TİP II DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA HASTALIK ALGISI, PSİKOSOSYAL UYUM VE GLİSEMİK KONTROLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 TİP II DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA HASTALIK ALGISI, PSİKOSOSYAL UYUM VE GLİSEMİK KONTROLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Fatma GÜNDÜZ İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi Tez Yöneticisi Doç. Dr. Elanur YILMAZ KARABULUTLU Yüksek Lisans Tezi

2 TC. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TİP II DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA HASTALIK ALGISI, PSİKOSOSYAL UYUM VE GLİSEMİK KONTROLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Fatma GÜNDÜZ İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi Tez Danışmanı Doç. Dr. Elanur YILMAZ KARABULUTLU ERZURUM 2014

3 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI TİP II DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA HASTALIK ALGISI, PSİKOSOSYAL UYUM VE GLİSEMİK KONTROLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Fatma GÜNDÜZ Tez Savunma Tarihi : Tez Danışmanı Jüri Üyesi Jüri Üyesi : Doç. Dr. Elanur YILMAZ KARABULUTLU : Doç. Dr. Ayşe OKANLI : Yrd. Doç. Dr. Nuray DAYAPOĞLU Onay Bu çalışma yukarıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans Tezi olarak kabul edilmiştir. Prof. Dr. Yavuz Selim SAĞLAM Enstitü Müdürü Yüksek Lisans Tezi ERZURUM- 2014

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... V ÖZET... VI ABSTRACT... VII SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... VIII TABLOLAR DİZİNİ... IX 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Diyabetes Mellitus Diyabetes Mellitusun Tarihçesi Diyabetes Mellitusun Epidemiyolojisi Diyabetes Mellitusun Sınıflandırılması Tip I Diyabetes Mellitus Tip II Diyabetes Mellitus Diğer Spesifik Tipler Gestasyonel Diyabetes Mellitus: Diyabetes Mellitusun Etiyolojisi Diyabetes Mellitus Risk Grupları Diyabetes Mellitus un Tanı ve Takibinde Kullanılan Testler Açlık Kan Şekeri Ölçülmesi Tokluk Kan Sekeri Ölçülmesi Oral Glukoz Tolerans Testi ( OGTT) Glukozillenmiş Hemoglobin Düzeyi (HbAIc) İdrarda Glikoz Ölçümü I

5 C-peptid İmmünolojik Testler Diyabetes Mellitusun Tedavi Yöntemleri Tıbbi Beslenme Tedavisi Egzersiz Tedavisi İlaç Tedavisi Oral Antidiyabetikler İnsülin Tedavisi Kan Basıncı Kontrolü Kan Lipidlerinin Kontrolü Diyabetes Mellitusun Komplikasyonları Akut Komplikasyonlar Hipoglisemi Hiperglisemi Diyabetik Ketoasidoz Kronik Komplikasyonlar Mikrovasküler Koplikasyonlar Makrovasküler Komplikasyonlar Hastalık Algısı Hastalık Algısının Bileşenleri Hastalığın kimliği Nedensel inanışlar Zamansal inanışlar Kontrol veya Tedavi Hakkındaki İnanışlar Sonuçlar II

6 Hastalık Algısını Değerlendirme Diyabetes Mellitus ve Hastalık Algısı Hastalığa Psikososyal Uyum Fiziksel Hastalığa Psikososyal Tepkiler Hastalığa Psikososyal Uyumu Etkileyen Etmenler Hastalığa Psikososyal Uyum Alanları Diyabetes Mellituslu Hastalarda Psikososyal Uyum Diyabetes Mellitus Hastalarında Hastalık Algısı ve Psikososyal Uyumda Hemşirelik Yaklaşımları MATERYAL VE METOT Araştırmanın Türü Araştırmanın Yeri ve Zamanı Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi Araştırmaya Alınma Kriterleri Veri Toplama Araçları Verilerin Toplanması Verilerin Değerlendirilmesi Araştırmanın Değişkenleri Araştırmanın Etik İlkeleri Araştırmanın Sınırlılıkları BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER EKLER EK-1. ÖZGEÇMİŞ III

7 EK-2. ETİK KURUL ONAY FORMU EK-3. HASTANE İZİN YAZILARI EK-4. HASTA TANITIM FORMU EK-5. HASTALIK ALGISI ÖLÇEĞİ EK-6. HASTALIĞA PSİKOSOSYAL UYUM-ÖZ BİLDİRİM ÖLÇEĞİ IV

8 TEŞEKKÜR Yüksek lisans tezi olarak sunduğum bu çalışmayı, değerli bilgi ve katkıları ile yöneten, tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen hocam Sayın Doç. Dr. Elanur YILMAZ KARABULUTLU ya en derin saygı ve şükranlarımı sunarım. Tezimin veri toplama aşamasında yardımlarını esirgemeyen Endokrinoloji Uzmanı Sayın Doç. Dr. Ayşe ÇARLIOĞLU na, eğitim hayatımı aksatmadan iş hayatımı da sürdürmeme izin veren Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi dahiliye servisi sorumlu hemşiresi Sayın Serpil YILDIRIM a, araştırmamın uygulanmasına izin veren hastane yönetimlerine ve araştırmaya katılan hastalara, aynı yola baş koyduğum yardımlarıyla hep yanımda olan, Gülcan BAHÇECİOĞLU ve Didem ÇOŞKUN a, manevi destekleriyle hep yanımda olan ev arkadaşlarım Cevriye GÜNGÖR ve Ayşe YILMAZ a, Yaşamımın her döneminde olduğu gibi, bu aşamada da benden sevgi ve desteğini esirgemeyen başta annem ve babam olmak üzere sevgili aileme tüm kalbimle teşekkür ederim Fatma GÜNDÜZ V

9 ÖZET Tip II Diyabetes Mellituslu Hastalarda Hastalık Algısı, Psikososyal Uyum ve Glisemik Kontrolün Değerlendirilmesi Amaç: Araştırma tip II Diyabetes Mellituslu bireylerin hastalık algısı, psikososyal uyumlarını ve etkileyen faktörleri belirlemek ve bu değişkenlerin glisemik kontrole etkisini incelemektir. Materyal ve Metot: Tanımlayıcı olarak yapılan bu araştırma Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji, Atatürk Üniversitesi Yakutiye Araştırma Hastanesi Endokrinoloji poliklinik ve kliniklerinde Haziran 2012 ve Ocak 2014 tarihleri arasında tedavi gören 300 Tip II diyabet hastası ile yürütülmüştür. Araştırma verileri hasta tanıtım formu, HAÖ ve PSUÖ ile toplanmıştır. Bulgular: HAÖ hastalık belirtileri boyutu puan ortalaması 7.48±3.09, hastalık hakkındaki görüşler boyutu alt boyutları puan ortalamaları; duygusal temsiller 21.09±4.91, sonuçlar 18.95±2.40, kişisel kontrol 18.50±2.27, süre (akut/kronik) 17.68±1.74, tedavi kontrolü 17.26±1.84, süre (döngüsel) 14.59±1.41 ve hastalığı anlayabilme 14.45±3.14 dir. HAÖ hastalık nedenleri boyutunun alt boyutları puan ortalamaları; risk etkenleri 16.91±3.68, psikolojik atıflar 15.87±03.90, bağışıklık 6.15±2.12, kaza veya şans 2.95±1.32 olarak saptanmıştır. PSUÖ toplam puan 48.20±23.91, PSUÖ alt boyut puanları; seksüel ilişki 8.31± 5.92, mesleki çevre 7.96±4.78, sosyal çevre 6.73±5.38, sağlık bakımına oryantasyon 9.13± 4.10, psikolojik baskı 6.88±4.28, geniş aile ilişkileri 2.79±2.36 ve aile çevresi 6.40±4.42 dir. Hastaların %32.6 sinin uyum düzeyinin iyi, %23.7 sinin orta ve %43.7 sinin kötü olduğu belirlenmiştir. HAÖ ve PSUÖ puan ortalamaları ile glisemik kontrol değişkenleri arasında önemli ilişki olduğu belirlenmiştir. Sonuç: Hastaların tanıtıcı ve hastalığa ait özelliklerine göre hastalık algısı, psikososyal uyum düzeylerinin farklılık gösterdiği ve hastalık algısı, psikososyal uyum düzeylerinin HbA1c düzeyini etkilediği tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Glisemik kontrol, hastalık algısı, hemşirelik, psikososyal uyum, tip II DM VI

10 ABSTRACT The Assess of Illness Perception, Psychosocial Adjustment and Glycemic Control in Type II Diabetic Mellitus Patients Aim: The aim of the research is to determine the assess of illness perception, psychosocial adjustment and affecting factors in type II diabetics, and to examine the glycemic control influence of these variables. Material and Method: This descriptive study was performed on 300 type II diabetics who had medical treatment between July 2012 and January 2014 at Erzurum Regional Training and Research Hospital Endocrinology clinic and Ataturk University Yakutiye Research Hospital Endocrinology policlinic and clinics. The study data were collected using patient information sheets, IPQ and PAIS-SR. Results: IPQ The scores of IPQ illness symptoms were 7.48±3.09, the averages of opinions about the illness subscales; emotional representatives 21.09±4.91, results 18.95±2.40, personal control 18.50±2.27, timeline (acute/chronic) 17.68±1.74, treatment control 17.26±1.84, timeline (cyclical) 14.59±1.41 and illness percception 14.45±3.14. IPQ illness reasons subscale scores; risk factors were 16.91±3.68, psychological attributions 15.87±03.90, immunity 6.15±2.12, accident or luck 2.95±1.32. PAIS-SR in total 48.20±23.91, PAIS-SR subscale scores; sexual relation were 8.31± 5.92, professional circle 7.96±4.78, social circle 6.73±5.38, healthcare orientation 9.13± 4.10, psychologic pressure 6.88±4.28, family relations 2.79±2.36 and family circle 6.40±4.42. The adjustment of 32.6% of the patients were good, 23.7% patients were moderate, 43.7% patients were poor. An important correlation was recorded between IPQ and PAIS-SR scores, and gly- cemic control variables. Conclusion: It was determined that in accordance with descriptive qualities and illness qualities illness perception, and psychosocial adjustment levels can have differences, and illness perception influences the HbA1c level of psychosocial adjustment levels. Key words: Glycemic control, illness perception, nursing, psychosocial adjustment, type II DM. VII

11 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ADA APG BAG BGT BKİ DKA DM DSÖ GDM HAÖ HbA1c IDF IPQ NGT OAD OGTT PAIS-SR PSUÖ TBT TEMD TURDEP : American Diabetes Association (Amerikan Diyabet Birliği) : Açlık Plazma Glikozu : Bozulmuş Açlık Glukozu : Bozulmuş Glukoz Toleransı : Beden Kitle İndeksi : Diyabetik Ketoasidoz : Diyabetes Mellitus : Dünya Sağlık Örgütü : Gestasyonel Diyabetes Mellitus : Hastalık Algısı Ölçeği : Glukolize Hemoglobin : International Diabetes Federation (Uluslararası Diyabet Federasyonu) : İllness Percepton Questionnarie : Normal Glukoz Toleransı : Oral Anti Diyabetik : Oral Glukoz Tolerans Testi : Psychosocial Adjustment to Illness Scale : Psikososyal Uyum Ölçeği : Tıbbi Beslenme Tedavisi : Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği : Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması VIII

12 TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No Tablo 2.1. DSÖ DM Projeksiyonu Tablo 2.2. Diyabet Tedavisinde Kullanılan Testlerin yorumu Tablo 2.3. Etki Sürelerine Göre İnsülin Türleri Tablo 4.1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerinin Dağılımı Tablo 4.2. Hastaların Hastalık Özelliklerinin Dağılımı Tablo 4.3. Hastalık Algısı Ölçeğinden Alınan Puanların Dağılımı Tablo 4.4. Hastalık Belirtileri ve Hastalıkla İlişkilendirilme Durumlarının Dağılımı Tablo 4.5. Hastaların Yaşlarına göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri ve Psikososyal Uyum Puanları Arasındaki İlişkilerin Dağılımı.. 53 Tablo 4.6. Hastaların Cinsiyetlerine Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo 4.7. Hastaların Medeni Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo 4.8. Hastaların Eğitim Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo 4.9. Hastaların Mesleklerine Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Aile Tipine Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Diyabeti Tedavi Şekline Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları IX

13 Tablo Hastaların Ailede Diyabet Öyküsüne Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Diyabet Kontrolü için Sağlık Kuruluşuna Gitme Sıklığına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Hiperglisemi Nedeniyle Hastaneye Yatma Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Hipoglisemi Nedeniyle Hastaneye Yatma Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Düzenli Egzersiz Yapma Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Düzenli Tıbbi Beslenme Tedavisi Uygulama Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Daha Önce Diyabet Hastalığına İlişkin Bilgi Alma Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Hastaların Sigara İçme Durumuna Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları Tablo Psikososyal Uyum Ölçeğinden Alınan Puanların Dağılımı Tablo Psikososyal Uyum Düzeylerinin Dağılımı Tablo Hastaların Tanıtıcı Özelliklerine Göre Psikososyal Uyum Toplam Puan Ortalamaları X

14 Tablo Hastaların Hastalığa İlişkin Özelliklerine Göre Psikososyal Uyum Toplam Puan Ortalamaları Tablo AKŞ ve HbA1c ile Hastalık Belirtileri, Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu ve Psikososyal Uyum Toplam Puan Arasındaki İlişkilerin Dağılımı XI

15 1. GİRİŞ Diyabetes Mellitus (DM) günümüzde önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Yaşam tarzındaki hızlı değişim ile birlikte gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde özellikle Tip II Diyabet prevelansı hızla yükselmektedir. 1 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün yayınladığı kronik hastalıklar raporunda; en fazla görülen kronik hastalıkların başında gelen diyabetin, önümüzdeki 20 yıl içinde dünyada hızlı bir şekilde artış göstereceği belirtilmektedir sonu itibarı ile tüm dünyadaki DM li birey sayısı 285 milyon iken bu sayının 2030 yılında 438 milyona ulaşması beklenmektedir Bunun başlıca nedenleri ise nüfus artışı, yaşlanma ve kentleşmenin getirdiği yaşam tarzı değişimi sonucu obezite ve fiziksel inaktivitenin artmasıdır. 3 Türkiye genelinde 15 ilde 540 merkezde yapılan Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması-II (TURDEP) sonuçlarına göre Türk erişkin toplumunda diyabet sıklığının %13.7 ye ulaştığı belirlenmiştir. Yine aynı çalışmada yaş grubundan itibaren nüfusun en az %10 unun diyabetli olduğu bildirilmiştir. Bölgesel diyabet prevalansı Kuzey Anadolu da %14.5 ile en az iken, Doğu Anadolu da %18.2 ile en fazladır. 4 DM, yaşam süresini beş ile on yıl arasında kısaltmaktadır. 5 Yapılan bir çalışma; DM nin yalnızca sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri ile %44-58 oranında risk azalması sağlanarak önlenebileceğini veya en kötümser tahminle geciktirilebileceğini göstermiştir. 6 Diyabetes mellitus kronik bir hastalık olup hayat boyu tedavi gerektirir. Bu hastalarda metabolizmanın farklı boyutlarda etkilenmesi sonucu nefropati, nöropati, retinopati, serebrovasküler hastalıklar, iskemik kalp hastalıkları ve periferik arter hastalığı gibi komplikasyonlar oluşmaktadır. 7 Komplikasyon gelişiminin önlenmesi ve yaşam kalitesinin bozulmaması için, tanı konulduğu andan itibaren DM li bireylerin 1

16 yeni bir yaşam biçimi oluşturmaları beklenir. Bu nedenle bireylerin yaşam biçimi ve alışkanlıklarında değişiklik gerektiren DM gibi hastalıklarda kişilerin sağlığını ve hastalığın ciddiyetini nasıl algıladığının değerlendirilmesi önemlidir. 8 Hastalık durumu, biyopsikososyal bir varlık olarak tanımladığımız insan için çok boyutlu bir olgu, bir yaşam, kimlik ve var oluş krizidir. Kişinin dengesini, uyumunu bozar, bedensel, ruhsal ve sosyal açıdan bireysel zorlanmalara neden olur. 9 Birçok kişi yaşamında bir hastalık geçirmesine karşın, hastalık deneyimi her kişide farklı yaşanır. Hastalar kişisel deneyimleri, bilgileri, değerleri, inançları ve gereksinmeleri ışığında hastalıklarını açıklamaya çalışırlar. Hastalık algısı, hastalık durumunun bilişsel görünümüdür. Kişiler dış dünyadaki olayları açıklamak ve öngörmek için bilişsel modeller oluştururlar. Hastalar da, geçici veya uzun süreli hastalığın belirtileri ile ilgili olarak benzer modelleri geliştirirler. 10 Her hastanın hastalığının belirtileri, süresi ve sonuçları ile ilgili kendi düşünceleri olan bu bilişsel modeller, tedavinin ve durumun kontrolü ile ilgili inançları da içermektedir. 11 Hastanın birey olarak hastalığına ilişkin yorumu, algısı ve değerlendirmeleri, ortaya koyduğu duygusal ve davranışsal tepkileri onun baş etme biçimini ve yaşam kalitesini belirleyici bir unsurlardır. 12 Hastalık algısının baş etme, tıbbi tedavi kullanımı ve tedavi etkilerini değerlendirme ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. 13 DM li hastalarda ise hastalık algısının yaşam kalitesinin ruhsal boyutuyla ilişkili olduğu belirtilmektedir. 14 Yapılan bir çalışma DM hastalarının ruhsal bozukluk sıklıklarının genel toplumdan daha yüksek olduğunu ve hastalık algısı ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin depresyon ve anksiyete ile ilişkili olduğunu göstermiştir. 15 Yapılan çalışmalara göre hastaların sağlık durumlarını etkiyebilmek veya kontrol edebilmekle ilgili öngörüleri, 16 durumun akut veya kronik olması ile ilgili algıları 17 ve özgül durumları ile ilgili umutları 18 farklılıklar gösterir. 2

17 DM, sağlıktan sapma durumudur ve yeni durumu yönetmek için bireyin uyum gücü yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca diğer kronik fiziksel hastalıklar gibi hastanın tüm yaşamını etkileyen, sosyal ya da psikolojik uyum sorunlarına yol açabilen bir hastalıktır. 19 Hastalarda duygusal tepkiler ve uyum güçlükleri en sık karşılaşılan sorunlardır. DM, fiziksel bir hastalık olmanın yanında, psikiyatrik ve psikososyal boyutları da olan bir durumdur ve DM li birey fiziksel, duygusal, sosyal ve cinsellikle ilgili bir dizi sorun ve çatışmayla karşı karşıyadır. 19 Hastalık belirtilerinin, komplikasyonlarının ve uygulanan tedavilerin yarattığı doğal sıkıntı dışında, geleceğe yönelik endişe, yeterliliğini kaybedeceği ve başkalarına bağımlı hale gelebileceği korkuları, beden görünümünün bozulacağına dair endişeler hastanın fiziksel, bilişsel ve duygusal işlevlerini ve sosyal yaşamını etkiler. DM li bir hasta için kronik bir hastalığa sahip olduğunu ve yaşam biçimini değiştirmesi gerektiğini kabullenmek çoğu zaman zordur. 20 Kan şekeri ve düzensizlikleri doğrudan beyni ve ruhsal işlevleri etkilemektedir. Tıbbi tedaviye rağmen kan şekeri düzenlenemeyen olgularda stres ve kaygı önemli bir etkendir. Böyle durumlarda ilaç dozu değiştirilmeden önce, psikolojik ve psikososyal değerlendirme yapılmalıdır. Bu durum hastalığa psikososyal uyumu, hastalık ve tedavi ile ilgili faktörlerin tümü etkilemektedir. Benzer şekilde hastalığa psikososyal uyum da, hastalığın seyrini olumlu veya olumsuz olarak etkilemektedir. 20 Yapılan çalışmalar, Tip II DM de 21,22 psikososyal uyum bozukluğu oranlarının yüksek olduğunu göstermektedir. Farklı çalışma sonuçlarına göre 23,24 hastalık ve tedavi ile ilgili bilgi eksikliği, depresyon, anksiyete gibi psikolojik etkenler, aile ve arkadaşların etkisi, uzun süreli maddi kayıplar, hastalık ve tedavisi üzerindeki kontrol algısı ve hastalığı değerlendirme biçiminin kötü uyum nedenlerinin başında geldiği bildirilmektedir. 3

18 DM kontrolünde temel amaç, hastalığın acil ve uzun süreli komplikasyonlarından kaçınmak ve iyi bir hayat sürdürebilmektir. 25 Bu amacın gerçekleştirilmesinde, diyabetin psikiyatrik yönlerinin ve hastalığı algılama düzeyinin başlangıçtan itibaren değerlendirilmesi, tedavi sürecinde pek çok sorunun daha kolay aşılmasını sağlayacaktır. Bu çalışma, Tip II DM li bireylerin hastalığı algılama durumlarını, psikososyal uyumlarını ve etkileyen faktörleri tespit etmek ve hastalığı algılama ile psikososyal uyumlarının glisemik kontrole etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. 4

19 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Diyabetes Mellitus DM, pankreasın beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun mutlak veya kısmi eksikliği ya da periferik etkisizliği sonucu ortaya çıkan, kronik hiperglisemi, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklar, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış ateroskleroz ile seyreden, makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonların geliştiği, akut komplikasyonları önlemek ve kronik komplikasyonları azaltmak için sürekli destek, tıbbi bakım ve diyabetlinin öz bakım eğitimlerini gerektiren, sağlık bakım harcamaları içinde en az %10 luk yer tutan kronik seyirli endokrin ve metabolik bir hastalıktır. 3,4,25, Diyabetes Mellitusun Tarihçesi Diyabetes kelimesi eski Yunanca da sifon anlamına gelir ve aşırı idrar yapmayı ifade etmektedir. Mellitus kelimesi ise yine Yunanca da bal anlamına gelen mel kelimesinden gelmektedir. 27 DM nin klasik başlangıç semptomları olan polidipsi, poliüri, polifaji, kilo kaybı ve bunları izleyen koma ve ölüm bir sendrom olarak yüzyıllar öncesinden beri dikkat çekmiştir. Milattan 150 yıl önce, Areteus Kapadokya da ilk defa Diyabetes kelimesini kullanmıştır. Milattan sonra 9. yüzyılda islam hekimi Razi ve yüzyıl İslam hekimi İbn-i Sina, bu hastaların idrarının tatlı olduğundan ve susuzluk hissinden söz etmişlerdir. 18. yüzyılda William Cullen Diyabetes kelimesinin yanına, tatlı veya ballı anlamına gelen Mellitus u eklemiştir de Chevreul idrardaki bu şekerin glikoz olduğunu açıklamıştır da Paul Langerhans, pankreastaki adacık hücrelerini tanımlanmıştır da Oskar Minkowski, deneyleri ile DM ta sorumlu organın pankreas olduğunu kanıtlamıştır. 19. yüzyılda Claude-Bernard glikozun karaciğerde glikojen olarak depolandığını belirlemiştir yılında Banting ve Best insülini keşfetmişlerdir. 28 5

20 2.3. Diyabetes Mellitusun Epidemiyolojisi Dünyada giderek artmakta olan DM nin görülme sıklığı yaş, cinsiyet, ırk, beslenme alışkanlıkları, genetik özellikler ve çevresel etkenlere bağlı olarak toplumdan topluma farklılık gösterir. Tip II DM prevalansının obezite ile paralel arttığı, Amerika Birleşik Devletlerinde obezitenin erkeklerde %30, kadınlarda %35 olarak görüldüğü, ve tüm vakaların %90 ından fazlasının da tip II diyabet olduğu belirtilmiştir. Aynı zamanda fazla kilo/obezite lipit bozuklukları ve hipertansiyon tip II DM ile birlikte bulunmaktadır. 29 Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) na üye ülkelerde 1985 yılında 30 milyon DM li varken, 2007 yılında yaş arası erişkinlerde ortalama DM prevalansının %6 (246 milyon), BGT (Bozulmuş glikoz toleransı) prevalansının %7.5 (308 milyon) olduğu belirlenmiştir yılında ise diyabet oranının %6.6 iken 2030 yılında %7.8 olması, BGT prevalansının da %7,9 dan %8.4 çıkacağı öngörülmektedir. Bu bağlamda 2010 yılında 285 milyon olan DM li sayısının önlem alınmaz ise 2030 yılında 438 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. IDF nin tüm bölgeleri birlikte değerlendirildiğinde, en yüksek prevalansın %9.2 ile Doğu Akdeniz ve Ortadoğu Ülkelerinde olduğu, ancak tüm bölgelerde DM prevalansının artacağı, özellikle bu artışın nüfus artışının hızlı olduğu Doğu Akdeniz - Ortadoğu Ülkeleri ile Güneydoğu Asya ve Orta Güney Amerika ülkelerinde daha fazla olacağı öngörülmektedir. Aynı zamanda Afrika, Güney Asya ve Ortadoğu gibi az gelişmiş ya da gelişmekte olan ülkelerde artış hızının % lere ulaşması diyabet prevalansı ile sanayileşme hızı arasında çok önemli bir ilişkiyi düşündürmektedir. 3,26 TURDEP-II ye göre Türkiye de kentsel ve kırsal DM sıklığı arasında çok anlamlı bir fark kalmamıştır. Bilinen DM ve yeni DM oranları birbirine yakındır (%45 ve %55). DM sıklığı erkeklerde kadınlarda hafifçe daha düşük bulunmuş olup kadın ve 6

21 erkekler arasında çok anlamlı bir fark görülmemiştir. Bölgesel DM prevalansı Kuzey Anadolu da %14.5 ile en az, Doğu Anadolu da ise %18.2 ile en fazladır. Diyabet farkındalığı Batı Anadolu da en yüksek (Bilinen DM lilerin Toplam DM lilere oranı %61.6), Doğu Anadolu Bölgesi nde ise en düşüktür (Bilinen/Toplam DM oranı %47.2). TURDEP-II çalışmasında yaş grubundan itibaren nüfusun en az %10 unun DM li olduğu bildirilmiştir. 4 Tablo 2.1. DSÖ DM Projeksiyonu Artış oranı (%) Dünya Avrupa Türkiye Diyabetes Mellitusun Sınıflandırılması Diyabet klinik olarak dört sınıfta incelenmektedir Tip I Diyabetes Mellitus Genetik zeminde beta hücrelerinin harabiyetine bağlı mutlak insülin yetersizliği ile ortaya çıkan otoimmün bir hastalıktır. Genellikle 35 yaş altında ortaya çıkar, en sık görülme yaşı yaş grubudur. Tüm DM lilerin yaklaşık %5-10 unu oluşturur. Mutlak insülin yetersizliği olduğu için tedavide mutlaka tanıdan itibaren insülin kullanılması gereklidir. 3, Tip II Diyabetes Mellitus Erişkin toplumda en yaygın görülen metabolizma hastalığıdır. Genetik yatkınlığı olan bireyde çevresel faktörlerin etkisi ile başlayan, patogenezinde insülin direnci, beta hücresi fonksiyon bozukluğu ve hepatik glukoz üretimi artışı gibi üç ana metabolik bozukluk sorumludur. Tip II DM lilerin %80 inden fazlası obezdir; obezite ile insülin 7

22 direnci arasında mutlak bir ilişki vardır. Tip II DM orta-ileri yaş hastalığı olarak kabul edilmekte, dolayısıyla 40 yaş ve üstü grupta görülmekle birlikte, son yıllarda yaşam tarzı değişikliklerine bağlı olarak genç yaşlarda hatta çocuklarda da görülme sıklığı artmaktadır. Yaşam tarzından kaynaklanan düzensiz ve dengesiz beslenme, fiziksel aktivite azlığı, sedanter yaşam ve stres gibi faktörlerin tip II DM nin ortaya çıkışını hızlandırdığı bilinmektedir. Tip II DM klasik DM belirtilerinin erken dönemde görülmemesi nedeniyle tanı konulmadan yıllar önce başlamaktadır. 3,26, Diğer Spesifik Tipler Pankreası etkileyen birçok nedenle ortaya çıkan kan şekeri yüksekliğini tanımlar. Beta hücre fonksiyonundaki genetik bozukluk, insülin fonksiyonunda genetik bozukluk, pankreasın ekzokrin hastalıkları, endokrinopatiler, ilaç ve kimyasal ajanlar, enfeksiyonlar, immün nedenli DM nin nadir görülen formları ve DM ile ilişkili diğer genetik sendromlar bu grup içerisinde yer almaktadır Gestasyonel Diyabetes Mellitus İlk kez gebelik sırasında ortaya çıkan değişik derecelerde glukoz intoleransıdır. Uzun dönemde gestasyonel DM li kadınların tip II diyabet olma riski yüksek olup, yıl içerisinde BGT veya tip II DM gelişme riski %30-40 arasındadır. 7,32 Tüm dünyada tanı konulan diyabet vakalarının %90-95 ini tip II DM, %5-10 unu tip I DM ve %2-3 ünü ise diğer DM tipleri oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde toplumun %5 ila %10 u tip II DM lidir. 4 En fazla DM linin bulunduğu yaş aralığı olup, bu grup tüm DM lilerin %46 sını kapsamaktadır. 33 8

23 2.5. Diyabetes Mellitusun Etiyolojisi DM nin oluşumunda çok sayıda faktör rol oynamaktadır. Bu faktörler DM tipine, kişisel ve çevresel faktörlere göre farklılık göstermektedir; 34,35 a. Yaş Tip I DM en fazla yaşamın ilk dokuzuncu ayı ile yaşları arasında görülmektedir. Tip I DM hastalarının, %95 i 25 yaşın altındaki bireylerdir. Tip I DM nadiren 30 yaşın üstünde de görülebilmektedir. Tip II DM ise en fazla 40 yaşın üzerinde görülmektedir. 34 b. Cinsiyet Dünya genelinde DM prevalansı açısından kadın ve erkek arasında bir farklılık yokken, ülkemizde DM, kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir. DM nin oluşumunda ebeveynin cinsiyetinin rolü vardır. Tip 1 DM si olan bir babanın çocuğundaki risk %6 iken, Tip 1 DM si olan annenin çocuğundaki risk %2 olarak belirlenmiştir. 35 c. Kalıtım DM de bilinmesi gereken önemli bir konu da ailesel geçiştir. Tip II DM de ailevi geçis, Tip I DM ye göre daha belirgindir ve DM si olan bireylerin yaklaşık %40 ının en az bir akrabasında DM öyküsünün olduğu bildirilmiştir. 36 DM si olan ailelerin çocuklarında DM görülme olasılığı normal nüfusa göre daha yüksektir. Ancak DM tipine göre görülme olasılığı farklılık göstermektedir. İnsüline bağımlı Tip I DM de bu olasılık %10-15 iken, Tip II DM de %40 tır. 37 d. Obezite Şişmanlık DM gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Günümüzde şişmanlığın derecesi ve süresi arttıkça DM riski de artmaktadır. 38 Özellikle vücut şeklinin android yağ dağılımı (elma gibi) olması, sedanter yaşam tarzı, tip II DM gelişimi için güçlü risk 9

24 faktörleridir. Beden kitle indeksi (BKİ) 25kg/m2 nin üzerinde kilolu veya obez özellikle santral obezitesi bulunan kişilerin Tip II DM açısından araştırılması gerektiği beirtilmektedir. 3,26 Normal kilolarının %10-20 üstünde veya daha fazla kilo alanlarda DM gelişme riskinin şişman olmayanlara göre dört kat daha fazla olduğu belirtilmektedir. 7 Obezite sadece Tip II DM gelişimi için bir olasılık faktörü yani prediyabetik bir durum olarak da kabul edilmektedir. 39 Tüm yaş gruplarında obezitenin önlenmesi ile tip II DM nin en az %80 oranında önlenebileceği belirtilmektedir. Çeşitli klinik çalışmalarda yüksek riskli erişkinlerde kilo kaybının DM nin başlangıcını geciktirdiği, BKİ nin 31 in üzerine çıktığında DM riskinde kademeli bir artış olduğu gösterilmiştir. 26,40 e. Beslenme Tip II DM nin gelişmesinde çevresel faktörlerin rolü bilinmektedir. Toplumların modern yaşam tarzını benimsemesi, insanları daha az hareket etmeye ve beslenme alışkanlıklarını hızla değiştirmeye yöneltmiştir. Son çeyrek yüzyılda doymuş yağlardan zengin posadan fakir, kalorisi yüksek ve hızlı hazırlanan beslenme tarzının benimsenmesinin DM prevalansında hızlı bir artışa yol açtığı düşünülmektedir. 41 f. Fiziksel Aktivite Hareketsiz yaşamın DM gelişme riskini arttırdığı belirtilmektedir. Aktivite azaldığında, vücudun tüketeceği enerji azalacağından dolayı kilo alma riski artacaktır. Bunun sonucunda gelişebilecek olan düzensiz kan basıncı ile kalp ve akciğer problemleri görülebileceği gibi glikozun etkin bir şekilde kullanımı da engellenecektir. 42 Prediyabetik durumda düzenli bir beslenme ve fiziksel aktivite ile vücut ağırlığının ortalama %7 lik bir kaybında, farmakolojik tedavi gibi yan etkiler ortaya 10

25 çıkarmadan DM gelişiminin 3-4 yıl içinde % 50 oranında azaltılabileceği gösterilmiştir Diyabetes Mellitus Risk Grupları DM de risk grupları aşağıdaki şekilde belirtilmiştir, 4,26 Sedanter yaşam sürmek Obezite (özellikle santral tipte) Birinci derece akrabalarda diyabet varlığı İri bebek doğurma ya da GDM öyküsü Hipertansiyon (kan basıncı 140/90 mmhg ya da hipertansiyon tedavisi) Dislipidemi (HDL-kolesterol <35 mg/dl ve/veya trigliserid >250 mg/dl) Polikistik over sendromu Önceki testlerde BAG (Bozulmuş açlık glikozu) veya BGT saptanması Ağır insulin direnci ile seyreden sağlık sorunlarının varlığı (örn. akantozis nigrikans) Erken yaşta kardiyovasküler hastalık öyküsü Atipik antipsikotik ilaç kullanma Şizofreni öyküsü bulunan kişiler Diyabetes Mellitus un Tanı ve Takibinde Kullanılan Testler Diyabetes Mellitus hastalığına özgü klasik semptomların ve komplikasyonların varlığında DM tanısı konulabilmektedir. Ancak, gerçek anlamda ve erken tanı bazı laboratuar yöntemlerinin doğru bir şekilde kullanılması ve sonuçların değerlendirilmesine dayanmaktadır. Tanı amacıyla bireyde açlık ve tokluk kan şekeri ölçülmesi, oral glukoz tolerans testi (OGTT), glikozillenmiş hemoglobin düzeyi (HbAIc), ve idrarda glikoz tayini gibi çeşitli yöntemler kullanılır. 7 11

26 Açlık Kan Şekeri Ölçülmesi DM de riskli grubun tanı kriterleri de halen tartışmalıdır. IDF ve DSÖ açlık kan şekeri 100mg/dl nin üzerinde olan herkesi DM adayı olarak kabul etmiştir. 2,3 Fakat Sağlık planlamacılarının yaptığı çalışmalar sonunda açlık kan şekerinde risk sınırının 100mg/dl olmasının toplumda çok büyük bir kitleyi risk grubuna alması üzerine, Aralık 2006 da bu sınırı 110mg/dl ye çekmiştir. Bununla birlikte Amerikan Diyabet Birliği (ADA) bu sınırı 100mg/dl olarak almaktadır Tokluk Kan Sekeri Ölçülmesi Tokluk kan şekerinin ölçülmesi yemeklerden iki saat sonra karbonhidratların emilimine bedenin verdiği yanıtı değerlendirmek amacıyla yapılmaktadır. Tokluk kan şekeri mg/dl arasında olduğunda Bozulmuş glikoz toleransı (BGT) olarak kabul edilmektedir. 26, Oral Glukoz Tolerans Testi ( OGTT) Bu test üç günlük normal diyet ve normal fiziksel aktivite sonrası sabah saatlerinde uygulanmaktadır. 75gr glukoz ile hazırlanan solüsyon yüklemesi işleminden iki saat sonra bireyden kan örnekleri (plazma glukoz düzeyi) alınmaktadır. Klinik diyabet sınırı olarak açlık ta 126 mg/dl üstü ve toklukta 200 mg/ dl üstü değerler diyabet olarak kabul edilmektedir. 26 ADA 26 tarafından önerilen tarama ve tanı kriterleri; HbA1c, açlık plazma glukozu (APG), BAG ve BGT olan bireylerde 75gr glukoz ile 2. saat OGTT değeridir Glukozillenmiş Hemoglobin Düzeyi (HbAIc) Normal şartlarda glukoz vücut proteinleriyle bağlanabilmektedir. Buna glukozillenme denmektedir. Ancak DM deki hiperglisemi durumunda proteinlerin glukozillenme miktarı çok yükselmektedir. Glukozillenen proteinlerin en önemlisi de hemoglobindir. Hemoglobin bir kez glukozillendikten sonra eritrositin yaşam süresi 12

27 olan 120 gün boyunca sabit kalmaktadır. Glukolize Hb ölçümleri HbA1c nin en büyük çoğunluğunu oluşturan HbA1c ile yapılmakta ve sonuç total Hb yüzdesi olarak yazılmaktadır. HbA1c son 2-3 aylık dönemdeki ortalama kan glikozuyla orantılı artacağından kronik hipergliseminin bir göstergesi olmaktadır. 45 HbA1c nin DM olmayan erişkinlerdeki değeri %4-6 arasındadır. HbA1c düzeyi %5,7-6,4 aralığında olanlar diyabet riski yüksek olan bireylerdir İdrarda Glikoz Ölçümü Diyabetes Mellitus tanısında en sık kullanılan test, idrarda glikoz ölçümüdür. Duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olmasına karşın uygulama kolaylığı açısından ilk tercih edilen testlerden biridir. Normalde 24 saatlik idrarda glikoz mg dır. Bu değerleri aşması patolojik sınırlar içine girmektedir C-peptid C-peptid, proinsülinin insüline dönüşümü sırasında açığa çıkmaktadır. Biyolojik olarak aktif değildir. Portal dolaşıma insülin ile eşit miktarlarda salgılanmakla beraber yarı ömrünün daha uzun olması nedeniyle açlık C-peptid düzeyleri insüline göre 5-10 kat daha fazladır. Sekiz saatlik bir açlık sonrası ölçülmektedir. Endojen insülin düzeylerini yansıtır. Düşük C-peptid düzeyi Tip I DM için karakteristiktir. Tip II DM de C-peptid düzeyleri yüksektir. İnsülin tedavisi gören DM u olan bireylerde, vücut insülin deposunun göstergesidir. Normal değerleri 1,1-3,2 ng/ml dır İmmünolojik Testler Bu testler özellikle Tip I DM nin preklinik bir dönemde belirlenmesi, Tip I ve Tip II DM nin ayırıcı tanısında kullanılan testler olup, adacık hücrelerine karşı ve insüline karşı gelişmiş antikorların tespitiyle yapılmaktadır. 47 Adacık antikoru [(Islet cell antibodies, ICA): Pankreasta Langerhans adacıklarındaki beta hücrelerine karşı 13

28 gelişmiş IgA (İmmün Globulin A) yapısındaki antikorlardır.] bu amaçla kullanılan testtir. Tablo 2.2. Diyabet Tedavisinde Kullanılan Testlerin yorumu 26 Hemoglobin A1C Açlık Plazma Glukozu (APG) 2 saatlik OGTT (75 gr glukoz) NGT: A1c <5.7% BAG: A1c % DM: A1C 6.5% NGT: <100 mg/dl BAG: mg/dL DM: 126mg/dL NGT: <140mg/dL BGT: mg/dL DM: 200mg/dL APG:Açlık plazma glikozu, NGT:Normal glikoz toleransı, BGT:Bozulmuş glikoz toleransı, BAG:Bozulmuş açlık glikozu Diyabetes Mellitusun Tedavi Yöntemleri DM tedavisinin amacı; DM si olan bireyin bireysel yönetimini sağlayarak, kan şekeri düzeyini normal sınırlar içerisinde tutarak, kısa veya uzun dönemde oluşabilecek sağlık sorunlarını önlemek ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. 48 DM de metabolik kontrolün sağlanması için, temelde beslenmenin ve fiziksel egzersizin düzenlenmesi ve bu yolla metabolik kontrol sağlanmadığı durumda da farmakolojik tedavinin eklenmesi gerekmektedir. Fiziksel aktivite ve sağlıklı beslenme DM gibi kronik hastalıkların tedavisinde ve önlenmesinde oldukça önemlidir. 26,49, Tıbbi Beslenme Tedavisi Tıbbi beslenme tedavisi (TBT) DM nin en önemli tedavi şekillerinden biri olmaktadır. TBT bireyin ihtiyaçları doğrultusunda ve bireysel olarak hazırlanmalıdır. 7 TBT nin uygulanmasından önce bireyin glukoz, lipit ve HbA1c sonuçları gibi laboratuvar bulgularının, beslenme alışkanlıklarının, sosyo ekonomik durumlarının değerlendirilmesi ile birlikte uygulanabilir ve ulaşılabilir hedeflerin hasta ile birlikte belirlenmesi gerekmektedir. Beslenme tedavisinin sağlıklı bir şekilde uygulanabilmesi, 14

29 DM li olan bireyin çok iyi uyumunu gösterir. Bunun için beslenme planının basit, anlaşılır olması, bireyin ihtiyaçlarına uygun ve birey tarafından kabul edilebilir olması gerekmektedir. 7,48 Tıbbi Beslenme Tedavisinin Amacı İstenen kan glukoz hedeflerine ulaşmak İstenen lipit düzeylerine ulaşarak, makrovasküler hastalık riskini azaltmak İdeal kiloyu sağlamak, gebelik ve laktasyon için yeterli kalori sağlamak Beslenmeye bağlı akut ya da kronik komplikasyonları önlemek Dengeli beslenme yolu ile sağlığı geliştirmektir Tip II DM si olan bireylerin yaklaşık %30 unun sadece diyetle kan şekeri düzeyleri ayarlanabilmektedir Egzersiz Tedavisi DM si olan bireylerde günlük yapılan fiziksel egzersiz, tedavinin temel basamaklarından biri olmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar, fiziksel hareketsizliğin bozuk glukoz toleransı gelişmesi riskini arttırdığı ve sonuç olarak Tip II DM geliştiğini göstermiştir. 26,51 DM olan bireylerde yapılan egzersizin; kan şekeri kontrolünü sağladığı, özellikle dokuların insüline duyarlılığını arttırdığı, yüksek lipid düzeyini düşürdüğü, hafif ve orta dereceli hipertansiyonda iyileşme sağladığı, kilo vermeyi kolaylaştırdığı, kardiyovasküler sistem koordinasyonunu arttırdığı ve sonuç olarak metabolik kontrolü iyileştirdiği bilinmektedir. 16,49 Yapılan çalışmada glukoz toleransının hareketli bireylerde, hareketsiz olanlara göre daha iyi olduğu gözlenmiştir. 52 Üç ay boyunca yürüyüş, kürek çekme, bisiklete binme ve merdiven çıkma gibi aerobik egzersizler uygulayan Tip II DM si olan iyi kontrollü hastalarda kan basıncında anlamlı düşme görülmüş, vücut ağırlığı değişmeksizin vücut yağ oranı, bel/kalça oranı azalmış, trigliserid düzeylerinde %20 15

30 düşüş, HDL (High-density lipoprotein-yüksek yoğunluklu lipoprotein) de %23 artış gözlendiği belirtilmiştir. 53 Düzenli fiziksel aktivitenin kilo azalma, insülin direncinin, periferik glikoz alımının ve endotel fonksiyonun da iyileşmesinde etkili olduğu belirtilmektedir. 54 Hastaların fiziksel kapasitesi, diyabet komplikasyonların varlığı, kullandığı ilaçlar, alışkanlıkları dikkate alınarak egzersizin türü, yoğunluğu ve süresi hasta ile birlikte seçilmelidir. Hastaya fiziksel aktivitesini arttırması, yalnız aşırı hareket ve yoğunluktan kaçınması mutlaka hatırlatılmalıdır. Çünkü aşırı egzersiz metabolizmayı hızlandıracağından kalp yükünü arttırmaktadır. ADA; zorlu egzersiz programına başlamadan önce 30 yaş ve üzeri diyabetlilere egzersiz tolerans testi yapılmasını önermektedir. Bunun için; hastalara egzersiz programına hafiften başlayarak giderek artan süre ve yoğunlukta devam etmelerinin ve yürüyüş, yüzme, bisiklete binme gibi düzenli spor yapmalarının önemi anlatılmalıdır. 7, İlaç Tedavisi Diyabetes Mellitusu olan bireylerde ilaç tedavisi; Oral Antidiyabetikler (OAD) ve insülin uygulamalarından oluşmaktadır. 50, Oral Antidiyabetikler OAD ler, DM oluşumuna neden olan olayları düzeltmek ve hiperglisemiyi önlemek için geliştirilmiş ilaçlardır. Bu ilaçlar DM si olan bireylerde var olan sorunları giderebilmektedir. 50 Tip II DM tedavisinde sulfonilure ilaçlar (insülin sekresyonunu arttır), biguanid ilaçlar [(Metformin); karaciğerde glukoz üretimini azaltır], meglitinid ilaçlar (yemek zamanı insülin sekresyonunu arttır) ve glukozidaz inhibitörleri (glukozun barsaktan emilimini yavaşlatır) kullanılan başlıca OAD lerdir. 50,54 16

31 İnsülin Tedavisi Tip I DM de beta hücre rezervinin azalması nedeniyle insülin eksikliği vardır ve gereksinim duyulan insülinin dışardan verilmesi gerekmektedir. Bunun dışında tip II DM nin ilerleyen evrelerinde de insülin tedavisi gerekli olabilmektedir. 50 İnsülinin tipi, özellikleri, konsantrasyonu, uygulanan doz, enjeksiyon yeri, derinliği ve tekniği, insülin yapıldığı yerdeki lokal kan akımı, egzersiz, ortam ısısı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, insülin reseptör defektlerinin var olup olmaması, bazı olgularda genetik farklılıklar insülin tedavisini etkilemektedir. Kullanılacak insülin tipi ve dozu bireye özgü olarak belirlenerek, insülin tedavisinin beslenme ve egzersiz planına göre düzenlenmesi gerekmektedir. 55 İnsülin Türleri Etki sürelerine göre esas olarak 4 tip insülin türü vardır. 7 Tablo 2.3. Etki Sürelerine Göre İnsülin Türleri 7 İnsülin Tipi Jenerik Adı Ticari Adı Etkinin Başlaması Pik Eki Etki Süresi Hızlı/çabuk etkili analog Aspart Lispro Glulisin NovoRapid Humalog Apidra 5-15 dk dk 3-5 st Kısa etkili insan Kristalize Actrapid Humalin R dk 2-3 st 5-8 st Orta/ara etkili insan NPH İnsulatard Humalin N 2-4 st 4-10 st st Uzun etkili analog Detemir Levemir 2-4 st 6-14 st st Glargin Lantus st 17

32 İnsülin doğru uygulandığında hayat kurtarıcı olmasına rağmen, yanlış uygulandığında doku hasarından öldürücü hipoglisemiye kadar çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu nedenle diyabet hemşiresinin insülinin saklanması, hazırlanması ve uygulanması konusunda hasta ve ailesini bilgilendirmesi oldukça önemli ve kesinlikle ihmal edilmeyecek bir konu olmaktadır Kan Basıncı Kontrolü Diyabetlilerde kan basıncı hedefi <130/80 mm-hg olmalıdır. 4,56 Tedavide sağlıklı yaşam tarzı tedbirleri yanında gerekiyorsa farmakolojik tedaviye başlanmalıdır. Renal ve vasküler koruyucu etkileri nedeniyle tedavide anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitorleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri tercih edilmelidir. Bunların yeterli olmadığı durumlarda tiyazid grubu diuretikler, kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerler kullanılabilir Kan Lipidlerinin Kontrolü Diyabetli hastalarda dislipidemi ve hiperlipidemi sıktır. Kan lipid düzeyleri için aşağıdaki hedeflere ulaşılmalıdır. 4,56 LDL (Low density lipoprotein-düşük yoğunluklu lipoprotein)-kolesterol <100 mg/dl (bilinen koroner arter hastalığı varsa <70 mg/dl) HDL-kolesterol >40 mg/dl (kadınlarda >50 mg/dl) Trigliserid <150 mg/dl Bu hedeflere ulaşılamadığı durumlarda sağlıklı yaşam tarzı değişimi ile birlikte farmakolojik tedaviye (statin, fibrat ve nikotinik asit türevleri) başlanmalıdır Diyabetes Mellitusun Komplikasyonları Kontrolsüz kan glikoz seviyeleri, akut veya uzun süreli metabolik komplikasyonlara, bazen de ölümlere neden olabilmektedir. Bu problemlerin çoğu önlenebilmekte veya problemler tanımlanır ve hemen tedavi edilirse 18

33 azaltılabilmektedir. 7 İyi bir metabolik kontrolün DM komplikasyonlarını önlediği veya ilerlemesini yavaşlattığı bilinmektedir. Bu yüzden DM si olan bireylerde kronik komplikasyonların önlenmesi ve etkili bir DM yönetimi geliştirebilmek için birey, sürekli olarak sağlık bakım hizmetinden yararlanmalıdır. 58 DM de görülen komplikasyonlar akut ve kronik olarak sınıflandırılmaktadır Akut Komplikasyonlar Kan glukoz seviyesinde ani olarak meydana gelen akut değişmelere bağlı olarak gelişen komplikasyonlardır. Başlıca iki ana grupta sınıflandırılmaktadır Hipoglisemi Hipoglisemi, DM si olan bireylerde çok sık rastlanan bir komplikasyondur. Kan glukoz değerinin 50 mg/dl veya bu değerin daha da altında saptanmasıdır. Belirtiler genellikle ani ortaya çıkmakta ve bu belirtiler hafif, orta ya da şiddetli olabilmektedir. Bireyde çarpıntı, terleme, sinirlilik hali, kontrolsüz davranışlar, bas ağrısı, titreme, kalp çarpıntısı, konfüzyon, koma ya da epileptik atak belirtilerinden biri ya da birden fazlası görülebilmektedir. 58,59 DM si olan bireylerde hipoglisemi nedenleri; insülin ve OAD ilaç dozlarının fazlalığının yanı sıra, gıda alımının yetersiz olusu veya gecikmesi, ağır ve uzun süreli programsız yapılan egzersiz olarak belirlenmiştir. Ayrıca menstrual kanamanın başlaması, sindirim güçlüğü, mide boşalmasının gecikmesi, insülin enjeksiyonunun deriden yapılması (subkutan yerine intra müsküler) veya insülin enjeksiyonu yapılan bölgedeki kasın enjeksiyondan sonra kullanılması ile gelişebilmektedir. Alkol kullanımı da karaciğer fonksiyonunu bozarak hipoglisemiye neden olabilmektedir. 60 Hipoglisemi gece ya da gündüz her saatte gelişebilmektedir. Genellikle yemeklerden önce özellikle yemek gecikmişse ya da ara öğün alınmamışsa hipoglisemi gelişebilmektedir

