AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ LE BAfiVURAN HASTALARDA YAfiLILI IN PR MER PERKÜTAN KORONER G R fi M SONUÇLARI ÜZER NE ETK S

Transkript

1 Turkish Journal of Geriatrics 2012; 15 (3) Hüseyin U ur YAZICI Musa lker DURAK Taner ULUS Kerem TEMEL Muharrem NAS FOV Ayd n NAD R Alparslan B RDANE Ahmet ÜNALIR AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ LE BAfiVURAN HASTALARDA YAfiLILI IN PR MER PERKÜTAN KORONER G R fi M SONUÇLARI ÜZER NE ETK S ÖZ ARAfiTIRMA Girifl: Bu çal flman n amac akut ST yükselmeli miyokard infarktüsü (STYM ) nedeniyle primer perkütan koroner giriflim (PKG) yap lan hastalarda yafll l n bu tedavinin etkinli i, klinik özelliklerle iliflkisi ve hastane içi sonuçlar üzerine etkisini retrospektif olarak araflt rmakt r. Gereç ve Yöntem: Çal flmaya akut STYM nedeniyle primer PKG uygulanan ard fl k 322 hasta al nd. 65 yafl ve üzeri olanlar yafll, 65 yafl n alt nda olanlar genç grubu oluflturacak flekilde hastalar iki gruba ayr ld. Temel klinik özellikler, perkütan giriflim baflar s ve hastane içi sonuçlar (ölüm, tekrarlayan infarktüs, inme ve major kanama) aç s ndan gruplar karfl laflt r ld. Bulgular: Yafll larda kad n hasta oran, hipertansiyon ve diabetes mellitus s kl gençlerden daha fazlayd. Gö üs a r s n n bafllang c ndan hastaneye baflvuruya kadar geçen süre yafll larda daha uzundu. Primer PKG ifllem baflar s gençlerle benzer olarak bulundu. Hastane içi dönemde ölüm ve tekrarlayan infarktüs oran yafll larda daha s kt. Sonuç: Yafll hastalar miyokard infarktüsüne ba l ölüm ve komplikasyon geliflimi aç s ndan yüksek riskli bir gruptur. Bu yüksek riskli populasyonda primer PKG etkili ve güvenli bir tedavi seçene idir. Anahtar Sözcükler: Miyokard nfarktüsü; Yafll ; Tedavi. THE EFFECT OF AGING ON OUTCOMES OF PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION ABSTRACT RESEARCH letiflim (Correspondance) Hüseyin U ur YAZICI Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal ESK fieh R Tlf: e-posta: drhyazici@gmail.com Gelifl Tarihi: 12/02/2011 (Received) Kabul Tarihi: 22/06/2011 (Accepted) Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal ESK fieh R Introduction: The aim of this study was to evaluate the effect of aging on the in-hospital outcomes and efficacy of this treatment in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI) who underwent primary percutaneous coronary intervention (PCI). Materials and Method: 322 consecutive patients with acute STEMI undergoing primary PCI between December 2007 and July 2010 were included in the study. Analyses were performed retrospectively. Patients were divided into two groups according to age. The older group consisted of patients aged 65 or over and the younger group consisted of patients aged below 65 years. The baseline characteristics, primary PCI success and in-hospital outcomes (deaths, recurring infarctions, stroke and major bleeding) were compared between the two groups. Results: There were more women, more patients with hypertension, and with diabetes mellitus in the older group when compared with the younger group. Time from symptom onset to hospital admission was significantly longer in older group. Primary PCI success was similar between the two groups. In-hospital death and recurrent myocardial infarction were observed more frequently among elderly patients. Conclusion: Our results confirmed that, in the elderly there is increased risk of death and complications due to myocardial infarction. Primary PCI is a safe and effective reperfusion strategy in this high-risk population. Key Words: Myocardial Infarction; Aged; Therapy. 255

2 THE EFFECT OF AGING ON OUTCOMES OF PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION G R fi yileflen yaflam koflullar ve tedavi yöntemlerindeki geliflmeler sonucunda yafll nüfus giderek artmaktad r. Yafll larda ise miyokard infarktüsü daha s k görülmekte ve daha ölümcül seyretmektedir. Akut ST yükselmeli miyokard infarktüsü (STYM ) nedeniyle hastaneye baflvuran hastalar n %40-50 si 65 yafl ve üzeri kiflilerden oluflmaktad r (1). Miyokard infarktüsüne ba l ölümlerin de %60 ndan fazlas bu yafl grubunda meydana gelmektedir (2,3). Akut STYM tan s konuldu unda trombolitik veya primer perkütan koroner giriflim (PKG) ile miyokardiyal reperfüzyonun sa lanmas prognozu iyilefltiren en önemli tedavi yaklafl m d r. Trombolitik tedavi ile hastalar n ancak %50-60 nda baflar l reperfüzyon sa lanabilmekte iken primer PKG ile bu oran %90 n üzerine ç kmaktad r (4,5). Reperfüzyon baflar s üzerine primer PKG lehine olan bu fark yafll larda daha da belirgindir (6). Bu nedenle yafll larda akut STYM tan s konuldu unda primer PKG öncelikle tercih edilmesi gereken reperfüzyon stratejisidir. Bu çal flman n amac akut STYM nedeniyle primer PKG yap lan hastalarda yafll l n bu tedavinin etkinli i, klinik özelliklerle iliflkisi ve hastane içi sonuçlar üzerine etkisini araflt rmakt r. GEREÇ VE YÖNTEM ay s 2007 ile Aral k 2010 tarihleri aras nda akut STYM Mtan s ile primer PKG tedavisi uygulanan ard fl k 322 hasta geriye dönük olarak de erlendirildi. 65 yafl ve üzeri olanlar yafll, 65 yafl n alt nda olanlar genç grubu oluflturacak flekilde hastalar iki gruba ayr ld. Akut STYM tan s için afla daki üç kriterden ikisinin varl arand (7); 1. Ard fl k 2 derivasyonda ST segment yükselmesi (gö üs derivasyonlar nda 2 mm, ekstremite derivasyonlar nda 1mm) 2. Otuz dakikadan uzun süren iskemik tipte gö üs a r s 3. Serum kreatinin kinaz miyokard band (CK-MB) düzeyinde normalin iki kat ya da daha fazla art fl olmas. Afla daki özelliklere sahip hastalar çal flmaya al nmad ; 1. Subakut dönemde (semptom bafllang c -baflvuru aras süre >12 saat) baflvuran hastalar 2. Son 3 ay içinde miyokard infarktüsü geçiren ya da revaskülarizasyon ifllemi (koroner arter by-pass cerrahisi ya da perkütan koroner giriflim) yap lan hastalar 3. Kardiyojenik flok tablosunda baflvuran hastalar 4. nfarktüsten sorumlu damar sol ana koroner arter olan hastalar 5. Acil koroner by-pass greft cerrahisine verilen hastalar Primer Perkütan Koroner Giriflim fllemi: Bütün hastalara acil serviste 300 mg aspirin ve 300 mg klopidogrel yükleme dozu oral yoldan verildi. Femoral arter ponksiyonunu takiben 100 Ü/kg (maksimum Ü) heparin uyguland. Koroner anjiyografiyi takiben yaln zca infarktüsten sorumlu koroner artere primer PKG (balon anjiyoplasti ve/veya stent implantasyonunu) yap ld. nfarktüsle iliflkili arterdeki ak m, TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) s n flamas na göre de erlendirildi (8). Baflar l ifllem; stent implantasyonu sonras %20 rezidüel stenoz olmas ve TIMI-III ak m elde edilmesi olarak tan mland. Tekrarlayan infarktüs; infarktüsün ilk 24 saatinden sonra 30 dakikadan uzun süren gö üs a r s na efllik eden tekrar kardiyak enzim ve ST segment yükselmesi olarak tan mland. Major kanama; hemoglobin düzeyinde?5gr/dl azalmaya neden olan ya da herhangi bir dereceden intrakraniyal kanama olarak tan mland. Temel klinik özellikler, perkütan giriflim baflar s ve hastane içi sonuçlar (ölüm, tekrarlayan infarktüs, inme ve major kanama) aç s ndan gruplar aras nda karfl laflt rmalar yap ld. statiksel Analiz: Sürekli de iflkenler ortalama±standart sapma (SD), kategorik de iflkenler yüzde olarak ifade edildi. Normal da l m gösteren sürekli de iflkenlerin karfl laflt r lmas nda student t-testi, normal da l m göstermeyenlerin karfl laflt r lmas nda Mann-Whitney U-testi kullan ld. Kategorik de iflkenlerin karfl laflt r lmas nda ki-kare testi kullan ld. Tüm karfl laflt rmalarda p<0.05 düzeyi anlaml kabul edildi. statiksel analizler SPSS 16.0 program kullan larak yap ld (SPSS Inc., Chicago, IL). BULGULAR al flmaya al nan 322 hastan n (245 erkek, 77 kad n) yafl or- 61.9±13.8 (yafl aral 29-94) idi. Yafll grupta Çtalamalar 131 (%40.6) hasta, genç grupta ise 191 (%59.4) hasta vard. Yafll grupta kad n hasta (p<0.001), diabetes mellitus (p=0.01) ve hipertansiyon (p<0.001) s kl daha fazlayken genç grupta hiperlipidemi (p=0.01) ve sigara al flkanl (p<0.01) s kl daha fazlayd. Gö üs a r s n n bafllang c ndan hastaneye baflvuru aras nda geçen süre yafll larda daha uzundu (p<0.001). Miyokard infarktüsü lokalizasyonu aç s ndan gruplar aras nda fark yoktu (p>0.05). Primer PKG baflar s iki grupta da yüksekti ve yafll larda gençlerle benzer olarak bulundu. Hastaneye baflvurudan balon anjiyoplastiye kadar geçen kap balon zaman yafll larda daha uzundu, fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlaml de ildi (p>0.005). Çok damar koroner arter hastal s kl yafll larda daha fazla idi (p=0.01). Yafll larda 8 hasta, gençlerde ise TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(3)

3 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ LE BAfiVURAN HASTALARDA YAfiLILI IN PR MER PERKÜTAN KORONER G R fi M SONUÇLARI ÜZER NE ETK S hastada PTCA teli ile lezyon geçilemedi inden ifllem baflar - s z oldu. Baflar l giriflim yap lan tüm hastalarda yaln zca infarktüsten sorumlu koroner artere stent implante edildi. Perkütan koroner giriflim s ras nda hiçbir hastada ifllemle ilgili major bir komplikasyon geliflmedi. Hastalara ait klinik ve anjiyografik özellikler Tablo 1 de özetlendi. Yafll grupta ölüm (p=0.02) ve tekrarlayan infarktüs (p=0.04) s kl gençlerden daha fazlayd (p=0.02). Yafll grupta 12 hasta kaybedildi, ölenlerin 6 s (%12) kad n, 6 s (%7.4) erkekti (p=0.28). nme ve major kanama geliflimi aç - s ndan ise gruplar aras nda fark yoktu. Hastane içi sonuçlara ait bilgiler Tablo 2 de özetlendi. TARTIfiMA u çal flmada akut STYM nedeniyle primer PKG uygula- hastalarda, yafll l n bu tedavinin etkinli i, klinik Bnan özelliklerle iliflkisi ve hastane içi sonuçlar üzerine etkisi retrospektif olarak araflt r ld. Yafll larda miyokard infarktüsüne s k rastland, tüm hastalar n yaklafl k %40 yafll lardan oluflmaktayd. Bu oran yafll nüfus oran n n ülkemizden daha fazla oldu u bat ülkelerine k yasla hafifçe daha azd r (1). Ülkemiz nüfusunun yaklafl k %7 si 65 yafl ve üzeri kiflilerden oluflmaktad r (9). Ülkemizdeki genç nüfus oran n n fazlal göz önüne al nd nda STYM ile baflvuran hastalar aras nda yafll hastalar n oldukça büyük bir yer tuttu u dikkat çekmektedir. Yafllanmayla paralel olarak miyokard infarktüsü geçirenler aras nda kad n hasta oran da artar. Genellikle kad nlarda ilk kardiyovasküler olay n ortaya ç k fl ise erkeklerden 10 y l daha sonras na rastlamaktad r. Buna ilaveten kad nlarda ortalama yaflam süresinin erkeklerden daha uzun olmas da göz önüne al nd nda yafll larda kad n hasta oran n n daha fazla olmas beklenen bir durumdur (10). Bizim çal flmam zda da yafll gruptaki kad n hasta oran genç gruptan yaklafl k iki kat daha fazlayd. Miyokard infarktüsü geçiren yafll lar birçok bak mdan gençlerden farkl özelliklere sahiptir. Uzayan yaflam süresi Tablo 1 Hastalara Ait Klinik ve Anjiyografik Özellikler Hastalar n Tamam Yafll ( 65 yafl) Genç (<65 yafl) (n=322) (n=131) (n=191) p Yafl 61.9± ± ±8.2 < Kad n cinsiyet (n, %) 77 (23.9) 50 (38.2) 27 (14.1) < Diabetes mellitus (n, %) 93 (28.9) 47 (35.9) 46 (24.1) 0.01 Hipertansiyon (n, %) 142 (44.2) 77 (59.2) 65 (34.0) < Hiperlipidemi (n, %) 122 (37.9) 40 (30.5) 82 (42.9) 0.01 Sigara içimi (n, %) 113 (35.1) 17(13.0) 96 (50.3) < Aile hikayesi (n, %) 63 (19.6) 27 (20.6) 36 (18.8) 0.4 Semptom bafllang c -Baflvuru aras sure (dk) 206± ± ±125 < Kap -balon zaman (dk) 68.1± ± ± fllem baflar s (n, %) 304 (%94.4) 121 (92.4) 183 (95.8) 0.14 Anteriyor miyokard infarktüsü (n, %) 152 (47.2) 66 (50.4) 86 (45) 0.2 Tutulan damar say s Tek Damar Hastal (n, %) 162 (50.3) 54 (41.2) 108 (56.5) Çift Damar Hastal (n, %) 105 (32.6) 45 (34.4) 60 (31.4) 0.3 Üç Damar Hastal (n, %) 55 (17.1) 32 (24.4) 23 (12.0) Tablo 2 Hastalara Ait Hastane çi Sonuçlar Hastalar n Tamam Yafll ( 65 yafl) Genç (<65 yafl) (n=322) (n=131) (n=191) p Ölüm (n, %) 18 (5.6) 12 (9.2) 6 (3.1) 0.02 Tekrarlayan infarktüs (n,%) 6 (2.2) 5 (4.3) 1 (0.6) 0.04 nme (n,%) 2 (0.7) 2 (1.7) 0.15 Major kanama (n,%) 2 (0.7) 2 (1.7) 0.15 TÜRK GER ATR DERG S 2012; 15(3) 257

4 THE EFFECT OF AGING ON OUTCOMES OF PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION kardiyovasküler risk faktörlerine daha fazla maruziyet anlam - na gelmektedir. Yafll larda miyokard infarktüsüne efllik eden hastal klar da gençlerden daha fazlad r. Bizim çal flmam zda da daha önceki çal flmalarla benzer olarak diabetes mellitus ve hipertansiyon yafll larda daha s k bulundu (11,12). Çal flmam zda gö üs a r s n n bafllamas ndan hastaneye baflvuruya kadar geçen süre yafll larda, gençlerden daha uzun bulundu. Yap lan çal flmalar göstermifltir ki yafll lardaki bu gecikmeden büyük oranda a r n n alg lanmas ndaki bozukluk sorumludur. Yafll larda infarktüsün ilk saatlerinde iskemik tipte gö üs a r s ndan ziyade nefes darl, afl r yorgunluk ve bafl dönmesi gibi atipik flikayetlere daha s k rastlan r (2, 3). Yafll larda iskemik tipte gö üs a r s olsa bile daha az fliddetli olur. Otonom sinir sisteminin, serebral korteksin ve duyusal sinirlerin disfonksiyonuna ba l olarak yafll larda a r efli i yükselir ve sonuçta a r n n alg lanmas azal r. Diyabet gibi efllik eden hastal klara ikincil geliflen otonom nöropati de sessiz miyokard iskemisine katk da bulunur (11-14). Çal flmam zda yafll lar n %92.4 ünde primer PKG ifllemi baflar yla gerçeklefltirildi. Miyokard infarktüsüne efllik eden hastal klar ve çok damar koroner arter hastal yafll larda daha fazla olmas na karfl n primer PKG baflar s gençlerle benzerdi. Perkütan koroner giriflim tekni indeki ilerlemeler ve uygulamadaki tecrübe art fl bu ifllemin günümüzde yüksek baflar oran ile uygulanabilmesine imkan sa lam flt r (3,12). Bu konuda ülkemizden Kurflakl o lu ve ark.lar n n yapm fl olduklar bir çal flmada da, yafll larda primer PKG nin etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi oldu u gösterilmifltir (15). Yafll larda primer PKG birkaç nedenden dolay öncelikle tercih edilmesi gereken reperfüzyon stratejisidir. Primer PKG, trombolitik tedaviden hem daha etkili hem de daha güvenli bir reperfüzyon tedavisidir. Baflar l reperfüzyon oran, primer PKG yap lan hastalarda trombolitik ile tedavi edilenlerden daha yüksektir (6,16). Di er taraftan trombolitik tedavinin kontrendike oldu u durumlar ve komplikasyonlar da yafll larda daha fazlad r. Trombolitik tedavinin en çok korkulan komplikasyonu olan intrakraniyal kanama özellikle yafll - larda daha s k görülürken primer PKG sonras ise çok nadir görülür (17). Bizim çal flmam zda da hastalar n hiçbirinde intrakraniyal kanama görülmedi. Buna ilaveten sol dal blo u ve kal c kalp pili ritmi gibi durumlar n varl nda akut STYM nin elektrokardiyografik tan s nda belirsizlikler olabilmektedir. Bazen de a r n n bafllang ç saati hasta taraf ndan net bir flekilde tan mlanamamaktad r. Bu gibi durumlarda da primer PKG amac yla acil koroner anjiyografi yap lmas güvenli bir yaklafl md r. Çal flmam zda yafll larda ölüm oran gençlerden daha fazlayd ve tüm ölümlerin üçte ikisi yafll grupta meydana geldi. nme ve major kanama oranlar gençlerle benzer bulunurken tekrarlayan infarktüs oran ise yafll larda daha fazlayd. Yafll - larda efllik eden hastal klar n daha fazla olmas ve hastaneye geç baflvuru bu sonuçlar üzerinde etkili olmufl olabilir (11,12). Daha önce yap lan çal flmalarda trombolitik ajan ile tedavisi yap lan yafll hastalar n sonuçlar ile karfl laflt r ld nda ise bizim çal flmam zda primer PKG ile tedavi edilen yafll lardaki ölüm ve tekrarlayan infarktüs oran daha düflüktü (6, 16). Primer PKG ile trombolitik tedaviyi karfl laflt ran 23 randomize çal flman n sonuçlar n n incelendi i bir meta-analizde de, primer PKG nin ölüm, tekrarlayan infarktüs ve inme riskini önemli oranda azaltt gösterilmifltir (18). Yine çok merkezli randomize bir çal flmada, yüksek riskli akut STYM li hastalarda primer PKG nin trombolitik tedaviye üstünlü ü gösterilmifltir (19). Bu veriler fl nda denilebilir ki, yafll larda akut STYM tan s konuldu unda tercih edilecek reperfüzyon tedavisi primer PKG olmal d r. Biz çal flmam zda 65 yafl alt nda olan hastalar ile 65 yafl ve üzerinde olan hastalar aras nda primer PKG nin etkinli ini karfl laflt rd k. Baz çal flmalarda ise daha ileri yafllarda 75 yafl ve üzerindeki hastalarda primer PKG nin etkinli i araflt r lm flt r. Felliciano ve ark.lar 75 yafl ve alt ndaki hastalar ile 75 yafl üzerindeki hastalar aras nda primer PKG sonuçlar n karfl laflt rd klar çal flmalar nda bizim sonuçlar m zla benzer olarak primer PKG ifllem baflar s n her iki grupta da yüksek, hastane içi ölüm oran n ise yafll larda daha fazla bulmufllard r (20). Zhang ve ark.lar 75 yafl n üzerindeki hastalarda klinik sonuçlar üzerine primer PKG ile konservatif tedavinin etkisini araflt rd klar çal flmalar nda hastane içi ve 1 y ll k takip döneminde ölüm ve istenmeyen klinik olay oran n primer PKG ile tedavi edilen hastalarda daha düflük bulmufllard r (21). Sonuçlar yak n zaman önce bildirilen TR ANA çal flmas nda da 75 yafl ve üzerindeki hastalarda primer PKG ile yeni kuflak trombolitiklerden tenekteplaz karfl laflt r lm fl, sonuçlar primer PKG lehine bulunmufltur (22). Sonuç olarak ileri yafll akut STYM li olgularda da primer PKG nin etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi oldu u görülmektedir. Akut STYM li yafll lar ölüm ve komplikasyonlar n geliflimi aç s ndan yüksek riskli bir populasyondur. Uygulanacak tedavinin potansiyel riskleri tedavinin getirece i faydalar aflmad sürece, yafll hastalarda tedaviden elde edilecek yarar n gençlerden daha fazla olmas beklenir (23). Bizim gözlemlerimiz de primer PKG nin yafll larda etkili ve güvenli bir repefüzyon stratejisi oldu unu gösterdi. Çal flmam z n k s tl l klar : Çal flmam z tek merkezli olarak yap ld ndan bu sonuçlar ülkemiz için genellenemez, bu konuda yap lacak ileriye dönük çok merkezli çal flmalara ihtiyaç vard r. Çal flman n yap ld merkezin üçüncü derece bir sa l k kuruluflu olmas nedeni ile merkezimize baflvuran hastalar risk s n f daha yüksek hastalardan olufluyor olabilir. Fakat bu düflünceyi destekleyen bir kan t elimizde mevcut de- ildir. Çal flmam z n geriye dönük verilere dayal olarak yap lmas da di er k s tl l d r. 258 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(3)

5 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ LE BAfiVURAN HASTALARDA YAfiLILI IN PR MER PERKÜTAN KORONER G R fi M SONUÇLARI ÜZER NE ETK S KAYNAKLAR 1. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, et al. Acute Coronary Care in the Elderly, Part II: ST-segment elevation myocardial nfarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in Collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115: (PMID: ) 2. Haase KK, Schiele R, Wagner S, et al. In-hospital mortality of elderly patients with acute myocardial infarction: data from MITRA (Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction) registry. Clin Cardiol 2000;23: (PMID: ). 3. Guagliumi G, Stone GW, Cox DA, et al. Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infarction: results from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. Circulation 2004 Sep 21;110: (PMID: ). 4. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329: (PMID: ). 5. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial. J Am Coll Cardiol 1998;31: (PMID: ). 6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: (PMID: ). 7. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36: (PMID: ). 8. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996;93: (PMID: ). 9. Türkiye statistik Kurumu (TÜ K), Adrese Dayal Nüfus Kay t Sistemi 2010 Nüfus Say m Sonuçlar. [Internet] [Cited at ] Engberding N, Wenger NK. Cardiovascular disease prevention tailored for women. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2008;6: (PMID: ). 11. Gregoratos G. Clinical manifestations of acute myocardial infarction in older patients. Am J Geriatr Cardiol 2001;10: (PMID: ). 12. Paul SD, O Gara PT, Mahjoub ZA, et al. Geriatric patients with acute myocardial infarction: cardiac risk profiles, presentation, thrombolysis, coronary interventions, and prognosis. Am Heart J 1996;131: (PMID: ). 13. Norgaz T, Hobiko lu G, Aksu H, et al. ST yükselmeli akut miyokard infarktüsünde hastane öncesi gecikme süresi ile klinik, demografik ve sosyoekonomik etkenlerin iliflkisi: Hasta e itiminin önemi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2005;33: Miller PF, Sheps DS, Bragdon EE, et al. Aging and pain perception in ischemic heart disease. Am Heart J 1990;120: (PMID: ). 15. Kurflakl o lu H, yisoy A, Köse S, et al. Yafll hastalarda primer PTCA ve STENT uygulamas erken dönem sonuçlar. Turkish Journal of Geriatrics 2002;5(3): Berger AK, Schulman KA, Gersh BJ, et al. Primary coronary angioplasty vs thrombolysis for the management of acute myocardial infarction in elderly patients. JAMA 1999;282: (PMID: ). 17. Brass LM, Lichtman JH, Wang Y, et al. Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial infarction: results from the cooperative cardiovascular project. Stroke 2000;31: (PMID: ). 18. Grines CL, Browne KF, Marco J, et al; the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328: (PMID: ). 19. Thune JJ, Hoefsten DE, Lindholm MG, et al; Danish Multicenter Randomized Study on Fibrinolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (DANA- MI)-2 Investigators. Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty. Circulation 2005;112: (PMID: ). 20. Feliciano J, Fiarresga AJ, Timóteo AT, et al. Primary coronary angioplasty in the elderly. Rev Port Cardiol 2005;24: (PMID: ). 21. Zhang Q, Zhang RY, Zhang JS, et al. Outcomes of primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction in patients aged over 75 years. Chin Med J 2006;119: (PMID: ). 22. Bueno H, Betriu A, Heras M, et al; TRIANA Investigators. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio en Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J 2011;32: (PMID: ). 23. kitimur B, Karada B, Öngen Z. Yafll larda koroner arter hastal. Turkish Journal of Geriatrics 2010;13: TÜRK GER ATR DERG S 2012; 15(3) 259