Sunumu Hazırlayan BRADİKARDİKHASTAYA YAKLAŞIM. Olgu 1. Olgu 2. Olgu 3. Kaynaklar Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Sunumu Hazırlayan BRADİKARDİKHASTAYA YAKLAŞIM. Olgu 1. Olgu 2. Olgu 3. Kaynaklar 24.02.2012. Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi"

Sanaz Tuncer
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİKHASTAYA YAKLAŞIM Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER Acil Tıp Uzmanı Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 Olgu 1 27 y Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş. Olgu 2 45 y Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce 50 mg/gün metoprolol başlanmış Halsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu Olgu 3 75 y Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut Acile senkop nedeniyle başvurdu Kaynaklar 1

Olgu 1 27 y Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş.

2 Giriş Kesin bradikardi Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız atım/dk arasıdır. Hız < 60 atım/dk ise Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir. Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan çalışmalarda; : atım/dk : atım/dk BRADİARİTMİLER Sinüs Bradikardisi Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar Atriyoventriküler bloklar Wandering Atrial Pacemaker Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri (Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli) Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon bozukluğu bulunmaz. Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere ikincil bir fizyolojik yanıttır. Sinüs Bradikardisi Ritm: Düzenli Hız< 60 atım/dk P dalgası: Normal Her P den sonra QRS dalgası, her QRS den önce P Sinüs Bradikardisi Nedenleri Fizyolojik; atletler, uyku esnasında, sağlıklı erişkinler, vagal uyarı İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijitaller, opioidler Metabolik; hipotermi, miksödem İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı 2

Atrial Pacemaker Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri (Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli) Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler İyi prognozludur ve kesin sinüs nod

3 Hasta Sinüs Sendromu Hasta Sinüs Sendromu Kronik ve uygunsuz bir durumdur Taşikardi bradikardi sendromu EKG de; İlk üç vuru atrial fibrilasyon (J) junctional kaçış vurusu (S) sinüs ritmi Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilir Atriyoventriküler (AV) Bloklar AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez. Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu anatomik noktaya bağımlı olarak; I. Derece AV blok II. Derece AV blok Mobitz Tip 1 - Wenckebach Mobitz Tip 2 Tam (total) AV blok I. Derece AV blok Her atriyal ileti ventriküle iletilir. Fakat normale göre yavaştır Sağlıklı kişilerde de görülebilir Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz I. Derece AV blok I. Derece AV blok Nedenleri: PR Aralığı: >0.20 sn QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı Ritim: Düzenli P dalgası:normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder. İntrinsik AV nod hastalığı Vagal tonus artışı Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI Myokardit Elektrolit bozuklukları Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum 3

iletilmez. Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu anatomik noktaya bağımlı olarak; I. Derece AV blok II. Derece AV blok Mobitz Tip 1 - Wenckebach Mobitz Tip 2 Tam (total) AV blok I.

4 II. Derece Tip 1 AV Blok (Mobitz Tip I veya Wenckebach) Blok hemen her zaman AV noddadır. EKG de PR uzamasıyla karakterizedir. Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar. II. Derece Tip 1 AV Blok PR Aralığı:Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük. İmpuls geçişine bağlı P dalgası: Normal II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok II. Derece Tip 2 AV Blok Blok infranodal yerleşimlidir. AV nodda iletim normal olduğu için Tip I den farklı olarak PR uzaması görülmez. İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin aniden olur PR Aralığı :Normal veya uzun olabilir. İlişki sabittir bir P ye QRS yanıtı yok Hız:Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls geçişine bağlı II. Derece Tip 2 AV Blok II. Derece AV Blok Nedenleri Ritim: Atrial; Düzenli Ventriküler;Düzenli, AV iletinin olmadığı yerde düzensiz P dalgası: Sinüs orjinli QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş Mobitz tip 1; - Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar) - Kalp kapak cerrahisi -AMI -Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron, digoksin Mobitz tip 2; -AMI -İlaçlar 4

Derece Tip 1 AV Blok PR Aralığı:Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz QRS kompleksi: Normal (0.

5 III. Derece AV Blok (Tam AV blok) III. Derece AV Blok İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez. AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları anlamında kullanılır. Atrial Hız;Sinüs ritmine bağlı AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız atım/dk, Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk. P dalgası: Normal PR interval: Değişken QRS kompleksi: Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal. Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş III. Derece AV Blok Nedenleri Wandering atrial pacemaker Konjenital kalp bloğu Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler Dijitaller Vagal tonus artışı MI; özellikle Anterior MI Kardiyomyopatiler Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi Fizyolojik Genellikle uyku sırasında Digoksin, β- bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde Hasta sinüs sendromunda görülebilir Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür Altta yatan neden tedavi edilir. Junctional (AV) nodal kaçış ritmi Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı çıkmadığı zaman ortaya çıkar. Bu vuru sırasında EKG de P dalgaları görülmez. Hız arasındadır. P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir. (N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını (V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir. Altta yatan neden tedavi edilir. Hız<100/dk olması VT den en önemli ayırıcı özelliği 5

Atrial Hız;Sinüs ritmine bağlı AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40-60 atım/dk, Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk.

6 Bradikardi Algotritması Semptomlar? Bu algoritma iki amaca yöneliktir: Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı? Hipotansiyon Bilinç durum değişikliği Göğüs ağrısı KKY Nöbet Senkop Bradikardi ile ilişkili şok bulguları Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle Oksijen ver Monitör ve EKG Damar yolu aç Güvenlik çemberi oluştur Bradikardi + hipotansiyon Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve semptomları var mı? (Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi) Yeterli perfüzyon var Monitöre bağla ve izle Monitöre bağla ve izle Kalıcı pace hazırlığı Eşlik eden durumların tedavisi İleri uzman görüşü Yeterli perfüzyon yok Transkütan pacemaker hazırlığı yap: özellikle II. derece tip 2 veya III. derece AV blokta. Atropini pace gelen kadar düşün Epinefrin(2-10mikgr/dk) ya da Dopamin(2-10 mik/kg/dk) kullanmayı düşün Atropin (0.5-2mg) Geçici pace Cevap yok ALTERNATİFLER DOPAMİN EPİNEFRİN GLUKAGON Atropin Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse; mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz Üst doz 0.03 mg/kg Ciddi bradikardikardide ve asistolide; 1 mg IV, 3-5 dakikada bir 1 mg ek doz Üst doz 0.04 mg/kg Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye neden olabilir. Dopamin; Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir mcg/kg/dk Epinefrin; Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde 2-10 mcg/dk Vazopressörler 6

çemberi oluştur Bradikardi + hipotansiyon Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve semptomları var mı?

7 Transkütan Pacemaker Transkütan Pacemaker Tüm semptomatik bradikardiler için Class I dir. Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik bradikardilerde (özellikler alt seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir. Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği düzeyde sedasyon-analjezi uygulanmalıdır. Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın Sedasyon analjezi Cildin temizlenmesi Hastanın monitörize edilmesi Pace Ayarlarının Yapılması Ön-Yan Yerleşim Ön-Arka Yerleşim Diğer Tüm reversible nedenleri Tedavi et Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden Hiperpotasemi (Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY) Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin Hastanın kullandığı ilaçları sorgula β- bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs. Digoxin Düzeyini iste 7

Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği düzeyde sedasyon-analjezi uygulanmalıdır.

8 Sonuçlar Eve neler götüreceğiz? Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini iyi sorgula Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat! İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace bulundur

hikayesini iyi sorgula Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat!

Benzer belgeler

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr Ayhan ÖZHASENEKLER