Sevgili Kan Bankac lar,

Transkript

1

2 YAYIN KURULU NDAN 1 Ç NDEK LER Türk Kan Vakfı Kan ve Kan Komponentlerinin Bakteriyel Kontaminasyonu (BK) Dr. S. Haldun Bal Kan ve Kan Komponentlerinin Kalite Garantisi: yi Üretim Uygulamaları (Good Manufacturing Practise, GMP) Prof. Dr. Ercüment Ovalı S Z OLSAYDINIZ NE YAPARDINIZ? Sevgili Kan Bankac lar, Ülkemizde kan bankac l ve transfüzyon t bb konusunda 1996 y l ndan itibaren oldukça iyi mesafeler al nd. Bu süreç, Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne i nin kurulmas ile bafllad ve bugünlere gelindi; her y l düzenli olarak kan bankas çal flanlar na kurslar düzenlendi, ulusal ve uluslararas kongre gerçeklefltirildi. Kan transfüzyonu karar veren hekimlere yönelik sempozyumlar yap ld. Bundan sonra da bu e itimler devam edecek. Ancak önümüzdeki y llarda ülkemiz kan bankac l art k bölgesel kan merkezi temelinde flekillenecek. Bu durumda konuyla ilgili uygulamalarda kalite daha önem kazanacak. Akredite edilmifl kan merkezleri olacak. Derneklerin bunlar baflarabilme flans azd r. Bu yüzden e itim, denetim ve akreditasyonda oluflacak bofllu u doldurmak üzere ülkemiz kan bankac lar bir araya gelerek Türk Kan Vakf n n kuruluflunu gerçeklefltirdik. Bunun Türk kan bankac l na önemli katk lar olaca na inan yoruz. KMTD ayr ca genifl bir arflive sahip kütüphane oluflturmaya bafllad ve dernekteki odalardan birisi bu ifl için ayr ld. Dr. Nilgün Acar ad na oluflturulan bu kütüphaneye sizlerin de katk lar n bekliyoruz. Bu say m zdan itibaren sizlere kütüphanede bulunan süreli yay nlar n konu bafll klar n veriyoruz. Dr. Meral Sönmezo lu Dünyada ilk kök hücre bankas ngiltere de aç ld bafll kl yaz y sizler için tercüme etti. Prof. Dr. Ercüment Oval nın, Kan ve Kan Komponentlerinin Kalite Garantisi: yi Üretim Uygulamalar (Good Manufacturing Practise, GMP) yaz s n ve Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Kan Merkezi çal flanlar n n üniversite gençli ini kan ba fl na teflvik etmek için yapt klar çal flmalar n ve anket sonuçlar n okuyabilirsiniz. Dr. Haldun Bal n Kan ve Kan Komponentlerinin Bakteriyel Kontamisyonu ile ilgili derlemesi de bu say m zda yer al yor. Ayr ca Ankara Üniversitesi Serpil Akda Kan Merkezi taraf ndan haz rlanan Siz olsayd n z ne yapard n z? köflesi sonraki say larda da Damla da yer alacak. Sa l cakla kal n. Dr. Ramazan ULUHAN Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne i II. Baflkanı

3 HABER 2 Türk Kan Vakf tarihinde Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne i nin 17 üyesi taraf ndan kurulmufltur. Vak f senedinin 3. maddesinde vakf n kurulufl amac flu flekilde tan mlanmaktad r: Madde 3. Topluma baflta Kan Bankac l ve Transfüzyon T bb olmak üzere sa l k alan nda hizmet vermek, ülkemizdeki çeflitli sa l k kurulufllar, kan merkezleri ve istasyonlar nda üretilen kan ve kan ürünlerinin haz rlanmas n n, saklanmas n n ve transfüzyon tedavisinde kullan lmas n n güncel t bb n gereklerine uygun olarak bilimsel yöntemlerle yap lmas na katk da bulunmak, kan bankac l ve transfüzyon t bb konusunda do acak sorunlara bilimsel, sosyal, ekonomik çözümler ve politikalar üretmek, ülkemizin ulusal kan politikas n n oluflturulmas, planlanmas ve uygulamas na yönelik bütün çal flmalarda aktif görev ve sorumluluklar almak ve bunlar yerine getirmek, insan sa l n ilgilendiren çeflitli konularda toplum yarar na çal flmalarda bulunmak, bu amaçlarla ba lant l olarak baflta Kan Bankac l ve Transfüzyon T bb olmak üzere sa l k alan nda gerek toplumu bilgilendirmek, gerekse sa l k sektöründe kalifiye eleman yetifltirmek maksad ile e itim hizmetleri vermek. Türk Kan Vakf TÜRK KAN VAKFI MÜTEVELL HEYET 1. Prof. Dr. Murat Mahmut Bay k 2. Uzm. Dr. Ramazan Uluhan 3. Uzm. Dr. Reha Masatl 4. Prof. Dr. Okan Töre 5. Prof. Dr. Hanife Gülyüz Öztürk 6. Prof. Dr. Ali Sabri Kemahl 7. Doç. Dr. hsan Karado an 8. Dr. Nusret Nuri Solaz 9. Uzm. Dr. Esra Karakoç 10. Uzm. Dr. Nil Banu K l ç 11. Dr. Erhun Merdano ullar 12. Yrd. Doç. Dr. Yasemin Heper 13. Prof. Dr. Ercüment Oval 14. Uzm. Dr. Meral Sönmezo lu 15. Prof. Dr. Duran Canatan 16. Uzm. Dr. Fuat Çetinkaya 17. Uzm. Dr. Rukiye Berkem (Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne i) MÜTEVELL HEYET TARAFINDAN SEÇ LM fi OLAN TÜRK KAN VAKFI YÖNET M Yönetim Kurulu (Asil) Baflkan Prof. Dr. Mahmut Bay k II. Baflkan Uzm. Dr. Ramazan Uluhan Muhasip Uzm. Dr. Reha Masatl Üye Prof. Dr. Okan Töre Üye Doç. Dr. hsan Karado an Üye Dr. N. Nuri Solaz Üye Uzm. Dr. Rukiye Berkem Denetim Kurulu (Asil) TKV Genel Müdürü Prof. Dr. Duran Canatan Uzm. Dr. N. Banu K l ç Uzm. Dr. Esra Karakoç Uzm. Dr. Hüsnü Altunay Yönetim Kurulu (Yedek) Denetim Kurulu (Yedek) Prof. Dr. Ercüment Oval Prof. Dr. Sabri Kemahl Uzm. Dr. Meral Sönmezo lu

4 ÇEV R 3 Dünyan n lk Kök Hücre Bankas ngiltere de Aç ld Çeviren: Uzm. Dr. Meral Sönmezo lu Dünyan n ilk kök hücre bankas, May s ay nda kök hücre serilerini saklama ve bunlar n özelli ini belirleme amac yla ngiltere de aç ld. Bu banka etik olarak onaylanm fl ve kalite kontrolü yap lm fl kök hücre serilerini araflt rma ve daha sonra tedavi amaçl uluslararas kaynak olarak kullanmak üzere aç lm flt r. Banka, biyolojik ilaçlarla ilgili araflt rma, kalite güvencesi organizasyonu olan ve hükümet taraf ndan desteklenen Ulusal Biyolojik Standartlar ve Kontrolü Enstitüsü taraf ndan çal flt r lacakt r. Ana amac ; araflt rma için yüksek kalitede kök hücreye ulaflmay sa lamakt r. T bbi Araflt rma Konseyi ve Biyoteknoloji Biyolojik Bilimler Araflt rma Konseyi (BBRSC) bankan n çal flmalar na mali kaynak sa layacakt r. Baflka birçok tipte hücre serisi saklayan hücre bankalar vard r. Ancak bu, embriyonik, fetal ve eriflkin dokular ndan orijinal olarak elde edilmifl tüm tiplerde kök hücre serileri için dünyan n ilk deposudur. Bunlar, akredite edilmifl kalite sistemleri alt nda hem temel araflt rma, hem de klinik uygulamalar için iyi özellefltirilmifl hücre serilerini sa lamak üzere gelifltirilecektir. Banka, Lord Naren Patel - Lordlar Kamaras n n Bilim ve Teknoloji Komitesi üyesi olan obstetrisyen taraf ndan baflkanl yap lan bir komitenin s k yönetim prensiplerine göre iflletilecektir. Bu çal flmalar araflt rmac, sa l k çal flan birimleri ve toplumdan temsilcilerin oluflturdu u bir komite denetleyecektir. Ulusal Biyolojik Standartlar ve Kontrolü Enstitüsü direktörü Dr. Stephen Ingles, Kök hücre tedavisinin büyük potansiyeli vard r, ancak araflt rmalar erken safhadad r, gerçekleflmesi için daha çok çal flmaya gerek vard r. Bankan n en önemli hedeflerinden biri genifl kök hücre serileri haz rlay p çok daha iyi çal flmalar yapmakt r demifltir. Banka, yönetimin onaylad kök hücre serilerini kabul edecek, onlar ço altacak ve araflt rmac lara haz rlayacakt r. Dr. Ingles Bankan n ikinci önemli rolü kalite kontrolü sa lamakt r. Banka hücreleri, kontrollü flartlar alt nda araflt rmac lara iyi kalitede materyal sa lamak üzere ço altacakt r diye eklemifltir. Banka, insan t bb için gerekli kriterleri sa layan hücreleri yi Üretim Çal flmalar (Good Manufacturing Practice) koflullar alt nda kullan r ve saklar. Bu koflullarda hücreler sonradan tedavi amaçl kullan labilecektir. Kök hücre, ço alabilir olmas ile araflt rmalar için çok faydal d r. Hastal kl veya hasarl vücut dokular n onarma, yerlerini yeni hücrelerle de ifltirme gibi potansiyel olarak devrim niteli inde bir yol açmaktad r. Bununla birlikte diabet, parkinson, alzheimer hastal gibi hastal klarda nas l kullan labilece inin anlafl labilmesi için çok say da araflt rmaya ihtiyaç vard r. BBRSC yönetim flefi Profesör Julia Goodfellow Kök hücre tedavisi, biz bu hücreleri anlayabilene ve özel hücrelere; örne in beyin veya pankreas hücrelerine dönüfltürme ifllemini kontrol alt na alabilene kadar bir rüya olarak kalacakt r demifltir. Banka, izole edilmifl ve iyi özellefltirilmifl hücreleri araflt rmaya haz rlayarak bunu baflarmam za yard m edecektir diye eklemifltir. Kaynak: British Medical Journal 29 May s 2004 Volume: 328:1277.

5 DERLEME 4 Kan ve Kan Komponentlerinin Bakteriyel Kontaminasyonu (BK) Dr. S. Haldun Bal* Kan ve kan komponentlerinin enfeksiyöz ajanlarla kontaminasyonu ve sonuçlar günümüzde belki de kan bankac l n n önündeki en önemli sorundur. Al c s na zarar vermeyecek güvenli kan a ulaflmay hedefleyen bugünkü yaklafl m, bu sorunu aflabilmek ad na halen uygulanmakta olan süreç ve laboratuvar tekniklerinin mikrobiyolojik ajanlar için uygulananlar, kan bankac l ve transfüzyon t bb alan nda sorun olan mikrobiyolojik ajanlar için uygulananlar, kan bankac l ve transfüzyon t bb alan nda sorun olan mikrobiyolojik ajanlar n çeflitlili i ölçüsünde çeflitlilik gösterir. Bu karmaflaya neden olan mikroorganizmalar ise virüslerden bakterilere, mantarlardan parazitlere ve hatta prionlara kadar uzanan genifl bir spektrumda yer almaktad r. Bu grup içinden bakteriler tarafından kan ve kan komponentlerini kontaminasyonu ilk kez bundan 60 y l önce tan mlanm flt r. Bugün ABD de kan ve kan komponentlerinin kontaminasyonuna en s k neden olarak bakteriler gösterilmekte, buna ba l olarak y lda ölüm oldu u tahmin edilmektedir (1). Tüm kan komponentleri bakteriyel kontaminasyondan (BK) etkilenebilmektedir. Ancak trombosit süspansiyonlar (TS) oda s s nda depolanmalar nedeniyle bakteri üremesi için son derece elveriflli bir ortam oluflturmakta ve bu aç dan daha dikkatli de erlendirilmeleri gerekmektedir. Transfüzyona ba l enfeksiyonlar n en s k nedeni olarak genellikle trombosit ürünlerinin BK u kabul edilmekte olup, yaklafl k olarak 1/2000 random donör (rts) veya aferez trombosit süspansiyonunun (ats) BK dan etkilendi i tahmin edilmektedir (2). Kan ürünlerinin BK s kl tam olarak bilinmemekle birlikte, yap lan bir çal flmada ortalama BK prevalans ünite bafl na rts için 33,9/ , ats için 51,0/ , eritrosit süspansiyonu (ES) için 2,6/ olarak bulunurken, tüm hücresel kan komponentlerinin BK u için ise bu oran ortalama 32,4/ olarak hesaplanm flt r. Bunun di er bir ifade flekli ise yaklafl k olarak her 3000 hücresel kan komponentinin birinde BK görülecek olmas d r (2). Kan ve kan komponentlerinin BK na neden olan bakteriler en s kl kla deri floras bakterileridir(1). ABD de yap lan bir çal flmada, gram pozitif mikroorganizmalardan S.epidermidis (%24) ve S.aureus (%12), gram negatif mikroorganizmalardan ise E.coli (%15) ve S.marcescens in (%9) en s k BK a neden olan patojenler oldu u gösterilmifltir (3). Gram pozitif bakteriler daha çok flebotomi esnas nda bulafla neden olurken gram negatifler laboratuvar uygulamalar s ras nda bulafla neden olmaktad r. Kan ve kan komponentlerinin BK kayna, 1. Donördeki bakteriyemi a. Asemptomatik bakteriyemi b. yileflmekte olan bir enfeksiyona ba l bakteriyemi c. Küçük cerrahi ifllem ve benzeri nedenlerle oluflan geçici bakteriyemi 2. Tam kan toplama prosedürü En s k kontamine olan kan komponenti TS dur. Bu durum ço unlukla normal deri floras taraf ndan flebotomi esnas nda oluflur ve en çok S.epidermidis taraf ndan kontamine edilir (1). Yetersiz cilt dezenfeksiyonu nedeniyle ve/veya flebotomi s ras nda koparak torbaya ya da damar içine düflen küçük deri parças üzerinde canl kalan bakteriler nedeniyle bulafl olabilmektedir. Ayr ca flebotomi bölgesinde skar varl durumunda da bulafl mümkündür. Çünkü bu dokudan al nan yüzeyel kültür örne inde üreme olmazken, kan kültüründe pozitif sonuç elde edildi i gösterilmifltir. Bundan baflka cilt dezenfeksiyonunda kullan lan malzemelerin de kontamine olabilmesi mümkündür. Donör kolunun dezenfeksiyonunda kullan lan solüsyonun Burkholderia cepacia ile kontaminasyonu sonucu transfüzyona ba l septik reaksiyon olufltu unu gösteren (4), povidon iyodin solüsyonunun P.cepacia ile kontamine oldu unu rapor eden çal flmalar n yan nda (5) yara ve malzeme dezenfeksiyonunda kullan lan konsantrasyonlarda klorheksidin glukonat n önemli miktardaki bakteriyi inhibe edemedi ini gösteren çal flmalar da bulunmaktad r (6). 3. Torban n kontaminasyonu S zd ran ek yerleri, hasarlanm fl hortumlar ve torbada oluflabilecek küçük deliklerin BK na neden olabilece inin gösterilmesinin (7) yan s ra, torbada herhangi bir defektin bulunmad durumlarda da BK olabilece i bildirilmifltir (8). Ayr ca üretim esnas nda kan torbalar n n veya antikoagülan s v n n kontamine olmas n n n da mümkün oldu u bildirilmektedir. 4. Kan iflleme prosedürü ABO uygunsuzlu undan sonra transfüzyona ba l ikinci en s k ölüm nedeninin bakteriyel sepsis oldu u belirtilmifl, mortalite oran n n 1/ / ünite aras nda oldu u rapor edilmifltir (2) tarihleri aras nda ABD de yap lan bir çal flmada transfüzyona ba l bakteriyemi (ölüm) oranlar bir milyon ünite bafl na ES için 0.21 (0.13), rts için 9.98 (2.22), havuz TS için (1.94) olarak bulunmufltur (3) y llar aras nda 10 u ölümle sonuçlanan 52 kontamine TS transfüzyonu vakas rapor edilmifl, bunun sonucunda her 5 ünite kontamine TS transfüzyonu bafl na 1

6 DERLEME 5 ölüm görüldü ü sonucuna var lm flt r (9). Fransa da 2 y l aflan sürede yap lan bir çal flmada 16 kontamine TS transfüzyonu sonucunda 9 (%56) fliddetli sepsis veya flok meydana geldi i tespit edilmifl ve hayat tehdit eden transfüzyon reaksiyonu insidans ats için 1/56.500, rts için ise 1/ olarak tahmin edilmifltir (10). Transfüzyona ba l klinik olarak belirgin septik olay ya da kontamine ürünlere ba l reaksiyonlar, hücresel kan ürünlerinin BK u ile ilgili elde edilen verilerle karfl laflt r ld nda çok düflüktür. Bu, muhtemelen fliddetli ve öldürücü reaksiyonlar n transfüzyon reaksiyonu olarak tan mlanamamas ndan kaynaklanmaktad r. Hücresel kan komponentlerinin transfüzyonuna, özellikle de TS na ba l olarak geliflen febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu (FNHTR) ile kar flt r lmas ya da al c n n ald tedavinin (antibiyotikler, antipiretikler vb) semptomlar maskelemesi bu kar fl kl a neden olabilmektedir (FNHTR TS için %15 civar nda, ES için %1 den düflüktür). Bu yüzden gerçekte septik transfüzyon reaksiyonu prevalans rapor edilenden çok daha yüksektir ve gerçek mortalite ve morbidite tam olarak saptanamamaktad r (2). Transfüzyona ba l septik olay prevalans tam olmasa da afla yukar 1/ TS ve 1/ ES nda ortaya ç kt söylenebilir. Bu durumda bile tahmin edilen prevalans dünyada kan bankalar nda rutin olarak taranan viruslerin (HIV, HCV, HTLV...) pek ço undan daha yüksektir (2). Kontamine kan ürünlerinin transfüzyonu sonucu ortaya ç kan semptom ve belirtiler çok de iflkendir ve her kontamine kan ürünü de semptoma neden olmayabilir (11). Kontamine kan komponenti transfüzyonu sonras reaksiyon geliflme olas l n n %40 oldu u bildirilmifltir (1). Transfüzyonla ilgili septik reaksiyonlar n klinik fliddeti, bakteri türüne, toplam bakteri miktar na, bakterinin üreme h z na, al c özelliklerine ba l olup al c da septik transfüzyon reaksiyonu geliflmesi için temel faktörün altta yatan hastal k veya durum oldu u belirtilmifltir (1). Reaksiyon geliflmesi durumunda ilk belirtiler genellikle transfüzyondan çok k sa bir süre sonra ortaya ç kan atefl ve titreme olmakta, ard ndan hipertansiyon, bulant, kusma, ishal, oligüri ve flok geliflebilmektedir. Ayr ca öksürük, wheezing, dispne ve endotoksinin indükledi i DIC e ba l kanama da görülebilir. Yap lan bir çal flmada, transfüzyonla geçen 34 bakteriyemi vakas nda, semptom ve belirtiler flu oranlarda saptanm flt r: titreme %88, atefl %79, taflikardi %75, hipotansiyon %47, bulant kusma %44, taflipne %33, bel a r s %26, hipertansiyon %24 (3). Septik transfüzyon reaksiyonlar n n, kontamine ES için genellikle 21 günden, TS için ise 3 günden daha uzun süreli depolanma durumlar nda ortaya ç kt gösterilmifltir (11). Ancak bu durumun ES için gün, TS için 3-5 gün aral nda oldu unu belirten yay nlar da vard r. Transfüzyona ba l septik riski azaltmak için ne yap labilir? 1. Ürün kontaminasyon riskini azaltmak için: a. Donör de erlendirme gelifltirilebilir b. Flebotomi bölgesi dezenfeksiyonu gelifltirilebilir c. Donör kan n n ilk k sm uzaklaflt r labilir 2. Komponent haz rlama ve depolama süreçleri gelifltirilebilir: a. Depolanma s s optimize edilebilir b. Depolanma süresi s n rland r labilir c. Lökosit azalt labilir 3. Al c n n daha az transfüzyon almas sa lanabilir: a. Transfüzyona ihtiyaç duyulacak durumlar azalt labilir b. Trombosit ve eritrosit için transfüzyon endikasyonlar gözden geçirilebilir c. Aferez kaynakl ürünlerin kullan m art r labilir 4. Transfüzyon öncesi ürünler bakteri aç s ndan taranabilir: a. Kullan m öncesi görsel inceleme b. Direkt boyama c. Ribosomal assays d. Endotoksin assays e. Bakteriyel DNA için NAT f. Bakterilerin üretti i CO 2 ölçümü g. Bakterilerin tüketti i O 2 ölçümü h. Direkt kültür i. Platelet swirling 5. Patojen inaktivayonu uygulanabilir. Cilt dezenfeksiyonunu gelifltirme; kan ve kan komponentlerinin BK ndan sorumlu olan mikroorganizmalar n ço unlu unu normal cilt floras n n oluflturdu u bilinmektedir ve flebotomi bölgesinin iyi flekilde dezenfeksiyonuyla bu riskin azalt labilece i gösterilmifltir (12, 13). Günümüzde bir tak m çal flmalar göstermifltir ki kan ve kan ürünlerinin BK nunu hem kullan lan antisepti in kalitesi hem de antisepti in uygulanma flekli etkilemektedir. Farkl türdeki iki antisepti in kombine kullan m n n tek antiseptik kullan m na üstünlü ü gösterilmifl, önce cildin isopropil alkolle temizlenmesi ve ard ndan iyotlu bir solüsyonla (solüsyon ciltte kuruyana kadar beklemek kofluluyla -30 sn-) dezenfeksiyon iflleminin gerçeklefltirilmesinin en etkili yöntem oldu u belirtilmifltir (14, 15, 16, 17, 18). Donör kan n n ilk bölümünün ayr lmas ; donör cilt dezenfeksiyonu iyi flekilde yap lm fl olsa bile flebotomi esnas nda torbaya düflen cilt parças nedeniyle BK meydana gelebilir. Deri parças n n torbaya gidiflinin yaklafl k olarak donasyonlar n %65 inde var oldu u gösterilmifltir (19). Yak n zamanda yap lan çal flmalarda kontaminasyonun büyük bölümünün i neden geçen ilk birkaç ml den kaynakland ve bu nedenle donör kan n n ilk ml sinin farkl bir torbaya al nmas n n bakteriyel kontaminasyonu belirgin biçimde azaltaca gösterilmifltir (1, 20, 21). Transfüzyon öncesi bakterinin saptanmas ; bu yöntemler geleneksel yöntemlere göre çok daha kompleks yap da olup, ilk inokulum miktar n n çok düflük olmas nedeniyle donasyondan k sa süre sonra yap lacak testlerin negatif bulunabilme olas l vard r. Ama bu düflük sensitivitelerine

7 DERLEME 6 ra men de iflik ülkelerde kullan lmaktad rlar (14). Avrupa ve ABD deki baz merkezlerde TS lar ndaki BK u saptamak için otomatik kültür sistemleri kullan lmaktad r. Günümüzde çal flmalar bakteriyi mümkün oldu unca erken teflhis etmeye odaklanm flt r. deal bir yöntem ucuz, basit, h zl, duyarl ve tüm bakteri türlerine uygulanabilir olmal d r. Böyle bir teknik önümüzdeki y llar için ümit verici olmaktad r. Al c y transfüzyondan koruma; gereksiz transfüzyonlar n önlenmesi ve transfüzyona ihtiyaç duyulan durumlar n azalt lmas transfüzyona ba l septik olay riskini azaltabilir ve bu al c da bir tehlike yaratmaz (22). Ayr ca random donör trombositler yerine aferez trombositinin kullan m na yönelmek de önerilen di er bir yaklafl md r (22). Ancak a rl kl olarak transfüzyon endikasyonlar n n iyilefltirilmesine önem verilmelidir. Patojen inaktivasyonu; patojen inaktivasyon yöntemleri bugün en cazip teknik olarak görülse de, kan al m ndan hemen sonra uyguland nda BK u azaltt gösterilse de bu konuda daha fazla araflt rmaya ihtiyaç vard r. Bu yöntemler; psöralen ve UV-A, riboflavin ve görünür fl k, UV-B iraradiasyon ve metilen mavisi veya ptalosiyaninler gibi kombinasyonlardan oluflmaktad r. Son y llarda fotodinamik veya fotokimyasal metotlar n kan ve kan komponentlerinde bulunan virüsler, bakteriler ve protozoonlar n azalt lmas n sa layabilece i rapor edilmifltir (23). *Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Dr. Raflit Durusoy Kan Merkezi, Bursa KAYNAKLAR 1. Yomtovian R: Bacterial contamination of blood: lessons from the past and road map for future. Transfusion 2004; 44: Blajcman MA. Bacterial contamination of celluler blood components: risks, sources and control. Vox Sang 2004; 87 (suppl. I): S98-S Kuehnert MJ, Roth VR, Haley NR, et al. Transfusiontransmitted bacterial infection in United States: 1998 through Transfusion 2001; 41: Garcia JA, Grasa JM, Solano VM, Gimeno JJ. Bacterial contamination of blood components due to Burkholderia cepacia contamination from clorhexidine bottles Vox Sang 2002; 83: Panlilo AL, Beck-Sauge CM, Siegel JD, Anderson RL, Yetts SY, Clark NC, Duer PN, Thomassen KA, Vess RW, Hill BC, Tablan OC, Jarwis WR. Infection and pseudoinfections due to povidone-iyodine solution contaminated with Pseudomonas cepacia. Clin Infect Dis 1992; 14: Mengitsu Y, Erge W, Bellete B. In vitro susceptibility of gram negative bacterial isolates to clorhexidine glukonate. East Afr Med J 1999; 76: Hogmann CF, Enstrant L: Serious bacterial complications from blood component-how do they accur? Transf. Med 1998; 8: Hogman CF, Fritz H, Sandberg L: Posttransfusion Serratia marcescens septicemia. Transfusion 1993; 33: Sazama K: Bacteria in blood transfusion: a review. Arch Panthol Lab Med 1994; 118: Perez P, Salmi LR, Follea G, et al. Determinants of transfusion-associted bacterial contamination: result of the French BACTEM Case-Control Study: Transfusion 2001; 41; Goldman M, Blajcman MA: Bacterial contamination; in Popovsky M (ed): Transfusion Reactions, 2nd edn. Bethesda, MD, AABB, 2001; Goldman M, Roy G, Frechette N, Decary F, Massicotte L, Delage G: Evaluation of donor skin disinfection methods. Transfusion 1997; 37: McDonald CP, Lowe P, Roy A, Robins S, Hartley S, Harrison JF, Slopecki A, Verlander N, Barbara JA: Evaluation of donor arm disinfection tehniques. Vox Sang 2001; 80: Engelfriet C, P., Reesink H. W.: International forum: Bacterial contamination of blood components. Vox Sang 2000, 78, Goldman M., Sher G., Blajchman M.: Bacterial contamination of celluler blood products: the Canadian perspective. Transfus Sci 2000; 23, Lee C. K., Ho P. L., Chan N., K., Mak A., Hong J., Lin C. K.: Impact of donor arm skin disinfection on the bacterial contamination rate of platelet concentrates. Vox Sang 2002, 83, McDonald C. P., Lowe P, Roy A. et all: Evaluation of donor arm disinfection methodes. Vox Sang 2001, 80, Gibson T, Norris W: Skin fragment removed by injection needles. Lancet 1958; 2: Bruneau C., Perez P., Chassaigne M. et al: Efficacy of a new collection procedure for preventing bacterial contamination of whole-blood donations. Transfusion 2001, 41, De Korte D., Marcelis J. H., Verhoeven A., J., Soeterboek A. M.: Diversion of first blood volume results in a reduction of bacterial contamination for whole-blood collections. Vox Sang 2002, 83, Ness P., Braine H., King K., Barasso C., Kickler T., Fuller A., Blades N: Single-donor platelets reduce the risk of septic ptatelet transfusion reactions: Transfusion 2001; 41: Blanjcman MA: Incidence and significance bacterial contamination of blood components: Dev Biol Stand 2002; 108: AuBuchon J. P., Pathogen inactivation in cellular blood components: clinical trials and implications of introduction to transfusion medicine. Vox Sang 2002, 83 (Suppl I), Dodd R. Y.: Pathogen inactivation: mechanisms of action and in vitro efficacy of various agents. Vox Sang 2002, 83 (Suppl I),

8 ARAfiTIRMA 7 Üniversite Gençli inin Kan Ba fl Hakk nda Bilgileri ve Gençli i Kan Ba fl na Teflvik Etmek M. Polat, G. Alano lu, A. N. Kisio lu, T. Tola, E. Töre, D. Canatan* Girifl ve Amaç: Ülkemizde genel olarak kan ba fllama al flkanl n n yerleflmemesi nedeni ile kan ve kan ürünleri aç s ndan bir kaynak sorunu vard r. Bu nedenle ülkede toplanan kan miktar n n nüfusa oran %5 civar nda olmas gerekir iken %1.5 civar nda kalmaktad r. Üniversite gençli inin kan ba fl hakk nda bilgilerini tesbit etmek, onlar bilgilendirmek ve gönüllü donör olarak kazanmak amac ile bu çal flma planland. Materyal ve Metot: Çal flma Üniversiteliler, Bir Yaflama Umut Verin kampanyas çerçevesinde 5-10 May s 2003 ve 5-10 May s 2004 tarihlerinde Süleyman Demirel Üniversitesi (SDÜ) kampüsünde 12 fakülteden 1776 ö rencinin kat l m ile gerçeklefltirilmifltir. Birinci aflamada, kan merkezi çal flanlar ve stajyer t p ö rencileri taraf ndan tüm üniversite ö renci-lerine yönelik 6 sorudan oluflan anket düzenlendi; 1. Kan ba fl yapmay hiç düflündünüz mü? 2. Kan ba fllaman zda sizi engelleyen bir fley var m? 3. Kan ba fl n teflvik için ne yap lmas gerekir? 4. Kan ba fl n n yan etkisi var m d r? 5. Ba fllad n z kanda HIV, HBV, HCV ve sifilis testleri yap ld n biliyor musunuz? 6. Kan grubunuzu biliyor musunuz? kinci aflamada SDÜ Kan Merkezi doktorlar taraf ndan genel bilgilendirme toplant s yap ld. Sonuçlar: Ankete kat lan 1776 ö rencinin %62.6 s erkek ve %37.4 ü kad n ve yafl ortalamas 20.6 ±1.8 y l idi. Anketteki sorulara verilen yan tlar n yüzdeleri flöyle idi; %72.7 si kan ba fl yapmay düflündü ünü, kan vermede kendilerini engelleyen durum olarak %44.3 ü kan m yok, bu konuda bilgim yok gibi cevaplar vermiflken %33.5 i ihmal etti ini, %18.1 i kendisine hastal k bulaflmas ndan veya i neden korktu u cevab n vermifltir. %84,4 kan ba fl n teflvik için e itim yap lmas gerekti ini, %52 si kan vermenin yan etkisi olmad n, %86.5 i ba fllanan kanda testlerin yap ld n, %53.2 si kan grubunu bilmedi ini ifade etmekteydi. Kan grubunu bilenlerin da l m nda s kl k s ras ile; A Rh (+): %52.0, 0 Rh (+): %22.0, B Rh (+):%8.4, A Rh (-): %7.0, AB Rh (+): %5.8, B Rh (-): %1.6, 0 Rh (-): %2.4, AB Rh (-): %0.8 bulunmufltur. Araflt rma grubunun halen devam ettikleri fakültelerine göre bazı konularda istatistiksel farkl l k test edilmifltir. Buna göre; bugüne kadar kan vermemifl olma sebepleri (p:0.015), kan n tek kayna n n insan oldu u ve yapay kan n üretilemedi i sorusu (p:0.004), y lda 1 kez kan vermenin kan hücrelerini yenileyece i ve daha dinç ve sa l kl olmam za neden olaca sorusu (p:0.024), kan ba fl n teflvik için ne yap lmas gerekti ine verilen cevaplar (p:0.048) farkl bulunmufltur. Araflt rma grubunun halen devam ettikleri fakülteleri ile kendi kan gruplar n bilme aras nda fark bulunmufltur. lginç olarak bu fark sosyal bilimler enstitüsü ve meslek yüksek okulunda, t p fakültesi dahil di er fakültelerden daha yüksektir (p:0.000). Anket yap lan 1776 ö renciden 280 i (915.7) kan ba fl nda bulunmufltur. Sonuç olarak; üniversite ö rencilerinin kan ba fl konusunda yeterli bilgileri olmalar na karfl n teflvik edici programlara gereksinim vard r. * Süleyman Demirel Üniversitesi Hastanesi Kan Merkezi, Isparta/Türkiye

9 DERLEME 8 Kan ve Kan Komponentlerinin Kalite Garantisi: yi Üretim Uygulamalar (Good Manufacturing Practise, GMP) Prof. Dr. Ercüment Oval * nsan sa l için üretimi yap lan her ürünün üretimin tüm aflamalar nda ve hasta uygulamalar nda yüksek kalite seviyesine sahip olmas gereklidir. Bu ba lamda son y llarda önce tavsiye karar olarak bafllayan sonra ABD ve Avrupa toplulu u (AT) üyeleri taraf ndan uygulanmas mecburi k l nan kararlara göre her türlü kan ve kan ürünü, doku, kök hücre bankac l ve hücre tedavi ürünlerinin GMP koflullar alt nda üretimlerinin yap lmas gerekti i bildirilmifltir. Bu durumda ülkemiz ister AT içine kat ls n, isterse kat lmas n GMP kurallar n kendi insanlar n n sa l, yapt çal flmalar n ve üretimlerin dünya taraf ndan kabul edilmesi için yerine getirmek ve çal flt rmak zorundad r. Önümüzdeki y llar, ülkemizin bu sistemle tan flmas ve GMP uygulamalar na ad m ad m her alanda geçiflin bafllad yıllar olacakt r. yi Üretim Uygulamalar (GMP) n n Genel Prensipleri: Kan ve hücre tedavi ürünlerinde yüksek kalite önemlidir. Böylelikle kan n toplanmas, kan komponentlerinin ifllenmesi, depolanmas ve da t lmas yüksek kalite sa lamaya yönelik olarak organize edilmifl olmalıd r. Bu da ancak kalite yönetim sistemi ile gerçekleflecektir. Kan ve hücre tedavi ürünlerinin üretiminde kalitenin sa lanmas nda önceleri uluslararas organizasyon standartları (ISO) yeterli görülmüfltür. ISO 4 ana komponente sahiptir: a- ISO9000: Kalite yönetim sistemi temelleri ve tan mlamalar, b- ISO9001: Ürün için kalite yönetim sistemi, c- ISO9004: Pe rformans n art r lmas nda kalite yönetim sistemleri el kitab, d- ISO9011: Kalite ve çerve denetim el kitab. Görüldü ü gibi ISO standartlar her t ü r o r g a n i z a s y o n u n k a l i t e uygulamalar na yard mc olmak üzere gelifltirilmifl ve genel bir kalite yönetimini tan mlamaktad r. GMP, ISO9002 komponentlerini içeren ve t bbi ürünlere özgü ilave gereksinimlerin de karfl land daha spesifik bir kalite yönetim sistemidir. GMP 5 temel prensip üzerine kurulmufltur: a- Üretimini yapaca n ifllerin ayr nt lar na karar ver (ürün tipleri, kontrolleri, onaylar ), b- Yapaca n her fleyi yaz (SOP ler, ekipmanlar, laboratuvarlar vb), c- Yazd n her fleyi yap (E itim, yeterlilik, proses kontrol), d- Yapt klar n kan tla (kay tlar, denetimler), e- Hatalar düzelt ve kaliteyi art r (ifllemleri izle, sorufltur ve sonuçlar ç kart). Bu temel prensipler ba lam nda kan ürünleri ve hücre üretiminde GMP nin temel flartlar afla daki format n oluflturulmas ile yerine gelmektedir: a- Kalite yönetimi, b- Personel ve organizasyon, c- Bina, donan m, ekipman ve materyal, d- Dokümantasyon, e- Toplama, iflleme, saklama ve da t m, f- Kalite kontrol ve yeterlilik testleri, g- Tüm ifllemlerin onaylanmas ve yetkilendirilme, h- fiikayetler ve geri ça rma, i- Hatalar n araflt r lmas, ürünlerin kullan m sonras klinik sonuçlar n n takibi, j- Örneklerin saklanmas, sorunlu veya iade edilen ürünlerin imha edilmesi, k- ç ve d fl denetim. Kalite Yönetimi: K a l i t e, ü r e t i m i n h e r b a s a m a n d a p e r s o n e l i n sorumlulu udur. Kalite yönetimine sistematik yaklafl m kurulmal ve idame ettirilmelidir. Bu amaçla önce kalite el kitab haz rlanmal ve tüm personel bu konuda e itilmelidir.

10 DERLEME 9 Üretim tesisinde veya kan bankalar nda idari ak fl ve ifl ak fl flemalar oluflturulmal, kalite güvenlik birimi mutlaka kurulmal d r (fiekil 1). fiekil-1 Kalite Yönetim Plan Personel Organizasyonu: Kan ve hücre üretiminde yeterli say da kalifiye personel bulunmal ve bu personelin ayr ayr, aç kca görev tan mlar dokümante edilmeli, hiyerarflik görev flemalar ç kar lmal d r. Anahtar personel: Bulunmas gereken anahtar personel en az 3 kiflidir. 1- Üretim müdürü, 2- Kalite güvenlik müdürü, 3- T bbi uzman. Burada önemli olan bir nokta da üretim müdürü ile kalite güvenlik müdürünün ayn kifli olmamas ve bu iki birimin birbirinden ba ms z çal flmalar gerekti idir. E itim: Personel üretim bafllamadan önce ve üretim dönemlerinde sürekli e itim programlar na tabi tutulmal d r. Her e itimin etkinli i ve personelin uyumu takip edilmeli ve kaydedilmelidir. Genel mikrobiyoloji ve hijyen e itimi her personele verilmelidir. Böylece kendisinin, donörün ve çevresinin mikrobiyal kontaminasyonuna karfl sürekli uyan k olmas sa lanmal d r. Hijyen talimatnameleri her bir departmanda görülecek bölgelerde as l olmal ve personelin bu kurallara kesinlikle uymalar sa lanmal d r. Her personel yapaca iflle ilgili ayr GMP e itimine al nmal d r. Personelin ald e itimi verdi i hizmete yans tabilme düzeyi ölçülebilir yöntemlerle tespit edilebilmeli, varsa aksakl klar gecikmeden saptanabilmeli, gerekti inde personel yeniden e itime al nmal, personele kendi kendini kontrol etme becerisi kazand r lmal d r. Bina, Ekipman ve Materyaller: Bina ve ekipman, hedeflenen amaçlara uygun olarak dizayn edilmeli, ekipman yerlefltirilmelidir. Bu nedenle bir kan bankas ve üretim laboratuvar plan aflamas nda ihtiyaca göre dizayn edilmeli, malzemeler planlar üzerine önceden yerlefltirilerek çal flma uygunluklar daha planlama aflamas nda test edilmelidir. Planlamada bina, hatalar minimize edecek, üretimi, kalite kontrolü kolaylaflt racak, temizli e, hijyene ve idamesine destek verecek flekilde planlanmal d r. Bu amaçla planlar üzerinde personel hareketleri, ürün girifl ve ç k fl hareketleri, at k materyallerin hareketleri belirtilmeli ve bunlar n birbiri ile kesiflmesine (kross kontaminasyonuna) olanak verilmemelidir (fiekil 2). Planlama sonras, inflaat aflamas nda kullan lacak malzemenin özellikleri, havaland rma sistemi önceden belirlenmelidir (Tablo 1 de üretim alanlar için önerilen temiz oda spesifikasyonlar tan mlanm fl olup, kan bankalar için üretim alanlar nda s n f- D temiz alan flimdilik yeterli görülmektedir). GMP kurallar na göre sistemin mutlaka s, nem, havaland rma, güvenlik, yang n alarm sistemleri olmal d r. Sistemin elektrik ve su için yedek sistemleri belirlenmelidir. Tablo 1: Temiz Alan S n flamalar Bina: Binada ayr ayr bulunmas gereken en temel k s mlar: Donör seçim odalar Donör kabul ve kay t odas Donör seçim ve muayene odas Kan alma ve aferez odalar Kan alma odas Aferez odas Reaksiyon izleme odas kram ve donasyon sonras izleme alan

11 DERLEME 10 Kan iflleme laboratuvar Kan kan ürünleri ve materyal ekipman depolar Al nan kan ve kan ürünleri bekleme deposu Geçici karantina deposu Da t ma haz r ürün depolar Kal c karantina deposu Di er depolar Laboratuvarlar mmünohematoloji Mikrobiyolojik testler ve do rulama lab. Kalite kontrol lab. Mikrobiyolojik kalite kontrol lab. Paketleme, etiketleme ve da t m odas At k odas Yard mc alanlar E itim odas Bilgi ifllem ve arfliv Yönetim odalar Personel odalar Soyunma odalar Banyo ve tuvaletler Kantin Donör kabul ve kan alma odalar : Donör seçim odalar bireysel gizlili e izin verecek ve donör ile personel emniyetini dikkate alacak flekilde dizayn edilmelidir. Seçim odalar ve kan alma alanlar na girifl ç k fllar üretim alanlar ndan ayr bölgelerde yer almal d r. Kan iflleme odalar : Kan komponentleri haz rlama alanlar yeterli büyüklükte olmal d r. Bu alanlar, materyal ve komponentlere ait depolar içinde bulunduracak flekilde dizayn edilmelidir. Bu alanlar içerisinde ifl ak fl flemalar olmal ve personelin izleyebilece i yerlerde bulunmal d r. Bu alanlar içerisinde farkl kategorideki ürünlerin takip edildi i alanlar ile kan fl nlama alanlar ayr ayr belirlenmelidir. Bu alanlara sadece yetkili personelin girifline izin veren güvenlik sistemi bulunmalıdır. Depolar: De iflik ürünlere ve materyallere özgü yeterli boyutlarda ürün depolama alanlar bulunmal, ilk ürün bekleme depolar (al nan kan örneklerinin ilk sonuçlar ç k ncaya kadar bekletildikleri depo) ürün tipine yönelik geçici (flüpheli sonuçlar olan ürün depolar ) ve kal c karantina (kullan m sak ncal oldu u tespit edilen ürün ve reagentlar n sakland depo) ve kullan ma haz r ürün depolar tan mlanmal d r. Ayr ca bu depolar n da l m nda ilgili olduklar alanlara yak n olmas na dikkat edilmelidir. Her bir ürün ve materyale özgü depolanma alanlar n n s kontrol ve alarm sistemleri bulunmal ve bu sistemler düzenli olarak ayr ca kontrol edilmelidir. Alarmlar n devreye girmesi halinde yap lacaklar ise SOP lerde tan mlanmal d r. Laboratuvarlar: Laboratuvarlar kan iflleme ve di er alanlardan farkl alanlarda ancak kan iflleme alan na yak n bölgelerde olmal d r. Bu laboratuvarlara girifl ç k fllarda da yetkilendirme kontrol alt nda olmal d r. Bu laboratuvarda üretilecek ürünlerin içerik kalite ve mikrobiyolojik kalite kontrollerini yapacak laboratuvarlar yine bu alanlarla iliflkili olmal d r. Paketleme, etiketleme ve da t m odalar : Da t ma haz r ürünlerin da t m öncesi etiketlendi i, paketlendi i ve ç k fl n n yap ld odalard r. At k odas : Da t ma uygun olmayan kan ve kan ürünleri ile kan bankalar nda üretim esnas nda oluflan at k ürünlerin imhaya yollanmadan önce sanitasyona uygun olarak haz rland odalard r. Yard mc alanlar: Yönetim, personel odalar, banyolar, tuvaletler, soyunma odalar ve kantin gibi alanlar di er alanlardan ayr ve yeterli say da olmal d r. fiekil 2: GMP nin Üretim Laboratuvarlar nda Önerdi i Ak m fiemas Ekipman: Üretimde kullan lacak her türlü ekipman amaçlanan üretim için uygun ve onayl olmal d r (AT ülkelerinde tüm cihazlarda CE belgesi zorunlu olup ayr ca kullan lan cihazlar n kullan m amac na göre spesifikasyonlar istenmektedir). Ekipman efektif temizli e ve kalibrasyona izin verir yap da olmal d r. Tüm ekipman n temizli i, kalibrasyonu SOP lerde tan mland flekilde düzenli olarak yap lmal, kaydedilmeli ve saklanmal d r. Materyaller: Sat n al nacak tüm üretim materyalinin özelliklerinin tan mland detayl raporlar yaz lmal d r. Ürün seçimlerinde tan mlanan özellikleri karfl layan materyaller kullan lmal d r. Her bir ürün ve her bir lot numaras için sat c dan kullan m amac na yönelik uygunluk sertifikasyonlar istenmelidir. Bu materyallerin varsa ulusal ve uluslararas standartlara uymas gereklidir. Materyallerin son kullan m tarihleri envanterlere ifllenilmeli ve sürekli takip edilmelidir. Kalite güvenlik

12 DERLEME 11 sistemi taraf ndan efektifli i, kalitesi ve bozulmalar ve di er durumlar takip edilmeli, sonuçlar rapor edilmelidir. Bozulan ürünlerin bilgisi ayr ca üretici firmaya da iletilmelidir. Dokümantasyon: Dokümantasyon, sözlü iletiflimden do acak hatalar önledi i gibi sistemin kontrolünü de mümkün k lmaktad r. Dokümantasyon donörden al c ya ve uygulama sonras geliflen olaylara kadar olan bir süreçte kaliteyi etkileyen her basama içermelidir. Dokümantasyon en az afla daki konular içermek zorundad r: a- Kalite el kitab, b- Kullan lacak ekipman, materyal, kan komponentleri ve reagentlar n özelliklerinin tan mland teknik flartnameler, c- SOP ler (donör seçim, kabul kriterlerinden kullan lacak metotlara ve etiketlemeye, depolama ve da t ma kadar her basamakta yer alan prosesler için yaz lmal d r), d- Di er prosedürler (temizlik, bas m vb), e- Operasyon performans kay tlar (donör seçim notlar, kalite kontrol metotlar ), f- Bilgisayar yaz l m ve donan m tan mlamalar, g- Protokoller (denetleme, flikayetlerin takibi), h- Personel e itim ve yeterlilik kay tlar, i- Nadir kullan lan komponent ve materyallerle ilgili protokol tak mlar, j- Kullan c lar üretici ekip için her bir de ifliklikten sonra veya y lda en az bir kez yay nlanan üretim bilgi el kitapç klar. Dokümanlar, haz rland ktan sonra otorite olarak görülen kifliler taraf ndan onaylanmal ve tarihlendirilmelidir. Dokümanlar n elle veri kayd girilmesi gereken yerleri haricinde elle yaz lmamas gereklidir. Dokümanlarda yap lacak herhangi bir de iflim halinde yeni doküman n geçerli olabilmesi için ilk doküman ad ve seri numaras belirtilerek revizyon nedeni yaz lmal ve tekrar onaylanmal d r. Elle yaz lan verilerin de ifltirilmesi halinde de iflimi yapan tarih koymal ve imzalamal d r. Mevcut bilgiler ayn zamanda yaz l olmayan bilgisayar, mikrofilm gibi ortamlarda tutulabilir. Bu durumda kullan c lar n bu ortamlarda yetkileri nispetince diledikleri veriye ulaflabilmeleri sa lanmal d r. Kan donör seçim kriterleri, üretilen her ürün için detayl üretim metotlar ve kalite kontrol bilgileri tan mlanmal ve saklanmal d r. Bu tan mlamalar n uyguland bir ifllem kayd da tutulmal d r. Kay tlar, sorumlu personel taraf ndan donör seçim, üretim ve kalite kontrol verileri kaydedilmeli, tarihlendirilmeli ve imzalanmal d r. Ayr ca ekipman ve materyaller için kalibrasyon, bak m, son kullanma tarihleri aç s ndan izleme prosedürleri yaz lmal ve bunlar n takip edilece i kay t formlar oluflturulmal ve bu kay tlarda devaml l k sa lanmal d r. Toplama, flleme, Saklama ve Da t m: Verici Seçimi: Kan komponentlerinin final kalitesi pek çok faktöre ba l d r ve donörler ile kan toplay c lar n n seçimiyle bafllar. Vericiler ulusal düzenlemelere uygun, dikkatli bir flekilde seçilmelidirler. Sürekli ve gönüllü donasyonu özendirici programlar uygulanmal d r. Kan n Toplanmas : Toplama prosedürü SOP lere uygun yap lmal ve denetlenebilmelidir. Flebotomi alan n n haz rlan fl için kat bir dezenfeksiyon prosedürü takip edilmelidir. Kan toplama sistemi, zarar ve kirlilik için kullan m öncesinde teftifl edilmelidir. çeri in kalitesini aksi yönde etkileyebilecek olan sorunlar not edilmeli ve ileri önlemler konusunda yükümlü olacak olan kalite kontrol departman na rapor edilmelidir. Komponent Haz rlanmas : Kan komponentleri, aç k ve detayl talimatlara uygun olarak haz rlanmal d r. Bu talimatlar komponentler için belirlenmifl kaliteyi sa lama amac yla gereklidir. Üretimde kullan lan materyallerin biyoloj ik do a s ge re i bu komponentlerin içeri inde fazla miktarda de iflkenlik söz konusudur. Bu yüzden üretimde kalite kontrol oldukça önemlidir. Kan komponentlerinin e er mümkünse kapal bir sistemde ifllenmesi gereklidir. E er steril bir ba lant aleti kullan l yorsa ba lant, kapal sistemin bir parças olarak görülebilir. Aç k bir sistem gerektiren ifllemlerde mikrobiyal bulafl riski nedeniyle üretim özel bir alanda (klass A çal flma ortam ) gerçeklefltirilmek zorundad r. Yeni üretim metotlar devreye sokulmadan ve her de ifltirilmesinde onaylanmal d r. Tüm süreç boyunca kan ve kan komponentlerini tafl yan kaplar aç k bir flekilde etiketlenmelidir. Etiket çeflidi ve etiketleme metotlar yla ilgili talimatlar n olmas gereklidir. Etiketleme sistemine uyum ve kodlama kullan m teflvik edilmelidir. Depolama, Da t m ve Tafl ma: Da t ma henüz sunulmam fl son komponentler karantinada bekletilmelidir. Ancak tüm kalite kontrolü ve

13 DERLEME 12 laboratuvar testleri tamamland ktan ve bu sonuçlar önceden belirlenmifl standartlara uygun bulunduktan sonra da t ma bafllanmal d r. Kontrat Testi: E er komponent ifllemlendirme veya bulafl c hastal k testi gibi baz ifllemler d flar da farkl laboratuvarlarda yap l yorsa bu hizmetin özel yaz l kontratlarla belirlenmifl olmas gereklidir. Kontrat, kontrat imzalayan n yapaca aktiviteyle ilgili ifllerde iyi sonuçlar verece ini garanti edebilmelidir. Örne in bu merkezin GMP, GLP gibi lisanslara sahip olmas gereklidir. Kalite Kontrol ve Yeterlilik Testleri: Genel tanımıyla kalite kontrol, materyallerin ve üretim süreçlerinin tan mlanan özelliklerle örtüfltü ünü garanti eden, do rulayan test basamaklar n bünyesinde bulunduran aktiviteler toplulu udur. Kalite kontrol testleri içsel (internal) kalite kontrol testleri ve d flsal kalite kontrol testleri olmak üzere iki ayr tiptir. çsel kalite kontrol, bilinen kontrol örneklerinin test edilmesi ile tüm yöntemlerin do ru kullan l p kullan lmad n takip ve test eden yöntemlerdir. D flsal (external) kontrol testleri ise (bazen yeterlilik testi olarak da tan mlan r) onaylanm fl laboratuvarlardan gelen bilinmeyen örneklerin analizi esas na dayan r. Personel yeterlilik testleri ise personelin istenilen görevleri yerine getirmekte gösterdikleri yeterlili in ölçülmesini amaçlar. Tüm kalite kontrol ve yeterlilik testleri tan mlanmal ve kay tlar saklanmal d r. Tüm fllemleri Onaylama: GMP her fleyin kontrolü anlam na gelmektedir. Bu nedenle GMP merkezlerinde 3 temel unsur daima onay ald ktan sonra uygulamaya al n r ve her bir onay n belli bir süresi vard r. a- fllemlerin ve üretim basamaklar n n her biri (örne in eritrosit süspansiyonu elde etmek için SOP lerde tan mlanan metot, denenerek sonuçlar rapor edilmeli, etkinli i onaylanmal d r), b- Analizler, kalite kontrol metotlar, c- Ekipman. Onay raporlar mutlaka kay t alt na al nmal ve saklanmal d r. fiikayetler ve Kan n Geri Toplanmas : Hatal kan komponentlerinin da t ld konusunda yay lan tüm flikayet ve di er bilgiler dikkatlice soruflturulmal d r. Hatal kan komponentlerini veya hatal olabilece inden flüphe edilen kan ürünlerini geri toplama konusunda yaz l prosedürlerin olmas gereklidir. Da t lm fl tüm kan komponentleriyle ilgili olan tüm flikayetlerle mümkün oldu unca çabuk ilgilenilmeli ve soruflturmalar yap lmal d r. fiikayet lere yönelik olarak al nan aksiyonlar n de erlendirilmesini ve uygun flekilde gözden geçirilmesini sa layacak olan bir mekanizma oluflturulmal d r. Hatalar n Soruflturulmas, Ürünlerin Kullan m Sonras Klinik Sonuçlar n n Takibi: Kan komponentlerinin transfüzyonu, toplanmas, ifllenmesi, depolanmas ve da t lmas yla ilgili hatalar düzeltilmeli, sistemdeki problemleri belirlemek amac yla hatalar ve kazalar araflt rmal ve dokümante edilmelidir. Üretilen kan ürünlerinin kullan m sonras klinik sonuçlar mutlaka takip edilmelidir. Önemli yan etkilere, hastal klara neden olabilecek belirlenmifl veya potansiyel risk tafl yan olaylar soruflturmaya ve rapor etmeye öncelik tan nmal dır. Ayr ca gerçekleflen olaylar n yan s ra ancak son anda önüne geçilen hata ve kazalar da ilgili kalite sisteminin bir parças olarak incelenmeli ve rapor edilmelidir. Tüm bunlar önleyici ve düzeltici aksiyonlar da dokümante edilmelidir. Bu rapor ve yaflanm fl olaylar personel e itiminde kullan lmal d r. Örneklerin Saklanmas, Sorunlu, ade Edilen Ürünlerin mha Edilmesi: Mümkün oldu unca donasyonu yap lan her ürün ilerde gereksinimi ortaya ç kabilecek retrospektif testlerin yap labilmesi amac yla ulusal otoritelerin belirledi i süreler boyunca saklanmal d r. Kabul edilmeyen kan ve kan ürünleri ve at k materyallerin ortadan kald r lmas ayr ca SOP lerde tan mlanmal d r. çsel ( nternal) ve D flsal (Eksternal) Denetim: çsel denetlemeler, tüm prosedürlerin ve ilgili konular n kalite kontrolüdür. fllemlerin GMP prensipleri do rultusunda yap ld n garanti edebilmek için gereklidir. Otoriteye sahip kifliler taraf ndan iyi kurulmufl bir programa göre yürütülmelidir. D flsal denetlemeler de ayn zamanda resmi olarak kabul görmüfl otoriteler taraf ndan uygulanmal d r. *Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, ç Hastalıkları Anabilim, Hematoloji Bilim Dalı Ö retim Üyesi Faydalan lan Kaynaklar: 1- Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components 9th edition. Council of Europe Publishing. January 2003: Current good manufacturing practises workshop. ISHAGE. Rosen Center Hotel Orlando, Florida, December 6, Rosse R, Kulmburg Von Kale C, et al. Production of stem cell transplants according to good manufacturing practise. Ann Hematol. 2000:79: Ad Hoc GMP inspections Services Group, EC Guide

14 S Z OLSAYDINIZ NE YAPARDINIZ? 13 Ankara Üniversitesi Serpil Akda Kan Merkezi taraf ndan haz rlanm flt r. Olgu 1: Kan ba fl öncesi Kan Ba flç s De erlendirme Formunu doldurup muayeneye gelen 21 yafl ndaki erkek ba flç aday hepatit B ye karfl yeni afl land n belirtmifltir. Aday n ilgili t bbi personelce de erlendirilmesi sonucunda kan ba fl yapmas nda bir sak nca bulunmam flt r. Al nan kan n serolojik testleri yap ld nda HBsAg testi pozitif bulunmufltur. Durumun bildirilmesini takiben kan ba flç s Kan Merkezine 2 hafta sonra gelmifl ve bir yetkili ile görüflmek istemifltir. Siz olsayd n z; 1) Bu k an imh aya g ön derir misiniz? Niç in? 2) Bu durumu kan ba flç s na nas l aç klard n z? 3) Kan ba flç s n n HBV ile temas edip etmedi ini nas l gösterirsiniz? Cevap: Donör 48 saatten daha k sa bir süre önce HBV afl s olmufltur. Bu gibi durumlarda rekombinant HBV afl proteini bazen HBsAg testinde yalanc pozitiflik verebilmektedir. Donörün gerçekten HBV ile temas edip etmedi ini anlayabilmek için donörde anti-hbc IgG testi yapılmalıdır. Ancak tüm bu bilgilere ulaflana kadar kan n saklanmas yerine imhaya gönderilmesi kan merkezinin standart uygulamalar n korumak aç s ndan do ru olacakt r. Olgu2: Kemik ili i nakli planlanan talasemi hastas 8 yafl ndaki bir çocuk için kan ve trombosit verecek ba flç lar nakil öncesinde aile taraf ndan bulunarak kan merkezine getirilmifltir. Nakili takiben 5. günden itibaren gerekli de erlendirme ifllemleri eksiksiz yerine getirilerek ba flç lardan tam kan ve aferez ile trombosit al nmaya bafllanm flt r. Nakil sonras 15. günde trombosit say s e düflen hastada burun kanamas tespit edilmifltir. Bunun üzerine 1 ünite aferez trombositi talebinde bulunulmufltur. 2 gün önce tüm ifllemleri (kan grubu, tam kan say m, seroloji, donör sorgulama) tamamlanan ba flç da tam kan say m tekrarlanm fl ve sonucun uygun bulunmas üzerine ba flç aferez ifllemine al nm flt r. Sorunsuz bir aferez uygulamas n takiben elde edilen aferez trombositi hastaya kullan lmak üzere klini e gönderilmifltir. Transfüzyon öncesi torbada yap lan say mda 3,5x10 11 trombosit bulunmufl ve hastaya 2 saat içinde verilmifltir. Transfüzyonu takip eden 1. saatte hastada do rulanm fl say art fl testi yap lm fl ve trombosit say s olarak tespit edilmifltir. Transfüzyondan 12 saat sonra hastada kafa içi kanama bulgular n n ortaya ç kmas nedeni ile gerekli testler yap lm fl ve trombosit say s olarak tespit edilmifltir. Siz olsayd n z; 1) Trombositlerin say sal yeterlilikte olmas na karfl n azalm fl etkinli ini nas l aç klard n z? 2) Benzer durumla karfl laflmamak için neler yapard n z? Cevap: Donör, testleri çal fl ld ktan sonra geçen 2 gün içinde fark etmeden aspirin kullanm fl ve bu durum aferez öncesi uygulay c taraf ndan donöre bir kez daha sorulmad için donör taraf ndan da an msanmam flt r. Olgu 3: Koroner by-pass ameliyat geçiren 55 yafl ndaki erkek hastaya ameliyat için rutin talep edilen 5 ünite eritrosit süspansiyonu, 5 ünite taze donmufl plazma ve 5 ünite random trombosit süspansiyonu ameliyat s ras nda kullan lm flt r. Yo un bak ma al nan hastan n postop 12. saatte atefli yükselmifl yap lan incelemeler sonucunda postop enfeksiyon ön tan s ile kan örnekleri al nm fl ve tedaviye bafllan lm flt r. Hastan n kan kültür örne inde Staphylococcus aureus üremifltir. Siz olsayd n z; 1) Hastan n kontaminasyon kayna n n ne oldu unu düflünürdünüz? 2) S.aureus öncelikle hangi kan komponenti ile bulaflm fl olabilir? 3) Benzeri bir durumla karfl laflmamak için ne tür önlemler al rd n z? Cevap: Öncelikle hastaya verilen eritrositin bofl torbas na ulafl lmaya çal fl l r. Torbadan al nan kan örne inin kültürü yap lmal d r. Burada üreyen mikroorganizma cilt floras na ait bir bakteri oldu u için muhtemel kontaminasyon kayna cilttir. Kan n al nması s ras nda cildin gerekti i gibi dezenfeksiyonunun yap lmamas veya kan al n rken olabilen bir damar problemi nedeni ile i nenin ç kar l p baflka bir damara ayn i ne ile girilmesi sonucunda bu kontaminasyon gerçekleflmifl olabilir. Olgu 4: Over kanseri tan s ile ameliyat edilecek 68 yafl ndaki kad n hastaya kullan lmak üzere çapraz karfl laflt rmas uygun 3 ünite eritrosit süspansiyonu ve 2 ünite TDP haz rlanarak klini e gönderilmifltir. Ameliyata kadar 1 gün klinikte saklanan ürünlerden sadece 2 ünite eritrosit süspansiyonu hastaya kullan lm flt r. Postop yo un bak m ünitesine al nan hastan n takibi s ras nda ilk 3. saatte idrar nda renk de iflimi oldu u gözlenmifl daha sonra laboratuvar olarak hematüri varl tespit edilmifltir. Bunun üzerine hastan n vital bulgular yeniden gözden geçirilmifltir. Bel a r s olmayan, genel durumu iyi görülen hastan n bulgular afla da belirtildi i gibidir. TA: 110 / 60 mmhg Nb: 92/dk ritmik S ol say s : 18/dk Atefl (koltuk alt ): 37 C Hb: 11 gr/dl (postop Hb: 11,2 gr/dl) Eflzamanl olarak hastaya verilen eritrositin torbas kan merkezine gönderilmifl ve torbadaki eritrositlerden kan grup tayini yap lm fl, ancak torba kan n n grubu tespit edilememifltir. Siz olsayd n z; 1) Hemoglobinüriyi nas l aç klard n z? 2) Kan grubunun tespit edilememesini nas l aç klard n z? 3) Kullan lan kan ürünü ile hemoglobinüri aras nda ne tür bir ilgi kurard n z? 4) Benzeri sorunlar n tekrar n önlemek için neler yapard n z? Cevap: Eritrosit süspansiyonu servisteki buzdolab nda saklan rken çok düflük s da kal p dondu undan hemoliz olmufltur. Bu nedenle hastada invivo hemoliz bulgular görülmemifltir. Hemoliz nedeni ile forward kan gruplamas, eritrosit süspansiyonu olmas nedeni ile de reverse kan gruplamas yap lamad ndan kan grubu tespit edilememifltir. S ZLERDEN GELECEK OLGULARI BEKL YORUZ.

15 DERG LERDE NELER VAR 14 De erli Okuyucular, Ülkemizde transfüzyon ve kan bankac l ile ilgili kaynak temininde sürekli güçlük ve s k nt yaflad m zdan dolay KMTD üyeleri olarak el ele vererek kitap ve dergilerimizi bir araya getirdik. Art k KMTD nin bu kitap ve dergilerden oluflan bir kütüphanesi var. Üstelik yeni kitaplar al p, dergilere abone olarak kütüphaneyi siz Damla c lar n da yararlanabilece i bir kaynak haline getirmeyi düflündük. Aral kl olarak sizlere abone oldu umuz baz dergilerin son say lar ndaki makalelerin konu bafll klar n iletece iz. Sizler de kütüphanemize katk da bulunabilirseniz çok seviniriz. Sa l cakla kal n. TRANSFUSION, Vol. 44, No. 7, July 2004 Monoclonal antibody-stimulated serum sickness. White particulate matter: this time too much precaution. White particulate matter found in blood collection bags consist of platelets and leukocytes. Rapid evaluation of risk of white particulate matter in blood components by a statewide survey of transfusion reactions. Particulate matter phenomenon: adverse event data and the effect of leukofiltration. Description and investigation of white particulate matter in additive solution-1 red blood cell units. Visual assesment of hemolysis in red blood cell units and segments can be deceptive. The in vitro quality of red blood cells frozen with 40 percent (wt/vol) glycerol at - 80 C for 14 years, deglycerolized with the Haemonetics ACP 215, and stored at 4 C in additive solution 1 or additive solution 3 for up to 3 weeks. Interleukin 1 beta and tumor necrosis factor levels in stored platelet concentrates and the association with gene polymorphisms. Investigation of red blood cells from 1,3- galactosyltransferase-knockout pigs for human blood transfusion. The use of autologous platelet gel to treat difficult-to-heal wounds: a pilot study. Posttransfusion recovery of stored red blood cells in very low birth weight infants using a hemoglobin ba lanc e model. Long-term survival after blood transfusion: a population based study in the North of England. Ceftriaxon causes drud-induced immune thrombocytopenia and hemolytic anemia: characterization of targets on platelets and red blood cells. Neonatal neutropenia and bacterial sepsis associated with placental transer of maternal neutrophil-speci fi c a utoant ibodie s. A new hybrid RHCE gene (CeNR) is responsible for expression of a novel antigen. Fully automated processing of buffy-coatderived pooled platelet concentrates. Recognition of cytomegalovirus clinical isolate antigens by sera from cytomegalovirusnegative blood donords. Prevalence of viable Chlamydia pneumoniae in peripheral blood monoclear cells of healthy blood donors. Different susceptibility of B19 virus and mice minute virus to low ph treatment. Clinical isolation and functional characterization of cord blood CD133+ hemapoietic progenitor cells. Cryopreservation reduces the concentration of two mononuclear cell program settings on two apheresisi devices intended to collect high yields of CD14+ and CD3+ cells. White particulate matter: report of the ad hoc industry review group. Vox Sanguinis Volume 87, Number 1, July 2004 Induction of latent human cytomegalovirus by conventional gamma irradiation and prevention by treatment with INACTINE PEN 110. Inactivation of West Nile virus, vaccinia virus and viral surrogates for relevant and emergent viral pathogens in plasma-derived products. The in vitro quality of washed, prestorage lecocytedepleted red blood cell concentrates. Content and functional activity of von

16 DERG LERDE NELER VAR 15 Willebrand factor in apheresis plasma. Recombinant activated factor VII (NovoSevenTM): addition to replacement therapy in acute, uncontrolled and life-threatening bleeding. The serological and genetic basis of the cis-ab blood group in Korea. First human immonudeficiency virus-1 group 0 infection in a European blood donor. Apoptosis of T and B lymphocytes natural killer cells and monocytes contained in packed red blood cells. Transfusion safety in the hospital INTERNATIONAL FORUM. TRANSFUSION, Vol. 44, No. 8, August 2004 Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Photochemical treatment of platelet concentrates with amotosalen hydrochloride and ultraviolet A light inactivates free and latent cytomegalovirus in a murine transfusion model. Detection of bacterial contamination of platelet components: six years experience with the BacT/ALERT system. Validation of BacT/ALERT plastic culture bottles for use in testing whole-blood-derived leukoreduced platelet-rich-plasma-derived platelets. Human parvovrus B19 in young male patients with hemophilia A: associations with treatment product exposure and joint range-of-motion limitation. Positively charged porphyrins: a new series of photosensitiz er s for ster iliza tion of RBC s. Multicenter evaluation of a whole-blood fitler that saves platelets. Storage of platelets in additive solution for up to 12 days with maintenance of good in-vitro quality. Prestorage pooled whole-blood-derived leukoreduced platelets stored for seven days, preserve acceptable quality and do not show evidence of a mixed lymphocyte reaction. Human platelet antigen-specific alloantibodies implicated in 1162 cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Diclofenac-induced antibodies against red blood cells are heterogenes and recognize different epitopes. Decreased deformability of donor red blood cells after intrauterine transfusion in the human fetus: possible reason for their reduced life-span? Validation and assesment of a blood-donor arm disinfectant containing chlorhexidine and alcohol. Comparison of demografic and donation profiles and transfusion-transmissible disease markers and risk rates in previously transfused and nontransfused blood donors. Training physicians in the disciple of transfusion medicine fi R SERAP Z NC R y l nda stanbul da do du y l nda stanbul Üniversitesi Turizm flletmecili i bölümünden mezun olduktan sonra çeflitli befl y ld zl otellerde sat fl temsilcisi olarak çal flt. Halen t p kongreleri yapan özel bir flirkette proje asistan olarak çal flmaktad r. 11 y ld r yazm fl oldu u bütün fliirlerini bir kitapta toplama haz rl içerisindedir. Profesyonel olarak müzik ve flark sözü çal flmalar ile de u raflmaktad r. Kan Ba flç s Yaflamla ölüm aras nda Gidip gelen hastaya Can verdin kan nla Hiç düflünmeden Yeniden döndü hayata Seni yafl yor damarlar nda Bir ömür borçlu sana Ad n san n bilmeden Vefa borcu bu insanl a Ölçülemez de eri parayla Kurtuldu bir can daha Kan kayb ndan ölmeden Serap Zincir

17 TAKV M A ustos-1 Eylül American Association of Tissue Banks 28th Annual Meeting, Chicago; Contact: AATB, 1350 Beverly Rd., Ste. 220-A, McLean, VA ; tel: ; fax: ; aatb@aabb.org. 5-8 Eylül 4th Balkan Congress of Immunology, stanbul, TURKEY Eylül Joint European Symposium on Haemapheresis, The Hague, Netherlands Eylül 31. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kufladas, Ayd n, TÜRK YE Eylül 31. Ulusal Hematoloji Kongresi, Belek, Antalya, TÜRK YE Eylül XXXth World Congress of the International Society of Hematology (ISH) stanbul, TURKEY 3-5 Ekim Coalition on Donation Annual Meeting and Fall Workshop, Savannah, GA; mail: 700 North 4th St., Richmond, VA 23219; tel: ; fax: ; e-mal: coalition@shareeyourlife; online: http// 8 Ekim Cord Blood transplantation: Collection, Storage, and Clinical Utility. AABB Audioconference; Contact: AABB Education department; tel: ; fax: ; e- mail: meeting@aabb.org; online: ment/audio_conferences/audio_conf.htm. 22 Ekim Managing the Three R s: Recruiting, Retention, and Recapture AABB audioconference; Contact: AABB Education Department, tel: ; fax: ; meeting@aabb.org; online: ment/audio_conferences/audio_conf.htm Ekim American Association of Blood Banks Annual Meeting, Baltimore; Contact: AABB Meeting Services, 8101 Glenbrook Rd., Bethesda, MD ; tel: ; international: ; meeting@aabb.org; online: 30 Ekim-2 Kas m 44th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy (ICAA) Washington, DC, USA Kas m EBA-EPFA International Blood and Plasma Conference, Amsterdam, Netherlands. Register online at For further information, tel: ; fax: ; epfa@sanguin.nl Kas m VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, Ankara, TÜRK YE Aral k Infectious Disease Course, Kathmandu, NEPAL. 2-4 Aral k 2. Ulusal AIDS Sempozyumu, Club Phokai, Foça, TÜRK YE. 2-6 Aral k American Society of Hematology Annual Meeting, San Diego, CA; Contact: ASH Registration Office; tel: ; fax: ; ASH@hematology.org; online: YEN ÇIKAN K TAPLAR Blood And Bone Marrow Pathology Sunitha N. Wickramasinghe and Jeffrey McCullough. London: Churchill Livingstone, Price: 229$. ISBN: Ash-sap American Society of Hematology Self-Assesment Program. Edited by James N George and Michael E Williams Volumes. 528 pages, 73 illustrations ISBN: Paperback 199. Internet Learning Program in Transfusion Medicine and a complementary pocket guide titled Blood Transfusions, Blood Alternatives and transfusion Reactions A Guide to Transfusions Medicine Sunnybrook _t Womens College Health Science Center, Toronto, Ontario, Canada, 2003 ISBN: Cord Blood: Biology, Immunology, Banking, & Clinical Transplantation Edited by: Hal E. Broxmeyer, PhD. AABB Sales Department PO Box Baltimore, MD For more information or to order online visit: > marketplace Order by phone: , order by fax: