TPD. Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni. Cilt 13 Sayı

Transkript

1 TPD Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni ISSN Y I L D A Ü Ç S AY I YAY I M L A N I R ÜYELERE ÜCRETSİZ GÖNDERİLİR Cilt 13 Sayı Epidemiyoloji Sadece Saymaktan mı İbaret? Dünyada ve Türkiye de Psikiyatrik Epidemiyolojinin Tarihsel Gelişimi Türkiye de Psikiyatrik Epidemiyoloji Çalışmalarında Özgün Bir Örnek Psikoz Epidemiyolojisine Katkı: TürkSch Projesi Tekel İşçilerinin Ruhsal Durumları TÜRKİYE PSİKİYATRİ DERNEĞİ Grafik: Turgay Arık

2 TPD Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni İçindekiler ISSN Sunu YILDA ÜÇ SAYI YAYIMLANIR ÜYELERE ÜCRETSİZ GÖNDERİLİR Cilt 13 Sayı Türkiye Psikiyatri Derneği adına sahibi Doğan Yeşilbursa Yazı İşleri Müdürü Burhanettin Kaya Yayın Kurulu Tunç Alkın, Çezar Atasoy, Agah Aydın, Ayşe Devrim Başterzi, Tolga Binbay, Neşe Direk, Altan Eşsizoğlu, İnci Özgür İlhan, Umut Karasu, Onur Özalmete, Mustafa Sercan, Halis Ulaş, Doğan Yeşilbursa, Ejder Akgün Yıldırım, İrem Yıldız, Mehmet Yumru, Şahika Yüksel Yazışma adresi Tunus Cad. No. 59/5 Kavaklıdere, Ankara Tel Bülten ile ilgili iletişim, geri bildirim, haber, duyuru ve görüş yazıları için: Doç. Dr. Burhanettin Kaya TPD Bülteni Yayın Yönetmeni E-posta: burha65@yahoo.com Tasarım ve Uygulama BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Tel Faks E-posta: info@bayt.com.tr Baskı Miki Matbaacılık Ltd. Şti. Matbaacılar Sitesi, 560, Sk, No:27, İvedik, Ankara Tel Baskı tarihi: 13 Nisan DOSYA (Psikiyatri ve Epidemiyoloji) Epidemiyoloji Sadece Saymaktan mı İbaret? Dünyada ve Türkiye de Psikiyatrik Epidemiyolojinin Tarihsel Gelişimi Üzerine Kısa Bir Derleme Türkiye de Psikiyatrik Epidemiyoloji Çalışmalarında Özgün Bir Örnek: Sivas ta Yapılan Araştırmaların Önemli Bulguları Genetik Epidemiyoloji Psikoz Epidemiyolojisine Katkı: TürkSch Projesi Türkiye de Ruhsal Travma Epidemiyolojisi Tante Rosa yı Öldürmek, Tante Rosa yı Delirtmek Yıkım Tehdidinin Ankara Dikmen Vadisi Halkı Üzerindeki Ruhsal Etkileri: Kontrollü Bir Alan Çalışması Eylemdeki TEKEL İşçilerinin Ruhsal Durumları Üzerine Bir Araştırma 41 Psikiyatri Dünyasından Sokaklarında Tanklar Gezen Şehirden... Türk Psikiyatri Dizini: 10 Yıldır Devam Eden Bir Proje 47 Psikiyatri ve Sanat Psikiyatri ve Yaratıcılık: Yaratıcılık Katillerin Ayrıcalığıdır 52 Basın Açıklamaları Eşcinsellik Hastalık Değildir Elazığ Depremi ve Ruh Sağlığı 8 Mart Dünya Kadınlar Gününde Kadın Ruh Sağlığı Beklentimiz: Barışçıl ve Güvenli Bir Ülke, Silahsız Yaşam... 9 Şubat Dünya Sigarayı Boykot Günü: Sigarasız Yaşam Belirsizlik Gelecek Kaygısını Artırır, Güvencesiz Çalışma Ruh Sağlığını Bozar Çocukların Ticari ve Cinsel Sömürü Kurbanı Olmalarına İzin Vermeyelim 59 Basın Bültenleri Dünya Kanser Günü 62 Haberler Dernekten TPD Merkez Yönetim Kurulu Üç Aylık Çalışma Raporu Psikoterapi Eğitimi ve TPD Okulu Çalışmaları 2010 Yılı TPD Temel Asistan Eğitimi ve Oryantasyon Eğitimi Eskişehir de Yapılacak TPD Yurtdışı Eğitim ve Araştırma Destekleme Bursu Yönergesi TPD Ödül Yönergesi Yeniden Düzenlendi 2010 TPD Basın Ruh Sağlığı Ödülleri TPD Kısa Film Yarışması Düzenliyor TPD Etik Danışma Kurulu Oluşturuldu Sınır İhlallerine Yönelik Çalışmalar Sürüyor Tekel İşçileri İçin Psikososyal Destek Çalışma Grubu Raporu Şubelerden Ankara Şubesi Etkinlikleri Bursa Şubesi Etkinlikleri Bolu Şubesi Etkinlikleri Denizli Şubesi Etkinlikleri İstanbul Şubesi Etkinlikleri İzmir Şubesi Etkinlikleri 77 Haberler / Kongrelerden 20. Dünya Sosyal Psikiyatri Kongresi CETAD Kongresi 2010 Pozitif Psikoterapi 5. Dünya Kongresi XVII. Ulusal Sosyal Psikiyatri Kongresi 19. Anadolu Psikiyatri Günleri 7. Türk-Alman Psikiyatri Kongresi IPA Ulusal Psikiyatri Kongresi

3 SUNU Değerli meslektaşlarımız, Yayın kurulumuzun özverili ve yoğun çalışması sonucu oluşturulan, yine zengin içerikli bu sayının dosya konusu Psikiyatri ve Epidemiyoloji olarak belirlenmiştir. Bildiğiniz gibi bu yıl yapılan Yıllık Toplantı-Bahar Sempozyumu nda önsempozyum konusu olarak Epidemiyoloji seçilmiş, ayrıca Psikiyatrik Epidemiyoloji BÇB Çalıştayı nın bu sempozyum öncesinde yapılmasına karar verilmiştir. Bu çerçevede bültende yer verilen ülkemizin bu alanda çalışan deneyimli ve yetkin isimlerinin yazılarını ilgiyle okuyacağınızı umuyoruz. Ayrıca Yıkım Tehdidinin Ankara Dikmen Vadisi Halkı Üzerindeki Ruhsal Etkileri: Kontrollü Bir Alan Çalışması ve Eylemdeki TEKEL İşçilerinin Ruhsal Durumları Üzerine Bir Araştırma başlıklı araştırma yazıları toplumsal koşulların psikiyatrik sonuçlarını ortaya koymaları açısından önem taşımaktadır. Öte yandan bir psikiyatristin toplumsal yaşamı nasıl dönüştürebileceğini anlatan Dr. Dilek Yeşilbaş ın Sokaklarında Tanklar Gezen Şehirden... başlıklı yazısını merakla okuyacaksınız. Yine, Psikiyatri ve Sanat sayfalarımızda Dr. Cem Kaptanoğlu nun yaratıcılık konusundaki yazısı ilginizi çekecektir. Bu dönemdeki güncel olaylara ve gündemdeki konulara ilişkin basın açıklamaları ve basın bültenlerinin metinlerine her zaman olduğu gibi bültende yer verilmiştir. TPD-MYK üç aylık çalışma raporları bundan sonraki bültenlerde de düzenli olarak yeralacaktır. Psikiyatri ile ilgili toplantı duyuruları, kongre ve sempozyumlar, güncel haber başlıkları ve bunlara ilişkin değerlendirmeleri diğer sayfalarımızda bulabileceksiniz. Hepinizin katkılarını bekliyoruz. Saygılarımızla. Doç. Dr. Doğan Yeşilbursa TPD Genel Başkanı Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1,

4 YAZARLARA BİLGİ Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD) Bülteni yılda üç sayı olarak yayımlanır ve dernek üyelerine ücretsiz gönderilir. Her sayıda psikiyatri dünyasından haberlere, TPD çalışmalarına ve belirli dosya konularına yer verilir. Bültende yer alacak yazılar dergi yayın kurulunca belirlenir. Yayın yönetmeni ve yayın kurulu TPD Merkez Yönetim Kurulu nca atanır. Bülten tüm TPD üyelerinin katılımına açıktır. Yayın kurulu TPD üyeleri dışındaki kişilerden istenen yazılara da yer verebilir. TPD Bülteni dosyaları, yayın kurulunca belirlenecek konularda yazarlara ısmarlanacak yazılardan oluşur. Diğer yazılar ve haberler ise üyelerin ya da bilimsel çalışma birimlerinin katkılarından oluşur. Bültene gönderilecek yazılarda aşağıda belirtilen yazım ilkelerine uyulması gerekmektedir. 1. TPD Bülteni ne gönderilecek yazıların bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. 2. TPD Bülteni nin yayın dili Türkçe dir. 3. Yazılarda dipnot kullanılmamalı, açıklamalar yazı içinde verilmelidir. 4. Dergide yayımlanan yazılar için ücret ya da karşılık ödenmez. 5. Yazının başlık kısmında yazar(lar) adı ve çalıştığı kurum belirtilmelidir. 6. Kaynaklar metinde parantez içerisinde numaralandırılarak verilmelidir. Örnek: Yapılan çalışmalar psikiyatrik bozuklukların bireylerin, toplumların ve sağlık hizmetlerinin üzerinde önemli bir yük oluşturduğunu ve önümüzdeki yıllarda da bu yükün artacağını göstermektedir (1, 2). Metin sonunda kaynaklar ayrı bir liste olarak kaynaklar başlığı altında metin içerisinde geçiş sırasına göre numaralandırılıp dizilmelidir. Kaynakların doğruluğundan yazar (lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, ve ark. ibaresi kullanılmamalıdır. Kaynak dergi adlarının kısaltılması Index Medicus a uygun olmalıdır. Index Medicus ta indekslenmeyen bir dergi kısaltılmadan yazılmalıdır. Örnekler: 1. Dergilerdeki makaleler: Lindenmayer JP, Khan A, Eerdekens M, Van Hove I, Kushner S. Long-term safety and tolerability of long-acting injectable risperidone in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2007; 17: Kitaptan alıntılar: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002: Diener HC, Wilkinson M (editors). Drug-induced headache. In Headache. Şrst ed., New York: Springer-Verlag, 1988: Tezden alıntı için: Yumru M. İkiuçlu bozukluk alt tiplerinde oksidatif dengesizlik. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Gaziantep: Yazışma adresi Tunus Cad. No. 59/5, Kavaklıdere, Ankara Tel , Bülten ile ilgili iletişim, geri bildirim, haber, duyuru ve görüş yazıları için: Doç. Dr. Burhanettin Kaya, TPD Bülteni Yayın Yönetmeni E-posta: burha65@yahoo.com 2 Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1, 2010

5 PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ DOSYA Epidemiyoloji Sadece Saymaktan mı İbaret? Dr. Tolga Binbay Atatürk Devlet Hastanesi, Sinop Rakamlar, sayılar, kesirler ve matematiksel formüller ilgili tıp dalının hastalıklarına ve tedavilerine odaklanan klinik başvuru kitaplarının genel tarzıyla uyuşmayan öğeler gibidir. Hastalık tanımlarının, özelliklerinin, klinik gidişatların, tedavi algoritmalarının yanında biraz tuhaf kaçarlar. Ne de olsa biraz matematik girmektedir işin içine. Ancak ilk bakışta bu rakamsal bilgiler, konu dışı, fazlalık ya da konuyla uzaktan alakalı görünebilir. Eninde sonunda sayılar klinisyenin mesleki uygulamalarına dışsal bir konu gibidir. Çoğu zaman klinisyeni, bir yıldaki başvuru oranından çok hastanın yakınmaları ve kişinin muzdarip olduğu acının nasıl dindirileceği ilgilendirir. Sayısal bilgiler ise epidemiyolojinin bilgi üretme ve aktarmadaki temel araçlarını oluşturur. Hatta alana ilgi duymayan ve temel bilgileriyle yetinen bir psikiyatri uzmanı için epidemiyoloji sadece hastalıkların bir toplumdaki görülme sıklığını, dağılım özelliklerini ve belirleyicilerini araştıran, biraz tıp dışı ya da paramedikal bir bilim, uğraşı olarak görünebilir. Epidemiyoloji daha çok toplum sağlığına ait bir alan gibidir ne de olsa! Genellikle halk sağlığı stajlarının altında yer alır; uzmanlık eğitimi sırasında ise eğitim sunumlarının birkaç görselini işgal eder. Sonra ise aradan çekilir. Hatta epidemiyoloji klinik tıptan daha çok sosyoloji, istatistik gibi alanlarla ilişki içinde olan bir uğraş olarak da görülebilir. Bu nedenle psikiyatri eğitimi sırasında ve sonrasında epidemiyoloji bir tür sayma bilimi olarak tanımlanma riski ile karşı karşıyadır. Ancak epidemiyolojinin de kendi içinde bir evrimi vardır ve özellikle son otuz yıl içinde yapılan geniş ölçekli çalışmalar ile mutlaka göz atılması gereken gelişmeler yaşanmıştır. Epidemiyolojinin evrimi dört dönemleştirme içinde tanımlanmaktadır (1): i. Çevresel koşulların gözlemine dayanan ve genel yaşam koşullarına odaklanan istatistik evresi (19. yüzyıl); ii. Tanımlanabilir patolojik etkene (örn. bakteriler) odaklanan bulaşıcı hastalıklar epidemiyolojisi dönemi (19. yüzyıl sonu ve 20. yüzyıl başı); iii. Risk etkenlerine odaklanan süreğen hastalıklar epidemiyolojisi dönemi (20. yüzyıl ikinci yarısı); iv. Çok etkenli durumlarda etkenlerin her birini (gen-çevre) karşılıklı etkileşimleri içinde incelemeye odaklanan ekolojik epidemiyoloji dönemi. Bu dönemleştirmeler bir yana psikiyatrik epidemiyolojinin ortaya çıkardığı veriler ve bilgiler klinik pratiğe, genel psikiyatri eğitimine ve hastalıkların ortaya çıkış süreçlerine (psikopatoloji) katkıda bulunmaktadır (2). Bu nedenle daha yakından bir ilgiyi hak etmektedir. Psikiyatrik epidemiyoloji alanında yapılan araştırmalar epidemiyolojiyi sadece kayıt tutmaktan, tutulan sayıları saymaktan ve masa başında analiz yapmaktan kurtarmaktadır. Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1,

6 DOSYA PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ Epidemiyolojinin gündelik etkisi Kitapların epidemiyoloji bölümleri içi boş bir sıralamayı çağrıştıran ve genellikle okuyucuya soğuk gelen sayılarla doludur. Yüzdeler, sıklık ve yaygınlık tahminleri, risk oranları zaten klinik tablonun kendisi ve tedavisiyle boğuşan birisi için iç sıkıcı olabilir. Babası da şizofreni hastası olan bir ergenin ilk manik ajitasyon tablosunu sağaltmaya çalışan bir psikiyatrist için psikotik bozukluklara ait bol sıfırlı (örn: 84/ ) sayılar ya da genetik riski belirten oranlar (örn. %95 güven aralığında olasılık oranı: 7.48 [ ]) gereksiz görünebilir. O halde sormak gerekiyor: Bir hastalığın yaygınlığını bilmek bir klinisyenin pratiğine katkıda bulunabilir mi? Kolayca fark edilebileceği gibi böylesi bir soru epidemiyolojiyi paramedikal olarak değerlendiren görüşü referans almaktadır. Ancak örneğin klinisyenin çalıştığı bölgedeki esrar kullanımını yaygınlığını bilmesi gündelik pratiğini etkileyecek önemli bilgileri de beraberinde getirebilir. Kimler kullanmaktadır? Kullanıcılar arasında ailesinde psikiyatrik hastalık olanların oranı nedir? Bu oranı bilerek hekim karşısına gelen ilk atak psikoz olgusunda madde kullanımını sorgulamayı klinik muayene gündeminin üst sıralarına çıkarabilir. Ya da esrar kullanımını hangi oranda azaltmanın her yıl bir şizofreni hastasını hastalanmaktan kurtardığını bilmek (3) bir psikiyatriste en azından madde kullanımını ve bağımlılığının önemini hatırlatabilir. Diğer yandan göç alan bir bölgede çalışan bir psikiyatrist göç almayan ya da göç veren bölgelere daha fazla psikoz olgusu tedavi edeceğini öngörebilir (4). Epidemiyoloji psikoz efsanelerine karşı Ne yazık ki şizofreni bir tek toplumda değil genel tıbbın içinde değil psikiyatri içinde bile hala bir mit özelliği taşımaktadır (5). Şizofreniyle ilgili bilgiler efsane, mitsel özellikler barındırmaktadır. Ancak yakın zamanlı araştırmalar bu mitsel özellikleri değiştirmiştir. Başvuru kitaplarının birkaç yıl önceki baskılarına kadar şizofreninin hemen her toplumda aynı oranda görüldüğü belirtiliyordu. Ancak yakın zamanlı sistematik gözden geçirmeler, şizofreni sıklığının (insidans: bir yıl içinde belirli bir toplumda ortaya çıkan yeni hastaların sayısı) ve yaygınlığının (prevalans: belirli bir zamanda bir toplumda varolan hastaların sayısı) toplumlar ya da yerleşimler arasında önemli farklılıklar gösterdiğini ortaya çıkarmıştır (6, 7). Toplumlar arasında oransal farklılıkların oluşmasının nedeni ise risk etkenlerinin dağılımıyla ilgilidir: sözkonusu oransal farklılıkların ilişkili olduğu risk özellikleri arasında kentsel bir yerleşim biriminde dünyaya gelmek ve büyümek (8), birinci ya Karikatür: Polat Han da ikinci kuşak göçmen olmak (9), doğumda baba yaşının ileri olması (10) ve esrar kullanımı (11) sahip oldukları güçlü kanıt özellikleriyle öne çıkmaktadır. Epidemiyolojinin sağladığı bir diğer önemli bilgi ise cinsiyet farklılığına dairdir: Şizofreni erkeklerde bir tek erken yaş dönemlerinde başlamakla kalmamakta kadınlardan daha çok görülmektedir (12). Bu bilginin cinsiyet genetiğinin ve hormonlarının beyin üzerindeki etkisine dair kapı aralaması kaçınılmazdır. Epidemiyolojik araştırmaların şizofreni etiyolojisine eklediği diğer ektenler arasında ilgi çekici bir konu olarak annenin gebelik sırasındaki folat ve D vitamini depolarının durumu (13, 14) da yer almaktadır. Ayrıca yaşamın ilk yıllarındaki vitamin replasmanının şizofreni gelişimini önlediğine dair küçük ama anlamlı bulgular bulunmaktadır (15). Türkiye de epidemiyolojinin bir geleceği var mı? Elbette ki! Zaten ülkemizde psikiyatrik epidemiyoloji araştırmaları hiçbir zaman eksik olmamıştır. Sadece kesintili bir tarihe ve gelişime sahiptir. Araştırmalar daha çok bireysel ilgi ve emekler sayesinde yürütüldüğü için kesintisiz bir gelişim ya da kurumsal bir sürecin şekillenmesi de mümkün olmamıştır. Ancak genel toplum ruh sağlığı (16), dissosiyatif bozukluklar (17), travma sonrası stres bozukluğu (18), konversiyon bozukluğu(19), alkol ve madde kullanım bozuklukları (20), psikotik bozukluklar (21) gibi alanlarda söz konusu bozuklukların yaygınlığını, olası risk etkenlerini, dağılım özelliklerini araştıran çalışmalar yayınlanmıştır. Özellikle 1999 Marmara depreminin etkilerini araştıran çalışmalar toplum ruh sağlığı politikalarının oluşumuna yön verebilecek kadar güçlü verilere sahiptir (22). Ayrıca deprem sonrası kurtarma çalışmalarına katılan sağlık ve kurtarma çalışanlarının etkilenme düzeyi üzerine yapılan yayınlarda bilimsel kaynaklarda özgün bir yer edinmiştir. Ancak yine de epidemiyoloji, kendi özelimizde psikiyatrik epidemiyoloji Türkiye de halen psikolojik sınır olarak nitelendirilebilecek adımları atmaktan uzaktır. Ya da en iyimser değerlendirme ile emekleme dönemlerini geride bırakmış olsa da henüz durmaktadır, adım atmamıştır. Psikiyatrik epidemiyolojinin evrimindeki dönemler göz önüne alınacak olursa Türkiye de epidemiyolojik birikimimiz üçüncü evrede takılıp kalmıştır. Yine de Türkiye Psikiyatri Derneği nin yıllık toplantısı olan bahar sempozyumunun bu yılki uğrağında psikiyatrik epidemiyoloji önsempozyumu düzenlenmiş olması bile en azından bir kıpırdanma olduğunun işareti olarak görülebilir. Ankara Dikmen de kentsel dönüşüm mağdurları üzeri- 4 Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1, 2010

7 PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ DOSYA ne (23) ve iş güvencelerini korumak üzere üç aya yakın bir süre Ankara da eylem yapan Tekel işçilerinin ruhsal durumları üzerine (24) yapılan iki araştırma ülkemizde de gündelik hayatın içine işleyen bir epidemiyoloji için kendi alanımızdan çok yakın iki örnektir. Arkası ise mutlaka gelecektir ve klinik uğraştan uzak bir yerlerde duran rakamlar, sayılar, kesirler ve matematiksel formüller yavaş yavaş kendi hikâyelerini anlatabilecektir. Kaynaklar 1. Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: I. Eras and paradigms. Am J Public Health 1996; 86: Kessler RC. Psychiatric epidemiology: selected recent advances and future directions. Bull World Health Organ 2000; 78: Hickman M, Vickerman P, Macleod J, Lewis G, Zammit S, Kirkbride J ve ark. If cannabis caused schizophrenia--how many cannabis users may need to be prevented in order to prevent one case of schizophrenia? England and Wales calculations. Addiction 2009; 104: Morgan C, Hutchinson G. The social determinants of psychosis in migrant and ethnic minority populations: a public health tragedy. Psychol Med 2010; 40: McGrath JJ. Myths and plain truths about schizophrenia epidemiology--the NAPE lecture Acta Psychiatr Scand. 2005; 111: McGrath J, Saha S, Welham J, El Saadi O, MacCauley C, Chant D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med 2004; 2: Saha S, Chant D, Welham J, McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med 2005; 2: e Krabbendam L, van Os J. Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence - conditional on genetic risk. Schizophr Bull 2005; 31: Cantor-Graae E, Selten JP. Schizophrenia and migration: a metaanalysis and review. Am J Psychiatry 2005; 162: Malaspina D, Harlap S, Fennig S, Heiman D, Nahon D, Feldman D ve ark. Advancing paternal age and the risk of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: Murray RM, Morrison PD, Henquet C, Di Forti M. Cannabis, the mind and society: the hash realities. Nat Rev Neurosci 2007; 8: McGrath JJ. Variations in the incidence of schizophrenia: data versus dogma. Schizophr Bull 2006; 32: Brown AS, Bottiglieri T, Schaefer CA, Quesenberry CP, Jr., Liu L, Bresnahan M ve ark. Elevated prenatal homocysteine levels as a risk factor for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: Mackay-Sim A, Feron F, Eyles D, Burne T, McGrath J. Schizophrenia, vitamin D, and brain development. Int Rev Neurobiol 2004; 59: McGrath J, Saari K, Hakko H, Jokelainen J, Jones P, Jarvelin MR ve ark. Vitamin D supplementation during the first year of life and risk of schizophrenia: a Finnish birth cohort study. Schizophr Res 2004; 67: Kılıç C. Türkiye ruh sağlığı profili: Erişkin nüfüs sonuçları. Ankara, Sağlık Bakanlığı, Sar V, Akyuz G, Dogan O. Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Res 2007; 149: Kilic C, Ulusoy M. Psychological effects of the November 1999 earthquake in Turkey: an epidemiological study. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: Deveci A, Taskin O, Dinc G, Yilmaz H, Demet MM, Erbay-Dundar P ve ark. Prevalence of pseudoneurologic conversion disorder in an urban community in Manisa, Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42: Ögel K, Çorapçıoğlu A, Sır A, Tamar M, Tot S, Doğan O ve ark. Dokuz ilde ilk ve ortaöğretim öğrencilerinde tütün, alkol ve madde kullanım yaygınlığı. Turk Psikiyatri Derg 2004; 15: Alptekin K, Ulas H, Akdede BB, Tumuklu M, Akvardar Y. Prevalence and risk factors of psychotic symptoms: in the city of Izmir, Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009; 44: Aker AT Marmara depremleri: Epidemiyolojik bulgular ve toplum ruh sağlığı uygulamaları üzerine bir gözden geçirme. Turk Psikiyatri Derg 2006; 17: Özgür İlhan İ, Yıldırım F, Bilaloğlu E, Turan M, Dertli N, Taştan OC ve ark. Yıkım tehdidinin Dikmen Vadisi halkı üzerindeki ruhsal etkileri: Kontrollü bir alan çalışması. Ankara Tabip Odası Ankara Tabip Odası. Eylemdeki TEKEL İşçilerinin Ruhsal Durumları Üzerine Bir Araştırma. Ankara Tabip Odası Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1,

8 DOSYA PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ Dünyada ve Türkiye de Psikiyatrik Epidemiyolojinin Tarihsel Gelişimi Üzerine Kısa Bir Derleme Doç. Dr. Levent Küey Dünya Psikiyatri Birliği Genel Sekreteri, İstanbul Bilgi Üniversitesi Psikoloji Bölümü, İstanbul. Giriş Epidemiyoloji sağlık / hastalık süreçlerinin insan topluluklarındaki zamana ve yere göre dağılımını (betimleyici epidemiyoloji), nedenlerini ve belirleyicilerini (çözümleyici epidemiyoloji) ve bunların tanı, sağaltım ve önlenmesi için (deneysel epidemiyoloji) uygun araştırma yöntemlerini inceleyen bir bilim dalıdır. Geleneksel uygulamaları bulaşıcı hastalıklar üzerinde başlayan epidemiyolojik araştırmalar giderek süreğen hastalıklara çoğul etkenli yaklaşım modellerine, oradan da, sağlık ve hastalık sorunlarının daha bütüncül ele alındığı çözümleyici çalışmalara doğru yönelmiştir. Klasik olarak, psikiyatrik hastalıklar epidemiyolojisi, genel epidemiyolojideki süreğen hastalıklar modeli bağlamında ele alınmaktadır. Yirminci yüzyılın son çeyreğinde yoğunlaşan toplumsal değişimler ve sağlıkla ilgili paradigmaların da değişimiyle birlikte, psikiyatrik epidemiyolojinin odağı da değişmiştir: hastane içindeki hastadan, toplum içindeki hastaya; toplum içindeki hastadan, toplum içindeki bireyin korunmasına; koruyucu önlemlerden ruh sağlığı düzeyinin yükseltilmesine doğru bir değişim söz konusudur. Psikiyatrik epidemiyoloji ruhsal hastalıkların yaygınlığı ve risk etkenlerinin araştırılmasının ötesine geçerek, ekolojik epidemiyoloji anlayışı çerçevesinde, gen-çevre etkileşimlerini de dikkate alarak toplumsal yapının farklı düzeylerine odaklanmakta; toplum içindeki bireyin yaşam kalitesinin yükseltilmesi üzerine yoğunlaşmaktadır. Psikiyatrik epidemiyoloji, kuramsal ve uygulama açısıdan, sosyoloji, antropoloji, sağlık ekonomisi ve hizmetleri gibi akraba bilimsel disiplinler ile etkileşimi içinde evrilmektedir. Öte yandan, insan ve hasta hakları, ruh sağlığı hizmeti kullanıcıları ve yakınlarının sorunları ve anti-stigma konularında çalışan, ruh sağlığı odaklı sivil toplum hareketlerinin gelişimi ile de zenginleşmektedir. Ancak, birçok ülkede, özellikle 1990 lardan bu yana sosyal devlet anlayışının zayıflaması ve ruh sağlığına ayrılan kaynakların azalması uygulanan sağlık ve ruh sağlığı politikalarını da olumsuz yönde etkilemektedir. Bunun da, psikiyatrik epidemiyolojide kuramsal düzeyde sağlanan gelişmelerin doğrudan toplumun ruh sağlığı düzeyinin yükseltilmesine katkısını sınırladığı söylenebilir. Bu yazıda, dünyada ve ülkemizde psikiyatrik epidemiyolojinin tarihsel gelişimi, ana evrelerine ve bazı köşe taşı niteliğindeki araştırmalarına değinilerek kısaca gözden geçirilecektir. Ana Eğilimler, Temel Sorunlar Tarihsel olarak, epidemiyoloji ve klinik uygulama, modern tıp pratiğinin doğuşundan bu yana önemli bir sorun olan hastalıkların tanı ve sınıflandırılması bağlamında çok yakın bir ilişki içinde olmuştur. Örneğin, 1776 da, Fransız Kraliyet Tıp Birliği nin kuruluşu, ciddi ekonomik yitimlere yol açan bir salgının ardından gelişmiştir. Bu durum, hekimlere, sağlık / hastalık konularının sistematik biçimde tanımlanması için araştırma nesnesi (hastalar) sunarken, aynı zamanda, onlara sağlık kuruluşları üzerinde politik bir güç de vermiştir. Aynı süreç hastalıklı olanların hastanede toplanması; bunların doğrudan gözlemi; belirti ve işaretlerin ayrıntılı betimlenmesi ve sınıflandırılması sonuçlarını doğurmuştur. Bu gelişmeler, hastalıkların modern çağdaki kavramsallaştırılmasına uzanmıştır. Günümüzde, özellikle 1980 lerden sonra, klinik bilimler ile epidemiyoloji alanları birbirlerine bilimsel sorun, açıklayıcı model, araştırma hipotezi ve metodolojik stratejiler sunmakta; klinik tanı işlemlerinin geçerlilik ve güvenilirliği epidemiyolojik araştırma yöntemleri ile değerlendirilmektedir. 6 Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1, 2010

9 PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ DOSYA Psikiyatride epidemiyolojinin temel amacı ruhsal bozuklukların yaygınlıkları, sıklıkları; zaman, yer ve kişiye göre değişimlerini saptama yanında bu bozuklukların nedenleri, gidişleri ve sonuçlarının da ortaya çıkarılmasına bilimsel katkı sağlamaktır. Ayrıca, epidemiyolojik araştırmalar, ruhsal bozuklukların ve yeti yitimlerinin önlenmesi ve kontrolü için ruh sağlığı program ve politikalarının geliştirilmesi ve değerlendirilmesine de yardımcı olur. Bu amaçlar çerçevesinde, ruhsal bozukluk tanımlamasının önemi nedeniyle, psikiyatride epidemiyolojinin tarihçesi, ruhsal bozuklukların tanı ve sınıflandırmasındaki sorunların ve çözüm çabalarının tarihçesi olarak da okunabilir. Psikiyatride tanı uyuşmazlıklarına yol açabilen değişkenler gözden geçirildiğinde, denek değişkenliği ve dönemsel değişkenliğe bağlı tanı farklılıklarının gerçek olguları yansıttıkları ve bu sorunun, konunun farkında olmakla önlenebileceği; bilgi değişkenliğinin ise standart ve yapılandırılmış görüşme ölçekleri ile en aza indirgenebileceği söylenebilir. Tanısal güvenilirliği azaltan nedenler içinde en büyük sorumluluk ölçüt değişkenliğine düşmektedir. Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (ICD-10: International Classification of Diseases-10) ve Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistik El Kitabı (DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), bir anlamda bu sorunun çözümü yönündeki çalışmaların ürünleridir. Bu alandaki gelişmeler, yani tanıda kullanılan ölçütlerin standardizasyonu, özellikle, tanısal güvenilirliğin artmasını sağlamıştır; ancak, tanısal geçerlilik hala temel bir sorun alanı olarak çözüm beklemektedir. Dünyada Psikiyatrik Epidemiyolojinin Gelişimi Özellikle, araştırma desenleri ve tanı araçlarındaki gelişmeler bağlamında, modern epidemiyolojinin evriminin dört evrede ele alınması önerilmektedir: (1) Hijyen odaklı istatistik evresi (19. Yüzyılın ilk yarısı); (2) Bulaşıcı hastalıklar epidemiyolojisi (19. Yüzyılın son yılları ve 20. Yüzyılın ilk yarısı); (3) Süreğen hastalıklar epidemiyolojisi (20. Yüzyılın ikinci yarısı) ve (4) Yeni ortaya çıkmakta olan ve gen-çevre etkileşimleri ve toplumsal yapının farklı düzeylerine odaklanan ekolojik epidemiyoloji evresi. Genel epidemiyolojinin ayrı bir bilimsel disiplin olarak yerleşmesi 19 yüzyılda gerçekleşirken psikiyatrik epidemiyolojinin tarihi ağırlıklı olarak ancak 20. Yüzyılda, özellikle bu yüzyılın ikinci yarısında başlamakta ve 21. Yüzyıla da uzanmaktadır. Günümüzde, psikiyatrik epidemiyoloji ağırlıklı olarak, süreğen hastalıklar evresi özelliklerini göstermekteyse de, ekolojik epidemiyoloji evresine geçişin işaretleri de görülmektedir. Psikiyatride epidemiyoloji araştırmalarını, yöntemleri ve özellikle olgu tanımlama tekniklerindeki değişim açısından yukarıdaki evrelendirmeye paralel bir biçimde dört kuşağa ayırarak incelenmek mümkün görünmektedir. Bu bağlamda şu dört evreyi önerilmektedir: (1) Tedavi görenlere dair istatistiksel döküm araştırmaları; (2) Toplum içi ruhsal belirti ve sorun araştırmaları; (3) Toplum içi ruhsal bozukluk araştırmaları; (4) Ekolojik psikiyatrik epidemiyoloji araştırmaları Birinci Evre Bu araştırmalar daha çok hastanede tedavi gören hastalar hakkında yürütülen istatistik döküm çalışmaları niteliğindedir. 20. Yüzyılın ortalarına dek uzanan bu tür çalışmalar, daha çok Almanya da başlamış ve ruhsal hastalıkların kalıtsal etiyolojiye sahip oldukları anlayışıyla, ağır hastalıkları olan ve hastanede yatan hastalar üzerine odaklanmıştır. İlk çalışmalardan biri, akıl hastalığı nedeniyle hastanelere başvuran hastaların 15 yıl içinde dört kat arttığını gösteren Paris te, 1838 de yapılmış bir çalışmadır de, Masachusetts ABD de, ruhsal dengesizlikler ve zekâ geriliklerinin yaygınlığı üzerine, anahtar kişilerden (pratisyen hekimler ve rahipler) bilgi alınarak ve hastane kayıtları incelenerek yürütülen ve Jarvis Komisyonu tarafından bildirilen çalışmada, bazı sosyodemografik değişkenler değerlendirilmiş ve çılgın (lunatic) ve ahmak (idiot) bulunduğu bildirilmiştir. Psikiyatride epidemiyolojik araştırmaların ilk başarısı, 1920 de Goldberger ve arkadaşlarının yaptığı vaka kontrol çalışmaları sonucunda, pellegra nın bulaşıcı bir hastalık değil, nikotinik asit eksikliği sonucu geliştiğinin gösterilmesi ve diyet düzenlemeleri ile akıl hastanelerindeki önemli bir hasta grubuna, yaklaşık % 10 una, sağaltım olanağı sağlanmış olmasıdır. Bu erken dönem çalışmalar arasında, 1922 ve 1934 arasında, Şikago ABD de, hastaneye yatırılan tüm hastalarda görülen ruhsal hastalıkların kentsel yerleşime göre dağılımının incelendiği bir çalışma dikkat çekmektedir. Bu çalışmada, Manik-Depresif hastalık ve Şizofreni oranlarının kent merkezine yaklaştıkça giderek arttığı bulunmuştur; örneğin, Manik- Depresif hastalık prevalansı, merkezde %13.2 iken kentin en dış yerleşim birimlerinde %4.4 olarak saptanmış ve bu bulgu bazı açıklayıcı önerilerin geliştirilmesini sağlamıştır. İkinci Evre Bu ikinci kuşak araştırmaların ayırdedici özelliği, hastanede yatan hastalar değil doğrudan toplum içi örnekler üzerinde yürütülmüş olmalarıdır. 2. Dünya Savaşı sonrasında, psikiyatri disiplini özellikle ABD de, sosyoloji ve sosyal antropoloji disiplinlerinden etkilenmiştir. Dolayısıyla, 1950 lerin ve 1960 ların çalışmaları sınıflandırmada kategorik yaklaşımı kullanan ve ayrık psikiyatrik bozuklular öneren Kraepelin in modelini reddederek Adolf Meyer in görüşlerini benimsemiştir. Savaş sırasında ortaya çıkan ruhsal bozuklukların sıklığı ve bu hastaların özelliklerine dair oluşan birikim bu dönem çalışmalara zemin oluşturmuştur. Bu dönemde yapılan çalışmaların çoğu, psikiyatrik tanı değil, psikiyatrik belirtiler üzerine odaklanmıştır. Öyle ki, bu dönem çalışmalarda genel ruhsal sağlık/hastalık ve emosyonel uyum güçlükleri ölçülmüş, bazı psikofizyolojik belirtiler ve depresyon / anksiyete belirtileri taranmıştır. Bilgi kaynağı olarak, ABD de daha çok kendini bildirim ölçekleri, Avrupa da ise klinik görüşme, hastaların yakınlarından bilgi alma ve kurum kayıtları kullanılmıştır. Bu çalışmalarda ölçülen psikopatolojik boyutun psikiyatrik Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1,

10 DOSYA PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ hastalıktan çok, çeşitli depresyon ve anksiyete belirtilerini de kapsayan demoralizasyon olduğu belirtilmektedir. Bu dönem araştırmalarıyla birlikte, psikiyatrik epidemiyolojide artık, toplum içi alan araştırmaları öncelik kazanmıştır. Bu kuşak alan araştırmalarının en yetkin örnekleri Midtown Manhattan Çalışması ve Stirling County araştırmasıdır. Genel olarak bu çalışmalarda ruhsal belirti prevalansları oldukça yüksek oranlarda bildirilmiştir. Verilerin, amaca uygun eğitim görmüş sosyal hizmet uzmanlarınca toplandığı Midtown Manhattan araştırmasında ruhsal belirti yaygınlığı %81 gibi yüksek bir oranda saptanmış, daha sonra bulguların psikiyatrlar tarafından gözden geçirilmesi sonucu, araştırma örnekleminin %23 ünde şiddetli psikiyatrik bozukluk olduğu görülmüştür. New York ABD de yürütülen Stirling County Araştırmasında, erişkine ilişkin elde edilen veriler, halktan görüşmecilerin uyguladığı anketler ve bölgedeki pratisyen hekim ve psikiyatrlardan toplanmıştır. Bu ön taramanın ardından, bulgular, psikiyatrlar tarafından, Amerikan Psikiyatri Birliği- Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Elkitabı (Diagnostic and Statistical Manuel; DSM) Birinci Baskısı çerçevesinde yeniden değerlendirildiğinde ruhsal bozuklukların yaygınlığının %20 olduğu sonucuna varılmıştır. Ruhsal bozukluk ve tedaviler ile toplumsal sınıflar arasındaki ilişkileri araştıran ve New Haven Connecticut ABD de tedavi gören hastalar üzerinde yürütülen Hollingshead-Redlich çalışmasında çarpıcı sonuçlara ulaşılmıştır. Düşük sosyoekonomik sınıflarda daha yüksek oranda ruhsal bozukluk saptanmış ve bu gruplarda daha çok somatik tedavilerin (elektrokonvülsif tedavi ve ilaç tedavisi) uygulandığı, oysa yüksek sosyoekonomik sınıftan hastaların ise daha çok psikoterapi ile tedavi edildikleri bulunmuştur. Yine bu evrede, Essen-Møller ve arkadaşlarının ve daha sonra Hagnell in, İsveç te 1947 ve sonrasında yaptıkları çalışmalarda yaşam boyu ruhsal hastalık geliştirme riski, erkeklerde %43, kadınlarda %73 bulunmuştur. Öte yandan, psikofarmakolojide 1950 lerde başlayan gelişmeler tanısal değerlendirmede yeniden betimleyici yaklaşımları zorlamıştır. Her bir hasta için uygun ilacın seçilmesi gerektiğinden ruhsal hastalıkların ayrıntılı ölçüt ve tanımlamalarına ve kategorilendirilmelerine ağırlık verilmiştir. Ayrıca, klinik çalışmalarda da aynı tanı kategorisinde yer alan hastaların tanı açısından saf laştırılması zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Örneğin duygudurum bozukluklarının sağaltımında antidepresiflerin ve lityum tuzlarının kullanılmasıyla bu bozukluklardaki ayırıcı tanı daha da önem kazanmıştır. Bir yandan da, psikiyatrik epidemiyolojinin en temel sorunlarından biri olan olgu 8 Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1, 2010 tanımlaması sorunu da özellikle bilgi işleme teknolojisindeki gelişmeler zemininde yetkinleşen istatistik uygulamalarının da etkisiyle, ileri derecede ayrıntılandırılmıştır. Tüm bu değişimler betimleyici eğilimleri yeniden güçlendirirken üçüncü evre epidemiyoloji araştırmalarının da hareket noktasını oluşturmuştur. Üçüncü Evre "Ne yazık ki, birçok psikiyatrik epidemiyolojik araştırması tek bir bozukluk üzerine odaklanmaktadır. Dolayısıyla, ECA ve NCS, psikiyatrik bozukluklarda eştanı konusunda toplum içi veriler bildiren en önemli iki araştırma olmaları açısından da değer taşımaktadır. Bilindiği gibi, gerek klinik içi gerekse toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda eştanının çok yaygın olduğunu göstermektedir." Bu evredeki araştırmaların önde gelen özellikleri arasında, tanıda işlemsel ve kesin tanı ölçütlerinin kullanılması ve bu amaçla geliştirilen, ileri düzeyde yapılandırılmış özgül sorular içeren görüşme araçlarına ve istatistiksel analiz yöntemlerine başvurulması sayılabilir. Kuşkusuz, bu özellikler, psikiyatrik tanıda kapsama ve dışlama ölçütlerinin, yani psikiyatrik bozuklukları birer klinik bütünlük olarak betimleyen ilkelerin kavramsallaştırılması ve kurumsallaşması ile mümkün olmuştur. İleri derecede yapılandırılmış araştırma görüşmelerinin geliştirilmesinde kullanılan ilk tanı ölçütleri ise, J. P. Feighner ve arkadaşları ile R. Spitzer ve arkadaşlarının Araştırma için Tanı Ölçütleri (RDC: Research Diagnostic Criteria) çalışmalarına dayanan ve daha sonra DSM-III te kullanılan ölçütlerdir. Bu gelişmeler aynı zamanda, klinik tanı süreçleri ile toplum içi epidemiyolojik araştırmalar arasındaki karşılıklı etkileşimi yoğunlaştırmış ve her iki alana da katkı sağlamıştır. Bu üçüncü kuşak araştırmalarının en önemli ikisi ABD de yürütülmüş olan Epidemiyolojik Alan Araştırması (ECA: Epidemiological Catchment Area Study) ve Ulusal Eştanı Araştırması dır (NCS: National Comorbidity Survey). Epidemiyolojik Alan Araştırması (Epidemiological Catchment Area Study; ECA) Bu araştırmada kullanılmak üzere, bir dizi DSM-III tanılarının saptanmasını sağlayan ve yüksek derecede yapılandırılmış bir ölçek olan Tanı Koydurucu Görüşme Ölçeği (Diagnostic Interview Schedule; DIS) geliştirilmiştir. Araştırma, eğitimden geçirilmiş halktan görüşmeciler tarafından kullanılabilen bu ölçek ile ABD nin çeşitli kent ve kurumlarından örnekler üzerinde yürütülmüştür. Epidemiyolojik Alan Araştırması 1980 lerin başında, ABD deki ruhsal hastalıkların toplum içi görünümüne ışık tutmaktadır. Araştırma sonuçlarına göre, erişkinlerde, DSM-III e göre tanımlanabilir bir ruhsal hastalık öyküsü olanların oranı %32, araştırma sırasında halen bir hastalığı bulunanların oranı ise %20 dir. İlginç bir bulgu ise, psikopatolojinin gençlerde, yaşlılara göre daha yüksek oranlarda saptanmasıdır.

11 PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ DOSYA Ayrıca, bu çalışmada, en az bir DSM-III yaşam boyu psikiyatrik tanısı olanların %54 ünde ikinci bir bozukluk tanısı daha olduğu görülmüştür. Alkol kötüye kullananların %52 sinde ve madde kötüye kullananların da %75 inde ikinci bir psikiyatrik bozukluk saptanmıştır. Bu çalışmada bulunan, en yaygın bozukluklar, depresyon, sosyal ve basit fobilerdir. Kadınlarda duygulanım bozuklukları ve anksiyete bozuklukları; erkeklerde ise, ilaç ve madde kullanım bozuklukları ile antisosyal kişilik bozuklukları daha yaygın bulunmuştur. Bu araştırma, özellikle yüksek şizofreni prevalansı ve beklenenden düşük depresyon prevalansına yol açtığı düşünülen yöntemsel sorunlar nedeniyle elştirilmiştir. Şizofreni prevalans oranlarının yüksek bulunması, görüşmeci olarak halktan kişilerin kullanılmasına ve kullanılan ölçeğin ayrıdedici özelliğinin düşük olması ve dolayısıyla, tanıda, yüksek yanlış pozitif oranlarına yol açmasına bağlanmaktadır. Yine DIS kullanılarak Yeni Zellanda, Porto Riko ve Kanada da yürütülen bazı çalışmalar da bu dönem araştırmaları arasında anılmalıdır. Ulusal Eştanı Araştırması (NCS: National Comorbidity Survey) Bu araştırmada, ulusal temsil gücü olan hane halkı örneklemi üzerinde madde kullanım bozukluklarıyla ilişkili olan ya da olmayan bir dizi ruhsal bozukluğun yaygınlık oranlarının ve ilgili risk etkenlerinin saptanması amaçlanmıştır. Bu çalışmada da, ECA araştırmasında olduğu gibi, eğitimden geçirilmiş halktan görüşmeciler kullanılmış; tanı aracı olarak bu kez, tümüyle yapılandırılmış bir görüşme ölçeği olan Birleşik Uluslararası Görüşme Ölçeğinin (Composite International Diagnostic Interview Schedule; CIDI) modifiye bir formu seçilmiştir. CIDI, DIS in ve Şimdiki Durum Muayenesi nin (PSE: Present State Examination) geliştirilmiş bir şeklidir. Bu ölçek ile, DSM-III-R ve bazı DSM-IV-TR ve Uluslararası İstatistiksel Hastalık ve İlişkili Sağlık Sorunları Sınıflandırması nın 10. baskısı (ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems) ruhsal bozukluk tanıları elde edilmiştir. Çalışmanın ulusal ölçekte oluşu, bozuklukların kentsel-kırsal dağılımına ilişkin karşılaştırmalar yapılabilmesi gibi bazı özel ilgi alanlarına ilişkin veri sunma olanağı da vermiştir. ECA çalışması temel olarak prevalans ve insidans üzerine betimleyici bir araştırma iken, NCS çalışması ebeveynlerdeki psikopatoloji, aile sorunları, sosyal ilişki ağları ve dış stres etkenleri gibi değişkenleri de değerlendiren daha analitik bir araştırmadır. Tesadüfi örnekleme ile seçilen, yaş arası birey üzerinde yürütülmüştür. En az bir ruhsal bozukluk için yaşam boyu prevalans oranı 50% ve yıllık prevalans oranı 30% bulunmuştur. "Sonuçta, artık günümüzde, Türkiye de psikiyatrik epidemiyoloji araştırmalarının hem ruhsal bozuklukların oldukça kapsamlı bir biçimde toplum içi görünümünü sunduğu hem de ruh sağlığı politikalarının belirlenmesinde ve ruh sağlığı hizmetlerinin organizasyonunda dikkate alınması gereken bilimsel açıdan güvenilir veriler sunduğu söylenebilir. Önümüzdeki yıllarda ise, çözümleyici epidemiyolojik araştırmaların, uzunlamasına kohort çalışmalarının yapılması, kültürel etkenlerin ve ruhsal sağlığın olumlu boyutlarının da araştırıldığı çalışmaların yürütülmesi beklenebilir. NCS çalışmasında elde edilen oranlar ECA çalışmasında elde edilenlerden daha yüksektir. Ayrıca, CIDI ile saptanan herhangi bir ruhsal bozukluk un yaşam boyu yaygınlığı ülkeler arasında büyük değişkenlik göstermektedir; örneğin, ABD de ve Hollanda da bu oran %40 iken, Meksika da %10 ve Türkiye de %12 bulunmuştur. Ne yazık ki, birçok psikiyatrik epidemiyolojik araştırması tek bir bozukluk üzerine odaklanmaktadır. Dolayısıyla, ECA ve NCS, psikiyatrik bozukluklarda eştanı konusunda toplum içi veriler bildiren en önemli iki araştırma olmaları açısından da değer taşımaktadır. Bilindiği gibi, gerek klinik içi gerekse toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda eştanının çok yaygın olduğunu göstermektedir. Psikiyatrik sağaltım altındaki hastaların yarısından fazlası birden çok tanı almaktadır. Ayrıca, madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı sağaltımı gören hastaların dörtte üçünde başka bir ruhsal bozukluk bulunmaktadır. Ayrıca, psikiyatrik hastalığı olan bireylerin %79 unda, aynı zamanda, bir ya da birden çok eş psikiyatrik hastalık bulunmaktadır. Bütün yaşam boyu bozukluklarının yarısından fazlası tüm popülasyonun %14 ünde ortaya çıkmıştır. Öte yandan, yaşam boyu en az bir psikiyatrik bozukluk geçirmiş olan bireylerin yaklaşık yarısında başka bir psikiyatrik bozukluk da vardır. Öte yandan, NCS çalışması bulgularına göre, yaşam boyu depresyonu olanların yalnızca %22 sinde; basit fobisi olanların da %19 unda eştanı bulunmamaktadır. Bu iki araştırmadaki eştanı oranları tek tek bozukluklar karşılaştırılarak incelendiğinde tüm psikiyatrik hastalıkların yaşam boyu yaygınlıkları ile eştanı oranları arasında pozitif bir ilişki olduğu görülmektedir. Ayrıca şu genel sonuçlar çıkmaktadır: (1) bir bozukluk grubu içindeki bozukluklarda eştanı oranları başka bir bozukluk içi eştanı oranlarından daha yüksektir. Örneğin duygulanım bozukluklarında eştanı oranları anksiyete bozukluklarındakilere göre daha yüksektir. (2) Duygulanım bozuklukları ve anksiyete bozukluları yüksek oranda eştanılı bulunmaktadırlar. (3) klinik örneklerde, duygulanım bozuklukları ve madde kötüye kullanımı ile anksiyete bozuklukları ve madde kötüye kullanımı arasında yüksek eştanı oranları bildirilmiş olmasına rağmen alan araştırmalarında bu oranlar daha düşük çıkmaktadır. Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1,

12 DOSYA PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ Hem sağaltım araştırmalarından hem de alan araştırmalarından anlaşıldığına göre, eştanılı durumlar saf tanılı durumlara göre daha süreğen bir gidiş göstermektedir. Örneğin NCS de, eştanılı durumlarda bozukluğun şiddetini gösteren daha yüksek yardım arama davranışı ve daha yüksek ilaç kullanımı ile süreğenleşme ilişkili bulunmuştur. Eştanılı durumlar sağaltım komplikasyonları ve daha şiddetli gidiş yanında, belki de bunların da bir sonucu olarak, sosyal sonuçlarıyla da saf bozukluk tablolarına göre daha zedeleyicidir. NCS de, eştanılı durumların birçok sosyal ve mesleki rol işlevlerinde yeti yitimine yol açtığı bulunmuştur. Ayrıca, görüşme sırasında eştanılı durumu olanlarda saf bir psikiyatrik bozukluğu olanlara göre dört katı daha fazla işgünü kaybı bulunduğu görülmüştür. NCS, psikiyatrik bozuklukların sosyal yükünün temel olarak eştanılı durumlara bağlı ortaya çıktığını göstermiştir. Şiddetli psikiyatrik yeti yitimi bulunanların %90 ında üç ya da daha fazla psikiyatrik bozukluk öyküsü saptanmıştır. Tüm bu sonuçlar, eştanı sorununun gerek klinik gerekse alan araştırmalarında temel bir araştırma odağı olması gerekliliğini göstermektedir. Dördüncü Evre Yukarıda anlatılan ilk üç evredeki psikiyatrik epidemiyoloji araştırmaları, araştırma desenleri ve araçları açısından farklılıklar göstermekle birlikte ruhsal belirti ve bozukluklara odaklanmış olmaları açısından benzerlik göstermektedir. Dördüncü evredeki araştırmalarda ise, yalnızca ruhsal bozukluklara odaklanmanın ötesine geçilmiştir. Bu araştırmalar ruhsal bozuklukların yaygınlığı ve risk etkenleri yanında, sağlığın olumlu yanlarını da daha bütüncül bir yaklaşım içinde ele alırlar; anlam, kültür ya da yorum analizleri içerirler. Bu kuşak araştırmaların bir örneği Dünya Sağlık Örgütünün (WHO: World Health Organization) öncülüğünde 14 ülkenin işbirliği ile yürütülen Dünya Ruh Sağlığı Araştırması dır (WMH: World Mental Health Survey). Bu araştırmada, ruhsal bozuklukların biçimleri, sıklığı, şiddeti ve bunlarla ilişkili yeti yitimi ve sağaltımları incelenmiştir. Ruhsal hastalıkların toplumsal yükü ve ruh sağlığı hizmetlerinin bütünlüklü bir biçimde ele alındığı bu araştırmanın T. B. Üstün ve R. C. Kessler tarafından sunulan ilk raporunda, dünyanın değişik bölgelerinden altısı daha az gelişmiş, sekizi gelişmiş olmak üzere 14 ülkeden genel toplumu temsil eden bireylik erişkin örneklemine ilişkin veriler sunulmuştur. Tanısal değerlendirme WHO- CIDI nin WMH sürümü ile yapılmıştır. Bu araştırmanın bulgularında, ülkeler arasında dikkate değer farklılıklar göze çarpmaktadır. Yukarıdaki bulgularla oldukça uyumlu olarak, en yüksek oranlar yine ABD de ortaya çıkmıştır; örneğin, araştırılan, herhangi bir DSM-IV bozukluğunun yaşam boyu yaygınlığı % 47.3 ve 12 aylık yaygınlığı % 26.1 dir. Öte yandan, en düşük oranların Çin in Şangay kentinde olduğu bildirilmiştir; herhangi bir bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı % 8.6 ve 12 aylık yaygınlığı % 4.5 dir. Çoğu ülkede, ciddi bozukluklar ile yeti yitimi ilişkili bulunmuştur. Tüm ülkelerde bozukluğun şiddeti ile tedavi görüp görmeme arasında kuvvetli bir ilişki bulunmuşsa da, hiçbir tedavi görmeme oranları gelişmiş ülkelerde %30-53; daha az gelişmiş ülkelerde ise %72-83 oranlarında ortaya çıkmıştır. Bu sadece tedavi kaynaklarının kısıtlılığı sorunu değildir; çünkü tüm ülkelerde, tedavi gören hafif ve eşik altı olguların sayısı ciddi bozukluğu olduğu halde tedavi görmeyenlerin sayısını aşmaktadır. Bu bulgular sağlık hizmeti ihtiyacı, hizmet sunumu ve hastalıkların insanların yaşamı üzerindeki etkilerine ilişkin birçok konuyu bir çerçeveye oturtmakta ve ruh sağlığı hizmetlerinin organizasyonuyla ilgili birçok katkı sağlamaktadır. Örneğin, birçok bozukluk geç çocukluk ve ergenlik dönemlerinde başlamakta ve giderek belirgin toplumsal sonuçlar doğuran ciddi bozukluklara doğru evrilmektedir; ki bu da, erken girişim gerekliliğini vurgulamaktadır. Ruhsal bozuklukların yaygınlıklarının değerlendirilmesi açısından en önemli ortamların başında birinci basamak düzeyi gelmektedir. David Goldberg ve Yves Lecrubier tüm kıtalardan 15 kentte bu yaygınlık oranlarını araştırmışlar ve tüm ruhsal bozuklukların yaygınlığının en yüksek % 53 (Santiago, Şili) ve en düşük % 7.3 (Şangay, Çin) oranları arasında değiştiğini bulmuşlardır; tüm merkezler arası ortalama ise %24 bulunmuştur. Benzer şekilde, depresif bozukluklar yaygınlığı % 30 (Santiago) ile % 2.6 (Nagasaki, Japonya) arasında değişkenlik göstermektedir. Nöropsikiyatrik bozukluklara bağlı olarak yeti yitimine göre yaşam yılları (disability-adjusted life years) Hastalıkların Global Yükü Çalışması nda (Global Burden of Disease Study) incelenmiştir. Nöropsikiyatrik durumlar yeti yitimi içinde geçen yaşam yıllarının %31 ini oluşturmaktadır. Tüm yaşlarda ve her iki cinsiyette, yeti yitimi içinde geçen yaşam yıllarının önde gelen nedenleri sıralamasında, ilk sırada yer alan 20 sağlık durumunun 5 tanesi (unipolar depresif bozukluk, alkol kullanım bozuklukları, şizofreni, bipolar efektif bozukluk ve Alzheimer ve diğer demanslar) ruhsal sorunlardır. Brezilya Çok Merkezli Psikiyatrik Morbidite Araştırması, Avustralya da yapılan Ulusal Ruh Sağlığı ve İyilik Hali Araştırması gibi bazı araştırmalar da bu evrede değerlendirilebilecek çalışmalardır. TÜRKİYE DE PSİKİYATRİK EPİDEMİYOLOJİ ARAŞTIRMALARI Araştırma deseni, kullanılan tanı araçları ve yapıldıkları yıllar açısından ülkemizdeki araştırmaları da benzer bir evrelendirme çerçevesinde gözden geçirmek mümkün görünmektedir. Birinci kuşak Ülkemizde, 1960 lara gelinceye dek yalnızca kurum içi kayıtlara dayalı çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda yatan hastalar içinde en büyük tanı kümesini (%32-%46 arası oranlarda) cinnet-i manyayi inhitatiye, manyaklar ve melankolikler, devri cinnet gibi tanı başlıkları altında belirtilen Bipolar Duygunanım Bozukluğu olan hasta grubu oluşturmaktadır. 10 Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1, 2010

13 PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ DOSYA İkinci Kuşak İlk alan araştırmalarının ise, 1960 lardan sonra yapıldığı görülmektedir. İstanbul da, 1963 te, Türkiye Akıl Hıfzıssıhası Cemiyeti nce kent içinde kişinin tarandığı, yalnızca hastalıklarla ilgili rakamların verildiği ve istatitiksel değerlendirmenin yapılmadığı bir çalışma ve Ankara da da, kırsal, yarı-kırsal, gecekondu bölgelerinde ön taramayı tıp stajiyerlerinin yaptığı, şizofreni / fonksiyonel psikoz / epilepsi / oligofreni prevalans hızlarının verildiği ve daha çok bir yöntem denemesi niteliğinde olan bir çalışma bu ilk örnekleri oluşturmaktadır. Üçüncü kuşak 1975 lerden sonra ise, genel olarak psikiyatrik bozukluklar epidemiyolojisi üzerine yöntemi güvenilir, standart tanı ölçek ve ölçütlerinin kullanıldığı araştırmalar yapılmıştır lerde bu araştırmaların tek merkezle sınırlı kalmadığı ve psikiyatride epidemiyolojinin giderek temel bir araştırma alanı olarak benimsendiği görülmektedir. Ayrıca bu araştırmaların niteliğini arttıran bir özellik halk sağlığı uygulama bölgelerinde ve bu dal uzmanlarının da işbirliğiyle gerçekleştirilmiş olmasındadır. Öte yandan, 1980 sonrası araştırmaların özgül duygudurum bozuklukları ve özellikle depresyon üzerine ağırlık kazanması dikkat çekicidir. Ülkemizde de, dünyada olduğu gibi, duygudurum bozuklukları epidemiyolojisi araştırmalarının artmasının zemininde bu bozuklukların yaygınlığının, psikofarmakolojik sağaltım yöntemlerinin çeşitlenmesinin ve bilgi işlemede istatistik kullanımının gelişmesinin yer aldığı öne sürülebilir. Ancak, ülkemiz için, en az bunlar kadar, belki de daha da önemlisi, psikiyatrların klinik gözlemlerle yetinmeyip bakışlarını ruhsal sorun ve bozuklukların psikososyal yanına, yani alana da çevirmelerinin ülkemizdeki genel sosyal değişimlerin hızlandığı yıllara denk düşmesindedir. Dördüncü kuşak 1990 sonrası yıllar artık psikiyatrik epidemiyolojinin yerleşik bir araştırma alanı durumuna geldiği dönemdir. İlgili araştırmalar kapsam ve yöntem açısından çeşitlenmiştir. Örneğin, perinatal ruhsal bozukluklar, uyku bozuklukları, obsesif kompülsif bozukluk, beden dismorfik bozukluğu, konversiyon bozukluğu, erektil bozukluk, anoreksiya nervoza, enürezis nokturna gibi bozuklukların epidemiyolojisi üzerine araştırmalar yayınlanıştır. Ayrıca, birinci basamakta ruhsal bozuklukların yaygınlığı, ruh sağlığı hizmetlerinin kullanımı, ruhsal sorunlara bağlı yeti yitimi gibi konularda bilgi birikimi oluşmuştur. Bu dönemde dikkati çeken en önemli gelişmelerden biri de madde kullanımı ve ilişkili bozukluklar üzerinde özellikle İstanbul da gerçekleştirilen yetkin çalışmalardır. Bu çalışmalar, hem madde kullanım bozukluklarının özellikle genç nüfus içinde giderek artan yaygınlığına ilişkin bilgi vermiş hem de konuyla ilgili önleyici girişimlere ışık tutmuştur. Yine bu dönemde, 1998 de, Sağlık Bakanlığı koordinasyonu ile yürütülen Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırması yayınlanmıştır. Çok merkezli bu araştırmada, ruhsal bozuklukların yaygınlığı, risk etkenleri, yeti yitimi ve ruhsal hizmetlerin kullanımına ilişkin ilk kez ulusal düzeyde bilgilere ulaşılmıştır; herhangi bir ruhsal bozukluk yaygınlığı %17.2 olarak bildirilmiş, alkol bağımlılığı dışında tüm bozuklukların yaygınlığı kadınlarda erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur da derin ruhsal ve toplumsal kayıplara yol açan depremlerin ardından travma ile ilişkili ruhsal sorunların araştırıldığı epidemiyoloji araştırmaları gerçekleştirilmiştir. Sonuçta, artık günümüzde, Türkiye de psikiyatrik epidemiyoloji araştırmalarının hem ruhsal bozuklukların oldukça kapsamlı bir biçimde toplum içi görünümünü sunduğu hem de ruh sağlığı politikalarının belirlenmesinde ve ruh sağlığı hizmetlerinin organizasyonunda dikkate alınması gereken bilimsel açıdan güvenilir veriler sunduğu söylenebilir. Önümüzdeki yıllarda ise, çözümleyici epidemiyolojik araştırmaların, uzunlamasına kohort çalışmalarının yapılması, kültürel etkenlerin ve ruhsal sağlığın olumlu boyutlarının da araştırıldığı çalışmaların yürütülmesi beklenebilir. Kaynaklar Bu derleme yazısında özellikle yararlanılan bazı kaynaklar tarih sırasına göre aşağıda belirtilmiştir. Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. Perspectives on the past and future of psychiatric epidemiology. Am J Public Health, 1982; 72: Küey L, Üstün TB, Güleç C. Türkiye de ruhsal bozukluklar epidemiyolojisi araflt rmalar üzerine bir gözden geçirme çal flmas. Toplum ve Hekim, 1987; 44: Küey L, Güleç C. Depression in Turkey in the 1980s: Epidemiological and Clinical Approaches, Clinical Neuropharmacology, 1989; 12 (Suppl. 2):S1-S12. Tezcan S. Epidemiyoloji: T bbi Araflt rmalar n Yöntem Bilimi, Hacettepe Sa l k Vakf, yay n no:92/1, Ankara, 1992, s.1-7. zmir Tabib Odas. Epidemiyoloji, Uzaktan e itim notlar, zmir, Küey L. Psikiyatrik epidemiyoloji. Güleç C, Köro lu E (eds): Temel Psikiyatri Kitab içinde. Hekimler Yay n Birli i, Ankara, Gökalp PG, Tamar D, Küey, L. Türkiye de ruhsal bozukluklar epidemiyolojisi araflt rmalar üzerine bir gözden geçirme çal flmas - II. Türkiye Psikiyatri Derne i Bahar Sempozyumlar - 2, Kitab, Ankara:Psikiyatri Derne i Yay nlar, 1998, s.46. Erol N, K l ç C, Ulusoy M ve ark. (ed): Türkiye Ruh Sa l Profili Raporu. Eksen Tan t m, Ankara, Tsuang MT, Token M. Textbook in Psychiatric Epidemiology, 2nd ed. Wiley-Liss, New York, Mezzich JE, Üstün TB. Epidemiology. In Sadock BJ, Sadock VA (eds). Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th. Ed., Baltimore, Williams & Wilkins, Küey L, Cimilli C. Psikiyatrik Epidemiyoloji. Güleç C, Köro lu E (eds):temel Psikiyatri Kitab içinde. 2. Bask. Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 2007, s Türkiẏe Psi kiẏatri Derneği Bülteni Cilt 13, Sayı 1,