Önceki Sayılar Gelecek Sayılar Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:

Transkript

1

2

3 Önceki Sayılar Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1 Rinoplasti, Editör Bülent KARCI Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2 Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3 Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4 Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL Mart 2006, Cilt 2, Sayı 1 Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL Haziran 2006, Cilt, 2 Sayı 2 Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ Eylül 2006, Cilt 2, Sayı 3 Uyku Apnesi ve Cerrahi Tedavi, Editör Mustafa GEREK Aralık 2006, Cilt 2, Sayı 4 Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN Mart 2007, Cilt 3, Sayı 1 Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY Haziran 2007, Cilt 3, Sayı 2 Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4 Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL Mart 2008, Cilt 4, Sayı 1 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN Haziran 2008, Cilt 4, Sayı 2 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN Eylül 2008, Cilt 4, Sayı 3 Vertigo, Editör Umut AKYOL Aralık 2008, Cilt 4, Sayı 4 Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL Mart 2009, Cilt 5, Sayı 1 Sinüzit te Medikal Tedavi, Serhat ÜNAL Haziran 2009, Cilt 5, Sayı 2 Kulak Zarı, Editör Sefa KAYA Eylül 2009, Cilt 5, Sayı 3 KBB de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN Aralık 2009, Cilt 5, Sayı 4 Kulak Enfeksiyonları, Editör Yıldırım BAYAZIT Mart Cilt 6, Sayı 1 Ses Hastalıkları, Editör Taner YILMAZ Haziran Cilt 6, Sayı 2 Temporal Kemik Cerrahi Atlası, Editör Ali ÖZDEK Eylül Cilt 6, Sayı 3 Gelecek Sayılar Nazal Valf Bölgesi, Editör Orhan ÖZTURAN Mart 2011, Cilt 7, Sayı 1 Kulak Acilleri, Editör Yıldırım BAYAZIT Haziran 2011, Cilt 7, Sayı 2 KBB İnfeksiyonları, Editör Adil ERYILMAZ Eylül 2011, Cilt 7, Sayı 3 Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ Yayın İdare Merkezi: Güniz Sokak 38/5 Kavaklıdere - ANKARA Telefon: Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir. Basımcı: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Merkez Kampüs Sıhhiye, Ankara Telefon: Basım Tarihi: 6 Eylül 2011, Ankara Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı na ait olup, kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

4 İçindekiler Contents Papiller Tiroid Kanserinde Profilaktik Santral Boyun Diseksiyonunun Postoperatif Tiroglobulin Seviyelerine ve Radyoaktif İyot Tedavisine Etkisi Düşük Riskli Papiller Tiroid Kanseri Hastalarında Profilaktik Seviye 6 Diseksiyonu Yapılmaması Ultrasonografi İle Tespit Edilebilen Persistan Hastalık Bırakılması mıdır? Diferansiye Tiroid Kanseri İçin Rutin Santral Lenf Nodu Diseksiyonunun Etkisi İle İlişkili Tartışmalar Radyoaktif İyot Tedavisi Olmadan Tiroidektomi ve Elektif Lenf Nodu Diseksiyonu Yapılan Soliter T1n0m0 Papiller Tiroid Kanseri Hastalarının Mükemmel Prognozu Papiller Tiroid Kanserinde Santral Lenf Nodu Metastazı Sayısının Klinik Etkileri: Ön Rapor Papiller Tiroid Kanseri İçin Santral Lenf Nod Diseksiyonu: Hangi Hastanın Faydalanacağını Tahmin Etmede Cerrahın Kararının Güvenilirliği Robotik Tiroid Cerrahisi: Kuzey Amerika Hastalarinda İlk Deneyim Robotik Facelift Tiroidektomi: Klinik Uygulanabilirliği ve Güvenilirliği Total Tiroidektomi Yapılmış Papiller Tiroid Kanseri Hastalarında Tirotropin Supresyonu Altında Serum Tiroglobulin Doubling Zamanının Prognostik Etkisi Tiroid Kanseri Hastalarında Artmış Tiroglobulin Seviyesi ve Negatif Görüntüleme: Benign Sekresyon Kaynakları mı Var? Kısa Değerlendirme Benign ve Malign Tiroid Nodüllerinin Ayrımında Elastosonografik Olarak Ölçülen Strain İndexin Tanısal Değeri Raİ Tedavisi Alan Düşük Riskli (T1n0) Tiroid Kanseri Hastalarında Artan İkincil Kanser İnsidansı Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsilerinde İkincil Görüş Diagnostik Tiroidektomiyi Azaltır Tiroid Sitopatolojisinde Bethesda Sisteminin Tiroidektomi Oranına Etkisi ve Sitolojik Olarak Belirsiz Gruptaki Lezyonların Malignansi Riski...406

5 BRAF (V600E) Mutasyonuna Göre Değerlendirilen Tiroid Nodüllerinin Cerrahi Sonuçları Tiroid Nodüllerinin Ultrasonografisi ve Ultrasona Göre Değerlendirilmesi: Konsensus Raporu ve Öneriler İntraoperatif Parathormon Ölçümü Yapılmayan 1000 Minimal İnvaziv Paratiroidektomi: Alınan Dersler Toksik Olmayan Multinodüler Guatr Hastasına Yaklaşım Minimally İnvaziv Tiroid Cerrahisi Döneminde Hiperfonksiyone Tek Tiroid Nodüllerinin Tedavisi Tiroid Bezi Hastalıklarında Yaklaşımımız...414

6 Önsöz eğerli Meslektaşlarım, Her geçen gün yenilenen ve değişen teknoloji ve bilim biz hekimleri de yakından ilgilendirmektedir. Çoğu zaman bu değişiklikleri takip etmek ve bunlara alışmak ise zor olmaktadır. Sayısı her geçen gün artan dergiler ve bunlardaki yüzlerce çalışmanın hepsini takip etmek kimi zaman olanaksız bir hal almaktadır yılında çok değerli hocam Prof.Dr. Metin Önerci nin fikir öncülüğünde Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahlarının en azından literatür bazında yeni çalışmalardan haberdar olabilmesini sağlamak için Güncel Yaklaşımlar Dergisi nin bir sayısı makale özetleri ve yorumları şeklinde hazırlanmaya başlandı. Bana bu görev verildiğinde, her konudan bir makale yerine daha anlaşılır ve akılda kalır olması için tek bir konu ile ilgili makaleleri özetlemeyi düşündüm. En çok emek verdiğim ve yorumlara kendi deneyimlerimi katabileceğim alan baş boyun cerrahisi ve tiroid bezi hastalıkları olduğu için, bu sayıda tiroid ve paratiroid bezi hastalıkları ile ilgili en çok tartışılan konular ile ilgili makaleleri derlemeyi uygun gördüm. Makaleleri seçerken hem geniş vaka serisi olan hem de bu konuda en çok deneyimi olan merkezlerin çalışmalarına yer vermeyi tercih ettim. Son yıllarda özellikle tiroid bezi kanserlerindeki artış ve doğru yaklaşımla nükslerin çok azaltılması aynı zamanda yüksek sağkalım elde edilebilmesi bu konuyu seçmemde etkili oldu. Bu sayının editörlüğü yapma onurunu bana veren çok değerli hocam Prof.Dr. Metin Önerci ye çok teşekkür ederim. Umarım tüm kıymetli meslektaşlarım için faydalı ve zihinlerdeki tartışmalara bir ışık olur. Saygılarımla Doç.Dr. Güleser Saylam S.B. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi

7 Yazar Contributor Doç.Dr. Güleser SAYLAM S.B. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi

8 Ses Problemi Olan Hastanin Objektif ve Subjektif Yöntemlerle Değerlendirilmesi 389 Papiller Tiroid Kanserinde Profilaktik Santral Boyun Diseksiyonunun Postoperatif Tiroglobulin Seviyelerine ve Radyoaktif İyot Tedavisine Etkisi Influence Of Prophylactic Central Lymph Node Dissection On Postoperative Thyroglobulin Levels and Radioiodine Treatment In Papillary Thyroid Cancer Doç.Dr. Güleser SAYLAM David T. Hughes, MD, Matthew L. White, MD, Barbra S. Miller, MD, Paul G. Gauger, MD, Richard E. Burney, MD, Gerard M. Doherty, MD, Ann Arbor, MI Alt yapı: Papiller tiroid kanseri (PTK) tedavisi için total tiroidektomi ile birlikte profilaktik santral boyun diseksiyonu yapılması şüpheli olan yararı ve morbiditeyi arttırma ihtimalinden dolayı tartışmalıdır. Bu çalışmanın amacı profilaktik santral boyun diseksiyonunun tek başına total tiroidektomiye karşı avantaj sağlayıp sağlamadığının belirlenmesidir. Metod: Preoperatif lenf nodu tutulumu tespit edilmemiş veya TT ya da TT ile birlikte iki taraflı santral boyun diseksiyonu yapılmış PTK hastalarının dosyalarının retrospektif olarak incelendiği bir çalışmadır. Bulgular: yılları arasında klinik olarak lenf nodu metastazı olmayan 143 hastaya ya TT (n:65) ya da TT+BSBD (n:78) uygulanmıştır. Gruplar yaş, cinsiyet, tümör boyutu, multifokalite, anjioinvazyon ve MACİS skoru açısından benzerdir. TT+BSBD grubundaki hastaların %28.6 sının evresi yükselmiş ve yüksek doz RAİ tedavisi almıştır. RAİ ablasyonu öncesi ve 1 yıl sonrası stimüle serum tiroglobulin seviyeleri ölçülen ve stimule tiroglobulin tespit edilemeyen hastalar eşit olarak tespit edilmiştir. Sonuç: PTK tedavisinde TT ye rutin santral lenf nod diseksiyonu eklenmesi 45 yaş üzerinde hastaların üçte birinde evreyi yükseltmektedir, böylece radyoaktif iyot ablasyon tedavisi dozuda değişir. Ancak radyoaktif iyot tedavisinin tamamlanmasından sonra postoperatif tiroglobulin seviyelerini değiştirmez. Profilaktik santral boyun diseksiyonu preoperatif muayene, görüntüleme ve intraoperatif palpasyon ile lenf nodu tespit edilmeden yapılan bilateral seviye 6 ve 7. bölgelerin temizlenmesidir. Santral bölge metastazı %90, servikal bölge metastazı %20-50 olmasına karşın preoperatif veya intraoperatif metodlarla metastazların tespitinin sensitivitesi düşüktür. Nodal tutulumun hastalığın persistansı ve rekürrens ile ilişkisi gösterilmiş olsada genel sağkalıma etkisinin çok az olduğu bir gerçektir. Santral bölgenin temizlenmesini savunan bir grup postoperatif serum tiroglobulin ile takip kolaylığı, reoperasyonda olası artan komplikasyon oranları üzerinde dururken, diğer bir grup sağkalıma etkisi olmayan bir işlemin komplikasyon oranların artması pahasına yapılmasının yanlışlığını vurgulamaktadır. Çalışmadaki hasta grubu 1cm< tümörü olan ve Curr 6(4) 6(4): 389 Background: Prophylactic central lymph node dissection with total thyroidectomy (TT) for the treatment of papillary thyroid cancer (PTC) is controversial because of the possibility of increased morbidity with uncertain benefit. The purpose of this study is to determine whether prophylactic central neck dissection provides any advantages over TT alone. Methods: Retrospective cohort study of patients with PTC without preoperative evidence of lymph node involvement undergoing either TT or TT with bilateral central lymph node dissection (TT + BCLND). Results: From 2002 to 2009, 143 patients with clinically nodenegative PTC underwent either TT (n = 65) or TT + BCLND (n = 78). The groups were similar in age, gender, tumor size, multifocality, angioinvasion, and metastasis/age/completeness-of-resection/ invasion/size score. The presence of involved central neck lymph nodes upstaged 28.6% of patients in the TT + BCLND group to stage III disease, which resulted in higher radioactive iodine ablation doses. Stimulated serum thyroglobulin levels and the number of patients with undetectable stimulated thyroglobulin levels before and 1 year after radioactive iodine ablation were equivalent. Conclusion: The addition of routine central lymph node dissection to TT for the treatment of PTC upstages nearly one third of patients over the age of 45 thereby changing the dose of radioactive iodine ablative therapy, but does not change postoperative thyroglobulin levels after completion of radioiodine treatment. (Surgery 2010;148: ) lenf nodu preoperatif ve intraoperatif tespit edilmeyenlerden oluşmaktadır. İki grup arasında sadece geçici hipoparatiroidi açısından anlamlı fark bulunmuş, diğer komplikasyonlarda fark bulunmamıştır. İlginç olan rekürrens ve takiplerinde tiroglobulin seviyeleri arasında da anlamlı fark olmamasıdır. Endokrin cerrahlar şüpheli lenf nodu varlığında santral bölgenin diseksiyonu konusunda hemfikirdir. Lenf nodu pozitifliği hastaların üçte birinde evreyi dolayısı ile RAİ tedavi dozunu değiştirmektedir, ancak bu tiroglobulin seviyelerini etkilememektedir. Bunun sonunda arguman olarak artan tiroglobulin sebebinin santral bölge dışında mikroskobik rezidüel hastalıktır denebilir. Sonuç olarak santral bölge diseksiyonunu yazarlar 45 yaş üzerinde doğru evreleme için tiroglobulin seviyesini etkilemese de önermektedirler.

