1998 Kabul tarihi: 25 Şubat 1999

12 6 PERKUTAN NEFROSTOMİ UYGULANAN HİDRONEFROZLU HASTALARIN PELVİS RENALİSİNDEN ALINAN İDRAR. Bu çalışma hidronefrozlu hastalardaki infeksiyon etkenlerini; gelişecek kateter infeksiyonlarını; etkenlerin antibiyotik direnç durumlarını belirlemek için gerçekleştirilmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Ultrasonografi ünitesinde perkutan nefrostomi işlemi yapılan yaşları 6 ile 86 arasında değişen 34'ü erkek, 16'sı kadın 50 hastanın kateter yerleştirilmesi sırasında, kateter yerleştirildikten sonra 2-4'üncü ve 8-10'uncu haftalarda renal pelvislerinden alınan idrar örnekleri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalında klasik yöntemler kullanılarak incelendi (8). Örnekler aerob ve biyolojik anaerob olmak üzere 2 kanlı ağara, Mac Conkey ağara, 24 C ve 37 C'da inkübe etmek için 2 Sabouraud ağara, Brain heart sıvı besiyerine ekildi. Ureaplasma ve L form bakterileri izole etmek için idrar örneği 0.2 mikrometre delikli zar süzgeçlerden süzülerek A7 ve hipertonik L form besiyerlerine ekildi. Tüm besiyerleri 37 C'da inkübe edildi. Ekimden 24 saat, 48 saat ve 7 gün sonra üreme olup olmadığı incelendi. Üreyen mikroorganizmaların identifikasyonu klasik mikrobiyolojik yöntemlerle ve antibiyotik duyarlılık testleri NCCLS stantardlarına uygun olarak yapıldı (7-9,10). BULGULAR Çalışma kapsamına alınan yaşları 6 ile 86 arasında değişen, 34'ü erkek 16'sı kadın olmak üzere 50 hastanın yaş gruplarına göre dağılımları Tablo 1'de görülmektedir. Çalışma kapsamındaki 50 hastada, belirlenen olası hidronefroz etyolojileri ise Tablo 2'de görülmektedir. Kateter yerleştirilmesi sırasında yapılan kültürlerde 50 hastanın 31 'inde üreme olmuş, 19'unda üreme olmamıştır. Bir hastada iki ayrı mikroorganizma üremiştir. Bu kültürlerde izole edilen Tablo 3'de görülmektedir. mikroorganizmalar Kateter yerleştirilmesinden sonraki dönemde hastaneye başvuran 13 hastanın 2-4'üncü haftada, 4 hastanın 8-10'uncu haftada kontrol kültürleri yapılmıştır. Hastaların kateter yerleştirilmesi sırasında (ilk kültür), 2-4'üncü haftada (2'nci) ve 8-10'uncu haftada (3'ncü) yapılan kültür sonuçları Tablo 4'de görülmektedir. 2'nci ve 3'ncü kültürlerinde üreme olan bir hastanın 4ncü kültürü de yapılmış ve bu kültürde Staphylococcus aureus üremiştir. Pyonefroz nedeni ile perkutan nefrostomi yapılan 3 hastanın 2'sinin ilk kültüründe E. coli üremiş ve bu hastaların 2nci kültürlerinde üreme olmamıştır. 3ncü hastada ise ilk kültürde Pseudomonas üremiş ancak bu hastanın 2nci kültürü yapılamamıştır. Renal pelvislerinden idrar örnekleri alınan hastaların hiç birinde L-form bakteri ve Ureaplasma ürememiştir. Tablo 2. Çalışma kapsamındaki 50 hastada belirlenen olası hidronefroz etyolojileri Etyolojik Nedenler Kadın Erkek Toplam olgu sayısı Mesane tümörü Prostat tümörü Ürolitiyazis Retroperitoneal fibrozis Nörojenik mesane 2 2 Üreter darlığı TOPLAM Tablo 1. Çalışma kapsamındaki 50 hastanın yaş grupları ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 3. Kateter yerleştirilmesi sırasında yapılan kültür (1. Kültür) sonuçları Yaş grupları Kadın Erkek Toplam İzole edilen mikroorganizmalar Olgu sayısı ve üzeri Toplam Escherichia coli 10 Pseudomonas 8 Enterobacter 4 Proteus 3 Klebsiella 1 Koagulaz Negatif Stafilokok (KNS) 2 Enterobacter + Candida 1 Candida 2 Üreme Olmayan 19 TOPLAM 50

13 Serap Yağcı, Devran Gerçeker, Sümer Baltacı, Cemil Yağcı, Birsel Erdem 7 Tablo 4. Kateter yerleştirilmesi sırasında (1'inci kültür), 2-4'üncü haftada (2'nci kültür) ve 8-10'uncu haftada (3'üncü kültür) pılan kültür sonuçları Benzer kültür modelini gösteren Kültür Sonuçları hasta sayısı 1. kültür 2. kültür 3. kültür 2 E. coli Üreme yok 8 E. coli _ 7 Pseudomonas 1 4 Pseudomonas Enterobacter üreme yok - _ 2 Proteus - _ 1 Proteus üreme yok - 1 Klebsiella 1 KNS** E. coli E. coli 1 KNS - 1 Enterobacter+ Candida 2 Candida - 2 Üreme yok Üreme yok - 1 *** Üreme yok E. coli Pseudomonas + Candida 1 Üreme yok Klebsiella - 1 Üreme yok Pseudomonas - 1 Üreme yok Enterokok Candida 1 Üreme yok Candida Citrobacter 1 Üreme yok Pseudomonas - 11 Üreme yok - - Kültür sayısı * : - Kültürü yapılamayan hastalar ** : KNS Koagulaz negatif stafilokok *** : 4'üncü kültür için hastaneye başvuran hasta izole edilen gram negatif basillerin NCCLS standartlarına göre yapılan antibiyotik duyarlılık testlerinde sırası ile ampisilin (AMP), amoksisilin-klavulonik asit (AMC), ampisilin-sulbaktam (SAM), piperasilin (PİP), imipeneın (İMP), meropenem (MEM), trimetoprim-sulfometaksazol (SXT), gentamisin (GN), amikasin (AK), siprofloksazin (CİP), norfloksazin (NOR), ofloksazin (OFX), sefoksitin (FOX), sefepim (FEP), sefotaksim (CTX), seftazidim (CAZ), sefalotin (KF) antibiyotiklerine direnç durumu araştırılmıştır. İzole edilen 13 E.coli suşunun bu antibiyotiklere direnç modelleri Tablo 5'de; 10 Pseudomonas suşunun antibiyotik direnç modelleri Tablo 6'da; 5 Enterobacter'in antibiyotik direnç modelleri Tablo 7'de; 3 Proteus suşunun antibiyotik direnç modeli ise Tablo 8'de görülmektedir, izole edilen iki Klebsiella suşunun birinde direnç modeli AMP, AMC, SXT, diğerinde ise AMC olarak belirlenmiştir. İzole edilen stafilokokların antibiyotik duyarlılık testlerinde sırası ile AMP, SAM, AMC, İMP, eritromisin (E), klindamisin (DA), vankomisin (VA), teikoplanin (TEC), oksasilin (OX), SXT, GN, AK, CİP, NOR, OFX, FEP, CTX, KF antibiyotiklerine direnç durumu araştırılmıştır. Bir S. aureus suşu, VA, TEC, SXT, AK ve GN dışındaki diğer tüm antibakteriyel ajanlara dirençli olduğundan metisillin dirençli S. aureus (MRSA) olarak kabul edilmiştir. İzole edilen bir koagulaz negatif Stafilokok (KNS) suşunda hiç bir antibakteriyel ajana direnç saptanmamıştır. İzole edilen bir Enterokok'un AMP, VA, TEC, GN, ve AK diskleri kullanılarak yapılan antibiyotik direnç testinde, hiç bir antibakteriyel ajana direnç saptanmamıştır. Tablo E. coli suşunun antibiyotik direnç modelleri Direnç modeli Benzer direnç modelini paylaşan suş sayısı AMP, AMC, PİP, SXT, KF, OFX, CAZ, CN 1 AMP, AMC, PİP, SXT, KF, OFX 2 AMP, AMC, PİP, SXT 1 AMP, AMC, PİP 1 AMP, AMC, SXT 3 AMP, PİP, SXT 1 AMP, AMC 1 AMP, SXT 2 AMP, OFX 1 TOPLAM 13

14 PERKUTAN NEFROSTOMİ UYGULANAN HİDRONEFROZLU HASTALARIN PELVİS RENALİSİNDEN ALINAN İDRAR... Tablo Pseudomonas suşunun antibiyotik direnç modelleri Direnç modeli Benzer direnç modelini paylaşan su; sayısı AMP, AMC, SAM, IMP, SXT, CN, CİP, 1 NOR, FOX, KF, OFX, FEP, CTX, CAZ AMP, AMC, SAM, IMP, SXT, CN, CİP, 2 NOR, FOX, OFX, FEP, CTX AMP, AMC, SAM, IMP, SXT, CN, CİP, 3 NOR, FOX, KF, OFX, PIP AMP, AMC, SAM, IMP, SXT, CİP, 2 NOR, FOX, KF, OFX, FEP, CTX FOX, KF, OFX 1 SXT, KF 1 TOPLAM 10 TARTIŞMA Perkutan nefrostomi ilk kez 1955 yılında üriner sistemdeki tıkanıklığın drenajı için kullanılmıştır. Bir çeşit üriner diversiyondur. Perkutan yol ile böbrek toplayıcı sistemine kateter yerleştirilmesidir. İnfekte olgularda ve postrenal yetmezliğe gitmekte olan olgularda acil olarak uygulanması gerekir. Nefrostomi (4,11,12): 1. Postrenal tıkanıklıklarda (hidronefrozda) dekompresyon sağlamak, 2. infekte böbrekte drenaj sağlamak, 3. Ust üriner sistem fistıil ve kaçaklarında diversiyon yapmak, 4. Düşük evreli üreter kanserlerinde kemoterapi yapmak, 5. Diğer ürolojik girişimsel işlemlerde ilk işlem olarak uygulanır. Perkutan nefrostomi uygulamasının mortalitesi ve morbiditesi düşüktür. Ancak şu komplikasyonlara neden olabilir (4,11,12). 1. İnt'eksiyon, 2. Kanama, 3. Üriner kaçak, 4. Diğer organ zedelenmeleri, 5. Arteriyo-venöz fistıil, 6. Kateterin yerinden çıkması, 7. Pnömotoraks. Perkutan nefrostomi işleminin en önemli komplikasyonu infeksiyondur. Diğer taraftan infekte böbreğin (pyonefroz) drenajının sağlanması ve tedavisinin kolaylaştırılması için perkutan nefrostomi yapılır. İdrar yollarına kateter yerleştirilmesi nosokomiyal infeksiyonların en yaygın nedenlerindendir. Katetere bağlı Tablo 7. 5 Enterobacter suşunun antibiyotik direnç modelleri Direnç modeli Benzer direnç modelini paylaşan suş sayısı AMP, AMC, PIP, FOX, FEP, CTX, CAZ, KF 1 AMP, AMC, FOX, KF, OFX 1 AMP, AMC, FOX,KF 2 AMP, AMC, 1 TOPLAM 5 Tablo 8. 3 Proteus suşunun antibiyotik direnç modeli Direnç modeli Benzer direnç modelini paylaşan suş sayısı AMP, SXT, CN, KF 1 AMC, SXT, GN 1 AMP, AMC, SXT 1 TOPLAM 3 gelişen üriner sistem infeksiyonlarının ve sepsisin tedavisi çok zordur. Bu nedenle önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Perkutan nefrostomide katetere bağlı infeksiyonların gelişmesinde etkili iki yol vardır. Kateter yerleştirilen bölgede ve çevresinde deri yüzeyinde mikrobiyal kolonizasyon oluşmaktadır. Perkutan nefrostomi uygulaması sırasında ve sonrasında gelişen infeksiyonların önemli bölümü bu yoldan kaynaklanabilir. İkinci yol ise intraluminal bulaş yoludur. Kateter ile idrar torbası arasında ek bir tüp bulunmaktadır. Bu tüpün kateter veya idrar torbası ile bağlantısında herhangi bir uygunsuzluk olması; bu bağlantıların irrigasyon veya idrar örnekleri almak için hijyenik şartlara dikkat edilmeksizin açılıp kapanması bakteriiiriye neden olabilir. İdrar torbalarındaki idrarın kontamine olması infeksiyon riski oluşturur (7,13,14). Çalışmamızda perkutan nefrostomi uygulanan 50 hastanın kateter yerleştirilmesi sırasında yapılan kültürlerinin 31'inde üreme olmuştur. Bu uygulamadan sonra izlediğimiz hastaların 13'ünde 2'nci kültürler yapılmış ve bunların 7'sinde üreme olmuştur. 4 hastanın ise 3'üncü kültürleri yapılmış ve 4'ünde de üreme olmuştur. Çalışmada üretilen mikroorganizmalar üriner infeksiyonlara sıklıkla yol açtığı bilinen mikroorganizmalardır (7,15,16). Ancak perkutan nefrostomi uygulanan hastaların periyodik kültürlerle izlendiği benzer bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamızda doğrudan pyonefroz nedeni ile perkutan nefrostomi uygulanan 3 hastanın ilk kültürlerinde E. coli ve Pseudomonas üremiştir. Bu hastalardan

15 Serap Yağcı, Devran Gerçeker, Sümer Baltacı, Cemil Yağcı, Birsel Erdem 9 ikisinin 2nci kültürü yapılabilmiş ve üreme olmamıştır. Bu durum perkutan nefrostomi ile drenajın sağlanmasının infeksiyonun tedavisine doğrudan yardımcı olduğunu göstermektedir. Çalışmada izole edilen bakterilerin antibiyotik direnç modellerinde çoklu direnç oranının yüksekliği ise düşündürücüdür. Katetere bağlı nosokomiyal infeksiyonların izlenmesinde çalışmada yürütüldüğü gibi periyodik kültürlerin yapılması; kültürde izole edilen bakterilerin identifikasyon ve antibiyotik direnç modellerinin belirlenmesi gerektiği açıktır. KAYNAKLAR 1. Göğüş O. Üriner obstrüksiyon ve staz. Ed: Kadri Anafarta. Üroloji 1'inci baskı Güneş Kitabevi Ankara 1990; Talner LB. Urinary Obstruction. in:pollack HM ed. Clinical Urography. First edition W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1990; Ortiz O, Lee W. Percutaneous nephrostomy in the management of renal candidiasis. Arch Surgery 1989; 124: Rickards D, Jones SN. Percutaneous interventional uroradiology. Br) Radiol 1989; 62: Stlezin M, Hofmann R, Stoller ML. Pyonephrosis: Diagnosis and treatment. Br J Urol 1992; 70: Çelebi İ, Gülay Z. Üretra kateterlerine bakteri tutunması, infeksiyon Dergisi 1998; 12(2): VVarren JW. Nosocomial urinary tract infctions. İn: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE ed. Principles and practice of infections diseases. 3rd ed. Churchill Livingstone. Nevv York, Edinburgh, London, Melbourne 1990; Baron EJ, Finegold SM: Chlamydia, Mycoplasma and Rickettsia. in Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology. Eighth Edition, The C.V. Mosby Company, USA, 1990; Kıta E, EmotoM, Nıshikavva F, Yoshika Y, Kashiba S. Conversion of Salmonella typhimurium to L- forms contributes to the maintenance of acquired immunity against murine typhoid. Immıın 1995; 86: National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for antimicrobial disk susceptibility tests 5th edition. Approved Standard NCCLS Document M2-A5: Villanova, PA, Knönagel H. İnterventional sonography in urology.vvhat makes ultrasound so useful? Urol Int 1990; 45: Thomsen HS, Dorph S. The upper urinary tract: Pyelography and interventional procedures. AÇTA Radiol 1987; 28: Nickel J, Dovvney JA, Losterton JW. Ultrastructural study of microbiologic colonization of urinary catheters. Urology 1989; 34: Papanastasiou DA. Significant bacteriuria in infants and young children and relation to bacterial species and pyuria. Clin Microbiol and Infect 1998; 4(5): Robert JA, Kaack MB. Adherence to urethral catheters by bacteria causing nosocomial infections. Urology 1993; 41(4): Dornbusch K, Kıng a, Legakıs N. Incidence of antibiotic resistance in blood and urine ısolates from hospitalized patients. Report from a European collaborative study. Scand j Infect Dis 1998; 30:

16

17 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 53, Sayıl, MİDE KARSİNOMLARINDA HÜCRE PROLİFERASYON BELİRLEYİCİSİ OLARAK PCNA, Ki-67 VE AgNOR KULLANIMI Mustafa Cihat Avunduk Şakir Tavlı Serdar Yol Lema Tavlı Ayşe Yavuz* Salim Güngör* Osman Yılmaz* ÖZET SUMMARY Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Oalı'nda Mide adeııokarsinomu tanısı alan 30 olgu tespit edildi. Bu olguların tümörlü ve normal mukoza alanlarını aynı preparat üzerinde içeren blokları seçildi. Bu bloklardan hazırlanan kesitlere immünhistokimyasal olarak PCNA ve Ki-67 boyaması ile NOR cisimlerini boyamak için gümüş impregnasyonu uygulandı. Mitoz sayısı ve mitotik indeksi belirlemek için ise Hematoksilen Eozin ile boyalı tanı koyduran preparatları kullanıldı. Tüm değerlendirmeler mümkün olduğunca aynı alanlar taranarak yapıldı. Olguların elde edilen sonuçları birbirleri ile karşılaştırıldığında mide adenokarsinomlarında, hücresel proliferasyon belirleyicisi olan AgNOR, PCNA ve Ki-67 nin birbirleri ile istatistiksel olarak uyumluluk içerisinde oldukları belirlendi. Usirıg of PCNA, Ki-67 and AgNOR as a markers of celi proliferation in adenocarcinomas of stomach. W e studies 30 consecutive cases with the diagnosis of adenocarcinomas of stomach in histopatologically. The paraffin blocks were investigated ifthey contained both the normal mucosa and tumour areas in the same preparation. We used PCNA and Ki-67 stains as immunohistochemical staining methods and silver impregnation technique was utilized for staining of NOR bodies. The number of mitosis and mitotic index were established in the Heamatoksilen Eosin stained preparations. Searching thoroughly the same areas of differeııt slides performed ali evaluations. When the results were compared with each other, we showed that AgNOR, PCNA and Ki-67 staining methods, which were markers of cellular proliferation in stomach carcinoma, were statistically correlated to each other. Anahtar kelimeler: PCNA, Ki-67, AgNOR, Hücresel proliferasyon belirleyicileri, adenokarsinoma, mide Key words: PCNA, Ki-67, AgNOR, Cellular proliferation markers, adenocarcinoma, stomach. Patolojide immiinhistokimyanın rutin kullanımı sonucunda, tanısal özelliklerin bildirilmesi yanı sıra, tümörün prognostik özellikten hakkında da söz söyleyebilmek bir ihtiyaç haline gelmiştir. Prognostik özelliklerin belirlenebilmesi ile hastaya yaklaşımı etkileyecek bilgiler elde edilerek, tedavinin planlanmasında daha geniş bir perspektife sahip olmak amaçlanmaktadır. Bu nedenle de hücresel proliferasyon belirleyicilerinin kullanımı gündeme gelmiştir. Son zamanlarda kliniko-patolojik özelliklerle tümör proliferasyonu arasındaki ilişkiyi belirlemek için immünohistokimyasal olarak prolifere hücre nükleus antijeni (PCNA) ve Ki-67 kullanımı (1) ile başka bir hücresel proliferasyon belirleyicisi olan gümüş impregnasyonu ile nııcleolar organizer region sayımı (Ag- NOR yöntemi) (2) kullanılır hale gelmiştir. Biz bu çalışmamızda immünhistokimyasal hücresel proliferasyon belirleyicileri Ki-67 ve PCNA ile birlikte başka bir proliferasyon belirleyicisi olan AgNOR yöntemini mide adenokarsinomları üzerinde uygulayıp karşılaştırmak istedik. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda öpere edilen, aynı Üniversitenin Patoloji Anabilim Dalı'nda mide adenokarsinomu tanısı almış 30 olgu incelendi. Çalışmaya; Hematoksilen Eozin (HE) ile boyanmış, önceden tanısı konmuş preparatlar gözden geçirilerek başlandı. Aynı preparatlar içerisinde tümör dokusu ile birlikte normal mukoza alanlarının da yer aldığı bloklar belirlendi. Belirlenen bloklardan hazırlanan kesitlere immünhistokimyasal olarak PCNA, Ki-67 boyaması ile NOR ci- * Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı " Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Geliş tarihi: 21 Eylül 1998 Kabul tarihi: 1 Haziran 1999

18 12 MİDE KARSİNOMLARINDA HÜCRE PROLİFERASYON BELİRLEYİCİ OLARAK PCNA, Kİ-67 VE AgNOR KULLANIMI simcikleri için gümüş impregnasyonu (AgNOR) uygulandı. immünhistokimyasal boyamada Streptavidin-Bİotin Peroksidaz yöntemi uygulandı. PCNA boyaması için Clone PC10, Dako belirleyicisi; Kİ-67 için de Dako tercih edildi. PCNA için pozitif kontrol olarak yoğun lenfoid doku içeren tonsil preparatları, Ki-67 için bazal tabakasında nükleer pozitiflik gösteren epitel dokusu kullanıldı. Negatif kontrol olarak her iki immün boyama için aynı preparatlar primer negatif kontrol ajanı damlatılarak hazırlandı. Preparatların hazırlanmasında DAB kromojen kullanıldı. Hematoksilen Eozin ve diğer yöntemlerle boyanan preparatlar değerlendirilirken preparat üzerindeki aynı alanlar seçilerek, mümkün olduğunca ideale yakın değerlendirme yapılması amaçlandı. Mitoz sayısı ve mitotik indeks HE ile boyalı kesitlerde saptandı. Mitoz sayısını belirlerken her olgu için 10 adet büyük bıiyütmelik alandaki mitoz sayısı ortalamaları esas alınırken, mitotik indeks bin tümör hücresi içerisindeki mitoz sayısı olarak belirlendi. Ortalama mitoz sayısı ve ortalama mitotik indeks, tüm olguların mitoz sayısı ve mitotik indekslerin toplamının çalışılan olgu sayısı olan 30 a bölünmesi ile elde edildi. Olgularımızın AgNOR profillerini belirlerken 100 tümör hücresi içerisindeki NOR benekleri sayılarak, nükleus başına düşen ortalama NOR değerleri Ag- NOR indeksi olarak verildi. NOR beneklerini sayma işlemi 1000 büyütmede ve immersiyon yağı kullanarak gerçekleştirildi (Şekil 1). Ayrıca normal ve tlimöral alanlardaki hücrelerin AgNOR indeksleri toplanıp olgu sayısı olan 30 a bölünerek; normal ve tümöral alanların ortalama AgNOR indeksleri elde edildi. Şekil 1. Mide adenokarsinomu olgusunda gtişüe affinite gösteren NOR cisimcikleri intranükleer olarak immersiyon altında görülmekte (AgNOR; x 1000) PCNA ve Ki-67 indeksi ise 1000 tümöral hücre içerisindeki pozitif nükleer boyanma gösteren hücrelerin sayısının 1000 e bölümü ile elde edildi, immünhistokimyasal incelemede ayrıca grade'leme sistemi de uygulandı. Tümöral hücrelerin %0-25 i pozitif boyanmışsa Grade I, %26-50 si pozitif boyanmışsa Grade II, %51-75 i pozitif boyanmışsa Grade III ve % ii pozitif boyanmışsa Grade IV olarak kabul edildi. Tüm olguların PCNA ve Ki-67 indeksleri ayrı ayrı toplanıp olgu sayısı olan 30 a bölünerek ortalama PCNA ve Ki- 67 indeksleri belirlendi. Elde edilen sonuçlar Spearman sıra korelasyonu ve Pearson korelasyonu ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı. AgNOR indeksi, Ki-67 indeksi ve PCNA indeksi aralarında karşılaştırılırken Pearson korelasyonu kullanıldı. Mitoz sayısı, mitotik indeks, PCNA grade'i ve Ki- 67 grade'i Spearman sıra korelasyonu ile istatistiksel olarak değerlendirildi. BULGULAR Tüm olgularda bir büyük bıiyütmelik alandaki ortalama mitoz sayısı 5.66, ortalama mitotik indeks ise olarak saptandı. Tümör bulundurmayan normal alanlarda mitoz sayısı yok denecek kadar azdı. Olguların mitoz sayıları ile mitotik indeksleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkinin varlığı belirlendi (rs=0.75, p<0.1). Ortalama AgNOR indeksi tümöral alanlarda 7.26 olarak saptanırken, bu değer tiimör bulundurmayan alanlarda 2.60 olarak tespit edildi. Tüm olgularda tümöral alanların immünhistokimyasal olarak PCNA ve Ki-67 ile pozitif boyandığı görüldü (Şekil 2, 3). Tümöral alanlarda ortalama PCNA indeksi 0.687, ortalama Ki-67 indeksi ise olarak saptandı. Tümöre komşu sağlam mukoza alanlarında immünhistokimyasal boyama sonucu sadece 3 olguda PCNA ve Ki-67 pozitifliği saptanırken diğer olgularda herhangi bir pozitif boyanma görülmedi. Bu 3 olguda ise normal mukoza hücrelerinin %5-15 oranında pozitif boyandığı belirlendi. Olguların PCNA indeksi ve Ki-67 indeksi karşılaştırıldığında oldukça yüksek oranda bir uyumluluğun varlığı (r=0.94, p<0.01) görüldü. Ki-67 indeksi ile Ag- NOR indeksi uyumluluğunun (r=0.85, p<0.05) PCNA indeksi ile AgNOR indeksi uyumluluğundan (r=0.76, p<0.1) daha kuvvetli olduğu belirlendi. 30 olgunun mitoz sayıları, mitotik indeksleri, AgNOR indeksleri, Ki-67 indeksleri, Ki-67 grade'leri, PCNA indeksleri ve PCNA grade'leri arasındaki istatistiksel ilişkiyi Tablo 1 de topluca görmekteyiz.

19 Mustafa Cihat Avunduk, Şakir Tavlı, Serdar Yol, Lema Tavlı, Ayşe Yavuz, Salim Güngör, Osman Yılmaz 13 Şekil 2. immiinhistokimyasal olarak PCNA ile pozitif ekspres- Şekil 3. Kİ-67 ile pozitif nükleer boyanma gösteren tümöral yon gösteren tümöral hücreler görülmekte (PCNA; hücreler görülmekte (Ki-67; x40) x40) Tablo 1. İndeksler ve gradeler arası istatistiksel ilişki Mitotik indeks rs=0.75 AgNOR İndeksi rs=0.17 rs=0.35 Ki-67 İndeksi rs=-0.06 rs=0.26 r=0.85 ( A ) Ki-67 Grade'i rs=0.00 rs=0.06 rs=0.77 (-) rs=0.86 (+) PCNA indeksi rs=-0.05 rs=0.26 r=0.76 (-) r=0.94 (*) rs=0.68 (+) PCNA Grade'i rs=0.17 rs=0.49 rs=0.93(*) rs=0.93(*) rs=0.78(-) rs=0.93 ı Mitoz sayısı Mitotik indeks AgNOR indeksi Ki-67 indeksi Ki-67 grade'i PCNA indeksi P<0.01 (*) 0.01 <p<0.05 ( A ) 0.05<p<0.1 (-) 0.1 <p<0.5 (+) TARTIŞMA Tümör dokusunda hücresel proliferasyon düzeyini belirlemek için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin en kolayı mitoz sayısı ve mitotik indeksi belirlemektir. Ancak mitoz sayısının proliferatif aktiviteyi saptamada kullanılması hala tartışılmalıdır (3). Kesit kalınlığına doğrudan bağlı olması, tespitin uzun zaman alması, değişik alanlardaki sayısal farklılıklar, kişisel özellikler tartışmanın başlıca etkenleri olmaktadır. Ayrıca değişik mikroskopla farklı sayılara ulaşılması da sık karşılaşılan bir sonuçtur. Bu nedenlerle mitotik indeksin daha sağlıklı olacağı düşünülmektedir. 30 olgumuzun mitotik indeksi ve mitoz sayılarını karşılaştırdığımızda anlamlı bir ilişkinin varlığını saptadık (rs=0.75, p<0.1). Mitotik indeks ve mitoz sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkinin bulunmasında aynı alanların aynı kalınlıkta kesilmesinin ve aynı patolog tarafından değerlendirilmesinin etkili olduğunu düşündük. Nücleolar organizer region'un (NOR) belirlenmesi bir başka hücre proliferasyon göstergesidir. NOR ci-

20 14 MİDE KARSİNOMLARINDA HÜCRE PROLİFERASYON BELİRLEYİCİ OLARAK PCNA, Kİ-67 VE AgNOR KULLANIMI simcikleri bünyesinde ribozomal genleri ve bazı asidofilik proteinleri bulunduran, gümüşe karşı afinitesi olan bir yapıya sahiptir (2). R-RNA'yı kodlayan DNA parçalarıdır. Gümüş impregnasyon metodu ile gösterilebilir ve AgNOR olarak adlandırılır. AgNOR sayımının gerçekte neyi ölçtüğü tam olarak bilinmemektedir. Ancak AgNOR sayımının rrna protein sentezinin bir göstergesi olması nedeniyle proliferasyon hızı ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir. Benign-ve malign ayırımında anlamlı olmakla birlikte, sınır lezyonlarda faydalı olamamaktadır. Bizim çalışmamızda tümöral ve tümör bulundurmayan alanlardaki ortalama AgNOR indeksleri arasında önemli bir farkın varlığını saptadık. Normal alanlardaki AgNOR indeksinin displazik alanlarda ortalama AgNOR indeksinden biraz daha yüksek oluşu dikkatimizi çekti. Ancak tümöral alanlarda elde edilen değerlerle farklılığı kadar çarpıcı değildi. Bu bulgudan; literatürde söz edildiği gibi; AgNOR indeksi ile benign ve displazik alanların ayırımının yapılmasının oldukça güç olduğunu görmekteyiz (4). 30 olguluk çalışma grubumuzda AgNOR indeksi ile mitotik indeks ve mitoz sayısı karşılaştırıldığında, mitotik indeksle AgNOR indeksi arasında (rs=0.35), mitoz sayısına (rs=0.17) nazaran daha kuvvetli bir ilişki olmasına karşın, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki göremedik. Hücre proliferasyonu aynı zamanda immünhistokimyasal tetkiklerle de gösterilebilir. Bıı yöntemlerle hücre büyümesi ve bölünmesi ile ilişkili nükleer antijenler boyanarak mikroskop altında değerlendirilir (5). Son zamanlarda sıkça kullanılmaya başlanan hücre siklusu proteinlerinden PCNA ve Ki-67 benign ve malign dokulardaki hücre kinetiğini kantitatif olarak göstermekte oldukça yardımcı olmaktadır. Yani hücre üreme aktivitelerinden hücre siklus hızını, proliferatif hücre miktarı artışını, S fazında kalan hücre miktarını göstermektedir. Böylelikle konvansiyonel, durağan histopatolojik görünüm yerine hastaya yaklaşımı kolaylaştıran ve tedaviyi planlarken göz önünde tutulacak fonksiyonel görünümü belirleyen bir yöntem olarak kullanılmaktadır (6). Ayrıca tedavi esnasında tümörün cevap verip vermediğini kontrol etme imkanı da sunmaktadır (7). Ki-67 G-0 ve G-1 fazları haricinde hücre siklusun tüm fazlarında salınan, nükleer antijene karşı geliştirilmiş fare monoklonal antikorudur. PCNA ise 36kD ağırlığında hücre siklusu ile ilgili nükleer bir proteindir. Hücre siklusunun geç G-1 ve S fazında hücre nükleusunda bulunur (1). Tümör hücrelerinde PCNA ile boyanmanın Ki-67 ye göre daha fazla oranda olduğu bildirilmektedir (1, 8). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak aynı alandaki tümöral hücrelerin ortalama PCNA indeksini (0.687), ortalama Ki-67 indeksinden (0.358) daha yüksek bulduk. Bu farklı boyanma oranlan muhtemelen PCNA ve Ki-67 nin siklusun değişik safhalarındaki nükleusları boyama özelliklerinden ileri gelmektedir. Bunu destekleyen bir bulgu da Ki-67 nin spermatogoniaları, PCNA'nın ise primer spermatositlerin nükleuslarını boyadıklarının gösterilmiş olmasıdır (9). Ortalama indekslerin farklı olmasına karşın30 vakadaki PCNA ve Ki-67 indeksleri karşılaştırıldığında oldukça yüksek bir oranda istatistiksel uyumun (r=0.98, p<0.01) varlığını belirledik. Demek ki mide adenokarsinomlarında hücre proliferasyon belirleyicisi olarak PCNA ve Ki-67 aynı derecede uyumluluk göstermektedir. Ortalama PCNA ve ortalama Ki-67 indeksinden daha yüksek PCNA ve Ki-67 indeksi gösteren 12 olgumuzda midede izlenen tümörün tüm duvar boyunca mideyi tuttuğu ve çevre yağ dokusuna infiltrasyon gösterdiği, ayrıca bu 12 olgunun 9 unda ayıklanan lenf nodlarının yarısından fazlasında tümöral infiltrasyonun mevcut olduğu tespit edildi. Bu olgulardaki Ag- NOR indeksleri de ortalama AgNOR indeksinden fazla idi. Böylelikle hücresel proliferasyon un yüksek olduğu vakalarda histolojik grade'lerin de yüksek olduğunu literatürle uyumlu olarak gözlemiş olduk (10). Malignitede artan hücre proliferasyon aktivitesinin, aynı zamanda malign olgularda gözlenen ölçülerde olmasa bile displazi durumlarında ve kuvvetli enfeksiyon hallerinde de arttığı bildirilmektedir (8, 11, 12). Bizim 3 olgumuzda tümöral alan haricinde %5-15 oranında PCNA ve Ki-67 ile tespit ettiğimiz pozitif boyanma alanlarının orta ve ağır derecede displazi bulundurduklarını gözledik. Ancak malign ve benign tümörler arasında ayırımda kullanılabilecek PCNA ve Ki-67 boyamalarının benign ve borderline lezyonlar arasında anlamlı farklılıklar içermediğinden söz edilmektedir (13). Çalışmamızda normal mide mukoza hücrelerinde hiç boyanma tespit etmemize karşın, displazik alanlarda izlediğimiz %5-15 oranında pozitif boyanmayı dar çalışma grubumuz içerisinde dikkat çekici bulduk. İmmünhistokimyasal boyamaların değerlendirmesinde Grade'leme işlemi daha çabuk ve kolay sonuç vermektedir. Büyük büyütmelik alanda izlenilen boyanan hücrelerin sayısına göre olgular I ile IV arasında değişen 4 grade'e ayrılıyor. Yani boyanan hücrelerin hangi %25 lik gruba girdiği tespit edilerek grade'lemesi yapılıyor. 1 ile 25 arasında değişen, geniş bir marjdaki hücresel boyamalar aynı grade içerisinde değer-