OSTEOPOROZUN TANIMI, SINIFLAMASI VE EP DEM YOLOJ S

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Osteoporoz Sempozyumu 26 fiubat 1999, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu OSTEOPOROZUN TANIMI, SINIFLAMASI VE EP DEM YOLOJ S Prof. Dr. Fikret Tüzün TANIM Osteoporoz, düflük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikroyap s n n bozulmas sonucu kemik k r lganl n n ve k r k olas l n n artmas ile karakterize sistemik bir hastal kt r. Osteoporoz fraktür veya omur cimislerinde deformite gibi komplikasyonlar n ortaya ç kmad dönemde asemptomatiktir. K - r k olmaks z n düflük kemik kütlesi ile karakterize bu dönem osteopeni olarak adland r l r. Öte yandan son y llarda Dünya Sa l k Örgütü nce kemik mineral yo unlu u veya kemik mineral içeri i ölçümlerine dayand r lan tan mlar giderek daha fazla kabul görmektedir. Dual Enerji X Ray Absorbsiyometre (DEXA) yöntemi kullan larak elde edilen kemik mineral yo unlu u (KMY) veya kemik mineral içeri i (KM ) de erlerine ve k r k varl na göre yap lan bu tan mlar flunlard r: Normal: Genç eriflkine göre kemik mineral yo unlu unun 1 standart sapman n (SD) alt nda olmas. Osteopeni: Kemik mineral yo unlu unun genifl eriflkine göre -1.0 SD ile -2.5 SD aras nda olmas Osteoporoz: Kemik mineral yo unlu unun genç eriflkine göre -2.5 SD dan fazla olmas. Yerleflmifl osteoporoz: Kemik mineral yo unlu unun -2.5 SD nin üstünde olmas ve ek olarak bir veya daha fazla k r k olmas. SINIFLAMA Osteoporoz için yafl, etyoloji, lokalizasyon, tutulan kemik yap s veya histolojik görünüm gibi farkl aç lardan yaklafl larak bir çok s n flama gelifltirilmifltir (Tablo 1). 9

2 TÜZÜN, F Tablo 1 De iflik aç lardan yap lan osteoporoz s n flamas Yafla göre Etyolojiye göre Lokalizasyona göre Tutulan kemik yap ya göre Histolojik görünüme göre Juvenil Eriflkin Senil Primer Sekonder Genel Bölgesel Trabeküler Kortikal H zl yap m-y k m döngülü Yavafl yap m-y k m döngülü Albright osteoporozu 3 gruba ay rm flt r yafla kadar kad nlarda görülen postmenopozal osteoporoz yafl üzerinde her iki cinste görülen senil osteoporoz 3. Menopoz, yafllanma veya herhangi bir baflka nedeninin ortaya koyulamad idiyopatik osteoporoz. Daha sonraki y llarda Riggs ve Melton taraf ndan postmenopozal osteoporoz için Tip I osteoporoz, senil osteoporoz için ise Tip II osteoporoz terimleri ortaya at lm flt r. Buna göre Tip I osteoporoz 75 yafl n alt nda oluflur; elbile i ve vertebra k r klar ön plandad r. Tip II osteoporoz ise 75 yafl üzerinde görülür ve kalça k r ile karakterizedir (Tablo 2). Tablo 2 Tip I ve Tip II osteoporoz karfl laflt r lmas Yafl Patogenez Tutulan kemik K r k lokalizasyonu Kemik kay p h z Esas neden Tip I Postmenopozal OP Artm fl osteoklastik aktivite Artm fl kemik rezorpsiyonu Trabeküler Vertebra, el bile i H zl k sa sürede Menopoz Tip II Senil OP >75 Azalm fl osteoklastik aktivite Azalm fl kemik formasyonu Kortikal + trabeküler Proksimal femur, humerus üst uç Yavafl uzun sürede Yafllanma 10

3 OSTEOPOROZUN TANIMI, SINIFLAMASI VE EP DEM YOLOJ S Genel osteoporoz etkilenen kemik yap s na göre trabeküler ve kortikal osteoporoz olarak da s n fland r labilmektedir. Kortikal kemik kayb genellikle uzun kemiklerde k r klara yol açmakta buna karfl l k trabeküler kemik kayb ise vertebralarda kama vertebra, bal k vertebra veya tüm yüksekli in azald ezik vertebra gibi k r klara neden olmaktad r. Osteoporoz kemi in histolojik görünümüne göre de s n fland r labilmektedir. liak kristadan al nan biyopsiye dayanarak h zl yap m-y k m döngülü veya yavafl yap m-y k m döngülü osteoporozdan sözedilebilmektedir. Yüksek döngülü osteoporoz osteoid ve y k m yüzeylerinin çoklu u ile karakterizedir; yavafl döngülü osteoporozda ise küçük osteoidler görülür. Etyolojik nedene göre osteoporoz primer ve sekonder osteoporoz olarak ikiye ayr l r (Tablo 3). Primer osteoporozda hastal a neden olabilecek bilinen bir hastal k veya faktör yoktur. Primer osteoporoz postmenopozal, senil ve idiyopatik olarak üçe ayr l r. diyopatik osteoporozda menopoz ve yafll l k sözkonusu de ildir. diyopatik osteoporozun juvenil tipi çok seyrek görülür. Genellikle puberte öncesi büyüme h z fazla olan çocuklarda rastlanmaktad r. Eriflkin idiyopatik osteoporozu da oldukça seyrek görülür. Daha çok genç erkek ve menopoz öncesi dönemdeki kad nlarda görülür. Osteoporoz lokalizasyona göre de genel ve bölgesel osteoporoz olarak s n fland r labilir. Bölgesel osteoporoz ço unlukla immobilizasyon olmak üzere altta yatan bir nedene ba l olarak ortaya ç kar. mmobilizasyon d fl nda k r klar, romatoid artrit, osteomiyelit, tümörler, refleks sempatik distrofi gibi nedenlere ba l olarak bölgesel osteoporoz ortaya ç kabilir. Tablo 3 Osteoporozda etyolojik s n flama (devam arka sayfada) PR MER diyopatik Juvenil Eriflkin Postmenopozal Senil SEKONDER Endokrin nedenler Hipogonadizm Over agenezisi Hipertiroidi Hiperparatiroidi Cushing hastal Diabetes mellitus 11

4 TÜZÜN, F Tablo 3 (devam) Osteoporozda etyolojik s n flama Gastrointestinal nedenler Ba dokusu hastal klar Diyetle ilgili nedenler Subtotal gastrektomi Malabsorbsiyon Kronik obstrüktif sar l k A r malnütrisyon Primer bilier siroz Romatoid artrit Ehler Danlos sendromu Osteogenezis imperfekta Homosistinüri Marfan sendromu Diyette kalsiyum azl Artm fl protein tüketimi mmobilizasyon Malign hastal klar laç kullan m Di er nedenler Multiple myelom Sistemik mastositozis Lenfoma Yayg n karsinom Heparin Glikokortikoidler Antikonvulzanlar Metotreksat Alkolizm Kronik obstrüktif akci er hastal Sigara EP DEM YOLOJ Ortalama yaflam süresinin giderek artmas na ba l olarak osteoporoza ba l k r klar çok önemli bir sa l k sorunu durumuna gelmifltir. Osteoporoza ba l k r klar en çok omurgalarda, el bile inde ve kalçada görülmektedir ancak kemik mineral yo unlu unun çok azald durumlarda tüm bölgeler risk alt ndad r. Vertebralarda ve el bile inde oluflan k r klar morbidite aç s ndan önem tafl rken %15-20 oran nda ölümle sonuçlanabilen kalça k r özellikle yafll erkek ve kad nlarda mortalite aç s ndan çok önemlidir. Osteoporoza iliflkin epidemiyolojik bilgiler tan kriterlerinin olmamas ve kemik yo unlu u ölçümlerinde tam bir standardizasyon sa lanamamas gibi nedenlere ba l olarak oldukça k s tl d r. Epidemiyolojik çal flmalar ço un- 12

5 OSTEOPOROZUN TANIMI, SINIFLAMASI VE EP DEM YOLOJ S lukla hastal n en önemli objektif bulgusu olan k r klar üzerinde yo unlaflm flt r. Kalça k r klar di er osteoporotik k r klara oranla daha fazla ekonomik yük, sakatl k ve ölüme neden olmaktad r. Osteoproza yönelik epidemiyolojik çal flmalar ilk olarak kalça k r klar ile bafllat lm flt r. Kalça k r kesin hospitalizasyon nedeni oldu undan bu k r klara yönelik çal flmalarda gerçe e en yak n verilerin al nmas olas d r. Amerika Birleflik Devletleri nde y lda ortalama 1.5 milyon k r k olgusu oldu u bildirilmifltir. Bu k r klar n i kalça, i el bile i ve den fazlas vertebra k r klar d r. Bu hastalar n yaklafl k yar s ise yaflamlar na özürlü olarak devam etmek zorunda kalmaktad r. Kalça k r insidans n n en yüksek oldu u ülkeler skandinav ülkeleridir. Kalça k r riski yaflla birlikte artmaktad r. Kalça k r klar nda bafll ca iki anatomik tip vard r: 1- ntertrokanterik k r klar, 2- Femur boynu k r klar. Yap lan çal flmalarda yafllanma ve trabeküler kemik yo unlu unda azalman n intertrokanterik k r klar için risk faktörleri oldu u belirtilmifltir; öte yandan femur boynu k r klar nda herediter yatk nl n rol oynad bildirilmifltir. Kalça k r klar nda etkili oldu u saptanan baflka önemli bir faktör de kalça ekseni uzunlu udur. Kalça eksen uzunlu u her standart sapma art fl nda k r k riski 1.8 kez artmaktad r. 80 yafl nda kalça k r prevalans %6 d r. Tüm kalça k r klar n n %98 i 35 yafl n üzerindeki kiflilerde, %8 i de kad nlarda görülmektedir. Yafl ve cinse ayarlanm fl kalça k r h z siyahlara ve Asya toplumlar na oranla beyazlarda daha yüksektir. Kemik mineral yo unlu u da k r k s kl ile iliflkili olmakla birlikte çeflitli toplumlar aras nda farkl l k gösterebilmektedir. Örne in Japon kad nlarda kemik yo unlu u düflük olmas na karfl n kalça k r s kl beyaz kad nlarda %50 daha azd r. Türkiye nin de kat ld MEDOS çal flmas nda da buna benzer sonuçlar elde edilmifltir. MEDOS çal flmas nda ayr ca ülkelere göre kalça k r n n kad n ve erkek farkl l klar ortaya konmufltur. Kalça k r klar k fl aylar nda daha fazla görülmekte ve büyük bir bölümü ev içi düflmeler sonucunda oluflmaktad r. Bir çok çal flmada kentlerde yaflayanlarda kalça k r k rsal kesimlerde yaflayanlara oranla daha fazla gözlenmektedir. Osteoporoza ba l vertebra k r klar na iliflkin epidemiyolojik bilgiler kalça k r klar nda oldu u kadar yeterli ve kesin de ildir. Bunun en önemli neden- 13

6 TÜZÜN, F leri vertebra k r klar n n ço u kez asemptomatik olmas ve bazen tesadüfen saptanmas d r. Buna ek olarak vertebra k r klar için farkl tan mlar n yap lmas ve standart bir ölçüm yönteminin olmamas da bu konudaki bilgilerimizi s n rlamaktad r. Amerika Birleflik Devletleri nde 50 yafl üzerindeki beyaz kad nlarda y ll k omurga k r insidans %1.8 olarak bildirilmifltir. Bu oran kalça k r n n yaklafl k üç kat d r. Türkiye de vertebral deformite prevalans de iflik yöntemlerle % aras nda bulunmufltur. Omurga deformiteleri kad nlarda erkeklerden daha s k görülmekte ve s kl k yaflla birlikte artmaktad r. Kalsiyumdan fakir diyet, a rl k bindirici aktivite eksikli i vertebra k r klar için önemli risk faktörleridir. Osteoporoz ve osteoporotik k r klar için risk faktörlerinin tan mlanmas ile yüksek risk alt ndaki bireyler belirlenebilir ve de ifltirilebilen risk faktörleri modifiye edilerek k r k oluflumu önlenebilir. Sözügeçen risk faktörleri Tablo 4 de gösterilmifltir. Osteoporoz için belirlenmifl risk faktörleri kemik kütlesindeki de iflikli in %20-40 n yans t r. Tablo 4 Osteoporoza yönelik risk faktörleri Yap sal ve genetik faktörler Yaflam biçimi ve/veya beslenme T bbi durumlar Düflmeye yönelik kiflisel ve çevresel risk faktörleri Yafllanma Düflük kemik kütlesi Difli cinsiyet Beyaz rk Annede osteoporoz varl Erken menopoz nce vücut yap s naktif ve sedanter yaflam Kalsiyum ve D vitamininden fakir diyet Alkol kullan m Sigara Kullan lan ilaçlar (kortizon, metotreksat gibi) mmobilizasyon Amenore Denge ve normal yürümenin bozulmas Sedatif kullan m Kas zay fl Kognitif bozukluklar 14

7 OSTEOPOROZUN TANIMI, SINIFLAMASI VE EP DEM YOLOJ S KAYNAKLAR 1. Allender E, Lindahl BIB and the MEDOS Study Group; The Mediteranean Osteoporosis Study (MEDOS): Theoritical and practical issues of a major international porject on hip fracture epidemiology. Bone 1993; 14: Dilflen G. Osteoporozda oluflan k r klar n epidemiyolojisi. Aktüel T p Dergisi 1996; 1: Eryavuz M. Osteoporoz tan m ve s n flamas. Prospect 2(3); 1998: Eryavuz M. Osteoporoz epidemiyolojisi. Prospect 2(3); 1998: Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Science Ltd. Cambridge 1994; 1-22: Khosla S, Riggs BL, Melton LJ III: Clinical spectrum. Riggs BL, Melton LJ III (Ed): Osteoporosis 2. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia-New York. 1995: Melton III LJ: Epidemiology of fractures. Riggs BL, Melton LJ III (Ed): Osteoporosis 2. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia-New York 1995: Nevitt MC. Epidemiology of osteoporosis. Rheumatic Disease Clin North Am 1994; 20: