Yaşlıda Osteoporoz. [Osteoporosis in Elderly] TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(4) GİRİŞ. Epidemiyoloji

Transkript

1 Derleme / Review Article TAF Prev Med Bull 2012; 11(4): Yaşlıda Osteoporoz [Osteoporosis in Elderly] ÖZET Osteoporoz sıklıkla 65 yaş üstü bireyleri etkileyen, kırıklara yol açması nedeniyle hastanın işlevsel durumunu bozan, yaşam kalitesini azaltan, ölüm oranını ve tedavi maliyetini artıran bir hastalıktır. Yaşlıda tanı ve kırık riskini değerlendirmede dual energy X-ray absorbtiometry (DEXA) ile vertebranın lateral çekimi veya proksimal femurun görüntülenmesi altın standart yöntemlerdir. Fizik muayene düşme risk faktörlerinin değerlendirilmesinde, laboratuar yöntemleri ise sekonder osteoporoz teşhisinde kullanılmaktadır. Egzersiz programları, kalsiyum ve vitamin D desteği kas kuvveti ve dengeyi artırarak düşmeyi önlemede faydalıdır. Yaşlılarda anti-osteoporotik ilaçlardan aleandronat, risedronat ve stronsiyum ranelatın hem kalça hemde vertebra kırığını önleme etkinlikleri bulunmaktadır. Yaşlıda osteoporozun erken teşhisi ve tedavisi amacıyla belirli aralıklarla rutin sağlık muayenelerinin yapılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Bireyin rutin kontrolleri için geldiği muayenede, sağlık eğitimi kapsamında osteoporozun oluşmasını engellemeye, oluşmuşsa ilerlemesini durdurmaya ve düşmeyi önlemeye yönelik yapılması gerekenlerin kişiye bildirilmesinin yararlı olacağı değerlendirilmektedir. SUMMARY Osteoporosis is a disorder that affects commonly the people above 65 years, impairs the functional status, decreases the life quality, and increases mortality and cost. Lateral screening of vertebra or displaying of proximal femur with DEXA is gold standard method for the evaluation of diagnosis and fracture risk in elderly subjects. Physical examination for the analysis of risk factors of falling and laboratory methods for the diagnosis of secondary osteporosis were used. While increasing muscle strength and balance, exercise programs, calcium and vitamin D supplement are helpful in the prevention of falling. As anti-osteoporotic drugs, aleandronat, risedronat, and strontium ranelat have anti-fracture efficiencies for both hip and vertebra fracture. It is considered that the making of periodically routine health examination is important for early diagnosis and treatment in elderly people. In routine examination of elderly subject, it would be helpful that declaring of actions to be done for the prevention of osteoporosis development, if occured, the stopping of progression, and the prevention of falling as part of health training. Gönderme Tarihi/Date of Submission: , Kabul Tarihi/Date of Acceptance: Mehmet İlkin Naharcı 1 Necmettin Koçak 2 Hüseyin Doruk 1 1 GATA Geriatri BD, 2 GATA Halk Sağlığı AD, Ankara. Anahtar Kelimeler: Yaşlı, Osteoporoz, Sağlık Eğitimi, Kırık. Key Words: Elderly, Osteoporosis, Health Education, Fracture. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Mehmet İlkin Naharcı GATA Geriatri BD, Ankara, Türkiye. inaharci@gata.edu.tr DOI: /pmb GİRİŞ Osteoporoz (OP), kemik kitlesinde azalma ve kemik yapısında bozulma sonucu kemik kırılganlığında artışın görüldüğü sistemik bir iskelet hastalığıdır (1). OP tüm dünyada yaygın olan ve prevalansı yaşla birlikte artan, sıklıkla 65 yaş üstü bireyleri etkileyen bir sağlık problemidir. Gelişen kırıklar nedeniyle hastanın işlevsel durumunu bozması, yaşam kalitesini azaltması, ölüm oranını ve tedavi maliyetini artırması OP nin toplum içinde önemini artırmaktadır (2). OP özellikle kalça, omurga ve ön kol kırıklarını artırarak problemler oluşturur. Kalça kırıkları yüksek maliyetlere yol açması yanında, yaşlılarda özellikle kadınlarda görülmekte ve morbidite ile mortaliteyi büyük ölçüde etkilemektedir. Vertebra ve önkol kırıklarının ekonomik olarak daha az önemi olsa da, morbidite üzerinde anlamlı artışa yol açmaktadırlar. Epidemiyoloji OP yaygın prevalansı sebebiyle ciddi bir halk sağlığı problemi olarak ortaya çıkmaktadır. Günümüzde dünya genelinde 200 milyonun üzerinde kişide OP olduğu tahmin edilmektedir (3). Kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) düşüş prevalansı ilerleyen yaşla birlikte artış gösterir (Şekil 1) (4). Şekil 1: Kanis JA, Adami S. Bone loss in elderly. Osteoporos Int. 1994;4 Suppl 1:

2 Dünya nüfusunun yaşlanması postmenapozal kadınlarda OP insidansının artışından sorumlu en önemli faktördür (5). Gelişmiş ülkelerde OP prevalansı postmenapozal kadınlarda %30-40 iken, 50 yaş üstü erkeklerde %13 tür. Kadınlarda yaş arası %15 iken, 80 yaş üstü %70 prevalansı dikkat çekmektedir. Kadınların en az %40 ı, erkeklerinse %15-30 u yaşamları boyunca bir veya daha fazla kırık gelişme riski ile karşı karşıyadırlar (6,7). Kalça kırıkları, diğer osteoporotik kırıklara oranla daha fazla sakatlık, ölüm ve maliyete yol açmaktadır. Kalça kırığından sonraki ilk yıl içinde her 10 kadından biri ölürken, her dört kadından biri de sürekli bakıma ihtiyaç duymaktadır. Kalça kırığının 50 yaş üzerinde kadın/erkek oranı 2/1 dir (8). Ülkemizin de katıldığı bir çalışmada kalça kırığı insidansı kadınlarda %16,8 erkeklerde %6,6 bulunmuştur. İlerleyen yaşla birlikte erkeklerde vertebra kırığına göre kalça kırık riskinin daha fazla olduğu dikkat çekmektedir (9). Vertebra kırıkları hakkında bilgilerimiz kalça kırıkları kadar net değildir. Vertebra kırıkları çoğunlukla asemptomatiktir ve tesadüfen tespit edilir. Kırık riski her iki cinste hemen hemen aynı olup [kadınlarda %12 (%6-21), erkeklerde %12 (%8-20)] yaşla birlikte artış gösterir. Kırıklar daha sıklıkla midtorasik veya torakolumbar bölgelerde görülmektedir (10). Distal ön kol kırıkları daha sıklıkla yaş arası kadınlarda görülür. 65 yaş üzerinde oranı aynı kalır veya hafifçe bir artış gösterir. Bilek kırıklarının sadece %15 i erkeklerde görülür ve yaşla ilişkili artış oranı kadınlara göre daha azdır (11). Distal ön kol kırıkları erkeklerde iskelet kırılganlığında artışın erken ve duyarlı bir göstergesidir. (12). Patogenez Erişkin dönemde doruk kemik kütlesine ulaşıldıktan sonra KMY her iki cinste bir müddet korunur yaşlarından itibaren KMY azalmaya başlar. Bu azalma kadınlarda menapoz evresinde daha belirginleşir. Bu evrede premenapozal kadınlar ve sekonder OP nedeni olmayan erkekler her yıl kemik kütlesinin %0,25-1 ini kaybeder. Perimenapozal ve erken postmenapozal dönemdeki kadınların kemik kayıp hızı yıllık %2-5 dır. Menstrual dönem sona erdikten sonra kemik kaybı hızı yaklaşık 7 kat artmıştır. Kadınlar menapoz sonrası her 10 yılda kemik mineral yoğunluğunun %15 ini, erkekler ise tüm yaşamları boyunca %20-30 unu kaybederler. Kemik mineral yoğunluğunun her %10 azalışında kırık riski 2 kat artar. Erişkin dönemde OP fizyolojik olarak postmenapozal (Tip 1) ve yaşlanmaya ikincil gelişen yavaş seyirli kemik kaybı (Tip 2) olarak ortaya çıkar. Postmenapozal OP osteopenisi yaşıtlarına göre ciddi düzeyde ileri olan bir grup kadında ortaya çıkar, çünkü bu dönemdeki kemik kaybı hızı her bireyde aynı değildir. Menapoz sonrası ilk yıllarda trabeküler kemik kortikal kemiğe oranla daha hızlı kaybedilir. Bu dönemde trabeküler kemik kitlesinin %25-30 u, kortikal kemiğin ise %10-15 i kaybedilir. Tip 1 OP en sık vertebra çökme kırığı ve el bileği kırığına yol açar. Tip 2 veya senil OP de trabeküler ve kortikal kemikte kayıp oranı benzerdir. En sık rastlanılan kırık tipi dorsal kifoza yol açan kama tipi (vertebra ön yüksekliğinin kaybı) vertebra kırığıdır. Osteoporozun ikincil veya patolojik nedenleri erişkin dönemde nadir görünmektedir. Bu tip OP çeşitli sistemik hastalıkların seyrinde görülür. Kadınlarda erken yaşta görülen OP de ve erkek OP sinde ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken etiyolojileri içermektedir. Endokrin sistem hastalıkları (östrojen eksikliği, testosteron eksikliği, diabetes mellitus, GH veya IGF-1 eksikliği, Cushing sendromu, tirotoksikozis, primer hiperparatiroidi ), gastrointestinal sistem hastalıkları (subtotal gastrektomi, siroz, malabsorbsiyon ), hematolojik hastalıklar (multipl miyeloma, lenfoma, lösemi, ), kronik alkolizm, kronik böbrek yetmezliği, kronik obstruktif akciğer hastalığı, romatoid artrit, kronik alkolizm ve ilaçlar (glukokortikoidler, heparin, siklosporin, antikonvülzanlar, ) ve vitamin B12 eksikliği ikincil OP nin yaşlılarda görülen nedenleridir (13). Risk Faktörleri KMY düşüklüğü OP için önemli bir risk faktörüdür. Kemik kitlesinde düşüklük ile ilişkili olduğu bilinen riskli durumlar şunlardır; kadın cinsiyet, ileri yaş, östrojen eksikliği, beyaz ırk, kilo azlığı (<58 kg), OP aile öyküsü ve kırık öyküsüdür. Sigara, aşırı alkol kullanımı ve kalsiyum veya D vitamini eksiklikleride önemli risk faktörleridir. Huzurevinde ve diğer uzun dönem bakım merkezlerinde kalanlarda kırık riski yüksektir. Çoğunun KMY si düşüktür ve kırık risk faktörlerinin (ileri yaş, fiziksel fonksiyonda azalma, kas gücünde azalma, kognisyonda azalma, demansta artış, zayıf beslenme, polifarmasi) görülme oranı yüksektir. Kadınlarda gelecekteki kırık riski için düşük KMY nin önemli bir gösterge olduğu bilinmektedir. Bunun yanında kırık öyküsü, sağlığının iyi olmadığını düşünme, uzun etkili benzodiazepin kullanımı, sedanter yaşam ve bazı fizik muayene 472

3 bulguları (sandalyeden kalkamamak, zayıf görsel yetenek ve istirahat taşikardisi) diğer risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Osteoporotik kırık risk faktörleri Tablo 1 de verilmiştir (14). Tablo 1: Osteoporotik kırık risk faktörleri. Düşme öyküsü Yaşam boyu düşük kalsiyum alımı Vitamin D eksikliği Kırılganlık Yatalak hasta Fiziksel aktivite azlığı Aşırı alkol tüketimi (Günde 3 veya daha fazla) Aktif ve pasif sigara içiciliği Aşırı kahve tüketimi Aşırı tuz alımı Aliminyum (antiasitlerle) Aşırı vitamin A alımı Kalça kırıklarının yaklaşık %95 i düşmeler neticesinde gelişir. Geriatrik bireylerde düşme riski yaşla birlikte artar. Düşme risk faktörleri ise fiziksel aktivite yokluğu, kas güçsüzlüğü veya denge problemleri, fonksiyonel kısıtlılık, kognitif bozukluk veya demans, psikoaktif ilaç kullanma ve ev tehlikelerini de içeren çevresel etmenlerdir. Sıklıkla düşme kişisel ve çevresel faktörler arasında etkileşimin bir sonucudur (15). Klinik Belirtiler OP kemik kırığı olana kadar sessiz seyreder, yani belirti vermez. OP ilişkili kırık çoğunlukla düşük kemik kitlesinin olduğu alanlarda meydana gelir. Vertebra ve kalça kırığın en çok görüldüğü iki alandır. Diğerleri; bilek, pelvis, proksimal humerus, distal femur ve kostalardır. 1. Vertebra kırığı: Vertebra kırıklarının yaklaşık %66 sı asemptomatiktir; genelde göğüs veya abdominal grafide tesadüfî olarak tespit edilirler. Kırıkların en çok görüldüğü alanlar mid-torakal ve üst lomber vertebralardır. Osteoporotik kırık tipik olarak sıklıkla yük kaldırma, eğilme gibi günlük aktiviteler esnasında aniden ortaya çıkarak ağrıya yol açabilir. Akut ağrı genellikle birkaç hafta veya aylık dönemde azalarak kronik ağrıya dönüşür. Kronik ağrı bir süre sonra geçebilir veya uzun bir zaman dilimi de devam edebilir. Çoğul vertebra kırıkları aşağıdaki klinik sonuçlara yol açabilir; Boyda kısalma ile beraber torasik kifozda artış ve tipik dowager kamburu İç organların sıkışması (hastalar karın boşluklarının genişlediğini fark ederler, elbiselerinin artık olmadığını veya bel kısımlarının kaybolduğunu ifade ederler) Boyun kaslarında ağrı (hasta öne doğru bakmak için boynunu uzatmak zorunda kalır) Göğüs kafesi ve iliak krest üst noktası arasındaki mesafede kısalma, dispne ve gastrointestinal şikayetler (erken doyma, konstipasyon, vb.) Kronik ağrı nedenli fonksiyonel ve fiziksel kısıtlılık, anksiyete, depresyon, kendine güven kaybı 2. Kalça kırığı: Kalça kırıkları OP de daha sık görülür. İlerleyen yaşla birlikte insidansı artar (80 yaş üstü kadınların %15 inde, erkeklerin %5 inde görülür). Genellikle düşme sonrası gelişir. Kalça kırığı olan çoğu hasta ayakta durmakta güçlük çeker. Kırık olan bacak kısa ve dışa dönük pozisyonda görünür. İntertrokanterik kırıklar genellikle stabil değildir ve yaşlılarda ciddi kan kaybına yol açarak hemodinamik bozukluğa neden olabilir. Kalça kırığı mortalitesi erkeklerde kadınlara göre fazla olup ilerleyen yaşla birlikte artar. İlaveten komorbid hastalığı olan ve kırık öncesi fonksiyonel durumu kötü olanlarda da mortalite yüksektir (16). Tanı A) Görüntüleme yöntemleri Konvansiyonel radyogramların kemik kaybını belirlemedeki duyarlılıkları azdır. Özellikle radyogramlar erken dönemdeki OP yi göstermede yetersizdir. X-ray ile görüntüleme kemik kitlesinde %30 a varan kaybı tespit edemediğinden dolayı, OP teşhisinde güvenilir değildir. OP ye bağlı vertebrada oluşan radyogram ile tespit edilen kırık tipleri şunlardır; 1) Bikonkav deformite, 2) Çökme tipi kırık, 3) Kama tipi kırık. Yaşlılarda vertebra kırıklarının %66 sının belirti vermemesinden dolayı, torasik ve lomber grafilerin mutlaka çekilmesi gereklidir (15). Sonuç olarak, OP nin miktarını belirlemek için kemik yoğunluğu ölçümüne ihtiyaç vardır. B) Kemik mineral yoğunluğu ölçümü OP tanısında ve kırık riskinin tahmininde standart yöntem KMY ölçümüdür. KMY yi tespit için Dual energy X-ray absorbtiometry (DEXA) ve kantitatif bilgisayarlı tomografi (QCT) yöntemleri bulunmaktadır

4 1. Endikasyonlar Uluslararası Osteoporoz Birliği 65 yaş üstü tüm kadınlara ve 70 yaş üstü tüm erkeklere KMY ölçümünü yaptırmalarını tavsiye etmektedir. İleri yaşlarda bu test için gerekli diğer ölçütler Tablo 2 de verilmiştir (17). Tablo 2: Uluslararası Osteoporoz Birliğinin KMY ölçümü için tavsiyeleri. 65 yaş üstü tüm kadınlara (risk faktörüne bakılmaksızın) 65 yaş altında bir veya daha fazla risk faktörü bulunan kadın ve erkeklere Osteoporoz aile öyküsü 45 yaş üstünde hafif bir travma sonrası kırık öyküsü Aktif sigara içiciliği Düşük kilo (58 kilo altı) 50 yaşın üzerinde kırığı olan kadın ve erkeklere Östrojen veya hormon tedavisini bırakan postmenapozal kadınlara Risk faktörü bulunmayan 70 yaş üstü tüm erkeklere 2. Kullanılan teknikler a- DEXA (santral ve periferal) OP teşhisinde DEXA altın standart yöntemdir (18). Bu test ile vücudun herhangi bir alanında kemik mineral miktarı ölçülebilir, fakat genellikle santral alanlar (lomber vertebra ve proksimal femur) ve periferik alanlar (distal önkol) kullanılır (19). En büyük avantajları standart göğüs radyogramında maruz kalınan radyasyonun %90 ından az miktarında bir doza maruz kalma, işlemin hızı ve noninvazif olmasıdır. Bununla beraber, dezavantajları pahalı olması ve yaşlı bireylerde vertebral dejeneratif değişiklikler, kırıklar, aort kalsifikasyonları gibi faktörler nedenli yanlış sonuçlar verebilmesidir. Bu nedenle yaşlılarda tanı ve kırık riskini değerlendirmede vertebranın lateral çekimi veya proksimal femurun görüntülenmesi önerilmektedir (20). b- QCT (santral ve periferal) QCT lomber vertebra veya periferal alanların KMY sini ölçmek için kullanılabilir. Vertebra QCT ölçümünün kırık tahmininde DEXA ile karşılaştırıldığında avantajı gerçek hacmi veya 3- boyutlu görüntüyü ortaya koymasıdır (21). QCT kortikal ve trabeküler kemik ayrımını yapabilmesi sebebiyle trabeküler kemik kaybı nedenli gelişen KMY değişikliklerine daha hassastır (22). QCT ayrıca dejeneratif hastalıklardan etkilenmediği için zaman içinde gelişen iskelet değişikliklerini tespit etmede oldukça yeterlidir, hastalık durumunu takip etmede veya OP tedavisi sonuçlarını izlemede kullanılabilir (22). Bu görüntüleme yöntemi OP teşhisinde KMY tespiti için kullanışlı olsa bile, özellikle kırık riskini azaltmaya yönelik tedavi etkinliğini değerlendirmede rolü açık değildir (23). Diğer dezavantajları, hastanın yüksek radyasyona maruz kalması ve pahalı olmasıdır. 3. Kemik yoğunluğu skorları Kemik yoğunluğu verileri T ve Z skorları olarak rapor edilir. T skoru, genç erişkin kemiklerine göre yapılan kıyaslamadır. Z skoru ise hastanın kendi yaş grubundaki sağlıklı bireylerin kemik yoğunluğuyla yapılan karşılaştırmadır. Osteopeni ve osteoporoz tanısı için yetişkinler gibi yaşlılarda da T skoru kullanılır. Normal T skoru genç yetişkin ortalamasına göre 1 SD ye (standart deviasyon) kadar olan KMY değerleri (T skor<-1) Osteopeni T skoru genç yetişkin ortalamasına göre 1 ve 2,5 SD arasında olan KMY değerleri (-1>T skor<-2,5) Osteoporoz T skoru genç yetişkin ortalamasına göre 2,5 SD nin altında olan KMY değerleri (T skor>-2,5) Ciddi osteoporoz T skorunun genç yetişkin ortalamasına göre 2,5 SD nin altında olması ile birlikte osteoporotik kırık oluşumu KMY de her standart deviasyon değişikliği kırık riskini 2-2,5 kat artırır. Z skorları -1,5 veya -2 nin altında olan hastalarda OP nin sekonder nedenleri araştırılmalıdır. 4. Takip süreleri Yaşlanmayla birlikte görülen kemik kitlesinde yıllık kayıp %1 kadardır. Bu nedenle en az 2 yıl aralıklarla ölçümlerin yapılması gerekir. Yüksek doz steroid tedavisi alanlarda bu süre daha da kısalır (6-12 ay)

5 Tablo 3: Yaşlılarda sekonder osteoporozun en sık nedenleri ve tanı testleri. TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(4) Hastalık Hipogonadizm (sadece erkeklerde) Malabsorbsiyon sendromu Primer hiperparatiroidizm Multipl miyeloma Hipertiroidizm veya aşırı tiroid hormon replasmanı Osteomalazi Laboratuar testleri Serum testosteron, prolaktin Gaitada yağ tayini veya xyloz nefes testi İyonize kalsiyum, parathormon (kalsiyum yüksek ise) Serum ve idrar protein elektroforezi T 4, TSH Alkalin fosfataz, 25(OH)D, 24 saat idrar kalsiyumu Tablo 4: Kemik yapım ve yıkım belirteçleri. Yapım Serum kemiğe spesifik alkalin fosfataz Serum osteokalsin Serum prokollajen tip 1 karboksiterminal propeptid Serum prokollajen tip 1 N-terminal propeptid C) Laboratuar yöntemleri Primer OP li hastalarda rutin laboratuar bulguları genellikle normal sınırlar içindedir. Ancak, sekonder OP de belirgin değişiklikler görülür. Sekonder OP ihtimalini dışlamak için ilk planda eritrosit sedimentasyon hızı, tam kan sayımı, açlık glisemisi, kreatinin, kalsiyum, fosfor, total alkalen fosfataz (ALP), karaciğer fonksiyon testleri, tam idrar testleri yapılmalıdır. KMY si çok düşük olan hastalarda idiyopatik veya primer OP tanısını koymadan önce mutlaka OP nin sekonder nedenleri dışlanmalıdır. Tablo 3 de yaşlılarda OP nin en sık görülen sekonder nedenleri listelenmiştir. Yaşlı erkeklerde kadınlara göre sekonder OP riski daha fazladır. Yaşlı erkeklerde sekonder OP nin en sık bildirilen nedenleri hipogonadizm, alkolizm, hiperkalsiüri ve malabsorbsiyon sendromlarıdır. Biyokimyasal belirteçlerin OP de kullanımı ile ilgili bir kılavuz olmamasına rağmen, bazı belirteçlerin tedaviye karar verme aşamasında bağımsız veya ek bilgi sağlama potansiyelleri vardır. Yıkım belirteçleri kan veya idrarda ölçülebilmektedir (Tablo 4). Yıkım belirteçleri geniş bir diürinal varyasyon gösterdiklerinden dolayı sabah ikinci idrarda çalışılmalıdırlar. Kemik yoğunluğu düşük olan ve yıkım belirteçleri artmış bulunanlarda farmakolojik tedavi düşünülebilir. Yıkım belirteçleri kırık için bağımsız bir risk faktörüdür. Yıkım belirteçleri yüksek tespit edilen kadınlar yakın gelecekte kemik kaybı riski altındadırlar. Bu İdrar hidroksiprolin Yıkım Serum-idrar deoksipiridinolin Serum-idrar tip 1 kollajenin N-terminal çapraz bağlı telopeptidi Serum-idrar tip 1 kollajenin çapraz bağlı C-telopeptidi belirteçlerin sadece yapım ve yıkımdaki net değişimleri yansıtmaları, trabeküler ve kortikal kemik gibi özel iskelet bölgelerindeki döngü değişikliklerini ayırt edememeleri ve dolaşımdaki düzeylerinin kemik döngüsünden başka biyolojik değişkenliklerden etkilenmesi en önemli dezavantajlarıdır (24). OSTEOPOROZDAN KORUNMA YOLLARI Osteoporozun oluşmasını ya da ilerlemesini önlemek, osteoporozu tedavi etmekten daha etkili, daha kolay ve daha ucuzdur. Sağlık hizmetlerinde koruyucu hekimliğe önem ve öncelik verilmelidir. Halk sağlığı yönünden yaklaşacak olursak osteoporoz ile mücadele 3 basamaktan oluşmaktadır. Bunlar birincil, ikincil ve üçüncül korunma yollarıdır. 1. Birincil korunma Birincil korumada amaç, kişinin sağlam olduğu dönemde osteoporozdan korunması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. İleri yaşlarda OP yi önlemede, kalsiyumdan zengin yiyeceklerin (süt ve süt ürünleri), proteinlerin (et ve yumurta), yüksek vitamin deposu olan sebze, meyve ve tahılları erken yaşlardan itibaren bol tüketmek ve düzenli egzersiz yapmak önemli yarar sağlamaktadır (25). Yaşlıların evlerde yalnız bırakılmaması, sandalye veya yüksek yerlere çıkmalarına müsaade edilmemesi 475

6 ve merdivenlerin basamak sayısının fazla olmaması (basamak yüksekliğinin en çok 15 cm ve basamak derinliğinin en az 25 cm olması) gibi önlemlere başvurulmalıdır. Işıklandırmayı artırma, kaygan halıları kaldırma, banyo ve tuvaletlere yürüme barları ekleme güvenliği artırabilir Bu bakımdan, yaşlıların özel planlara göre inşa edilmiş evlere yerleştirilmesi çok uygundur (26,27). 2. İkincil Korunma İkincil korumada osteoporozun erken tanısı ve tedavisi yer almaktadır. İkincil korumada kişinin sağlığını ileride olumsuz etkileyecek olan bir sağlık sorununa müdahale edilebilmesidir. Erken tanı ve tedavi çoğu zaman osteoporozun ilerlemesini önleyecek ve daha kolay tedavi sağlayacaktır İlaç tedavisinde ana hedef; kemik dansitesini idame ettirme veya artırma yoluyla kırık riskini azaltarak OP ilişkili morbidite ve mortaliteyi düşürmektir. Hangi yaşlı hastalar tedavi edilmelidir? Kalça veya vertebra kırığı (klinik veya morfometrik) olan T-skoru -2,5 (sekonder nedenler çıkarıldıktan sonra) Düşük kemik kitlesi (femur başı veya vertebrada T skoru -1,0 ve -2,5 arasında) ve 10 yıllık kalça kırığı riski %3 olan veya 10 yıllık OP ilişkili kırık riski %20 olanlarda tedavi başlanmalıdır. A. Farmakolojik olmayan tedavi Farmakolojik olmayan tedavi OP nin farmakolojik tedavisi ile birlikte yürütülmelidir. Bu tedavi egzersizi, potansiyel düzeltilebilir risk faktörlerinin giderilmesi veya azaltılmasını ve kalsiyum-d vitamini desteğini içerir. Düzeltilebilir risk faktörlerinin azaltılması Düşmeyi önlemede multifaktöryel yaklaşım gerekmektedir. Bu yaklaşımla yaşlılar görme bozuklukları, denge ve yürüme bozuklukları, kognitif bozukluk ve baş dönmesi yönünden öncelikle değerlendirilir. Çoğu yaşlı bireyde alkol, sigara kullanımı azaltılabilir ve fiziksel aktivite artırılabilir. Direnç ve ağırlık kaldırma egzersizleri gibi fiziksel aktivite ile kırık riski iki kat azaltabilir. Bu aktiviteler ilk olarak KMY ve kemik kalitesini artırarak kemik kuvvetini güçlendirebilir. İkincil olarak, düşme riskini azaltıcı etkisi de vardır. Her ne kadar yürüyüş gibi düşük aktiviteli egzersizlerin genel sağlık durumuna faydalı etkileri olsa da, KMY ye etkileri çok azdır. OP li yaşlı hastalarda fizik egzersiz programlarının etkisi KMY den ziyade kas kuvveti ve dengeyi artırarak olmaktır. Başlangıçta yürüme, oturma, ayağa kalkma egzersizleri ve düşük zorlukta veya suda aerobik hareketler tavsiye edilebilir, sonra bu aktivitelerin derecesi artırılarak devam edilmelidir. Düşme riskini artıran ilaçların kullanımının azaltılması ve ev içinde düzenlemeler yapılması kırığa yol açabilecek düşme sayısını azaltabilir (28). Kalça koruyucular kalça kırığı riskini düşürebilir. Yaşlı bireylerin bu koruyuculara uyumu iyi olmadığı için etkinliği sınırlıdır (29). Kalsiyum & Vitamin D Kalsiyum ve vitamin D iskelet bütünlüğünün idamesi için gereklidir. Kalsiyumun az alımı ve vitamin D eksikliği yaşlılarda yaygın olarak görülmektedir (30). Birçok çalışmada kalsiyum ve vitamin D eksikliğinin kemiğin yeniden yapılandırılması veya bütünlüğündeki değişikliklere yol açarak OP ye katkıda bulunmasının yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir. Yaşlılarda kemik kaybı kalsiyum eksikliğine bağlı sekonder hiperparatiroidizm sonucu artabilir. Paratiroid hormon vitamin D nin aktif formu olan 1,25- dihidroksivitamin-d yapımını artırır. Bu yaş ilişkili sekonder hiperparatirodizm normokalsemiyi idame ettirse de, kemiğin yeniden yapılandırılması ile kırık riskinde artış yapar. Günümüzde yaşlılarda kalsiyum ve vitamin D desteğinin sekonder hiperparatiroidizmi azaltarak kemik kalitesini devam ettirmeye yardımcı olduğu ve kırık riskini azalttığına dair anlamlı sonuçlar bulunmaktadır (31). Kalsiyum ve vitamin D nin anti-fraktür etkinliği hem toplum temelli hem de bakım merkezlerinin dahil edildiği çalışmalarda değerlendirilmiştir. Genel olarak, toplumdaki bireylerde yapılan kalsiyum ve vitamin D desteği ile ilgili çalışmalarda kırık riskinde azda olsa azalmalar olduğu gösterilmiştir, fakat bu çalışmalara kalsiyum ve vitamin D düzeyleri normale yakın olan hastaların dahil edildiği dikkat çekmektedir. Son yıllarda, the Randomized Evaluation of Calcium or vitamin D (RECORD) ve Women s Health Initiative (WHI) çalışmaları büyük dikkat çekmekle beraber yanlış yorumlamalara da yol açmaktadır. Hafif travma sonucu gelişen kırıkları olan yaşlı erkek ve kadınları içeren RECORD çalışmasında destek yapılan ve plasebo verilen gruplar arasında yeni kırık oluşumunda farklılık olmadığı görülmüştür (32). Benzer sonuçlar kalça kırığı için en az bir risk faktörü olan kadınlarda ikincil kırığı önleme için destek tedavisinin verildiği 476

7 bir diğer çalışmada da görülmüştür (33,34). Bu tartışmalı sonuçlar kısmen de olsa kalsiyum ve vitamin D eksikliği olan olguların seçilmemiş olmasına bağlı olabilir. Son yıllarda yapılan bir metaanalizde yaşlı kadınlarda kalsiyumun %80 oranlarına varacak şekilde kırık riskini azalttığı ve ilaca uyumunda yüksek olduğu gösterilmiştir (35). Mevcut verilere bakıldığında yaşlı olgulara vitamin D (özellikle serum 25-dihidroksivitamin D düzeyi 20 ng/ml nin altında olanlara) ve kalsiyum desteği yapılması gerektiği görülmektedir (36). Destek tedavisinin yanı sıra verilecek uygun dozun seçimi de önemlidir. Son yıllarda yapılan metaanalizler de kırık riskinde azalma sağlayacak vitamin D dozunun 800 IU/gün olduğu ve yaşlı olguların en çok kalsiyum ve vitamin D kombinasyonundan fayda görebilecekleri belirtilmektedir (37,38). Yaşlılarda vitamin D ye uygun miktarda kalsiyum eklenmesinin vertebra dışı kırık riskini azalttığı da düşünülmektedir. Kalsiyum destek tedavisinin riski çok azdır. Yaşlılarda konstipasyon, gastrik hiperasidite, reflü ve dispepsi özellikle kalsiyum karbonat kullananlarda görülebilir. Tıbbi veya aile öyküsünde böbrek taşı olan vakalarda 24 saat idrarda kalsiyum atılımı araştırılmalıdır. Böbrek taşlarının çoğunun muhteviyatı kalsiyum oksalat olduğu için bilinen taş hastalığı olanlarda kalsiyum kontrendike değildir. Kalsiyum sitrat idrar ph ını düşürdüğü için bu hastalarda tercih edilen tiptir. Tavsiye edilen doz Vitamin D nin en etkin dozu 800 IU/gün dür. Kalsiyumun yaşlılarda tavsiye edilen dozu mg/gün dür (14). Kalsiyumun değişik formları arasında yarar açısından bir farklılık olmadığı görülmüştür. Bununla birlikte, kalsiyum sitrat diğer formları tolere edemeyenlerde rahatlıkla kullanılabilir ve aklorhidrik mideden daha iyi emilir. Kalsiyum karbonat en ucuz olan formdur, emilim için mide asidi gereklidir ve yemeklerle birlikte alınmalıdır. Pek çok ilacın emilimi (özellikle levotiroksin, florokinolon, tetrasiklin, fenitoin, anjiotensindönüştürücü enzim inhibitörleri, demir ve bifosfonat) kalsiyumla birlikte verildiklerinde bozulabilir. Bu ilaçlar kalsiyum alımından birkaç saat önce veya sonra verilmelidir (39). Vitamin D eksikliği olan hastalara oral ergokalsiferol ün (Vitamin D2) sekiz hafta süreyle IU haftalık dozla verilmesi genellikle etkili bir tedavidir. Tedavinin devamında 1000 IU/gün oral kolekalsiferol (Vitamin D3) ile idameye geçilmelidir. Tedavide hedef serum 25-hidroksivitamin D düzeyini 30 ng/ml nin üzerinde tutmaktır (40). Takip periyodunda vitamin D nin serum düzeylerini tedavinin 3 ayında kontrol etmek gerekmektedir. B. Farmakolojik tedavi Bifosfonatlar farklı etki mekanizmaları nedeniyle 2 gruba ayrılırlar. İlk grupta etidronat ve klodronat vardır. Bu grup ilaçlar moleküllerinde azot taşımazlar. Bunlar osteoklastlara bağlandıktan sonra sitotoksik metabolitler üreterek veya protein tirozin fosfatazı inhibe ederek etkilerini gösterirler. Diğer gruptaki bifosfonatlar azot ihtiva ederler. Bu grupta pamidronat, alendronat, risedronat, ibandronat ve zolendronat bulunmaktadır. Bu ilaçlar osteoklastlardaki özellikle mevalonat yolağındaki farnesil pirofosfat sentazı inhibe ederler. Böylece osteoklast fonksiyonu ve sitoiskelet bütünlüğü için gerekli GTP proteinlerinin post-translasyon modifikasyonu önlenmiş olur. Her iki mekanizmada apopitozise neden olur. Birkaç çalışmada bu ilaçların 1 yıl gibi bir süre zarfında KMY yi artırdığı ve vertebra kırıklarını %40-50 oranında azalttığı, bunun yanı sıra kalça kırığını da içeren vertebra dışı kırık insidansını düşürdüğü gösterilmiştir. Bu avantajları kırık riski yüksek hastalarda kullanımlarını uygun kılmaktadır. Alendronat OP nin önlenmesinde 5 mg/gün veya 35 mg/hafta, tedavisinde günlük 10 mg veya haftalık 70 mg oral olarak kullanılan formları vardır. Erkek osteoporozunda ve glukokortikoid nedenli OP de etkinliği gösterilmiştir (41,42). Bu formların tedavinin sonuçları bakımından birbirlerine üstünlüğü yoktur. Yan etkiler benzerdir. Gastrointestinal sistem (GİS) yan etkileri midede yanma, hazımsızlık, yutma esnasında ağrı ve substernal rahatsızlıktır. Çok az bir hastada alendronat kullanımı sonrası erozif özefajit geliştiği bildirilmiştir. Ancak nadir ve ciddi gastrointestinal sistem yan etkiler (perforasyon, ülser, kanama) haftalık tedavide doğal olarak daha az görülür. Bu potansiyel problemlerden dolayı hastanın ilaçları sabah bol su ile alması ve sonrasında oturur veya ayakta dik pozisyonda en az 30 dakika durması önemlidir. OP li yaşlı kadınlarda tedavi sonrası vertebra ve kalçada KMY de %5-10 arasında artış sağlanır. Yaşın alendronatın anti-fraktür etkinliğine etkisi Fracture Intervention Trial (FIT) çalışmasına alınan OP li olguların bir grubunda değerlendirilmiştir. Plasebo ile karşılaştırıldığında alendronat tedavisinin (5 mg/gün- 2 yıl, takiben 10 mg/gün-1 ila 2,5 yıl) nisbi kırık 477

8 riskini anlamlı düzeyde azaltmaya etkisi olmadığı görülmüştür (43) yaş aralığındaki düşük KMY li kadınlarda hem vertebral hem de kalça kırığı riski artış eğilimde olması, yaşlılarda bifosfonat tedavisinin uygun maliyette olduğu sonucunu göstermektedir. Yine bu çalışmanın bir kolunda ortalama 2,9 yıllık günlük alendronat tedavisi OP li ve eski vertebra kırığı olan yaşlı kadınlarda asemptomatik vertebra kırığını %47, kalça kırığını %51 ve semptom veren vertebra kırığını %59 azaltmıştır (44). FIT çalışmasında alendronat verilen 1099 kadının oluşturduğu grup ek olarak 5 yıl daha randomize alendronat veya plasebo verilerek takip edilmiştir (45). Çalışma sonunda aleandronat verilen grupta kalça KMY de %2,4 ve vertebrada %3,7 azalma olduğu görülmüştür. İlacı bıraktıktan sonra kemik döngüsü belirteçleri tedavi öncesi değerlerinde üzerine çıkmıştır. Klinik olarak tespit edilen çok az vertebra kırığı olmasına rağmen, morfometrik vertebra kırıklarında bir farklılık olmadığı görülmüştür. Uzun dönem alendronat kullanımının kemik formasyonuna veya kalitesine olumsuz etkisi olmadığı görülmektedir. Bununla beraber, 5 yıl alendronat kullanımından sonra ilacı bırakanlarda kırık riski artmıyor gibi görünüyorsa da, klinik özellikleri açısından yüksek riskli hastalar 5 yıldan fazla ilaç kullanımından fayda sağlayabilirler. Alendronat özefagus striktürü, motilite bozukluğu veya ilaç alımından sonra 30 dakika dik pozisyonda duramayacak hastalarda kontrendikedir. İleri evre renal yetmezliği olan (kreatinin klerensi <35 ml/dk) hastalarda dikkatli olarak kullanılmalıdır. Her ne kadar 80 yaş üstü kadınlarda vertebra dışı kırık riskini azaltmada bifosfonatların etkinliğini destekleyen çalışmalar olmasa da, bulgular tedavinin etkinliğinin ve güvenilirliğinin yaş ile etkilenmediğini göstermektedir. Risedronat 5 mg/gün ve 35 mg/hafta olarak kullanılan oral formları vardır. Yan etkiler içinde en sık görülen GİS problemleri alendronata benzerdir. Erkek osteoporozunda ve gluokortikoid nedenli OP de etkinliği gösterilmiştir (46,47). İlaç duyarlılığı, hipokalsemi ve ciddi renal yetmezlik (kreatinin klerensi <30 ml/dk) kontrendikasyonlarıdır. 80 yaşın üzerindeki OP si olan kadınlarda (femur boyun BMD T skoru <2,5 ve/veya vertebral kırığı olan) risedronatın kırık riskini azaltmadaki etkinliği 3 randomize, çift-kör, kontrollü, 3 yıllık ve kırığı son nokta olarak kabul eden çalışmalarda gösterilmiştir (48-50). Risedronat tedavisi altındaki kadınlarda (2.5 veya 5 mg/gün) 3 yıllık takipte yeni vertebral kırık gelişme riskinin plasebo grubuna göre %44 daha az olduğu görülmüştür. Risedronat plaseboya benzer şekilde iyi tolere edilmiştir ve yan etki bakımından fark görülmemiştir (51). Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) ve HIP Intervention Program (HIP) çalışmalarında yetişkin ve yaşlı hastaları içeren bir grupta risedronat tedavisi ile vertebra dışı kırıkta anlamlı azalma olduğu tespit edilmiştir (49,50). Risedronat ile yapılan HIP çalışmasında ve 80 yaş üstü bireyler içinden kalça kırığı için en az bir risk faktörü bulunanlar veya düşük KMY si olanlar değerlendirilmiştir yaş grubu arasındaki OP li kadınlarda risedronat tedavisi altında kalça kırığında rölatif risk azalması %40 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada 80 yaş üstünde vertebra dışı kırık riskinde azalma olmadığı görülmüştür. Belki de bu sonuca çalışmaya osteoporotik olmayan olguların alınması neden olmuş olabilir. Risedronat tedavisinin genç postmenapozal kadınlarda sonlandırılmasından 2 sene sonra vertebra ve kalça KMY lerinde anlamlı kayıp olmaktadır (52). İbandronat İbandronat kemik mineral yüzeyine bağlanarak ve osteoklastları inhibe ederek etkisini gösterir. Diğer bifosfonatlar ile karşılaştırıldığında yüksek antirezorptif etkisi bulunmaktadır. Yüksek antirezorbtif etkinlik, güvenilirlilik ve aralıklı uzun salınım seçeneğini sağlamaktadır (53). 2,5 mg/gün (oral), 150 mg/ay (oral) ve 3 mg/3 ay (intravenöz) olarak üç formu bulunmaktadır. En sık yan etkileri GİS problemleri, kas ağrısı ve kramplarıdır. Vertebral KMY si düşük olan ve kırığı olan yaşlı kadınlarda ibandronat plasebo ile karşılaştırıldığında 3 yıllık tedavi sonrasında vertebrada (%5,2) ve femur boynunda (%4,1) anlamlı artış sağlamıştır. 3 yıl sonunda günlük ibandronat tedavisi vertebra kırıklarını %52 azaltmıştır, ancak vertebra dışı kırıklara anlamlı bir etkisi görülmemiştir (54). Kliniğimizde yapılan 1 yıllık ibandronat tedavisinin yaşlılarda kullanımı ve etkinliğinin değerlendirildiği çalışmada femur total KMY sinin %3,86 oranında arttığı bulunmuştur (55). Seçici Östrojen Reseptör Düzenleyicileri Raloksifen veya diğer seçici östrojen reseptör düzenleyicilerinin 80 yaş üstü bireylerde kırıkları önlemede etkinliği henüz değerlendirilmemiştir. 3 yıllık geniş katılımlı MORE (Multipl outcomes of raloxifene evaluation) çalışmasına 80 yaş üstü bireyler alınmamıştır (56). Raloksifen günümüzde 478

9 vertebra kırıklarını azaltmak için 65 yaş altı bireylerde tercih edilmektedir. Teriparatid Teriparatid kemik üzerine güçlü anabolik etkisi olan bir rekombinant insan paratiroid hormonudur. 20 mcg/gün dozunda subkutan olarak iki yıl verilmesi vertebra ve vertebra dışı kırıkları azaltmaktadır (57,58). Yan etki olarak ortostatik hipotansiyon, geçici hipokalsemi, bulantı, artralji ve kas krampları görülebilir. Osteosarkom riskini artırdığından dolayı Paget hastalarında, iskelet sistemine radyoterapi verilenlerde ve açıklanmayan alkalen fosfataz yüksekliğinde kullanımı kontraendikedir. Teriparatid ciddi kemik kaybı olan postmenapozal kadınlarda, yüksek kırık riski olan erkeklerde ve bifosfonat tedavisinden fayda görmeyenlerde kullanılması uygundur. Metaanalizlere bakıldığında osteoporotik postmenapozal kadınlarda teriparatidin etkinliği ve güvenilirliği yaşdan etkilenmemektedir (59,60). Etkisi trabeküler ve kortikal kemik yapımını uyarmak ve kısmende olsa mikromimarisini düzeltmek olduğundan, öncelikle ciddi düzeyde OP si ve kırığı olan hastalarda kullanılması önerilmektedir. Bu hastalara teriparatid ay uygulanmalı ve sonrasında başka bir antiosteoporotik ilaç ile tedavi sürdürülmelidir (61). Stronsiyum ranelat Stronsiyum ranelatın antirezorbtif ajanlar veya teriparatid ten farklı tedavi mekanizması vardır. Antirezorbtifler kemik döngüsünü baskılarken, stronsiyum ise uyarır. Stronsiyum ranelat kemik döngüsündeki ayrışmayı indükleyen ilk ilaçtır. Bu etkisi ile kemik yapımını artırıp kemik yıkımını azaltarak kemik dayanıklılığını artırır (62). 