SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON

Transkript

1 TORAKS KİTAPLARI SAYI 9 OCAK 2010 TORAKS KİTAPLARI SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON SAYI 9 SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON Konuk Editörler Prof.Dr. Turgay ÇELİKEL Prof.Dr. Gül GÜRSEL Türk Toraks Derneği

2 Türk Fiz T p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say 1; 34-7 Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 1; 34-7 B Behçet Hastal nd Oral aftöz ülserler, hastalar n hemen tümünde görülen (%95-100), tekrarlayan ve hekimi tan için yönlendiren önemli bir klinik özelliktir (4). Kad nlarda daha s kt r. %70-77 oran nda hastal n ilk olarak görülen belirtilerindendir. Oral aftöz ülserler genellikle 1 cm den küçük, beyaz sar pürülan bazl, k rm z kenarl minör tipte (%80) ya da, daha nadir görülen, daha büyük, birkaç adet, atefl, lenfadenopatinin efllik etti i major tipte olabilir. Genellikle a r l, yüzeyel veya derin, oval veya yuvarlak flekillidirler. Folliküler veya püstüler lezyonlar da tan için önemlidir. Bazen ciddi bir akneden ay rt edilemeyebilir. Herpetiform ülserlere de Behçet li olgularda rastlanmaktad r. Genital ülserler de major belirtilerden olup, %64-88 oran nda görülürler. En s k olarak skrotum ve vulvada, daha nadir olarak penis derisi, perianal bölge ve vaginal mukozada (a r s z olabilir) geliflirler. Oldukça a r l d rlar ve oral ülserlere göre daha derin yerleflimli olup genellikle skar b rak rlar, tekrarlama s kl ise daha azd r. Göz Tutulumu: Behçet in en ciddi organ bulgular ndan olup, Japonya da körlü ün önde gelen nedenlerindendir (%11-12). Kronik, tekrarlayan, bilateral üveit fleklindedir. Anterior üveit sonras geliflen, birkaç günde iyileflen, ön kamarada eksüdasyonla karakterize hipopyonlu üveit de tipik bulgulardand r. Aftöz ülserler ile göz tutulumu aras nda yaklafl k 5-6 y l kadar bir süre oldu u bilinmekte iken, günümüzde bu sürenin daha da uzad kabul edilmektedir. Optik sinir atrofisi, retinal damar de iflikli i, tekrarlayan konjonktivit, keratit, retinal kanama ve eksüdasyonlar da söz konusu olabilmektedir (5). Deri Belirtileri: Deri vasküliti belirtisi olarak papül, nodül ve püstül özelli inde görülürler. S kl kla alt ekstremitelerde eritema nodozum benzeri a r l, 1-2 haftada kaybolup tekrarlayabilen, gruplafl p genifl plaklar oluflturabilen lezyonlara da rastlanabilir. Akneiform ve follikülit benzeri lezyonlar yüz, boyun, gö üs ve s rtta görülen, bazen püstülleflebilen lezyonlard r (%2-3). Yüzeyel geçici tromboflebite de rastlan r ve derin ven trombozunun habercisi olabilece i görüflünde olanlar vard r (6). Paterji testi (pikür, pin prick testi, Behçet reaksiyonu), deri afl - r duyarl l n gösteren ve tan da önemli olan bir bulgudur. Steril bir i nenin 5 mm derinli e bat r ld ktan saat sonra enjeksiyon yerinde eritem, bazen püstül oluflmas d r. Tri-step paterji testi olarak ifade edilen test günümüzde kullan lmakta olup, steril i nenin intradermik, intramüsküler ve intravenöz olarak bat r lmas ndan saat sonra, herhangi bir noktada oluflan eritem, püstül vs. nin pozitif kabul edilmesi fleklindedir(7). Paterji testi, Dilflen tan kriterlerinde ilk s rada ve patognomonik bir kriter, 1990 daki Uluslararas tan kriterlerinde ise önemli bir kriter olarak benimsenmifltir. Mekanizma tam bilinmemekle birlikte, artm fl nötrofil kemotaksisinin neden olabilece i kabul edilmektedir. %60-70 oran nda pozitiftir ve Türk ve Japonlarda daha s k, ngiliz ve Amerikal larda daha nadirdir. Nörolojik Tutulum (Nöro Behçet): Bafllang çtan 1-7 y l sonra geliflen, yaflamsal önemi olan bir klinik bulgudur. %2,5-11 oran nda rastlan r, motor a rl kl fakat duysal etkileri de söz konusudur. Akut olarak bafla r s, atefl ve kusma fleklinde ya da basit belirtilerle sinsice geliflebilir. Piramidal, ekstrapiramidal, serebellar ya da beyin sap tutulum belirtileri, bellek bozuklu u, demans ve davran fl de ifliklikleri oluflabilir. Periferal nöropati, di er vaskülit- Arteriyel t kanma, arteriyel anevrizma, ris geliflmesi olarak dört tip lezyon tan mlan sistem tutuluflu daha fazla olarak bulunmu erkeklerde de vasküler etkilenmenin daha t r. Behçet hastal ayr ca, serebral venöz t neden olarak bilinmektedir. Pulmoner art açan tek vaskülit olarak kabul edilmektedi tansiyona neden olan renal arter ile ilgili a renal ve mezenterik vaskülit nadirdir (2). Gl geliflebilmektedir. Kardiyak tutulufla da az rastlan r (%5 kardit, perikardit ve koroner tutulum söz ko Gastrointestinal sistem etkilenebilir (% prognozun daha kötü oldu u bilinmektedir lerin %20 sinde). Amiloidoz geliflimi yaklafl patik venlerin trombozu sonucu geliflen B pek de seyrek olmayan bir karaci er bulgu Behçet te yayg n lenfadenopati, epidid oluflumu ve intermittan atefle rastlanabilir. l da bilinmektedir. 16 yafl ndan önce baflla lirgindir ve tüm olgular n %2 sini oluflturm tal k seyri ile ilgili çeliflkili sonuçlar bildirilm Morbidite körlük, uzun süreli artrit, trom nir sistemi komplikasyonlar na ba l d r. Mortalite vasküler, gastrointestinal, pulm temi tutulumuna, nadiren de olsa amiloido ortalamas genel populasyonuna göre yüks Behçet te klinik bulgular n derlendi i re da 2147 hasta, 21 y l izlenmifl, erkek/kad n hastal k bafllang ç yafl 25,6, aile öyküsü % oran %56,8, mukokutanöz lezyonlar tüm h lum %28,9, artiküler tutulum %15,9, vaskül trointestinal tutulum %2,8, nörolojik tutulu tulum %1,0, kardiyak ve renal tutulum s ras tada saptanm flt r (7). Vasküler, nörolojik ve kek hastalarda kad nlara göre daha yüksek prognozun erkekte daha kötü oldu u gör sonuç belirlenmifltir. Ayn çal flma grubunun 2003 de yay Türk hastan n cinsiyete göre klinik bulgula genital ülser ve eritema nodosum bayanlar tüler lezyonlar, tromboflebit, oküler, nöroloj ler tutulum erkeklerde daha yüksek bulunm prognozun erkeklerde daha kötü oldu u de Behçet Hastal nda geç bafllang ca ö l flma; Oral ülserasyon, asimetrik oligoart drit, psödofollikülit ve püstüler rafl olan, (ABD de yaflayan) bir erkek hastada, birka sonucu Behçet Hastal tan s konulmufltu sizlik, kilo kayb, bafla r s ve kutanöz lezy yafl ndaki bayan hastada bir y ll k bir arafl or üveit, retinal vaskülit de tespit edilmifl v n s konulmufltur (9). Behçet Hastal nda Kas- skelet

3 TORAKS KİTAPLARI SAYI 9 OCAK 2010 SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON Konuk Editörler Prof.Dr. Turgay Çelikel Prof.Dr. Gül Gürsel Türk Toraks Derneği A-I

4 TORAKS KİTAPLARI TÜRK TORAKS DERNEĞİ nin yayınıdır Türk Toraks Derneği Kitapları, solunum hastalıkları ile ilgili temel bilgilerin ve son gelişmelerin aktarıldığı bir kitap serisidir. TORAKS KİTAPLARI YAYIN KURULU Editörler Prof.Dr. Mehmet Karadağ Prof.Dr. Hayati Bilgiç Konuk Editörler Prof.Dr. Turgay Çelikel Prof.Dr. Gül Gürsel Editör Yardımcıları Doç.Dr. Ergün Tozkoparan Uzm.Dr. Funda Coşkun Toraks Kitapları Editörlüğü:Prof. Dr. Mehmet Karadağ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa Tel-Faks:(0224) Yayın ve Basım Hazırlığı: AVES Yayıncılık Adres:Kızılelma cad. 5/ Fındıkzade-İstanbul Tel.: Faks: Baskı: Matsis Matbaa Hizmetleri San.Tic. Ltd.Şti Toraks Kitapları Serisi nde yayınlanan tüm kitapların, yazı, şekil ve resimlerin yayın hakkı Türk Toraks Derneği ne aittir. Türk Toraks Derneği nin yazılı izni olmaksızın bu kitapların hiçbir bölümü basılamaz, elektronik ve mekanik bir şekilde çoğaltılamaz ve kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz. A-II

5 Yazarlar Doç.Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İSTANBUL Uzm.Dr. Kadriye Ağan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İSTANBUL Doç.Dr. Feza Bacakoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR Prof.Dr. Turgay Çelikel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Uzm.Dr. Aydın Çiledağ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Uzm.Dr. Emel Eryüksel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Prof.Dr. Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Uzm.Dr. Zuhal Karakurt Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Doç.Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Doç.Dr. Levent Kart Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ZONGULDAK Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof.Dr. Murat Sungur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ Prof.Dr. Çetin Özener Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, İSTANBUL Prof.Dr. Arzu Topeli Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Doç.Dr. Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, İSTANBUL Doç.Dr. İrfan Uçgun Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR Yrd.Doç. Dr. Nevin Uysal Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, GAZİANTEP Prof.Dr. Kürşat Uzun Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, KONYA Uzm.Dr. Tülay Yarkın Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL A-III

6 Toraks Kitapları Editörlerinden Türk Toraks Derneği, Göğüs Hastalıkları alanında, ülkemizde son 20 yılda bir çok gelişmenin öncüsü olmuştur. Öncülük yaptığı alanlardan birisi de hem dünyada hem de Türkiye de yeni gelişen, Yoğun Bakım hekimliği olmuştur. Solunum Yetmezliği ve Yoğun Bakım Çalışma Grubu, Türk Toraks Derneğinin ilk kurulan çalışma gruplarından birisidir. Bu çalışma grubunun hazırlamış olduğu kurslar ve kongre oturumları, göğüs hastalıkları uzmanlarının ihtiyaç duyduğu önemli gelişmelerin aktarılmasını sağlayarak uzmanlık eğitimimize büyük katkılar sağlamıştır. Tıpta Uzmanlık Tüzüğünde, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalının Yan Dalı olarak Yoğun Bakım ın belirlenmiş olması bu alanın önemini daha net olarak gösteren bir gelişme olmuştur. Solunum yetmezliğine yaklaşım, yoğun bakım endikasyonları, yoğun bakımda kullanılacak mekanik ventilasyon cihazları, yoğun bakımdaki hastaların değerlendirilmesi takip ve tedavisi alanlarında ihtiyaç duyulan, yeni bilgi ve gelişmeler 19 bilim insanı tarafından 26 başlık altında bu kitapta toplanmıştır. Bu kitap ülkemizde yoğun bakım hekimliği alanında çalışacak tüm meslektaşlarımıza, ışık tutacak ve yol gösterecek bilgilerle donatılmıştır. Kitabın hazırlanmasında emeği geçen, başta Solunum Yetmezliği ve Yoğun Bakım Çalışma Grubu başkanı Doç. Dr. Sait Karakurt, konuk editörler, Prof. Dr. Turgay Çelikel ve Prof. Dr. Gül Gürsel olmak üzere tüm meslektaşlarımıza teşekkür eder, bu eserin ülkemiz tıbbına yararlı olmasını dileriz. Saygılarımızla Prof. Dr. Hayati BİLGİÇ Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ A-IV

7 Konuk Editörlerden Yoğun bakım hekimliğinin ve solunum yetmezliği tedavisinin tarihi çok eskilere gitmez. İkinci dünya savaşını yapmış, atom bombasını icat etmiş batı teknolojisinin 1950 li yıllardaki polio salgınındaki solunum yetmezliğinde kullanacak pozitif basınçlı ventilatörü yoktu. Çelik akciğerlerin spor salonu gibi çok büyük mekanlarda onlarca kişide aynı anda kullanılmaya başlanması ile ilk solunum yoğun bakım üniteleri kuruldu. Bu cihazların çok pratik olmadığı ve çoğunlukla da yetersiz kaldığı görülerek pozitif basınçlı ventilatörler geliştirildi. Yoğun bakımlarda yatan hastaların yarısından fazlası akut solunum yetmezliği nedeniyle yatmakta ve bunların çoğunun mekanik ventilasyon gereksinimi olmaktadır. Tedavi yöntemlerinin giderek daha agresif olması artan immünsüprese hasta sayısı bu rakamları daha da arttırmaktadır. Yoğun bakımda mortaliteyi etkileyen en önemli faktör hastanın mekanik ventilasyon ihtiyacı olup olmadığıdır. Hayat kurtarıcı olma özelliği yanında nasıl uygulandığına bağlı olarak mekanik ventilasyon, hastaların %10-20 sinde mortaliteyi etkilemektedir. Bunun yanında yoğun bakım eğitimi multidisipliner olup bir çok branşdan hekimi ilgilendirmektedir. Bu nedenlerle yoğun bakımda hasta takip eden tüm hekimler için temel yoğun bakım bilgisinin yanı sıra iyi bir mekanik ventilasyon bilgisi de şarttır. Türk Toraks Derneği kuruluşundan itibaren yoğun bakımların gelişmesine çok destek vermiştir. Yoğun Bakım Çalışma Grubu ilk kurulan temel çalışma gruplarından birisi olmuştur yılında Florida dan Dr. Joseph Layon un desteği ile ilk kursumuz yapılmıştır. Dr. Layon defalarca kendisinin gelmesi, arkadaşlarını göndermesi ve Türkiye den doktorları eğitmesi ile çalışma grubumuza dışarıdan çok büyük katkılar yapmıştır ların başında ortaya çıkan noninvasiv mekanik ventilasyon teknolojisi heyacanı bir anda göğüs hastalıkları camiasını sarmıştır. Özellikle bu cihazların kolay ulaşılabilir olması ve her yerde kullanılabilmesi göğüs hastalıkları uzmanlarını bu konuda Türkiye nin öncüsü yapmıştır. Türkiye de 1987 de Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesinden başlayan solunum ve dahili yoğun bakımcılık bu gün artık bütün tıp fakültelerinin ve büyük göğüs eğitim hastanelerinin değişmez hizmet ve eğitim yerleri olmuştur. YÖK ve sağlık bakanlığı da bunu kabullenmiş, yoğun bakım bilim dalları kurulmuş yan dal elemanları yetiştirilmiştir. Kanuna itirazlar olduysa da düzeltilmiş haliyle yeniden çıkmak üzeredir ve bu yan dal uzmanlığının gelişmesine çok katkı sağlayacaktır. Bu kitabın hazırlanmasına emeği geçen herkese özellikle de çalışma grubu başkanı sayın Sait Karakurt a teşekkür ediyor ve yalnızca mekanik ventilasyon konusunda değil diğer bir çok yoğun bakım konusunda da iyi bir başvuru kaynağı olacağına inandığımız kitabın okuyuculara yararlı olmasını diliyoruz. Prof.Dr. Turgay ÇELİKEL Konuk Editör Prof.Dr. Gül GÜRSEL Konuk Editör A-V

8 İçindekiler Yazarlar.... A-III Toraks Kitapları Editörlerinden.. A-IV Konuk Editörlerden A-V 1. Hava Yolu Açma Teknikleri...1 Murat SUNGUR 2. Kardiyopulmoner Resüsitasyon...14 Arzu TOPELİ 3. Dolaşım Yetmezliği Tedavisi Sait KARAKURT 4. Sepsis Sendromu ve Tedavisi Sait KARAKURT 5. Akut Böbrek Yetmezliği ve Diyaliz Serhan TUĞLULAR, Çetin ÖZENER 6. Yoğun Bakımda Ateş...61 Emel ERYÜKSEL 7. Yoğun Bakımda Beslenme Tedavisi Öner DİKENSOY, Nevin UYSAL 8. Mekanik Ventilasyon Sırasında Sedasyon ve Paralizi Feza BACAKOĞLU 9. Trakeostomi Murat SUNGUR 10. Koma Kürşat UZUN 11. Yoğun Bakımda Status Epileptikus ve Beyin Ölümü Kadriye AĞAN, Nazire AFŞAR 12. Yoğun Bakımda Solunum Monitörizasyonu Levent KART 13. Solunum Yetmezliği Aydın ÇİLEDAĞ, Akın KAYA 14. Mekanik Ventilasyon Endikasyonları Sait KARAKURT 15. Tam Ventilatör Desteği Nevin UYSAL A-VI

9 16. Kısmi Ventilatör Desteği İrfan UÇGUN 17. Hasta-Ventilatör Uyumsuzluğuna Yaklaşım Emel ERYÜKSEL, Turgay ÇELİKEL 18. Dinamik Hiperinflasyon Murat SUNGUR 19. Akciğerleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri Gül GÜRSEL 20. Non-İnvazif Mekanik Ventilasyon (NIMV) Sait KARAKURT 21. KOAH ta Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Turgay ÇELİKEL 22. Akut Hipoksemik Solunum Yetersizliğinde Noninvazif Mekanik Ventilasyon Sait KARAKURT 23. Kronik Solunum Yetmezliğinde Mekanik Ventilasyon Zuhal KARAKURT 24. Ventilatörden Ayırma (Weaning) Arzu TOPELİ 25. Yoğun Bakımda Yardımcı Solunum Tedavi Araç ve Gereçleri..298 Tülay YARKIN 26. Mekanik Ventilasyon Komplikasyonları Sait KARAKURT A-VII

10 Türk Fiz T p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say 1; 34-7 Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 1; 34-7 B Behçet Hastal nd Oral aftöz ülserler, hastalar n hemen tümünde görülen (%95-100), tekrarlayan ve hekimi tan için yönlendiren önemli bir klinik özelliktir (4). Kad nlarda daha s kt r. %70-77 oran nda hastal n ilk olarak görülen belirtilerindendir. Oral aftöz ülserler genellikle 1 cm den küçük, beyaz sar pürülan bazl, k rm z kenarl minör tipte (%80) ya da, daha nadir görülen, daha büyük, birkaç adet, atefl, lenfadenopatinin efllik etti i major tipte olabilir. Genellikle a r l, yüzeyel veya derin, oval veya yuvarlak flekillidirler. Folliküler veya püstüler lezyonlar da tan için önemlidir. Bazen ciddi bir akneden ay rt edilemeyebilir. Herpetiform ülserlere de Behçet li olgularda rastlanmaktad r. Genital ülserler de major belirtilerden olup, %64-88 oran nda görülürler. En s k olarak skrotum ve vulvada, daha nadir olarak penis derisi, perianal bölge ve vaginal mukozada (a r s z olabilir) geliflirler. Oldukça a r l d rlar ve oral ülserlere göre daha derin yerleflimli olup genellikle skar b rak rlar, tekrarlama s kl ise daha azd r. Göz Tutulumu: Behçet in en ciddi organ bulgular ndan olup, Japonya da körlü ün önde gelen nedenlerindendir (%11-12). Kronik, tekrarlayan, bilateral üveit fleklindedir. Anterior üveit sonras geliflen, birkaç günde iyileflen, ön kamarada eksüdasyonla karakterize hipopyonlu üveit de tipik bulgulardand r. Aftöz ülserler ile göz tutulumu aras nda yaklafl k 5-6 y l kadar bir süre oldu u bilinmekte iken, günümüzde bu sürenin daha da uzad kabul edilmektedir. Optik sinir atrofisi, retinal damar de iflikli i, tekrarlayan konjonktivit, keratit, retinal kanama ve eksüdasyonlar da söz konusu olabilmektedir (5). Deri Belirtileri: Deri vasküliti belirtisi olarak papül, nodül ve püstül özelli inde görülürler. S kl kla alt ekstremitelerde eritema nodozum benzeri a r l, 1-2 haftada kaybolup tekrarlayabilen, gruplafl p genifl plaklar oluflturabilen lezyonlara da rastlanabilir. Akneiform ve follikülit benzeri lezyonlar yüz, boyun, gö üs ve s rtta görülen, bazen püstülleflebilen lezyonlard r (%2-3). Yüzeyel geçici tromboflebite de rastlan r ve derin ven trombozunun habercisi olabilece i görüflünde olanlar vard r (6). Paterji testi (pikür, pin prick testi, Behçet reaksiyonu), deri afl - r duyarl l n gösteren ve tan da önemli olan bir bulgudur. Steril bir i nenin 5 mm derinli e bat r ld ktan saat sonra enjeksiyon yerinde eritem, bazen püstül oluflmas d r. Tri-step paterji testi olarak ifade edilen test günümüzde kullan lmakta olup, steril i nenin intradermik, intramüsküler ve intravenöz olarak bat r lmas ndan saat sonra, herhangi bir noktada oluflan eritem, püstül vs. nin pozitif kabul edilmesi fleklindedir(7). Paterji testi, Dilflen tan kriterlerinde ilk s rada ve patognomonik bir kriter, 1990 daki Uluslararas tan kriterlerinde ise önemli bir kriter olarak benimsenmifltir. Mekanizma tam bilinmemekle birlikte, artm fl nötrofil kemotaksisinin neden olabilece i kabul edilmektedir. %60-70 oran nda pozitiftir ve Türk ve Japonlarda daha s k, ngiliz ve Amerikal larda daha nadirdir. Nörolojik Tutulum (Nöro Behçet): Bafllang çtan 1-7 y l sonra geliflen, yaflamsal önemi olan bir klinik bulgudur. %2,5-11 oran nda rastlan r, motor a rl kl fakat duysal etkileri de söz konusudur. Akut olarak bafla r s, atefl ve kusma fleklinde ya da basit belirtilerle sinsice geliflebilir. Piramidal, ekstrapiramidal, serebellar ya da beyin sap tutulum belirtileri, bellek bozuklu u, demans ve davran fl de ifliklikleri oluflabilir. Periferal nöropati, di er vaskülit- Arteriyel t kanma, arteriyel anevrizma, ris geliflmesi olarak dört tip lezyon tan mlan sistem tutuluflu daha fazla olarak bulunmu erkeklerde de vasküler etkilenmenin daha t r. Behçet hastal ayr ca, serebral venöz t neden olarak bilinmektedir. Pulmoner art açan tek vaskülit olarak kabul edilmektedi tansiyona neden olan renal arter ile ilgili a renal ve mezenterik vaskülit nadirdir (2). Gl geliflebilmektedir. Kardiyak tutulufla da az rastlan r (%5 kardit, perikardit ve koroner tutulum söz ko Gastrointestinal sistem etkilenebilir (% prognozun daha kötü oldu u bilinmektedir lerin %20 sinde). Amiloidoz geliflimi yaklafl patik venlerin trombozu sonucu geliflen B pek de seyrek olmayan bir karaci er bulgu Behçet te yayg n lenfadenopati, epidid oluflumu ve intermittan atefle rastlanabilir. l da bilinmektedir. 16 yafl ndan önce baflla lirgindir ve tüm olgular n %2 sini oluflturm tal k seyri ile ilgili çeliflkili sonuçlar bildirilm Morbidite körlük, uzun süreli artrit, trom nir sistemi komplikasyonlar na ba l d r. Mortalite vasküler, gastrointestinal, pulm temi tutulumuna, nadiren de olsa amiloido ortalamas genel populasyonuna göre yüks Behçet te klinik bulgular n derlendi i re da 2147 hasta, 21 y l izlenmifl, erkek/kad n hastal k bafllang ç yafl 25,6, aile öyküsü % oran %56,8, mukokutanöz lezyonlar tüm h lum %28,9, artiküler tutulum %15,9, vaskül trointestinal tutulum %2,8, nörolojik tutulu tulum %1,0, kardiyak ve renal tutulum s ras tada saptanm flt r (7). Vasküler, nörolojik ve kek hastalarda kad nlara göre daha yüksek prognozun erkekte daha kötü oldu u gör sonuç belirlenmifltir. Ayn çal flma grubunun 2003 de yay Türk hastan n cinsiyete göre klinik bulgula genital ülser ve eritema nodosum bayanlar tüler lezyonlar, tromboflebit, oküler, nöroloj ler tutulum erkeklerde daha yüksek bulunm prognozun erkeklerde daha kötü oldu u de Behçet Hastal nda geç bafllang ca ö l flma; Oral ülserasyon, asimetrik oligoart drit, psödofollikülit ve püstüler rafl olan, (ABD de yaflayan) bir erkek hastada, birka sonucu Behçet Hastal tan s konulmufltu sizlik, kilo kayb, bafla r s ve kutanöz lezy yafl ndaki bayan hastada bir y ll k bir arafl or üveit, retinal vaskülit de tespit edilmifl v n s konulmufltur (9). Behçet Hastal nda Kas- skelet

11 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ Murat SUNGUR Yoğun bakım ünitelerinde acil ve hayat kurtarıcı işlemlerin başında hava yolunun açılması ve korunması gelir. Yoğun bakım hastalarının önemli bir kısmı yeterli gaz değişimini sağlayamadıkları ya da hava yolunu açık tutacak bilinç düzeyine sahip olmadıkları için hava yolunun açık tutulmasını sağlayıcı işlemler gereklidir. Hava yolunun açılmasıyla pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) uygulanır ve hastanın sekresyonları temizlenebilir. Birçok hava yolu açma tekniği olmakla birlikte bir tekniğin diğerine olan üstünlüğü uygulayıcının tecrübesi tarafından belirlenir. Başarı için hava yolu açma becerisi yanında sedatif, analjezik ve nöromusküler bloker ilaçları hakkında bilgi sahibi olunması şarttır. Hava yolu açma işlemi sırasında en sık yapılan hata yeterince oksijenizasyon yapılmadan entübasyonun denenmesidir. Kontrendike olmadığı sürece manüel ventilasyon sırasında uygulanan oksijenizasyon ilk yapılması gereken işlem olmalıdır. Başarılı bir hava yolu açılması için oral kavite, çevre dokular, farenks ve larenks anatomisi bilinmelidir. Hava yolu açılması acil değil ise, havayolu açılmasının zorluğunun değerlendirilmesi uygun tekniğin seçilmesinde yardımcı olur. Yoğun bakım hekimi, kombi tüp, ve larenks maskesi uygulamaları gibi alternatif hava yolu açma tekniklerine aşina olmalıdır. Orotrakeal entübasyon en sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir. Hızlı ve komplikasyonsuz orotrakeal entübasyon için baş-boyuna uygun pozisyon verilmesi şarttır. YBÜ de değişik tipte laringoskop, laringoskopun tutacak kısmı (handle) (kısa/ uzun) ve kaşıkları (blade) (Miller & Macintosh) bulunmalıdır. Hava yolu açılması sırasında tüm ekipmanlar hazır olmalıdır. Bu konuda yapılması gereken en sık kullanılan ekipman, ilaç ve alternatif cihazları bulunduran bir çanta bulundurulmasıdır. YBÜ de nazotrakeal entübasyon sekonder sinüzite bağlı sepsise yol açması nedeniyle mecbur kalmadıkça uygulanmamalıdır. 1

12 2 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ Hava yolunu açmak için kullanılan gereçler, burun ve nazofarenksi devre dışı bırakacağı için verilen havanın nemlendirilmesi gerekir ve bütün bu işlemler akciğer enfeksiyon riskini arttırdığı gibi farenks, larenks, trakea ve akciğerler için travma riskini de arttırır. Hastanın hipoksemisini maske ve ambu yardımı ile düzeltmeden hızla girişilen entübasyonlar sıklıkla yapılan hatalardan birisidir. Manüel ventilasyonun kontrendike olduğu durumlar dışında, hipoksemi önce manüel ventilasyonla düzeltilmelidir. Bir ambu ve yüze iyi oturan bir maske yardımı ile yapılan manüel ventilasyonda FiO 2 %100 olarak verilebilir. Manüel ventilasyonda, bir el maskeyi hastanın yüzüne bastırmalı ve diğer el ile de ambu kullanılmalıdır. Maskeyi tutan el ile aynı zamanda mandibula yukarıya doğru kaldırılmalı, kuvvetin %90 ı mandibulayı kaldırmaya %10 u maskeyi yüze doğru bastırmaya kullanılmalıdır (5) (Resim 1). Nazofarengeal (Resim 2) veya orofarengeal hava yolu ile maske ventilasyonu kolaylaştırılabilir. Manüel ventilasyon çok şiddetli yapılırsa gastrik distansiyon sonucu kusma ve aspirasyon olabileceğinden, mümkün olduğunca nazik yapılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonu, ağız içinde kan ve yabancı cisim varlığı ve yüz travmalarında manüel ventilasyon kontrendikedir (6). ANATOMİ Hava yolu açma tekniklerinin başarı ile uygulanmasının ön şartı ağız, boyun, servikal vertabra ve ana hava yollarının anatomisinin yeterli derecede bilinmesidir (Şekil 1) (1). Ağız içinin anatomisi kadar ağzı çepeçevre saran kemik dokuların anatomisi de iyi bilinmelidir. Dişler ve dental plak endotrakeal entübasyon sıra- Maskeyi bastırma kuvvetin %10 u Mandibulayı kaldırma kuvvetin %90 ı Resim 1. Ambu maske ventilasyon tekniği

13 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ 3 Resim 2. Nazofarigeal hava yolu Mandibula Dil Oral Kavite Hyorid kartilaj Epiglottis Larengeal açıklık Tiroid kartilaj Vokal kordlar Trakea Larenks Özefagus Uvula Orofarenks Krikoid kartilaj Uvula Şekil 1. Hava yolu anatomisi

14 4 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ sında en sık travmaya uğrayan organlardır (2). Yüz, farenks ve dilin daha önceki bir travmaya bağlı veya konjenital anomalileri entübasyonu zorlaştırabilir. Nazofarenksde bulunan büyümüş adenoidler hava yollarını tıkayabilir ve nazal bir entübasyon sırasında travmaya uğrayabilirler. Yetişkinlerde üst hava yolunun en dar yeri glottistir. Sesin oluşumu vokal kordlar tarafından sağlandığı için en ufak hasarda dahi kalıcı ses kısıklığı oluşabilir. Endotrakeal tüp çok ileri itilecek olursa sağ ana bronşa girebilir. ENTÜBASYON ÖNCESİ İNCELEME En acil durumlarda bile hava yolu anatomisinin değerlendirilmesi doğru hava yolu açma yönteminin seçilmesini sağlar. Aciliyeti daha az olan durumlarda ise 1-2 dakikalık inceleme, oluşabilecek olası komplikasyonları önleyebilir. Entübasyon öncesi incelemede servikal ekstansiyon da değerlendirilmelidir. Normalde 90 ile 165 derece ekstansiyon olur ve ekstansiyon yeteneği yaşla azalır. Temporomandibuler eklemin açılabilirliğinin değerlendirilmesi önemli bir incelemedir. Hastaya ağzını mümkün olduğunca açması söylenerek yapılır ve bu yolla entübasyonun zorluğu Mallampati ve arkadaşları tarafından ortaya konulan sınıfl a- maya göre değerlendirilir (3,4). Mallampati sınıflaması ağzın maksimum açılması sırasında yumuşak damak ve uvulanın görülebilme derecesine göre yapılır (Şekil 2). Bu metod anestezi öncesi entübasyon zorluğunu değerlendirdiği gibi yoğun bakımda da kullanılabilir. Temporomandibuler eklemin açılma derecesi yapısına bağlı olmakla beraber, romatoid artrit gibi dejeneratif kemik hastalıklarında kısıtlanabilir. Ağız içi mutlaka değerlendirilmeli ve takma dişler entübasyon öncesi çıkarılmalıdır. İLAÇLAR Komplikasyonlardan kaçınmak için hava yolu açılması öncesi gerekli tüm alet ve ilaçlar hazır bulundurulmalıdır (Tablo 1). Hava yolu açılması işlemi hasta uyanık iken yapılabileceği gibi, bir kontrendikasyon yok ise, yeterli lokal anestezi ve sedasyon sağlandıktan sonra, nöromusküler kas paralizisi sonrası da yapılabilir. Hava yolu zengin bir sinir ağına sahip olduğundan zaman var ise lokal anestezi de yapılmalıdır. Class I Class II Class III Class IV Şekil 2. Mallampati sınıflaması

15 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ 5 Tablo 1. Hava yolu açılması için gerekli olan malzemeler %100 oksijen Yüz maskesi (silikon veya hava yastıklı ambu ile birlikte kullanılabilen) Ambu Aspirasyon malzemeleri Aspirasyon kateteri Yankauer (ağız içi aspirasyon sondası) Stylet Magil forseps Oral hava yolu Nazal hava yolu Laringoskop sapı (kısa ve uzun) ve kaşıklar (MacIntosh ve Miller) Endotrakeal tüpler Enjektörler Baş yükselticisi Lokal anestezikler, sedatifler ve nöromusküler blokerler Flaster Rulo sargı Lokal Anestezi Aerosol halinde verilecek %2 lik lidokain ile yeterli nazofarengeal ve orofarengeal anestezi sağlanır. Krikoid membrandan geçilerek 4 ml %2 lidokain transtrakeal olarak verilirse hastanın larenks ve farenksinde yeterli anestezi sağlanır. Bu anestezi ile öksürmeye bağlı kusma önlenir (7). Lidokain sprey kullanılarak da iyi bir nazofarenks anestezisi sağlanabilir. Benzodiazepinler Diazepam ve midazolamın sedatif etkileri son derece iyi tanımlanmıştır (8,9). Benzodiazepinlerin analjezik etkisi yoktur, analjezi için farklı ilaçlar ek olarak kullanılabilir. Diazepamın etki süresi çok uzun olduğu için midazolam daha sık kullanılmaktadır. Doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapabilecekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansiyona yol açabilirler. Barbitüratlar Sodyum pentotalin entübasyon dozu 4-7 mg/kg dır. Analjezik etkisi yoktur. Etkisi saniye içinde başlar ve 10 dakika kadar devam eder. En önemli yan etkisi hipotansiyon yapmasıdır ve özellikle narkotiklerle beraber verildiğinde bu yan etki daha belirgin olur (10). Narkotikler Morfin ve fentanil en sık kullanılan opioidlerdir. Ağrı eşiğini yükselterek ve ajitasyonu azaltarak entübasyon işlemini kolaylaştırırlar. Ayrıca sedatif, öksürüğü baskılayıcı etkileri de vardır (11,12). Fentanil, morfinden farklı olarak, histamin salınımına neden olmadığı için hipotansiyon yapıcı yan etki daha az görülür. Narkotiklerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinin olduğu unutulmamalıdır.

16 6 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ Nöromusküler Blokerler Endotrakeal entübasyon sırasında hastanın kas direncini yenmek için nöromusküler blokerlere gereksinim olabilir. Eğer entübasyonun kolay olacağından emin olunamıyorsa, hastayı spontan solunuma bırakmak daha güvenli bir işlem olacağından, mümkün olduğunca nöromusküler blokerlerden kaçınmak gerekir. Özellikle vokal kordları gördüğümüz durumlarda nöromusküler blokajın yapılması uygundur. Ajitasyon ve kas tonusunun artmış olduğu konvülziyon, tetanus ve nörolojik hastalık durumlarında intrakranial basıncın artmaması amacı ile nöromusküler blokerler kullanılmalıdır. Süksinilkolin depolirizan nöromusküler blokerdir, dakikada etkisi başlar ve 5-6 dakika etkisi devam eder. Serum potasyum düzeyini arttırdığından hiperpotasemi durumlarında, böbrek yetmezliğinde ve yanık hastalarında kontrendikedir (13,14). Pancronium, vecoronium ve atracurium gibi nondepolarizan nöromusküler blokerler uzun etkili oldukları için entübasyon amacı ile kullanılmaları uygun değildir, ancak çok tecrübeli ellerde kullanılabilir. Etomidate Hızlı ve çok kısa süre etkili bir anesteziktir. Entübasyon için kullanılacak doz 0.3 mg/kg dır. Etkisi 5 dakika kadar sürer. Tek doz ile dahi adrenal steroid sentezini azaltır, bu nedenle uzun süreli sedasyonda kullanılmaz (15). Propofol Propofol entübasyon amacı ile kullanmak için oldukça uygun bir ilaçtır (16,17). Entübasyon dozu mg/kg dır. Bir dakikadan daha kısa bir sürede etkisi başlar ve 4-6 dakika sürer. Hipotansiyon ve bradikardi en önemli yan etkileridir. ALTERNATİF HAVA YOLU AÇMA GEREÇLERİ Hava yolu açılmasında endotrakeal ve nazotrakeal tüpler dışında kombitüp ve larengeal maske (LMA) gibi birçok gereç daha vardır. Özefageal Obturator Tüp (ÖOT) ÖOT 34 cm uzunluğunda distal ucunda balonu olan bir tüptür. Tüp özefagus içerisine sokularak balon burada şişirilir (18). Tüp, mandibula yukarı doğru çekilerek, orogastrik tüp takılıyormuş gibi özefagusa yerleştirilir ve balon 30 ml hava ile şişirilir. Tüpün dışarıda kalan kısmı özel bir yüz maskesine takılır, uç kısmı kapalıdır. Ventilasyon bu maskeden yapılır, akım tüpün proksimal kısmındaki deliklerden larenkse dolar ve oradan da, özefagus tıkalı olduğundan, akciğerlere geçer. Özefagus rüptürü, trakeal tüp yerleşilmesi ile hava yolunun tıkanması gibi fatal komplikasyonları vardır (19,20). Özefagotrakeal Tüp (ÖTT) İki tüpten oluşur. Tüpün biri kısadır ve dil köküne kadar uzanır, diğeri uzundur ve trakea veya özefagusta sonlanır (21). Bir orogastrik sonda gibi ağızdan içeri itilir ve önce farengeal tüpün, daha sonra da uzun tüpün balonları şişirilir. Önce fa-

17 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ 7 rengeal tüp ventile edilir, eğer akciğer havalanıyorsa uzun tüp özefagusta demektir farengeal tüp ile ventilasyona devam edilir. Eğer akciğer havalanmıyorsa uzun tüp trakeada demektir buradan ventilasyona devam edilir. Larengeal Maske (LMA) LMA, kısa bir endotrakeal tüp ucuna yerleştirilmiş hava yastıklı bir maskeden oluşur (22) (Resim 3). Tüp ağız içerisinden larenkse kadar sokulur, maskenin açıklığının yukarı bakıyor olması gereklidir. Bunun sağlanıp sağlanmadığı ağız içerisine sokulan işaret parmağı ile kontrol edilmelidir. Bu pozisyonda iken maske şişirilir ve ventilasyonda dışarı kaçak olması gereklidir. LMA hava yolu hâkimiyeti yüz maskesine göre çok daha iyidir. Endotrakeal entübasyonun yapılamadığı acil durumlarda hava yolunu açmak ve ventilasyon amacı ile kullanılabilir. LMA dan fiberoptik bronkoskop kullanılarak hastanın entübasyonu sağlanabilir. Entübasyon sonrası dikkatli bir şekilde LMA yeni konulan endotrakeal tüp üzerinden, bronkoskop içeride iken çıkarılır. Gastrik dilatasyon ve kusma en sık görülen komplikasyonlardır. Farenks içerisinde yabancı cisim ve kan varlığında kontrendikedir. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Orotrakeal Entübasyon Endotrakeal entübasyon en sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir. Yoğun bakım ünitesinde bu amaçla kullanılan tüm gereçler her zaman bulunmasına kar- Resim 3. Laringeal maske (fast-track modeli)

18 8 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ şın, hızla temini gerektiği için, bir entübasyon çantası hazır bulundurulmalıdır. Bu çantada yer alması gereken ve entübasyon için gerekli diğer ekipmanlar Tablo 1 de belirtilmiştir. Bu ekipmanlar yanında çantada mutlaka bir sedatif, kısa ve uzun etkili nöromusküler blokerler, acil hava yolu açılması için gerekebilecek LMA gibi alternatif hava yolu açma gereçlerinden en az biri bulunmalıdır. Entübasyon öncesi yatak istenilen yüksekliğe alınmalı ve baş kısmı çıkarılmalıdır. Ağız içinin sekresyonlardan temizlenmesi için mutlaka aspirasyon sistemi hazır bulundurulmalıdır. Entübasyona başlamadan önce gerekli sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Hastanın başının altına 10 cm lik bir yükselti konularak boyun ekstansiyona getirilmeli ancak çok aşırı ekstansiyondan, vokal kordlar anteriora taşınacağı için, kaçınılmalıdır. Bu pozisyon ile oral açıklık, farengeal aks ve vokal kordlar tek düzleme yaklaştırılır, yani vokal kordların gözlenmesi kolaylaştırılmış olur (Şekil 3). Özellikle midesi dolu hastalarda entübasyon işlemi süresince krikoid kartilaj üzerine bası yapılarak özefagus tıkanabilir, bu işleme Sellick manevrası denir (23). Laringoskop kaşıkları arasında en sık kullanılanlar eğri (MacIntosh) ve düz (Miller) kaşıklardır (24). Eğri kaşığın ucu epiglot ile larenks arasındaki vallekula denilen yere sokulur, düz kaşık ile epiglot tutularak kaldırılır (Şekil 4). Laringoskop sol el ile tutulur ve ağzın sağ yanından içeri sokulur, dil sola doğru çekilerek ilerletilir. Laringoskopa tüm kuvvet bilek ve omuzdan yüklenmeli asla hastanın üst damak ve dişlerinden kuvvet alınılmamalıdır. Vokal kordlar görüldükten sonra endotrakeal tüp ağzın sağ yanından içeri sokulur ve tüp vokal kordlar arasından nazikçe geçirilir. Kordların son derece ince oldukları ve oluşacak bir hasar sonucunda hastada ömür boyu ses kısıklığı olabileceği unutulmamalıdır. Tüp, balonu gözden kaybolana kadar ilerletilir ve sonrasında balon, manüel ventilasyon sırasında hava kaçağı olmayacak şekilde ya da cuff-infl ator varsa mmhg basınca ulaşana dek şişirilir. Daha sonra her iki akciğer ayrı ayrı dinlenerek havalanma olup olmadığı değerlendirilir. Tüpün hava yolunda mı yoksa özefagusta mı olduğunun anlaşılması için varsa kapnograf kullanılabilir ya da kimyasal CO 2 dedektörü (Nellcor Puritan Bennett Inc., Pleasanton, CA) kullanılabilir (26,27). Nadiren vokal kordların yalnızca posterior kısmı görülebilir, bu durumda tüp içerisine stile konulup tüpe baston başı şekli verilir ve görülen kord kısmının anterioruna doğru hafif rotasyonla nazikçe ilerletilir. Biz entübasyonlarımızda daima stile kullanmaktayız. Stilenin ucunda ışık olan bir çeşidi de kullanılabilir. Oda ışığı azaltıldıktıktan sonra endotrakeal tüp içerisine konulan ışıklı stile ile birlikte orta hattan ağız içerisine ilerletilir. Tüp larenkse geldiğinde boğazda ciltten parlayan ışık görülür ve tüp anteriora doğru ilerletilir eğer trakeaya girilirse ışık ciltten görülmeye devam eder, özefagusa girilirse ışık kaybolur ya da çok soluklaşır (28). Nazotrakeal Entübasyon Nazotrakeal entübasyon kör entübasyon şeklinde veya laringoskop ve magil forseps kullanarak direkt görüntü altında yapılabilir. Fiberoptik bronkoskop kullanarak da yapmak mümkündür. Trismus ve mandibula kırıklarında tercih edilir. Kafa

19 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ 9 A Farengeal aks (FA) Oral aks (OA) Larengeal aks (LA) B (OA) FA LA C LA FA OA Şekil 3. A:Düz yatar pozisyonda oral aks (OA), larengeal aks (LA) ve farengeal aks (FA) farklı düzlemlerde. B:Baş altına 10 cm bir yükselti konularak LA ve FA aynı düzleme yaklaştırılır C:Boynun ekstansiyona getirilmesi ile OA, LA ve FA aynı düzleme yaklaştırılır

20 10 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ MacIntosh Blade Miller Blade Şekil 4. Laringoskop kaşıkları (blade) A:MacIntosh kaşık, B:Miller kaşık tabanı kırığı, akut sinüzit, mastoidit ve kanama diatezlerinde kontrendikedir. Bu amaçla özel olarak eğim verilmiş tüpler kullanılabilir ya da entübasyondan hemen önce sıcak suda tüp bekletilerek iyice yumuşaması ve istenilen şekli alması sağlanabilir. Kör nazal entübasyonda tüp iyice lubrike edildikten sonra konkavitesi yukarı bakacak şekilde burundan içeri nazikçe ve hafif sağa sola rotasyonlarla ilerletilir. Tüp içerisinden solunum havası girip çıkmaya başladığında tam vokal kordlar üzerine gelinmiştir, larenks diğer elle hafifçe aşağı bastırılır ve tüp ilerletilir. Eğer solunum havası tüpten girip çıkıyorsa ve hasta ses çıkaramıyorsa trakeal entübasyon düşünülerek aynen orotrakeal entübasyon gibi kontroledilir. Direkt gözlem şeklinde ise tüp burundan orofarenkse kadar ilerletildikten sonra laringoskop ile vokal kordlar açığa çıkarılır ve magil forseps yardımı ile tüp trakea içerisine sokulur. KRİKOTİROTOMİ Krikotirotomi ancak oral veya nazal entübasyonun ve alternatif hava yolu açma teknikleri başarısız ve/veya olanaksız olduğu durumda acil hava yolu açmak için kullanılan bir işlemdir (29,30). Oldukça basittir ve çok özel bir deneyim gerektirmez. Krikoid membranın üzerinden cildi açacak kadar 1 cm vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra seldinger tekniği ile bir guide-wire trakea içine yerleştirilir, ardından da dilatatör ve trakeostomi kanülü birlikte tel üzerinden trakea içerisi-

21 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ 11 ne itilir. Bu işlem için hazır krikotirotomi setleri vardır. Her acil ünitesinde mutlaka pediatrik ve yetişkin acil krikotomi seti bulunması gerekliliğine inanıyorum. PERKUTAN DİLATASYONAL TRAKEOSTOMİ Bu teknikte krikoid kartilaj ve 1. trakeal kartilaj arasından veya 2. ve 3. trakeal kartilajlar arasından seldinger tekniği ile guide-wire trakea içerisine gönderildikten sonra giderek artan büyüklüklerde dilatatörler sokularak aralık genişletilir. En sonunda en kalın dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü içeri sokulur. Tecrübeli ellerde çok kısa sürede sonuç alınabilir (31). Giriş yerinin normal trakeostomiye göre oldukça dar olması ve kanamanın daha az olması avantajı vardır (32). Stomal infeksiyonun ve stenozun çok nadir olduğu iddia edilmektedir (33). Acil koşullarda hava yolu açmak amacı ile kullanılmamalıdır. En sık karşılaşılan komplikasyon paratrakeal kanülasyondur (31,33). İğne yerleştirilmesi sırasında bronkoskopla kontrol edilerek paratrakeal kanülasyon önlenebilir (34). ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI Trakeal entübasyon ciddi mortalitesi ve morbiditesi olan bir işlemdir (35 38). Hava yolu travması entübasyonu yapan kişinin tecrübesi ve entübasyonun zorluğuna göre değişir (39). Dil ve yanakta erozyonlar, diş kırılması, vokal korlarda hasar, nazofarengeal mukozanın yırtılması, pnömotoraks ve pnömomediastinum görülebilen komplikasyonlardır. Entübasyonun gecikmesi hipoksemiye yol açabilir, bu nedenle her bir deneme saniyeden daha uzun sürmemelidir. Entübasyon sırasında gastrik içerik aspirasyonu olabilir (40). Trakeal entübasyonun majör komplikasyonlarından biri de tüpün yanlış yerleştirilmesidir. En sık görülen tüpün, fazla ileri itilmesi ile sağ ana bronşa girmesidir (41). Yanlış entübasyonun diğer bir şekli de özefageal entübasyondur (42). Entübasyon sırasında vagal sinirin larengeal dallarının uyarılması sonucunda bradiaritmiler oluşabilir. KAYNAKLAR 1. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray s Anatomy. 27 th ed. New York:Churchill Livingstone, 1989: Lockhart PB, Feidbau EV, Sabel RA, et al. Dental complications during and after endotracheal intubation. J Am Dental Assoc 1986; 112: Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation:a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: Mallampati SR. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc J 1983; 30: Hayes HR. Cardiopulmonary resuscitation. In:Wilkens GW(ed). Emergency Medicine. Baltimore:Williams & Wilkins, Jorden RC. Airway management. Emerg Clin North Am 1988; 6: Gold MI, Buechel DR. Translaringeal anesthesia:a review. In:Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds). Critical Care. Philadelphia:Lippincott-Raven, Greenblatt DJ. Drug therapy benzodiazepines. N Engl J Med 1974; 291:

22 12 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ 9. Reves JG, Fragen JG, Vinik HR, Greenblatt DJ. Midazolam:Pharmacology and uses. Anesthesiology 1985; 62: Marshall BE, Wolman GH. General anesthetics. In:Gilman AG, Goodman RS, Rall RW (eds). The Pharmacologic Basis of Therapeutics. New York:Mac- Millan, 1985: Flacke JW, Bloor BC, Kripke EA, et al. Comparison of morphine, meperidine, fentanyl and sulfentanil in balanced anesthesia:a double blind study. Anesth Analg 1985; 64: Foldes FF, Tarda TAG. Comperative studies with narcotics and narcotic antagonists in man. In:Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds). Acta Anaesthesiol Scand Critical Care Philadelphia:Lippincott- Raven, Cooperman LH, Strobel GH, Kennel EM. Massive hyperkalemia after administration of succinylcholine. Anesthesiology 1970; 32: Gronert GA, Theye RA. Pathophysiology of hypekalemia induced by succinykcholine. Anesthsiology 1975; 43: Wagner RL, White PF, Kab PB, et al. Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N Engl J Med 1984; 310: Sebel PS, Lowdon JD. Propofol:A new intravenous anesthetic. Anesthesiology 1989; 71: Taylor MB, Grounds RM, Dulrooney PD, et al. Ventilatory effects of propofol during induction of anesthesia:comparison with thiopentone. Anaesthesia 1986; 41: Smith JP, Bodai BI, Seifkin A, et al. The esophageal obturator airway:a review. JAMA 1983; 250: Harrison EE, Ward HJ, Bleman RW. Esophageal perforation following use of the esophageal obturator airway. Ann Emerg Med 1980; 9: Yancey W, Wears SR, Kamajian G, Derovanesian J. Unrecognized tracheal intubation:a complication of the esophageal obturator airway. Ann Emerg Med 1980; 9: Frass M, Frenzer R, Zdrahl F, et al. The esophageal tracheal combitube:preliminary results with a new airway for CPR. Ann Emerg Med 1987; 16: Brain AI. The laringial mask:a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983; 55: Sellick BA. Cricoid pressure to control regurtitation of stomach contents during induction of anaesthesia. In:Irwın RS, Cerra FB, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. Lippincott-Raven, 1999: MacIntosh RR. New laryngoscope. In:Irwın RS, Cerra FB, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. Lippincott-Raven, 1999: Miller RA. A new laryngoscope. In:Irwın RS, Cerra FB, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. Lippincott-Raven, 1999: Gravenstein JS, Paulus DA, Hays TJ. Capnography in clinical practice. Stoneham, MA, Butterworths, 1989: Winston RS, Layon AJ, Gravenstein N, et al. Dtection of esophageal intubation with a new chemical monitor of end-tidal carbon dioxide. Crit Care Med 1990; 18: Fox DJ, Castro T, Rastrelli AJ. Comparison of intubation techniques in the awake patient:the Flexilum Surgical light (lightwand) versus blind nasal approach. Anesthesiology 1987; 66: Walls RM. Cricothyroidotomy. Emerg Clin North Am 1988; 6: Mace SE. Cricothyrotomy. J Emerg Med 1988; 6: Toye FJ, Weinstein JD. Clinical experience with percutaneous tracheostomy and cricothyroidotomy in 100 patients. J Treauma 1986; 44: Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy:a new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 6:715-9.

23 HAVA YOLU AÇMA TEKNİKLERİ Hazard PB, Garrett HG Jr, Adams JW, Robbins ET, Aquillard RN. Bedside percutaneous tracheostomy:experience with 55 elective procedures:ann Thorac Surg 1988; 46: Friedman Y, Franklin J. Endoscopic guided percutaneous tracheostomy:early results of consecutive trial. JOTRA 1991; 31: Blanc VF, Tremblay NA. The complications of tracheal intubation:a new classification with a review of literature. Anesth Analg 1974; 53: Gaynor EB, Greenberg SB. Untoward sequelae of prolonged intubation. Laryngoscope 1985; 95: McGovern FH, Fitz-Hugh GS, Edgemon LJ. The hazards of endotracheal intubation. Ann Otolaryngol 1971; 80: Rashkin MC, Davis T. Acute complications of endotracheal intubation:relation to reintubation, route, urgency, and duration. Chest 1986; 89: Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: Wynne JW, Modell JH. Respiratory aspiration of stomach contents. Ann Intern Med 1977; 87: Owen RL, Cheney FW. Endobronchial intubation:apreventable complication. Anesthesiology 1986; 67: Pollard BJ, Junius F. Accidental intubation of the esophagus. Anaesth Intens Care 1980; 8:183-6.

24 KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON Arzu TOPELİ Ani kardiyak arrest toplumda önemli bir sağlık problemidir. Kardiyak arrest 4 ritim bozukluğu sonucu gelişir (1-5): 1. Ventriküler fibrilasyon (VF) 2. Nabızsız ventriküler taşikardi (NVT) 3. Asistoli 4. Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) VF ve NVT fibrile ritimler, asistoli ve NEA ise fibrile olmayan ritimlerdir. Kardiyak arrestin çok çeşitli nedenleri olmasına rağmen yetişkin hastalarda en sık nedeni iskemik kardiyovasküler hastalıklardır. Akut miyokard enfarktüsü geçiren tüm hastaların üçte biri hastaneye ulaşamadan semptomların başlangıcından itibaren ilk bir saat içinde ölmektedir. Genellikle bu ölümlerin çoğundan sorumlu olan ritim fibrile ritimlerdir. Hastanede yatan hastalarda ise VF, kardiyak arrestlerin %5 inden sorumludur. Bu hastalarda kardiyak arrestlerin çoğu fibrile olmayan ritimler sonucu oluşur (1-5). Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR), travma dışı nedenlere bağlı kardiyopulmoner arrest sonrası temel yaşam desteği (TYD), ileri kardiyak yaşam desteği (İKYD) ve resüsitasyon sonrası bakım basamaklarının tümünü ifade etmektedir. Arreste neden olan ritim bozukluklarında yaşam tüm basamakların iyi uygulanmalarına bağlıdır. Özellikle VF ye bağlı şahit olunan arrestte hemen kardiyak masaj ve defibrilasyon uygulaması ile yaşam şansı ciddi düzeyde artabilir. Öte yandan havayolu açılması ve farmakolojik tedavinin yaşam şansını arttırdığı net olarak gösterilememiştir. Bu nedenle masaj ve defibrilasyon ilk basamakta uygulanması gereken işlemler olup, ilaç uygulaması ve havayolu açılması masaj ve defibrilasyon denemelerinden sonra uygulanmalıdır (1-5). 14

25 KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON 15 Hastane dışında veya hastane içinde monitorize olmayan hastalarda gerçekleşen arrest durumunda uygulanan resüsitasyon dört ana basamağı takip eder. Amerikan Kalp Birliği (AHA) sırayla yapılması gereken bu dört basamağı yaşam zinciri olarak adlandırmıştır. Yaşam zincirini oluşturan halkalar, erken ulaşım, erken KPR, erken defibrilasyon ve erken İKYD dir (1-5). Yaşam zincirinde ilk halka tıbbi tedavinin erken dönemde sağlanmasıdır. Hastane dışında gerçekleşen arrestlerde resüsitasyon yapacak profesyonel ekip olması ve sağlık kuruluşuna mümkün olan en erken dönemde ulaşım hayati önem taşımaktadır. Çoğu Avrupa ülkesinde bu ekibe ulaşılması için Avrupa Resüsitasyon Kuruluşu nun önerdiği tek bir numara kullanılmaktadır. Benzer olarak hastane içi arrestlerde de resüsitasyon ekibine ulaşmak için Avrupa genelinde tek bir ortak numaranın kullanması önerilmektedir. Ülkemizde hastane dışı arrestlerde de benzer numara kullanılmakta (112), ancak hastanede olan arrestlerde bir standardizasyon bulunmamaktadır (1-5). Temel Yaşam Desteği Uygulamaları TYD uygulamaları arresti tanımak, KPR ve otomatik eksternal defibrilatörlerle defibrilasyon yapmaktır (1-4). KPR nin 3 ana öğesi vardır: 1. Havayolunun açılması (A) 2. Solunum desteği (B) 3. Kalp masajı (C) KPR uygulamaları ilk kez kırk yıl önce tanımlanmasına rağmen günümüzde halen geçerliliklerini korumaktadırlar. TYD nin amacı kardiyopulmoner arreste yol açan nedeni ortadan kaldırmaya yönelik girişimler başlayana kadar yeterli ventilasyon ve dolaşımın sağlanması böylece kalp ve beynin canlılıklarının korunmaya çalışılmasıdır. Hastane dışındaki arrestlerde KPR nin ilk dört dakika içinde başlaması başarılı resüsitasyon ve yaşam şansını iki kat artırmaktadır. Üç-4 dakika içinde dolaşım yeniden sağlanamaz ise geri dönüşümsüz beyin hasarı gelişebilir. Bu nedenle, hastane dışı ve hastane içinde gerçekleşen arrestlerde defibrilasyon ve İKYD uygulayacak resüsitasyon ekibi gelene kadar TYD nin en erken dönemde başlanması çok önemlidir (1-4). Yetişkin hastada (12-14 yaşından büyük hasta) TYD sırasıyla değerlendirme, yardım çağırma ve KPR den oluşur. Ancak öncelikle kurtarıcı ve kurbanın güvenli bir ortamda olması gerekmektedir. Çevre faktörleri (trafik, elektrik, gaz, yangın, vb), zehir etkisi gösteren maddeler ve enfeksiyona (hepatit, HIV enfeksiyonu, vb) karşı gerekli korunma tedbirlerini alarak hastaya yaklaşılmalıdır. Kardiyak arrestte hasta sırt üstü pozisyonda sert bir zeminde yatırılmalı, ancak travma şüphesinde hastanın güvenli ortamda bulunduğu sürece hastanın pozisyonu değiştirilmemeli, önce servikal stabilizasyon sağlanmalıdır. Çevrenin emniyeti temin edildikten sonra, yanıt verebilirliğin tespiti için hasta yavaşça omuzdan dürtülerek sözel uyaran verilmelidir. Yanıtın olmadığı görülürse daha ileri desteğin