T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Zonguldak İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Tıbbi Hizmetler Başkanlığı

Transkript

1 Sagfe 0s5ii5rsligi T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Zonguldak İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Tıbbi Hizmetler Başkanlığı SAYI : /130 KONU: Batı Nil Virüsü (BNV) Enfeksiyonu ZONGULDAK İL İ KAMU HASTANELERİ EİİRL.Iİ GENEL SEKRETERLİĞİ EEETC KAYIT TARİHİ İLETİLEN YER.TÜM HASTANELER BİRİM KONU.TlBBÎ HİZMET BAŞKANLIĞI :BATI NİL VlRÛSü(BNV) kayiten6ksitonu12553 Isa:. L J. î l J z c c p t... î ).i z s j.l c d....m m iız a c û l.... 'y f e t t â h 'a - İlgi :Halk Sağlığı Müdürlüğünün sayılı yazısı Halk Sağlığı Müdürlüğünün İlgi tarih sayılı yazılarında, Batı Nil Virüsü (BNV) Enfeksiyonunun son yıllarda yeniden epidemi göstermeye başladığı bildirilmektedir. Hastalığa ilişkin bilgiler ve olası vakalarda Laboratuvar İstem ve Vaka Bilgi Formu Ek te gönderilmektedir. Anılan vakalarda iş ve işlemlerin İlgi yazı doğrultusunda yapılması hususlarında, \ Dnpekir YAYLI enel Sekreter a. Tıbbi Hizmetler Başkam Ek Dağıtım : Tüm Sağlık Kurumla#»* I s? TARİH - T l, * TÜRKİYE KAMU «A S T t KURUMU i t 2 4 Kim 2Qİ4 NOı efe ŞUMSİ incıvez Mh. Milli Egemenlik Cad. No:13\^j emiıpark AVM) Zonguldak Tıbbi Hizmetler Başkanlığı TIf: (Dahili:60İ5-6024) Faks: e-posta: khb67.tb@saglik.gov.tr

2 MÜE>CîKl_Ü<3Ö T.C. ZONGULDAK VALİLİĞİ Halk Sağlığı Müdürlüğü SAYI : ?Ü 14 * KONU: Batı Nil Virüsü (BNV) * ' Enfeksiyonu KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ ZONGULDAK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Zoonotik ve Vektörel Hastalıklar Daire Başkanlığının tarih ve sayılı emirlerine istinaden; 1937 yılında ilk izolasyonu yapılan Batı Nil Virüsü (BNV), son yıllarda tekrar epidemiler şeklinde kendini göstermektedir. Ülkemizde 2010 yılından itibaren, başta Batı ve Güney illerimiz olmak üzere BNV enfeksiyonu vakaları bildirilmeye başlanmıştır. Ülkemizin göçmen kuşların göç yollan üzerinde bulunması, atlarda nörolojik semptomlar görülmesi, bulunduğu coğrafî konum ve enfeksiyonun coğrafık olarak dağılımı göz önüne alındığında BNV enfeksiyonuna açık olduğu görülmektedir Coğrafî açıdan Türkiye, BNV salgınlarının olduğu ve insan/hayvan olgularının sıklıkla tespit edildiği ülkelerle yakın ilişkili bir konumda yer almaktadır. Hastalık genelde mevsimseldir, yaz boyunca ve sonbaharın erken dönemlerinde görülür. Batı Nil Virüs epidemileri Avrupa da yaz sonu ve sonbahar başında, kuş göçlerinin yüksek olduğu ve sivrisinek sayısının çok olduğu dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Bu kapsamda; erken dönemde klinisyenler tarafından BNV enfeksiyonundan şüphelenilmesi, tam için uygun numune alınması ve soğuk zincir kurallarına göre gönderilmesi, vakaların kesinleşmesi durumunda uygun tedavinin verilmesi önem taşımaktadır. BNV enfeksiyonu, 2 Nisan 2011 tarih ve sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelikle göre bildirimi zorunlu hastalıklar listesine girmiştir. Söz konusu hastalıkla ilgili Bilgi Notu, Vaka Yönetim Algoritması ve Örnek Gönderme Kriterleri ve Batı Nil Virüs Enfeksiyonları Laboratuvar İstem ve Vaka Bilgi Formu yazımız ekinde bulunmaktadır. Saptanan BNV Enfeksiyonu vakalarının bildirilmesi için yazımız ekinde gönderilen Vaka Bilgi Formu nan talimatına uygun olarak iki nüsha halinde düzenlenmesi gerekmektedir. Konunun kurumunuza bağlı sağlık kurumlarma ivedilikle duyurulması, ekte yer alan vaka tanımlan ve vaka yönetimiyle ilgili hususların uygulanmasında azami hassasiyetin gösterilmesi hususunda; Gereğini önemle arz ederim. ZONGULDAK İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ Ekler: 7 :HA.LK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ }ÜÜ m BİRİM TBB! HİZMET BAŞKANLIĞI 9 E 1 KONU -BATI NİL VİRÜSÜ (BNV) KAYITEnS<"'!0NU İHI Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi Yayla mah. Bağlık Cad. İhsan Soyak Sok. ZONGULDAK hsm67.bhkp@saglik.gov.tr. Fax :(0372> Telefon :(0372) (2027)

3 / Ek-1: Bilgi Notu BATI NÎL VİRÜSÜ ENFEKSİYONU Hastalık Etkeni: Batı Nil Virüsü (BNV) Flaviviridae ailesinin Flavivirus genusuna ait, sivrisineklerle bulaşan bir patojendir. Ortalama nm çapında; tek sarmallı baz içeren pozitif RNA genomuna sahip zarflı bir virüstür. Flavivirüslerin Japon ensefaliti virüsü antijenik kompleksi subgrubûnun bir üyesidir. Epidemiyoloji: Virüs ilk kez 1937 yılında Uganda da Batı Nil bölgesinde yaşayan ateşli bir kadın hastadan izole edilmiş, Mısır da 1950 li yılların başlarında sivrisinek, kuş ve insanlarda virus gösterilmiştir. Daha sonraları Asya, Avrupa ve Afrika da endemik olduğu saptanmış, 17 ülkede de epidemi yapmıştır. İsrail de 1957 yılında, 1974 de Güney Afrika da düşük mortalité ile seyreden salgınlardan sonra yine düşük morbidité ve mortalité ile seyreden sporadik vakalar Avrupa, Orta Doğu, Hindistan ve Afrika dan bildirilmeye devam etmiştir. Ancak 1996 da Romanya da pek çoğunun ağır ensefalit olduğu belirtilen ve yüksek mortalité ile seyreden, 835 kişinin hospitalize edildiği bir salgm yaşanmış ve ilk kez BNV nin yol açtığı ateşli hastalığa kamuoyunun dikkati çekilmiştir. Daha sonra hemen her yıl BNV salgım çeşitli ülkelerden bildirilmeye devam etmiştir: 1997 de Tunus, 1999 da Rusya ve 2000 de İsrail. Hastalık Amerika da ilk kez 1999 da 62 ensefalit vakasından bildirilmiş ve vaka sayısı bu ülkede 2007 yılma kadar i aşarken hastalıktan ölenlerin sayısı da 1000 kişinin üzerinde olarak saptanmıştır. Atla ilgili hastalıklar ilk kez 1960 lı yılların başlarında Fransa ve Mısır da tanımlanmıştır. Coğrafi açıdan Türkiye, BNV salgınlarının olduğu ve insan/hayvan olgularının sıklıkla tespit edildiği ülkelerle yakın ilişkili bir konumda yer almaktadır. Ayrıca ülkemiz, iklim ve ekolojik koşullar, sivrisinek faunası ve vektör aktiviteleri ile göçmen kuşların göç yollan üzerinde bulunması açısından BNV dolaşımma oldıikça açık bir konumdadır. Hastalık genelde mevsimseldir, yaz boyunca ve sonbaharın erken dönemlerinde görülür (Temmuz-Ekim aylan arasında). Çoğu epidemiler Ağustos ve Eylül aylarında ortaya çıkmaktadır. Batı Nil Virus epidemileri Avrupa da yaz sonu ve sonbahar başmda, kuş göçlerinin yüksek olduğu ve sivrisinek sayısının çok olduğu dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Bu olay bize virüsün yayılımında göçmen kuşların önemini vurgulamaktadır. Bulaşma Yollan: BNV için esas vektör sivrisineklerdir. 40 ın üzerinde sivrisinekten izole edilebilmiş olmasına karşın prédominant genus Culex th. Yabani kuşlar ana konaktır. Bazı kuşlarda uzun süre yüksek düzeyde viremi yaparlar. BNV nin yaşam döngüsü sivrisineklerle kuşlar _ arasındadır-,..kuşlardaki. -vireml dönemi. - sivrisineklerin- -virüsü -- almasmda-kritik - bir- öneme sahiptir. Virüs kuşlarda yüksek derecede patojenik seyreder ve toplu kuş ölümleri lokal yayılımın sıklıkla en önemli göstergesidir. Göçmen kuşlar ve sivrisinekler hastalığın dünya 1

4 / çapında yayılmasında etkilidir. Virüs insanlara ve atlara sivrisineklerin ısırmasıyla bulaşır. Ancak bunlarda enfeksiyon düşük viremi ile seyrettiğinden insanlar ve atlar diğer sivrisinekleri enfekte edemez, d'olayısı ile kazara döngüye girerler ve son konak olurlar. Avrupa nın kırsal kesimlerinde, geniş çapta kuş ölümlerinin yokluğunda; atlardaki nörolojik semptomlar, virüsün lokal varlığının genellikle tek göstergesidir. 3 Hastalığın sivrisinek dışında da çeşitli bulaş yollan bildirilmiştir. Kan ürünlerinin transfuzyonu, organ transplantasyonu ve laboratuvar çalışanlarında perkütanöz inokülasyon bu bulaş yollarındandır. İnsandan insana bulaş yoktur. Hastalığın endemik olduğu bölgelerde, dışanda çalışan ve sivrisinek ısırığına maruz kalan işçiler, bahçıvanlar ve çiftçiler risk altında sayılabilir. Bunun dışında BNV ile enfekte kuşlara nekropsi yapan veya enfekte kuşların atıklarına maruz kalan laboratuar çalışanlarına da virüs, ellerdeki kesilerden bulaşabilir. Risk altındaki kişilere eğitim verilmeli ve şüpheli bir temas saptandığında hastaneye başvurmaları sağlanmalıdır. Klinik: Serolojik çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda, BNV ile enfekte olan vakaların % 80 nin asemptomatik seyrettiği, % 20 sinde semptomatik enfeksiyon geliştiği söylenebilir. Bu % 20 lik kesimin % 90 ında Batı Nıl Ateşi gelişirken % 10 unda sinir sistemi tutulumu ile giden Batı Nil Nöro-Invazif Hastalığı (BNNI) gelişmektedir. BNNTnın % 65 i ensefalit, % 30 u menenjit ve geri kalan % 5-30 luk kesimi ise akut flask paralizi (AFP) ile seyreder. Yani toplam BNV ile enfekte kişilerin % Fden azında sinir sistemi tutulumu olacağı söylenebilir. Nörolojik hastalık ile hastaneye yatan hastaların yaşlan 5-95 arasında değişmekle birlikte şiddetli hastalık ve ölüm oram yaşlı hastalarda daha fazladır. BNV nin inkübasyon periyodu 3-14 göndür. Ani başlayan ateş ile birlikte baş ağnsı, halsizlik, retroorbital ağn, kas ağnlan, gastrointestinal semptomlar (bulantı-kusma, karın ağnsı ve ishal) ve döküntü görülür. Geçmişte lenfadenopati bildirilmiş olsa da son dönem salgınlarda daha az rastlanmaktadır. Ateş genellikle çok yüksek seyreder. Daha şiddetli olgularda baş ağnsı ile birlikte görülen yüksek ateş, vücut kaslarında zayıflık, boyunu dik tutamama, uyuşukluk, zihinsel kanşıklık, koma, kas titremeleri, konvülziyonlar ve paralizi gelişebilir. Baş ağnsı, BNV için çoğu zaman önde gelen bulgu olabilir. BNV menenjiti genellikle ateş, başağnsı ve ense sertliğine yol açar. Bilinç değişikliği fazla görülmez, olduğunda da ılımlıdır; bazen letarjiyle, nadiren de konfuzyon veya komayla sonuçlanabilir. Santral Sinir Sistemi (SSS) tutulumu olduğunda baş ağnsmdan aseptik menenjit ve ensefalite kadar^eğişen ldinik tablolar-görülebilir-ve-genellikle diğer benzeri viral sendromlardan ayırt edilemez. Tanı: BNV flavivirus ailesindeki diğer virüslerle %70 ve daha yüksek oranda antijenik yaknıhkngüsterir-teh?apııaz~re-afe Bu nedenle ayrım nötralizasyon testi ve özellikle BNV spesifik RNA sekanslarının kullanıldığı polimeraz zincir 2

5 reaksiyonu (PCR) gibi spesifik testler kullanılır. Hastalığın viremi dönemi kısa olduğundan daha çok antikor tayini ile tam konulmaktadır. Serolojik testler (ELÎSA ve İFAT) kalitatif olarak değerlendirilir. Konvalesan dönem serum örneklerine gerek olup olmadığına Laboratuvar ile birlikte karar verilir. Şayet konvalesan dönem serum örnekleri alınacaksa, semptomların başlamasından sonraki 14. günden itibaren alınıp gönderilmesi gerekir. Enfeksiyonun akut döneminde serum, idrar veya özellikle BOS örneklerinde PCR ile virüs tanımlanması ve doku örneklerinden (yaşayan vakalarda karaciğer; ölen vakalarda karaciğer, beyin, medulla spinalis) virüs izolasyonu kesin tam koydurucudur. Biyopsi veya postmortem örnekler formalin içinde gönderilir. Tedavi: BNV enfeksiyonunun bilinen bir tedavisi yoktur ve tedavide kullanımı önerilen spesifik bir antiviral bulunmamaktadır. Bu nedenle enfeksiyonun tedavisi öncelikle destek tedavisi şeklinde olmalıdır. Şiddetli olgularda sıklıkla hastaneye yatmayı gerektiren destek tedavi, IV sıvı verilmesi, solunum desteği ve sekonder enfeksiyon gelişmesinin önlenmesi temel yapılacak uygulamalardır. Hastaneye yatırılan hastalarda öneriler: *Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması için IV sıvı * Solunum yetersizliğinde ventilatör desteği *Serebral ödem takibi *Konvülsiyonlar açısından takip ve gerekirse tedavi *Duyu kaybı ile birlikte olan ve olmayan, motor paralizi açısından değerlendirme yapılması şeklindedir. Nöroinvaziv BNV olgularının nöroloji uzmanı, enfeksiyon hastalıkları hekimi, yoğun bakım hekimi ve gerektiğinde psikiatrist ile birlikte izlenmesi önerilmektedir. Yaşlılar, çocuklar, hamileler ve HIV/AIDŞ hastalan gibi bağışıklık sistemi baskı lanmış kişilerde BNV ciddi seyredebileceğinden ve sinir sistemi enfeksiyonuna yol açabileceğinden özellikle bu hastalarda BNV enfeksiyonu tespit edildiğinde daha yakın takip edilmelidir. 3

6 5 Korunma ve Kontrol: BNV enfeksiyonu sivrisinekler yoluyla bulaştığından en önemli korunma yöntemi sivrisineklere maruziyetin en aza düşürülmesidir. Bu amaçla kapı ve pencerelerden sivrisineklerin girişinin engellenmesi, ev çevresinde sivrisineklerin barınması ve çoğalmasına yol açacak odakların bertaraf edilmesi, uzun kollu gömlek ve pantolon giyilmesi, sivrisineklerin yoğun olduğu yerlerde hava karardıktan sonra kapalı korunaklı yerlerde bulunmaya gayret etmek önemlidir. Culex cinsi sivrisinekler doğası gereği gece beslendiklerinden dolayı geceleri korunmak önemlidir. Endemik bölgelerde sivrisinekle mücadele programlan yürütülmelidir. Atlar için BNV aşısı bulunmaktadır ancak insanlar için aşı geliştirme çalışmaları devam etmektedir. 4

7 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı o BATI NİL VİRÜS ENFEKSİYONLARI VAKA YÖNETİM ALGORİTMASI VE ÖRNEK GÖNDERME KRİTERLERİ Başka bir nedenle açıklanamayan ve genellikle ateş öyküsü ile birlikte seyreden ensefalit, menenjit ve myelit belirti veya bulgularından en az biri olan hasta 1. basamak sağlık kuruluşuna başvuran hastalar 2. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilir. 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşuna başvuran hastalar: * Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji / Dahiliye / Nöroloji / Pediatri Uzmanı tarafından değerlendirilir. *Hasta yatırılır. *Destek tedavisi ballanır. * Vaka bilgi formu doldurulur. Hastalardan serum (en az 2 cc), idrar ve/veya BOS örnekleri alınır. Alman örnekler soğuk zincir koşullarında Halk Sağlığı Müdürlüğü ne form ile birlikte Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimi tarafından, gelen örneğe ait vaka bilgi fonnu kontrol edilir, varsa eksik bilgiler tamamlanır ve alman ömek veya örnekler soğuk zincir koşullarına uyularak THSK Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarlan Daire Başkanlığının aşağıda verilen adresine gönderilir. Vaka Bilgi Formu elektronik olarak doldurulup zoonotik.vektorel@thsk.gov.tr ve viral.zoonoz@thsk.gov.tr e-posta adreslerine iletilir ve bir nüshası numune ile birlikte Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarlan Daire Başkanlığına, diğer nüshası ise Zoonotik ve Vektörel Hastalıklar Daire Başkanlığına gönderilir. İLETİŞİM BİLGİLERİ: Zoonotik ve Vektörel Hastalıklar Daire Başkanlığı, Sağlık Mah. Adnan Saygun Cad. No:55 Yenişehir/ANKARA Tel: /76 Faks: Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarlan Daire Başkanlığı, Viroloji Referans ve Araştımıa Laboratuvan, S ağlık Mah. Adnan Şaygun Gad, No :55 Yenişehir/ANKARA Tel: /55 47 Faks:

8 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KÜRÜMÜ BAŞKANLIĞI 1 ffisasm VIKlMMlkM\OM \RI I U«IRWl\ VK ISI 1M \ T \ \K S B1Í (.1 1OKMl Bildirim Tarihi: *1 T Formu Dolduran Klinisyenin Adı, Soyadı:... İli:... Tel: Uzmanlık Alanı:... Hastanenin adı:... Hasta yatırıldı mı? DHayır DEvet Hasta yatınldı ise yatış tarihi:.../... J... Hasta bu hastahk nedeniyle mi hastaneye kabul edildi? Evet DHayır (Nedenini tanımlayınız)... Örneğin cinsi Kan (serum) BOS İdrar Biyopsi materyali Postmortem örnek Alındığı Dönem DAkut Dönem (1-7 gün) DKonvalesan Dönem (8-21. gün) Adı, Soyadı:... 18^ iÿga Doğum Tarihi:... TC Kimlik No:... Doğum Tarihi mevcut değilse, Yaş:... Adres (İkamet ettiği): Cinsiyet EUErkek Köy/Mahalle... Kadın İlçe:......:...İl:... Meslek:... Tel: (Ev): ( ).... Cep: ( )... Belirti ve Semptomlar Ateş ç>38 C) Baş ağrısı Bulantı-kusma Kas ağrısı Eklem ağrısı Kol ve bacaklarda güçsüzlük Konfuzyon veya şuur bulanıklığı Görme bozuklukları Tremor o Konvülziyon Bayılma/uyuklama Ense sertliği aiderrdöfcünîülen Büyümüş lenf bezleri Diğer belirti/semptomlar (Tanımlayınız). Bulgular o Menenjit Ensefalit Meningoensefalit o Myelit Akut flask paralizi. Evet ise, lütfen tanımlayın: Poliomyelit-benzeri Sendrom Guillain Baıre-benzeri Sendrom Diğer (Tanımlayınız) Hareket bozuklukları (Tremor, myoklonus) Parkinsonizm (Bradikinezi, postural instabilité) Rabdomiyolizis Periferal miyopati Poliradikülopati... a Optik Nörit o Akut demiyelinizan ensefalomiyelit Diğer nörolojik semptomlar (Tanunlayınız)... İmmünsüpresyon (Belirtiniz). Kronik hastalık (Belirtiniz)... o Nörolojik hastalık.(belirtiniz)... Kronik ilaç kullanımı (Hangi amaçla kullanıldığını yazınız). Halen g eb e...haftalık...aylık SAYFA- 1 Doldurulan formları zoonotik.vektorel@thsk.gov.tr ve viral.zoonoz@thsk.gov.tr e-posta adreslerine elektronik olarak ve bir nüshasını numune ile birlikte Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı'na, diğer nüshasını Zoonotik ve Vektöre! Hastalıklar Daire Başkanlığı'na gönderiniz!

9 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAÜL1G1 KURUMU BALKAN LIST İ Bulaş Yolu Hastalığın başlangıcından önceki 3 hafta içinde sivrisinek sokması (İlini belirtiniz) Vaka anne sütüyle beslenen bir bebek Vaka inutero eofekte olmuş bir bebek Laboratuvardan edinilmiş bir enfeksiyon (Evet ise, Laboratuvann açık adını yazınız)... o Hastalığın başlangıcından önceki 3 hafta içinde doğrudan kuşla temas Son 8 hafta içinde kan, plazma veya kan ürünleri bağışında bulunma* Son 4 hafta içinde kendisine kan, plazma/kan ürünleri bağışı yapılması* o Son 8 hafta içinde organ veya doku bağışında bulunma* Son 8 hafta içinde kendisine organ veya doku nakli yapılması* o Başka bulaş yolu (Tanımlayınız):... Eğer vaka kan/plazma/trombosit/kemik iliği/organ veya doku vericisi ve/veya alıcısı ise, lütfen Sağlık Müdürlüğü ile temasa geçiniz Seyahat Öyküsü Semptomların başlamasından önceki 3 hafta içinde, ikamet edilen yerden ülke, il, ilçe, köy dışma seyahat öyküsü Ülke İl ilçe Köy Gidiş Tarihi Dönüş Tarihi /...y y...y......y.../ /::.y.:;.:::.../.../.... San humma aşısı yapıldı mı? Evet Hayır. Bilmiyor Aşının Yapıldığı Tarih:.../...7. Taburcu oldu Poliklinik hastası Yatan hasta (Servis) Yatan hasta (Yoğun Bakım) Öldü ölüm Tarihi:.../... / İletişim Bilgileri: Zoonotik ve Vektöre! Hastalıklar Daire Başkanlığı Yeni ve Yeniden Önem Kazanan Zoonotik Hastalıkların -Kontrolü Birimi Sağlık Mah. Adnan Saygun Cad. No:55 Yenişehir/ANKARÂ Tel: /76 Faks: Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarlan Daire Başkanlığı Viroloji Referans ve Araştırına Laboratuvan Sağlık Mah. Adnan Saygun Cad. No:55 Yenişehir/ANKARA Tel: /55 47 Faks: Doldurulan formları zoonotik.vektorel@ thsk.gov.tr v e viral.zoonoz@thsk.gov.tr e-posta adreslerine elektronik olarak ve bir _nj3sjıgşj.nıj3.yj^;öjeiij^bjrliidejvlikromyolojlreferansjlaboj:atuvarlari-daire-başkanlığtina,^diğef-.nâshasınfzoonotik-ve Vekiörel Hastalıklar Daîre Başkanİiğı'na gönderiniz! SAYFA -2