21. DÜZEN KLİNİK LABORATUVAR GÜNLERİ ÇALIŞTAYINA HOŞGELDİNİZ

Transkript

1 21. DÜZEN KLİNİK LABORATUVAR GÜNLERİ ÇALIŞTAYINA HOŞGELDİNİZ

2 Laboratuvar Tıbbında Beklenen Yenilikler Yahya Laleli 21. Düzen Klinik Laboratuvar Günleri 22 Ekim 2011

3 Laboratuvar Tıbbında Beklenen Yenilikler AB ve ülkemizde Biyokimya uzmanlığı ve yönetmelikler değerlendirmesinden özet Laboratuvar Tıbbında Beklenen Yenilikler ve Getirileri Önümüzdeki Yıllar İçinde Laboratuvarda Gelişmesi Beklenen Alanlar (a-b-c-d-e-f-g-h-i) Fizyoloji veya Tıp 2011 Nobel Ödülü kimlere, niçin?

4 EC4: Avrupa Birliği Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbı Konfederasyonu (The European Communities Confederation of ClinicalChemistry and Laboratory Medicine) Avrupa Birliği 2015 Sonrası Laboratuvar Tıbbı Hedefleri

5 EC4 Kayıt Komisyonunun EFCC Yönetim Kurulu ile ilişkisini gösteren EFCC nin organizasyon yapısı Clin Chem Lab Med 2010;48(7): EC4: Avrupa Birliği Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbı Konfederasyonu (The European Communities Confederation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) EFCC: Avrupa Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbı Federasyonu (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine)

6 Avrupa Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbı Uzmanı olarak kayıt olmak, bu ünvanı taşıma hakkını da verir Tüm AB ülkelerinde EurClinChem kısaltması, ulusal unvana ek olarak kullanılabilir Clin Chem Lab Med 2010;48(7):

7 Uzmanlık eğitimine katılımın asgari şartı: tıp, kimya, biyokimya, eczacılık veya ilgili temel bilimlerde üniversite derecesi Avrupa Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbı Uzmanı olarak kaydolabilmek için üniversite ve mezuniyet sonrası (İhtisas, Doktora) öğrenim süresi toplamının en az 9 yıl olması gerekmektedir Clin Chem Lab Med 2010;48(7):

8 EC4 Kayıt Komisyonunun Amaçları a. Klinik Kimya bilgisinin ve mevkisinin AB çapında yayılması ve artması b. Kayıtlı Klinik Kimya Uzmanı statüsü için ortak platform düzenlenmesi c. Analitik eşdeğerlik (harmonizasyon) & standardizasyon d. Total kalitede pre ve post analitik dönemi de kapsayan birlik (ISO 15189:2010) e. Sertifikasyonun sürekliliği için yeniden değerlendirme Clin Chem Lab Med 2010;48(7):

9 How to Improve ISO 15189:2007 to make it Mandatory in 2014? ISO 9001 ISO ISO Quality Management Quality Management Technical Requisites Quality Management Technical Requisites Medical Requisites ISO M (2014?) How to improve? How to improve? How to improve? Another necessity (Lab.Inf.sys+ LOINC*) HIT *Logical Observation Identifier Names and Codes

10 Laboratuvar Tıbbında Beklenen Yenilikler ve Getirileri (1) Tanısal çoklu gen panelleri için yeni nesil dizi analizi (next generation sequencing) panellerinin geliştirilmesi ve klinik uygulaması

11 Laboratuvar Tıbbında Beklenen Yenilikler ve Getirileri (2) Ferde yönelik hizmet kavramında, proteomikslipomiks, translasyon, transkripsiyon ve genomiks uygulamaları Muhtemel hastalık olasılığını belirlemek Etkin ve alternatif tedavi Translasyon sonrası modifikasyonu ve kuantifikasyonunun sağlanmasıiçin stabil izotopik maddelerin üretimi

12 Laboratuvar Tıbbında Beklenen Yenilikler ve Getirileri (3) Kütle spektrometresinin klinik kimya dışında mikrobiyoloji dahil bir çok laboratuvar disiplininde kullanılması

13 Önümüzdeki Yıllar İçinde Laboratuvarda Gelişmesi Beklenen Alanlar a. Kadın veya erkek sağlığında yaşamı normalizeetmeye (mutluluğa) yönelik testler b. Nörodejeneratifhastalıklarda tanı parametreleri (Alzheimer tanısında periferikkandan erken tanı ve takip parametreleri) c. Hücresel bazlı immunfloresan testler ve alternatif immunoblotting ve/veya mikroarray sistemlerin otoimmun hastalıkların paraneoplastik sendromlar, otoimmun hepatosteatoz, vb. tanısında kullanılması d. Anti-tümör ve antibiyotik ilaçlarına direnç genlerinin belirlenmesi, hassas olunan ilaçların gösterilmesi e. Yeni tümör belirteçlerinin kullanılması f. İnfeksiyonetkenlerinin protein ve/veya DNA bazlı kütle spektrometre veya FISH yöntemi kullanılarak erken belirlenmesi g. Yeni doğan metaboliktaramasına KistikFibroziseyönelik IRT gibi yeni testlerin ilavesi h. Hedefe yönelik sperm analizi i. Moleküler karyotiplendirme

14 Yaşamımızı Normalize Etmek için (1) Yaşamdan zevk al, serotonin seviyeni yükselt Serotonin transporter geninin mutluluk geni fonsiyonunu kontrol eden polimorfizmi (5-HTTLPR)! De NeveJE.Functional polymorphism(5-httlpr) in the serotonin transporter gene is associated with subjective well-being: evidence from a US nationally representative sample. (2011) J Hum Genet. 56(6): Resim:

15 Yaşamımızı Normalize Etmek için (2) a. Genel İnsülin Seviyesi Vitamin D Diğerleri b. Kadın sağlığı c. Erkek sağlığı İster gripten veya kardiyovasküler hastalıklardan, isterseniz de osteoporoz veya kanserden bahsedin; önemli olan hangi hastalığı incelediğiniz değildir. Tüm hastalıkların temeli moleküler ve hücresel seviyededir ve insülinin hastalık oluşumunda, tümüyle kontrol etmiyorsa bile, mutlaka bir rolü vardır. Insulin and Its Metabolic Effectsby Ron Rosedale, M.D.Presented at Designs for Health Institute s BoulderFest, August 1999 Seminar

16 İnsülin Seviyenizi Optimize Etmek Rafine karbonhidrat ile kanser ilişkisi? Kanser riskini en aza indirgemek için yapılabilecek en basit ve etkin yaklaşımlardan biri insülin düzeyini normalize etmek 1934 de Nobel ödülü alan Otto Warburg un çalışmalarından kanser hücresinin yayılabilmesi için şeker ihtiyacının daha fazla olduğu Rafine karbonhidrat kullanımına bağlı olarak maalesef insülin düzeyimiz genelde yüksektir Fazla basit şekerli gıdaların tüketilmesi insülinin ani yükselmesi ve şeker miktarına bağlı olarak uzun süre yüksek kalmasına sebep olabilmekte ve vücut bu düzeye rezistans kazanabilmektedir Diyet ve egzersiz insülin kontrolüne imkan vermektedir Insulin and Its Metabolic Effectsby Ron Rosedale, M.D.Presented at Designs for Health Institute s BoulderFest, August 1999 Seminar

17 DİYET VE GEN İFADESİ Diyet (A) Besinler Metabolizma (B) Gen İfadesi İşarete Uyum Sağlama (C) Normal Hücre Büyümesi (A) Besin ile gen ifadesi arasındaki direkt ilişki (B) ve (C) Besin ile gen ifadesi arasındaki dolaylı ilişki

18 Kombine Hiperlipidemi (KHL) Farklı etnik kökenli Amerikan vatandaşları üzerinde yapılan bir çalışmada: Daha yüksek VKİ, abdominal yağlanma ve insülin rezistansına rağmen, zencilerdeki KHL riski beyazlara göre daha düşük Hispaniklerde ve Asyalılarda KHL riski sırasıyla beyazlara göre belirgin olmasa dahi daha yüksek ve aynı bulunmuştur Halbuki zencilerinde KHL ile insulin direnci arasındaki ilişki beyazlara nazaran daha yüksek korelasyon göstermektedir. Zencilerde insulin direncindeki az miktardaki artışlar, yüksek KHL riski ile ilişkili bulunmuştur Bu nedenle farklı ırk/etnik gruplarda risk takip parametreleri için ek çalışmalar yapılmalıdır Paramsothy P, et al. Metabolism (2):212 9

19 VKİ ve Bel/Kalça Oranının Genetik İlişkisi Kadın ve erkeklerde bel/kalça oranı ve VKİ nin genetik kontrol merkezleri farklı! Bel/Kalça oranı ile ilişkili 14 SNP Bu SNP'lerden yalnızca bir kısmı erkekte bel/kalça oranını etkiliyor Bel ve kalçadaki yağ dokusunda birbirinden farklı eksprese olan genler Kalçada ekspresyonu fazla olan genlerin ekspresyon azaltan varyantları, hastalıklar için yüksek riske yol açabilir Belde ekspresyonu fazla olan genlerin ise ekspresyonu azaltan varyantları hastalıklar için düşük risk olarak algılanmalı

20 Mikrobiyom (1) İnsan vücudu sayı olarak aslında %90 mikroorganizma hücrelerinden ve sadece %10 insan hücrelerinden oluşuyor Birlikte simbiyotik bir yaşam sürdürdüğümüz bu mikroorganizmalara Mikrobiyom deniliyor Bu mikroorganizmalar vücudumuzun ağırlık olarak sadece %1 veya 2 sini oluşturuyor Bununla beraber çok çeşitli olmaları nedeniyle insan mikrobiyomunun içerdiği genlerin sayısının insan gen haritasını oluşturan genlerden yaklaşık 100 kat daha fazla olduğu tahmin ediliyor Şekil: en.wikipedia.org/wiki/file:skin_microbiome jpg

21 Mikrobiyom (2) Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü NIH, bu mikroorganizmaların ne oldukları ve neler yaptıklarının araştırılması için 2007 yılında İnsan Mikrobiyom Projesi (Human Microbiome Project) ni başlattı Projenin amaçları Her bir insanda bulunan, insanlara özgü temel bir mikrobiyom olup olmadığını belirlemek İnsan mikrobiyomundameydana gelecek değişikliklerin kişinin sağlığını etkileyip etkilemediği, etkiliyorsa nasıl etkilediğini belirlemek Bu amaçlara ulaşmayı sağlayacak teknoloji ve biyoinformatik araçlarını geliştirmek Mikrobiyomaraştırmalarının etik, hukuki ve sosyal etkilerini değerlendirmek Manual of Clinical Microbiology, 10th Ed ASM Press Şekil:

22 Mikrobiyom (3) Farklı kıtalardan birçok milleti kapsayan bir çalışmada, insan bağırsak mikrobiyomunun türler ile fonksiyonel açıdan değişiklik gösteren 3 enterotipi tanımlanmıştır Mevcut veriler ne tür çevresel veya genetik faktörlerin bu kümeleşmeye yol açtığını göstermemektedir Bireysel mikrobiyomların daha detaylı araştırılması: Bu enterotiplerin daha detaylı belirlenmesine Simbiyotik biyolojinin bilinmeyen özelliklerinin ortaya çıkarılmasına Mikroorganizma özelliklerinin bireysel sağlıklılık durumuna etkisinin bulunmasına yol açacaktır Arumugam et al. Enterotypes of the human gut microbiome Nature 473:174-80

23 Mikrobiyom(4) Enterotipler, diyet ve ilaç alımına farklı tepki veren kişilerin sınıflandırılmasına olanak sağlayabilecekler Enterotipler Muhtemelen beslenme alışkanlıklarına bağlı değiller Yaş veya VKİ gibi konak özellikleriyle açıklanamayacak kadar kompleksler Enterotiplerde bireysel özelliklerle ilişkili gen veya modüller gibi fonksiyonel markerlar bulunmaktadır Bu son buluş, kolorektal kanser ve metabolik sendrom, diyabet ve kardiyovasküler patolojiler gibi obeziteyle ilişkili hastalıklar dahil çok çeşitli hastalıkların teşhisinde ve hatta seyirlerini belirlemede kullanılabilecek Arumugamet al.enterotypes of the human gut microbiome Nature 473:174-80

24 Vitamin D Vitamin D düzeyi başta kolorektal kanser, hematopoetik malignansiler olmak üzere paraproteinemilerde düşük bulunmuştur1 Vitamin D düzeyinin optimize edilmesiyle kanserden ölümlerin yaklaşık 1/3 ü korunabilir, hatta tedavi etkinleştirilebilir1 Obez bireylerde Vitamin D düzeyi normal kilolu bireylere göre daha düşük bulunmuştur2 Vitamin D metabolizması çoklu genetik kontrole tabidir Ülkemizde Vitamin D düzeyini optimum kabul edilen seviyenin altında belirliyoruz 1Ma 2Hultin Y, et al. J Clin Oncol (28): H, et al. J Clin Endocrinol Metab (8):

25 Kromozomal yerleşim Gen 25hidroksivitamin D <75nmol/L OR 25hidroksivitamin D <50nmol/L rs p12 GC rs q12 DHCR7 rs p15 CYP2R1 2,47 95% CI 2,20-2,78 1,92 95% CI 1,70-2,16 20q13: CYP24A1 The Lancet,376(9736): , 2010 Diabetes Mar 25. [Epub ahead of print]

26 Alt %25 Ust %25 Kış Yaz 15 31

27 Alt %25 Ust %25 Kış 11,5 26,5 Yaz 17 30,5

28

29 Yaşamdan Zevk Almak Heal their emotional traumas Dr. Ryke Geerd Hamer Egzersiz bunun en iyi ilacı apoptosisi başlattığı için? Kadın sağlığı Meme, Over ve Serviks kanserleri Hipogonodizm ruhsal travma dahil hayat kalitesini etkilemekte, birçok organda KVH, visseral yağlanma, osteoporoz gibi fonksiyon yetersizliğine sebep olmaktadır Erkek sağlığı için biyoyararlılığı olan testosteronun ölçülmesi lazım Bunun için kütle (LC-MS/MS) ile veya diyalizden sonra ölçülmesi veya tükürükte bakılması gerekmektedir (FT için <225pmol/l, <65pg/ml yetersiz düzey) Testosteron/SHBG oranında bir yaklaşımdır. GH, DHEA, DHEA-S, melatonin, IGF-I endokrin bozukluk düşünülmediği takdirde gereksizdir (sekonder hipogonodism) Wang C, et al. Eur J Endocrinol (2008) 159: Tancredi A, et al. Eur J Endocrinol (2004) 151:355-60

30 Jackson G, et al.int J Clin Pract (2010) 64: İkincil sebepler olmadığı ve olası riskleri bilinerek uygulanan fosfodiesteraz5 inhibitörleri ve/veya testosteron tedavisinin vücut kompozisyonu, kemik dansitesi ve seksüel aktiviteyi iyileştirdiği klinik verilerle gösterilmiştir Erkek sağlığının ve yaşlanmanın önemli bir parçası olarak androjenler ölçülmelidir Tedavinin muntazam aralıklarla KVH, ED ile takibi önerilmektedir Takibe PSA/DRE, serbest testesteron,kan şekeri hatta kortizol ölçümlerinin ilavesini tavsiye etmekteyiz.

31 Önümüzdeki yıllar içinde laboratuvarda gelişmesi beklenen alanlar a. Kadın veya erkek sağlığında yaşamı normalizeetmeye (mutluluğa) yönelik testler b. Nörodejeneratifhastalıklarda tanı parametreleri (Alzheimer tanısında periferikkandan erken tanı ve takip parametreleri) c. Hücresel bazlı immunfloresan testler ve alternatif immunoblotting ve/veya mikroarray sistemlerin otoimmun hastalıkların paraneoplastik sendromlar, otoimmun hepatosteatoz, vb. tanısında kullanılması d. Anti-tümör ve antibiyotik ilaçlarına direnç genlerinin belirlenmesi, hassas olunan ilaçların gösterilmesi e. Yeni tümör belirteçlerinin kullanılması f. İnfeksiyonetkenlerinin protein ve/veya DNA bazlı kütle spektrometre veya FISH yöntemi kullanılarak erken belirlenmesi g. Yeni doğan metaboliktaramasına KistikFibroziseyönelik IRT gibi yeni testlerin ilavesi h. Hedefe yönelik sperm analizi i. Moleküler karyotiplendirme

32 Alzheimer s Unlocked by Alice Park. Time, pg: 30-5

33 Aβ42/Aβ40 Plazma Aβ nın çeşitli potansiyel düzenleyicileri bulunmaktadır. Bir düzenleyici ile stimülasyona verilen tepki değerlendirilerek, Alzheimer hastaları ile sağlıklı bireylerin plazma Aβ seviyeleri arasındaki farkın belirlenmesi mümkündür. Takeda S, et al. Plasma β-amyloid as potential biomarker of Alzheimer disease. (2010) Mol Bio Syst 6:1760-6

34 Ray S, et al. Nature Medicine (11):

35 Ilımlı Kognitif Bozukluk Plazma Aβ42/Aβ40 oranı Alzheimer? BOS Tau/Aβ42 oranı Stabil Kognitif Bozukluk Diğer demans Tau/ Aβ42 Geç (>55) başlangıç Sporadik (%95-98) Erken başlangıç Otoz. Dom. (%2-5) APOE-E4 PS1 dizi (%30-70) TAU dizi (%15-20) APP ekzon 17 (%5) PS2 dizi (%1) Arup Laboratories, adresinden modifiyeedilmiştir.

36 Asemptomatik Birey (aile öyküsü nedeni ile başvuran= Alzheimer tanısı almış, ancak genetik test yapılmamış aile bireyi varlığı) Test Öncesi Genetik Danışma Ailedeki hasta bireyin klinik bulguları Ailedeki hasta bireyin laboratuvar bulguları (özellikle plazma Aβ42/Aβ40 ve BOS Tau/Aβ42) Ailedeki hasta bireyde semptomların başlangıç yaşı Geç (>55) başlangıç Erken başlangıç Ailedeki hasta bireye ulaşılabiliyor Ailedeki hasta bireye ulaşılamıyor Ailedeki hasta bireye ulaşılamıyor Ailedeki hasta bireye ulaşılabiliyor APOE-E4 PS1 dizi (%30-70) TAU dizi (%15-20) APP ekzon 17 (%5) PS2 dizi (%1) E4(+) E4(-) Mutasyon (-) Mutasyon (+) Başvuran bireyde test Başvuran bireyde test Genetik Danışma

37 PS1/ PS2 ve Alzheimer Presenilinler, APP den nörotoksik Aβ42 peptidinin yapımı ve salınımı ile ilişkili ɣ-sekretaz kompleksinin parçası Tüm AAH ailelerinin yaklaşık yarısında presenilin-1 (PS1) genindeki mutasyonu AAH olgularının%1 inden azında Presenilin 2(PS2) mutasyonu Mutasyonlar Artmış Aβ42 oluşumuna yol açar PS1 14. kromozom yaşları arasında başlayan penetransı tam otozomal dominant PS2 5. kromozom yaşları arasında başlayan Değişken nonpenetran Mutant formlar, transmembran APP proteininin BACE1 ve γ sekretaz kompleks enzimleriyle endoproteolitik kesilmesini içeren patojenik süreç başlatır.

38 Önümüzdeki Yıllar İçinde Laboratuvarda Gelişmesi Beklenen Alanlar a. Kadın veya erkek sağlığında yaşamı normalizeetmeye (mutluluğa) yönelik testler b. Nörodejeneratifhastalıklarda tanı parametreleri (Alzheimer tanısında periferikkandan erken tanı ve takip parametreleri) c. Hücresel bazlı immunfloresan testler ve alternatif immunoblotting ve/veya mikroarray sistemlerin otoimmun hastalıkların paraneoplastik sendromlar, otoimmun hepatosteatoz, vb. tanısında kullanılması d. Anti-tümör ve antibiyotik ilaçlarına direnç genlerinin belirlenmesi, hassas olunan ilaçların gösterilmesi e. Yeni tümör belirteçlerinin kullanılması f. İnfeksiyonetkenlerinin protein ve/veya DNA bazlı kütle spektrometre veya FISH yöntemi kullanılarak erken belirlenmesi g. Yeni doğan metaboliktaramasına KistikFibroziseyönelik IRT gibi yeni testlerin ilavesi h. Hedefe yönelik sperm analizi i. Moleküler karyotiplendirme

39 Otoimmun Antikorlarla Gösterebilme Yöntemleri ve Tanı Alanları Hücresel bazlı immunfloresan testler Immunoblotting Mikroarray sistemler Faydalanabileceğimiz Alanlar Nörodejenaratif Hastalıklar Otoimmun Karaciğer Hastalıkları Endokrinopatiler Dermatoloji Paraneoplastik sendromlar

40 Önümüzdeki Yıllar İçinde Laboratuvarda Gelişmesi Beklenen Alanlar a. Kadın veya erkek sağlığında yaşamı normalizeetmeye (mutluluğa) yönelik testler b. Nörodejeneratifhastalıklarda tanı parametreleri (Alzheimer tanısında periferikkandan erken tanı ve takip parametreleri) c. Hücresel bazlı immunofloresans testler ve alternatif immunoblotting ve/veya mikroarray sistemlerin otoimmun hastalıkların paraneoplastik sendromlar, otoimmun hepatosteatoz, vb. tanısında kullanılması d. Anti-tümör ve antibiyotik ilaçlarına direnç genlerinin belirlenmesi, hassas olunan ilaçların gösterilmesi e. Yeni tümör belirteçlerinin kullanılması f. İnfeksiyonetkenlerinin protein ve/veya DNA bazlı kütle spektrometre veya FISH yöntemi kullanılarak erken belirlenmesi g. Yeni doğan metaboliktaramasına KistikFibroziseyönelik IRT gibi yeni testlerin ilavesi h. Hedefe yönelik sperm analizi i. Moleküler karyotiplendirme

41 Tedaviye yanıt, Yan etki İlaç etkileşimleri Biyobelirteç Alan İlaç

43 Onkogen Fonksiyon kazandırıcı bir değişim nedeniyle, tek doz mutasyonu bir kansere yol açan genler Tümör Supresör Gen Normaldehücrebölünmesini kontrol altında tutan genler Bu genlerde çift doz işlev kaybettirici değişim olması kansere yol açar

44 Prostat Ca PCA3 Tümör Belirteçleri TMPRSS2/ERG füzyonu (androjen-bağımsızlık belirteci) ProVysion FISH Trizomi8 8p22'deki LPL geninin kaybı (başlangıç dönemi belirteci) 8q24'teki C-MYC geninin amplifikasyonu (progresyon belirteci)

45 Tümör Belirteçleri HE4 (Human Epidydimal protein 4) Tripsin inhibitör özelliği olduğu düşünülen whey acidic four-disulfide core (WFDC) ailesine ait bir protein Over kanser dokusunda ekspresyonu yüksek Özellikle erken evre Over kanserinde tek bir tümör belirteci olarak yüksek hassasiyet CA 125 ve HE4 kombine edilirse %95 özgüllükte, %76,4 hassasiyete ulaşıyor HE4 tek başına % 72,9 CA125 tek başına %43,3 Ayrıca erken evre Endometrial kanserde deca 125 e göre daha hassas

47 MALDI-TOF

48 Gram stain selects PNA FISH tests Positive Blood Culture (8-12% Positive) Gram Stain PNA FISH in 90 Minutes CNS ~55% GPCC S. aureus CNS Mixed Positive ~15% GPCPC E. faecalis E. faecium& OE Mixed Positive ~20% GNR E. coli K. pneumonia P. aeruginosa ~5% Yeast C. albicans and/or C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata and/or C. krusei

50 Yeni Doğan Metabolik Taraması (1) Biotinidaz Kistik Fibrozis Beyaz ırkın en sık görülen letal, resesif geçişli genetik hastalığıdır Avrupalılarda insidansı canlı doğumda bir, taşıyıcılık frekansı kişide bir olarak bildirilmiştir Gürson ve arkadaşları tarafından 1973 yılında yayınlanan bir araştırmaya göre Türklerde KF insidansı 1/3.000 dir

51 Yeni Doğan Metabolik Taraması (2) Quattro Premier XE Aminoasit profili

52 Yeni Doğan Metabolik Taraması (3) Quattro Premier XE Açilkarnitin profili

54 Hedefe Yönelik Sperm İncelemesi Sperm morfolojisi ile kromozom içeriğinin individual değerlendirmesi 18. kromozom Y kromozomu X. kromozom Mavi: 18. kromozom Yeşil: X kromozomu Kırmızı: Y kromozomu

56

57 Duyarlılık Ölçek Mutasyon Sitogenetik 5-10x10 6 bp Tüm genom Delesyon Duplikasyon Amplifikasyon İnsersiyon Translokasyon İnversiyon FISH 1-5x10 6 bp <10 6 bp (?) Hedef bölge Delesyon Duplikasyon Amplifikasyon İnsersiyon Translokasyon İnversiyon CGH 6x bp Tüm genom Delesyon Duplikasyon Amplifikasyon Array 8x bp Tüm genoma ulaşabilir Delesyon Duplikasyon Amplifikasyon Dizi analizi 1 bp Hedef bölge Nokta mutasyon, Küçük delesyon Küçük insersiyon Küçük duplikasyon Yeni jenerasyon dizi analizi 1 bp Tüm genoma ulaşabilir Nokta mutasyon, Küçük delesyon Küçük insersiyon Küçük duplikasyon

58 2011 Nobel Ödülü

59 1003_nobel_medicine_2011.shtml

60

61

62 2011 Nobel Barış Ödülü

63 _nobelpeace.shtml

64

65 _stiglitz_european_economy.shtml?s

66