34 Hiperglisemi Kan glikoz seviyesinin normal düzeyinin üzerine çıktığı, akut bir komplikasyondur. Kan glukoz seviyesi sıklıkla açlıkta 140 mg/dl, toklukta 180 mg/dl nin üzerinde, idrarda şeker pozitif ve HbA1c %7 veya daha yüksektir. Hipergliseminin belirti ve bulguları; poliüri (aşırı idrara çıkma), polifaji (aşırı yemek yeme), polidipsi (aşırı susama), ağız kuruluğu, cilt turgorunda kayıp, kuru kızarık cilt ve kilo kaybıyla ortaya çıkan dehidratasyon, halsizlik, yorgunluk, uyku hali ve bulanık görme olarak belirlenmiştir. 59 Hipergliseminin nedenleri arasında; insülin veya OAD ilaçların zamanında alınmaması ya da bırakılması, çok fazla ya da yanlış besin çeşitlerinin alınması, aktivite azlığı, hastalık ya da infeksiyon, fiziksel veya emosyonel stres yer almaktadır Diyabetik Ketoasidoz Diyabetik ketoasidoz (DKA) dolaşımdaki insülinin belirgin biçimde azalması ya da olmayışı sonucu gelişir. Bu durum karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara neden olmaktadır. Bunların sonucunda; hiperglisemi, dehidratasyon, elektrolit kaybı ve asidoz gelişebilmektedir. Tanı işleminde kan glukoz düzeyi mg/dl arasında olmaktadır. 9,59 DKA, Tip I DM si olan bireylerde daha fazla oluşmaktadır. Tip II DM de sık görülmemektedir. Ancak travma, miyokard infarktüsü gibi ciddi stres koşullarında oluşabilmektedir. DKA da hiperglisemi sonucu poliüri ve polidipsi görülmektedir. Bireylerde bulanık görme, başağrısı, yorgunluk olabilmektedir. İntravasküler sıvı kaybı nedeniyle ortostatik hipotansiyon görülebilmektedir. Bireylerin çoğu laterjik olmalarına rağmen yaklaşık %10 unda koma görülmektedir. Keton cisimlerinin artması ile birlikte asidozisin tipik belirtisi olan bulantı, kusma ve abdominal ağrı gelişebilmektedir. Bireylerde solunum hızı ve derinliği de artmaktadır. Bazı hastalarda kan glukoz düzeyi 20

35 çok yüksek olmadığı halde dehidratasyonun derecesine bağlı olarak ketoasidoz gelişebilmektedir. 59 DKA, genelde başlatan etkenler insülin dozunun yanlış hesaplanması veya insülin uygulama sistemindeki hatalar (bozuk insülin, insülin kalemleri veya pompaların doğru kullanılmaması), infeksiyonlar (pnömoni, influenza vb) ya da beraberinde başka hastalık olması, tanılanmamış ve tedavi edilmemiş DM (baslangıç belirtileri) ve diğer hastalıklar (akut miyokard infarktüsü, serebrovasküler atak, ağır travma, yanık vb) olabilmektedir Kronik Komplikasyonlar Kronik komplikasyonlar DM nin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan ve ciddi problemlere neden olabilen durumlardır. DM ye bağlı kronik komplikasyonlar iyi bir DM kontrolü ile önlenebilmekte veya geciktirilebilmektedir. 62 Diyabetes Mellitusun kronik komplikasyonlarının DM si olan bireylerin ortalama yaşam sürelerini de etkiledikleri göz önüne alındığında bu komplikasyonların saptanması ve gerekli önlemlerin alınması daha da önem taşımaktadır. Mortalite ve morbiditede etkili olan nedenler mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlardır Mikrovasküler Koplikasyonlar a. Retinopati DM si olan bireylerin yaşam sürelerinin uzaması nedeni ile diyabetik retinopatiye bağlı görme kayıpları, körlük nedenleri arasında ön sıralarda yer almaktadır. Hastalık süresi 30 yılı aşanların %12 sinde retinopatiye bağlı körlük görülmektedir. Diyabetik retinopati, sanayileşmiş ülkelerde yaş erişkinlerde önde gelen zarar görme nedenlerinden biri olmaktadır

36 b.nöropati Hastalık süresinin ilerlemesi ile birlikte nöropati görülme sıklığı artmaktadır. Genellikle 20 yıldan fazla Tip I ve Tip II DM si olan bireylerin en az % 50 sinde nöropati gelişmektedir. DM si olan bireylerin, olmayanlara göre nöropati gelişme olasılığı açısından yedi kez daha fazla risk altında oldukları belirtilmektedir. 59,60 Nöropati diyabetik ayak gelişmesinde önde gelen nedendir. Hastaneye yatırılan hastaların çoğunda çarpma, vurma, batma, yanma v.b gibi hastaların farkına varamadıkları bir fiziksel etkenin yarayı başlattığı anlaşılmıştır. Hastalar genellikle duyu kaybı nedeniyle yaralanmayı erken dönemde fark edemez ve ayakta kalmaya, yürümeye devam ederler. Bu da ilerleyici doku hasarına yol açmaktadır. 64 c. Nefropati DM si olan bireyler için en korkulan organ tutulumu böbrektir. Tip II DM si olan bireylere tanı konulduğu anda da nefropati bulunabilmekte, DM yılı arttıkça görülme sıklığı artmaktadır. DM süresi yılı aşan DM si olan bireylerin % sinde nefropati gelişmektedir. Kronik böbrek hastalığı olanların % 32 si diyabetlidir Makrovasküler Komplikasyonlar Makrovasküler komplikasyonlar büyük damarlarda meydana gelen değişiklikler sonucunda ortaya çıkmaktadır. Koroner arter hastalığı veya sistemik kalp hastalığı, myokard infarktüsü, periferik arter hastalığı, serebrovasküler hastalık (SVH, inme) olarak görülebilmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar ve SVH, Tip II DM de önde gelen ölüm sebepleri olabilmektedir. Tip II DM de aynı yaşlardaki DM olmayan bireylere göre kardiyovasküler hastalık ve ölüm riski 2-3 kat daha fazla olabilmektedir. 4 DM si olan bireylerde makrovasküler komplikasyon gelişmesinde; hiperglisemi, hipertansiyon, hiperinsülinemi, hiperkolesterolemi, diyabetik nefropati, sigara içme ve 22

37 obezite neden olarak belirtilmektedir. Bununla birlikte makrovasküler komplikasyonlar, yaş ilerledikçe ve DM yaşı arttıkça, özellikle tip II DM de hız kazanmaktadır. 57 DM ye bağlı olarak ortaya çıkan kronik komplikasyonlar düzenli izlem, etkili tedavinin planlanması, bireyin eğitilmesi ve kendi kendine kontrolünün sağlanması ile önlenebilir veya geciktirilebilir. 56 Tip II Diyabetes Mellitus tan Korunma Tip II DM ve komplikasyonlarından korunmak için aşağıdaki tedbirler önerilmektedir: 66 Boya uygun vücut ağırlığı hedeflenmeli ve bu ağırlığın korunmasına çalışılmalı Yeterli ve dengeli beslenmeli; günde en az 5 (beş) porsiyon sebze ve meyve tüketilmeli Günlük enerjinin %25-30 u yağlardan sağlanmalı, enerjinin doymuş yağ asidinden gelen oranı %10 un altında olmalı Şeker gibi basit karbonhidratlar günlük enerjinin %10 unu aşmamalı, basit karbonhidratlar yerine kurubaklagiller, tam tahıl ürünleri tercih edilmeli Günlük alınan tuz miktarı 5 g ı aşmamalı Fiziksel olarak aktif olunmalıdır. Haftanın en az 5 günü, düzenli olarak en az 30 dk orta yoğunlukta aktivite (örneğin tempolu yürüme egzersizleri) yapılmalı Kilo kaybı sağlanması için daha fazla fiziksel aktivite yapılması gerekli Sigara kullanılmamalı ve aşırı alkol tüketiminden kaçınılmalı Hastalık Algısı Algı, bireyin duyumları ve olayları anlamlı bir dünya deneyimine dönüştürmek amacı ile yorumlaması ve düzenlemesi olarak tanımlanır. 67 Bu yorumlamalar, bireyi belirleyen özgül bilgi, inanç ve beklentiler kılavuzluğunda yapılır. Algı, aynı zamanda 23