Spontan Pnömotoraks Tedavi Sonuçlarının Kantitatif Değerlendirilmesi

Transkript

1 Spontan Pnömotoraks Tedavi Sonuçlarının Kantitatif Değerlendirilmesi Nazmi SAFA, Alpaslan ÇAKAN, Şencan AKDAĞ, Timuçin ALAR, Teoman BUDUNELİ İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, I. Göğüs Cerrahisi Kliniği, İZMİR ÖZET Spontan pnömotoraks, göğüs cerrahlarının sık karşılaştıkları bir problemdir ve genellikle tüp torakostomi ile tedavi edilmektedir. Akciğerin ekspanse olmadığı, hava kaçağının devam ettiği ya da pnömotoraksın nüks ettiği olgularda, torakotomi gibi invaziv girişimlere gerek duyulmaktadır. Tedavi sonrası, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi semptomlar ortadan kalkmakta, arteriyel kan gazı değerleri düzelmektedir. Bu klinik çalışma, Mart 1995 ile Şubat 1997 tarihleri arasındaki, spontan pnömotoraks tanılı 48 olguyu kapsamaktadır. Bunların 27 si primer spontan pnömotorakslı (PSP) ve 21 i sekonder spontan pnömotorakslı (SSP) dır. Tedavi öncesi ve sonrasındaki, arteriyel kan gazı değişikliklerinin; pnömotoraksın tip, derece ve yüzdesi ile paralel olup olmadığı araştırıldı. Kantitatif olarak ölçülebilen arteriyel kan gazı ışığında, pnömotoraks yüzdesi ve klinik tabloya göre, öncelikle tüp torakostominin uygulanması gerektiği belirlendi. Ayrıca hastaların subjektif yakınmalarından ziyade, gerçek durumlarını yansıtan somut verilerin avantajları da ortaya kondu. ANAHTAR KELİMELER: Spontan pnömotoraks SUMMARY QUANTITATIVE ASSESSMENT FOR THE RESULTS OF TREATMENT IN SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX The spontaneous pneumothorax, a common problem for thoracic surgeons, is usually treated by tube thoracostomy. In cases with persistent air leak or inadequate lung expansion, as well as in recurrent cases, further invasive therapeutic interventions, mainly thoracotomy, may be required. After treatment, relieving symptoms of the patients, such as dyspnea and chest pain, improves arterial blood gas values. The clinical trial comprised 48 patients diagnosed with spontaneous pneumothorax between March 1995 and February Of these, 27 were primary spontaneous pneumothorax (PSP) and 21 were secondary spontaneous pneumothorax (SSP). Pre-treatment and post-treatment arterial blood gas changes were investigated to determine the relationship between the type, degree and percentage of pneumothorax. In the light of quantitative arterial blood gas measurements, according to percentage of the pneumothorax and patient s clinical status, it is determined that tube thoracostomy should be considered first as a priority surgical procedure. We would also like to state that objective data reflecting real clinical status of the patient is more advantageous than subjective compliants. KEY WORDS: Spontaneous pneumothorax 91

2 Safa N, Çakan A, Akdağ Ş, Alar T, Buduneli T. GİRİŞ Pnömotoraks tedavisindeki temel prensip, akciğerin reekspansiyonunun sağlanması, semptomların ortadan kaldırılması, komplikasyon ve nükslerin önlenmesidir (1-4). Spontan pnömotoraksın tedavisinde yatak istirahatinden iğne aspirasyonu ve tüp torakostomiye, otolog blood-patch veya diğer irritan ajanlarla yapılan plörodezden operatif girişime kadar değişen farklı yöntemler uygulanmaktadır. Bu tedavi şekilleri; akciğer kollapsının derecesine, hastanın semptomatik olup olmamasına, nüks durumuna, komplikasyon varlığına ve eşlik eden akciğer hastalığına göre değişmektedir. Tedavi yönteminin belirlenmesinde, düşük mortalite ve morbiditeli, emniyetli ve ucuz, hastayı normal yaşamına en kısa sürede döndürebilme gibi faktörler gözönünde bulundurulmalıdır (5-8). GEREÇ ve YÖNTEM Bu klinik çalışma, İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği nde, Mart 1995 ile Şubat 1997 tarihleri arasında, spontan pnömotoraks tanısı ile tedavi edilen hastalardan 48 ini kapsamaktadır. Bu hastaların 27 si primer spontan pnömotorakslı (PSP) ve 21 i sekonder spontan pnömotorakslı (SSP) olup tedavi öncesi ve sonrasında, arteriyel kan gazı değişikliklerinin pnömotoraksın tip ve derecesi ile olan ilişkisi araştırılarak sonuçlar tartışıldı. Olguların yaş, boy, cinsiyet, lokalizasyon ve etyolojiye göre sınıflandırılması gibi genel özellikleri de incelendi. Spontan pnömotoraks tanısı ile yatırılan hastalarda anamnez, fizik bakı ve radyolojik incelemelerle pnömotoraksın tipi ve etyolojisi belirlendi. PSP ve SSP li olgular tespit edildikten sonra, Kircher ve Swartzel (9) tarafından geliştirilen yöntem ile pnömotoraks yüzdeleri saptandı. Bu ölçüm için, dik pozisyondaki hastaların göğüs grafileri kullanıldı. Birinci kotun arka alt kenarı, göğüs yan duvarının iç kenarı, kostofrenik açının uç noktası ve mediasten merkezinin birleştirilmesi ile oluşan dörtgenin alanı hesaplanarak hemitoraks alanı bulundu. Kollabe akciğerin en üst, alt ve yan kenarları ile mediasten merkezinin birleştirilmesi ile oluşan dörtgenin alanı hesaplanarak akciğerin alanı bulundu. Aşağıdaki şekilde formülize edilerek pnömotoraks yüzdesi hesaplandı. Hemitoraks Alanı - Akciğer Alanı Pnömotoraks Alanı (%) = Hemitoraks Alanı x 100 Bu ölçümün sonuçlarına göre, %20 nin altındaki pnömotorakslar minimal, %20-40 parsiyel, %40-60 subtotal ve %60 ın üzerindekiler ise total pnömotoraks olarak gruplandırıldı (9). Tedaviye başlamadan önce radial veya femoral arterden kan örneği alınarak arteriyel kan gazlarının po 2, pco 2 ve O 2 satürasyonu değerleri saptandı. Nüks SSP tanısı ile torakotomi uygulanan bir hasta dışındaki tüm hastalara, standart olarak, ön koltuk altı çizgisinin 5. interkostal aralıkla kesiştiği yerden tüp torakostomi ile kapalı su altı drenajı uygulandı. Su altı drenajına rağmen inatçı hava kaçağı devam eden bir hastaya da torakotomi uygulanarak bül ligasyonu, parietal plevra fenestrasyon ve abrazyonu yapıldı. Göğüs radyogramında akciğeri tam ya da tama yakın ekspanse izlenen, ancak hava drenajı devam eden 7 hastaya plörodez amacıyla otolog bloodpatch uygulandı. Bu işlem için hastanın brakial veninden alınan 50 ml kan, antikoagülan kimyasal madde eklenmeden, dış yüzeyi povidon-iodine ile temizlenmiş ve distal bölümü klempe edilmiş toraks tüpü içine enjekte edildi. Hasta Trendelenburg, Fowler ve yan yatar pozisyonlarda toplam iki saat bekletildikten sonra klemp açıldı ve hasta aralıklarla öksürtüldü. Yeterli efor yapamayan ve hava drenajı süren olgularda (-) 20 cmh 2 O basınç ile kontinü toraks aspirasyonu uygulandı. Hava drenajının kesildiği, klinik ve radyolojik olarak akciğerin ekspanse olduğu tespit edildikten 24 saat sonra toraks tüpü çekilip sualtı drenajına son verildi (5). Pnömotoraks oluşumundan tedavi başlanıncaya kadar geçen zaman (pnömotoraks yaşı) ve toplam drenaj süreleri kaydedildi. Su altı drenajına son verildikten 24 saat sonra arteriyel kan örnekleri alınarak po 2, pco 2, O 2 satürasyonu analizleri yapıldı ve tedavi öncesi değerler ile karşılaştırıldı. Pnömotoraks yaşı ve drenaj sürelerinin bu değerlere olumlu veya olumsuz yöndeki etkileri araştırıldı. İstatistiksel analizde p değerinin 0.05 den küçük olması anlamlı kabul edildi. Hastalar klinikten çıkartıldıktan sonra, periyodik olarak üç ay ara ile kontrollere çağrılarak klinik, radyolojik ve rutin laboratuvar incelemeleri yapıldı. SONUÇLAR PSP nin uzun boylu ve genç erkeklerde daha sık görüldüğü izlendi. Yaşları 19 ile 44 arasında değişen, 25 i erkek, 2 si kadın PSP li 27 hastanın yaş ortalaması 27 ± 5.97 idi. Pnömotoraks yüzdelerine 92

3 Spontan Pnömotoraks Tedavi Sonuçlarının Kantitatif Değerlendirilmesi göre gruplandırma yapıldığında, PSP lilerin 10 u parsiyel, 4 ü subtotal, 13 ü total idi. Yaş gruplarına göre dağılım incelendiğinde, PSP nin en sık 21 ile 30 yaşları arasında görüldüğü saptandı. Yaşları 22 ile 75 arasında değişen 19 u erkek 2 si kadın 21 SSP li hastanın yaş ortalaması ise 49.1 ± 16.8 idi. Pnömotoraks yüzdelerine göre gruplandırma yapıldığında, SSP lilerin 10 u parsiyel, 5 i subtotal, 6 sı total idi. Bu olguların yaş gruplarına göre dağılımı incelendiğinde, çoğunluğun 40 yaş üzerinde olduğu tespit edildi. SSP lilerin klinik ve radyolojik incelemesinde, özellikle göğüs bilgisayarlı tomografisinde (BT), altta yatan en sık hastalığın 11 olguda (%52) büllöz amfizem olduğu saptandı. Diğer hastalıklar arasında, 4 olguda (%19) bronşiyal astım, 3 olguda (%14) inaktif akciğer tüberkülozu, 2 olguda (%10) kronik bronşit, 1 olguda da (%5) bronşiyal astım ve inaktif tüberküloz bulunmakta idi. PSP grubunda pnömotoraksın yaşı 1 ile 21 gün arasında değişmekte olup ortalama 4.9 ± 4.8 gün idi. Bu hastaların tümü kapalı su altı drenajı ile tedavi edildi, drenaj süreleri 4 ile 14 gün arasında değişmekte olup ortalama 6.18 ± 2.4 gün idi. SSP grubunda pnömotoraks yaşı 1 ile 20 gün arasında değişmekte olup ortalama 6.8 ± 6.3 gün idi. SSP li 21 olgunun 19 u tüp torakostomi uygulaması ile tedavi edildi. Kalan SSP li olgulardan birine, nüks oluşu ve göğüs BT de bül saptanması nedeni ile, doğrudan torakotomi yapılarak bül ligasyonu, parietal plevra fenestrasyon ve abrazyonu uygulandı. Diğer SSP li olguda da, önce tüp torakostomi uygulanmasına karşın akciğerin ekspanse olmaması üzerine, torakotomi ile aynı cerrahi işlem uygulandı. Kapalı su altı drenajı ile tedavi edilen 19 hastanın drenaj süreleri 4 ile 30 gün arasında değişmekte olup ortalama 8.5 ± 3.7 gün idi. PSP grubundaki hastaların tedavi öncesi ortalama arter po 2 si 75 ± 9.5 mmhg bulundu. Tedavi sonrasında bu değerin ± 3.1 mmhg ya yükseldiği ve ortalama 23 ± 8.1 mmhg (%32.5) artış gösterdiği saptandı (Tablo 1). PSP li hastalar pnömotoraks yüzdelerine göre gruplandırıldığında, tedavi sonrası arteriyel po 2 artışı, parsiyel pnömotorakslılarda ± 7.1 mmhg, subtotal pnömotorakslılarda ± 4.8 mmhg ve total pnömotorakslılarda ± 5.1 mmhg olarak bulundu. Arteriyel po 2 artışının en fazla olduğu grup sadece 4 hastanın yer aldığı, subtotal pnomötorakslılar grubuydu. SSP grubundaki hastaların tedavi öncesindeki ortalama arter po 2 si 66 ± 8.48 mmhg bulundu. Tedavi sonrasında bu değerin ± 8.82 mmhg ya yükseldiği ve ortalama ± 8.11 mmhg (%32.5) artış gösterdiği saptandı (Tablo 2). SSP li hastalar pnömotoraks yüzdelerine göre gruplandırıldığında, tedavi sonrası arteriyel po 2 artışı parsiyel pnömotorakslılarda 17.8 ± 7.62 mmhg, subtotal pnömotorakslılarda ± 8.68 mmhg ve total pnömotorakslılarda ± 5.57 mmhg olarak bulundu. İki yıllık izlem süresi boyunca, PSP grubunda 3 olguda (%11), 15. gün, 2. ve 6. aylarda nüksler izlendi. SSP grubunda ise, aynı süre içinde, 3 olguda (%14), 2., 8. ve 11. aylarda nüksler gelişti. Gerek PSP gerekse SSP li nüks olguların tümü tüp torakostomi ile tedavi edildi. PSP li 27 hastanın 2 sinde minimal apikal ekspansiyon kusuru gelişirken, SSP li 21 olgunun 1 inde ampiyem, 2 sinde ise minimal apikal ekspansiyon kusuru komplikasyonları izlendi. PSP ve SSP lilerden hiçbirinde mortalite sözkonusu değildi. Tablo 1. PSP grubunda pnömotoraks yüzdesine göre tedavi öncesi ve sonrası ortalama arteriyel oksijen basınçları. Pnömotoraks Olgu Tedavi öncesi Tedavi sonrası Arter po 2 artışı Arter po 2 yüzdesi sayısı ort. arter po 2 ort. arter po 2 artışı (%) Parsiyel (%20-40) ± ± ± ± Subtotal (%40-60) 4 66 ± ± ± ± 9.23 Total (> %60) ± ± ± ± 10.3 Toplam ± ± ± ±

4 Safa N, Çakan A, Akdağ Ş, Alar T, Buduneli T. Tablo 2. SPS grubunda pnömotoraks yüzdesine göre tedavi öncesi ve sonrası ortalama arteriyel oksijen basınçları. Pnömotoraks Olgu Tedavi öncesi Tedavi sonrası Arter po 2 artışı Arter po 2 yüzdesi sayısı ort. arter po 2 ort. arter po 2 artışı (%) Parsiyel (%20-40) ± ± ± ± 12.1 Subtotal (%40-60) 5 62 ± ± ± ± 17.3 Total (> %60) 6 63 ± ± ± ± 10.1 Toplam ± ± ± ± 13.9 TARTIŞMA Pnömotoraksın temel patofizyolojik etkisi vital kapasite ve arteriyel oksijen parsiyel basıncındaki azalmadır. PSP li hastalar vital kapasitedeki düşüşü genellikle tolere edebilmektedirler. Fakat SSP li olgular, solunum fonksiyonları pnömotoraks gelişmeden önce de bozuk olduğu için, vital kapasitelerindeki düşme nedeni ile, alveoler hipoventilasyon ve respiratuar asidoz sonucu solunum yetmezliğine girebilmektedirler. Pnömotorakslıların çoğunda arteriyel po 2 azalmış, alveol ile arter arasındaki oksijen basıncı farkı artmıştır. Light (10), arteriyel po 2 deki bu azalmadan, alveoler hipoventilasyon, anatomik şantlar ve ventilasyon-perfüzyon oranı düşük alanları sorumlu tutmaktadır. Anthonisen (11), pnömotorakslı tarafta akciğer kollabe olduğunda havayollarının kapandığını göstermiş ve ventilasyon dağılımındaki bozulmadan bunun sorumlu olduğunu ileri sürmüştür. Hava plevra boşluğundan tahliye olduğunda genellikle arteriyel po 2 düzelmektedir. Moran ve arkadaşları (12), hayvan deneylerinde, reekspansiyondan hemen sonra arteriyel po 2 nin normal sınırlara döndüğünü saptamışlardır. Bununla birlikte bazen po 2 nin normale dönmesi daha uzun sürmektedir. Düzelmedeki gecikmenin pnömotoraksın yaşı ile ilişkili olabileceği yorumu yapılmaktadır (12). Dines ve arkadaşları (13), 18 spontan pnömotorakslı hastadan oluşan serilerinde ortalama arteriyel po 2 nin 48 mmhg olduğunu saptamışlardır. Onbir hastayı kapsayan başka bir seride, ortalama arteriyel po 2 PSP li 9 hastada 80 mmhg nın, SSP li 2 hastada ise 55 mmhg nın altında bulunmuştur (13). Çalışmamızda, ortalama arter po 2 si PSP grubunda 75 ± 9.5 mmhg, SSP grubunda ise 66 ± 8.48 mmhg bulundu (Tablo 1 ve 2). Literatürle uyumlu olan bu sonuçlar, SSP lilerin arteriyel oksijen basınçlarının PSP lilere göre daha düşük olduğunu gösterdi. Yayınlarda da belirtildiği gibi, pnömotoraks arttıkça arteriyel oksijen basıncı buna paralel olarak azalmaktadır. Ancak total PSP lilerde arteriyel po 2 nin ortalama 71.2 ± 6.6 mmhg düzeyinden daha aşağıya düşmediği dikkati çekti (Tablo 1). Tablo 1 de görüldüğü gibi, PSP total bile olsa, arteriyel po 2 deki düşüş tolere edilebilecek düzeydedir ve hastalarda belirgin solunum sıkıntısı ortaya çıkmamaktadır. Çünkü yeni gelişmiş bir pnömotoraks dışında solunum fonksiyonlarını bozacak bir akciğer hastalığı bulunmamaktadır. SSP grubunda, pnömotoraks oranı arttıkça arteriyel po 2 nin de buna paralel olarak düştüğü saptandı (Tablo 2). Çalışmamızda, SSP lilerin tedavi öncesi ortalama arteriyel oksijen basınçlarının, PSP lilerden anlamlı derecede düşük olduğu görüldü (p= ). Akciğer reekspanse olduktan sonra, SSP li hastalarda arteriyel po ± 8.8 mmhg ya yükselmiş olmasına rağmen, PSP lilerde saptanan 98 ± 3.1 mmhg değerine göre anlamlı derecede düşüktü (p= ). Her iki grupta da tedavi öncesi ve sonrası pco 2 değerlerindeki değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.21). Tedavi ile ortalama arteriyel oksijen satürasyonu, PSP grubunda %94.21 ± 1.94 den %97.78 ± 0.4 e; SSP grubunda ise %91.11 ± 3.71 den %96.61 ± 1.05 e yükseldi. SSP grubunda tedavi öncesi ve sonrası arteriyel oksijen satürasyonu, PSP grubundan anlamlı derecede düşük bulundu (p= ). Tanaka ve arkadaşlarının (14), PSP li 130 ve SSP li 67 hastayı incelendiği serisinde, SSP lilerde arteriyel po ± 12.2 mmhg bulunmuş ve bunun PSP lilerden bariz şekilde düşük olduğu belirtilmiştir. SSP lilerde akciğerin reekspansiyonu ile arteriyel oksijen basıncının 76.5 ± 13 mmhg ya yükseldiği 94

5 Spontan Pnömotoraks Tedavi Sonuçlarının Kantitatif Değerlendirilmesi ve yine PSP lilerden anlamlı derecede düşük olduğu vurgulanmıştır. Bu durum SSP li hastaların kollaps oluşmadan önce zaten bozuk olan akciğer fonksiyonlarının, pnömotoraks gelişince daha da kötüleştiğini göstermektedir. Dolayısıyla SSP liler kollaps oranı düşük bile olsa, mevcut akciğer hastalığının durumuna göre daha çabuk solunum yetmezliğine girmektedirler. Araştırmanın da ortaya koyduğu gibi, akciğer fonksiyonları ileri derecede bozuk olan hastalar minimal pnömotoraksı bile tolere edememektedirler. Özellikle bronşiyal astımlı ve bronkodilatatör tedavi alanlarda radyolojik olarak minimal pnömotoraks izlense bile ihmal edilmemeli ve en kısa zamanda akciğerin reekspansiyonu sağlanmalıdır. Bu olgularda tüp torakostomi yapılmadıkça tıbbi tedavi ile solunum sıkıntısı giderilememektedir. Olgular pnömotoraks yaşı ve drenaj süreleri yönünden değerlendirildiğinde, PSP grubunda ortalama pnömotoraks yaşının 4.9 ± 4.8 gün, drenaj süresinin de ortalama 6.2 ± 2.4 gün; SSP grubunda ortalama pnömotoraks yaşının 6.8 ± 6.3 gün, drenaj süresinin de ortalama 8.5 ± 3.7 gün olduğu tespit edildi. SSP lilerde pnömotoraks yaşının PSP lilere göre uzun olmasının nedeni, hasta tarafından mevcut akciğer hastalığı semptomlarının arttığının düşünülüp, pnömotoraks gibi yeni bir hastalık oluşumunun akla gelmemesinden kaynaklanmaktadır. Bu durum gereksiz zaman kaybına ve başlangıçta tedavinin yanlış yönlendirilmesine neden olmaktadır. Böyle durumlarda çekilecek akciğer radyografisi hem pnömotoraksın gözden kaçmasını hem de tedavideki gecikmeyi önlemiş olacaktır. Çalışmadaki tüm hastaların pnömotoraks yaşları 1 ile 20 gün arasında değişmekle birlikte, bu sürenin kısa ya da uzun olmasının arteriyel oksijen basınçlarında anlamlı bir değişikliğe neden olmadığı görüldü. SSP grubunda tüp torakostomi ile uygulanan su altı drenajı PSP grubuna göre daha uzun sürdü. Çünkü altta yatan primer hastalığa bağlı olarak akciğer reekspansiyonu daha güç ve geç olmakta idi. Bu çalışma kapsamında, sadece iki SSP li hastaya torakotomi ile bül ligasyonu parietal plevra fenestrasyon ve abrazyonu yapılırken, kalan 46 hastaya tüp torakostomi ile su altı drenajı uygulandı. Torakotomi uygulanması gereken hastaların azlığı nedeniyle, tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması istatistiksel olarak anlamsızdır. Pnömotorakslıların ancak %4 ünde torakotomi gerektiği ve diğer %96 lık kesimin su altı drenajı ile tedavi edildiği düşünülür ise, pnömotoraks tedavisinin ilk basamağı olan tüp torakostominin etkinliği ortaya çıkacaktır. KAYNAKLAR 1. Murray KD, Robert G, Matheny GR et al. A limited axillary thoracotomy as primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax. Chest 1993;103(1): Schoenberger RA, Haefeli WE, Weiss P et al. Timing of invasive procedures in therapy for primary and secondary spontaneous pneumothorax. Arch Surg 1991;126: Bresticker MA, Oba J, LoCicero J et al. Optimal pleurodesis: A comparison study. Ann Thorac Surg 1993;55: Anthonisen NR, Filuk RB. Pneumothorax. In: Fishman A P (ed). Pulmonary diseases and disorders. New York: McGraw-Hill, 1988; Çağırıcı U, Şahin B, Çakan A ve ark. Autologous bloodpatch pleurodesis in spontaneos pneumothorax with persistent air leak. Scand Cardiovasc J 1998;32: Bedirhan MA, Çağlar T, Canbaz S ve ark. Pnömotoraks plörodezisinde corynebacterium parvum ile sonuçlarımız. Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1994;2: Hamilton AAD, Archer GJ. Treatment of pneumothorax by simple aspiration. Thorax 1983;38: Macoviak JA, Stephenson LW, Ochs R et al. Tetracycline pleurodesis during active pulmonary-pleural air leak for prevention of recurrent pneumothorax. Chest 1982; 81(1): Lorence T, Kircher J, Robert C et al. Spontaneous pneumothorax and ıts treatment. JAMA 1954;155(1): Light RW. Pneumothorax. In: Murray J F (ed). Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1988: Anthonisen NR. Regional lung function in spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis 1997;115: Moran JF, Jones RH, Wolfe WG. Regional pulmonary function during experimental unilateral pneumothorax in the awake state. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74 (3): Dines ED, Clagett OT, Payne WS. Spontaneous pneumothorax in emphysema. Mayo Clinic Proceedings 1970;45: Tanaka F, Itoh M, Esaki H et al. Secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1993;55: Yazışma Adresi Alpaslan ÇAKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği Yenişehir/İZMİR 95