Tanım; Argus erkek stres incontinansı nı tedavi etmek amaçlı tasarlanmış bir sistem olup aşağıdaki parçalardan oluşmaktadir:

Transkript

1 ARGUS KULLANIM KILAVUZU Tanım; Argus erkek stres incontinansı nı tedavi etmek amaçlı tasarlanmış bir sistem olup aşağıdaki parçalardan oluşmaktadir: Yüksek oranda biyouyumlu sentetik materyalden üretilmiş Male Sling + 2 parça conta, slingi yerleştirmek için 2 adet tek kullanımlık girisim iğnesi, Conta konumlandırıcısı. Paket iki adet conta konumlandırıcı ihtiva etmektedir. Daha sonra bu konumlandırıcılar, ayarlama yapmak amaçlı da kullanılabilmektedir. Kit ilave olarak 2 tane daha conta içermektedir. Contalar yüksek biyouyumlu sentetik maddeden üretilmiştir. Argus seti, ayarlama esnasında referans olarak kullanılmak üzere bir ölçüm mezrosu içermektedir. Bütün Argus parçaları, mezro hariç olmak üzere steril olarak kullanıma hazırdır. Argus kalıcı bir implant olup, 2 adet polydimethyl siloxane elastomer kolondan oluşmaktadir. Kolonlar çoklu konik yapılar şeklindedir. Merkezi bir radyoopak ped içermektedir. Ped aynı elastomerin köpük halinden oluşmaktadır. Bu ped, bulbar üretrayı sarar ve altına bir basınç uygulayarak exertion süresince pasif koaptasyon oluşturur. Set, son olarak polydimethyl siloxane elastomerden yapılmış 2 adet radyoopak conta set ihtiva etmektedir. Bu contalar kolonlara takıldıklarında gerilimi ayarlamaya (sıkıştırma ve gevşetme) ve abdominal duvara emniyetli bir şekilde tutunmayı sağlamaktadır. Kontraendikasyonlar; - Eğer üriner ve jenital bölgelerde enfeksiyon var ise Argus reçete edilmemelidir. - Kanama engelleyici tedavi gören hastalarda kullanılmamalıdır. - Diabetik hastalarda veya bulbar üretra bölgesinde radyo terapi görmüs hastalarda itina ile kullanılmalıdır. Uyarı; Protez sivri uçlu, tırtıklı veya keskin cisimlerle tutulmamalıdır. Sivri cisimlerin yol açabilecegi protez üstündeki zarar daha sonra komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Bu sebepten dolayı bu ceşit araçlar ile protez tutulmamalıdır. Parmak izleri, toz, tüy gibi diğer kontamine yüzeyler vücutta reaksiyona neden olabilir bu sebeple kontaminasyondan kaçınmak üzere aşırı dikkat gösterilmelidir. İğneler geçirilirken damarlar, sinirler, mesane ve intraperitoneal organlar delinebilir veya zarar görebilir. Bu durumun düzeltilmesi için yeni bir cerrahi müdahale gerekebilir. Sling vücut için yabancı bir madde olup enfeksiyona yol açabilir. Sling ambalajı cerrahi uygulama sırasında kontaminasyon riskini en aza indirecek şekilde tasarlanmıştır. Argus parçaları tek kullanımlık olarak tasarımlanmıştır. Bu nedenle tekrar sterilize edilerek kullanılmamalıdır. 1

2 Hasta İçin Bilgiler; Cerrahi müdahaleden önce, cerrah tarafından söz konusu implantasyonun yol açabilecegi komplikasyonlar hastaya bildirilmelidir. Hastalara cerrahi müdahale sonrası ilk 3-4 hafta boyunca ağırlık kaldırmaktan ve kuvvet gerektiren egzersiz yapmaktan kaçınmaları tavsiye edilmelidir. Hasta aşağıdaki durumlar oluştuğunda derhal doktoru ile temasa geçmelidir; - Dysuria (ağrılı ve zor işeme) - Suprapubik veya perineal ağrı - Ateş - Sulu, kanlı veya iltihaplı salgılar - Kanama veya diğer problemler Tedbirler; Cerrahi müdahaleden önce dikkatli bir hasta seçimi ile tam diagnostik muayane gereklidir. Protez sivri uçlu, tırtıklı veya keskin cisimlerle tutulmamalıdır. Parmak izleri, toz, tüy gibi diğer kontamine yüzeyler vücutta reaksiyona neden olabilir bu sebeple kontaminasyondan kaçınmak üzere aşırı dikkat gösterilmelidir. Bu nedenle, cerrahi müdahale sırasında askının, askı parçalarının ve bunların konuldukları kabın antibiyotikli solüsyonlarla yıkanması tavsiye edilmektedir. Özellikle 10 gram Xilocaine jel ve 2 ampul 160mg Gentamisin karıştırılarak pasta oluşturulması tavsiye edilmektedir. Bu jel benzeri karışım askıya yapışır ve askı implantasyonu sırasında bu jelin bir kısmı da vucuda girmiş olur. Cerrahi müdahale büyük damarlara, mesaneye ve diğer organlara zarar vermemek için dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Perineal anatomik detaylara dikkat edildiğinde ve iğneler doğru şekilde geçirildiğinde riskler minimuma inmiş olacaktır. İğneler geçirildikten sonra üretra ve mesanenin zarar görüp görmediğinin tespiti için endoskopik kontrol yapılmalıdır. Sistoskop kullanımı sırasında lateral uretral duvarın zedelenmesi, askı uygulamalarında erken uretral erozyon riskini arttıracağından, endoskopi sırasinda 17fr yada daha küçük uç (sheath) kullanılmalıdır. Depolama; Hem askı hem de setin içerdiği aletler iki kere paketlenmiştir. EĞER PAKET ZARAR GÖRMÜŞ İSE ASKI KULLANILMAMALIDIR. Sadece mezro plastik bir kapla poşetlenmiştir. Steril değildir. 2

3 Ameliyathane; Genelde tüm ameliyathaneler askı kullanımı için gerekli şartları karşılamaktadır. Ancak, aşağıdaki parametrelere dikkat edilmesi tavsiye edilmektedir. - Ameliyathanenin mikroptan arındırılmış olması - Ekip elemanlarının eğitimli olması - Ameliyathanede sınırlı sayıda insan bulunması, kalabalık olmaması Depolama Şartları; 20 C ısıda, <80% nemde ve hpa basınçta saklanmalıdır. DİKKAT: SON KULLAMA TARİHİ GEÇMİŞ ÜRÜNLER KULLANILMAMALIDIR! Cerrahi Prosedür; 1. Cerrahi aletlerin birleştirilmesi; Paslanmaz çelik iğneleri plastik saplarına yerleştirin. İğne üzerindeki ok işaretinin, sap üzerindeki ok işareti ile eşleşdiğinden emin olunmalıdır. İğnenin hareket etmesinin önlenmesi için vidalar iyice sıkıştırılmalıdır. 2. Cerrahi Teknik; Rektumun (bağırsağın) mekanik temizliği (lavman ile temizlik-enama) ve preoparatif prophylaxis antibiyotik uygulaması (Gentamisin+Cephalosporin) Genel yada spinal anestezi sonrası, Hypogastric ve genito-perineal bölgeler iyice temizlenmelidir, 16 yada 18 numaralı Foley kateteri kullanılmalı ve mesane tamamen boşaltılmalıdır*. Anus alanına cerrahi örtüler yerleştirilmelidir. * Kateter yerleştirilmeden önce - eğer daha önce yapılmadıysa - preoperatif endoskopi yapılmalıdır. 10cm 3 of Xilocaine jel ve 2 ampul Gentamisin karışımı ile askının ve parçalarının kaplanması veya antibiyotkli solüsyonunun içine batırılması tavsiye edilmektedir. Bu karışımın kullanılması zorunlu değildir. Bu karışım cerrahi müdahale sırasında kontaminasyonu en aza indirmek ve askının dokular arasında ilerlerken kayganlığını arttırmak amacı ile kullanılmaktadır. 3

4 1. Pozisyon: Lithotomi ve Moderate Trendelemburg 2. Suprapubik kesi: Orta hattın 2 cm sağından ve solundan 2 adet 3cm boyutundaki kesi (pubisin superior sınırının üzerinde ) yapılır. Kesilerin derinliği selüler dokudan apenevroza kadar yapılmalı, fakat apenevrozun zedelenmemesine de özellikle dikkat edilmelidir. 3. Perineal Kesi: Bulbar Üretra üstünde Perineum üzerinde Medial yada ters U biçiminde, merkezi pubisin alt sınırında olacak şekilde yapılacaktır. 7cm uzunluğunda kesi yapılması tavsiye edilmektedir. 4. Disseksiyon: Bulbar üretra ile her iki tarafına kavernoz kökünün (curura) bağlı olduğu ischiopubic arasındaki üçgen şeklindeki boşluktan, pubik bölgenin alt bölümüne kadar bulb ve ischiopubic kasları geride bırakacak şekilde keskin bir diseksiyon yapılacaktır. Perineal apenevrozu zedelemeden pelvik tabana ulaşılmalıdır. 5. Her iki iğnenin de geçirildiği bölge pelvik taban olup, bu iğnelerin kancasız ucuna güvenlik amaçlı ipler önceden geçirilmiş olmalıdır. İlk olarak, iğneler yatağa paralel olarak yatay bir şekilde Perineal apenevrozu delinceye kadar geçirilmeli ve delinir delinmezde derhal ameliyat masasına dik, güç uygulanarak retropubik boşluktan geçirilerek daha önce açılmış kesilerden çıkartılmalıdır. İğneler geçirildikten sonra sistoskopi ile mesanede ve üretrada yaralanma olup olmadığı incelenir. Bu esnada sistoskop üretra içinde zorlanmamalıdır. Üretra travması olabilir. Flexible sistoskop varsa tercih edilmelidir. Eğer bir zedelenme oluşmuş ise iğne farklı bir yoldan tekrar geçirilmelidir. 17 Fr ya da daha küçük sistoskop kullanarak yapılan endoskopik gözlem sırasında iğnelere gerilim uygulayarak hareket ettirilir ve üretral duvarda bir zedelenme olup olmadığı kontrol edilir. Emniyet için hazırlanmış iplerin uçları, bir ucu perineumda ve diğer uçta abdomende olacak şekilde forsepsle sıkıştırılmalıdır. Bu işlem sırasında iğne ayrılırsa kolon daha önce iğne tarafından açılmış olan kanaldan askı sapı iplikle tutturulmuş olarak tekrar geçirilir. Daha sonrada abdomene doğru çekilir. 6. Askının kolonlarının abdomen içine aktarılması; İğnelerin tutma yerleri çıkarılarak abdomen tarafında bulunan uçlara takılır. Kancalı tarafa askının uçları geçirilir ve çekilir. Daha sonra askı sapları aşağı yukarı birkaç kere hareket ettirilerek geçirilen bölgede daha sonra üretrada ayarlamaya yardımcı olması için ve askının kolay şekilde hareket edebilmesi için yol açılmış olur. İşlem tamamlandıktan sonra emniyet iplikleri çıkarılır. Contaların yerleştirilmesi işlemi: Contalar daha önceden maskito forsepslerine takılır ve daha sonra kolon ucundan tutularak aktarılır. Konumlandırı aletler ile Apenevroz üzerinde açılmış olan alandan a Apenevroza kadar ilerletilir. Ayarlama(aşağı yada yukarı olarak yapılabilir) sistoskop eşliğinde üretra açıklığının kapandığı izlenerek positonerlar yardımı ile contalar aşağı doğru itilip askı sıkıştırılarak yapılır. Endoskopi ile ayarlama işlemi sırasında serum sişesindeki sıvını üst sınırından, hasta pubis kemiğine kadar olan mesafe 45cm -48 cm olarak ölçülmüş olmalıdır. Bu durumda içeride üretradaki basınç da yaklaşık 45cm suyun yarattığı basınç kadar olacaktır. 4

5 Pedin merkezde ortalanmış durumda olması çok önemlidir. Pedin orta kenarında yer alan kanatlardan bir tanesi atraumatic hemostatic clamp ile tutulup üretanın merkezine bağlanır ve pedin ortalanması sağlanmış olur. Bu işlem yapılırken pede kesinlikle zarar verilmediğinden emin olunmalıdır. Pedin daha sonra kaymasını önlemek için askı saplarına farklı gerilim uygulanmamalıdır. Bu da contaların paralel olarak indirilmesi ve aynı seviyede olmasının gerekliliğine işaret eder. Pedin zarar görmesi durumunda askı yenisi ile değiştirilmelidir. 7. Askı sapları (kolonlar) contadan itibaren yaklaşık altı çentik uzun bırakılarak kesilmeli ve bu kısım deriye yakın olmayacak şekilde şişman dokunun altına cep açılarak içine yerleştirilecektir. 8. İmplantasyon sırasında diğer sentetik materyallerin implantasyonlarında da alışıldığı şekilde, askının ve kesinin yeterli şekilde 4-6 gentamisin ve salin ile yıkanması önerilir. 9. Perinal kesi deki yağlı doku tabakası 3-0 polyglycolid asit ile drenaj bırakılmadan sürekli dikişle, dikkatlice kanama kontrolu yapıldıktan sonra kapatılır. 10. Cerrahi müdaleden sonraki 48 saat süresince hastanın antibiyotik alması tavsiye edilmektedir. Bu uygulamaya 5 yada 7 gün daha devam edilir.bu antibiyotikler ; Quinolones, Cephalosporin veya Aminoglycosides olabilir.gerek duyulur ise ağrı kesici ilaçlarda kullanılabilir ya da 18 fr lik üretral sonda cerrahi müdahaleden 24 saat sonra çıkarılabilir. Üretral ya da vezikal lezyon oluşması durumda 7 gün sonra çıkartılmalıdır. 12. Cerrahi müdahaleden 24 saat sonra ve hastanın genel durumuna bağlı olarak spontane olarak işemeler başlayacaktır. Mesanenin tatmin edici bir şekilde boşalıp boşalmadığının kontrolü yapılmalıdır. Takip eden kontrollerde askının nihai konumunu kontrol edebilmek için leğen kemiği röntgen filminin çekilmesinde fayda vardır. 3. Operasyon sonrasında sıkılaştırma yada gevşetme işlemi; Paketteki ikince steril conta konumlandırıcısı bu işlem için kullanılacaktır. İlk konumlandırıcı vaka esnasında kullanıp atılmalıdır. Ayarlama işleminin cerrahi müdahaleden sonraki 30 gün içinde yapılması tavsiye edilmektedir. A- Askının ayarlanması (Sıkıştırılması) 1. Fibroz doku ile kaplanmış olan kolon uçları bulunup etrafındaki doku contalara ve kolonlara zarar vermeyecek şekilde temizlenmelidir. İdeal olarak bu işlem elektrikli bıçak ile yapılabilir. 2. Contalar bu amaç için tasarlandırılmış konumlandırıcı ile tutulacaktır. 5

6 3. Kolonun conta üzerinde kalan kısmı parmaklarınızla tutun ve contayı konumlandırıcı kullanarak contayi 1 çentik aşağı indirin. Aynı işlemi diğer uçta da uygulayın. Bu işlemin endoskopik kontrol ile desteklenmesinde fayda vardır.fibroz oluşum derecesine ve dokuların kolon üzerindeki sıkılığına bağlı olarak her iki kolondaki contalarda 1 çentikten daha fazla sıkıştırılabilir. Ancak bu işlem kolonun kopmasına yol açmayacak şekilde aşırı bir kuvvet uygulanmadan yapılmalıdır. B- Askının ayarlanması (Gevşetme) 1. Yukarıdaki 1 ve 2. adım aynen yapılacaktır. 2. Moskito forseps kullanılarak contanın hemen üzerindeki en yakın iki çentik sıkıştırılarak 1 tanesi conta merkezinden aşağı duru itilir. Bu esnada conta konumlandırıcısı ilede yukarı doğru bir çekim uygulanıyor olur. 1 çentikten daha fazla gevşetilemsi gerekiyorsa işleme devam edilir. 3. Sistoskop kullanılarak üretraya aşağıya doğru baskı yapın. Eğer üretradaki gerilim gerekli gevşemeyi sağlamadıysa perineumdan pede yaklasarak deneyin. Forseps yada parmak ile yapışık kısmı tutun ve aşağıya doğru çekin. 6