NĐSAN 09 TUS MĐKROBĐYOLOJĐSĐ Prof. Dr. Volkan ÖZGÜVEN

Transkript

1 1 NĐSAN 09 TUS MĐKROBĐYOLOJĐSĐ Prof. Dr. Volkan ÖZGÜVEN 1. Patojen prionlar: Memeli sinir hücrelerinde bulunan doğal prionlardan farklı olarak proteazlara dirençlidir; yok edilemediğinden merkez sinir sisteminde birikir. Üç nedenle ortaya çıkar; prion genlerinde ailesel mutasyon (ailesel Creutzfeldt-Jakob hastalığı, Fatal Familial Insomnia, Gerstmann-Straussler-Scheinker), genlerde spontan dönüşüm (en sık, sporadik Creutzfeldt-Jakob hastalığı) ve dışarıdan bulaş (yiyeceklerle bulaşan yeni varyant tip Creutzfeldt-Jakob hastalığı, cerrahi aletlerle bulaş). Pionlar UV radyasyona, formaldehid ve ısı ile standart starilizasyona dirençlidir. Sellüler (PrP c ) Patojen (PrP Sc ) Şekil Çoğunlukla helikal (α sarmal) yapıdadır Fazlaca düz (β yaprak) bölgeler içerir Yapı Yumuşak amiloid Sert amiloid Đnsan proteazlarına Duyarlı Dirençli 2. Bakterilerin Gram boyanma özellikleri: Listeria Gram (+) küçük basil Actinomycetes Gram (+) filamantöz basil Moraxella, Neisseria Gram (-) diplokok Legionella Gram (-) basil Campylobacter Gram (-) kıvrık basil (martı kanadı) Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia Non-fermentatif, Gram (-) basil Brucella, Bordetella, Haemophilus, Pasteurella Gram (-) kokobasil 3. Bakteri hücre duvarı farkları: Gram (+) bakteri hücre duvarı: Çok katlık peptidoglikan ve gliserol ve/veya ribitol teikoik asid. Gram (-) bakteri hücre duvarı: Periplazmik aralık, içinde 1-2 katlık peptidoglikan zinciri ve direnç/metabolizma enzimleri; dışarıda dış membran, bunun içinde lipid-a (endotoksin) ve O antijeninden oluşan lipopolisakkarid tabaka ve porin kanallarını oluşturan dış membran proteinleri (Omp).

2 2 4. Lizozim enzimi: Peptidoglikan zincirini oluşturan N-asetil muramik asid (NAMA) ve N-asetil glukozamin moleküllerini birbirine bağlayan β-(1,4) glikozid bağlarını parçalayarak antibakteriyel etki gösteren bir enzimdir (1,4-β-N-asetilmuramidaz). 5. Penisilinler: Hücre duvarı sentezinin son aşaması, sitoplazmik membranda penisilin bağlayan proteinlerce (PBP) gerçekleştirilen transpeptidasyon eylemidir. Penisilinlerin yapısında bulunan beta laktam halkası, herbir peptidoglikan zincirinin çapraz bağlarının oluşturulduğu aminoasid pentapeptidlerinin ucunda bulunan D-alanin molekülüne yapısal olarak çok benzer. PBP lere hata yaptırarak çapraz bağların kendisine atılmasına ve hücre duvarı sentezinin sabote edilmesine neden olur. 6. Beta laktamaz üretenler: Çoğu gram (-) bakteri (meningokoklar hariç), gram pozitiflerden sadece stafilokok ve enterokoklar. 7. PBP değişimi ile penisilin ve sefalosporin direnci: Stafilokok, enterokok, pnömokok, viridans streptokok, gonokok. 8. Stafilokoklarda antibiyotik direnci: Beta laktamlı kullanılırsa Bakteri beta laktamaz üretir Đnsan beta laktamaz inhibitörlü (sülbaktam, tazobaktam, klavulanik asid) beta laktam antibiyotik kullanır Bakteri PBP sini (transpeptidazını) değiştirir Đnsan glikopeptid (vankomisin, teikoplanin) kullanır Bakteri, peptidoglikan zinciri pentapeptidlerinin ucundaki D-alanil D-alanin molekülünü D-alanil D-laktat veya D-serin ile değiştirir Đnsan oksazolidinon (linezolid) kullanır. 9. DNA sentezinde rol alan başlıca enzimler ve etkinlikleri: a) Topoizomeraz II (DNA jiraz) Sarmali rahatlatır (Kinolonların hedefidir). b) DNA helikaz Đki sarmal arasına girer, sarmali açık tutar. c) DNAp III Yeni DNA yı 5 3 yönünde sentezler. d) Primaz Atlama taşı konumundaki primer RNA ların yapımını sağlar. e) DNAp I Görevi biten primer RNA yı zincirden uzaklaştırır, yerini DNA ile doldurur. f) Ligaz Okazaki segmentlerini birbirine bağlar. 10. Proten sentezini inhibe eden antimikrobiyaller: a) Etki bölgesi 30S: i. Başlangıç kompleksi Aminoglikozidler ii. Aminoaçil trna-mrna Tetrasiklinler b) Etki bölgesi 50S: i. Başlangıç kompleksi Linezolid ii. Peptidil transferaz Kloramfenikol iii. Translokasyon Makrolid ve linkozamidler

3 3 11. Genetik aktarım elemanları: a) Plazmid: Replikondur. Kapsidi olmayan, çıplak, çift sarmal DNA dır. Pilus ve fajlarla aktarılır. b) Bakteriyofaj (faj): Replikondur. Đnsan virüsleri gibi kapsid içeren DNA lı bakteri virüsleridir. Reseptörleri; gram (+) bakterilerde teikoik asid, gram (-) bakterilerde porin proteinleridir. c) Transpozon: Replikon olmayan, replikonlar arasında sıçrayan, çoğul antibiyotik direncini kodlayan ve diğer replikonlar içine girerek aktarılmasına neden olan küçük, çift sarmal DNA molekülüdür. 12. Genetik aktarım: a) Transformasyon: Ortamda bulunan başka bir bakteriye ait DNA nın bakteri tarafından direkt olarak, kompetans faktör etkisi ile alınması. b) Transdüksiyon: Bakteriyofaj ile genetik aktarımdır. c) Konjugasyon: i. F + hücreden konjugasyon: Alıcı da F + olur. ii. F hücreden konjugasyon: Alıcı da F olur. iii. Hfr hücreden konjugasyon: Alıcıya sadece bakteri genleri geçer; F plazmidi geçmez, F - olmayı sürdürür. 13. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon sınırları: Bakteri endosporları Mikobakteriler Lipidsiz/küçük virüsler Mantarlar Vejetatif bakteriler Lipidli, iri virüsler Dezenfeksiyon Sterilizasyon 14. Antimikrobiyal etki mekanizmaları:

4 4 ANTĐMĐKROBĐYAL ETKĐ MEKANĐZMALARI 1. Hücre Duvarı Sentezini Bozanlar: a. Penisilin Bağlayan Proteinlere (PBP) bağlanarak etkili olanlar: Beta laktamlılar. b. Direkt olarak hücre duvarı sentezini bozanlar: Vankomisin, teikoplanin. 2. Sitoplazmik Membran Geçirgenliğini Artıranlar: Amfoterisin-B, nistatin, azoller, polimiksin-b. 3. Protein Sentezini Önleyenler: a. 30S alt birimine bağlananlar: Aminoglikozid, spektinomisin, tetrasiklin. b. 50S alt birimine bağlananlar: Kloramfenikol, makrolid, linkozamid, oksazolidinon, kinupristin/dalfopristin. 4 Nükleik Asit Sentezini Önleyenler: a. Transkripsiyonu önleyenler (DNA ya bağımlı RNA polimeraz inhibisyonu): Rifampisin. b. Süpersarmal oluşumunu önleyenler (DNA jiraz inhibitörleri): Kinolonlar. 5 Antimetabolik Aktiviteliler: Sülfonamidler, trimetoprim, izoniazid, nitroimidazol türevleri. 15. Antimikrobiyal direnç mekanizmaları: ANTĐMĐKROBĐYALLERE KARŞI GELĐŞTĐRĐLEN BAKTERĐYEL DĐRENÇ MEKANĐZMALARI ANTĐMĐKROBĐYAL Beta laktamlılar Glikopeptidler Aminoglikozidler Tetrasiklinler Koramfenikol Makrolidler Linkozamidler Rifampisin Kinolonlar Sülfonamidler Trimetoprim MĐKROORGANĐZMANIN DĐRENÇ MEKANĐZMASI * Enzim ile inaktivasyon (beta laktamazlar) * Hedef değişimi (PBP değişimi veya yeni PBP lerin sentezlenmesi) * Dış membran (ör. porin) geçirgenliğinin azaltılması * Hedef molekülün değiştirilmesi (DADA DADL veya DADS) * Enzim ile inaktivasyon (asetil transferaz, adenil transferaz, fosfotransferaz) * Hedef molekül (30S ribozom) değişimi * Bakteri sitoplazmik membranının ilaca karşı permeabilitesinde azalma * Antibiyotiğin bakteri dışına pompalanması (efflux) * Ribozoma bağlanma bölgesinin değiştirilmesi * Hücre içine girişin azaltılması * Enzim ile inaktivasyon (asetil transferaz) * Bakteri sitoplazmik membranının ilaca karşı permeabilitesinde azalma * Bakteri ribozomu 50S alt birimindeki 23S RNA nın adenininde dimetilasyon sonucunda gelişen makrolid-linkozamid-streptogramin (MLS) direnci * Antibiyotiğin bakteri dışına pompalanması (efflux) * Bakteri sitoplazmik membranının ilaca karşı permeabilitesinde azalma * Bakteri ribozomunda 50S değişiklikleri * 23S ribozomal alt birim değişimi (MLS direnci) * Enzimatik inaktivasyon * Bakteri sitoplazmik membranının ilaca karşı permeabilitesinde azalma * DNA ya bağımlı RNA polimeraz enziminde değişiklik * Tek basamaklı spontan mutasyon ile hedef DNA jiraz ve topoizomeraz IV enzimlerinde yapısal değişiklik * Porin değişimi veya efflux ile sitoplazmik membran geçirgenliğinin azaltılması * Hedef molekülün değiştirilmesi (yeni bir dihidropteroat sentetaz sentezi) * Hedef molekülün değiştirilmesi (yeni bir dihidrofolat redüktaz sentezi) 16. Sepsis tanımları:

5 5 Sepsis tanımı altındaki bir hastada AKB düşmüş ise; bir saatlik sıvı replasmanı (> 500 ml serum fizyolojik) ile normal sınırlarda tutulabiliyor ise ağır sepsis söz konusudur. Buna rağmen, AKB halen düşük ise ve vazopressörler ile normal sınırlarda tutulabiliyor ise septik şok tanısı konabilir. Sıvı ve vazopressör tedavilerine rağmen AKB normal sınırlarda tutulamıyor ise ve bu durum bir saatten fazla sürüyor ise dirençli (refrakter) septik şok söz konusudur. 17. Enterik bakterilerin ortak/ayırt edici özellikleri: a) Fakültatif anaeropturlar, oksidaz negatiftirler. b) Çoğu hareketlidir (Klebsiella ve Shigella hariç). c) Sadece Escherichia coli, Klebsiella ve Enterobacter laktoz pozitif, diğerleri ise negatiftir. 18. Escherichia coli enterik infeksiyonları:

6 6 BULAŞ ĐLE ĐLGĐLĐ EPĐDEMĐYOLOJĐK ĐPUÇLARI VE ETKENLER Bulaşta Söz Konusu Olan Öğe Günlük bakımevlerinde (kreşler, anaokulları, düşkünler evi) bulunmak Hastanede yatmak, Yeni antibiyotik/kemoterapötik kullanımı Havuzda yüzmek Yabancı bölgeye seyahat Çiftlik hayvanları ile temas Deniz kabukluları yemiş olmak Peynir yemiş olmak Hamburger/et/hayvansal ürün yemiş olmak Kızarmış (haşlanmış değil) pirinç yemek Evde yapılan konserve ve yiyecekler GĐS Đnfeksiyonundan Sorumlu Patojen Shigellalar, C.jejuni, C.parvum, G.intestinalis, Rotavirus, C.difficile C.difficile G.intestinalis, C.parvum ETEC, non-tifoidal Salmonellalar, Shigellalar, C.jejuni, Rotavirüs, Norwalk virusu, E.histolytica, G.intestinalis, C.parvum, S.stercoralis C.parvum V.parahaemolyticus L.monocytogenes EHEC B.cereus (emetik form) C.perfringens BAZI SIK GASTROENTERĐT ETKENLERĐ VE YOL AÇTIKLARI KLĐNĐK TABLOLAR Shigella ve EIEC; basilli dizanteri (kanlı, mukuslu, cerahatli) etkenidir. EHEC verotoksini ile invazif özellikli kolitlere yol açabilir. Vibrio cholerae, ETEC; ekzotoksin etkisi ile su gibi (sekretuvar) ishale yol açar, kolite neden olmaz. Yersinia enterocolitica; kolona invazyon ile kolit tablolarına, mezanter lenfadenitlere neden olur. Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus ve non-tifoidal Salmonella türleri; kolona invazyon ile kolit tablolarına neden olur. Entamoeba histolytica; amipli dizanteri (kanlı, mukuslu, cerahatsiz) etkenidir. Giardia intestinalis; duodenuma yerleşerek yağ emilimini önler, yağlı dışkılama tipiktir. Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus (ısıya dirençli toksin ile); ekzotoksinleri ile gastrik irritasyon sonucunda bulantı, kusmaya yol açarlar. 19. Escherichia coli ekstraintestinal infeksiyonları: Jinekoloji ve gastro-cerrahi kliniklerinde hastane infeksiyonu, sepsis ve yara infeksiyonları. Hastane içi ya da dışında edinilmiş üriner sistem infeksiyonlarının en sık nedenidir. Henle kulpu çıkan kolunda sentezlenen glikoprotein yapılı majör üriner protein (Tamm-Horsfall proteini, üromukoid; silendirlerin matriksi), içerdiği mannoz residüleri ile bakterilerin mannoza duyarlı fimbrialarını bağlama özelliğine sahiptir. Piyelonefritojenik Escherichia coli kökenlerinin üroepitelyuma adezyonunu önlemeye çalışırsa da mannoza dirençli kökenlerde bu önlem başarısız kalır. Akut taşlı kolesistitlere ve kolanjitlere yol açan en sık etkendir. Yenidoğan menenjitlerinden sorumludur. Enterik bakteriler; tüm sepsislerin 1/3'ünden, Escherichia coli ise bunların %40'ından sorumludur. Sepsise yol açan en sık enterik bakteridir; en sık kaynak ise üriner sistemdir.

7 7 AKUT KOLESĐSTĐTLER 1. Akut taşlı kolesistit: Safra taşının en sık komplikasyonudur. En sık etkenleri şunlardır; Escherichia coli (en sık) Enterococcus faecalis Klebsiella pneumoniae Bacteroides türleri Clostridium perfringens (diyabetiklerde en sık) 2. Akut taşsız kolesistit: En sık etkenleri şunlardır; Salmonella türleri Campylobacter türleri PERĐTONĐTLER Primer peritonitler: Cerrahi gerekçeye bağlı olmayan, tedavisi de cerrahi olmayan peritonitlerdir. Spontan bakteriyel peritonit: E.coli Devamlı ayaktan periton diyalizi (CAPD) peritoniti: S.epidermidis Sekonder peritonitler: Cerrahi gerekçeye bağlı olan, tedavisi de cerrahi olan peritonitlerdir. Cerrahi (1.hafta) peritonit: E.coli Apse (2.hafta): B.fargilis+E.coli 20. Shigella: Hareketsiz, virülansı çok yüksek, 10 bakteriyle bulaşır. Đnvazif, dizanteriform, kanlıcerahatli, konvülsif ishal etkenidir. 21. Salmonella türleri: a) Đnsan Salmonellaları: S.typhi ve S.paratyphi A-B-C tarafından oluşturulur. Sadece insanda görülür. Đleumdan girer, RES hedefli bakteriyemi yapar. Tablonun adı: Enterik ateş b) Hayvan Salmonellaları: S.enteritidis, S.typhimurium, S.choleraesuis, S.newport vb. Hayvanda enterik ateşe, insanda ise kolite neden olurlar. Hedefsiz bekteriyemi görülebilir. 22. Klebsiella pneumoniae: Hareketsiz, laktoz pozitif bir enterik bakteridir. a) Pnömoni: YBÜ Ventilatöre bağlı pnömoni (Friedlander): Hemorajik, nekrotizan, kaviteleşmeye ve apseleşmeye eğilimli, ağır seyirli bir lober pnömoni tablosudur. Kanlı, kiremit renkli balgam tipiktir. Mortalitesi oldukça yüksektir (%60-80). Toplumda DM, KOAH, alkoliklerde toplum kökenli pnömonilere neden olabilir. b) Üriner infeksiyon (kateter): E.coli den sonra 2. sırada yer alır. 23. Proteus: Besiyeri yüzeyinde dalgalar halinde yayılarak ürer. Đdrardaki üreyi üreaz ile amonyağa parçalayarak ortamı alkalileştirir Üriner infeksiyon, taş, kanser. 24. Enterik bakterilerin mutlaka bilinmesi gereken klinik mikrobiyolojik özellikleri:

8 8 ENTERĐK BAKTERĐ Escherichia coli Shigella türleri Salmonella türleri Klebsiella pneumoniae Proteus türleri Yersinia türleri NEDEN OLDUĞU KLĐNĐK TABLOLAR Enterik: ETEC (turist ishali), EIEC (basilli dizanteri), EHEC (hemorajik kolit, HÜS, trombositopeni), EPEC (süt çocuğu ozmotik ishalleri), EAEC (turist ishali). Ekstra-intestinal: Üriner infeksiyon, taşlı kolesistit, kolanjit, yenidoğan menenjiti, hastane infeksiyonu, spontan bakteriyel peritonit. Basilli dizanteri, nörolojik tablo (çocukta konvülsif ishal). Kolit ve bakteriyemi (non-tifoidal etkenler), enterik ateş (tifoidal etkenler), safra kesesi ve GĐS lümeni taşıyıcılığı (tüm etkenler, en çok tifoda). Daima ekstra-intestinal fırsatçı hastane infeksiyonları; kaviter pnömoniler (Friedlander), üriner infeksiyon, ventilatöre bağlı pnömoniler, kateter infeksiyonları. Üriner infeksiyon, infeksiyon (sitruvid) taşları. Y.pestis: Veba (bubonik, çok ağır sepsis ve pnömoni). Y.enterocolitica: Enterokolit, mezanter lenfadenit, romatolojik komplikasyonlar. Y.pseudotuberculosis: Mezanter lenfadenit. 25. Gram (-), oksidaz (+), kıvrık, sert vücutlu, tek flajella ile çok hızlı hareket eden bakteriler: Oksidaz (+) basiller: Vibrio, Campylobacter, Pseudomonas, Burkholderia, Brucella, Legionella 26. Helicobacter pylori: Mukus içerisinde, mide asidinden korunarak yaşar. Asidite artarsa mukozada yarıklar açarak kronik aktif gastrit, ülser, kanser ve MALToma ya yol açar. NORMALDE MUKUS ĐÇĐNDE ĐHANETE UĞRADIĞINDA MUKOZADA 1. Girişimsel olmayan tanı teknikleri: Üre-solunum testi: Çabuk sonuç alınan, çok güvenilir bir tanı yöntemidir. Dışkıda antijen arama: Tedavinin izleminde yüksek özgüllükte kullanılabilir. 2. Girişimsel tanı teknikleri: Histopatolojik değerlendirme: Mide antrumunun endoskopik biyopsisi çok güvenilirdir. Kültür: Doku örneğinin kültürü teknik açıdan zor ve zahmetlidir. Özgüllüğü en yüksektir. Üreaz testi: Biyopsi örneğinde üreaz testi (CLO-test) en hızlı tanı testidir.

9 9 27. IgA1 proteaz üreten önemli bakteriler: Haemophilus influenzae: Lipopolisakkaridleri (LPS) yerine lipooligosakkarid LOS) koymuştur. Haemophilus ducreyi: LPS yerine LOS koymuştur. Neisseria meningitidis: LPS yerine LOS koymuştur. Neisseria gonorrhoeae: LPS yerine LOS koymuştur. Streptococcus pneumoniae 28. Haemophius influenzae: X ve V faktörlerine gereksinirler. X faktörü (hemin) elektron transport sisteminin sitokromlarının, katalaz ve peroksidaz enzimlerinin sentezinde kullanır. V faktörü ise NAD ve NADP'dir. Oksidasyon-redüksiyon olaylarında, H + alıcısı olarak kullanılır. Başlıca infeksiyonları: Tip b infeksiyonları (invazif) Kapsülsüz köken infeksiyonları (non-invazif) Menenjit Otitis media Akut epiglottit Sinüzit Laringotrakeobronşit Bronşit Pnömoni (çocuklarda) Pnömoni (yaşlılarda) Konjunktivit Yenidoğan sepsisi Bakteriyemi (septik artrit, osteomiyelit, sellülit vb.) 29. Genital ülserlerin ayırıcı tanısı: Hastalık Ülser Özelliği Ülser Sayısı Ülserde Ağrı LAP Sifiliz Sert kenarlı Tek Ağrısız Ağrısız Şankroid Krater tarzında Bir/birkaç Çok ağrılı Ağrılı Donovanyoz Kırmızı, genişleyen Çok Ağrısız Genelde yok LGV Yüzeyel Tek Ağrısız Ağrılı Genital herpes Kenarları girinti-çıkıntılı Birden çok Ağrılı Ağrılı 30. Pasteurella multocida: Gram negatif kokobasillerdir. Köpek, kedi gibi evcil hayvanların ağız florasında yer alır. Hayvanların insanları ısırması ile yara infeksiyonlarına, sellülit, lenfadenit ve apselere yol açabilir. Ampisilin+sülbaktam kullanılır. 31. Bruselloz: Gram (-), aerop, kokobasillerce oluşturulur. Yüksek ateş, terleme, eklem ağrısı, eklem bulguları, RES tutulumu (hepatosplenomegali). 32. Bordetella pertussis: Đpsi hemaglütinin ile siliyalı solunum yolu hücrelerine yapışır, çoğalır. Pertussijen salar; mukozanın histamine yanıtı artar, sekresyon artışına, lenfositoza ve hipoglisemiye neden olur. Sonra trakeal sitotoksin ile de siliyer paraliziye ve süperinfeksiyonlar geliştirir. 33. Non-fermentatif gram (-) basiller:

10 10 Non-fermentatif Önemli Bakterilerin Ayrımı Oksidaz Hareket Pseudomonas aeruginosa + + Stenotrophomonas maltophilia - + Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa Elastaz, alkalen proteaz Ekzotoksin-A Fosfolipaz-C Sitoplazmik membran hasarı Ribozomda euf-2 inhibisyonu KONAK HÜCRE Bölgeyi kanlandıran damarlarda endotel hasarı, dokuda trombüs ve nekroz gelişimi Psödomonal Hastalıklar Bakteriyemi ve sepsis (hastanede, malignitelilerde, nötropeniklerde) Sağ kalp endokarditleri (IV ilaç bağımlıları) Trakeobronşit ve nekrotizan bronkopnömoni (KOAH, kistik fibroz) Kronik veya malign eksternal otit (diyabetiklerde fazla), kronik otitis media Ektima gangrenozum (diyabetiklerde fazla), yara ve yanık infeksiyonları Üriner sistem, GĐS ve MSS infeksiyonları (hastanede manipülasyon) Servikal osteomiyelit (IV ilaç bağımlıları) 35. Kistik fibrozlularda akut pnömonik ataklar: KĐSTĐK FĐBROZLU HASTALARDA PNÖMONĐ ATAKLARINDAN SORUMLU Đlk 2 yaş: MĐKROORGANĐZMALAR 1. Staphylococcus aureus 2. Haemophilus influenzae 2 yaş sonrası: 1. Pseudomonas aeruginosa 2. Staphylococcus aureus 3. Burkholderia cepacia 4. Mycobacterium avium-intracellulare 36. Stenotrophomonas maltophilia: Dezenfektanlara dirençli hastane infeksiyonu etkenidir. Kotrimoksazole duyarlı.

11 Burkholderia cepacia: Tedavi ve korunmada gecikilmiş, terminal dönemdeki kistik fibrozlular olgularda ciddi sorundur. Progressif bir seyirle fulminant, nekrotizan pnömoni ve bakteriyemi tablolarına yol açar. 38. Acinetobacter baumannii: Ventilatör, invazif monitörlerde kolonize olur. Hastanede, tedavi (ventilatör, periton diyalizi) veya tanı (lomber ponksiyon, miyelografi) amacı ile yapılan girişimlerden sonra gelişen hastane infeksiyonlarına neden olur. 39. Risk Faktörü-Etken Đlişkisi: 40. Akut otitis media, akut sinüzit ve KOAH lılarda akut alevlenme etkenleri: 1. Streptococcus pneumoniae 2. Haemophilus influenzae (KOAH lılarda en sık akut alevlenme etkeni) 3. Moraxella catarrhalis 41. HACEK grubu bakteriler: HACEK GRUBU BAKTERĐLER Haemophilus aphrophilus/parainfluenzae Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae Oral florada yer alırlar. Zor ürediklerinden kültür negatif endokarditlere neden olurlar. Đntravenöz ilaç bağımlıları hariç en sık gram negatif endokardit etkenleridir; doğal kapak endokarditlerinin %5-10 undan sorumludurlar.

12 Cinsel temasla bulaşan hastalıklar: CĐNSEL TEMAS ĐLE BULAŞAN HASTALIKLARIN ETĐYOLOJĐK SINIFLAMASI SORUMLU AJAN NEDEN OLDUĞU HASTALIK VEYA SENDROMLAR BAKTERĐ Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Treponema pallidum Hemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Gardnerella vaginalis Shigella türleri Campylobacter türleri Grup B streptokok Üretrit, epididimit, proktit, servisit, endometrit, salpenjit, perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis Sendromu), bartolinit, farenjit, konjunktivit, prepubertal vajinit, prostatit?, ek gland infeksiyonları, amniyotik infeksiyonlar, yaygın (dissemine) infeksiyon, koriyoamniyonit, erken membran rüptürü ve prematüre doğum Üretrit, epididimit, proktit, servisit, endometrit, salpenjit, perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis Sendromu), bartolinit, prepubertal vajinit, infantta otitis media, koriyoamniyonit?, erken membran rüptürü?, prematüre doğum, inklüzyonlu konjunktivit, infant pnömonisi, trahom ve LGV Postpartum ateş, salpenjit? Nongonokoksik uretrit, koriyoamniyonit?, prematüre doğum Sifiliz Şankroid Granuloma inguinale (donovanyoz) Gardnerella ile ilişkili (nonspesifik) vajinoz Homoseksüel erkekte şigelloz Enterit, proktokolit Neonatal sepsis, neonatal menenjit VĐRÜSLER Herpes simpleks virüs (HSV) Hepatitis B virüsü (HBV) Đnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) Hepatitis A virusu (HAV) Sitomegalovirus (CMV) Đnsan papilloma virüsü (HPV) Molluscum contagiosum virüsü Đnsan herpesvirüsü-8 Primer-tekrarlı genital herpes, aseptik menenjit, neonatal herpes, servical displazi ve kanser (?), vulvada in situ kanser? Akut-kronik hepatit B, poliarteritis nodosa, kronik membranöz glomerülonefrit, mikst kriyoglobülinemi?, polimiyalji romatika?, hepatosellülar kanser HIV infeksiyonu, edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS) Akut hepatit A (anal-oral seks) Heterofil antikor negatif infeksiyöz mononükleoz, konjenital infeksiyon, büyük doğumsal defektler ve infant mortalitesi, mental retardasyon, sensorinöral sağırlık gibi kavrama bozuklukları, servisit?, immünsüppressif olanlarda çok yönlü tablolar Kondilomata akuminata, laringeal papillom, servikal displazi Genital molluskum kontajiyozum Kaposi sarkomu, Castleman hastalığı, multipl miyelom, B lenfomaları PROTOZOONLAR Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia Trikomonal vajinit Homoseksüel erkeklerde amibiyaz Homoseksüel erkeklerde giardiyaz MANTARLAR Candida albicans Vulvovajinit, balanit EKTOPARAZITLER Phthirius pubis Sarcoptes scabiei Kasık biti infestasyonu Uyuz

13 Lejyoner hastalığı: 1. Lober pnömoni (alveolit) gibi; Balgamda bol nötrofil Gram boyamada bakteri yok Standart besiyerlerinde üreme yok; idrarda antijen aranarak tanısı konabilir. 2. Atipik pnömoni gibi de; Ekstrapulmoner tutulumlar 44. Đmmün yetmezliklilerde pnömoni tabloları: Solid organ transplantasyonlularda sitomegalovirüs (CMV) en sık pnömoni ve en sık infeksiyöz komplikasyondur. Yaşlılar, immün sistemi baskılayan tedavi uygulananlar ve hücresel immünite defekti bulunanlarda özellikle Legionella pneumophila ve Nocardia asteroides pnömonisi akla gelmelidir. TEDAVĐSĐZ HIV ĐNFEKSĐYONLARINDA FIRSATÇI AKCĐĞER ĐNFEKSĐYONLARI CD4+ T Lenfosit sayısı 200/mm /mm 3 100/mm 3 <50/mm 3 Gelişen akciğer hastalığı Tüberküloz reaktivasyonları Pneumocystis carinii (Pneumocystis jerovicii) pnömonisi Histoplazmoz Đnvazif asperjilloz Önce CMV infeksiyonları En son Mycobacterium avium-intracellulare infeksiyonu HIV infeksiyonlularda tüberküloz görülme sıklığı normal popülasyona göre yüzlerce kat artmıştır ve genellikle de çoğul ilaç dirençlidirler. Đnvazif asperjilloz, özellikle miyelosüpresyon uygulanmış hastalarda ciddi pulmoner infeksiyonlara neden olur. Nötropenik (<500/mm 3 ) hastalarda ve hümoral immünite defekti olanlarda endojen floraya ait Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli gibi enterik bakteriler ve Pseudomonas aeruginosa başlıca etkenlerdir. 45. Gonokok-meningokok farkları: GONOKOK MENĐNGOKOK Kapsül Yok Var Maltoz Kullanmaz Kullanır Penisilinaz Üretir Üretmez PBP değişimi Var Yok Pilus değişimi Var Yok 46. Staphylococcus aureus: Koagülaz (+), beta hemoliz, sarı-pembe koloni, mannitolü parçalar, novobiosine duyarlı, enterotoksin-a... Kısa inkübasyon-bulantı-kusma-besin zehirlenmesi; tüm toksinler süperantijen; entotoksin-b... Toksik şok, PMK, eksfoliatif toksin... Haşlanmış Deri Sendrom (lokal formu... büllöz impetigo); TSST1... Vajinal tamponda Mg ++, toksik şok sendromu (klindamisin-ekzotoksin yapımını azaltır), süperantijen; IVIB de sağ kalp (triküspid) endokarditi; en sık osteomiyelit, prostetik kapak (erken dönem) endokarditi; geç dönemde Streptococcus viridans.

14 14 TOKSĐK ŞOK SENDROMLARI (TŞS) STAFĐLOKOKSĐK TŞS: 0 Đnfeksiyon yok 1 Kanda TSST-1 (ekzotoksemi) 2 Mortalite %3 STAFĐLOKOKSĐK TŞS: 3 Ciddi cilt infeksiyonu (nekrotizan fasiit) var 4 Bakteriyemi ve ekzotoksemi (eritrojenik toksin) 5 Mortalite % Staphylococcus epidermidis Slime tabakası ile yabancı cisimlere (protez cihazlar, kateterler) yapışır. Staphylococcus saprophyticus Genç kadın üriner infeksiyonları. Stafilokoklar arasındaki farklar: S.aureus S.epidermidis S.saprophyticus Koagülaz pozitifliği Evet Hayır Hayır Mannitolü parçalama Evet Hayır Hayır Protein-A içerme Evet Hayır Hayır Kanlı agarda β hemoliz Evet Hayır Hayır Novobiosine duyarlılık Evet Evet Hayır Fakültatif anaerop üreyebilme Evet Evet Hayır 48. Streptokokların ayrımı: Test isminden bir harf geriye gidiniz; Basitrasin A grubu (ko-trimoksazole dirençli), CAMP-Hippurat B grubu, Eskulin D grubu (%6.5 te ürüyorsa enterokok, üremiyorsa non-enterokok)

15 15 Gruplar Hemoliz Türü Basitrasin Duyarlılığı CAMP Faktör Hippurat Hidrolizi Eskulin Hidrolizi Optokin Duyarlılığı Đnülin Hidrolizi Safrada Erime A β B β D α, β, γ Viridans α, γ Pnömokok α +/ Streptokok infeksiyonları: a) Streptococcus pyogenes (Grup A): Kapsül hyaluronik asid, Basitrasin duyarlılığı, M fimbriası var ise hastalık, LTA Yapışma, streptokinaz Emboli tedavisi (TPA), hyalüronidaz Yayılma faktörü, eritrojenik toksin Pirojenik. Süpüratif, piyojenik infeksiyonlar; farenjit, erizipel, piyodermi (impetigo), sellülit, nekrotizan fasiit, miyozit akut infektif endokardit, pnömoni, lenfanjit, sepsis, puerperal sepsis. Toksijenik hastalık tabloları; kızıl (scarlet fever), streptokoksik toksik şok sendromu. Non-süpüratif, immünolojik streptokok hastalıkları: ARA, AGN. b) Grup B: Yenidoğan infeksiyonları. c) Grup D: Enterokok Üriner infeksiyon, yara infeksiyonları, yaşlılarda üriner girişim sonrası infektif endokarditler; non-enterokoklar Kolon tümör markeri. d) Pnömokok: Diğer streptokoklardan ayrımı Optokin duyarlılığı, inülin hidrolizi, safrada erime; serotiplendirme Quellung testi; en sık akut otitis media, toplum kökenli pnömoni, akut sinüzit, kırık menenjitleri; PBP direnci Menenjitte vankomisin kullanımı. 50. Clostridial infeksiyonlar: KLOSTRĐDYAL HASTALIK TABLOLARI KLĐNĐK TABLO SORUMLU BAKTERĐ SORUMLU TOKSĐN Nörolojik Sendromlar Tetanoz Botulizm C.tetani C.botulinum Yumuşak Doku Đnfeksiyonu Gazlı gangren C.perfringens α toksin Enterik Hastalık Tabloları Besin zehirlenmesi Nekrotizan enterit Antibiyotik nedenli kolit Nötropenik enterokolit Barsak perforasyonu, apse C.perfringens (tip A) C.perfringens (tip C) C.difficile C.septicum C.ramosum Tetanospazmin Botulinum toksini Enterotoksin β toksin CdA, CdB? Tetanoz:

16 16 Tedavi (korunma değil!): Hibernasyon: Diazepam. Kasılmalar için nöromusküler kavşak blokörleri (vekuronyum, atrakuryum, cis-atrakuryum). GABA-B agonisti (aktivatörü) olan baklofen, epidural olarak uygulanabilir. Yaranın uygun şekilde debridmanı ve irrigasyonu yapılır. Kasılmalar başladıktan sonra tetanoz hiperimmün globülin (THIG, antitoksin) kullanımı tartışmalıdır. %90 mortaliteye sahip yenidoğan tetanozunda antitoksin hayat kurtarıcıdır. Metronidazol (7-10 gün) kullanılır. Penisilinler, santral etkili bir GABA antagonisti olarak kabul edilir, klinik tabloyu kamçılayabilirler; tetanoz tedavisinde ilk seçenek değildirler. Sempatik hiperaktivite var ise morfin ya da alfa+beta adrenerjik blokör (labetolol) uygulanır. Hastalığı geçirenlere simultane tetanoz toksoid aşısı yapılır. Korunma: Đlk uygulama yara temizliğidir. Aşılamada 10 yıl aşılmış ise immünite yokmuş gibi değerlendirilir. Yaralı birey ilk 24 saatte başvurmuşsa değerlendirme kriterleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. Multipl tetanojen yaralılara, geç başvurmuşlara ve aşılı olsalar da fazlaca (>500 ml) kan kaybedenlere THIG ve antimikrobiyal uygulanır.

17 17 ERKEN OLGULARDA TETANOZ PROFĐLAKSĐSĐ Temiz-Küçük Yara Kirli-Tetanojen Yara Aşı Anamnezi Aşı THIG Aşı THIG Üç dozdan az, kuşkulu Tamamlamış / en az 3 aşı Son 10 yıldır aşısız ise - Son 5 yıldan fazla aşısız ise - yapılmış/sürüyor yap, aşılı ise yapma yap, aşılı ise yapma 52. Gazlı gangren: Đskelet kası ve yumuşak dokuda nekroz, anemi ve toksemi ile karakterizedir. Yaranın önce çevresinde, geç kalınırsa komşu organ ve yapılarda koyu kahverengi veya siyah renkli, çok pis ve tipik kokulu nekrotik bölgeler gelişir. 53. Bacteroides türleri: Non-fragilis: Diğer ağız içi anaeroplarıyla birlikte aspirasyon pnömonileri, akciğer ve beyin apselerine neden olurlar. AKCĐĞER APSELERĐ 1 Anaerop (~%90, mikst): Peptostreptokok Non-fragilis Bacteroides türleri Fusobacterium 2 Sık olmayan etkenler: S.aureus Streptokoklar (AGBHS, pnömokoklar) Klebsiella pneumoniae Nocardia asteroides Parazitler, mantarlar Bacteroides fragilis grubu: Kolonda en çok bulunan bakterilerdir. Başta kolon olmak üzere barsak patolojileri sonrasında gelişen intraabdominal ve metastatik apselerin etkenidirler.

18 Actinomyces israelii: Anaerop, filamantöz gram (+) basillerdir. Fistüllerle seyreden infeksiyonlara neden olur (en sık servikofasiyal, abdominal, pelvik tipler). 55. Nocardia asteroides: Aerop Actinomyces tir, ARB (+) boyanır; miçetomların ve immün süpresselerde kaviter akciğer infeksiyonlarının ve beyin apselerinin etkenidir. 56. Tropheryma whippelii: Whipple hastalığının etkeni; ince barsak lamina propria makrofajlarının infeksiyonu, subtotal villöz atrofi, malabsorbsiyon, PAS boyama ile tanı konur, ko-trimoksazol. 57. Corynebacterium diphtheriae: Topuz Babes-Ernst, Polifosfat granülleri, enerji deposu, Albert- Neisser boyası; Loeffler serumu ve MM; lizojen ise ve demir az ise ekzotoksin salgılar, EF-2 inhibisyonu; lokal etki Tonsillayı aşan membran, genel etki Miyokardda yağlı dejenerasyon (2.hafta), felçler (3.hafta palatum, 5. hafta akomodasyon, 7.hafta sinir); kesin tanı toksin salgısının belirlenmesi; antitoksin hayat kurtarıcıdır. 58. Listeria monocytogenes: Gram pozitif kokobasil, soğukta üreme; süt-peynir bulaşı; listeriolizin ile MA fagozomunun parçalanması; fötusta granulomatosis infantiseptica; yenidoğan, HIV infeksiyonlu ve yaşlıda menenjit; sefalosporine dirençli; tedavide penisilin. 59. Mycobacterium: Tbc basil kompleksi M.tuberculosis (Niasin pozitif), M.bovis (BCG, GĐS tbc); hücre duvarında %60 lipid; mikolik asit ARB, kord faktör Antifagositik; aeroptur (po 2 >130 mmhg). 60. Tüberküloz: Daha önce bakteri ile karşılaşmış ise karşılaşma yerinde nodül, karşılaşmamış ve immatür immüniteli ise miliyer tbc, karşılaşmamış ama matür immüniteli ise primer tbc Ghon odağı + Hiler LAP (Ghon kompleksi); sekonder (reaktivasyon) en çok Simon odağında; akciğer dışında en çok lenf nodülünde. 61. M.leprae: Soğuk dokularda (periferik sinir ve el-yüz gibi açık ciltte) ürer, besiyerinde üretilemez; tüberküloidde (hücresel iyi) basil yok, cilt testi (+), tek taraflı nörit, 1 ay dapson+rmp, 5 ay dapson; lepromatözde yaygın, arslan yüzü, 5 yıl dapson+klofazimin, aylık RMP. 62. Treponema pallidum: Üretilemez, uzun süreli Giemsa ile gümüşleme; edinsel (şankır, rozeol bulaştırır, gom bulaştırmaz); konjenital (ilk üç ayda abortus, canlı bebekte kanlı rinit, hepatosplenomegali, döküntü) atlatılmış ise okul çağında kronik lezyon (Hutchinson dişleri, Socrates burnu, periostit-kılıç kını tibia); non-treponemal testlerle (VDRL, RPR) tarama, tedavi izlenmesi ve nörosifiliz tanısı; ilk (+) antikor ve doğrulama testi... FTA ABS. 63. Borrelia recurrentis: Kolay ürer, boyanır; bit-kene; IgM.. MSS ye kaçış.. Ag değişimleri... tekrarlayan ateş; ateşsiz dönemde doksisiklin. 64. Borrelia burgdorferi: Ixodes kenesi; Lyme hast.; ECM... Menenjit-Miyo/perikardit... Artrit; tanı seroloji; penisilin, ampisilin. 65. Leprospra interrogans: L.icterohaemorrhagiae... Weil hastalığı; fare idrarı, sağlam ciltten giriş, bakteriyemi (ateş), karaciğere (nekroz, ikter), bakteriyemi (ateş), tübüler nekroz, ABY), aseptik (immün kompleks) menenjit; lökositoz, nötrofili, penisilin. L.gryppotyphosa Anikterik leptospiroz. 66. Rickettsia: Zorunlu hücre içi bakterisi; Coxiella hariç artropod bulaşı, vaskülit, döküntü, WF (+), fosfolipaz A. Coxiella burnetii; direkt bulaş; vaskülit yok, döküntü yok; fagozomda ürer, fiziksel etmene ve pastörizasyona dirençli; atipik pnömoni (şiddetli retroorbital ağrı, hepatosplenomegali, hiler LAP) ve kronik fatal kardit etkeni.

19 Chlamydia: Gram (-) duvarda murein yok, lizozimden etkilenmez, kolumner epitelde infeksiyon; enerji paraziti; elemanter cisimcik (en küçük, bulaştırıcı); inisyal cisim (bölünen); C.trachomatis (A, B, Ba, C) trahom, üst palpebral konjunktivit, pannus; (D...K) CTBH (erişkin inklüzyonlu konjunktivit, alt palpebra, NGU); (L1,2,3) LGV; C.psittaci... Psittakoz; C.pneumoniae (TWAR)... atipik pnömoni, ateromda üreme ile ateroskleroz, miyokard infarktüsü. 68. Mycoplasma: Duvarı yok, sitoplazmik zarda sterol... nöral komplikasyonlar, serbest yaşayan en küçük mikroorganizma, sahanda pişmiş yumurta; Mycoplasma pneumoniae... solunum epiteli yüzeyinde özel uzantısı ile epitele tutunarak ürer, atipik pnömoni (bronşiyoler düzeyde), yaz ayında en sık pnömoni, 2.toplumdan edinilmiş pnömoni etkeni, 5-30 yaş hastalığı, ev içi bulaş, soğuk aglütinasyon, makrolid; Ureaplasma urealyticum... T-mikoplazma, üreaz, üriner infeksiyon. 69. Protozooloji: BULAŞ YOLU PROTOZOON YAPTIĞI HASTALIK Artropod Plasmodium türleri Sıtma (hepatit, eritrosit infeksiyonu) Babesia microti Babesiyoz (eritrosit infeksiyonu, anemi) Leishmania donovani Kala-Azar (RES işgali) Trypanosoma cruzi Chagas (göz, GĐS patolojisi, miyokardit) Fekal-oral Entamoeba histolytica Amibiyaz (dizanteri, organ apseleri) Giardia intestinalis Giardiyaz (duodenuma yerleşim, yağlı ishal) Cryptosporidium parvum Đmmün yetmezliklilerde kronik ishal Toxoplasma gondii (kedi dışkısı) Doku-organ kistleri, AIDS te ensefalit Balantidium coli Nadiren kolit Seksüel Trichomonas vaginalis Vajinit Diğer Naegleria fowlerii (havuz) Kanlı-cerahatli menenjit Acanthamoeba türleri (kirli su) Kirli lens keratiti Toxoplasma gondii (organ nakli) Doku-organ kistleri, AIDS te ensefalit

20 Helmintler: HELMĐNTLER PLATHELMĐNTLER ( HERMAFRODĐT) SESTODLAR TREMATODLAR ĐNTESTĐNAL NEMATHELMĐNTLER ( ERKEK-DĐŞĐ) DOKU Taenia saginata (Sığırda sistiserkoz) Taenia solium (Đnsanda da sistiserkoz) Echinococcus granulosus (Đnsanda larva) Echinoco ccus alveolaris (Đnsanda larva) Diphyllobothrium latum (PH, ÇB) Hymenolepis nana (Direkt bulaş) TEDAVĐ: Niklozamid Pirazikuantel (insan sistiserkozu) PH: Poliheteroksen ÇB: Çiğ balık BS: Biliyer siroz AB: Artropod ile bulaşır Schistosomalar (Erkek, dişi) Fasciola hepatica (BS) Paragonimus westermani (ergin akci ğerde, çiğ yengeç) TEDAVĐ: Pirazikuantel Bitional Emetin Ascaris lumbricoides (serbest) Enterobius vermicularis (çekum) Necator americanus (kanama) Ancylostoma duodenale (kanama) Trichuris trichiura (çekum, prolapsus) TEDAVĐ: Mebendazol Wuchereria bancrofti (AB) Onchocerca volvulus (AB) Loa loa (AB) Dracunculus medinensis Toxocara canis ve cati TEDAVĐ: Dietil karbamazin ERGĐN BARSAKTA, LARVALAR DOKULARDA Strongyloides sterc oralis (AIDS, hiperinfeksiyon) Trichinella spiralis (kasta larva) TEDAVĐ: Tiabendazol Ancylostoma caninum vb. 71. Virüslerin yapısı: Hücre özelliği olmayan en basit biyolojik yapılar, aktif infektif ünite nükleik asit; akridin oranj ile çift sarmallılar sarı, tek sarmallılar kırmızı; kapsid protomer ve kapsomerden oluşur; DNA virüsleri, rubella, picorna, flavi, retrovirüsler ikozahedral; mikso ve kuduz virüsü helikal nükleokapsidli. DNA virüsleri Parvovirüs hariç çift sarmallıdır; RNA virüsleri Reovirüs hariç tek sarmallıdır. (+) RNA kutuplu virüsler; kendi RNA sını mrna olarak kullanır, mrna infektif; Pikornavirüsler, Togavirüsler (rubella), Flavivirüsler; enzimleri yoktur, gereğinde kullanılmak üzere enzim genlerini taşırlar. (-) RNA kutuplu virüsler; önce kendi RNAdRNAp ile (+) RNA ya dönüşür, sonrası diğeri ile aynıdır. Zarf lipoprotein yapıda, bazılarında (HIV, kuduz, HBV, miksovirüs) gp çıkıntılar var; Poks ve Herpesvirüsler zarflı-etere duyarlı DNA virüsleri, HBV zarflı etere dirençli tek DNA virüsü, diğer DNA virüsleri zarfsız. Picorna, Reo ve Kalisivirüsler dışındaki RNA virüsleri zarflıdır. Önemli inklüzyon cisimcikleri: DNA... Cowdry-A (HSV), Guarnieri (poksvirüsler), Baykuş gözü (CMV); Negri (kuduz).

21 21 DNA VĐRÜSLERĐNĐN REPLĐKASYONU RNA VĐRÜSLERĐNĐN REPLĐKASYONU 72. Antiviral ilaçlar: Nükleozid analogları: Asiklovir, AZT, lamivudin, gansiklovir; nükleozidlerin şeker moleküllerindeki büyük oyun. Nonnükleozid RT inhibitörleri: Nevirapin Pirofosfat analoğu: Fosfonoformat (foskarnet) Viral soyunmayı önleyenler (amantadin, rimantadin) Proteaz inhibitörleri (sakinavir, ritonavir, indinavir) Antiviral Etki Endikasyon Yan Etki Amantadin Uncoating'i önler Đnfluenza A Đnfeksiyonu Antikolinerjik (anti-parkinson) Rimantadin Amantadin gibi Đnfluenza A infeksiyonu MSS ve GĐS problemleri Asiklovir DNAp inhibisyonu, DNA terminatörü HSV 1, 2; VZV (yaşlı, immün defektif) Ensefalopati, reversibl nefropati, testis atrofisi Gansiklovir CMV'de DGK ile CMV infeksiyonları Nötropeni, anemi, raş Idoksuridin Asiklovir gibi Zona, HSV (keratit, genital) Hepatotoksik, topikal Ribavirin Asiklovir benzeri (-) RNA ve DNA virüsleri (en Anemi, oral kullanım ile etki az, geniş spektrumlu, direnç bilirubin ve ürik asit artar gelişimi zor); RSV pnömonisi (aerosol), kronik HCV infeksiyonu Zidovudin (AZT) RNA d DNAp (RT) Đnhibisyonu Retroviridae (özellikle HIV1); EBV, antiparazitik 6. haftadan sonra granülositopeni, anemi

22 Adenovirüs: GRUPLAR Yenidoğan Đnfant Çocuk Erişkin (asker) Tüm yaş grupları Đmmün yetmezlikli HASTALIKLAR Fatal dissemine hastalık Nezle, farenjit Akut febril farenjit Faringokonjunktival ateş Hemorajik sistit Đshal Meningoensefalit Akut solunum yolu infeksiyonu Pnömoni Epidemik keratokonjunktivit Pnömoni, üriner infeksiyon Menenjit, ensefalit 74. Herpesvirüsler: HSV dışında sadece insan hücresinde replike olur. Alt Aile Virüs Đlk hedef Latens Hastalıklar α Virüs β Virüs γ Virüs Human Herpesvirus 1 (HSV1) Human Herpesvirus 2 (HSV2) Human Herpesvirus 3 (VZV) Human Herpesvirus 5 (CMV) Human Herpesvirus 6 (HHV6) Human Herpesvirus 7 (HHV7) Human Herpesvirus 4 (EBV) Human Herpesvirus 8 (HHV8) Mukoepitelyal h. Mukoepitelyal h. Mukoepitelyal h. MNL, epitelyal h. T lenfosit T lenfosit Epitelyal h. MNL Beyin duyu gangliyonları Sakral/lomber duyu g. Torasik/beyin duyu g. MNL T lenfosit (?) T lenfosit B lenfosit MNL H.labialis, stomatit, v.d. Genital infeksiyon Suçiçeği, zona Đnfeksiyöz mononükleoz, KĐ, PTP 6. hastalık? Đnfeksiyöz mononükleoz Kaposi sarkomu, B lenfosit tümörleri 75. HSV: Tip 1... yüz-göz infeksiyonları, erişkin hemorajik nekrotizan ensefaliti, trigeminal gangliyon latensi... herpes labialis; tip 2... sakral-pudendal gangliyon latensi... genital herpes rekürrensleri, erişkin benign menenjitleri; primer herpetik cilt infeksiyonları tek tek, LAP lı, sekonder gruplu; ekzema herpetikum çok ağır seyirli; ensefalitte tek taraflı temporal lob tutulumu, çok ağır nekroz ve sekeller, beyin biyopsisi, MRI, EEG; Tzanck testi, Cowdry-A inklüzyon cismi; asiklovir etkili. 76. VZV: Primer... Suçiçeği, sekonder... zona; gebeliğin 1. üç ayında infeksiyon %10 fötal geçiş mitozu metafazda durdurur organ-ekstremite hipoplazileri, kortikal atrofi, koriyoretinit (konjenital Varicella Sendromu); doğuma yakın infeksiyon infekte doğar, 1/3 ölür; VZV, Đnfluenza tip B virüsleri + aspirin kullanımı Reye Sendromu (fatal karaciğer yağlanması, ensefalopati); gangliyon geniculate tutulumu ile yüz felci, dış kulakta veziküller, 8. sinir tutulumu Rumsey-Hunt Sendromu. Pnömoni/genel durumu bozuk, yaşlı ve HIV infeksiyonlularda asiklovir tedavisi. Risk grubundaki hastalara temas sonrasında, klinik belirtiler başlamadan önce VZIG uygulanır. 77. CMV: En büyük herpesvirüs; çok yoldan bulaş, belirtisiz primer infeksiyon, mononükleer hücreler (akciğer makrofajları) ve böbrekte latens; hücresel immünite defektlide reaktivasyon. Fötusa bulaş ile yenidoğanda sitomegalik inklüzyon hastalığı; ilk üç ayda, HSMG, peteşi, ensefalit, trombositopeni, gelişme geriliği, serebral kalsifikasyon, derin sensoriyal işitme kaybı. önemli konjenital anomali ve zeka geriliği nedeni. En sık konjenital infeksiyondur. Yenidoğanda kan transfüzyonu ile gri bebek sendromu (pnömoni). Heterofil Ab (-) CMV infeksiyöz mononükleoz: Akut primer CMV infeksiyonu. Koroner by pass sonrasında; EBV mononüleoz aksine boğaz ağrısı yok, konglomere servikal LAP yok. >%10 atipik lenfositoz var.

23 23 Transplant sendromları: Böbrek, kalp transplantasyonu sonrasında 40 gün ateşi (en sık infeksiyon); hepatit+lökopeni+pnömoni=ölüm triadı. Akciğerde fırsatçı sekonder infeksiyonlar (P.carinii, Candida) gelişir. AIDS'de CMV infeksiyonu: Terminal dönemde koriyoretinit, infeksiyöz mononükleoz, interstisyel pnömoni, GĐS ülserleri (özofajit, gastrit, kolit), MSS hastalıkları ve hepatit. Gansiklovir, foskarnet etkin. 78. EBV: Orofarinks ve nazofarinks epitel hücrelerinde ve B lenfositlerde bulunan glikoprotein reseptörlere (CD21) bağlanır; ĐM, Burkitt lenfoması, nazofarinks Ca; EBNA ve LMP latent dönem antijenleri (LYDMA) ve EA erken dönemde infekte hücrelerce yapılır, yapısal değildir; VCA ve MA ise viral-yapısaldır. B lenfositlere yerleşimde en erken beliren antijen EBNA dır; supressörsitotoksik CD8+ T lenfosit gelişir (Downey cells). EBV uyarımı ile B lenfositlerde poliklonal Ab yanıtı; trombosite nötrofile, ampisiline karşı Ab; ampisilin raşı. Konjenital ve neonatal infeksiyon: Mikrognati, katarakt, abortus. Đnfant-çocuk ĐM: Asemptomatik. Genç Erişkinde ĐM: Ateş, servikal LAP, çok ağrılı eksüdatif farenjit (öpüşen tonsilla), splenomegali (rüptür), hepatomegali. Nadir Tablolar: Primer infeksiyonda; Guillan-Barré S., Bell paralizisi, transvers miyelit, meningoensefalit, konvülsif ataklar, trombositopeni, nötropeni, aplazi, kronik fatigue sendromu, çocuklarda X'e bağımlı lenfoproliferatif sendrom (hatalı T lenfosit yanıtı; yaygın karaciğer nekrozu, aplazi, lenfoma), AIDS te saçlı oral lökoplaki. 79. HHV-6: 6.hastalık (ekzentema subitum); 2-3 gün ateş, hırçınlık, febril konvülsiyon, menenjit, yeşil renkli ishal; ateş düşer omuzdan başlayan, karın cildine yayılan ekzantemler. 80. Poksvirüsler: En büyük, zarfı tuğla gibi, Guarnieri cisimcikleri, göbekli lezyonlar; molluscum contagiosum cilt kitleleri.

24 Đnsan parvovirüsü B-19: Tek sarmal tek DNA, eritroid kök hücreler ve endotelde ürer; küçük çocukta 5.hastalık (eritema infeksiyozum) ateş, miyalji, yanakta vaskülite bağlı kelebek döküntü (tokatlanmış gibi); kronik hemolitik anemilide aplastik kriz; gebelik infeksiyonunda non-immün hidrops fötalis; erişkinde kronik artrit. 82. Papillomavirüs (HPV): Deri (tip 1-4), serviks, vulva ve penis (tip 6-11) siğilleri (kondilomata aküminata); özellikle HIV infeksiyonlularda E6 ve E7 geni ile p53 geninin sabote edilmesi Üreme inhibisyonunun inhibisyonu Genital kanser (tip 16 ve 18); ürediği hücrelerde koilositoz; intralezyoner IFN, 5-FU, podofilin, kriyoşirurji, TKA ile koterizasyon. 83. Polyomavirüs: BKV Transplantlılarda üriner infeksiyonlar (hemorajik sistit), JCV Progressif multifokal lökoensefalopati. 84. HBV: HCV ile birlikte en kanserojen virüs. HBsAg: En erken (+) leşen Ag, anti-hbc IgM en erken (+) leşen ve akut infeksiyonun pencere döneminde tanısal Ab, (-) ise asla akut olamaz. HBcAg: HBV nin en güçlü immünojeni, MHC-I ile hepatosit yüzeyine sunum ile lizisten sorumludur. Anti- HBc, virüs ile karşılaşma belirteci, (-) ise aşılanır. HBeAg: HBcAg nin hepatosit endoplazmik retikulumundaki yapısal değişikliğe uğramış hali, bulaştırıcılığın ve kısmen de replikasyonun belirteci (HBV DNA en güvenilir belirteç); PAN-HBV ilişkisi; kronikleşme riski yaş arttıkça azalıyor. Erişkinde % HDV: Virüsoid, içinde HBV replike olan hepatositte nükleusta replike olur, HBV nin HBsAg si ile sarılarak virüs halini alır. Đntravenöz ilaç bağımlılarının hastalığı. HBV ile ko-infeksiyonda Anti-HBc IgM (+), HBsAg için yarış, çift ALT piki; ağır seyirli olan süper-infeksiyonda anti-hbc IgG (+), genelde anti-hbc IgM (-), tek ALT piki; her iki durumda da anti-hdv IgM (+). 86. Ortomiksovirüsler: Tek üyesi influenza virüsü; nükleusta replike olur; çok parçalı genom (paramiksovirüslerden fark); zarftaki nöraminidaz ile müsini parçalar, hemaglütinin ile mukozaya tutunur. A serotipi memeli dışı (kanatlı) hayvanlarda da replike olabilir, antijenik değişim sıktır; tip B-Reye Sendromunun en sık nedeni; tip A için amantadin, tip A ve B için nöraminidaz inhibitörleri (oseltamivir, zanamivir); aşıda H1N1, H3N2 ve B; H5N1 Kanatlıdan insana geçerek ağır tablo.

25 Paramiksovirüsler: Đnfluenza virüsünden farkları; tek parçalı genom, hemaglütinin ve nöraminidaz aynı çıkıntıda, füzyon çıkıntı ile konak hücrelerde füzyon (dev hücreler) yapar; kabakulak, kızamık, RSV, parainfluenza virüsleri. Mumps (kabakulak): Salgı bezlerini tutar; aşısız ülkede en sık viral menenjit etkeni. Kızamık: Nöraminidazı yok; F zarf proteini ile konak hücre füzyonu... Warthin-Finkeldey hücreleri; vaskülit döküntü. Üç c belirtileri Koplik lekeleri enseden başlayan makülopapüler döküntü; en sık komplikasyon otitis media; yıllar sonra virüsün M protein genini silmesi ile MSS hücrelerinde birikimi ile SSPE; A vitamini tedavide yararlı olabilir; infantta bronşiyolit, çocukta bronkopnömoniden ölüm; canlı Schwartz aşısı var; HIV infeksiyonu hariç immünite defektlilere aşı uygulanamaz. Parainfluenza: <5 yaş en sık laringotrakeobronşit (krup) etkeni. RSV: Zarfta hemaglütinin ve nöraminidaz yok; hücreye G proteini ile girer, F proteini ile sinsisyal formasyon; < 1 yaş en sık bronşiyolit etkeni; atopik organizmada bronşiyoler alandaki IgE ile birleşip allerjik bronşiyolit; astım etiyolojisinde önemli; gelişen IgA ile daha ileri yaşlarda korunur. 88. Pikornavirüsler: (+) RNA lı, genom sentezi için RNAdRNAp gibi bir enzime gereksinmez; enterovirüsler (polio, kokzaki, eko, enterovirüs 68-71), heparna virüsler (HAV), rinovirüsler; ot yiyende aftovirüs ayak-ağız (şap) hastalığı. Poliovirüs: Đlk replikasyon üst GĐS te, sonraki adelede, buradan nöromuskuler birleşkeden ön boynuza; çoğu asemptomatik, sırası ile minör hastalık, aseptik menenjit, en az da poliomiyelit (asimetrik flask paralizi). Kokzaki virüsü: A... Ağız-yüz-göz hastalıkları; B... Göğüs-kalp hastalıkları; ortak menenjit, solunum yolu infeksiyonları, hepatit; B tipi en sık viral miyokardit, tip B4 ise DM tip I etkeni. Kokzaki A Kokzaki B Kokzaki A ve B Herpanjina Plörodini Aseptik menenjit El-ayak-ağız hast. Miyokardit Üst solunum yolu inf. Hemorajik konjunktivit Perikardit Hepatit HAV: Dünyada tek serotip; eter-ısı-aside kısmen dirençli, deniz suyunda uzun süre canlı kalır, deniz kabuklusu ile bulaşır. Yaş arttıkça klinik tablo ağırlaşır, fulminans ve mortalite artar; maternal IgG fötusu korur; kolestaz sık; anti-hav IgM ile akut infeksiyon tanısı; bulaş olmuş ise standart (poliklonal) IgG koruyucu; aşısı var; HAV ve HEV infeksiyonları diğer primer viral hepatit etkenleriyle olanların aksine, kronikleşmez.

26 HEV: Calicivirüslerdendir; HAV ile epidemiyolojik ve klinik benzerlik gösterir; su epidemileri; gebede mortalitesi yüksek (%25) infeksiyon; kronikleşmez. 90. Reovirüs (Rotavirüs): Tek çift zincirli RNA virüsü; fiziksel etmenlere çok dirençli; kreş-oyuncak epidemileri; incebarsak yüzeyel (matür) epitelini döker; ozmotik ishal; tüm <2 yaş ishallerinin yarısı. 91. Retrovirüsler: Đki birbirinin benzeri genom (diploid), RT enzimi ile RNA sının çift sarmal DNA kopyasını yaptırarak konak genomuna entegrasyon; onkovirüsler... HTLV-I (erişkin T hücre lösemisi), HTLV-II (saçlı hücreli lösemi); lentivirüs... HIV 1,2. HIV: LTR deki gen bölgelerinden gag geni protein 55 i (kor proteinlerinin öncüsü), pol geni RT, endonükleaz ve proteaz enzimlerini, env geni ise gp 160 ı (zarfın gp 120 ve 41 inin öncüsü) kodlar; env geni mutasyona açıktır, zarfta sürekli yapısal değişim; CD4+ TL ana hedef, monosit ve makrofajları da tutar; kemokin reseptörleri ile konağı tanıma özelliği; infekte CD4+ TL lerde füzyon ile fonksiyon kaybı Hücresel immünite bozukluğu Fırsatçı infeksiyon ve tümörler; kategori A... Asemptomatik, akut retroviral sendrom, PGL; kategori B... Semptomatik HIV infeksiyonu (basiler anjiyomatöz, oral/genital kandidoz, saçlı oral lökoplaki, zona; kategori C klinik AIDS (P.carinii pnömonisi, serebral toksoplazmoz, kriptosporyoz, mukokutanöz kandidoz, mikobakteryoz, süregen viral infeksiyonlar); AIDS ile ilişkili tümörler HHV-8 ile Kaposi sarkomu, NH ve Hodgkin lenfoma, primer beyin lenfoması ve kanserler; tanıda iki kez EIA ile anti-hiv (+) ise Western-Blot ile doğrulanır; p24... replikasyon belirtecidir; her klinik kategoride CD4+ TL sayısı <200/mm 3 ise ve sayı ne olursa olsun C kategorisinde tedaviye alınır; AZT+lamivudin+proteaz inhibitörü; yeni alternatif enfuvirtid (füzyon inhibitörü. 92. Rubella: Artropodla bulaşmayan togavirüstür. Döküntülü viral infeksiyonların çocuklardaki en hafifi; Theodor arazı (EBV, difteri gibi konglomerat yapan servikal LAP); erişkinde daha belirgin klinik, eklem tutulumu; gebede mitozu durdurur, en ağır malformasyon yapan virüs katarakt,

27 27 mikroftalmi, mikrosefali, PDA, ASD, VSD, ensefalit; ilk üç ayda ½, sonra azalır, 18. haftadan sonra risk yok. 93. Flavivirüsler: Sarı humma: Sivrisinek bulaşı; karaciğer nekrozu, akut tubuler nekroz; risk var ise gebeye uygulanabilir tek canlı aşı. HCV: Flavivirüslerden; çok gen mutasyonu sonucunda özellikte zarf yapısındaki çeşitlilik nedeni ile (HIV gibi) birçok türümsü bir insanda bulunabilir; CD8+ TL kompartmanlaşması; vertikal bulaş HBV den az; kronikleşmeye oranı çok fazla; HBV gibi en kanserojen virüs; yılda siroz gelişimi; ALT dansı, HCV RNA replikasyon belirteci, anti-hcv ise çoğu zaman kronikleşmişken (+); PEG-IFN-α+Ribavirin ile çok uzun süreli tedavi. HGV: Muhtemelen flavivirüslerden biri; TTV gibi Non A-E hepatit etkenlerinden biri. 94. Bunyavirüs: Hantaan virüs Renal sendromlu hemorajik ateş etkeni; kemiriciden bulaşır; immün komplekslerle vasküler ve renal hasar. Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi Kene ile bulaş, hepatik yetmezlik, trombositopeni, lökopeni, trombosit süspansiyonu, ribavirin (?). 95. Kuduz virüsü: Primer nörotrop; mermi virüs, helikal nükleokapsid; gp G ile ısırık yerindeki nöromuskuler birleşke asetil kolin reseptörlerine yapışıp medulla spinalis yolu ile, 2 cm/gün hızla serebelluma ve beyne ulaşır, geçtiği yerlerde Negri cisimleri bırakır; dönüşümsüz ensefalit ile ölüm; erken dönemde RFFIT ile antikor aranması ve saç follikülü çevresinde Ag görmek ile tanı kesinleşir; temas sonrasında HDCV ile Günlerde (7.günde Ab oluşturur), öncesinde /28. günlerde aşılanır. Kuşkulu ısırılma durumunda HRIG yapılması önerilir. 96. Mantarların yapısı: Bakterilere benzer hücre duvarı (sellüloz, kitin, mannan, glukan) olan ökaryot; sitoplazmik membranda insan hücrelerindeki kolesterole benzer bir sterol var (ergosterol); çoğu aeroptur. Mantarlar sporlarla (konidyalarla) ürerler; insan için önemlileri aseksüel sporludur. Aseksüel sporlar: Konidyumlar (blastospor, artrospor, klamidospor, makro ve mikrokonidyumlar) ve sporanjiyosporlar. Seksüel sporlar: Zigospor, askospor, bazidyospor, oospor. Küfler: Septalı veya septasız hiflerden oluşur; küf kolonisi... miçelyum; Aspergillus 45 0 dikotom dallanma ve septalı, Zigomiçetler 90 0 dallanma ve septasız. Maya: Tek hücreli, mitoz ile tomurcuklanarak ürer; C.neoformans. Mayamsı: Tam bölünmemişse psödohif; Candida albicans ta gerçek hif (germ tüp). Difazik/dimorfik mantarlar: Doğada küf, insanda maya; Blastomyces, Histoplasma, Sporothrix gibi. 97. Yüzeyel mikozlar: M.furfur... Ptyriasis versicolor etkeni, lipofilik, yağlı TPN solüsyonu ile yaygın infeksiyon; Piedra... P.hortoae (siyah, kıl kesilir), T.beigelii (beyaz). 98. Kutanöz mikozlar: Artrosporlarla bulaşan dermatofitozlardır; trikofitonlar, mikrosporumlar ve epidermofitonlarca oluşturulur; keratinize dokularda (dermis, tırnak, saç) gelişir. Trikofitonlar: Çoğunlukla mikrokonidyum ile ürerler (T.rubrum da tele tünemiş kuş); cilt-tırnak ve saçı tutar.

28 28 Mikrosporumlar: Çoğu makrokonidyum ile ürer (M.canis mekik gibi makrokonidyum); saç ve cildi tutar; asla tırnağı infekte edemez. Epidermofiton: Tek tür olan E.floccosum daima makrokonidyum ile ürer (asa-raket gibi makrokonidyum); asla saçı tutmaz; en önemli tablosu tinea cruris. Mikrosporum Wood ışığı ile yeşile, T.schoenleinii donuk yeşil-sarıya boyanır; KOH ile preparasyon ve laktofenol pamuk mavisi boyaması veya kalkoflor beyazı ile floresan mikroskopi ile tanı. Dermatofitoz Tinea capitis Tinea barbae Tinea corporis Tinea cruris Tinea pedis Tinea manuum Tinea unguium Sorumlu en sık türler T.tonsurans M.audouinii M.canis T.verrucosum T.rubrum M.canis T.tonsurans T.verrucosum T.rubrum E.floccosum T.rubrum T.mentagrophytes E.floccosum T.rubrum T.rubrum T.mentagrophytes 99. Cilt altı mikozları: Sporotrikoz (Sporothrix schenkii)... Ağrısız ayak endurasyonu, sert lenfanjit, oral KI tedavisi yapılır. Maduromikoz (Madurella mycetomatis)... Ağrısız ayak endurasyonu, deformasyon, çok gözlü cerahatli kronik lezyon (miçetom), 10 ay ketokonazol kullanılır Kromomikoz (en sık Fonsecaea pedrosoi)... verrüköz renkli noktalı cilt lezyonu ve bölgesel lenfadenit, lenfatik blokaj ile elefantiyaz, sklerotik cisimler, bir yıl süreli itrokonazol kullanılır. Sporotrikoz Maduromikoz Kromomikoz 100.Sistemik mikozlar: Primer fungal patojenler olarak adlandırılan, asla insan florasında bulunmayan ve termal dimorfizm özelliği sergileyen mantarlar normal immüniteli bireyleri infekte ettiklerinde ilkin kendilerine uygun bir mikroçevre oluştururlar. Bu aşamada asemptomatik bir infeksiyon söz konusudur. Ancak, bu primer patojenler zaman içinde immüniteyi bozarak aşikar klinik tablolara neden olurlar. Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides başlıca etkenlerdir. Histoplasma capsulatum: Kapsüllü değil; difazik; kuş-yarasa dışkısı-mağara; doğada küresel (tüberküllü) makrokonidya ve bulaştan sorumlu mikrokonidya halinde; inhalasyon ile bulaş;

29 29 akciğerde tbc gibi sessiz-primer akut tablo-kronik kaviter hastalık ya da progressif dissemine hastalık (ağız içinde ülser) tabloları; BAL ile makrofaj içi tomurcuklanmış mayalar; ketokonazol. Coccidioidomyces immitis: Tozlardaki fıçı gibi artrosporların inhalasyonu Akciğerde endosporlu sferüller Đmmünite sorunlularda yayılım ile yeni sferüller Kronik irritasyon ile romatizmal yakınmalar (çöl romatizması), AIDS ve gebeliğin 3.üç ayında disseminasyon, menenjit; amfoterisin B, sonra uzun süre ketokonazol. 101.Fırsatçı mikozlar: Fırsatçı fungal patojenler, normal immüniteli bireylerin sıklıkla karşılaştıkları, bazıları kalıcı ya da geçici florada yer alan mantarlardır. Bunların hastalık oluşturmasında ana belirleyici olan, konak immünitesidir. Sadece immünite defekti olan bireylerde klinik tablolara neden olur. Kriptokokkoz, kandidoz, asperjilloz, mukormikoz, PCP. Cryptococcus neoformans: Tek gerçek (doğada, insanda, her zaman) maya, miçelyal fazı yok; 37 C ısıda üreyebilmesi ve fenol oksidaz (melanin yapımı) insan patojeni, kalın kapsülü asidik mukopolisakkarid yapılı, antijenik, lateks aglütinasyon kiti; güvercin dışkısı ile çevreye saçılır, inhalasyon ile bulaşır, sessiz ilk infeksiyon sonrasında immün yetmezliklide hematojen disseminasyon ile MSS ye ulaşır, kronik fatal seyirli pürülan menenjit ve meningoensefalit etkenidir; çini mürekkebi, üreaz ve nitrat redüksiyon testi ile tanı. Candida albicans: Saprofit Blastospor Doku invazyonu (patojen) Psödohif Đnsan serumunda Gerçek hif (germ tüp) (C.albicans)

30 30 Mısırunu agarda Küresel klamidospor (C.albicans) Ciltte ve mukozalardaki kolonizasyon lenfosit fonksiyonları ile önlenir AIDS de yaygın mukokutanöz kandidoz, sistemik yayılım ise makrofaj ve nötrofiller ile engellenir; uzun süreli i.v./üriner kateterizasyonda kolonizasyon; ek fagosit fonksiyon bozukluğu kandidemi; kadınlarda sık bir vulvovajinit etkenidir, virülan suşlar cinsel temas ile bulaşırsa hastalık gelişir; kronik mukokutanöz kandidozda flukonazol veya vorikonazol veya azole yanıtsızsa kaspofungin süpresyonu. Aspergillus: Ekzojen toprak mantarı, daima (insan, doğa) küf; konidyum ile ürer; en sık etken A.fumigatus (patojen), A.niger ve A.nidulans fırsatçı; eski akciğer kavitelerinde mantar topu (asperjillom), sık karşılaşma sonucu allerjik astım tablosu, immün yetmezliklide invazyon ile organ asperjillozu (akciğer, sinüsler gibi); kemik iliği transplantasyonlularda ilk fırsatçı fungal akciğer infeksiyonu; A.flavus aflotoksini ile hepatik nekroz ve kanser; balgam, akciğer biyopsi materyali gibi örneklerde 45 0 açı ile dallanan septalı hifler, hasta serumunda galaktomannan antijenleri; invazif akciğer hastalığında ön-arka akciğer grafilerinde halo görünümü; amfoterisin-b ilk ve çoğunlukla tek seçenek. Alternatifler Đtrokonazol ve vorikonazol. Zigomikoz: Saprofit küf mantarları olan Rhizopus, Absidia ve Mucor türlerince oluşturulan damar lezyonlu tablolar; ketoasidotik diyabetlilerde rinoserebral; kanser kemoterapisi gören-nötrofil fonksiyon bozukluğu olan hastalarda pulmoner mukormikoz; malnütrisyonlularda GĐS mukormikozu. Tümü çok ağır seyirli, tedaviye yanıtsız tablolardır. Pneumocystis carinii/jirovecii: Haploid-diploid üreme; pulmoner epitel dışında ekstrasellüler ürer; immünite sorunu yoksa asemptomatik; AIDS gibi bir sorun varsa plazma hücreli pnömoni; BAL ile alınan biyopsi örneğinde Giemsa boyama... kist ve trofozoitler; tedavi ve korunmada kotrimoksazol. 102.Đmmünite: Doğal (nonspesifik) immünite: Cilt ve mukozalar gibi anatomik bariyerler ve vücut ısısı, ph özellikleri gibi fizyolojik bariyerler. Bunlara rağmen infeksiyon gelişmişse ilk savunma hattı, infeksiyonun ilk dakika ve saatlerinde deveye girer: a) Makrofajlar b) Nötrofiller

31 31 c) Doğal öldürücü hücreler d) Komplemanın alternatif ve lektin yolları e) Đnterferon ve lizozim gibi kimyasal mediyatörler f) Đnflamasyon Kazanılmış (spesifik) immünite (>96 saat): a) Hücresel immünite: Helper ve sitotoksik T lenfositler. b) Hümoral immünite: B lenfositler ve plazma hücreleri. c) Klasik kompleman aktivasyonu: Özgül antikor sentezi gerçekleştikten sonra görev alır Sitokinler: SĐTOKĐN SALGILAYAN ANA HEDEFLERĐ ANA ETKĐNLĐKLERĐ IL-1β APC Erken Epitelyal hücre Proinflamatuvar; ateş, adezyon molekülleri sentezi, immün regülasyon Geç Lenfositler IL-2 T H1 lenfosit T lenfositler T lenfosit proliferasyonu, helper ve sitotoksik T lenfosit aktivasyon IL-3 T lenfosit Stem cell, projenitörler Pan-spesifik CSF IL-4 T H2 lenfosit B lenfosit Antiinflamatuvar; B lenfosit çoğalması, IgE yapımı IL-5 T H2 lenfosit B lenfosit, eozinofil B lenfositin plazmozite farklılaşması, IgA yapımı, parazitozda eozinofili IL-6 Makrofaj, T H2 lenfosit B lenfosit, hepatosit Proinflamatuvar; B lenfosit farklılaşması, akut faz protein sentezi (HSF) IL-7 Kemik iliği ve timus Stem cell Projenitör B ve T lenfositlere farklılaşma IL-8 Makrofaj, cilt hücresi PMNL, T lenfosit Proinflamatuvar; kemoatraktan IL-10 T H2 lenfosit T H1 lenfosit Antiinflamatuvar; T H1 de IFN-γ yapımının, MHC class II inhibisyonu IL-12 Makrofaj T H2 lenfosit, NK Proinflamatuvar; T H1 lenfosite dönüşümün uyarımı, IL-10 inhibisyonu IL-13 T H2 lenfosit Makrofaj, özgül reseptörler Antiinflamatuvar sitokin; astımda solunum yolunun allerjenlere yanıtı IFN-α Lökosit Çeşitli hücreler Viral replikasyonun baskılanması, MHC class I yapımının uyarılması IFN-β Fibroblast Çeşitli hücreler Viral replikasyonun baskılanması, MHC class I yapımının uyarılması IFN-γ T H1 lenfosit, NK Lenfosit, monosit Proinflamatuvar; immün regülasyon, makrofaj ve sitotoksik T lenfosit aktivasyonu, T H2 lenfosit inhibisyonu, viral replikasyonun baskılanması TGF-β Makrofaj, T-B lenfosit Makrofaj, lenfositler, NK nötrofil Antiinflamatuvar; inflamasyonun durdurulması, kollajen sentezi, iyileşme MIP-1 Makrofaj (α) Monosit, T lenfosit Kemoatraktan (IL-8 in yedeği) (CC grubunda) Lenfosit (β) TNF-α,β Makrofaj, lenfosit Fibroblast, endotel Proinflamatuvar; katabolizma, fibrozis, sitokin ve adezyon molekülü sentezi 104.Terminal nükleotidil transferaz: Kortikal timositlerde yeni sentezlenmekte olan T hücre reseptör genlerinin, B lenfositlerin erginleşme sürecinde ise immünglobülin genlerinin düzenlenmesini sağlayan DNA polimeraz enzimidir. 105.T lenfosit erginleşme süreci: Kortikal epitelyal hücrelerde MHC ile CD4/8 uyum kontrolü (pozitif seçim). Korteks-medulla sınırında dendritik hücrelerde antijeni tanıma/tanımama kontrolü (negatif seçim) 106.Antikora bağımlı sitotoksisite (ADCC): Doğal öldürücü hücreler: Yüzeylerinde bulunan FcR leri ile hedef hücre yüzeyindeki IgG lerin Fc parçalarını tanırlar. Peforinleri, granzimleri ile apopitoza neden olurlar. Nötrofiller: Yüzeylerinde bulunan FcR leri ile hedef hücre yüzeyindeki IgG antikorların Fc parçalarını tanırlar, opsonize ederek parçalarlar. Monosit-makrofajlar: Nötrofiller gibi davranırlar. Eozinofiller: Yüzeylerinde bulunan FcR ile parazit yüzeyindeki IgE Fc lere yapışır.

32 Đmmünite kurgusu: 108.NK öldürücülüğü: Antikor aracılı (ADCC): Antikor aracısız: Doğal öldürücü hücreler, antikor kullanmaksızın da tümör hücrelerini öldürebilirler. Normal hücrelerde bulunmayan, sadece tümör hücrelerinin yüzeyinde yer alan patolojik glikoproteinleri, örneğin anormal N-bağlı glikanları tanırlar. Spesifik reseptörlerle bu yapılara bağlanarak, sitotoksik aktiviteyle tümör hücrelerini öldürürler. 109.Đnflamasyonda endotel-nötrofil yüzey molekülleri: Yuvarlanma Yavaşlama Durma Diyapedez Endotel Nötrofil; Sialyl-Lewis x Endotel; E-Selektin Nötrofil; integrinler Endotel; ICAM, VCAM Nötrofil; PECAM-1 (CD31) Endotel; PECAM-1 (CD31) VCAM

33 Nötrofil hastalıkları: Kronik granülomatöz hastalık: Nötrofillerde NADPH oksidaz kusuru Zayıf oksidatif patlama. Ko-trimoksazol profilaksisi yapılır. Chediak-Higashi Sendromu: Nötrofiller, makrofajlar, NK hücreler, trombositler, melanositler ve Schwann hücreleri gibi çok çeşitli hücrelerde sitoplazmik granüllerin yapı ve fonksiyonları bozulmuştur. Dev granüller oluşur. Kemotaktik faktörlere de yeterli yanıt verilemez. Parsiyel okülo-kutanöz albinizm görülebilir. Ko-trimoksazol profilaksisi ve kemik iliği transplantasyonu yararlı olabilir. 111.Eozinofiller: Parazite spesifik IgE ile uyarılmış olan ve dokuya çok fazla histamin boşaltan mast hücrelerinin abartılı allerji veya anafilaksiye neden olmaması için eozinofillerde histamin, SRS-A gibi maddeleri etkisizleştiren maddeler, örneğin histaminaz enzimi bulunur. 112.Antijen sunan hücreler (APC): Profesyonel APC: Đnterdigitating dendritik hücreler, Makrofajlar (fagositoz yapar; miyeloperoksidaz yok) B lenfositler: Fakültatif APC: Astrositler, Endotel hücreleri, Fibroblastlar.

34 Antikorların yapısı: 114.Kompleman etkinlikleri: Lizis Kemotaktik, anafilatoksik etki Opsonizasyon Đmmün komplekslerin temizlenmesi 115.Klasik kompleman aktivasyonu: Antikor varsa; C1qrs 4b 2a(b) 3b 5b lar. 116.Lektin yolundan kompleman aktivasyonu: Hiperakut evrede gram pozitif bakteriler ve mantarlara karşı; MBL 4b 2a(b) 3b 5b lar. 117.Alternatif kompleman aktivasyonu: Hiperakut evrede gram negatif bakterilere karşı; Properdin Bb 3b 3b 5b lar. 118.Ekzojen antijen sunumu: 119.Endojen antijen sunumu: