KARDİYAK TAMPONAD AR.GÖR.YASEMİN TOKEM. EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU İZMİR

Transkript

1 KARDİYAK TAMPONAD AR.GÖR.YASEMİN TOKEM EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU İZMİR XVI. ULUSAL KANSER KONGRESİ / NİSAN 2005 /ANTALYA

2 ? 1. Kardiyak tamponad gelişimi açısından risk altında olan kanser hastaları hangileridir? 2. Hastamda olası bir kardiyak tamponadı erken dönemde nasıl tanılayabilirim? 3. Neoplastik kardiyak tamponad gelişen hastama vereceğim hemşirelik bakımı neleri içermeli?

3 ÖRNEK VAKA 17 yaşında (A.P.), bekar. Anne-baba ile yaşıyor, 2 kardeş AML tanısı (3 yıl önce) ile bir üniversite hastanesinin hematoloji ünitesine yatırıldı. Yatış öncesi 1,5 hafta süreyle alt solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle sulbaktam-ampisilin+ amikasin tedavisi almış. Plevral effüzyon? Şüpheli perikardiyal tamponad? düşünülerek üniversite hastanesine sevk edilmiş.

4 Kanserli hastalarda perikardiyal tutulum yaygındır. Sıklık: USA da malign neoplazmlı hastalarda % 5-15 perikardiyal effüzyon (otopsi kayıtlarına göre). Bazı kaynaklarda %20 lerde. Cinsiyet: Her iki cinsiyette de görülmekle birlikte erkeklerde daha yüksek insidans 7:3 (sadece 1 çalışmada, Medary ve ark.) Yaş: Tüm yaşlarda görülür. Ancak büyük çocuklar ve adölesanlarda daha yaygın (Medary ve ark çalışmasında ort. Yaş 14). (Çocukların malignensi ile daha uzun yıllar sağkalımları neden olarak gösterilmekte)

5 En yaygın neden; perikardiuma olan tümor invazyonu Perikardiyal metastaz oluşturan en sık tümörler (Yayılım: komşuluk, hematojen, lenfojen); Akciğer (%33) ve meme kanseri (%25), Lösemi, Hodgkin lenfoma %15 Melonoma (YANIT 1) Kanserle indirekt ilişkili olarak postirradyasyon sonucu (Mediastinum bölgesine 4,000 rad veya daha fazla radyasyon tedavisi) Perikard metaztazlarında %15 tamponad gelişir.

6 Neoplastik Kardiyak Tamponad Perikardiyal kese içerisinde aşırı sıvı birikimi sonucu kalp kasının kompresyonudur.

7 Yetişkin bir kişide 30 cm 3 den daha az seröz sıvı vardır.

8

9 VAKA: Başlıca yakınma Öksürük, Halsizlik, Solukluk, Servikal lenfadenopati, Prekordiyal göğüs ağrısı, Bulantı-kusma, Anksiyete

10 VAKA: Fizik Bulgular: Kan basıncı: 100/70 Nabız: 110/dk Apeksten dinlemede kalp seslerinin şiddeti azalmış. Solunum: 26/dk Sağ hemitoraksta solunum sesleri azalmış. Beden ısısı: 37.4 Laboratuar: Hb:11.2 g/dl Trombosit: 63 x 10 4 /L Lökosit: 54 x 10 4 /L LDH: 944 IU/L (ND: ) BUN: Normal Kreatinin: Normal SGOT,SGPT: Normal

11 KARDİYAK TAMPONADDA BELİRTİ VE BULGULAR Taşikardi Vazokonstrüksiyon Peripheral siyanoz Taşipne Dispne,Yardımcı kasların kullanımı Oligüri/ Anüri Daralmış nabız basıncı Pulsus paradoksus Anksiyete, ajitasyon, huzursuzluk, konfüzyon Şok Disfaji, öksürük, boğuk ses, hıçkırık, Retrosternal göğüs ağrısı Peripheral ödem Kussmal bulgusu (expirasyonda jugular venöz dolgunluk) Bulantı/ kusma Hepatomegali Hepatojugular reflü Perküsyonda boğuk ses Derinden veya zayıf duyulan kalp sesleri

12 İNTRAPERİKARDİYAL BASINÇ KALP KASINA BASI Ventriküler genişleme Ventriküllerin diyastolik dolumunda Miyokard kası fiber uzunluğunda kısalma STROKE VOLÜM Atriyoventriküler kapakların erken kapanması Atriyal ventriküler basınçta artış

13 Ventrikül genişlemesinde azalma Diyastolik dolumda azalma Sıvı seröz veya kanlı olabilir

14

15 İNTRAPERİKARDİYAL BASINÇ KALP KASINA BASI Ventriküler genişleme Ventriküllerin diyastolik dolumunda Miyokard kası fiber uzunluğunda kısalma STROKE VOLÜM Atriyoventriküler kapakların erken kapanması Atriyal ventriküler basınçta artış

16 Taşikardi STROKE VOLÜM Periferal vazokonstrüksiyon KOMPANSATUVAR MEKANİZMALAR Atriyo-ventriküler basınçta artma KARDİYAK OUTPUT Arter Kan Basıncı Ventriküler dolum Azalmış Venöz Basınç EX DOLAŞIM KOLLAPSI

17 İleri dönem belirti ve bulguları meydana gelinceye kadar kardiyak tamponadın şüphelenilmezler. Bunun nedeni; esas olarak erken semptomların nonspesifik olabileceği veya semptomların yanlış olarak tümor sürecine yüklenildiği gerçeğinin bir sonucudur. Ayrıca, semptomlarının ortaya çıkışı, pulmoner komplikasyon semptomlarını andırır ve sıklıkla pulmoner ve plevral metaztazlara yanlışlıkla benzetilir.

18 HEMŞİRELİK TANILAMASI Dikkatli ve doğru vital bulgu takibi TA Solunum sayısı, niteliği Siyanoz varlığı Nabız hızı, basıncı (Pulsus paradoksus) Şok? YANIT 2

19 Pulsus Paradoksus (Paradoksal Nabız) İnspirasyon esnasında; nabız amplitüdünde azalma veya nabız yokluğudur. İnspirasyon esnasında sistolik kan basıncında 10 mmhg dan daha fazla fark olmasına yol açan anormal bir bulgudur.

20 Tüm bu bulgularla, kalp sessizdir ve nabız basıncı azalır. Vena cava superior kollapsı Juguler ven basıncında artış Pulmoner venlerin kollapsı Striaların diyastolik dolumunda bozulma Sol ve sağ ventrikülün diyastolik dolumunda bozulma

21 Pulsus Paradoksus: Sfigmomanometreli bir tansiyon aleti ile ortaya konabilen kardiyak tamponadın geç bir bulgusudur. Aletin manşonu normal sistolik basıncın 20 mmhg kadar üzerinde olacak şekilde şişirilir. Manşon yavaş yavaş söndürülürken hastanın solunumu gözlenir ve sadece exp. Esnasındaki Korotkoff seslerinin duyulduğu zaman mmhg olarak kayıt edilir. Manşon söndürülmeye devam edilir, hem ins. hem de exp. esnasında sesleirn duyulduğu zaman kayıt edilir. Eğer seslerin arası (kayıt edilen iki değer arası)10 mmhg dan daha fazla ise paradoks mevcuttur. Kardiyak tamponadlı hastalarda sesler uzamış bir zaman periyodunda sadece expirium esnasında duyulur.

22 Pulsus Paradoksus: Karotis, femoral ve radial arterlerin palpe edilmesi; pulsus paradoksusu tanılamanın bir diğer şeklidir. Kardiyak tamponad olmasa bile; Şiddetli KOAH, Sağ ventrikül infarktüsü, Hipovolemik şok ve Pulmoner emboli vakalarında pulsus paradoksus ortaya çıkabilir.

23 HEMŞİRELİK TANILAMASI Dikkatli bir fizik muayene Periferal ödem Dispne Hepatojuguler reflü Disfaji, öksürük Bilinç kontrolü Konfüzyon Hastanın gözlenmesi Anksiyete Huzursuzluk, ajitasyon Hıçkırık, YANIT 2

24 Hepatojuguler reflü Juguler venöz basınçta bir veya daha fazla olan yükselme olarak tanımlanır. Yatak başı yukarı pozisyonda (genellikle ) juguler venöz pulsasyonlar görülür. Juguler venöz basınç gözlenirken, sn. süreyle karnın sağ üst kadranı üzerine devamlı basınç uygulanır. Artan venöz konjesyon, abdominal basınçla birlikte juguler basınçta artmaya neden olur, bu da pozitif hepatojuguler reflü olarak yorumlanır.

25 VAKA: TANI YÖNTEMLERİ Periferik yayma: % 92 oranında myelomonositik morfolojiye sahip blastlar %2 polimorf-nükleer lökosit % 6 lenfosit Lösemik hücreler French-American-British (FAB) sınıflandırmasına göre M4 hücreler olarak kabul edildi. Kemik iliği aspirasyonu: Miyeloperoxidaz ve Sudan Black boyaması pozitif

26 VAKA: Toraks USG: Sağ plevral aralıkta mayi ECHO: 4 cm lik perikardiyal effüzyon Toraks BT: Sağda plevral kalınlaşma, perikardiyal effüzyon ve parakardiyal yerleşimli, trakea ve ana bronşu daraltan yumuşak doku kitlesi mevcut.

27 KARDİYAK TAMPONADDA TANI YÖNTEMLERİ EKG: Sinüs taşikardisi, QRS voltaj düşüklüğü, nonspesifik ST ve T değişiklikleri, elektriksel alternans (%84). Akciğer Grafisi: Kardiyomegali ECHO, TEE: Perikardial Effüzyon BT ve MRI: Perikard anatomisi hakk. detaylı bilgiler! Kesin Tanı: Perikardiyosentez (dokuda malign hücrelerin gösterilmesiyle)

28 Elektriksel Alternans Kalbin her iki atımından birinde P dalgası ve QRS kompleksinin yönünde ve amplitüdünde değişiklik olmasıdır. Neoplastik kardiyak tamponadlı hastalarda sık görülmeyen, buna rağmen oldukça spesifik bir bulgudur. Her iki atımda bir görülen bu kalp bloğunun elektriksel depolarizasyon esnasında kardiyak pozisyondaki değişikliklerden kaynaklandığı düşünülür.

29 KARDİYAK TAMPONADDA TANI YÖNTEMLERİ EKG: Sinüs taşikardisi, QRS voltaj düşüklüğü, nonspesifik ST ve T değişiklikleri, elektriksel alternans (%84). Akciğer Grafisi: Kardiyomegali ECHO: Perikardial Effüzyon BT ve MRI: Perikard anatomisi hakk. detaylı bilgiler! Kesin Tanı: Perikardiyosentez (dokuda malign hücrelerin gösterilmesiyle)

30 Kardiomegali

31 VAKA: Uygulanan tedavi Perikardiyosentez, Göğüs tüpü takılması (plevral ve perikardiyal mayi eksüda niteliğinde, lösemik hücreler mevcut. mikrobiyolojik kültürleri negatif) Hastaya AML-BFM-93 tedavi rejimine göre indüksiyon tedavisi olarak Ara-C ile birlikte Daunurobisin ve Etoposid uygulandı.

32 KARDİYAK TAMPONADDA TEDAVİ Acil hedef; hemodinamik stabiliteyi restore etmek için perikardiyal sıvının alınmasıdır. Perikardiyosentez Perikardial pencere Perikardiektomi

33 Hafif kardiyak tamponad başlangıçta; prednison gibi kortikosteroidlerle birlikte furasemid veya sprinolaktone gibi diüretikler ile dikkatlice tedavi edilebilir. Kan ürünleri, plazma ve saline uygulaması dolaşım volümünü genişletecek ve dolaşım kollapsını geciktirecektir. Oksijen tedavisi başlatılabilir. Vazoaktif ilaçlar perfüzyonu sürdürmek için kullanılabilir. İsoproterenol kalp hızını arttırabilir ve Düşük doz dopamin kardiyak kontraktiliteyi düzeltebilir.

34 Perikardiyosentez (Tanı ve tedavi amaçlı) Kardiyak kataterizasyon ya da 2 boyutlu ECHO kılavuzluğu altında yapılan perikardiyosentezle tamponad boşaltılır. Echokardiyografi rehberliğinde perikardiyosentez yatak başında da yapılabilir. Effüzyonun etyolojisini ve uygun tıbbi yönetimi belirlemek için sıvının sitolojik incelemesi gereklidir. İşlemin komplikasyonları; kalp kasının delinmesi, apse, ritim bozuklukları ve enfeksiyondur.

35

36 Perikardiyosentez (Tanı ve tedavi amaçlı) Kardiyak kataterizasyon ya da 2 boyutlu ECHO kılavuzluğu altında yapılan perikardiyosentezle tamponad boşaltılır. Echokardiyografi rehberliğinde perikardiyosentez yatak başında da yapılabilir. Effüzyonun etyolojisini ve uygun tıbbi yönetimi belirlemek için sıvının sitolojik incelemesi gereklidir. İşlemin komplikasyonları; kalp kasının delinmesi, apse, ritim bozuklukları ve enfeksiyondur.

37 H E M Ş İ R E L İ K Y Ö N E T İ M İ İşlem öncesi Kardiyak dolum basıncını arttırmak için istem yapıldığında volüm artırıcılar uygulanır (salin, taze donmuş plazma, kan, dekstran vb.) Kardiyak outputu arttırmak için istem yapıldığında isoproterenol ve dopamin gibi ilaçlar uygulanır İstem yapıldığında oksijen tedavisi uygulanır Hemodinamik durum takip edilir Gerektiğinde hemen kullanılabilmesi için acil araç gereçler hasta yanında hazır durumda bulundurulur. YANIT 3

38 Yerleştirilen katater perikardiyal alanda 3-5 gün kalır, böylelikle perikardiyal direnaj sağlanır. Bu süre içinde enfeksiyon gelişimini önlemek için antibiyotik tedavisi (IV) uygulanmalıdır Tetrasiklin (veya minocycline) veya bleomisin ile perikardiyal boşluğun sklerozisi (perikardiyodesis) yapılabilir. 25 cc salin içinde 500 mg. Tetrasiklin 2-3 dk. içinde veya 20 cc salin içinde 30 Ü. Bleomisin (daha az yan etki + / özellikle ağrı) katater içinden damla damla verilir ve Bu prosedür, 24 saat öncesinde sıvı direnajı olmayıncaya kadar her 2-3 günde bir tekrarlanır. Yapılan uygulamalarda 12 saatten daha kısa süren beden ısısında geçici yükselme dışında önemli bir yan etki bildirilmemiştir. Bu girişimler hastaların %75 inde bir aydan daha uzun süre rekürrensi önler

39 H E M Ş İ R E L İ K Y Ö N E T İ M İ İşlem sonrası Vital bulgular sık sık takip edilir Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi komplikasyonlar yönünden hasta değerlendirilir Katater açıklığı kontrol edilir Aseptik teknik kullanılır Katater drenajı ölçülür ve kayıt edilir YANIT 3

40 H E M Ş İ R E L İ K Y Ö N E T İ M İ Sklerotik ve antineoplastik ajanların uygulanması Antiemetik, analjezik ve antipiretik tedavi gereksinimi açısından hasta değerlendirilir Katater direnajına ilişkin doğru kayıtların tutulmasına devam edilir YANIT 3

41 Perikardial pencere

42 H E M Ş İ R E L İ K Y Ö N E T İ M İ Perikardiektomi Vital bulgular sık sık takip edilir Cerrahi insizyon bölgesi kanama ve enfeksiyon açısından gözlenir Gerektiğinde analjezikler verilir Göğüs tüpü direnajı izlenir ve kayıt edilir Atelektazi ve pulmoner ödem yönünden akciğer sesleri dinlenir SORU YANIT 3

43 Diğer Yaklaşımlar 1. Lokal kemoterapi veya radyasyon kullanımı Bunu uygulayan onkologların raporlarına göre; hastaların %83 ünde semptomlarda hızlı bir iyileşme saptandığı belirtilmektedir (Colleoni ve ark.) 2. İntrakaviter platinum akciğer kanseri nedeniyle tamponadı tekrarlayan hastalarda başarılı bir şekilde kullanıldığı bildirilmiştir. 3. Perikardiyal boşluk içerisine direkt olarak uygulanan Cisplatin in (20 ml lik SF içinde 10 mg) %80 hastada tedavi sonrası en az 1 aylık rahatlama sağladığı bildirilmiştir.

44 KARDİYAK TAMPONADDA AKUT BAKIM Neoplastik kardiyak tamponadın acil tanılaması Uygun tedaviler yoluyla dolaşım kollapsının önlenmesi Kardiyopulmoner fonksiyonların sürdürülmesi Yatak istirahati Semifowler pozisyonu dk.da bir TA, apikal nabız ve periferal nabızların kontrolü Hemodinamik izlem YANIT 3

45 HEMŞİRELİK YÖNETİMİ Kardiyak tamponadlı hasta; medikal onkoloji ünitesinde veya yoğun bakım ünitesinde karşılaşılır. Vital bulguların yakından takibi çok önemli!

46 Kardiyak Outputta Azalma (1) Kalp sesleri dinlenir Taşikardi, bir kompansasyon mekanizması olarak ortaya çıkar Azalmış nabız basıncı ve pulsus paradoksus yönünden kan basıncı izlenir Dinlenme periyotları planlanır Elektrolit takibi yapılır. Ca ++ ve K + dengesizliği hastada aritmi riski oluşturur. YANIT 3

47 Kardiyak Outputta Azalma (2) ST segment değişiklikleri, T dalgası tersine dönmesi, elektriksel alternans yönünden EKG takibi yapılır. Kalp işyükünü azaltmak için tüm aktivitelerinde hastaya yardım edilir O 2 talebinin artması kalbin iş yükünü arttırır YANIT 3

48 Periferal Doku Perfüzyonunda Azalma (1) Renk yönünden ekstremiteler değerlendirilir. Karın çevresi ölçülür ve asit varlığı açısından değerlendirilir Pozitif hepatojugular reflü varlığı değerlendirilir Taşipne, solunum güçlüğü, hava açlığı gibi solunum güçlüğü açısından hasta değerlendirilir Göğüs genişlemesine yardımcı olmak için hastaya pozisyon verilir YANIT 3

49 Periferal Doku Perfüzyonunda Azalma (2) İstem yapıldığında oksijen uygulanır Elektrolit, kan gazı takibi yapılır Hastanın bilinç düzeyi ve bilinçteki herhangi bir değişiklik değerlendirilir (Nörolojik tanılama) Hastanın rahatlığını sağlamak için istem yapıldığında analjezikler uygulanır. YANIT 3

50 Gaz Değişiminde Bozulma Solunum durumu takip edilir Solunum güçlüğünün belirti ve bulguları gözlenir (dispne, taşipne, kussmaul bulgusu, nefes darlığı, hava açlığı) Solunum sesleri dinlenir Laboratuar bulguları takip edilir (AKG,elektrolitler, göğüs röntgeni) Solunuma ve pulmoner hijyene yardım edilir Hastanın rahatını sağlamak ve akciğerilerin havalanmasına yardım etmek için pozisyon verilir Her 2 saatte bir derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır Sık ağız bakımı verilir Gerektiğinde aspirasyon uygulanır İstem yapıldığı şekilde oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon uygulanır YANIT 3

51 Anksiyete, Korku (1) Kanser hastalığına ilaveten kalp problemlerinin de eklenmesi hasta ve ailesine aşırı bir emosyonel yük getirir. İşlemler hakkında bilgi sağlanarak hasta ve ailesinin yaşadığı belirsizliğin ortadan kaldırılmasına yardım edilir Korkularını konuşmak için cesaret verilir Dikkati başka yöne çekici girişimlerde bulunulur. YANIT 3

52 Anksiyete, Korku (2) Hasta ve ailesine tanısal testler ve prosedürler açık ve öz bir şekilde açıklanarak anksiyete azaltılmaya çalışılır Hasta ve yakınlarının korkularını tartışmaya imkan tanınır Gevşeme teknikleri kullanılır İstem yapıldığında anksiyete giderici ilaçlar uygulanır YANIT 3

53 Yaralanma Riski (İnvazive girişim/cerrahi) Komplikasyonlar yönünden tanılama yapılır: kanama, enfeksiyon, atelektazi, pnömotoraks, plevral effüzyon. İşlem veya uygulama sonrası ilk 1 saatte her 15 dk. bir, sonrasında da uygun sıklıkta vital bulgu takibi yapılır Solunum durumu yakından takip edilir Solunum hızı, ritmi,derinliği gözlenir Solunumdaki herhangi bir anormallik kayıt edilir Solunum sesleri ve havalanması yönünden göğüs oskültasyonu yapılır Hastanın durumunda olabilecek değişiklikler nedeniyle kullanılması olası araç gereçler sık sık kontrol edilir, hazırda bulundurulur. YANIT 3

54 Bilgi Eksikliği Hastalık süreci ve kalp üzerine etkileri hakkında bilgi verilir Hastaya/aileye tekrar sıvı birikimi belirti ve bulguları hakkında eğitim verilir Düzenli takip ve kontrollerin önemi vurgulanır Hastalığın altta yatan tedavisi üzerine eğitim verilir. YANIT 3

55

56 REKÜRRENS? Tam bir tedaviden sonra hastaların %5 inden daha azında tamponad semptomları tekrarlayabilir.

57 SONUÇ OLARAK; Kanserli tüm hastalar, neoplastik perikardiyal tutulum açısından mutlaka yakından takip edilmelidir. Çünkü belirti ve bulgular genellikle sinsidir. Tanısı; sadece klinik olarak şüphe duyulduğu zaman konulabilmektedir. Etkin ve zamanında tedavi ve bakım uygulanmadığında mortalite oranı yüksektir. Hastaların %86 sı tanıdan sonraki ilk 1 yıl içinde, neredeyse 1/3 ise ilk ay içinde kaybedilmektedir.

58 Onkoloji hemşireleri kemoterapi uygulayan, sık ve uzun dönem hastalarla birlikte olan sağlık profesyonelidir. Sürekli ve doğru yapılan kardiyak tanılama yolu ile; Disritmiler Fonksiyonel durum Halsizliğin artması Dayanıklılığın azalması Egzersiz intoleransı ortaya konabilir, böylelikle de kardiyotoksisite riski önlenebilir.

59 VAKAMIZA NE OLDU?

60 VAKANIN PROGNOZU VE TEDAVİ SONUCU Perikardiyal effüzyon ön yüzde 4 mm, arka yüzde 12 mm ye geriledi. Perikardial ve plevral effüzyona bağlı hastanın semptom ve şikayetleri azaldı. İndüksiyon tedavisinden 1 ay sonra tam hematolojik remisyon sağlandı.

61