ÇOCUKLARDA POSTOPERAT F ANALJEZ YÖNTEMLER

Transkript

1 DERLEME ÇOCUKLARDA POSTOPERAT F ANALJEZ YÖNTEMLER Bilge KARSLI, Fatma ERTU RUL Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Antalya ÖZET Pediatrik hastalarda postoperatif analjezi amac yla genel anesteziye eklenen rejyonal anestezi tekniklerine ilgi son y llarda artm flt r. Yetiflkinler için geçerli olan birçok rejyonal analjezi yöntemi çocuklar için de geçerlidir. Rejyonal analjezi, postoperatif dönemde oldukça etkili bir analjezi sa lar ve a r ya ba l postoperatif komplikasyonlar önler. ANAHTAR KEL MELER: Postoperatif analjezi, çocuk. SUMMARY THE POSTOPERATIVE ANALGESIA PROCEDURES IN CHILDREN The postoperative analgesia technique which was performed with general anesthesia has gained lot of interest in pediatric patients. Most of regional analgesia techniques which were valid for adults are also valid for the pediatric population. During postoperative period regional analgesia produces considerable amount of analgesia and prevents postoperative complications. KEYWORDS: Postoperative analgesia, child. A r, "bedenin bir bölgesinden kaynaklanan gerçek ya da olas bir doku hasar ile birlikte bulunan, hofl olmayan sensoriyal ve emosyonal bir duyu olarak" A r Araflt rmalar Derne i (IASP) taraf ndan tan mlanm flt r. A r, her yafl grubundaki hastalar n hekime en s k baflvurdu u yak nmalardan birisidir. A r, çok s k görülmesine ra men en az bilinen sa l k sorunlar ndan birisidir. Çocuklarda ise, bu konu çok daha az bilinmektedir. Çocuklarda yetersiz a r tedavisinin alt nda yatan bir tak m hatal inan fllar vard r (1). Bunlar; Çocuklar a r duymaz, Çocuklar a r y hat rlamaz, Analjezikler yarardan çok zarar verir, A r için bir neden yoktur, A r n n yerini belirlemek ve tedavi etmek çok zaman al r, A r karakteri gelifltirir, Çocuklarda narkotik ba ml l riski daha fazlad r. Selbst ve ark. (2) 1990 y l nda yapm fl oldu u bir çal flmada, büyük kemik k r klar ile acile gelen çocuklar n sadece % 28 inde yeterli analjezi sa land n, oysa bu oran n ayn nedenle acile gelen yetiflkinlerde % 60 oldu- unu bildirmifltir y l nda Petrack ve ark. (3) yapm fl oldu u çal flmada ise, bu oran çocuklarda % 53, yetiflkinlerde % 73 olarak saptanm flt r. Bu, iyi bir geliflme olmas na ra men hala yetersiz oldu u da bir gerçektir. Postoperatif a r, yara yerinin ya da doku hasar n n düzelmesi ile saat içinde giderek azalan bir a r olarak tan mlanm flt r (4). Tonsillektomi ve adenoidektomi sonras a r kontrolünün yap ld bir çal flmada, a r n n 3.gün azald tespit edilmifltir. Postoperatif analjezik tedavinin en az 3 gün süre ile uygulanmas ve tedavinin evde de sürdürülmesi gerekti i bildirilmifltir (5). Çocuklardaki postoperatif a r tedavisi uygulamalar n flu flekilde s ralayabiliriz: I- Farmakolojik tedavi II- Santral sinir bloklar III- Periferik sinir bloklar IV- Hasta kontrollü analjezi FARMAKOLOJ K TEDAV Analjezikler, akut ve kronik a r l durumlar n tedavisinde kullan lan ilaçlard r. Analjezikler non-opioid, opioid ve adjuvan analjezikler olarak s n fland r l r. Nonopioid ilaçlar, non-steriod antiinflamatuar (NSA ) ilaçlar, metamizol ve parasetamolü kapsamaktad r. Kronik a r tedavisinde, analjezik ilaçlar n kullan m ilkeleri Dünya Sa l k Örgütü (WHO) taraf ndan ayr nt l olarak belirlenmifltir. Basamak sistemi ad verilen bu Gönderilme tarihi : Kabul tarihi :

2 uygulamada, ilk basamakta aspirin, parasetamol ve di er NSA ilaçlar yeterli olacakt r. Bu ilaçlar yetersiz hale geldi inde, ikinci basamakta bu ilaçlara ek olarak tramadol gibi zay f opioidlerin verilmesi gerekir. kinci basamaktaki ilaçlar n verilmesine ra men yeterli a r kontrolü sa lanam yorsa, üçüncü basamakta yer alan morfin ve benzeri güçlü opioidlere geçilmesi gerekir (6). NON-OP O D ANALJEZ KLER Birinci basamakta yer alan non-opioid analjezikler, hafif ve orta fliddetteki a r larda kullan l rlar. Bu grupta, periferik analjezikler olarak adland r lan parasetamol ve aspirin ile non-steroid antiinflamatuar ilaçlar bulunur. Bunlar periferik etkili ilaçlar olup, analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etki gösterirler. A r n n fliddetine göre, tedavinin bafllang c nda ilk tercih edilen parasetamoldür. Bebeklerden yetiflkin çocuklara kadar büyük bir hasta grubunda kullan lan parasetamolün çok çeflitli formlar mevcuttur. lac n yanl fl haz rlanmas ya da dozun yanl fl hesaplanmas nedeniyle 10 yafl alt ndaki çocuklarda parasetamol zehirlenmesi görülebilmektedir. Parasetamol 15 mg kg -1 gün oral, 4 saatte bir olacak flekilde bölünerek verilebilir. Günlük dozu mg kg -1 gün olarak belirlenmelidir. Bu gruptaki bir di er ilaç aspirindir. Bu da parasetamole benzer flekilde mg kg -1 oral dozlarda kullan - labilir. Reye Sendromu geliflebilmesi nedeniyle çocuklardaki kullan m azalm flt r. Di er non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, çocuklardaki difl a r lar nda, postoperatif analjezi amac yla ve primer kemik tümörü ya da kemik metastaz olan hastalarda kullan labilirler. buprofen, indometazin gibi nonsteroid analjezikler çocuklarda güvenle kullan lmaktad r. buprofen için önerilen dozlar, 4-6 saatte bir 5-10 mg kg -1 ve günlük maksimum 40 mg kg -1 gün -1 fleklindedir. Naproksen oral yoldan 5 mg kg saat aral klarla verilebilir (7). NSA ilaçlar n yan etkilerinden kaç nmak için, siklooksijenaz II (COX II) enzimi üzerinden etki gösteren preperatlar n kullan lmas önerilmektedir. Fakat bu tip NSA ilaçlar n çocuklarda kullan mlar ile ilgili çal flmalar henüz yeterli de ildir (6,8). Stamer ve ark. (9) çocuklarda postoperatif analjezide non-opioid ilaçlar n etkinli ini %93,4, iv opioidlerin etkinli ini ise %20,9 olarak bildirmifllerdir. OP O D ANALJEZ KLER Basamak yönteminin ikinci basama nda önerildi i flekilde zay f opioidler, non-opioid ilac n etkisi azald - nda onlara ilave edilerek kullan l rlar. Zay f opioidler içinde pediatrik olgularda, kullan m kolayl aç s ndan en s k tercih edilen tramadol damlad r. Orta fliddette a r l durumlarda 1,5-2 mg kg -1 dozlarda tramadol damla kullan lm fl ve yeterli analjezi elde edildi i bildirilmifl. Tramadol damlan n 3 mg kg -1 dozlarda kullan ld bir çal flmada, solunumun etkilenmedi i, klinik olarak solunum depresyonu gözlenmedi i ve derlenme süresinin de iflmedi i bildirilmifltir. Bulant ve konstipasyon en önemli yan etkileridir (10). Non-opioid ilaca, zay f opioid ya da adjuvan eklenmesine ra men a r ortadan kald r lamad nda güçlü opioidlere geçilir. Bu grupta standart ilaç morfindir. Morfin sülfat 0.3 mg kg -1 oral, 0.1 mg kg -1 iv. ve im. dozlarda kullan labilir. Günlük mg kg -1 gün -1 üzerine ç k lmamal d r. Geç sal nan uzun etki süreli morfin preperatlar da mg kg -1 dozlarda 8-12 saatte bir verilebilir. Opioid analjeziklerin uygulama yollar ndaki çeflitlili in son y llarda artmas ile birlikte opioid analjezikler oral ve parenteral yollar n d fl nda, transdermal, sublingual, transmukozal, santral ve periferik nöral olarak da uygulanabilir duruma gelmifllerdir. Sublingual/transmukozal uygulama yollar, bulant, kusma ve yutma güçlü ü nedeniyle oral yolu tolere edemeyen hastalarda yararl d r. Sublingual tablet olarak buprenorfin (Temgesic, Grünenthal) kullan lmaktad r. Bu opioid ajan ülkemizde yoktur. Pediatrik hastalardaki kanser a r lar n n opioidler ile tedavisinde, s k flt r lm fl pastil fleklindeki fentanil lolipoplar (oral transmukozal fentanil sitrat-otfc, Actiq, Cephalon) bu yolla yayg n olarak kullan lmakta olan opioid analjeziktir. Ülkemizde bu uygulama yoluna ait preperat yoktur (11,12,13). Son y llarda, çocuklarda opioidlerin farkl kullan m flekilleri de bildirilmifltir. Borland ve ark. (14) aras nda acil ünitesine baflvuran çocuk kemik k - r klar nda, iv morfin, intranazal fentanil ve plaseboyu karfl laflt rm fllard r. ntranazal fentanilin, iv morfinden daha etkili oldu unu bildirmifldir. SANTRAL S N R BLOKLARI Günümüzde çocuklar n da eriflkinler kadar a r duydu u, cerrahiye karfl stres yan t gelifltirdi i, solunum merkezini etkilemeksizin a r ile mücadele edilmesinin gereklili i ortaya konmufltur. Bu nedenle, gerek çocuk gerekse anne-baban n a r s z ve sorunsuz bir postoperatif dönem geçirmesine olanak verdi inden, postoperatif analjezi amac yla genel anesteziye eklenen rejyonal anestezi tekniklerine ilgi son y llarda artm flt r. Sinir sisteminin henüz tamamlanmam fl geliflimine ba l olarak, ilaçlar n farmakokineti i ve farmakodinami i eriflkine göre farkl l klar gösterebilir. (15). 64

3 Do umda periferik ve santral sinir sistemi tam olarak geliflmifl de ildir. Embriyonal dönemde, medulla spinalis spinal kanal tamamen doldurmaktad r. Fetal periyoddan itibaren kemik yap lar n geliflimi sinir yap lar n n gelifliminden daha h zl olmakta ve medulla spinalis kaudale ve kraniyale do ru hareket etmektedir. Do umda dura kesesi S 3 - S 4 te sonlanmakta, aylarda ise S 1 - S 3 de yer almaktad r. Lumbal lordoz da ancak yaklafl k 9. ayda geliflmektedir. Süt çocuklar nda kaudal blo un yay l m en fazla kraniyale do ru olmakta ancak bu özellik yaflla birlikte azalmaktad r (16,17). Vertebran n ossifikasyonu ancak 6.y lda tamamlan r. Daha küçük çocuklarda kemik yap lar henüz çok yumuflak oldu u için, kullan lan sivri uçlu i neler kolayl kla kemi e penetre edilebilir ve lokal anestezik solüsyon kemik içine enjekte edilebilir. Bu da, intravenöz enjeksiyon gibi de erlendirilmelidir (16). Sinir yap lar n n miyelinizasyonu 12. y lda tamamen oluflur. Buna ba l olarak, lokal anestezi in etkisinin bafllamas, yeni do anlarda ve süt çocuklar nda k sad r (15). Uzun yar lanma ömrü ve düflük proteine ba lanma oran, lokal anesteziklerin çocuklardaki ana farmakokinetik özelliklerdir. Kandaki albumin düzeyi eriflkinlerdekine yak n olmas na ra men (%75-80), asit a1-glikoprotein düzeyi, büyük çocuk ve eriflkinlere k yasla belirgin olarak daha düflüktür. Bu nedenle lokal anesteziklerin serbest fraksiyonu eriflkilere k yasla daha yüksektir ve toksisite oran da artmaktad r. Eriflkin ve yenido an farkl l çok belirgindir. Çocuklara rejyonal blok uygularken eriflkin gibi düflünmemeli farkl bir grup oldu u unutulmamal d r (18). 1. Yeni do anda karaci erin ilaç metabolizmas ndan sorumlu enzimatik aktivitesi s n rl d r. 2. Yeni do an ve bebekte albumin/glukoprotein oran daha düflük oldu undan kanda lidokain ve bupivakainin serbest formlar daha çok artmaktad r. 3. Alt ayl ktan küçük bebeklerde psödokolinesteraz düzeyi eriflkinin yar s kadard r. Prokain ve klorprokainin etkisi süksinilkolin ile birlikte kullan ld zaman uzamaktad r. 4. Çocukda prilokaine ba l methemoglobinemi daha s kl kta beklenmelidir. Çünkü methemoglobin redüktaz düzeyi daha azd r. Fötal hemoglobinin daha kolayl kla okside olma e ilimi vard r. 5. Miyelinizasyon 18 aya kadar tamamlan r. 6. Çocuklarda BOS miktar, vücut a rl na oranla daha fazlad r. Bu nedenle yüksek dozda lokal anestezik gereksinimi olur. SP NAL ANALJEZ Subaraknoid aral a lokal anestezik enjeksiyonu ile spinal sinirlerin bloke edilmesi sonucu gerçeklefltirilir. Uzun süreli ifllemlerde genel anestezi verilmeli ya da derin sedasyon uygulanmal d r. Giriflim s ras nda hasta oturtulur veya yan yat r l r. Bacaklar fleksiyona getirtildikten sonra bir yard mc taraf ndan tesbit edilir. liak kristalar birlefltiren çizgi çocuklarda L 5 hizas ndan, yeni do anda L 5 -S 1 aral ndan geçer. L 4-5 veya L 5 -S 1 aral tercih edilir. Prematürede L 5 -S 1 tercih edilir. BOS dan 1 ml kadar al nmal ve lokal anestezik yada opioid solüsyon verilmelidir. Anestezi düzeyi için a r l uyaran verilir ve bebe in yüz ifadesi gözlenir. Çocuklarda spinal anestezinin endikasyonlar, yüksek riskli ve/veya prematüre yeni do an, trakeoplastik ve subglottik stenozlu bebekler, kistik fibrozisli, ciddi astmal bebekler ve müsküler distrofi tan s olan çocuklarda yap lmas uygundur (15,19). Kontrendikasyonlar ise, hipovolemi, dehidratasyon, enjeksiyon yerinde lokal enfeksiyon, septisemi, kanama diyatezi, kafa içi bas nc n artt durumlard r. Sistemik etkileri, sempatik liflerin blokaj, arteriollerde dilatasyon, periferik direncin düflmesi ile bradikardi geliflmesi, S 2-4 segment blokaj ile idrar retansiyonu geliflmesi olarak özetlenebilir. Çocuklarda BOS kaça - na ba l bafl a r s görülmemektedir, bunun nedeni olarak da, 13 yafl alt nda beyin omurilik s v s n n bas nc - n n düflük oldu u bildirilmifltir (19,20). Ganesh ve ark. (21) çocuklarda postoperatif analjezi amac yla, intratekal 4-5 µg kg -1 morfinin, etkili ve güvenilir bir flekilde uygulanabilece ini bildirmifllerdir. EP DURAL ANALJEZ Epidural analjezi, pediatrik popülâsyonda en s k kaudal giriflimle yap l r. Birçok çal flmada epidural analjezinin etkinli i, güvenirli i ve postoperatif analjezi için uygun bir yöntem oldu u gösterilmifltir (22-26). Bu konuda yay n yo unlu u Fransa ya aittir. ADAR- PEF üyeleri (French Language Society of Pediatrik Anesthesiologist) 1 y lda yap lan ifllem için (61003 ü genel anestezi u rejyonal anestezi) prospektif incelemede bulunmufllard r. Kaudal anestezinin bütün yafl gruplar içinde en çok kullan lan teknik oldu u görülmüfltür. Rejyonal anestezi yap lan olgunun de kaudal anestezi uyguland n bildirmifllerdir. Bir y l içerisinde uygulanan kaudal bloktan sadece 11 inde (% 0,09) komplikasyon tespit edilmifltir. Bunlardan 4 ünde dura perforasyonu, 3 tanesinde de (% 0,025) 65

4 uygulanan lokal anestezi e ba l yan etkiler izlenmifltir. Bu çal flman n sonucu olarak, 4000 kaudal bloktan birinde komplikasyon ortaya ç kt ve kaudal blo un çocuklarda çok güvenli bir teknik oldu u bildirilmifltir (27). Bu sonuç Dalens ve ark. (22) kaudal anestezi uygulamalar n bildirdikleri çal flmalar ile de desteklenmektedir. Epidural analjezide yöntem ve teknik eriflkinlerdeki gibidir. Farkl olan, rejyonal giriflim öncesi genel anestezi verilmesidir (28). Kaudal blokta doz ayarlan rken yafla, kiloya ve boya ba l olarak birçok formül gelifltirilmifltir. Takasaki ve ark. (29) anestezi için gerekli olan volümü segment bafl na ml x kg vücut a rl olarak belirlemifllerdir. Bozkurt ve ark. (30) alt bat n ve ürolojik operasyon geçiren 4 ay ile 17 yafl aras 175 hastada tek doz morfin enjeksiyonu ile yapm fl olduklar kaudal analjezi çal flmas nda, çocuklar n % 75 inde 24 saat süren mükemmel bir analjezi sa land n, geri kalan çocuklarda ise 10,6 saat süren analjezi elde edildi ini bildirmifllerdir. Hastalar n % 92 sinde ilk giriflimde blok baflar l olarak uygulanm fl ve sadece % 1,1 inde solunum depresyonu geliflmifltir. PER FER K S N R BLOKLARI Çocuklarda periferik sinir bloklar, özellikle kaudal anestezi/analjezi kadar tercih edilmemektedir. Sinir stimülatörlerinin kullan lmas ile derin sedasyon ya da anestezi alt ndaki çocuklarda sinirin lokalizasyonu kolaylaflm flt r. Fakat anestezi alt nda intranöral enjeksiyonun fark edilmesi zordur. Bu nedenle de sinir hasar tehlikesi yüksektir. NTRAPLEVRAL ANESTEZ ntraplevral anestezi ve analjezi, pariyetal ve visseral plevralar aras ndaki paravertebral aral a lokal anestezik verilmesini içerir. ntraplevral anestezi ve analjezi, eriflkinlerde s k kullan lmas na ra men, pediyatrik hasta grubunda kullan m s n rl d r. Komplikasyonlar, pnömotoraks, kanama, ve infeksiyondur. Lokal anestezik toksikasyonu ise, zengin plevral damar yap s na ba l olarak ilac n sistemik absorbsiyonun artmas sonucudur (31). BRAK YAL PLEKSUS BLO U Brakiyal pleksus blo u ile ön kol ve el cerrahisinde etkili postoperatif a r kontrolü sa lan r. Tüm di er rejyonal anestezi tekniklerinde oldu u gibi, ilaca ba l toksik reaksiyonlara dikkat edilmelidir (32). FEMORAL S N R BLO U/ NFÜZYONU Femur k r klar na ba l a r n n kontrolünde femoral sinir blo undan yaralan labilir, böylece paranteral opioid analjezik ihtiyac ortadan kalkabilir (33). L O NGU NAL/ L OH POGASTR K S N R BLO U lioinguinal ve iliohipogastrik sinir bloklar orfliopeksi, herni gibi inguinal bölge operasyonlar nda postoperatif analjezi sa lar. Bu sinir bloklar cerrahi sonras a r y azaltmas na ra men, spermatik kordun traksiyonu veya peritoneal iritasyona ba l a r y engelleyemezler. Di er postoperatif analjezi teknikleri ile karfl laflt r ld - nda bu tekni in, sistemik analjezikler, kaudal analjezi ve yara yerine lokal anestezik enjeksiyonuna efl de er analjezi sa lad bildirilmifltir (34,35). PEN L BLOK Penil blok, hipospadias cerrahisi hariç tüm penil cerrahilerde uygulanabilen etkili bir yöntemdir. Bu yöntemde unutulmamas gereken, blok yap l rken adrenalin içeren solüsyonlar n kullan lmamas d r. Bupivakain kullan m ile 4-8 saat aras nda de iflen 12 saate kadar uzayabilen analjezi sa lan r. Serour ve ark. (36) sirkümsizyon operasyonlar nda tek bafl na penil blo un, penil blok ve genel anestezi kombinasyonuna göre daha avantajl oldu unu bulmufllard r. YARA YER NF LTRASYONU Operasyon öncesi ya da sonras nda uygulan r. Özellikle yenido an ve infantta postoperatif analjezik gereksinimini azalt r (37,38). HASTA KONTROLLÜ ANALJEZ (HKA) Önceden programlanan belirli doz ve miktardaki ilac n, a r oldukça, hastan n kendisi taraf ndan uygulanmas na olanak veren bir sistemdir. HKA yöntemi için hasta mutlaka bilgilendirilmelidir. Özellikle 8 yafl ve üzeri çocuklarda kullan m n n etkili oldu u bildirilmifltir. 6 yafl alt ndaki çocuklarda, çocu un fiziksel ve ruhsal geliflimine uygun olarak kullan m nda hatalar ortaya ç kabilmektedir. Bu grup çocuklarda da, "ebeveyn ya da hemflire" kontrollü analjezi uygulamalar tan mlanm flt r (39). HKA yönteminde, kullan lacak ilac n özelliklerine göre cihaz n programlanabilmesi mümkün oldu u için tüm opioidler bu yöntemle kullan labilmektedir. HKA uygulamalar nda opioidlere ba l olarak geliflebilecek erken ve geç dönem solunum depresyonu unutulmamal d r. Solunumun izlenmesinde, oksijen satürasyonu ve solunum say s izlenmeli ve kaydedilmelidir (40). Çocuk hastalarda, intravenöz HKA uygulamalar n n yan nda, epidural HKA uygulamalar da yayg nlaflmaktad r (41,42). Özet olarak, postoperatif analjezi uygulamalar ndaki temel amaç, hastan n a r s n kontrol alt na almak, a r - 66

5 s z bir uyku sa lamak, istirahatte ve günlük aktivitesinde a r duymas n önlemektir. Yetiflkinler için geçerli olan birçok rejyonal analjezi yöntemi çocuklar için de uygulanabilmektedir. Periferik ve santral bloklar çocuklarda a r tedavisinde yararl olabilir ve sürekli infüzyon için kateterlerin yerlefltirilmesi ile uzun süreli postoperatif analjezi de sa lanabilmektedir. Yaz flma Adresi: Dr.Bilge Karsl Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Antalya e-posta: bilgekarsli@akdeniz.edu.tr KAYNAKLAR 1. Perquin CW, Hazerbroek-Kampschreur A, Hunfeld JAM, Bohnen AM, Van Suijlekom-Smith LWA, Passchier J, Van Der Wouden JC. Pain in children and adolescents:a common experience. Pain 2000; 87: Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med. 1990; 19(9): Petrack EM, Christopher NC, Kriwinsky J. Pain management in the emergency department: patterns of analgesic utilization. Pediatrics 1997; 99(5): Bean-Lijewski JD, Kruitbosch SH, Hutchinson L, Browne B. Posttonsillectomy pain management in children: Can we do beter? Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007;137: Wiggins SA, Foster RL. Pain afte tonsillectomy and adenoidectomy. Pain Manag Nurs 2007; 8(4): Enck RE. Pediatric pain control. Pediatrics 1997; 99(1): Hiller A, Meretoja OA, Korpela R. The analgesic efficacy of acetaminophen, ketoprofen or their combination for pediatric surgical patients having soft tissue or orthopedic procedures. Anesth Analg 2006; 102(5): Collins JJ. Cancer pain management in children. Eur J Pain 2001; 5(Suppl A): Stamer UM, Mpasios N, Maier C, Stuber F. Postoperaive analgesia in children: Current practice in Germany. Eur J Pain 2005; 9(5): Ekemen S, yelken B, Ilhan H, Toker B. A comparison of analgesic efficacy of tramadol and pethidine for managment of postopertive pain in children: a randomized, controlled study. Pediatr Surg Int 2008; 12: Hunt A, Goldman A, Devine T, Phillips M. Transdermal fentanyl for pain relief in a paediatric palliative care population. Palliative Medicine 2001; 15: Noyes M, Irving H. The use of transdermal fentanyl in pediatric oncology palliative care. Am J Hos Pal Care 2001; 18(6): Walsh D. Pharmacological management of cancer pain. Seminars in Oncology 2000; 27: Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intransal fentanyl to intravenous morphine for mnaging acute pain in children in emergency department. Annals of Emergency Medicine 2007; 49(3): Yamashita M, Miyasaka K. Regional anesthesia and postoperative pain. Curr Opin Anaesth 1991; 4: Brown D.L Atlas of regional anestehesia. 2 nd Ed W.B Saunders company, Philadelphia,1999; Busoni P, Andreuccetti T. The spread of caudal analgesia in children: a mathematical model. Anaesth Intensive Care. 1986; 14(2): Z.Kayhan. Bölgesel Anestezi. Pediatrik Anestezi. 1th.ed. Hacettepe-Tafl Kitapç l k Ltd. fiti. Ankara. 1995; Tobias JD. Postoperatif pain management. Pediatric Anesthesia. 1997; 26(8) Markakis DA. Regional anesthesia in pediatrics. Anesthesiol Clin North America. 2000; 18(2): Ganesh A, Yim A, Casale P, Cuchiaro G. Low-dose intrathecal morphine for postoperative analgesia in children. Anesth Analg 2007;104(2): Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg. 1989; 68(2): McGown RG. Caudal analgesia in children. Five hundred cases for procedures below the diaphragm. Anaesthesia. 1982; 37(8): Ellis JA, Martelli B, La Montagne C, Splinter W. Evluation of a continuous epidural analgesia program for postoperative pain in children. Pain Manag Nurs 2007; 8(4): Ingelma PM, Gelsumino C, Acosta AP, Lopez V, Gimenez C, Halac A, Lin P, Schon A etal. Epidural analgesia in children: planning, organization and development of a new progrm. Minerva Anesthsiol 2007;73(11): Coupe N, O Brien M, Gibson P, Delima J. Anesthesia for pediatric renal transplantation with and without epidural analgesia. Pediatric Anesthesia 2005; 15(3): Giautre E, Dalens B. Epidemiology and morbidity of Regional Anesthesia in Children: A one year Prospective Surgery of the French-Language Society of Pediatric Anaesthesiologists. Anesth- Analg 1996; 83: Schulte-Steinberg O, Rahlfs VW. Spread of extradural analgesia following caudal injection in children. A statistical study. Br J Anaesth. 1977; 49(10): Takasaki M, Dohi S, Kawabata Y, Takahashi T. Dosage of lidocaine for caudal anesthesia in infants and children. Anesthesiology. 1977; 47(6): Bozkurt P, Kaya G, Yeker Y. Single-injection lumbar epidural morphine for postoperative analgesia in children: a report of 175 cases. Reg Anesth. 1997; 22(3): Mc Ilvaine WB, Knox RF, Fennessey PV, Goldstein M. Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology. 1988; 69(2): Bourke DL, Furman WR. Improved postoperative analgesia with morphine added to axillary block solution. J Clin Anesth. 1993; 5(2): Tobias JD. Continuous femoral nerve block to provide analgesia following femur fracture in a paediatric ICU population. Anaesth Intensive Care. 1994; 22(5): Casey WF, Rice LJ, Hannallah RS, Broadman L, Norden JM, Guzzetta P. A comparison between bupivacaine instillation versus ilioinguinal/iliohypogastric nerve block for postoperative analgesia following inguinal herniorrhaphy in children. Anesthesiology. 1990; 72(4): Cross GD, Barrett RF. Comparison of two regional techniques for postoperative analgesia in children following herniotomy and orchidopexy. Anaesthesia. 1987; 42(8): Serour F, Cohen A, Mandelberg A, Mori J, Ezra S. Dorsal penile nerve block in children undergoing circumcision in a day-care surgery. Can J Anaesth. 1996; 43(9):

6 37. Wong AK, Bissonnette B, Braude BM, acdonld RM. Post-tonsillectomy infiltration with bupivacine reduces immediate postoperative pain in childrn. Can J Anaesth 1995; 42: Ates Y, Unal N, Cuhruk H, rkan N. Postoperaive analgesia in children using preemptive retrobulber block and local anesthetic infiltration in strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med 1998; 23(6): Llyod AR. Modern concepts of paediatric analgesia. Pharmacology&Therapeutics 1999; 83: Duedahl TH, Hansen EH. A qualitative systematic review of morphine treatment in children with postoperative pain. Pediatric Anesthesia 2007; 17(8): Sucato DJ, Duey-Holtz A, Elerson e, Safvi F. Postoperative analgesia following surgical corraction for adolescent idiopathic scoliosis: A comprison of continuous epidural anlgesia and ptient-controlled analgesia. Spine 2005; 30(2): Weldon BC, Connor M, White PF. Pediatric PCA. The role of concurrent opioid infusions and nurse-controlled analgesia. Clin J Pain 1993; 9: