Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2

Transkript

1 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Kocabafl ve ark: Torakotomi sonras a r kontrolü: torasik paravertebral blok veya intratekal morfin KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH TORAKOTOMİ SONRASI AĞRI KONTROLÜNDE TORASİK PARAVERTEBRAL BLOK İLE İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK VERSUS INTRATHECAL MORPHINE FOR PAIN RELIEF AFTER THORACOTOMY Seden KOCABAfi 1, Demet SERG N 1, Fatma Zekiye AfiKAR 1, Yurday ÇET N 1, fiule ÖZB LG N 1, Kutsal TURHAN 2 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 1 Ege University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Izmir, Turkey 2 Ege University Faculty of Medicine, Department of Thoracic Surgery, Izmir, Turkey ÖZET Amaç: Çal flmam zda genel anestezi alt nda posterolateral torakotomi ve lobektomi uygulanan hastalarda torasik paravertebral blok ile intratekal morfin uygulamalar n n cerrahi sonras a r kontrolünde etkinliklerinin karfl laflt r lmas amaçland. Yöntem: Elektif lobektomi uygulanan yafllar ndaki 40 hasta iki gruba ayr ld. Paravertebral blok (PVB) grubunda (n=20) torakotomi kapat lmadan önce cerrah taraf ndan paravertebral bölgeye epidural kateter yerlefltirilerek cerrahi bitiminde 20 ml %0.25 bupivakain bolusu ve postoperatif ilk 24 saat %0.25 bupivakain (0.1 ml kg -1 h -1 ) infüzyonu uyguland. ntratekal morfin (ITM) grubunda (n=20) cerrahi bitiminde hastalara intratekal 10 µg kg -1 morfin verildi. Postoperatif dönemde tüm olgulara morfin ile hasta kontrollü analjezi uyguland. Sistolik ve diyastolik kan bas nçlar, kalp at m h z, solunum say s, oksijen satürasyonu, arteriyel kan gaz, pik ekspiratuvar ak m h z, a r ve sedasyon skorlar kaydedildi. Bulgular: Demografik veriler, hemodinamik ve solunumsal parametreler ve VAS skorlar her iki grupta benzer bulundu. Postoperatif 24. saatteki morfin tüketimi ve ilk 4 saat içerisindeki sedasyon skorlar ITM Grubunda di er gruba oranla anlaml yüksek bulundu (p< 0.05). Her iki gruba ait 12. ve 24. saatlerdeki sedasyon skorlar benzer bulundu. Sonuç: Posterolateral torakotomi uygulanan hastalarda a r kontrolünde torasik paravertebral blok ve intratekal morfin uygulamalar n n her ikisi de etkin olup, postoperatif 24. saatteki morfin tüketimi ve ilk 4 saat içerisindeki sedasyon skorlar PVB grubunda di er gruba oranla anlaml olarak düflük bulunmufltur. ANAHTAR KEL MELER: Torakotomi, Postoperatif a r SUMMARY Objective: This study aimed to compare the analgesic efficacies of thoracic paravertebral block and intrathecal morphine in patients undergoing posterolateral thoracotomy and lobectomy under general anesthesia. Method: Forty patients, aged yrs, undergoing elective lobectomies were randomized into two groups: In the paravertebral block group (PVB, n=20), an epidural catheter was inserted into the paravertebral space by the surgeon before thoracotomy closure; 20 ml 0.25% bupivacaine bolus was given at the end of surgery and 0.25% bupivacaine (0.1 mlkg -1 h -1 ) infusion was given for 24 th hour after surgery. In the intrathecal morphine group (ITM, n=20), intrathecal 10 µg kg -1 morphine was given at the end of surgery. Patient controlled analgesia using morphine was administered postoperatively for all patients. Systolic and diastolic arterial pressures, heart rate, respiratory rate, oxygen saturation, arterial blood gases, peak expiratory flows and sedation scores were recorded. Results: Demographic data and postoperative hemodynamic, respiratory parameters and pain scores were similar in both groups. Postoperative 24 th hour morphine consumption and sedation scores during the initial 4 th hour after surgery were higher in the ITM group (p< 0.05), while sedation scores at 12 th and 24 th hour were similar between groups. Conclusion: Although both techniques were effective in controlling pain after posterolateral thoracotomy, morphine consumption at 24 th hour was lower and sedation scores during the initial 4 th hour after surgery were improved in patients who were administered a thoracic paravertebral block when compared to patients who were given intrathecal morphine. KEY WORDS: Thoracotomy, Postoperative pain Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 11/03/2015 Kabul tarihi/accepted: 28/06/2015 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Seden KOCABAfi, Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, 35100, Bornova, zmir, Türkiye E-posta ( ): seden.kocabas@ege.edu.tr 131

2 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Kocabafl et al: Pain control after thoracotomy: thoracic paravertebral block versus intrathecal morphine G R fi Toraks cerrahisi sonras akci er fonksiyonlar nda oluflan de iflikliklerde a r anahtar rol oynar. Akci er rezeksiyonunun yap ld büyük toraks cerrahisi sonras nda iyi planlanm fl bir a r tedavisinin sa lanmas morbiditenin azalt lmas nda oldukça önemlidir (1). Torakotomi sonras akci erin ve pulmoner rezervin kayb - na ba l olarak gö üs duvar na ait mekanik iflleyifl de iflir (2). Cerrahi sonras a r nedeniyle toraks n yetersiz ekspansiyonu atelektazi, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu u, hipoksemi ve enfeksiyon oluflumu gibi önemli komplikasyonlara yol açar (3,4). Pulmoner komplikasyonlar n azalt lmas ve stres yan t n bask lanmas için etkin bir analjezinin sa lanmas gerekir. Hastan n derin nefes alarak fonksiyonel rezidüel kapasitesini sürdürebilece i düzeyde analjezinin sa lanmas postoperatif a r tedavisinin etkin oldu unu gösterir (5). Torakotomi a r - s n n etkin olarak tedavi edilmesi öksürerek sekresyonlar n at lmas n, erken mobilizasyonu ve hastanede yat fl süresinin k salmas n sa lar (2). Akut postoperatif a r - n n yetersiz tedavi edilmesi ise, kronik post-torakotomi a r sendromunun oluflmas na yol açar (6-8). Günümüzde torakotomi a r s n n tedavisi için çeflitli analjezik teknikler kullan lmaktad r. Bu teknikler, sistemik ilaçlar n kullan m (opioidler, COX-2 inhibitörleri, nonsteroid anti-inflamatuarlar, tramadol, ketamin), spinal veya epidural analjezi, periferik sinir bloklar (interkostal sinir blo u), paravertebral sinir bloklar, frenik sinir infiltrasyonu, kriyoablasyon, N-tipi kalsiyum kanal blokerlerinin kullan lmas olarak özetlenebilir (1,9-13). Çal flmam zda, posterolateral torakotomi yöntemiyle elektif lobektomi ameliyat geçirecek hastalarda %0.25 bupivakainle sa lanan torasik paravertebral blok ile intratekal 10 µg kg -1 morfinin postoperatif a r kontrolündeki etkinliklerinin ve morfin tüketimi üzerindeki etkilerinin karfl laflt r lmas amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmaya Fakültemiz Etik Kurulu onay al nd ktan sonra, genel anestezi alt nda posterolateral torakotomi yöntemiyle elektif lobektomi ameliyat uygulanmas planlanan ASA I-III s n f, yafl aras, gönüllü olur formu al nan 40 hasta dahil edildi. Koagülopati veya kanama diyatezi, kafa içi bas nç art fl, ciddi aort veya mitral darl saptanan, önceden mevcut motor veya duyusal defisiti, demiyelinizan hastal, ciddi spinal veya gö üs duvar deformitesi olan, spinal veya paravertebral blok uygulanan bölgede enfeksiyonu bulunan, morfin veya bupivakaine karfl allerjisi olan, morbid obezitesi, kronik a r bozuklu u, psikiyatrik hastal bulunan hastalar çal flmaya al nmad. Hastalar preoperatif de erlendirme s ras nda çal flma hakk nda bilgilendirildi ve gönüllü olurlar al nd. Hastalara a r skorlamas için kullan lan Vizüel Analog Skala (VAS), hasta kontrollü analjezi cihaz (PCA) ve "vitalograph peak flow meter" cihaz ile tepe ak m h z (PEF) ölçüm tekni i konusunda bilgi verildi. Hastalar randomize olarak iki gruba ayr ld ve randomizasyon kapal zarf yöntemiyle sa land. Elektif olarak genel anestezi alt nda posterolateral torakotomi yöntemiyle lobektomi ameliyat geçirecek hastalar n tümünde sekiz saatlik açl k süresi sa land. Ameliyat n bir saat öncesinde tüm hastalara 10 mg oral diazepam (Diazem, Deva) ile premedikasyon uyguland. Hastalara operasyon salonunda DII ve V5 derivasyonlar yla elektrokardiyografi (EKG) ve ST segment analizi (Nihon Kohden, Model: BSM-5105 K, Germany) monitörizasyonu yap ld ktan sonra, 16- gauge (G) intravenöz kanül ön kol periferik venine ve 20-G arteriyel kanül (BD Arterial Cannula, Singapore) radiyal artere yerlefltirildi. nvaziv arteriyel kan bas nc, periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ) ve solunum say s (SS) monitörizasyonu (Nihon Kohden, model: BSM-5105 K, Germany) tamamland ktan sonra anestezi indüksiyonuna baflland. Atropin 0.5 mg, 1µg kg -1 remifentanil, 4-5 mg kg -1 tiyopental sodyum, 0.6 mg kg -1 rokuronyum ve %100 O 2 - %2-4 sevofluran ile sa lanan anestezi indüksiyonu sonras hastalar çift lümenli (Rüsch, Bronchopart, France) entübasyon tüpüyle entübe edildi. Anestezi idamesi 0.3 µg kg -1 dk -1 remifentanil infüzyonu ve %50 O 2 - hava içerisinde %2-4 sevofluran ile sa land. Tek akci er ventilasyonunun sorunsuz olarak yap labilmesi için fiberoptik bronkoskop ile entübasyon tüpünün yeri kontrol edildi. nternal juguler ven yolu ile yerlefltirilen üç infüzyon hatt olan santral ven kateteri (Certofix trio V 720, Braun, Germany) ile santral ven bas nc monitörizasyonu sa land. Çal flmaya al nan hastalarda lobektomi ameliyat ayn deneyimli gö üs cerrahisi uzman taraf ndan uygun sterilizasyon flartlar alt nda gerçeklefltirildi. Paravertebral blok (PVB) grubunda (n=20) torakotomi kapat lmadan önce lobektomiyi yapan hekim taraf ndan paravertebral bölgeye epidural kateter (Perifix 18 G, Braun, Germany) yerlefltirilerek cerrahi bitiminde 20 ml %0.25 bupivakain uyguland ve postoperatif ilk 24 saat %0.25 bupivakain (0.1 ml kg -1 h -1 ) infüzyonu yap ld. ntratekal morfin (ITM) grubunda (n=20) ise, cerrahi bitiminde L3-L4 veya L4-L5 vertebral aral ndan 25 G Quincke i ne ile spinal aral a girilerek BOS geldi i görüldü ünde intratekal 10 µg kg -1 morfin verildi. Her iki gruptaki hastalara postoperatif dönemde hasta kontrollü analjezi cihaz (PCA) ile bolus doz 2 mg, kilitli kalma süresi 15 dakika, 4 saatlik limit 20 mg olacak flekilde V morfin uyguland. Hastalar n postoperatif 10., 132

3 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Kocabafl ve ark: Torakotomi sonras a r kontrolü: torasik paravertebral blok veya intratekal morfin 30., 60. dakikalardaki ve 4., 12., 24. saatlerdeki sistolik ve diyastolik arteriyel kan bas nc (SAB, DAB), kalp at m h z (KAH), solunum say s (SS), SpO 2, arteryel kan gaz analizi (AKG), tepe ak m h z (PEF) kaydedildi. Dinlenme ve öksürme s ras ndaki a r skorlar VAS ile, sedasyon skorlar ise Ramsay Sedasyon Skalas ile de erlendirildi (Tablo I). Çal flman n istatistiksel analizi fakültenin Biyoistatistik Anabilim Dal taraf ndan yap ld. Hastalara ait bireysel verilerin analizi için t-testi ve ki-kare testi kullan ld. Hastalara ait hemodinamik verilerin analizinde yinelenen ölçümler için Anova, dönemler aras fark için Bonferroni testi kullan ld. Hastalara ait VAS ve sedasyon skorlar Mann-Whitney U testi ile de erlendirildi. Morfin tüketim miktar Mann-Whitney U testi ile, morfin tüketimine ba l komplikasyonlar ise ki-kare testi ile de erlendirildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Hastalara ait demografik verilerin analizi sonucunda iki grup aras nda istatistiksel fark saptanmad (Tablo II). Hastalar n postoperatif 10., 30., 60. dakikalarda ve 4., Tablo I. Ramsay sedasyon skalas Skor Durum Aç klama 1 Uyan k Hasta ajite veya huzursuz 2 Hasta koopere, oryante, sakin 3 Hasta sadece emirlere uyar 12., 24. saatlerde de erlendirilen hemodinamik ve solunumsal parametreleri, AKG analizi ve PEF h z her iki grupta benzer bulundu. Dinlenme ve öksürme s ras nda de erlendirilen VAS skorlar nda iki grup aras nda anlaml fark saptanmad. Hastalar n dinlenme s ras nda de- erlendirilen VAS skorlar fiekil 1 de, öksürme s ras nda de erlendirilen VAS skorlar ise fiekil 2 de gösterilmektedir. Morfin tüketim miktar de erlendirildi inde 24. saatteki morfin tüketimi ITM Grubunda anlaml olarak fazla bulundu (p<0.05). Tablo III de hastalar n postoperatif dönemdeki morfin tüketim miktarlar gösterilmifltir. Morfin tüketimine ba l komplikasyonlar (bulant, bafl a r s, solunum depresyonu, kafl nt, konstipasyon) incelendi inde, TM Grubunda üç hastada bulant, 1 hastada konstipasyon, PVB Grubunda ise 2 hastada bulant ve 2 hastada bafl a r s saptand. Postoperatif dönemde Ramsay Sedasyon Skalas na göre hastalar n sedasyon skorlar incelendi inde 10., 30., 60. dakikalardaki ve 4. saatteki sedasyon skorlar ITM Grubunda yüksek bulundu (p<0.05). Tablo IV de hastalar n sedasyon skorlar na ait veriler gösterilmifltir. 4 Uykuda Hasta hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyar ya belirgin yan t verir 5 Hasta hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyar ya hafif yan t verir 6 Hasta hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyar ya hafif yan t vermez Tablo II. Hastalara ait bireysel veriler Grup-PVB (n=20) Grup- TM (n=20) p Yafl (y l) 49.1 ± ± Cinsiyet (Erkek / Kad n) 14/6 15/ Vücut A rl (kg) 75 ± ± Cerrahi süresi (dakika) ± ± Veriler ort±ss veya say olarak verilmifltir. Tablo III. Morfin tüketim miktar Grup-PVB (n=20) Grup- TM (n=20) p 10. dakika (mg) 1.8 ± ± dakika (mg) 3.8 ± ± dakika (mg) 6.3 ± ± saat (mg) 7.7 ± ± saat (mg) 9.4 ± ± saat (mg) 11.4 ± ± * *, p<

4 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Kocabafl et al: Pain control after thoracotomy: thoracic paravertebral block versus intrathecal morphine Tablo IV. Hastalara ait sedasyon skorlar Grup-PVB (n=20) Grup- TM (n=20) p 10. dakika 2.0 ± ± * 30. dakika 2.0 ± ± * 60. dakika 2.0 ± ± * 4. saat 2.0 ± ± * 12. saat 2.2 ± ± saat 2.1 ± ± *, p<0.05 TARTIfiMA Major cerrahi sonras a r n n önlenmesinde epidural analjezi alt n standart olarak kabul edilmekle birlikte epidural analjeziye benzer flekilde a r kontrolu sa layabilecek ayn zamanda da komplikasyonlar ve yan etkileri daha az olan farkl analjezi tekniklerinin aray fl sürmektedir. Bu çal flmada torakotomiye ba l a r n n önlenmesinde epidural analjeziye alternatif olan iki farkl yöntem karfl laflt r lm flt r. Bu yöntemlerden birincisi postoperatif analjezinin sa lanmas nda epidural alan içerisine bir kateter yerlefltirme gereksinimi olmadan, düflük doz morfin ile 24 saat analjezik etkinli in sa land, basit ve güvenilir bir yöntem olan intratekal morfin uygulamas d r (14). Majör cerrahi sonras intratekal yol ile analjezinin sa lanmas nda, spinal kord arka boynuzunda bulunan nosiseptif opioid reseptörlerini bloke ederek sempatik etki oluflturmaks z n etkin analjezi sa lamas, lipid çözünürlü ünün düflük olmas ve analjezik etkisinin uzun sürmesi nedeniyle morfinin iyi bir seçenek oldu u bildirilmifltir (15). Mason ve ark. (16), posterolateral torakotomi yöntemiyle akci er rezeksiyonu uygulanacak ASA I-III grubu 30 hastay içeren çal flmalar nda SM grubuna cerrahi insizyon öncesinde T 20 µg sufentanil+ 200 µg morfin uygulam fllar, kontrol grubuna ise T yoldan ilaç vermemifllerdir. Postoperatif dönemde tüm hastalar n VAS skoru <30 olana kadar 5 dakika arayla V bolus 2 mg morfin uygulam fllar, daha sonra PCA cihaz yla 72 saat V morfin vermifllerdir. Araflt rmac lar, kontrol grubunda intraoperatif sufentanil tüketiminin, postoperatif dönemde VAS skoru < 30 olana kadar gerekli olan bolus morfin miktar n n ve ilk 24 saatteki morfin gereksiniminin SM grubundan anlaml olarak yüksek oldu unu saptam fllard r (16). Ayr ca P- CA cihaz ndan ilk morfin bolus iste inin kontrol grubunda SM grubuna göre daha erken gerçekleflti ini bildirmifllerdir. Postoperatif saatlerdeki V morfin tüketiminde iki grup aras nda fark bulmam fllard r (16). Araflt rmac lar, T sufentanil+morfin uygulamas n n postoperatif ilk 24 saatteki morfin tüketimini %50 oran nda azaltt n ve bu periyottaki VAS ve VRS skorlar - n n düflük oldu unu bildirmifllerdir. Bunun yan s ra, T opioid uygulamas n n ekstübasyon zaman n geciktirmedi ini ve postoperatif pulmoner fonksiyonlar yans tan spirometrik de iflkenler (FEV1, PEF, FVC) üzerine etkisinin olmad n vurgulam fllard r. Ayr ca, T opioid uygulamas n n etkin flekilde a r y kontrol etti ini, bunun da postoperatif pulmoner morbiditeyi azaltan önemli bir faktör oldu unu bildirmifllerdir (16). Aflkar ve ark. (17), torakotomi sonras oluflan a r n n tedavisi için bir grup hastaya (n=17) cerrahi bitmeden bir saat önce T 10 µg kg -1 morfin ve ek olarak postoperatif dönemde PCA cihaz ile intravenöz morfin uygula- Paravertebral Blok Grubu ntratekal Morfin Grubu Paravertebral Blok Grubu ntratekal Morfin Grubu fiekil 1. Dinlenme s ras nda de erlendirilen VAS skorlar (Ort ± SS) fiekil 2. Öksürme s ras nda de erlendirilen VAS skorlar (Ort ± SS) 134

5 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Kocabafl ve ark: Torakotomi sonras a r kontrolü: torasik paravertebral blok veya intratekal morfin m fllard r. Kontrol grubundaki hastalar n (n=16) a r tedavisi için postoperatif dönemde hasta kontrollü analjezi yöntemi ile intravenöz morfin uygulanm flt r. Araflt rmac lar, morfinin analjezik etkisinin bir saat içerisinde bafllad n, dördüncü saatte analjezik etkinin yeterli düzeye ulaflt n, postoperatif morfin tüketiminin intratekal morfin uygulanan grupta kontrol grubuna göre anlaml olarak az oldu unu saptam fllard r (17). Araflt rmac lar, intratekal morfin uygulad klar hastalarda PEF de erlerinin kontrol grubuna göre anlaml olarak artm fl oldu- unu ve hiçbir hastada solunum depresyonu görmediklerini bildirmifllerdir. Torakotomi geçiren hastalarda postoperatif analjezinin sa lanmas nda ve pulmoner fonksiyonlar n iyilefltirilmesinde T morfin uygulamas - n n etkin, güvenilir ve uygun bir metod oldu unu vurgulam fllard r (17). Çal flmam zda da TM grubundaki hastalara 10 µg kg -1 dozunda morfin uygulanm fl ve hastalar n PO 10., 30., 60. dakikalarda ve 4., 12., 24. saatlerde de erlendirilen hemodinamik ve solunumsal parametreleri, arteriyel kan gaz analizi ve PEF h z TM grubunda ve PVB grubunda benzer bulunmufltur. Dinlenme ve öksürme s ras nda de erlendirilen VAS skorlar nda iki grup aras nda anlaml fark olmamakla birlikte, 24. saatteki morfin tüketim miktar PVB Grubunda 11,4 ± 3,3 mg iken TM Grubunda 18,4 ± 9,5 mg bulunmufltur (p<0.05). Morfin tüketimine ba l komplikasyonlar aç - s ndan iki grup aras nda anlaml fark saptanmam fl ve hastalar n hiçbirinde solunum depresyonu görülmemifltir. Çal flmam zdan elde etti imiz veriler, bu konuda daha önce yap lm fl çal flmalar n sonuçlar yla uyumluydu (15-18). Paravertebral blo un teknik ve kinik avantajlar na ek olarak epidural analjezi ile karfl laflt r labilir düzeyde, etkin analjezi sa lamas, son y llarda tercih edilen bir analjezi yöntemi haline gelmesine neden olmufltur (19). Paravertebral alan içerisinde spinal (interkostal) sinir, spinal sinirin dorsal dal ve sempatik zincir bulunmakta, bu nedenle paravertebral bölgeye lokal anestezik bir ilac n uygulanmas tek tarafl somatik ve sempatik blok sa lamakta, bu durum gö üs ve bat n ilgilendiren tek tarafl cerrahi ifllemlerde avantaj sa lamaktad r (19). Ayr ca nöroaksiyal blok uygulanacak bölgede enfeksiyonu olan, koagülopatisi veya kanama diyatezi bulunan, fliddetli hipovolemisi, artm fl kafa içi bas nc, ciddi spinal deformitesi, fliddetli aort stenozu veya mitral stenozu bulunan hastalarda veya spinal kord hasar ve kal c parapleji gibi önemli yan etkileri nedeniyle nöroaksiyal blok uygulanmas n kabul etmeyen hastalarda paravertebral blok uygulamas ile aç k toraks cerrahisi, torakoabdomidal cerrahi, video eflli inde torakoskopik cerrahi, laparotomi, meme cerrahisi ve travmatik kaburga k r sonras nda yeterli düzeyde analjezi sa land bildirilmektedir (20). Lokal anestezik maddenin küçük volümlerle (3-4 ml) tekrarlayan enjeksiyonlar yla veya büyük bir volümün (15-20 ml) bir kez verilmesiyle ve düflük konsantrasyondaki lokal anestezik solusyonun paravertebral kateter ile sürekli infüzyonuyla paravertebral blok sa lanabilmektedir ve bu yöntemle a r n n etkin bir flekilde kontrol alt na al nd, opioid tüketiminin anlaml olarak azald bildirilmifltir (19-21). Richardson ve ark. (22) çal flmalar nda, preoperatif dönemde torakal epidural kateter yerlefltirdikleri hastalara cerrahi bafllamadan önce ml %0.25 bupivakain ve toraks kapat l rken ikinci kez 10 ml %0.25 bupivakain uygulam fllar ve 0,1 ml kg -1 h -1 h z nda bupivakain infüzyonuna devam etmifllerdir. Araflt rmac lar, paravertebral blok uygulad klar hastalarda di er gruba oranla dinlenme ve öksürme s ras ndaki VAS skorlar n ve morfin tüketimini anlaml olarak düflük bulduklar n, pulmoner fonksiyonun daha iyi korundu unu, oksijen satürasyonunun daha yüksek ve solunumsal morbiditenin daha az oldu unu bildirmifllerdir (22). Davies ve ark., torakotomi geçiren hastalarda paravertebral blok ve epidural blo un analjezik etkisini ve yan etkilerini karfl - laflt rd klar meta-analizlerinde, toraks cerrahisi geçirmifl 520 hastay içeren 10 çal flmay incelemifltir (13). Çal flma sonucunda, postoperatif 4-8., 24. veya 48. saatlerdeki a r skorlar aç s nda iki grup aras nda anlaml fark saptanmam fl ve paravertebral blo un epidural analjezi ile karfl laflt r labilir düzeyde a r kontrolü sa lad bildirilmifltir. Araflt rmac lar, PVB uygulanan hastalarda pulmoner komplikasyonlar n daha az oldu unu, üriner retansiyon, bulant, kusma ve hipotansiyon gibi yan etkilerin daha az görüldü ünü bildirmifllerdir (13). Çal flmam zda ise, hastalar n hemodinamik ve solunumsal parametreleri, arteriyel kan gaz analizi ve PEF h z her iki hasta grubunda benzer bulunmufltur. Komplikasyonlar de erlendirdi imizde çal flmaya dahil olan hastalar n hiçbirinde solunum depresyonu görülmemifltir. Çal flmam z n sonucunda, torakotomi geçiren hastalarda %0.25 bupivakain ile torasik paravertebral blok ve 10 µg kg -1 morfin ile intratekal analjezi uygulamalar n n her ikisinin de analjezik etkinli i yüksek, uygulamas kolay ve güvenilir yöntemler oldu u düflünüldü. Her iki yöntemin de a r y etkin olarak önlemesi, hemodinamik ve solunumsal parametreler ve komplikasyonlar yönünden aralar nda fark bulunmamas na ra men, PVB grubunda postoperatif 24. saatteki morfin tüketiminin daha düflük olmas ve ekstübasyon sonras ilk 4 saat sedasyon skorlar n n daha iyi bulunmas nedeniyle, PVB ile sa lanan analjezinin TM uygulamas na göre üstün oldu u kan s na var ld. 135

6 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Kocabafl et al: Pain control after thoracotomy: thoracic paravertebral block versus intrathecal morphine KAYNAKLAR 1. Soto RG, Fu E. Acute pain management. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003; 75: Richardson J, Sabanathan S, Shah R. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. J Cardiovasc Surg 1999; 40: Kruger M, McRae K. Pain management in cardiothoracic practice. Surg Clin North Am 1999; 79: Silimon M, Claus T, Huwer H, et al. Interpleural analgesia does not influence postthoracotomy pain. Anest Analg 2000; 91: Peeters- Asdourian C, Gupta S. Choices in pain management following thoracotomy. Chest 1999; 115 (Suppl): Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, et al. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. The Clinical Journal of Pain 1996; 12: Pluijms WA, Steegers MA, Verhagen AF, et al. Chronic postthoracotomy pain: a retrospective study. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50(7): Kotze A, Scally A, Howell S. Efficacy and safety of different techniques of paravertebral block for analgesia after thoracotomy: a systematic review and metaregression. British Journal of Anaesthesia 2009; 103(5): Kavanag Brian P, Katz Joel, Sandler Alan N. Pain control after thoracic surgery. A review of current techniques. Anesthesiology 1994; 81(3): Cohen E. Postthoracotomy pain management. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1999; 3(3): Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78 (5): Messina M, Landoni G, Bignami N, et al. A comparison of epidural vs. paravertebral blockade in thoracic surgery. Minerva Anestesiol 2009; 75: Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side effects of paravertebral vs epidural lockade for thoracotomy- a systematic review and meta- analysis of randomized trials. British Journal of Anaesthesia 2006; 96(4): Stoelting RK. Intrathecal morphine- An underused combination for postoperative pain management. Anesth Analg 1989; 68: Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, et al. Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1988; 67: Mason N, Gondret R, Junca A, et al. Intrathecal sufentanil and morphine for post-thoracotomy pain relief. British Journal of Anaesthesia 2001; 86 (2): Askar FZ, Kocabas S, Yucel S, et al. The efficacy of intrathecal morphine in post-thoracotomy pain management. The Journal of International Medical Research 2007; 35: Nilsson E, Perttunen K, Kalso E. Intrathecal morphine for post-sternotomy pain in patients with myasthenia gravis: effect on respiratory function. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: Myles PS, Bain C. Underutilization of paravertebral block in thoracic surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006; 20(5): Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: Richardson J, Sabanathan S, Jones J, et al. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmoner function and stress responses. Br J Anaesth 1999; 83: