DrTus.com DAHĐLĐYE VAKA SORULARI DAHĐLĐYE VAKA SORULARI

Transkript

1 1 1. Ondört yaşında kız çocuğu, halsizlik, yorgunluk ve efor dispnesi ile kliniğe geliyor. Tansiyon arteriyel normal. Nabız tipi pulsus alternans, dinlemekle S3 ve S4 alınıyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış, karaciğer 3-4 cm büyük, alt ekstremitelerde 1 pozitif ödem saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Kardiak tamponad B) Konjestif kalp yetmezliği C) Pnömoni D) Akut perikardit E) Ventriküler septal defekt (Cevap B) 2.Bu hastada etyolojide aşağıdakilerden hangisinin olma ihtimali en düşüktür? A) Đskemik kardiyomy0opati B) Akut romatizmal ateş C) Akut myokardit D) Konjenital kalp hastalıkları E) Đdiyopatik KONJESTĐF KALP YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: En sık neden koroner arter hastalığıdır. Sol kalp yetmezliğide buna bağlıdır. Sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni ise sol kalp yetmezliğidir. Đzole sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni KOAH dır. Patogenez: Sol kalp yetmezliğinde perifere atılamayan kan geriye doğru birikir. Alveolar ödeme bağlı nefes darlığı, kuru öksürük gelişir. Sağ kalp yetmezliğinde akciğere atılamayan kan venöz sistemde birikir. Venöz dolgunluk, hepatomegali, asit, ödem gelişir. Önemli klinik: Sol kalp yetmezliğinde: Đlerleyici nefes darlığı, ortopne ve paroksismal noktürnal dispne vardır. Dinlemekle akciğerde bileteral krepitan raller alınır. Kalp muayenesinde apeks aşağı ve dışa yer değiştirmiştir. Önemli laboratuar: Teleradyografi: Kardiotorasiks indeks >1/2 dir. Plevral efüzyon, hiler dolgunluk, bronkovasküler dallanmada artış, fantom tümörü görülür. Kesin tanı: EKO da ejeksiyon fraksiyonu <%50 nin altında olması ile tanı konur. Tedavide birinci tercih: ACE inhibitörleri birinci tercihtir. ATII ler, digoksin, frusemid, aldakton gibi dirüretikler verilir. Kalsiyum kanal blokerleri kullanılmaz. Prognoz: 5 yılda malign aritmilere bağlı ölüm görülür. Ayırıcı tanı: ARDS, KOAH, (Cevap A) 3. Genel cerrahi kliniğinde pankreas kanseri nedeni ile Whipple operasyonu geçiren hastada taşikardi, taşipne, nefes darlığı gelişiyor. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 70/50 mmhg, nabız 140/dk, S3 ve S4 alınıyor. Dinlemekle her iki akciğerde apekse kadar ilerleyen krepitan raller alınıyor. EKG de V1-V4 de ST yükselmesi saptanıyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Konjestif kalp yetmezliği B) Akut akciğer ödemi C) Akut tamponad D) Pulmoner emboli 1

2 2 E) Pnömotoraks AKUT AKCĐĞER ÖDEMĐ Etiyoloji: Akut miyokard infarktüsü Patogenez: Akut sol kalp yetmezliği yapan her şey akut akciğer ödemine neden olabilir. Sol ventrikülün %40 dan fazlasında hasar meydana gelir. Önemli klinik: Sol kalp yetmezliğinin abartılı bulguları vardır. Dispneik,ortopneik, takipneik, hipotansif ve siyanotiktir. Önemli laboratuar: Kesin tanı: Klinik olarak konur. Tedavide birinci tercih: Morfin en etkin ilaçtır. Kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçlar burada da kullanılır. Prognoz: Çok kötüdür. Ayırıcı tanı: ARDS (Cevap B) 4. Nefes darlığı ile gelen 65 yaşındaki erkek hastada sağda plevral efüzyon saptanıyor. Torasentez sıvısında dansite 1010, protein 1.2 mg/dl, glukoz 66 mg/dl, LDH 220 ĐU/L olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akciğer kanseri B) Mezotelyoma C) Kalp yetmezliği D) Parapnömonik efüzyon E) Hipotroidi (Cevap C) 5. Hastanın teleradyografisinde ileri derecede kalbinin büyük olduğu saptanıyor. Ekokardiyografisinde dört boşluk basıncı eşit ve ejeksiyon fraksiyonu %39 olarak bulunuyor. Bu hastada etyolojide en önemli neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Dilate kardiyomyopati B) Hipertrofik kardiyomyopati C) Hipertansiyon D) Alkol kullanımı E) Amiloidoz (Cevap A) 6. Bu hastada tedavide aşağıdaki tedavi modellerinden hangisinin yapılması uygun değildir? A) Diüretik kullanımı B) Dijital C) Tuzsuz diyet D) Anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanımı E) Kalsiyum kanal blokörü kullanımı Yetişkin hastalarda plevral efüzyonun en sık nedeni konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliğinde plevral efüzyon daha çok sağdadır ve sebebi belli değildir. Kardiyomegali saptanan hastada, ekokardiyografide dört boşluk basıncının 2

3 3 eşit olması dilate kardiyomyopati lehinedir. Kalp yetmezliği olan hastalarda kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı uygun değildir. (Cevap E) 7. Kalp yetmezliği tanısı ile 5 yıldır takip edilen 85 yaşındaki erkek hasta, iştahsızlık, bulantı ve kusma şikayeti ile geliyor. Tansiyon arteriyel 90/60 mmhg, nabız 50/dk olarak bulunuyor. Bu hastada bu şikayetlerin aşağıdaki ilaçlardan hangisine bağlı gelişme ihtimali en düşüktür? A) Diltiazem B) Digoksin C) Propranolol D) Enalapril E) Dijitoksin (Cevap D) 8. EKG de bigemine ventriküler ekstrasistoller saptanıyor. Bu hastada tedavide aşağıdaki antiaritmik ilaçlardan hangisi kullanılabilir? A) Atropin B) Propranolol C) Amiadaron D) Lidokain E) Kinidin Kalp yetmezliği ile gelen hastada bradikardi saptanmışsa ilk akla gelen dijital intoksikasyonudur. Kalp yetmezliğinde kullanılan beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri de bradikardi yapabilir. ACE inhibitörleri bradikardi yapmaz. Bradikardi ve bigemine ventriküler ekstrasistolleri olan hastada tanı dijital intoksikasyonudur. Dijital intoksikasyonuna bağlı aritmilerin tedavisinde lidokain ve fenitoin kullanılır. (Cevap D) 9. Sincan 7 nolu sağlık ocağına gelen 24 yaşındaki bayan hastanın fizik muayenesinde renzal arter trasesi üzerinde sistolik üfürüm alınıyor. Bu hastada en sık etyolojik neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Đdiyopatik B) Ateroskleroz C) Travmatik D) Đatrojenik E) Fibromuskuler displazi HĐPERTANSĐYON Etiyoloji: En sık neden esansiyel hipertansiyondur. Sekonder hipertansiyonun en sık nedeni renal hastalıklardır. 3

4 4 Renal nedenlerden biri de renal arter stenozudur. Gençlerde en sık neden fibromusküler displazi, yetişkinler de ise en sık neden aterosklerozdur. Patogenez: Renal hastalıklarda sıvı ve tuz atılımının azalması, renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonuna bağlı olarak hipertansiyon gelişir. Önemli klinik: Hipertansiyon ve renal arter trasesinde üfürüm alınması Önemli laboratuar: Doplerli ultrasonografide stenozun gösterilmesi Kesin tanı: Renal arter anjiografisi ile konur. Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Stent veya balon yapılabilir. Ayırıcı tanı: Diğer hipertansiyonlardan ayırmak gerekir. (Cevap E) 10.Eşi ile tartışan 22 yaşında bayan hasta baş ağrısı ile acile geliyor. Tansiyon arteriyel 170/100 mmhg, nabız 110/dk ölçülüyor. Hastaya 1 ampul diazem yapılıyor. Kontrol tansiyon 130 mm/100 mmhg olarak saptanıyor. Hastaya tansiyon takip çizelgesi veriliyor. Günlük ölçümlerde sistolik kan basıncı normal. Diastolik kan basınçları ise 95, 98, 91, 90, 89, 100, 88, 105 mmhg olarak saptanıyor. Bu hastada aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi uygun değildir? A) Đlaçsız takip B) Üre bakılabilir C) Tiroid fonksiyon testleri ölçülebilir D) Batın ultrasonografisi çekilebilir E) Teleradyografi çekilebilir (Cevap A) 11. Onuncu sorudaki hastaya yapılan tüm testler normal olarak bulunuyor. Bu hastada tedavide birinci tercih ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Diüretik B) Alfa blokerler C) Beta blokerler D) Kalsiyum kanal blokerleri E) Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Stres hallerinde tansiyon yükselebilir. Bu hastalada tansiyon takibi yapılır. Diastolik kan basıncı 90 mmhg den yüksek ise bu hastada hipertansiyon vardır. Yaş 30 dan küçük olduğu için mutlaka etyolojiye yönelik testler istenir. Hipertansif bir hastayı tedavisiz izleyemeyiz. Genç hastalarda tedavide birinci tercih ilaç betablokerlerdir. (Cevap C) 12. Yetmiş yaşında erkek hasta, beş yıldan beri hipertansiyonu var. Düzensiz ilaç kullanıyormuş. Sağ el ve ayağında uyuşma ve güçsüzlük ile gelen hastanın fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 200/120 mmhg, nabız 45/dk olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki incelemelerden hangisinin yapılması uygun değildir? A) EKG çekilmesi B) Lomber ponksiyon yapılması C) Kranial tomografi çekilmesi D) Üre ve kreatinin bakılması E) Tiroid fonksiyon testlerinin ölçülmesi (Cevap B) 4

5 sorudaki hastaya yapılan kranial tomografide hangi bölgede lezyon saptanma ihtimali en fazladır? A) Serebellum B) Putamen C) Bulbus D) Serebrum E) Subarachnoid bölge (Cevap B) 14.Bu hastada tansiyonu kontrol altına almak için aşağıdaki ilaçlardan hangisi birinci tercihtir? A) Hidralazin B) Sodyum nitroprussid C) Labetolol D) Kalsiyum kanal blokerleri E) Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Hastada vücudun bir tarafında tutmama ve uyuşukluk tanımlanıyorsa mutlaka santral sinir sistemi ile ilgili bir patoloji düşünmek gerekir. Hipertansif bir hastada nörolojik bulgular gelişmiş ve tansiyon çok yüksek ise ilk akla gelen beyin kanamasıdır. Kanama en fazla putamende görülür. Beyin kanaması veya kafa içi basınç artışı olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması uygun değildir. Herniasyona neden olabilir. Hipertansif santral sinir sistemi tutulumlarında tedavide birinci tercih ilaç sodyum nitroprussid dir. (Cevap B) 15.Aşağıdaki endokrin hastalıkların hangisinde hipertansiyon görülme ihtimali en düşüktür? A) Hipotiroidi B) Akromegali C) Addison hastalığı D) Feokromasitoma E) Conn sendromu Hipotroidide diastolik, hipertroidide sistolik hipertansiyon vardır. Akromegalide vasküler tonus artışına bağlı hipertansiyon görülür. Feokromasitomada noradrenalin, Conn sendromunda ise aldesteron artışına bağlı hipertansiyon görülür. Addison hastalığında aldesteron ve kortizol eksikliği nedeni ile hipertansiyon değil, hipotansiyon görülür. (Cevap C) 16.Beş yıldan beri diabetes mellitus tanısı ile izlenen hastanın tansiyonu 138/90 mmhg olarak ölçülüyor. Kan şekeri 145 mg/dl, serum kreatinin düzeyi 1 mg/dl, sodyum ve potasyum düzeyleri normal. Bu hastaya aşağıdaki ilaçlardan hangisi birinci tercihtir? 5

6 6 A) Diüretik B) Alfa blokerler C) Beta blokerler D) Kalsiyum kanal blokerleri E) Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Diabetik hastalarda tansiyon arteriyel <130/80 mmhg ye indirilmelidir. Tedavide birinci tercih ACE inhibitörleridir. Mikroalbüminüriyi geriye döndürebilir. (Cevap E) 17.Otuz yaşında bayan hasta, psişik stres sonrası göğüs ağrısı ile geliyor. V1-V5 de ST yükselmesi var. Kardiak enzimler ve koroner anjiografi normal olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Stabil anjina B) Variant anjina C) Akut myokard infarktüsü D) Akut perikardit E) Kronik perikardit PRĐNZMETAL/VARĐANT ANJĐNA Etiyoloji: Koroner vazospazma bağlıdır. Patogenez: Strese bağlı koroner arterlerde vazospazm olur. Kalbin kanlanması bozulur. Göğüs ağrısı meydana gelir. Miyokard infarktüsünü klinik ve EKG olarak taklit eden bulgular vardır. Önemli klinik: 30 dk uzun süren ve miyokard infarktüsünü taklit eden bulgular vardır. Önemli laboratuar: Kardiak enzimler normaldir. Kesin tanı: EKG de yaygın ST yükselmesi görülür. Anjiografi normaldir. Tedavide birinci tercih: Kalsiyum kanal blokerlerinden verapamil kullanılır. Prognoz: Đyidir. Ayırıcı tanı: Miyokard infarktüsü: Enzimler yüksek, anjiografide koronerlerde lezyon vardır. (Cevap B) 18.Elli yaşında ormancı, 7 gün önce ormanda kelebek kovalarken göğüs ağrısı olmuş. Oturmuş ağacın altına, bir tütün sarmış. Ağrı da geçmiş. Aklına takılmış. Beyşehir de doktora gitmiş. Kalp grafiği çektirmiş. DII, DIII, AVF, ST çökmesi saptanmış. Bu hastada hangi koroner arterde lezyon vardır? A) Sağ koroner B) Sol koroner C) Sirkumfleks D) Sol ve sağ koroner arter E) Sirkumfleks, sol koroner arter (Cevap A) 19. Onsekizinci sorudaki hastaya anjiografi yapılıyor. Anjiografide sağ koroner arterterde %88, sol ana koroner 6

7 7 arterde %60 tıkanma saptanıyor. Bu hastada en etkili tedavi modeli nedir? A) Balon uygulama B) Stent uygulama C) Koroner bypas D) Aspirin ve koroner vazodilatör ilaçlar E) Antikoagülan, antiagregan, trombolitik tedavi (Cevap C) 20. Onsekizinci sorudaki hastaya koroner bypas tedavisi uygulanıyor. Posoperatif hastada hafif nefes darlığı meydana geliyor. Dinlemekle sağda solunum sesleri azalmış, perküsyonda matite alınıyor. Akciğer grafisinde tabanı hilusta, tepesi apekste olan bulunan konsolüdasyon alanı saptanıyor. Mediasten ve treakea hafif sağa doğru çekilmiş. Diyafram hafif yükselmiş olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişme ihtimali en yüksektir? A) Kalp yetmezliği B) Plevral efüzyon C) Pulmoner emboli D) Atelektazi E) Pnömoni Elli yaşında erkek hasta, sigara içiyor. Hastada eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı var. Bunları yan yana koyduğumuz zaman hastanın anjina pektorisi var. Yeni başlamış olduğu için tanı anstabil anjinadır. Ağrı istrahatla geçmiş bile olsa Hastanın EKG sinde DII ve DIII ve AVF de ST çökmesi hastanın inferior iskemisinin olduğunu ve sağ koroner arterde lezyon olduğunu gösterir. Koroner arter hastalığının kesin tanısı anjiografi ile konur. Anjiografide tek başına sol koroner arterde %50 den fazla tıkanma olması nedeni ile koroner bypas endikasyonu vardır. Postoperatif tanımlanan klinik ve radyolojik bulgular atelektazi ile uyumludur. (Cevap D) Stabil anjina Anstabil anjina Myokard infarktüsü Kalp yetmezliği Aritmi Ani ölüm ID:10t301 KORONER ARTER HASTALIĞI: KLĐNĐK BULGULAR VE PATOLOJĐ Bir ya da birden çok koroner arterde sabit ateromatöz stenoza bağlı iskemi Koroner arterlerde plak rüptürü ve süperimpose tromboz ve spazm nedeniyle dinamik tıkanıklığına bağlı iskemi Plak rüptürü ve tromboza bağlı koroner arterde akut tıkanıklık ve myokard nekrozu Enfart veya iskemiye bağlı myokard disfonksiyonu Đskemiye ya da enfarkta bağlı olarak iletimde bozulma Ventriküler aritmilere bağlıdır Risk faktörleri: Değiştirilebilen risk faktörleri: Sigara, hipertansiyon, obesite, dislipidemi, DM Değiştirilemeyen risk faktörleri: Đleri yaş, erkek cinsiyet, aile öyküsü ve hiperhomosisteinemi KAH, 50 yaşın üzerinde ve erkeklerde 5 kat daha fazla görülür. 7

8 8 Hiperlipidemiler için yeni tanımlanmış bağımsız risk faktörleri; - Hiperhomosisteinemi - Klamidya pnömonia infeksiyonu - CRP yüksekliği - Faktör 7, fibrinojen, lipoprotein a artışı KAH da bypass endikasyonları: a. Üç damar hastalığı b. LAD de % 50 den fazla darlık c. Medikal tedaviye dirençli hastalar d. Postinfarkt anjina MĐYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN EKG LOKALĐZASYONU Enfarkt Alanı Primer EKG Değişiklikleri Olan Derivasyonlar Katılan Olası Damar* Đnferior II, III, AVF RCA Septal V1, V2 LAD Anterior V3, V4 LAD Anteroseptal V1- V4 LAD Ekstensif anterior I, AVL- V1-V6 LAD Lateral I, AVL, V5-V6 CIRC Yüksek lateral I, AVL CIRC Posterior Belirgin R. V1 RCA veya CIRC Sağ ventrikül ST yükselmesi ve daha spesifik olarak inferior infarktüste V4R RCA * Bu bir genellemedir ve birçok değişkeni vardır. Genellikle inferior ve lateral enfarktüsle ilişkili. Genellikle inferior enfarktüsle ilişkili. RCA= Sağ koroner arter; LAD= Sol anterior inen koroner arter; CIRC = sol sirkümfleks koroner arterid:10t008 ID:10t011 Serbest rüptürü duvar AKUT MĐYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN MEKANĐK KOMPLĐKASYONLARI: 4-10.GÜNLERDE GÖRÜLÜR. Sol arter koroner Septum rüptürü Sağ ve sol Papiller rüptürü kas koroner arter eşit Sağ arter koroner Sol ventrikül Serbest duvarında sık. Tamponad belirtileri ve ölüm Yeni başlayan stermun sağında duyulan pansistolik kalp yetmezliği bulgusu üfürüm sağ Yeni başlayan holosistolik üfürüm, apekste, akciğer ödemi bulgusu var Ciddi durum, akut kalp tamponadı, venöz dolgunluk, sağ kalp yetmezliği bulgusu Venöz dolgunluk, asit ödem, hepatomegali, EKO EKO Cerrahi Cerrahi Akciğer ödemi bulgusu EKO Cerrahi 8

9 9 Papiller Kas Sağ koroner Apikal sistolik üfürüm, akciğer Sessiz klinik EKO Destek disfonksiyonu arter ödemi bulgusu yok tedavisi Sol anevrizması ventrikül Sol arter koroner Parodoks hareket, sol ventrikül serbest duvarında sıktır. 2 hafta Aritmi, emboli, kalp yetmezliği, 2 haftadan daha uzun süren ST EKO Cerrahi sonra gelişir yüksekliği Dressler, mekanik komplikasyonlar vaka sorusu olarak sorulabilir. ID:10t Akut myokard infarktüsü ile izlenen hastada tedavinin 5. gününde mezokardiyak odakta 3/6 dereceden sistolik üfürüm alınmaya başlıyor. Hastanın fizik muayenesinde boyunda venöz dolgunluk, karaciğer 4-5 cm ağrılı ele geliyor. Bu hasta ile ilgili olarak hangisi yanlıştır? A) Akut triküspid kapak yetmezliği gelişmiş olabilir B) Tanı septum rüptürüdür C) EKG de sağ ventrikül yüklenme bulguları vardır D) Kesin tanı ekokardiyografidir E) Tedavisi cerrahidir Tanı septum rüptürüdür. Hem sağ hem de sol koroner arter patolojilerinde görülür. Akut sağ kalp yetmezliği ve mezokardiyak odakta pansistolik üfürüme neden olur. Triküspid odakta pansistolik üfürüm denmiş olsaydı doğru Cevap A şıkkı olurdu. (Cevap A) 22.Akut myokard infarktüsü geçiren hastanın 35 gün sonra çekilen EKG sinde V1-V4 de ST yüksekliği devam ediyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Serbest duvar rüptürü B) Dressler sendromu C) Erken perikardit D) Anevrizma E) Septum rüptürü AMĐ geçiren bir hastada iki hafta geçmesine rağmen ST yüksekliği devam ediyorsa tanı sol ventrikül anevrizmasıdır. Anevrizmaya bağlı kalp yetmezliği, aritmi ve tromboembolik olaylar gelişebilir. Sol kalpten kaynaklanan trombüsler genel olarak beyne gider. (Cevap D) 9

10 10 23.Otuzbeş yaşında kolşisin kullanan bir hastaya yapılan testlerde kreatin kinaz, CK-MB, LDH ve AST düzeyleri yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akut myokard infarktüsü B) Akut myokardit C) Myozit D) Perikardit E) Pulmoner emboli Miyokard infarktüsü ile myozitler laboratuar olarak karışır. Myozitlerde sistemik olarak kaslarda ağrı ve güç kaybı vardır. Kalp kası tutulabilir. Kalp kası tutulmasa bile akut kas hasarlanmalarında total kreatin kinaz yükseldiği için CK- MB de yükselir. Kas hasarlanmalarında AST ve LDH de yükselir. Kolşisin yan etki olarak myopati yapabilir. Myopati tanısında klinik, enzim, EMG ve kas biyopsisi gerekir. Myopati tanısında en iyi kas biyopsisi deltoid kasından yapılır. (Cevap C) 24.Altmış beş yaşında erkek hastanın 3 saatten beri devam eden göğüs ağrısı varmış. EKG de yaygın ST yükselmesi var. CK-MB 125 U/L olarak bulunuyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Akut myokard infarktüsü B) Akut perikardit C) Dressler sendromu D) Myokardit E) Aort diseksiyonu AKUT MYOKARD ĐNFARKTÜSÜ Etiyoloji: En sık neden aterosklerozdur. Ateroskleroz en sık abdominal aortayı, koroner arterleri tutar. En az ise pulmoner arterleri tutar. Patogenez: Koronerlerdeki aterosklerotik lezyonlardaki komplikasyonlar akut miyokard infarktüsüne neden olur. Dejenerasyon, kalsifikasyon, ülserasyon, trombüs aterosklerotik lezyonlardaki komplike lezyonlardır. Koronerlerdeki total tıkanmaya bağlı olarak enfarktüs gelişir. Önemli klinik: 30 dk uzun süren ve C8-T4 dermatomuna yayılan ağrı vardır. Vagal uyarılara bağlı bulantı, kusma ve bradikardi vardır. Erken dönemde aritmilere bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Önemli laboratuar: Troponin I, CK-MB, LDH, ALT yüksekliği görülür. Kesin tanı: Klinik, EKG ve enzim değişikliklerinden 3 te ikisi varsa tanı konur. Tedavide birinci tercih: Aspirin birinci tercihtir. Antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi, ACE inhibitörleri, beta blokerler verilebilir. Kalsiyum kanal blokerleri verilmez. Prognoz: En sık ölüm nedeni ventriküler aritmilerdir. Ayırıcı tanı: Prinzmetal anjina, perikardit, myokardit, ekstrakardiak göğüs ağrısı yapan hastalıklar ile karışır. (Cevap A) 10

11 11 25.Üç arkadaş basket antremanı yaparken Ahmet arkadaşı Hasan a oğlum sen hastamısın diye sorar. Hasan hayır der. Ahmet yok sende bir şeyler var kısa sürede kesiliyorsun, nefesin yetmiyor, bir doktora gidelim der. Doktor Hüseyin beye giderler. Fizik muayenede apekste 2/6 dereceden diastolik üfürüm saptanıyor. S1 sert olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Mitral yetmezliği B) Triküspid yetmezliği C) Aort yetmezliği D) Mitral stenoz E) ASD (Cevap D) sorudaki hastanın apeksteki nabız hızı 88/dk, periferde ise 70/dk olduğu saptanıyor. Bu hastada EKG de aşağıdakilerden hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) P dalgası B) Q dalgası C) T dalgası D) QRS kompleksi E) U dalgası (Cevap A) 27.Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Ses kısıklığı B) Kuru öksürük C) Hemoptizi D) Yutma güçlüğü E) Kabızlık (Cevap E) 28.Hastaya çekilen teleradyografide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Hiler dolgunluk B) Bronkovasküler dallanmada artış C) Aort topuzunda belirginleşme D) Kerley çizgileri E) Çift kontur görünümü MĐTRAL STENOZ Etiyoloji: Akut romatizmal ateş 11

12 12 Patogenez: Mitral kapak alanı 2 cm2 nin altına indiği zaman sol atriumda; hipertrofi, dilatasyon, fibrilasyon, trombüs, tromboemboliler gelişir. Pulmoner venlerde basınç artar. Pulmoner kapillerlerde basınç artışı olur. Bu basınç pulmoner arterlere yansır. Pulmoner hipertansiyon gelişir. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak pulmoner kapak yetmezliği gelişir. Buna Graham Stil üfürümü denir. Zaman içerisinde sağ kalp yetmezliği bulguları gelişir. Sol ventrikül ve aort normal, hatta az kan geldiği için bir miktar küçülmüş olabilir. Önemli klinik: Efor dispnesi, çarpıntı, hemoptizi, atrial fibrilasyon, tromboemboliler Önemli laboratuar: EKG de P mitrale, atrial fibrilasyon gelişirse P dalgası yoktur. Telede pulmoner konutsa düzleşme, belirginleşme, bronkovasküler dallanmada artış, Kerley çizgileri, çift kontur, özefagusa bası oluşur. Bu hastalarda aort topuzu belirgin hale gelmez. Kesin tanı: EKO ile konur. Tedavide birinci tercih: Medikaldir. Prognoz: Sol atriumda trombüs, mitral kapakta kalsifikasyon ve tedaviye dirençli atrial fibrilasyon varsa tedavisi cerrahidir. Ayırıcı tanı: Triküspid stenozu: Triküspid odakta diastolik üfürüm alınır. Boyunda a dalgası belirgindir. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. (Cevap C) 29.Herhangi bir şikayeti olmayan hastanın fizik muyanesinde ksifoid ile yüzücü kostaların birleşim yerinde 3/6 dereceden pansistolik üfürüm alınıyor. Üfürüm derin inspiryumda şiddetleniyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Mitral yetmezliği B) VSD C) ASD D) Triküspit yetmezliği E) Sağ kalp yetmezliği (Cevap D) 30.Bir önceki sorudaki hastada boyunda hangi dalgaların artmış olma ihtimali en yüksektir? A) A dalgası B) B dalgası C) C dalgası D) V dalgası E) Z dalgası TRĐKÜSPĐD YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: Fonksiyoneldir. Sağ ventrikülde genişleme yapan tüm hastalıklarda triküspid kapakta yetmezlik gelişir. En sık neden KOAH dır. En sık akut neden ise infektif endokardittir. Patogenez: Kapakta dejeneratif veya fonksiyonel yetmezlik meydana gelir. Sistolde sağ ventriküldeki kan sağ atriuma geçer. Buna bağlı hastada triküspid odakta pansistolik üfürüm alınır. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları, fizik muayened triküspid odakta pansistolik üfrüm vardır. Boyunda v dalgaları belirgin hale gelmiştir. Kesin tanı: EKO ile konur. Tedavide birinci tercih: Benign seyirlidir. Tedavi gerektirmez. 12

13 13 Prognoz: iyi seyirlidir. Ayırıcı tanı: Pansistolik üfürüm yapan VSD ve mitral yetmezliği ile ayrılır. Mitral yetmezliği: Mitral odakta pansistolik üfürüm, sol koltuk altına yayılma, üfürüm ekspiryumda şiddetlenir. VSD: Mezokardiak odakta pansistolik üfürüm. Üfürüm ekspiryumda şiddetlenir. (Cevap D) 31.Stajyer sınavında öğrenci, üst ekstremitede tansiyon arteriyeli 130/50 mmhg, alt ekstremite de ise 155/80 mmhg olarak buluyor. Sınavda bunu söylüyor. Hoca soruyor. Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin olma ihtimali en azdır? A) Müller belirtisi B) Schumaer belirtisi C) Drouzier belirtisi D) Musset belirtisi E) Boyunda arter dansı AORT YETMEZLĐĞĐ Etiyoloji: En sık neden akut romatizmal ateştir. Patogenez: Aort kapağındaki dejenerasyon veya fonksiyonel değişiklikler yetmezliğe neden olur. Sistolde aortaya atılan kan diastolde geri ventriküle kaçar. Ventriküle hem aortadan hem de sol atriumdan kan geldiği için ventriküle gelen kan artar. Bu yüzden kalbi en fazla büyüten kapak hastalığı aort yetmezliğidir. Önemli klinik: Çarpıntı, aort stenozu bulguları vardır. Aort odağında diastolik regürjitasyon üfürümü vardır. S2 nin şiddeti azalmıştır. Sol kalp yetmezliği varsa S3 ve S4 alınır. Austin fling üfürümü alınabilir. Musset belirtisi, Hill belirtisi, Pistol shut, kapiller nabız, pulsus seller et altus, Müller belirtisi gibi periferik bulgular görülür. Kesin tanı: Ekokardiyografi ile konur. Tedavide birinci tercih: Dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçlar verilir. Sol kalp yetmezliği gelişmeden kapak replasmanı yapılmalıdır. Ayırıcı tanı: Pulmoner yetmezlik: Sol 2. interkostal aralıkta diastolik regürjitasyon üfürümü alınır. Üfürüm inspiryumda artar. S2 nin şiddeti azalmıştır. S3 ve S4 alınabilir. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Romatizmal hastalıklar içerisinde aort yetmezliğine en çok neden olan hastalık ankilozan spondilittir. (Cevap B) 32.Halsizlik, yorgunluk ile gelen hastanın fizik muanesinde nabız tipi pulsus deficity, dinlemekle mitral odakta pansistolik üfürüm alınıyor. EKG de P dalgaları görülmüyor. Teleradyogramda sol atrium büyümüş olarak saptanıyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Mitral stenoz B) Triküspid stenozu C) Triküspid yetmezliği D) Mitral yetmezliği E) ASD 13

14 14 MĐTRAL YETMEZLĐK Etiyoloji: En sık neden MVP dir. Đkinci sıklıkta ARA dır. Patogenez: Mitral yetmezliğinde sistolde kan sol ventrikülden sol atriuma geçer. Bu geçiş esnasında pansistolik üfürüm meydana gelir. S1 in şiddeti azalmıştır. Önemli klinik: Çarpıntı, yorgunluk ve geç dönemde ise mitral stenozu bulguları vardır. Kesin tanı: Ekokardiyografi ile konur Tedavide birinci tercih: Dijital, diüretik ve vazodilatör ajanlar verilebilir. Ayırıcı tanı: Triküspid yetmezliği (Cevap D) 33.Yirmibir yaşında erkek hasta ani başlayan çarpıntı ile acil kliniğe geliyor. Tansiyon arteriyel 110/70 mmhg, nabız hızı 180/dk olarak bulunuyor. Hastaya çekilen EKG de P dalgaları bifazik QRS süresi 0,9 sn, RR aralıkları düzenli olarak bulunuyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Supraventriküler taşikardi B) Atrial fibrilasyon C) Ventriküler taşikardi D) Sinüs taşikardisi E) Torsades de pointes (Cevap A) sorudaki hastaya aşağıdaki ilaçlardan hangisinin verilmesi uygun değildir? A) Lidokain B) Adenosin C) Digoksin D) Propranolol E) Verapamil SUPRAVENTRĐKÜLER TAŞĐKARDĐ Etiyoloji: Sağlıklı insanlarda, elektrolit bozukluklarında, iskemilerde, endokrin ve metabolik hastalıklarda görülebilir. Patogenez: Supraventirüler bir odaktan çıkan uyarı (atriumlardan) sayısı sinüs noddan çıkan uyarı sayısı daha fazla ise kalbin hakim odağı ektopik odak olur. Genel olarak ektopik odaktan çıkan hız sayısı arasında değişebilir. Bu uyarıların hepsi A-V noddan geçemez. 2-3 e bir blok görülebilir. Buna bloklu paroksismal atrial taşikardi denir. Dijital intoksikasyonu için karakteristiktir. Önemli klinik: Ani başlayan çarpıntı vardır. Genel durum iyi, tansiyon normaldir. 14

15 15 Kesin tanı: EKG de hız arasındadır. P anormal, QRS ve T normaldir. Tedavide birinci tercih: Adenosindir. Dijital, verapamil ve beta blokerler kullanılır. Ayırıcı tanı: Ventriküler taşikardi (Cevap B) VENTRĐKÜLER VE SUPRAVENTRĐKÜLER ARĐTMĐLERĐN AYIRICI TANISI Bulgu Ventriküler taşikardi Supraventriküler taşikardi Genel durum Kötü Đyi Tansiyon arteriyel Düşük Normal Nabız hızı /dk /dk QRS Geniş Normal Füzyon atımı Var Yok ID:10t Yolda giderken önünüzde giden 60 yaşlarındaki vatandaş birden yere yığıldı. Periferik nabızlar alınmıyor. Kalp tepe atımı ve karotis atımları yok. Siyanozu gelişti. Solunumu durdu. Bu hastada en olası etyolojik neden nedir? A) Ventriküler aritmiler B) Koroner arter hastalığı C) A-V tam blok D) Hasta sinüs sendromu E) Aort stenozu KARDĐAK ARREST Etiyoloji: En sık neden akut miyokard infarktüsüdür. Elekromekanik disasiasyon ve asistoliye bağlıda kardiak arrest gelişebilir. Patogenez: Kalp durmuştur. Perifere kan gönderememek-tedir. Önemli klinik: Kalp tepe atımı ve nabız yoktur. Solunum durmuş veya düzensizdir. Kesin tanı: EKG de solucan vari dalgalar vardır. Asistolide kalp düz çizer. Tedavide birinci tercih: Solunum yolu açılır. Kardiak masaj, ilaç tedavisi, ileri yaşam desteği sağlanır. Prognoz: Kötüdür. Ayırıcı tanı: Adams Stoks sendromu ve A-V tam blok ile karışır. Bu iki hastalıkta da hasta bayılmış olarak karşımıza gelir. Fakat bunlarda genel olarak solunum vardır. EKG ile ayırıcı tanı yapılır. (Cevap B) 36.Acil serviste çalışırken çarpıntı şikayeti ile gelen hastanın tansiyon arteriyeli 100/60, nabız hızı 66/dk ve aritmik 15

16 16 olarak alınıyor. Hastaya acil EKG çekiliyor. EKG de 3-4 atımda bir P dalgalarına QRS yanıtının olmadığı, PR mesafeselerinin sabit ve normal olduğu görülüyor. Bu hastada tanınız nedir? A) Birinci dereceden AV blok B) Atrial ekstrasistol C) Mobitz tip I blok D) Mobitz tip II blok E) A-V tam blok Bazı P dalgalarına QRS yanıtı yok, PR mesafeleri sabit ise tanı mobitz tip II bloktur. Tedavisi Pace makerdır. Ayırıcı tanı: Mobitz tip I blok: Bu hastalarda PR mesafesi gittikçe uzar. Bazı P dalgalarına QRS yanıtı yoktur. En önemli fark PR mesafesinin her vuruda artmasıdır. Daha benign seyirlidir. Semptomatik değilse tedavi gerekmez. (Cevap D) 37.Otuz yaşında erkek hasta ateş ve bel ağrısı ile geliyor. Kalp muayenesinde apekste 2/6 dereceden middiastolik üfürüm alınıyor. Dalak 4 cm büyümüş. Sol dizde hafif ağrı ve şişlik saptanıyor. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 12 g/dl, lökosit 3200 mm3, trombosit sayısı mm3, sedimantasyon 56 mm/saat olarak saptanıyor. Hasta kliniğe yatırılıyor. Bu hastaya için aşağıdaki testlerden hangisinin istenmesi en az gereklidir? A) Kan kültürü B) Ekokardiyografi C) Burusella aglutinasyon testi D) Gaita kültürü E) Lumbosakral grafi ĐNFEKTĐF ENDOKARDĐT Etiyoloji: En sık görülen şekli subakut bakteriyel endokardittir. En sık etken Strep. Viridans tır. Akut infektif endokarditlerde ise en sık etken Staf. aerous dur. Altta yatan hastalığa göre etken değişebilir. Protez kapaklarda erken dönemde Staf. epidermitis en sık etkendir. Tüberküloz, brusella, HACEK grubu etken olabilir. Patogenez: Anatomik yapısında herhangi bir hasar bulunan kapaklara, bakteriyemi nedeni ile kanda bulunan mikroorganizmalar yerleşir. En fazla mitral kapağa yerleşir. Sıklık sırasına göre mitral, aort, triküspid ve pulmoner kapak tutulur. Önemli klinik: Ateş, yeni ortaya çıkan veya karakter değiştiren üfürüm, splinter hemoraji, çomak parmak, Osler nodülleri, Jeneway lezyonları, Roth lekeleri, splenomegali Önemli laboratuar: Lökositoz, sedimantasyon ve CRP artışı Kesin tanı: Kan kültür, EKO kardiyografi ve kilinik bulgular (Duke kriterlerine göre konur) Tedavide birinci tercih: Etkene göre değişir Ayırıcı tanı: Perikardit, myokardit, mikzoma Đnfektif endokarditte operasyon endikasyonları - KY - Đnfeksiyon 16

17 17 (Cevap D) * Kontrol altına alınamıyorsa * Fungal infektif endokardit ise * Mitral ve aortik stafilokokal rekürren infeksiyon * Gram (-) rekkürren infeksiyon - Rekküren sistemik emboli - Perivalvüler ya da myokardial apse - Diğer mekanik komplikasyonlar - Çok büyük mobil vejetasyon 38.Üç yıl önce kapak replasmanı yapılan hastada infektif endokardit saptanıyor. Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Staf. aerous B) S. viridans C) Kandida D) M. tüberkülozis E) Staf. epidermitis Kapak replasmanı yapılanlerde erken dönemde en sık etken S. epidermitis iken, genel olarak 60 günden sonra infektif endokardit gelişmiş ise etken S. viridans dır. (Cevap B) 39.Elli yaşında erkek hasta nefes darlığı ve halsizlik ile kliniği geliyor. Fizik muayenede derin inspiryumda boyun venöz dolgunluğunun arttığı görülüyor. Bu hastada teleradyografide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür? A) Kardiomegali B) Akciğer kanlanmasında azalma C) Perikartda kalsifikasyon D) Akciğer parankiminde kalsifikasyon E) Aort topuzunda belirginleşme beklenmez KONSTRĐKTĐF PERĐKARDĐT Etiyoloji: En sık neden tüberkülozdur. Patogenez: Đnfeksiyona bağlı perikartda kalsifikasyon olur. Perikard zırh gibi kalınlaşmıştır. Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Kusmall belirtisi pozitiftir. Önemli laboratuar: Telede perikartda kalınlaşma ve kalsifikasyon Kesin tanı: CT ve MR tanıda yardımcı. Tanı için biyopsi gerekebilir. Tedavide birinci tercih: Perikardiyektomi Prognoz: Kötü Ayırıcı tanı: Restriktif kardiyomyopati ve tamponad ile ayrılmalıdır. (Cevap A) 17

18 18 TEMPONAD VE REFRAKTĐF PERĐKARDĐT AYIRICI TANI Parametre Tamponad Konstriktif Perikardit Restriktif KMP Pulsus Paradoksus + +/- - X inişinde belirginleşme Y inişinde belirginleşme Kusmal belirtisi S S Düşük voltaj Kardiomegali Tanı Perikardioisentez CT/MR Biyopsi 40.Kırk yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış. Telede kardiomegali, EKG de voltaj azalması saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Akut perikardit B) Konstrüktif perikardit C) Perikardial tamponad D) Restriktif kardiyomyopati E) Dilate kardiyomyopati (Cevap C) 41.Hastaya perikardiosentez yapılıyor. Hemorajik plevral efüzyon saptanıyor. Dansitesi >1020, protein yüksek, glikoz düşük, LDH yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada en önemli etyolojik neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Tüberküloz B) Bakteriyel infeksiyon C) Kanser D) Hipotroidi E) Romatoid artrit Nefes darlığı ile gelen hastada boyun venöz dolgunluğu, kardiomegali ve düşük voltaj perikardial tamponad için tipiktir. Hemorajik perikarditlerin en sık nedeni metastatik kanserlerdir. Perikarda en fazla metastaz yapan tümörler akciğer tümörleridir. Romatoid artritte eksuda vasfında perikardial efüzyon yapar. Fakat romatoid artiritte hemorajik efüzyon beklenmez. Perikardial tamponad sağ kalp yetmezliği bulgusuna neden olur. Bazalde krepitan raller sol kalp yetmezliğinde görülür. (Cevap C) 42.Bazı sistemik hastalıklar ve kalpte en sık rastlanan bulgular verilmiştir. Hangisi yanlıştır? A) Ankilozan spondilit = Aort yetmezliği B) Romatoid artrit = Mitral yetmezliği C) Lupus = Perikardit D) Akromegali = Hipertrofik kardiyomyopati E) Diabetes mellitus = Koroner arter hastalığı 18

19 19 Romatoid artritte en sık görülen kalp tutulum şekli perikardittir. Kapak yetmezliği olarak en sık mitral yetmezliği yapar. (Cevap B) 43.Altmış yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Dinlemekle kalpte S3 ve S4 galo alınıyor. Akciğer muayenesinde bazalde bileteral krepitan raller alınıyor. Telede kardiomegali saptanıyor. Biyokimya testlerinde ALT 80 ĐU/L, AST 220 ĐU/L, hemoglobin 14 gr/dl, MCV 105 fl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Dilate kardiyomyopati B) Restriktif kardiyomyopati C) Obstrüktif kardiyomyopati D) Kardiak tamponad E) Konstrüktif perikardit Alkole bağlı kalp yetmezliği tanımlanmış. Tanı dilate KMP dir. (Cevap A) 44.Yirmi beş bayan çarpıntı ve göğüs ağrısı ile geliyor. Fizik muayenede aort odağında 3/6 dereceden kreşendodekreşendo vasfında sistolik ejeksiyon üfürümü alınıyor. Üfürüm boyna yayılmıyor. Ekspiryumda ve izometrik ekserzis ile üfürümün şiddeti azalıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Aort stenozu B) Pulmoner stenoz C) Hipertrofik kardiyomyopati D) Restriktif tip kardiyomyopati E) Aort kuarktasyonu Aort odağında üfürüm var, boyna yayılmıyor, Venöz dönüşü artıran manevralar ile üfürüm azalıyorsa tanı hipertrofik kardiyomyopatidir. Aort stenozu bulgularını klinik ve laboratuvar olarak taklit eder. S2 de geniş değil paradoks çiftleşme yapar. Tedavide dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçların verilmesi hastanın şikayetlerini arttırır. (Cevap C) KARDĐOMYOPATĐLER Parametreler Dilate kardiyomyopati Restriktif Obstrüktif Sıklık En sık En az ikinci sıklıkta Etyoloji (en sık) Đdiopatik Đdiopatik Herediter Sekonder (en sık) Alkol Amiloidoz - 19

20 20 Patoloji Sistolik fonks. bozuk Diastolik Aort stenozu Semptomlar Sol kalp yetmezliği Sağ kalp yetmezliği Aort Stenozu EKG Sol vent. Hipertrofi bul. Non spesifik Kısa PR, VES, Q Tele Kardiomegali Kalp büyük değil Aort Stenozu bulguları EKO 4 boşluk eşit genişlikte Tanı değeri yok Kalın septum Kesin tanı Biyopsi Biyopsi Biyopsi Tedavi Transplantasyon Transplantasyon Septal myotomi ID:10t Otuz yaşında erkek hasta nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk şikayeti ile geliyor. Fizik muayenede 4. interkostal aralıkta 1/6 dereceden diastolik üfürüm alınıyor. Sol 2-3. ICA ise 3/6 dereceden sistolik üfürüm alınıyor. Üfürüm venöz dönüşü artıran manevralar ile şiddetleniyor. S2 çift olarak alınıyor. 3 yıl sonra üfürümün şiddeti azalıyor. Hastada siyanoz ve çomak parmak gelişiyor. Bu hastada tanınız nedir. A) Sağ kalp yetmezliği B) A-V tam blok C) Đnfektif endokardit D) Atrial fibrilasyon E) Eisenmenger sendromu Hastada 4. ICA diastolik üfürüm ASD için tipiktir. Ventrikül diastolü artirium sitolüne tekabül eder. Bu dönemde sol atriumdan sağ atriuma geçen kan diastolik üfürüm oluşturabilir. Sağ atriumdan sağ ventriküle gelen kan artar. Sağ ventrikülden de pulmoner artere geçen kanın artmasına bağlı sistolik üfürüm alınır. Sağ ventrikülün ejeksiyon süresi uzadığı için S2 de çiftleşme duyulur. Bu solunumdan etkilenmediği için buna sabit çiftleşme denir. ASD konjenital kalp hastalıkları içerisinde infektif endokardit gelişme ihtimali en düşük kalp hastalığıdır. Sağ tarafa gelen kan arttığı için bronkovasküler yatakta kan akımı artmıştır. Sol ventrikül yetmezliği bunlarda görülemez. Solda ciddi bir yüklenme yoktur. Sağ-sol şantlı kalp hastalıklarında eğer siyanoz gelişir, çomak parmak oluşursa tanı Eisenmengerdir. (Cevap E) 46.Kırk yaşında bayan hasta apekste 2/6 dereceden geç sistolik üfürüm saptanıyor. Üfürüm valsalva manevrası ile şiddetleniyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Mitral yetmezliği B) Triküpsid yetmezliği C) VSD D) MVP E) Aort yetmezliği MĐTRAL VALV PROLAPSUSU Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir. Marfan, Ehler Danles, SLE, ASD, IHSS de görülebilir. Patogenez: Mitral kapağın posterior yaprağı ventirükül sistolü esnasında atrium içine doğru bombeleşir. Genel olarak birlikte mitral yetmezliği de vardır. Önemli klinik: Kitaba uymayan çarpıntı ve göğüs ağrısı vardır. Midsistolik klik, geç sistolik üfürüm alınır. Üfürüm venöz dönüşü artıran manevralar ile azalır. 20

21 21 Kesin tanı: M mode ekokardiyografide hamak görüntüsü veya ters soru işareti görüntüsü ile tanı konur. Tedavide birinci tercih: Beta blokerler Prognoz: Đyidir. Tek başına ise infektif endokardit profilaksisi gerekmez. Eğer mitral yetmezlik eşlik ediyorsa profilaktik tedavi gerekir. (Cevap D) 47.MI geçiren bir hasta beş hafta sonra ateş, göğüs ağrısı ortaya çıkıyor. Dinlemekle perikardial ve plevral frotman alınıyor. Lökosit sayısı mm3, HB: 14 g/dl, trombosit sayısı mm3 ve sedimantasyon 34 mm/s olarak saptanmıştır. Bu hastada en olası tanınız nedir? A) Anevrizma B) Dressler sendromu C) Kalp yetmezliği D) Hemorajik perikardit E) Papiller kas rüptürü Bu vakada en önemli ipucu 5 hafta sora ortaya çıkmasıdır. Dressler sendromu 3 hafta ile 9 hafta arasında meydana gelir. Frotman alınması perikardit lehine önemli bir bulgudur. Benzer bulgular hemorajik perikarditte de görülür. Fakat hemorajik perikardit ilk bir haftada görülür. Plevral efüzyon görülmez. Plevral efüzyon Dressler sendromunda görülür. Otoimmün bir hastalık olduğu için sedimantasyon ve CRP yüksekliği, lökositoz olabilir. Kesin tanı perikardiyosentez ile konur. Tedavide birinci tercih aspirindir. (Cevap B) 21

22 22 HEMATOLOJĐ ONKOLOJĐ 1. Ellisekiz yaşında bayan hasta, halsizlik, yorgunluk, tırnaklarında kırılma, zayıflama şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde TA: 120/50 mmhg, nabız 98/dk, ateş 37.8 C, mukozalar soluk. Kalpte 2/6 dereceden sistolik üfürüm alınıyor. Kaşık tırnak ve chelosis saptanıyor. Diğer sistem muayeneleri normal. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Kronik hastalık anemisi B) Demir eksikliği anemisi C) Hemolitik anemi D) Aplastik anemi E) Endokrin anemi (Cevap B) 2. Bu hastada yapılan tam kan sayımında hemoglobin 8 gr/dl, MCV 69 fl, lökosit 4500 mm3, trombosit mm3, gaitada gizli kan pozitif olarak bulunuyor. Bu hastadan aşağıdaki testlerden hangisinin yapılması en az gereklidir? A) Kolonoskopi B) Kemik iliği inceleme C) Tomografi D) Ultrasonografi E) Tümör markerleri DEMĐR EKSĐKLĐĞĐ ANEMĐSĐ Vakada en önemli veri hasta postmenepozal kadın, demir eksikliğine özgün kaşık tırnak ve chleosis, subfebril ateş verilmiş. En sık Etiyoloji: Beslenme yetersizliğidir. Patogenez: Beslenme yetersizliğidir. Önemli klinik: Kaşık tırnak, saç dökülmesi, tırnakta kırılma, yutma güçlüğü Önemli laboratuar: Demir bağlama kapasitesi yüksek, demir, ferritin ve depo demiri azalmış. Kesin tanı: Kemik iliğinde depo demirinin negatif olması ile konur. Tedavide birinci tercih: Đlk yapılacak etyolojik nedeni bulmaktır. Tedavide birinci tercih ferroz sülfattır. Ayırıcı tanı: Diğer hipokrom mikrositer anemiler: Talasemiler, sideroblastik anemi ve kronik hastalık anemisi (Cevap B) 3. Otuzdört yaşında bayan hasta 5 yıldır romatoid atrit tanısı ile izleniyor. Fizik muayenesinde dalak 7 cm ve ekstremitelerinde MKF, MTF, el bileği, dirsek ve ayak bileklerinde simetrik, hareket kısıtlılığı ve deformite yapmış aktif artriti var. En son yapılan testlerinde hemoglobin 6 gr/dl, lökosit sayısı 4400 mm3, trombosit sayısı mm3. MCV si 74 fl olarak bulunuyor. Serum demiri yüksek, demir bağlama kapasitesi düşük, ferritin düzeyleri yüksek bulunuyor. A) Demir eksikliği anemisi B) Felty sendromuna bağlı anemi C) Kronik hastalık anemisi D) Folat eksikliğine bağlı anemi E) Sideroblastik anemi 22

23 23 SĐDEROBLASTĐK ANEMĐ En sık Etiyoloji: Konjenital ve akkiz olabilir. Akkiz alkol, sistemik hastalıklardan en sık romatoid artrit, ilaçlardan en sık izoniazid neden olur. Patogenez: Deltaaminolevulinik asit sentetaz aktivitesi azaldığı için demir heme eklenemez ve hipokrom mikrositer anemi gelişir. Önemli klinik: Derin hipokrom mikrositer anemi, hepatosplenomegali Önemli laboratuar: Demir parametreleri demir eksikliğinin tam tersidir. Kesin tanı: Kemik iliğinde ring sideroblastların görülmesi Tedavide birinci tercih: Kan transfüzyonu, herediter formunda pridoxin etkili. (Cevap E) 4. Oniki yaşında kız, halsizlik, yorgunluk, sol üst kadranda dolgunluk hissi ile başvuruyor. Çocukluğundan beri hep halsiz ve solukmuş. 1 kardeşi çocukluğunda ağır kansızlıktan ölmüş. Fizik muayenede solukluk, dalak 1 cm palpabl olarak saptanıyor. Laboratuvarında hemoglobin 10 gr/dl, MCV 64, RDW, MCHC, lökosit, trombosit sayısı normal olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği B) Herediter sferositoz C) Talasemi intermedia D) Demir eksikliği anemisi E) Talasemi minör (Cevap E) 5. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Kemik iliği incelemesi B) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin C) Serum glikoz 6 fosfat dehidrogenaz düzeyi D) Hemoglobin elektroforezi E) Dalak sintigrafisi TALASEMĐ MĐNÖR En sık Etiyoloji: Otozomal resesif geçiş Patogenez: beta zincirinde sentez bozukluğu Önemli klinik: halsizlik ve yorgunluk Önemli laboratuar: hipokrom mikrositer anemi, eritrosit sayısı >5.5 milyon mm3, MCV 60 fl civarında, RDW normal. Kesin tanı: Hemoglobin elektroforezinde HB A2 nin >%3.5-7 arasında olması Tedavide birinci tercih: Genetik danışmanlık (Cevap D) 23

24 24 6. Yirmiiki yaşında bayan hasta sağ üst kadranda ağrı ve sarılık ile başvuruyor. Fizik muayenede skleralar subikterik. Murpy belirtisi pozitif, dalak 4 cm palpabl. Laboratuvarında Hemoglobin 11 gr/dl, MCV 82 fl, MCHC 39, total bilirubin 10 mg/dl, direk bilirubin 8.2 mg/dl, indirek bilirubin 1.8 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Orak hücreli anemi B) Talasemi major C) Sideroblastik anemi D) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği E) Herediter sferositoz (Cevap E) 7. Hastadaki Murphy pozitifliği ve direk bilirubin yüksekliğinin nedenini açıklamak için ilk istenmesi gereken test nedir? A) Ayakta direk batın grafisi B) Ultrasonografi C) Tomografi D) Sintigrafi E) Magnetik rezonans görüntüleme HEREDĐTER STEROZĐTOZ En sık Etiyoloji: OR geçer Patogenez: Spektrin defektine bağlı eritrositler sferositik hale gelir. Bu eritrositler dalakta yıkılır. Kronik ektravasküler hemoliz vardır. Yıkım nedeni ile dalak büyüktür. Önemli klinik: Safra kesesinde taş ve splenomegali Önemli laboratuar: Periferik yaymada sferositler, MCHC artışı Kesin tanı: Ozmotik frajilite testi (tanı testi), kesin tanı eksik proteinlerin gösterilmesi Tedavide birinci tercih: Splenektomi Ayırıcı tanı: Orak hücreli anemi, orak hücreli anemide splenomegali görülmez. (Cevap B) 8.Onüç yaşında bayan hasta uçak yolculuğundan sonra ellerinde ve ayaklarında, sırtında, göğsünde şiddetli ağrı başlamış. Daha önceden de hastanın zaman zaman ağırılarının olduğunu öğreniyorsunuz. Fizik muayenesinde mukozalar hafif soluk. Diğer sistem muayeneleri normal. Laboratuvarında tam kan sayımı normal. Retikülosit %1.2 olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Talasemi major B) Akut lösemi C) Aplastik anemi 24

25 25 D) Orak hücreli anemi E) Pürivat kinaz eksikliği (Cevap D) 9.Bu hastada tedavide hangisinin yapılması kontraendikedir? A) Kan transfüzyonu B) Hidrasyon C) Aspirin D) Dolantin E) Pentoksifilin (Cevap A) 10. Bu hastada çekilen akciğer grafisinde sol alt lobda lober infiltrasyon saptanıyor. En olası etken hangisidir? A) Mikoplazma B) Klamidya C) Staf. Aerous D) S. pnömoni E) Klebsiella pnömoni (Cevap D) 11.Hastanın öyküsünde bir yıl önce osteomyelit geçirdiğini öğreniyorsunuz. En olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Hemophilus influenzae B) Klebsiella pneumonia C) Staf. Aureus D) Non-tifo salmonella E) Brusella ORAK HÜCRELĐ ANEMĐ En sık Etiyoloji: OR geçiş Patogenez: 6 nolu kromozomdaki beta zincirindeki glutamik asit-valin değişimi Önemli klinik: Ağrılı krizler, aplastik kriz (anemi, retikülosit düşük) ve splenik sekestrasyon krızi (dalakta büyüme, anemi, retikülositoz), splenomegali yok. Safra kesesi taşı sık. Önemli laboratuar: Eritrotistlerde oraklaşma Kesin tanı: Hemoglobin elektroforezi, HBA yok, hakim hemoglobin, HBS dir. Tedavide birinci tercih: Ağrılı krizlerde hidrasyon, analjezik tedavi, kan transfüzyonu uygun değildir. Kan transfüzyonu kesin kontraendikedir. Krizi ağırlaştırır. En sık pnömoni etkeni kapsüllü bakterilerden S. pnömonidir. En 25

26 26 sık ostemiyelit etkeni salmonella dır. Otosplenektomi vardır. Splenektomiye gerek yoktur. (Cevap D) 12.Otuzdört yaşındaki bir erkek hasta halsizlik şikayeti ile geliyor. Burun kanaması ve ateşi olan hastanın fizik muayenesinde solukluk ve peteşileri dışında bulgu yoktur. Hb: 9 g, MCV 108, trombosit 26 bin, lökosit 1900, indirekt bilirubin, LDH normal, retikülosit %0. 3 olarak bulunmuş. Bu hastada en olası tanı hangisidir? A) Aplastik anemi B) PNH C) KLL D) KML E) AML APLASTĐK ANEMĐ: En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, Kimyasal: Benzen, ilaç: Kloramfenikol, virüs: Hepatit C Patogenez: Kemik iliğinde stem cell den itibaren yapım yetersizliği Önemli klinik: Pansitopeni kliniği, ORGANOMEGALĐ ve lenfadenopati yok. Önemli laboratuar: Pansitopeni + retikülositopeni Kesin tanı: Kemik iliği biyopsisinde selüler elemanlar<%25 Tedavide birinci tercih: Kemik ilği transplantasyonu, ATG+ siklosporin kombinasyonu Ayırıcı tanı: Akut lösemi: Akut lösemilerde organomegali ve lenfadenopati vardır. Hücre yıkımına bağlı ürik asit ve LDH artışı görülür. (Cevap A) 13.Enfeksiyöz mononükleoz geçiren bir çocukta soğuğa çıktığı zaman baş ağrısı karın ağrısı, bel ağrısı ve titremeleri oluyormuş. Fizik muayenesinde herhangi bir özellik yok. Hastadan bazı testler istiyorsunuz. laboratuardan size hastanın kanı alamadıklarını, aldıkları anda pıhtılaşma olduğunu söylüyorlar. Hemoglobin 8 gr/dl, MCV 101 fl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Retikülosit %3 olarak bulunuyor. Hastada en olası tanı nedir? A) Paroksimal noktürnal hemoglobinüri B) Paroksismal soğuk hemoglobinürisi C) Pürivat kinaz eksikliği D) DIC E) G6PD eksikliği PAROKSĐSMAL SOĞUK HEMOGLOBĐNÜRĐSĐ 26

27 27 En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, en sık sekonder neden enfeksiyöz mononükleoz Patogenez: Eritrosit membarınındaki P antijenine karşı IgG cinsi antikor gelişimi Önemli klinik: Soğuğa maruziyet sonrası gelişen intravaksüler hemolitik anemi bulguları Önemli laboratuar: Đntravasküler hemolitik anemi bulguları Kesin tanı: Donath Lainstainer antikorlarının gösterilmesi Tedavide birinci tercih: Soğuktan uzak durmak. (Cevap B) 14.Otuzdört yaşında bayan hasta karın ağrısı şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik. Bunun dışında özellik yok. Hastanın öyküsünde zaman zaman sabahları idrarının koyulaştığını öğreniyorsunuz. Hb: 8gr, MCV 108.f1, trombosit mm3, lökosit 1900 mm3, indirek bilirubin 2.2 mg/dl, LDH 420 U/L, retikülosit %3 olarak bulunmuş. Hastada en olası tanı nedir? A) Aplastik anemi B) Otoimmün hemolitik anemi C) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri D) Paroksismal soğuk hemoglobinürisi E) DIC Paroksismal noktürnal hemoglobinüri: En sık Etiyoloji: Bilinmiyor/Edinilmiş kök hücre hastalığıdır Patogenez: CD55, 58, 59 gibi komplemana karşı hücreleri koruyan proteinler eksik. Kompleman eritrosit, trombosit ve lökositleri intravasküler alanda yıkar. Önemli klinik: Hemolitik anemi + sabah koyu idrar Önemli laboratuar: Hemolitik anemi, demir eksikliği anemisi bulguları Kesin tanı: HAM testi, kesin tanı eksik proteinlerin gösterilmesi ile konur. Tedavide birinci tercih: Kortikosteroid Hemolitik anemi, demir eksikliği ve aplastik aneminin bir arada görüldüğü hastalıktır. Akut lösemi ve aplastik anemiye dönüşebilir. (Cevap C) 15.Altmışbeş yaşında erkek hasta halsizlik ve yorgunluk ile başvuruyor. Fizik muayenesinde mukozalar hafif soluk. Dalak 3 cm büyük. Diğer sistem muayeneleri normal. Laboratuvarında hemoglobin 11 gr/dl, MCV 102, trombosit ve lökosit sayısı normal. Periferik yaymada hiposegmente nötrofiller, dev trombositler, Pelger Huet anomalisi görülüyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Vitamin B12 eksikliği B) Demir eksikliği anemisi 27

28 28 C) Myelodisplastik sendrom D) Akut lösemi E) KML MDS: Hiçbir tanımlamaya uymayan anemi varsa, tanı MDS dir. En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, akut lösemi yapan nedenler ile aynı, 5q delesyonu sık Önemli laboratuar: Makrositozun olduğu tedaviye dirençli anemi, Kesin tanı: Kemik iliği inceleme Tedavide birinci tercih: Destek tedavisi MDS: Eli kulağında lösemidir. En sık AML M5 e dönüşür. (Cevap C) 16.Ellidört yaşında ormancı, 7 gün önce halsizlik ve yorgunluğu başlamış. 3-4 günden beri burun ve diş eti kanıyormuş. Bu sabah ateşinin çıkmış. Yolda gelirken de hastanın şuuru kapanmış. Fizik muayenesinde TA: 100/60, nabız 54/dk, ateş 39 C, yaygın peteşi ve ekimozları var. Dalak 12 cm, karaciğer 4 cm papabl. Aksillar ve ingiunal 1x2, 2x1 cm büyüklüğünde lenfadenopatileri var. Nörolojik muayenede hastanın şuuru kapalı. Babnsky sağda pozitif. Wulpian belirtisi pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) ALL B) AML C) KML D) KLL E) Multipl myelom AKUT LÖSEMĐ En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, benzen, radyasyon, sekonder, Önemli klinik: Pansitopeni kliniği, organomegali ve lenfadenopati var. Önemli laboratuar: Lökosit sayısı yüksek, hemoglobin, trombosit ve retikülosit düşük Kesin tanı: Kemik iliği: Blast sayısı>%20 Tedavide birinci tercih: ALL: Vinkristin+prednizolon, AML: Sitozin arabinosid+daunorobusin AML: Tretionin (ATRA) Prognoz: Tüm kanserlerde olduğu gibi en sık ölüm nedeni P. aeroginosa sepsisi (Cevap B) 17. Yirmi dört yaşında erkek hasta ateş, halsizlik, yorgunluk, zayıflama ve gece terlemesi ile geliyor. Fizik muayenesinde sağ servikal zincirde pake yapmış lenf bezi saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir? A) Lenfoma 28