9 390 Güncel Yaklaşım Düşük Riskli Papiller Tiroid Kanseri Hastalarında Profilaktik Seviye 6 Diseksiyonu Yapılmaması Ultrasonografi İle Tespit Edilebilen Persistan Hastalık Bırakılması mıdır? Does Failure To Perform Prophylactic Level Vi Node Dissection Leave Persistent Disease Detectable By Ultrasonography In Patients With Low-Risk Papillary Carcinoma Of The Thyroid? Monchik JM, Simon CJ, Caragacianu DL, Thomay AA, Tsai V, Cohen J, Mazzaglia PJ. Alt yapı: Düşük riskli papiller tiroid kanseri (PTK) hastalarında profilaktik seviye 6 santral lenf nodu diseksiyonu gerekliliği tartışmalıdır. Bu çalışma santral diseksiyon yapılmayan düşük riskli PTK inde seviye 6 nodal hastalık varlığı insidansına odaklanmıştır. Metod: yılları arasında tiroid cerahisi yapılan 761 hastanın 304 ünde PTK varlığı bilinmekteydi. Teropatik seviye 6 diseksiyonu şüpheli veya pozitif lenf nodu varlığında yapıldı. Profilaktik diseksiyon şüpheli lenf nodu yoksa yapılmadı. Tüm hastalara ultrasonografi yapıldı. Hastaların hemen hepsinde tiroidektomi sonrası 4-6 ayda baskılanmış serum tiroglobulin seviyelerine bakıldı. Bulgular: 304 hastanın 112 sine (%37) teropetik seviye 6 diseksiyonu yapıldı. Kalan 192 hastaya profilaktik diseksiyon yapılmadı. Yüz doksan iki hastanın 161 i (%84) düşük risk grubundaydı. Bu 161 hastanın 3 tanesinde (%1.8) 4-6. ayda yapılan ultrasonografide biyopsi ile ispatlanmış persistan hastalık tespit edildi. Suprese serum tiroglobulin seviyesi bu 3 hastada ve başka 2 hastada yükseldi. Sonuç: Düşük riskli PTK hastalarında profilaktik santral diseksiyon yapılmaması ile tiroidektomi sonrası kalıcı hastalık ve suprese tiroglobulin sevilerinde artış insidansı çok düşük olarak bulunmuştur. Background: There is controversy regarding the need for prophylactic level VI central node dissection in patients with low-risk papillary thyroid carcinoma (PTC). This study focuses on the incidence of persistent level VI nodal disease in low-risk PTC without prophylactic central node dissection. Methods: PTC was known at the time of thyroidectomy in 304 of the 761 patients who had initial thyroid surgery from 2001 to Therapeutic level VI node dissection was performed for suspicious or positive nodes. A prophylactic central node dissection was not done if suspicious nodes were not identified. All patients had a highresolution ultrasonography, and almost all patients had a suppressed serum thyroglobulin level 4-6 months after thyroidectomy Results: A total of 112 of 304 patients (37%) had a therapeutic level VI node dissection. A prophylactic central node dissection was not performed in the remaining 192 patients. One hundred and sixtyone of the 192 patients (84%) were low risk. Biopsy-proven persistent disease was identified at the 4-6-month postoperative ultrasonography in only 3 of the 161 low-risk patients (1.8%). The suppressed serum thyroglobulin level was increased in these 3 patients and 2 additional patients. Conclusion: Failure to perform a prophylactic central node dissection in low-risk PTC resulted in both a very low incidence of persistent level VI nodal disease and elevated suppressed thyroglobulin 4-6 months after thyroidectomy. Surgery Dec;146(6): Bu yazıda şüpheli santral lenf nodu tespit edilen hastalara diseksiyon yapılmış ve bu yaklaşımla sinir hasarı ve kalıcı hipoparatiroidi insidansı düşürülmüştür. Hastaların %37 sinde şüpheli lenf nodu nedeniyle diseksiyon yapılmış. Bu hastalar şüpheli lenf nodu olanlar, frozen ile tespit edilenler ve kanser için yüksek riskli olanlarmış. Profilaktik diseksiyon yapılmayan hastaların sadece %2sinde persistan hastalık tespit edilmiş bunun lenf nodu diseksiyonunu düşünmek için oldukça düşük bir oran olduğunu vurgulamak gerekir. Curr 6(4): 390 Curr 6(4)

10 Curr Opin Oncol Jan;22(1):30-4. Carling T, Long WD 3rd, Udelsman R. Ses Problemi Olan Hastanin Objektif ve Subjektif Yöntemlerle Değerlendirilmesi 391 Diferansiye Tiroid Kanseri İçin Rutin Santral Lenf Nodu Diseksiyonunun Etkisi İle İlişkili Tartışmalar Controversy Surrounding The Role For Routine Central Lymph Node Dissection For Differentiated Thyroid Cancer Derlemenin Amacı: Diferansiye tiroid kanseri (DTK) hızlı artış gösteren insidansı ile en sık görülen endokrin malignitedir, ancak genellikle iyi bir sağkalımı vardır. Total tiroidektomi ile birlikte tutulan lenf nodları için teropetik servikal lenf nod diseksiyonu standart tedavidir. En tartışmalı konu rutin profilaktik santral lenf nod diseksiyonunun (SLND) son kılavuzlarda önerildiği gibi lenf nodu metastazı olmayan hastalara uygulanıp uygulanmamasıdır. Güncel Bulgular: Bir grup retrospektif çalışma rejyonel lenf nodu metastazının tümör nüksü ve sağkalım üzerine ters etkisi olduğunu savunmaktadır. SLND yüksek oranda postoperatif atiroglobulinemi ile ilişkilidir ve RAİ tedavisi endikasyonlarını etkileyebilir. ATA nın son guidelinenında profilaktik SLND özellikle T3 ve T4 ileri evre papiller kanserlerde uygulanabileceği belirtilmektedir. Özet: Profilaktik SLND önerilen ve önerilmeyen güncel çalışmalar ve tartışmalar derlenmiştir. Uygun olduğunda DTK için profilaktik SLND yapılması dahil RAİ tedavisinden kaçınılarak daha agresif tedavilerin kullanımına doğru bir yönelim vardır. PTK tedavisinde profilaktik SLND nun rolünü ortaya koymak için prospektif, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Purpose Of Review: Differentiated thyroid cancer (DTC), with a rapidly increasing incidence is the most common endocrine malignancy, but with generally favorable survival. Total thyroidectomy with therapeutic cervical lymph node dissection for involved lymph nodes is the standard of care. A more controversial topic is whether routine prophylactic central lymph node dissection (CLND) in patients without evidence of lymph node metastasis should be performed in patients with DTC, as suggested by several recent management guidelines. Recent Findings: A number of retrospective studies suggest that regional lymph node metastases are associated with tumor recurrence and adverse survival. CLND is associated with a higher rate of postoperative athyroglobulinemia and may modify the indications for radioactive iodine treatment. Current guidelines from the American Thyroid Association suggest that prophylactic CLND may be performed for papillary thyroid cancer, especially for advanced tumors (T3 and T4). Summary: Recent studies and the arguments for and against prophylactic CLND are reviewed. There is currently a trend toward more aggressive surgical therapy, including prophylactic CLND and avoidance of radioactive iodine treatment for DTC, when appropriate. Randomized prospective controlled trials are lacking at this point to determine the role of prophylactic CLND in the management of DTC. DTK insidansı ABD de %240 artmıştır. En sık görülen endokrin kanserdir. Son yıllarda preoperatif ve postoperatif hastalığın yaygınlığını değerlendirmede teknolojik gelişmelerin ışığı altında iyi diferansiye tiroid kanseri (İDTK) yaklaşımında değişmeler olmuştur. Yıllarca tartışma cerrahinin boyutu konusunda iken şu anda güncel olan konu lenf nodlarına yaklaşımdır ATA guıdelineda papiller tiroid kanserine santral boyun diseksiyonu önerilmiş ancak risk faktörleri göz önüne alınmadığı için eksik kalmıştır. Yeni kılavuzda bu konu ele alınmıştır. Profilaktik SLND pek çok çalışmaya konu olmuş ve her cerrah kendine göre bir filozofi geliştirmiştir. Bilinen tek ortak fikir SLND nun hastalığın sonucunu değiştirmemesidir. Boyuna yaklaşımda son yıllarda kabul edilen preoperative USG ile boynun değerlendirilip şüpheli lenf nodu varlığında biyopsi yapmaktır. Bu yaklaşım %30 hastada cerrahi şeklini Curr 6(4) 6(4): değiştirmiştir. Lateral boyun için değerlendirme kolay olsa da santral bölgenin değerlendirilmesi tiroid bezinden dolayı zordur ve lenf nodları genellikle çok küçüktür. Bu arada hastalığın klinik olarak belirgin hale gelene kadar beklenilmesi yaklaşımını benimseyen pek çok cerrah da vardır. Tiroid kanseri sadece insanda görülen bir kanserdir. Biyolojik davranışı diğer kanserlerden farklıdır. Yaş hala sonucu etkileyen önemli bir parametredir. Diğer ilginç olan ise lenf nodu metastazının uzun dönem sağkalıma çok az etkisi olmasıdır. Mikroskobik lenf nodu metastazı %40-60 oranındadır. Bu yüksek orana rağmen sağkalıma etkisi yoktur sadece boyun nüksünü çok az arttırmaktadır. Büyük lenf nodu metastazı, yaşlı hastada nodal metastaz veya agresif histolojik tip olan hastalarda uzun dönem sağkalıma çok az etkisi vardır. Tabiî ki bu hasta grubu daha agresif tedavi edilmelidir.

11 392 Güncel Yaklaşım Santral bölge hyoid ile sternal notch arasıdır. Tiroid üst polünden yukarıda lenf nodu genellikle yoktur. Pretrakeal ve delphian lenf nodu mutlaka değerlendirilmelidir. Ancak 6. bölge temizlenirken sıklıkla 7. bölge gözden kaçar ve bu alanda hastalık olması halinde (6. bölge metastazı varsa 7. bölge metastazı sıklıkla vardır) geride hastalık kalma ihtimali çok seyrek değildir. Her DTK hastasına profilaktik SLND yapmayı savunanların üzerinde durduğu konu gelecekte bu bölgede teknik olarak daha zor ve tecrübe gerektiren rekürrensleri önlemektir. Ancak SLND yapılması ile rekürrensin önleneceğini kesin söylemek doğru değildir. Bu işlemle olası komplikasyonların arttığını unutmamak gerekir. Her ne kadar alt paratiroid bezin diseksiyonu ve ototransplantasyon önerilse de hipoparatiroidi insidansının bu şekilde azalıp azalmadığı net değildir. Aynı zamanda SLND ile lateral boyun metastazının azalmadığını veya önlenmediğini de unutmamak gerekir. Diğer tartışılan konuda SLND nun tek veya çift taraflı yapılmasıdır. Patolojik olarak pozitif lenf nodu varlığı RAİ tedavisini gerektirse de, son yaklaşımlar düşük risk grubunda bu tedavinin kullanılmaması şeklindedir. Hala net anlaşılmamış olan nodal hastalığın genel sağkalıma etkisinin olup olmadığıdır. Boyun ve tiroid USG ve Tg takibi ile rekürrenslerin klinik olarak gözlenmeden tespit edilmesi mümkündür. Tabiî ki hastalar tespit edilen rekürrenslerden dolayı oldukça endişelenmektedirler ve bu da cerahi açıdan gereklilik olmaktadır. Belki de biz uğraşmasak hasta hastalığı ile güzel bir uyum içinde yaşayacaktır. Bunu cezayı suça uydurmak şeklinde yorumlayabiliriz. SLND taraftarları bu operasyonun ek morbidite getirmediğini savunsalar da, cerrahi beceri ve tecrübe gerektirdiğini unutmamak gerekir. Her şeye rağmen SLND yapılması gerekliliğini savunmak veya karşısında olmak için gerekli 1. Seviye kanıt yoktur, yapılması oldukça güçtür. Bu işlemi yaparken öncelikle hastaya zarar vermemek gerektiği unutulmamalıdır. Curr 6(4)

12 Ses Problemi Olan Hastanin Objektif ve Subjektif Yöntemlerle Değerlendirilmesi 393 Radyoaktif İyot Tedavisi Olmadan Tiroidektomi ve Elektif Lenf Nodu Diseksiyonu Yapılan Soliter T1n0m0 Papiller Tiroid Kanseri Hastalarının Mükemmel Prognozu Excellent Prognosis Of Patients With Solitary T1n0m0 Papillary Thyroid Carcinoma Who Underwent Thyroidectomy and Elective Lymph Node Dissection Without Radioiodine Therapy World J Surg Jun; 34(6): Ito Y, Masuoka H, Fukushima M, Inoue H, Kihara M, Tomoda C, Higashiyama T, Takamura Y, Kobayashi K, Miya A, Miyauchi A. Alt Yapı: Papiller karsinom cerrahisinin kapsamı batı ülkeleri ile Japonya arasında ciddi değişiklikler göstermektedir. Batılı ülkelerde neredeyse rutin total tiroidektomi ve RAİ ablasyonu uygulanırken, Japonyada özellikle düşük riskli grupta sınırlı tiroidektomi kabul edilmektedir. Bu çalışmada T1N0M0 hastaların prognozları bu hastalarda uygun cerrahi kapsamına açıklık getirmek için incelenmiştir. Metod: 1987 ve 2004 yılları arasında tedavi edilen 2638 soliter T1N0M0 hastanın prognozu araştırılmıştır hastaya total veya totale yakın tiroidektomi ve kalan 1601 hastaya daha kısıtlı tiroidektomi uygulanmıştır. Elektif santral diseksiyon 2511 (%96) hastaya uygulanmış ve 1545 (%59) hastaya ayrıca profilaktik lateral diseksiyon uygulanmıştır. RAI ablasyonu sadece 3 hastaya uygulanmıştır. Bulgular: Bizim serimizde 10 yılık hastalıksız sağkalım %97 olarak bulunmuştur. Bugüne kadar 62 (%2) hastada rekürrens saptanmış ve 41 tanesinde rekürrens rejyonel lenf nodlarında olmuştur kısıtlı tiroidektomi yapılan hastaların 17 sinde (%1) kalan tiroid dokusunda rekürrens saptanmıştır. Patolojik pozitif lenf nodu olan hastalarda sağkalım kötü gibi olsa da 10 yıllık sağkalım hala %96 dır. Total veya totale yakın tiroidektomi yapılan grupta daha iyi sağkalım gözlenmiştir, ancak kalan tiroid dokusunda rekürrensler çıkarıldığında eşitlenmektedir. Sonuç: Bu bulgular göstermiştir ki Soliter T1N0M0 hastaların prognozları RAI tedavisi yapılmadan tiroidektomi ve elektif lenf nod diseksiyonu ile mükemmel bir prognoza sahiptir. Tiroidektomi kapsamı düşünüldüğünde kalan dokuda %1 nüks kabul edilirse hemitiroidektomi bu hastalar için yeterlidir. Background: The extent of surgery for papillary carcinoma significantly differs between western countries and Japan. Almost routine total thyroidectomy with radioiodine ablation therapy has been performed in western countries, whereas limited thyroidectomy has been adopted in Japan, especially for low-risk cases. In this study, the prognosis of patients with solitary papillary carcinoma measuring 2 cm or less without massive extrathyroid extension, clinically apparent lymph node metastasis or distant metastasis at diagnosis (T1N0M0 in the UICC TNM classification) was investigated to elucidate the appropriate extent of surgery for these patients. Methods: We investigated the prognosis of 2,638 patients with solitary T1N0M0 papillary carcinoma who underwent initial surgery between 1987 and Total or near total thyroidectomy was performed for 1,037 patients and the remaining 1,601 patients underwent more limited thyroidectomy. Elective central node dissection was performed for 2,511 patients, accounting for 96%, and 1,545 (59%) also underwent prophylactic lateral node dissection. Radioiodine ablation therapy was performed only for three patients. Results: The 10-year disease-free survival (DFS) rate of our series was 97%. To date, recurrence was observed in 62 patients (2%) and 41 showed recurrence to the regional lymph nodes. Seventeen of 1,601 patients who received limited thyroidectomy (1%) showed recurrence to the remnant thyroid. Pathological nodal-positive patients showed a worse DFS, but the 10-year DFS rate was still high at 96%. Patients with total or near total thyroidectomy had a better DFS, but the difference disappeared if recurrence to the remnant thyroid was excluded. A number needed to treat (NNT) for total or near total thyroidectomy over hemithyroidectomy was 83 to prevent 1 recurrence. Conclusions: These findings suggest that solitary T1N0M0 patients have an excellent prognosis when they undergo thyroidectomy and elective lymph node dissection without radioiodine therapy. Regarding the extent of thyroidectomy, hemithyroidectomy is adequate for these patients, if a 1% risk of recurrence to the remnant thyroid is accepted. Curr 6(4) 6(4):

13 394 Güncel Yaklaşım Yazarlar ülkelerinde RAI tedavisi ile ilgili legal sıkıntılar olduğunu belirtmektedirler. Çalışmada kısıtlı cerrahiye rağmen T1N0M0 hastalarında %1 nüks oldukça düşük bir oran olarak göze çarpmaktadır. Diğer ilginç konu ise %37 olan tümör multisentrisitesine rağmen nüksün ve mortalitenin düşük olmasıdır. Tüm dünyada total tiroidektominin standart tedavi olarak kabul edildiği düşünüldüğünde bu yazı oldukça yüksek olan hasta sayısı ile önemlidir ve dikkat çekicidir. Servikal bölgenin diseksiyonu ile oluşan morbiditeler bir tarafta, pozitif lenf nodu ile evresi ve tedavisi değişen hastalar bir tarafta değerlendirildiğinde rutin diseksiyon yerine sentinel lenf nodu örneklemesi yapılmasını öneren bir grup klinisyen bulunmaktadır. Yazarın diğer bir çalışmasında 346 tiroid mikrokarsinomu olan hastaları tedavisiz izlemiş ve 5 yıllık sonuçlarını vermiştir. 5 yıl sonunda hastaların sadece %7 si 3 mm ve fazla tümörde büyüme ve %1.4 ünde lateral nodal metastaz tespit edilmiştir. Tüm dünyadaki yaklaşım başlangıç tedavisinin en kapsamlı olanı, mümkün olduğu kadar postoperatif ablasyondan kaçınmak şeklindedir. Curr 6(4)

14 Ses Problemi Olan Hastanin Objektif ve Subjektif Yöntemlerle Değerlendirilmesi 395 Papiller Tiroid Kanserinde Santral Lenf Nodu Metastazı Sayısının Klinik Etkileri: Ön Rapor Clinical Implication Of The Number Of Central Lymph Node Metastasis In Papillary Thyroid Carcinoma: Preliminary Report World J Surg Nov;34(11): Lee YS, Lim YS, Lee JC, Wang SG, Kim IJ, Lee BJ. Alt yapı: Papiller tiroid kanseri (PTK) santral lenf nodlarına (SLN) metastaz yapar. SLN metastazı lokorejyonel nüks ve uzak metastaz ile ilişkilidir. Metastatik SN sayısının önemi henüz vurgulanmamıştır. Bu çalışma PTK nde metastatik SLN sayısının klinik etkilerini ortaya koymak için düzenlenmiştir. Metod: Mart 2008-Haziran 2009 arasında PTK nedeniyle total tiroidektomi ve lateral diseksiyon ile birlikte veya tek başına SLN diseksiyonu yapılan hastalar incelenmiştir. SLN sayısı ile yaş, cinsiyet, tümör boyutu, ekstratiroidal uzanımve lateral lenf nodu metastazının ilişkisi araştırılmıştır. Hastalar SLN sayısına göre üç gruba ayrılmıştır: Grup A: 0; Grup B: 1-2; Grup C:>3. Bulgular: Çalışmaya 258 hasta katılmıştır, 113 hasta grup A, 73 hasta Grup B ve 72 hasta Grup C. Ektratiroidal uzanım ve lateral boyun lenf nodu metastazı artmış SLN metastazı ile ilişkilidir (P < 0.05). tümör boyutu SLN sayısı arttıkça artmaktadır; en büyük tümör boyutu grup Cdedir (P < 0.05).ektratiroidal uzanıma göre hastaların dağılımına bakıldığında grup C; lateral boyun lenf nodu metastazına göre grup B ve C anlamlı olarak dağılmıştır. Sonuç: SLN metastazı sayısı negatif prognostik faktörlerden tümör boyutu, ekstratiroidal ekstansiyonu ve lateral boyun lenf nodu metastazı ile ilişkilidir. Bu SLN sayısının klinik etkisini desteklemektedir. Background: Papillary thyroid cancer (PTC) metastasizes to central lymph node (CLN). CLN metastasis is associated with high risk of locoregional recurrence and distant metastasis. The significance of the number of metastatic CLN has not been addressed. This study was designed to evaluate the clinical implication of the number of metastatic CLN in PTC. Methods: We reviewed the patients who underwent total thyroidectomy and CLN dissection with or without lateral neck dissection due to PTC, from March 2008 to June The relationships between the number of CLN and risk factors, including age, gender, tumor size, extrathyroidal extension, and lateral lymph node metastasis, were assessed. Patients were divided into three groups according to the number of CLN: group A = 0; group B = 1-2; and group C = 3. Results: Of 258 patients enrolled in this study, 113 were in group A, 73 in group B, and 72 in group C. Extrathyroidal extension and lateral neck lymph node metastasis were related to increased rate of CLN metastasis (P < 0.05). Tumor size increased as the number of CLN increased; group C had the largest tumor size (P < 0.05). When evaluating the distribution of patients with extrathyroidal extension, group C had a significant odds ratio (4.213, P < 0.05). When evaluating the distribution of lateral neck lymph node metastasis, groups B and C had significant odds ratio (14.353, , respectively, P < 0.05). Conclusions: The number of CLN metastasis correlated with the negative prognostic factors, including tumor size, extrathyroidal extension, and lateral neck lymph node metastasis. This suggests that the number of CLN has prognostic implication. Papiller tiroid kanseri santral lenf nodlarına metastaz yapar. SLN diseksiyonu tartışmalıdır ancak yüksek riskli hastalara, yaşlılara, büyük tümörlere ve ektratiroidal invazyonu olanlara önerilmektedir. Lenf nodu metastazının lokorejyonel ve uzak nükslerle ilişkisini destekleyen çalışmalar vardır, ancak sağkalıma etkisi olduğu gösterilememiştir. Meme, mide ve akciğer kanserlerinde lenf nodu sayısının prognoza etkisi gösterilmiştir. Bu çalışma ile SLN metastazının negatif prognostik faktörlerle ilişkisi gösterilmiştir. Lenf nodu sayısı ile bu parametrelerin ilişkisi gösterilmiştir. Curr 6(4) 6(4): 395

15 396 Güncel Yaklaşım Papiller Tiroid Kanseri İçin Santral Lenf Nod Diseksiyonu: Hangi Hastanın Faydalanacağını Tahmin Etmede Cerrahın Kararının Güvenilirliği Central Neck Lymph Node Dissection For Papillary Thyroid Cancer: The Reliability Of Surgeon Judgment In Predicting Which Patients Will Benefit Wen T. Shen, MD, MA, Lauren Ogawa, Daniel Ruan, MD, Insoo Suh, MD, Quan-Yang Duh, MD, Orlo H. Clark, MD Alt yapı: papiller tiroid kanseri (PTK) için rutin profilaktik santral boyun lenf nodu diseksiyonunun (SLND) rolü tartışmalıdır. PTK için SLND nu sadece preoperatif ultrasound ve intraoperatif inspeksiyon ve palpasyon ile tespit edilen hastalara uygulamaktayız. Metod: PTK olan ve merkezimizde tiroidektomi sırasında SLND yapılan hastaları (grup 1), ve aynı sayıda sadece tiroidektomi yapılan hastaları (grup 2) tespit ettik, ve iki grubun sonuçlarını karşılaştırdık. Bulgular: Her grupta 191 hasta mevcuttur. Grup 1 de 49/191 (%26) hastada lokorejyonel rekürrens (%12 santral boyun, %21 lateral boyun), grup 2 de 11/191 (%6) rekürrens (%3 santral boyun, %3 lateral boyun; p<.05). Genel olarak hastalıksız sağkalım grup 1 de 161/191 (%84), grup 2 de 180/191 (%94) olarak bulunmuştur (p<.05). Geçici hipokalsemi grup 1 de anlamlı oranda fazlaydı. Hastalık spesifik mortalite açısından fark tespit edilmedi. Sonuç: PTK olan hastalardan hangilerinin SLND nundan faydalanacağının tayininde cerrahın santral kompartmanı değerlendirmesi doğru bir belirteçtir. Büyük olmayan lenf nodu olan PTK hastalarına SLND yapılmadan uygulanan tiroidektomi ile düşük düzeyde rekürrens oluşmaktadır. Background: The role of routine prophylactic central-neck lymph node dissection (CLND) for papillary thyroid cancer (PTC) remains controversial. We perform CLND for PTC only in patients with enlarged nodes as determined by preoperative ultrasound and intraoperative inspection and palpation. Methods: We identified all patients with PTC who underwent CLND during thyroidectomy (group 1) at our institution, and then we identified an equivalent number of demographically matched patients who underwent thyroidectomy without CLND (group 2) and compared the outcomes of the 2 groups. Results: In all, 191 patients were identified for each group; 49/191 (26%) patients in group 1 developed locoregional nodal recurrence (12% central neck and 21% lateral neck), compared with 11/191 (6%) patients in group 2 (3% central neck and 3% lateral neck; P <.05). Overall, 161/191 (84%) patients in group 1 were disease free at last survey, compared with 180/191 (94%) patients ingroup 2 (P <.05). Transient hypocalcemia was significantly greater in group 1. No difference was found in disease-specific mortality. Conclusion: Surgeon assessment of the central neck compartment is an accurate predictor of which patients with PTC will benefit from CLND. Patients with nonenlarged central neck nodes who undergo total thyroidectomy without CLND have a low risk of developing recurrence. (Surgery 2010;148: ) Çoğu endokrin cerrah 1cm< papiller tiroid kanseri (PTK) için total tiroidektomiyi tedavi olarak tercih etmektedir. Böylece multifokal hastalık tedavi edilmiş olur, postoperatif RAİ ablasyonu için uygun hale gelir ve tiroglobulin ile takip kolaylığı sağlanır. Hemfikir olunmayan konu başlangıçta SLND yapılıp yapılmamasıdır. %90 a varan oranlarda santral bölge metastazı olduğu bilinmektedir. Bu yüksek orana rağmen SLND her hastaya önerilmemesinin altında sağkalıma etkisinin olmamasıdır. Hem fikir olunan konu bu bölgede büyümüş veya şüpheli lenf nodu varlığında SLND yapılması gerektiğidir. Bu çalışmada iki grup arasında nüks açısından belirgin fark olması cerrahın intraoperatif ve preoperatif değerlendirmesinin doğruluğunu göstermektedir. İki grubun homojen olmadığını vurgulayan yazarlar, uygun hasta seçimi ile tek başına total tiroidektomi ile çok düşük nüks oranları elde edilebildiğini göstermişlerdir. Curr 6(4): 396 Curr 6(4)

16 Robotic Thyroid Surgery: An Initial Experience With North American Patients Ses Problemi Olan Hastanin Objektif ve Subjektif Yöntemlerle Değerlendirilmesi 397 Robotik Tiroid Cerrahisi: Kuzey Amerika Hastalarinda İlk Deneyim Ronald B. Kuppersmith, MD, MBA; F. Christopher Holsinger, MD Objektif: Gazsız transaksiller robot-asisted endoskopik tiroid cerrahisinde ilk deneyimlerin gözden geçirilmesi ve Kuzey Amerika hastalarına uygun modifikasyonların, seçim kriterlerinin ve bu teknoloji ile ilgili diğer konuların tanımlanması. Metod: Tek kurumda 31 vakanın retrospektif olarak değerlendirilmesi Bulgular: Otuz bir hastaya robotik cerrahi uygulandı. Yirmi tiroid lobektomi, 11 total tiroidektomi uygulandı. Son vakalar ile ilk vakalar arasındaki işlem süresi anlamlı olarak farklıydı. Majör veya kalıcı hiçbir komplikasyon gözlenmedi. Sonuç: Robotik tiroid cerrahisi Kuzey Amerika hastaları için uygun ve güvenli olarak uygulanabilen bir yöntemdir. İşlemin cerrahlar ve ameliyathane çalışanları açısından bir öğrenme süreci vardır. Güvenli uygulamayı garanti etmek için öğrenme metodlarının oluşturulmasına ihtiyaç vardır. Bu tekniğin faydalarının ortaya konması için pek çok çalışma yapılması gerekmektedir. Objective: To review the initial experience of gasless transaxillary robot-assisted endoscopic thyroid surgery in a series of patients and describe modifications of the technique for the North American patients, selection criteria, and other issues related to this technology. Methods: Retrospective review of the first 31 consecutive cases at a single institution. Results: Thirty-one patients underwent robotic thyroid surgery. Twenty thyroid lobectomies and 11 total thyroidectomies were performed. Improvements in the length of time to perform components of the procedure were noted from the early group of cases to later group of cases. No major or permanent complications occurred. Conclusions: Robotic thyroid surgery is feasible in North American patients and can be safely performed. The procedure has potential complications and a definite learning curve exists for both surgeons and operating room staff. Training methods need to be validated to ensure safe adoption. More studies need to be performed to further evaluate the relative benefits of this technique. Key Words: Thyroidectomy, robotic, robot, endoscopic, transaxillary, thyroid. Level of Evidence: 4. Laryngoscope, 121: , 2011 Tiroid cerrahisinde yeni cerrahi teknolojilerin oluşturulmaya çalışılmasının amacı daha az invaziv ve boyun insizyonunu küçültmeye yöneliktir. Minimally invaziv endoskopik tiroidektomi artık pek çok cerrahın aşina olduğu bir yöntem olmasına rağmen hem uygulaması zor hem de boyun insizyonu gerektirmesidir. Boyun insizyonunun yapılmadığı transaksiler, transmamarial yaklaşımlar endoskopla kullanılmaktadır. Da Vinci robotun bu amaçla kullanılması çok yeni bir işlemdir. Bu işlemler boyun insizyonundan kaçınılması için yapılmaktadır ancak minimalli invaziv işlemler değillerdir, cerahi sahaya oldukça uzak yaklaşımlardır. Kore ekiplerinin daha çok tecrübesi olduğu unutulmamalıdır. Bu ekipler komplikasyon oranının bu işlem ile artmadığını belirtmektedirler. Bu yöntemle görüntü büyütülerek daha güvenli diseksiyon yapıldığı belirtilse de cerrahi tecrübe ve teknik bilginin önemli olduğunu unutmamak gerekir. Önceleri 50 yaş altı genç bayanlarda 5 cmden küçük benign kitleler için uygulanırken, endikasyonlar genişletilmiş 2 cm altında metastazı ve ektratiroidal invazyonu olmayan hastalarda dahil edilmiştir. Diğer önemli Curr 6(4) 6(4): 397 konu hastanın kilosudur, BMİ arttıkça yaklaşım zorlaşmaktadır. Ayrıca hastada rotator kuf hasarı olup olmadığı, omuz hareketliliği, boyun uzunluğu, Hashimoto veya Graves hastalığı olup olmadığıda değerlendirilmelidir. İşlemin en önemli kısıtlaması tek insizyon ile karşı taraf rekürren laringeal sinirin görüntülenmesidir ki gerçekten çok fazla deneyim isteyen zor bir işlemdir. Komplikasyonlar değerlendirildiğinde işleme ait komplikasyonlar dışında tiroidektomiye ait komplikasyonlarda artma söz konusu değildir. Geçici radial sinir parzisi, brakial pleksus nöropraksisi, karotid arter, juguler ven, özefagus ve vagus sinir hasarı gözlenebilir. Postoperatif hematom ve havayolu kollapsı ihtimali nedeniyle dikkatli olunmalı hasta bir gece izlenmelidir. İşlemin uygulanması için gerekli malzemeler, eğitim masrafları ve öğrenme sürecinde uzun işleme bağlı anestezi masrafları düşünüldüğünde oldukça yüksek değerler karşımıza çıkmaktadır. Yapılacak çalışmalar ile bu işlemin faydaları ortaya konacaktır.

17 398 Güncel Yaklaşım Robotik Facelift Tiroidektomi: Klinik Uygulanabilirliği ve Güvenilirliği Robotic Facelift Thyroidectomy: Ii. Clinical Feasibility and Safety David J. Terris, MD; Michael C. Singer, MD; Melanie W. Seybt, MD Objektif: Son yıllarda farklı uzak yaklaşımlar ile tiroidektomi teknikleri tarif edilmiştir. Bu yaklaşımlar teknik olarak beceri isteyen ve sadece bir grup hastaya uygulanabilen ve ciddi komplikasyonlarla ilişkilidirler. Biz tiroidektomi için yeni bir facelift robotik teknik tarif ettik ve ilk klinik deneyimlerimizi yayınladık. Metod: Etik komiteden izin alınarak planlanmış prospektif bir çalışma. Tüm hastalara robotik facelift tiroidektomi uygulandı. Demografik ve cerrahi datalar toplandı ve analiz edildi. Kullanılan datalar hasta yaşı, cinsiyet, BMİ, patoloji, komplikasyonlar ve cerrahi süresiydi. Bulgular: Toplam 14 hastaya 18 işlem uygulandı. 13 bayan, 1 erkek hasta mevcuttu, yaş ortalamaları 33.7±18.1 yıl (12 70 yıl arası) olarak hesaplandı. Ortalama BMİ değeri 26.9±4.5 idi. İşlemler 13 lobektomi, 1 bilateral tiroidektomi ve 3 tamamlayıcı tiroidektomi şeklindeydi. İlk cerrahi olanlarda dren kullanılmadı. Hiçbir hastada açık cerrahiye dönülmedi, kalıcı sinir hasarı olmadı ve hipoparatiroidi gelişmedi. Cerrahi süresi 97 ile 193 dakika arsında değişti. Sonuç: Robotik facelift tiroidektomi uygulanabilir uzaktan tiroidektomi yaklaşımıdır. İlk deneyimlerimizin ışığında güvenilir, dren kullanılmadan ve ayaktan hastalara uygulanabilir bir işlem olduğu şeklindedir. Bu tekniği değerlendirmek için daha fazla klinik deneyime ihtiyaç vardır. Objectives: A number of remote access thyroidectomy techniques have been described in the last several years. These approaches are technically challenging, can be performed on only a limited patient population, and have been associated with significant complications. We describe a novel robotic facelift approach for thyroidectomy and report our initial clinical experience. Design: Planned analysis of a prospectively maintained database with institutional review board approval. Methods: Robotic facelift thyroidectomy (RFT) was performed on all patients. Demographic and surgical data were obtained and analyzed. Data collected included patient age, gender, body mass index (BMI), pathology, complications, and duration of surgery. Results: A total of 18 RFT procedures were undertaken in 14 patients. There were 13 females and 1 male, with a mean age of 33.7±18.1 years (range: 12 70). The mean BMI was 26.9±4.5. The procedures included 13 lobectomies, one bilateral thyroidectomy, and 3 completion thyroidectomies. All but the first procedure was performed on an outpatient basis without use of a drain. There were no conversions to open surgery, no permanent nerve injuries, and no cases of hypoparathyroidism. Operative times ranged from 97 to 193 minutes. Conclusions: RFT is a feasible remote access thyroidectomy approach. It appears from our initial experience that it may be performed in a safe and reproducible manner without a drain and on an outpatient basis. Additional clinical experience is warranted to further validate this technique. Laryngoscope Apr 27. doi: /lary [Epub ahead of print] Key Words: Robotic, endoscopic, facelift, cosmetic, thyroidectomy, remote access. Theodore Kocher in yaklaşık yüzyıl önce tarif ettiği tiroidektomiden sonra teknikte pek çok değişiklikler ve gelişmeler olmuştur. Paratiroidektomi biokimyasal değerlendirme ve fizyolojik görüntüleme ile oldukça fazla yol kat etmiştir. Minimally invaziv ve endoskopik tiroidektomi ve paratiroidektomi pek çok hastaya uygulanmakta ve bu sayede diseksiyon azalmakta, insizyon küçülmekte, dolayısı ile kozmetik kaygılar azaltılmaktadır. Tüm kozmetik, yaşam kalitesi ve fonksiyonel iyileşmelere rağmen işlemlerin daha iyi anlaşılması ve uygun endikasyonların belirlenmesi ile her geçen gün yeni teknikler geliştirilmektedir. Minimal yaklaşımlarla mükemmel kozmetik sonuçlar elde edilmektedir. Bu teknikler güvenli ve kolay bir şekilde düşük Curr 6(4): 398 ve orta riskli kanser hastalarında dahi uygulanabilmektedir. Sadece kozmetik iyileşme değil, ağrının azalması, daha hızlı düzelmenin iyi ve becerikli cerrahların elinde komplikasyon oranları artmadan sağlanması da bu işlemi kullanılır yapmaktadır. Daha çok Koreli cerrahların tercih ettiği robotik cerrahinin transaksiller yaklaşımla fazla diseksiyon yapılması ve nörolojik ciddi komplikasyonları nedeniyle farklı ulaşım yolları araştırılmaktadır. Facelift insizyonu ve boyun bölgesinden yaklaşım baş boyun cerrahlarının bildiği, tiroid sahasına yakınlığından dolayı daha güvenilirdir. Curr 6(4)

18 Ses Problemi Olan Hastanin Objektif ve Subjektif Yöntemlerle Değerlendirilmesi 399 Total Tiroidektomi Yapılmış Papiller Tiroid Kanseri Hastalarında Tirotropin Supresyonu Altında Serum Tiroglobulin Doubling Zamanının Prognostik Etkisi Prognostic Impact Of Serum Thyroglobulin Doubling-Time Under Thyrotropin Suppression In Patients With Papillary Thyroid Carcinoma Who Underwent Total Thyroidectomy Thyroid Jun 7. [Epub ahead of print] Miyauchi A, Kudo T, Miya A, Kobayashi K, Ito Y, Takamura Y, Higashiyama T, Fukushima M, Kihara M, Inoue H, Tomoda C, Yabuta T, Masuoka H. Alt Yapı: Total tiroidektomi sonrası PTK hastalarında ölçülebilen serum Tg başarısız cerrahiyi akla getirir, ve rekürrens için yüksek risk olduğunun belirtisidir. Bu grup hastada serum Tg kinetiği yeterince çalışılmamıştır. Biz serum tirotropin seviyeleri baskılanmış ve anti-tg olmayan hastalarda Tg kinetiğini çalıştık ve Tg doubling zamanının prognozla ilişkisini değerlendirdik. Metod: Ocak 1998 ve Aralık 2004 yılları arasında Kuma hastanesinde PTK nedeniyle 1515 hastaya tiroidektomi uygulanmıştır. Diğer tiroid kanserleri ve anti-tg pozitifliği olan hastalar çıkarıldığında serum tirotropin seviyesi <0.1 miu/l olan ve 4 kez serum Tg değeri ölçülmüş 426 hasta bulundu. Tg doubling zamanları (DT) ölçüldü. Hastalar ortalama 88,1 ay takip edildi. Bulgular: 426 hastadan 137 sinin Tg ölçümleri uygundu. Tg DT ölçüldü ve bu süreye göre <1 yıl (17 hasta), 1-3 yıl (21 hasta), ve 3 yıl (30 hasta) şeklinde ayrıldı. Ayrıca 69 hastada Tg seviyesinde düşme nedeniyle negatif grupta yer aldı. Tg DT <1 yıl olan grupta 10 yılda neden spesifik sağkalım %50, 1-3 yıl grubunda %95, diğerlerinde %100 olarak tespit edildi. Klasik prognostik parametreler gibi Tg Dt univaryant analizde sağkalım için önemli bir belirteç olarak tespit edildi, ancak Tg DT multivaryant analizde tek bağımsız belirteç olarak bulundu. Ayrıca Tg DT uzak metastaz ve lokorejyonel metastaz açısından da multivaryant analizde tek bağımsız belirteç olarak bulundu. Sonuç: Tg DT PTK hastalarında diğer klasik prognostik faktörlerden daha güçlü bir prognostik belirteçtir. Diferansiye tiroid kanserlerinde hastaların tedavi ve takibi rekürrens tespiti üzerine odaklanmıştır. Tg persistan veya rekürren hastalığın takibinde en önemli belirteçtir. Tg hesaplanması için pek çok yeni yöntem geliştirilmektedir. TNM evresi, yaş ve cinsiyet gibi klasik prognostik belirteçlerdir. Hastalığın takibinde önemli olan Tg de yükselme prognozla ilişkilendirilmiştir. Ancak Tg DT çalışmada görüldüğü üzere tek başına çok anlamlı olarak tespit edilmiştir. Tg seviyesinde hızlı yükseliş sağkalıma negatif etki ederken, 3 yıldan sonra Tg artışı olmasının sağkalıma etkisi olmadığı görülmüştür. Curr 6(4) 6(4): 399 Background: Detectable serum thyroglobulin (Tg) in patients with papillary thyroid carcinoma (PTC) after total thyroidectomy implies unsuccessful surgery, indicating a high risk of recurrence. Serum Tg kinetics in such patients have not been extensively studied. We studied serum Tg kinetics in patients with suppressed serum thyrotropin levels and undetectable anti-tg antibody to minimize the effects of these factors on Tg values, and evaluated the relationship of prognosis to the serum Tg doubling-time. Methods: Between January 1998 and December 2004, 1515 patients with PTC underwent total thyroidectomy in Kuma Hospital. After excluding patients with other thyroid cancers and those positive tests for anti-tg antibody, there were 426 patients with 4 or more serum Tg measurements at a time that serum thyrotropin concentrations were <0.1 miu/l. These patients were selected for the present retrospective study. Tg doubling-time was computed using Tg values measured during routine follow-up. Patients were followed for a mean of 88.1 months and a median of 86.7 months. Results: Of the 426 patients, 137 patients had 4 or more measurements that revealed detectable Tg in serum Tg. The Tg doubling-time (DT), calculated using all available data, varied widely, and were grouped into those that were <1 year (17 patients), those that were 1-3 years (21 patients), and those that were 3 years (30 patients), as well as those with a negative value due to decrease in serum Tg (69 patients). There were also 88 patients who had three or fewer serum Tg measurements that showed detectable Tg levels, as well as 201 patients in whom serum Tg measurements were below the lower limit of detection. In the group of patients with a Tg-DT of <1 year the cause specific survival at 10 years was 50%, and in the group with a Tg-DT of 1-3 years it was 95%. In all other groups it was 100%. Many classical prognostic factors (TNM stage, age, and gender) as well as the Tg-DT were significant indicators of survival by univariate analysis, but Tg-DT remained the only independent predictor by multivariate analysis. Tg-DT was also the only independent predictor of distant metastases and loco-regional recurrence on multivariate analysis. Tg-DT calculated using only the first four data [Tg-DT (first four data)] was also the only independent predictor of survival, distant metastases, and loco-regional recurrence on multivariate analysis. Conclusions: Tg-DT (all data or first four data) is a very strong prognostic predictor superior to the classical prognostic factors in patients with PTC.