SAĞLIK HUKUKU ÖZET ÜNİTE

Transkript

1 SAĞLIK HUKUKU ÖZET ÜNİTE 3

2 ÜNİTE 3 ULUSAL SAĞLIK SİSTEMİ VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI Ülkelerin ekonomik, sosyal ve kültürel farklılıkları nedeniyle benimsedikleri sağlık sistemleri kendine has özellikler gösterir. Ulusal sağlık sistemimiz, genel sağlık sigortası sistemi olarak adlandırılmaktadır. T.C Emekli Sandığı 1949, Sosyal Sigortalar Kurumu 1965 ve BAĞ-KUR 1985 yılından itibaren sağlık yardımını kapsamına almış ve her üç kurum da farklı kapsam ve yöntemlerle uzun yıllar üyelerine sağlık yardımında bulunmuşlardır. Bu alandaki derin farklılıkların ortadan kaldırılması ve uygulamada yeknesaklığın sağlanması maksadıyla 2003 yılından bu yana gerçekleştirilen sosyal güvenlik reformu çalışmaları, üç kurumun tek çatı altında toplanması ve sağlık yardımlarının tek yasa ile düzenlenip tek sistemde yürütülmesi şeklinde tezahür etmiştir. GENEL OLARAK SAĞLIK SİSTEMLERİ Sağlık hizmetlerinin gelişimini kronolojik olarak incelediğimizde 3 dönem ortaya çıkar. 1-II. Dünya Savaşı sonrası 30 yıllık dönemde sağlık hizmetlerinin mali destek programları, refah devleti düzenlemelerinin temel taşlarından birini oluşturmuştur lerden sonra ise sağlık politikaları eskiye nazaran daha bağımsız bir statü kazanmış ve birçok ülke sağlık sigortası yönetimini sağlık bakanlıkları ve idareleri eliyle yürütmüştür sonrası dönemde sağlık kuruluşları kamu harcamaları içinde en önemli kalemlerden birini oluşturmuş, esasen bu sebeple sağlık reformu birçok ülke için gündeme alınmıştır. Sağlık reformu birçok ülkede genellikle iki yönlü olarak gelişmiştir. İlk olarak sağlık kavramı ve sağlık politikalarının kapsamını yeniden tanımlanmıştır. Piyasa koşullarına dayalı akımların gündeme getirdiği başlıca reformlar ise şunlardır: Kamu harcamalarını özel kaynaklarla geliştirmek (özel sigortalara ağırlık verme) Plan-bütçe kurallarını değiştirmek suretiyle sağlık hizmeti alanların primlerini arttırmak Birtakım hakları kazanma koşullarını zorlaştırma gibi yöntemler ile fonlama modelini değiştirerek kamu sağlık harcamalarını azaltmak Ülkemiz sağlık mevzuatı içinde yer alan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nun getirdiği genel sağlık sigortası sisteminin de sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve verimliliği modelini benimsediği gözlemlenir. Sağlık hizmetleri alanındaki reform faaliyetlerinin ikincisi, sağlık kavramı ve sağlık politikalarının genişletilmesidir lerden sonra medikal paradigmanın yerini, sağlık paradigması almıştır lı yıllardan sonra sağlık hizmetlerinde yaşanan köklü ve hızlı değişime etki eden başlıca faktörler şunlardır: Mali ve demografik baskılar Değişen tüketici tercihleri Yönetim biriminin artan etkisi Sağlık hizmetlerinde rekabet ortamı Tıbbi uygulamalarda büyüyen dış müdahaleler neticesinde sağlık politikasında yeni oyuncuların ortaya çıkması Nüfusun yaşlanması, ailelerin küçülmesi, yaşlıların daha eğitimli ve bilinçli olması tüketici tercihlerinde değişime yol açmıştır. Buna bağlı olarak Almanya, Hollanda, İsrail gibi bazı gelişmiş ülkeler sağlık sigortasını kişinin isteğine bırakmıştır. Birçok Avrupa Birliği ülkesinde sağlık hizmeti sistemi merkezî şekilde örgütlemekle birlikte, devletler hizmetin fonlanmasında monopoli sağlamak ve hizmetin sunumunu özel sağlık sunucularına bırakmak suretiyle sağlık hizmetlerinde rekabet ortamını gerçekleştirmiştir. Ancak bir kamu hizmeti olduğu tartışmasız olan sağlık hizmetlerinde devletin müdahalesinin tamamen bertaraf edilmesi söz konusu değildir. Milton Roemer tarafından yapılan sınıflandırmaya göre devletin sağlık piyasasına müdahalesi göz önünde bulundurulduğunda 4 grup sağlık sisteminden söz edilir. Sağlık sistemleri 1- Liberal sağlık sistemi 2- Hastalık sigortası sistemi 3-Sosyalist tip sağlık sistemi 4-Genel sağlık hizmeti sistemi 1. Liberal (serbest piyasa tipi) sağlık sistemi: Sağlık hizmetleri finansmanına halkın vergi, özel sigorta pirimi gibi ödemeler ile katkıda bulunduğu, Dünya nüfusunun %18 ini kapsayan sağlık sistemidir. Bu sistemde kişi istediği sağlık kuruluşuna yahut hekime başvurabilmektedir. Devletin karşılıksız olarak sağlık hizmeti vermesi ancak acil durumlarda ve ödeme gücünden yoksun hastalar için söz konusu olur. Kullanılan teşhis ve tedavi yöntemleri açısından nispeten pahalı bir sistem olduğu söylenebilir. Batı Avrupa, Kuzey Amerika ülkeleri, Avustralya, Yeni Zelanda, Brezilya ve İsrail gibi refah seviyesi yüksek ülkelerde uygulanan bir sistemdir.

3 2. Hastalık sigortası sistemi: Dünya nüfusunun yaklaşık olarak %44 ünü kapsayan bu sisteme Bismarc Modeli de denilmektedir. Bu sistemde bireyler sağlık hizmetlerinden, devletin kurduğu sağlık birimlerine ulaşabildiği ölçüde faydalanabilmektedir. Birçok Asya, Batı Avrupa ve Güney Amerika ülkesinde uygulandığı gibi ülkemizde de uygulanan bu sistemde devlete ait sağlık birimlerinin yanında işçilerin, memurların ve silahlı kuvvetlerin de ayrı sağlık birimleri mevcuttur. 3. Sosyalist tip sağlık sistemi: Eski sosyalist ülkelerde uygulanan ve Dünya nüfusunun yaklaşık %28 ini kapsayan bu sistemde sağlık hizmetlerinin tümü devlet tarafından finanse edilmektedir. Bu sistem Küba da 50 yıldır uygulanmaktadır. 4. Genel sağlık hizmeti sistemi: İngiltere, İsveç, Norveç, Finlandiya, İspanya, İtalya gibi ülkelerin içinde bulunduğu birçok ülke ulusal sağlık sisteminden genel sağlık sistemine doğru geçiş yapmıştır. Bu sistemde tüm vatandaşlara ücretsiz olarak veya çok az bir katkı payı ile tüm sağlık hizmetleri sunulmaktadır. Genel sağlık hizmeti sisteminde özel sektörün rolü oldukça azdır. Ülkemizde sağlık sistemi ve finansmanı ile ilgili reformlar yapılırken gelişmiş ülkelerin sağlık sistemleri son derece etkili olmuştur. Gelişmiş ülkeler denildiğinde akla ABD ve bazı Avrupa ülkeleri gelmektedir. Daha çok özgür bir tercihe dayalı sistem ve bunun yanında hastalar ve sağlık hizmeti sağlayanlar arasında bir değişim ilişkisi mevcuttur. Hizmetin sunumundan kaynaklı olarak ortaya çıkan finansman gereksinimi ve riskler ortak bir havuzdan karşılanır. Bu sebeple ilk başta tüketici (hasta) ile üretici (hizmeti sağlayanlar) arasındaki ikili işleyen ilişki finansal kurumların veya fon organizasyonlarının devreye girmesi ile üçlü bir ilişki hâlini alır. Kamunun kurduğu ya da işleyişine katkıda bulunduğu sigorta kurumlarına ödenen primler belirlenirken bireylerin risk durumları ve geçmişteki hizmetten yararlanma düzeyleri göz önüne alınmaz. Gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetlerini üreten, bağımsız bir şekilde çalışan hastane ve kliniklerin yanında hizmeti finanse etme konumundaki bir kamu ve özel sektör kurumu olabilir. ULUSAL SAĞLIK SİSTEMİ Sağlık politikalarının uygulanmasında farklı kurumlar görev almıştır. Bu noktada en temel görev Sağlık Bakanlığına düşmekle birlikte, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Millî Savunma Bakanlığı ve Üniversiteler başta olmak üzere pek çok kamu kurum ve kuruluşu ile özel kuruluşlar görev yapmaktadır. T.C Anayasa sının sağlıkla ilgili başlıca hükümleri 41 ve 56. maddelerdir. 41. maddeye göre aile Türk toplumunun temelidir. Devlet, ailenin huzur ve refahı ile özellikle ananın ve çocukların korunması ve aile planlaması öğretimi ile uygulamasını sağlamak için gerekli tedbirleri alır, teşkilatı kurar. 56. maddeye göre ise, herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Türkiye de sağlık hizmeti veren yataklı tedavi kurumuna sahip kuruluşlar arasında; Sağlık Bakanlığı, Millî Savunma Bakanlığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, kamu iktisadi teşebbüsleri, diğer bakanlıklar, tıp fakülteleri, belediyeler, dernekler, yabancı hastaneler, azınlık hastaneleri ve özel hastaneler sayılabilir. Ülkemizde sağlık hizmeti sunumu ağırlıklı olarak Sağlık Bakanlığı hastaneleri tarafından gerçekleştirilmektedir. Bu hastanelerin genel bütçeden aldığı pay %35 tir. Masrafların bir kısmı döner sermayeden karşılanmaktadır yılından bu yana yakıt, alkol, sigara ve yeni araç satışlarından özel bir fon vergisi kesilmekte ve bu vergi Sağlık Bakanlığına tahsis edilmektedir. Yeşil kart olarak bilinen uygulama, 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanuna dayanarak gerçekleştirilmektedir. Ayrıca ülkemizde yakın zaman kadar sosyal güvenlik kurumları diğer sosyal sigorta yardımlarına ilaveten kişilere sağlık yardımında bulunmaktaydı. Yardım sağlayan kurumlar; Sosyal Sigortalar Kurumu, T.C. Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Banka Yardım Sandıkları idi. Adı geçen kurumlar sigortalılarına; iş kazası, meslek hastalığı, hastalık, analık, malullük, yaşlılık, ölüm ve işsizlik gibi durumlarda sağlık ve para yardımı (geçici iş göremezlik ödeneği, sürekli iş göremezlik geliri, malullük aylığı, yaşlılık aylığı ve ölüm aylığı) yapmaktaydılar. T.C Emekli Sandığı 1949, Sosyal Sigortalar Kurumu 1965 ve Bağ-Kur 1985 yılından itibaren sağlık yardımını kapsamına almış ve her üç kurum da farklı kapsam ve yöntemlerle uzun yıllar üyelerine sağlık yardımında bulunmuşlardır yılında 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu tarihinde tüzel kişilik kazanmış, yine bu tarih itibariyle Sosyal Sigortalar Kurumu, T.C. Emekli Sandığı ve Bağ-Kurun tüzel kişiliği sona ermiş, çalışanları ile aktif ve pasifleri, taşınır ve taşınmaz malları ve bütün evrakları Sosyal Güvenlik Kurumu na devredilmiştir yılından bu yana AB adaylık statüsüne sahip olan ve 2005 yılından beri de AB ile katılım müzakerelerini sürdüren Türkiye, sağlık alanında da AB uygulamalarından etkilenmektedir.

4 GENEL SAĞLIK SİGORTASI Ülkemizde ise bazı yasalar ile öngörülmekle birlikte 1967 yılına kadar genel sağlık sigortası sistemine ilişkin bir çalışamaya rastlanmamaktadır yılına gelinceye kadar farklı yasalarla düzenlenen, çeşitli taslaklarda değinilen genel sağlık sigortası, bu uzun süreç içerisinde; teknik, akademik ve siyasi platformlarda tartışılmış, hususiyet kalkınma planlarında, hükûmet programlarında ve TBMM de defalarca gündeme alınmıştır. 58. Hükûmetin programında ve acil eylem planında da yer almış olan genel sağlık sigortasına ilişkin öngörüler şu noktalarda yoğunlaşmaktadır: Devlet-Sigorta-Kurum ayrımı kaldırılacak, Tüm hastaneler özerkleştirilecek, Sağlık hizmeti sunumu ile finansman birbirinden ayrılacak, Sağlık sigortası uzun vadeli sigorta kolları arasından çıkartılacak, Nüfusun tamamını kapsayan genel sağlık sigortası sistemi kurulacak, Aile hekimliği uygulamasına geçilecek, Sağlam bir hasta sevk zinciri kurulacak, Prim karşılığı olmayan ödemeler kaldırılacak, Sosyal güvenlik kuruluşları arasında norm ve standart birliği sağlanacak, Toplumun tüm kesimleri sosyal güvenlik kapsamına alınacak, Sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerindeki finansman yükü azaltılacaktır. Genel sağlık sigortası, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın ortaya çıkacak hastalık risklerine karşı toplumun bütün bireylerinin sağlık hizmetlerinden eşit, kolay ulaşılabilir ve etkin bir şekilde yararlanabilmelerini sağlayan sağlık sigortasıdır. Bununla birlikte 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nun 3. maddesinde tanımlandığı üzere genel sağlık sigortası; kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortadır. Genel sağlık sigortası sisteminin özelliklerini şu şekilde sıralamak mümkündür: Sisteme dâhil olanlar, yararlanacakları sağlık hizmetleri için belirli oranda pirim öderler. Pirim ödeme gücü olmayanların primleri devlet tarafından ödenir. Sisteme katılım kişinin isteğine bağlı değil, zorunludur. Sistem, sosyal sigorta tekniği ile işletilmektedir. Hizmet akdi ile bağımlı çalışanlar yahut herhangi bir sözleşme ilişkisinden bağımsız çalışanlar ve kamu görevlileri kendiliğinden genel sağlık sigortası kapsamında yer alırlar. Elbette kişilerin genel sağlık sigortası kapsamında olması, özel sağlık sigortası yaptırmalarına engel teşkil etmez. Bu sigorta sistemi dayanışma esasına dayandığından, yüksek gelir grupları, düşük gelir grubundaki kişileri, sağlıklı olanlar hasta olan kişileri ve bekâr olanlar da evli ve çocuklu olan kişileri finanse etmekte, bu şekilde gelirin yeniden dağıtılması sağlanmaktadır sayılı Kanun ile getirilen genel sağlık sigortası sistemi kısmen 1980 li yıllarda Birleşik Krallık ta uygulamaya konulan ulusal sağlık hizmeti sistemine, kısmen de 1978 yılından itibaren İtalya da uygulanan ulusal sağlık hizmeti sistemine benzemektedir. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanacak olan sağlık hizmetleri ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir haktır. Sosyal Güvenlik Kurumu için ise bu hizmeti ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlanır. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için aranan koşullar şunlardır: Genel sağlık sigortalısı olma veya sayılma Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden olma Bekleme süresi Prim ödenmesi Sevk zincirine uyma Kimlik belgesinin gösterilmesi Katılım payı ödenmesi Şimdi bu koşulları kısaca izah edelim: Genel Sağlık Sigortalı Olma veya Sayılma Genel sağlık sigortasında kapsamında bulunan kişiler kanunun sistematiğine uygun olarak aşağıdaki şemada gösterilmiştir.

5 İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler, bakmakla yükümlü olunan kişi olsalar dahi genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Böylece genel sağlık sigortası primlerini ödemekle yükümlüdürler. Yukarıda 5510 sayılı Kanun un 4. maddesi gereği genel sağlık sigortalılar şematize edilmiştir. 4. madde kapsamında olmamakla birlikte şimdi sayacağımız kişiler de genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılırlar. Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ve bunlardan doğan haklarıda dikkate alınarak, kurum tarafından belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar Vatansızlar ve sığınmacılar 65 yaşını doldurmuşmuhtaç, güçsüz ve kimsesiz olarak aylık alan kişiler İstiklal madalyası verilmiş şeref aylığı alan kişiler Vatani hizmettertibinden aylık alan kişiler Nakdi tazminat ve aylık bağlanması hükümlerine göre aylık alan kişiler, Korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar Köy Kanunu na göre görevlendirilenkişiler ve aylık alan kişiler Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu kazanmış sporcular ve bunların ailelerinde aylık alan kişiler Mütekabiliyet (karşılıklılık) esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler İşsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler Sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler Başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar 510 sayılı Kanun a 2011 yılında yapılan ilaveler ile şimdi sayacaklarımız da genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. Bunlar: 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu na göre üniversitelerde yükseköğretim gören yabancı uyruklu öğrenciler (yükseköğretimlerinin devam ettiği süreyle sınırlı olarak ve prime esas günlük kazanç alt sınırının üçte birinin 30 günlük tutarı üzerinden kendilerince genel sağlık sigortası primi ödenmek suretiyle), 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan 5510 sayılı Kanun a göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar staj süresi ile sınırlı olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır. Bu kişilerin primleri Türkiye Barolar Birliği tarafından ödenir. Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişilerden Olma Genel sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerinden yararlanabileceklerden biri de sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilerdir. Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişi kavramı 5510 sayılı Kanun un 3/10. maddesinde düzenlenmiştir. Eşini, 18 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocuklarını, 20 yaşını doldurmamış ve evli olmayıp, lise ve dengi öğrenim gören veya 3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanunu nda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim gören çocuklarını, 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan ve yüksek öğrenim gören çocuklarını, Yaşına bakılmaksızın 5510 sayılı Kanun a göre malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarını ve Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve babasını kapsar. Bekleme Süresi Önceki dönemlerde sağlık hizmetlerine ulaşmak için iş sözleşmesi ile çalışanlar bakımından 120 gün, bağımsız çalışanlar için 4 ay ve 8 ay gibi bekleme süreleri öngörülmüştü. Devlet memurları için herhangi bir bekleme süresi bulunmamak idi. Genel sağlık sigortası uygulamasında ise bekleme süresi 30 gün olarak tespit edilmiştir.

6 Prim Ödenmesi Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için sağlık hizmeti sunucusuna başvurma tarihinden önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemiş olmak gerekir.prim ödeme yükümlülüğünden muaf olanlar şunlardır: 18 yaşından küçük olan kişiler Tıbbi açıdan başkasının bakımına muhtaç durumda olanlar Durumu acil olanlar İş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle sağlık yardımı isteyenler Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalığa yakalanmış olanlar Koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanlar Analık hâlindesağlık hizmeti alacak olanlar Doğal afet ve savaş hâllerinde sağlık hizmeti alacak olanlar Grev ve lokavt hâllerinde sağlık yardımı alacak olanlar Aşağıda sayacağımız kişilerin genel sağlık sigortası kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için hem 30 günlük prim ödeme hem de kısa vadeli, uzun vadeli ve genel sağlık sigortası prim borcu bulunmama şartı aranmaktadır. Bu kişiler şunlardır: Köy ve mahalle muhtarları ile bağımsız çalışanlar İsteğe bağlı sigortalılar Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatına göre sigortalı olmayanlar Genel sağlık sigortası kapsamında sayılmamakla birlikte başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı olmayan vatandaşlar. Sevk Zincirine Uyma Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı gerçekleştirilecek tıbbi ürün ve hizmetleri sigortalı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlayan birimlere sağlık hizmeti sunucusu adı verilir. Bu sunucular Sağlık Bakanlığı tarafından basamak usulü ile sınıflandırılır. Birinci, ikinci ve üçüncü olmak üzere üç basamaktan oluşan sağlık hizmeti sunucuları arasında sevk zinciri vardır. Sevk zincirine ilişkin kurala herkes için uyma zorunluluğu olmakla birlikte; İş kazası, Meslek hastalığı, Afet, Savaş hâli, Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, Acil hâller ve kanunda sayılan diğer hâllerde sevk zincirine uyma zorunluluğu yoktur. Hastalık hâlinde ilk başvuru için birinci basamak hizmet sunucularından olan aile hekimleri yetkili kılınmıştır. Sevk zincirine uyulmaması hâlinde sunuculardan alınan sağlık hizmetlerinin belirlenen tutarının yüzde 70 i kurum tarafından karşılanır. Aradaki fark ise genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenir. Acil hâller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri kurum tarafından ödenmez Kimlik Belgesinin Gösterilmesi Sağlık hizmeti sunucularına başvurma anında acil hâller dışında kimlik bildiriminde bulunma zorunluluğu söz konusudur. Acil hâllerde kimlik bildirimi, aciliyetin sona ermesinden sonra istenir. Başvuru için;ancak nüfus cüzdanı,sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belge olarak kullanılabilir. Katılım Payı Ödenmesi Katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder. Esasen katılım payı ödenmesi genel sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerinden yararlanmanın bir ön koşulu değildir. Katılım payı diğer şartlardan farklı olarak hizmet alımı için başvuru şartı değil, hizmet alımı gerçekleştikten sonra yerine getirilmesi gereken bir yükümlülüktür. Katılım payı alınacak hâller şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi Vücut dışı protez ve ortezler Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.

7 Aşağıda sayılan kişiler genel sağlık sigortalısı ve hak sahibi olarak kabul edilmediğinden sağlık sigortasından da yararlanamayacaktır.böylece genel sağlık sigortası kapsamı dışında olan kişiler şunlardır: Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapanlar ve yedek subay okulu öğrencileri Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişi Türkiye de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülkenin sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni bulunan veya bu devletin vatandaşı olan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler Ceza infaz kurumları ve tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular Oturma izni almış,fakat Türkiye de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olan ve yabancı ülke mevzuatına göre sigortalı olmayan yabancılar İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından, Türkiye de ikameti bir yıldan az olanlar Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanan hizmetler ise aşağıda gösterilmiştir. Şimdi bu hizmetleri kısaca açıklayalım. GSS kapsamındaki hizmetler 1-Koruyucu sağlık hizmetleri 2-Tedavi edici hizmetler 3- Diş sağlığı hizmetleri 4- Yardımcı üreme sağlama hizmetleri 5-Analık hizmetleri 6-Diğer tamamlayıcı hizmetler Koruyucu sağlık hizmetleri Koruyucu sağlık hizmetleri dendiğinde hastalık henüz ortaya çıkmadan alınan önlemler ve hastalıkla mücadeleye ilişkin her türlü girişim akla gelir. Tedavi edici hizmetler Hastalık ortaya çıktıktan sonra giderilmesine yönelik tanı, teşhis ve tedavi süreçlerini kapsayan faaliyetlerdir. Diş sağlığı hizmetleri Bu kapsamda kişilerin hastalanmaları hâlinde ayakta veya yatarak yapılacak olan ve diş hekimi tarafından gerekli görülen her türlü ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetlerini kapsar. Yardımcı üreme sağlama hizmetleri Genel sağlık sigortalısı kadın ise evli olması ve çocuk sahibi olmaması koşuluyla kendisinin, sigortalı erkek ise karısının,yapılan tıbbi tedaviler neticesinde normal tıbbi yöntemler ile çocuk sahibi olamadığı ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceği kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularının sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülür ise şartları yerine gelmesi kaydıyla ve en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere sağlanan yardımcı üreme tedavileri de genel sağlık sigortası kapsamında sunulan hizmetlerdendir. Analık hizmetleri Analıkla ilgili olmak şartıyla ayakta veya yatarak, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gerekli görülen klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkiklerive tahlilleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbi sterilizasyon ve acil sağlık hizmetlerini kapsar. Diğer tamamlayıcı hizmetler Bu kapsamda sayılacak hizmetler,hastalık ve analık nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedaviler için gerekli olabilecek; kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereçler, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakım, onarılması ve yenilenmesi hizmetleridir. Son olarak genel sağlık sigortası kapsamında yer almayan, böylece Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayacak olan sağlık hizmetlerine kısaca göz atacak olursak; Estetik amaçla yapılan her türlü sağlık hizmeti ve estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri Sağlık Bakanlığı tarafından izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı tarafından tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilemeyen sağlık hizmetleri Yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları Yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda SGK tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri

8 DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Bismarc Modeli olarak adlandırılan sağlık sistemi aşağıdakilerden hangisidir? a)serbest piyasa tipi sağlık sistemi b)hastalık sigortası sistemi c)sosyalist tip sağlık sistemi d)genel sağlık hizmeti sistemi e)özel sağlık hizmeti sistemi 2.Aşağıdakilerden hangisi 1990 lı yıllardan sonra sağlık hizmetlerinde yaşanan köklü ve hızlı değişime etki eden faktörlerden biri değildir? a) Mali baskılar b) Değişen tüketici tercihleri c)yönetim biriminin artan etkisi d)demografik baskılar e)sağlık sektöründe tekelleşme 3. I.İngiltere II.Finlandiya III.Hindistan IV.İspanya V.İtalya Yukarıdaki ülkelerden hangisi genel sağlık sistemini benimseyen ülkelerden biri değildir? a)i b)ii c)iii d)iv e)v 4. Aşağıdakilerden hangisi genel sağlık sigortası sisteminin özelliklerinden biri değildir? a)sisteme dâhil olanlar yararlanacakları sağlık hizmeti karşılığında kural olarak prim öderler. b)prim ödeme gücü olmayanların primi devlet tarafından ödenir. c)sisteme katılım kişinin isteğine bağlıdır. d)sistem sosyal sigorta tekniği ile işler. e)genel sağlık sigortası kapsamında olan kişiler de özel sağlık sigortası yaptırabilirler. 5. Aşağıdakilerden hangisi genel sağlık sigortasından yararlanmanın ön koşullarından biri değildir? a)genel sağlık sigortalısı olma veya sayılma b)bekleme süresi c)prim ödeme d)sevk zincirine uyma e)katılım payı ödeme 6. Aşağıdakilerden hangisi genel sağlık sigortası kapsamında prim ödemekle yükümlü olmayan kişilerden biri değildir? a)iş kazası ve meslekhastalığı nedeniyle sağlık yardımı isteyenler b)bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalığa yakalanmış olanlar c)analık hâlinde sağlık hizmeti alacak olanlar d)18 yaşından büyük olanlar e)koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanlar

9 7. I.Eşi II.18 yaşını doldurmamış ve evli olan çocukları III.Lise eğitimi alan, 20 yaşını doldurmamış, evli olmayan çocukları IV.Yüksek öğrenim gören, 30 yaşını doldurmamış, evli olan çocukları V.Geçimini sağladığı annesi Yukarıdakilerden hangisi/hangileri sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere ilişkin yanlış bir tespittir? a)yalnız I b)i,ii ve III c)ii ve IV d)iii,iv ve V e)yalnız V 8.Aşağıdaki hallerden hangisi sevk zincirine uyma zorunluluğunun istisnalarından biri değildir? a)yardımcı üreme sağlama hizmetleri b)iş kazası c)afet d)meslek hastalığı e)savaş hali 9. Genel sağlık sigortası uygulamasında bekleme süresi kaç gündür? a)10 gün b)15 gün c)20 gün d)25 gün e)30 gün 10. Liberal sağlık sisteminin diğer adı aşağıdakilerden hangisidir? a)serbest piyasa tipi sağlık sistemi b)genel sağlık hizmeti sistemi c)sosyalist tip sağlık sistemi d)karma tip sağlık sistemi e)hastalık sigortası sistemi Cevap Anahtarı:1.B, 2.E, 3.B, 4.C, 5.E, 6.D, 7.C, 8.A, 9.E, 10.A