2 gr/gün dozunda suda eritilerek içilen formu bulunmaktadır. Yemeklerden 2 saat sonra kullanılması önerilmektedir. Bulantı, ishal ve deri döküntüleri nadir yan etkileridir. Ciddi renal yetmezlikte kullanılmamalıdır. Stronsiyum ranelat uluslararası, randomize, plasebo kontrollü, çift kör, kırığı son nokta kabul eden iki çalışmada (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention-SOTI ve Treatment Of Peripheral Osteoporosis-TROPOS) postmenapozal kadınlarda geniş bir yaş aralığında ( yaş) ve farklı zamanlarda (1,3 ve 5 yıl üstünde) vertebral, vertebra dışı kırık riskini (kalça kırığı dahil) anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir (63-65). TROPOS çalışmasına katılan 80 yaş ve üstü kadınlardan elde edilen sonuçlar stronsiyum ranelatın vertebra ve vertebra dışı kırıklara karşı 5 yıl üzerinde devam eden tedavi etkinliği olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlar stronsiyum ranelatın 80 yaş üzerindeki olgularda vertebra ve vertebra dışı kırıklarda erken ve uzun dönemde azalma sağladığı için OP tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken ilaç olduğuna işaret etmektedir. Komorbiditeleri olan kırılgan yaşlılarda büyük bir yan etki profili ile karşılaşılmamıştır. Bunlar göz önüne alındığında, bu bulgular stronsiyum ranelatın ne yaştan, nede tedavi süresinden etkilenmediği görüşünü desteklemektedir (63-65). 3. Üçüncül koruma Üçüncül koruma osteoporozun iyileşmediği veya kalıcı sonuç bıraktığı durumlarda yapılmalıdır. Üçüncül korumada amaç, kişilerin tekrar hastalanmalarının önlenmesi, topluma geri kazandırılması, kendi bakımlarını sağlamaları, topluma uyum göstermeleri ve toplum içi aktivitelerine geri dönmelerine yardımcı olma istenmektedir. Yaşlıda iki tür rehabilitasyondan bahsedilebilir. Bunlar; 1. Tıbbi rehabilitasyon: Amaç kişinin fiziksel kapasitesini arttırarak günlük yaşamda olanaklı olan en fazla işlevsel bağımsızlığa ulaşmasını sağlamaktır. 2. Sosyal rehabilitasyon: Amaç kişinin sosyal ve kültürel etkinliklere katılmasını sağlamaktır. SONUÇ ve ÖNERİLER Ülkemizdeki yaşlı nüfusun giderek artış eğiliminde olması, yaşlılarda OP konusunu daha da önemli bir konuma getirmektedir. OP nin erken teşhis ve tedavisi amacıyla belirli aralıklarla rutin sağlık muayenelerinin yapılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Bu gibi düzenli aralıklar ile yapılacak muayeneler, aynı zamanda sağlık eğitimi içinde uygun bir fırsat teşkil edecektir. Bu muayenelere, yaşlılık devresinden çok daha önce başlanmalıdır. Bireyin rutin kontrolleri için geldiği muayenede, sağlık eğitimi kapsamında OP nin oluşmasını engellemeye veya OP oluşmuşsa ilerlemesini durdurmaya yönelik yapılması gerekenlerin kişiye bildirilmesinin yararlı olacağı değerlendirilmektedir. Sağlık eğitimi içeriğinde OP ve korunma yöntemlerine yönelik olarak poster, broşür, kitapçık, risk grubundaki özellikle bayanlara seminerlerin verilmesi, TV programları ve reklamların etkin olarak kullanılmasının yararlı olacağı düşünülmektedir. Bu kapsamda birinci 479

10 basamak sağlık kuruluşlarına büyük görevler düşmektedir. OP hakkında yapılacak sağlık eğitiminde aile hekimi, halk sağlığı hemşiresi ve sosyal hizmet uzmanı birlikte çalışmalıdır. REFERANSLAR 1 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention Diagnosis and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001; 285: Naharci MI, Doruk H, Bozoglu E, et al. Analysis of risk factors in older men with osteoporosis. Gulhane Med J. 2010; 52: Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporosis Int. 1992; 2(6): Kanis JA, Adami S. Bone loss in elderly. Osteoporos Int. 1994; 4(1): Reginster JY, Burlet N. Osteoporosis: A still increasing prevalance. Bone. 2006; 38: Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective: How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res. 1992; 7: Randell A, Sambrook PN, Nguven TV, et al. Direct clinical and welfare costs of osteoporotic fractures in elderly men and women. Osteoporosis Int. 1995; 5: Lois EW. The epidemiology of osteoporosis and fractures in geriatric medicine. Clin Geriatr Med. 2003; 19: Allander E, Lindahl BIB and the MEDOS Study Group: The Mediteranean Osteoporosis Study (MEDOS): Theoritical and pratical issues of a major international project on hip fracture epidemiology. Bone. 1993; 14: O Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, et al. The prevalance of vertebral deformity in european men and women the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 1996; 11: Owen RA, Melton III LJ, Johnson KA, Ilstrup DM, Riggs BL. Incidence of Colles fracture in a North American Community. Am J Public Health. 1982; 72: Haentjens P, Johnell O, Kanis JA, et al. On behalf of the Network on Male Osteoporosis in Europe (NEMO). Evidence From Data Searches and Life-Table Analyses for Gender-Related Differences in Absolute Risk of Hip Fracture After Colles' or Spine Fracture: Colles' Fracture as an Early and Sensitive Marker of Skeletal Fragility in White Men. J Bone Miner Res. 2004: 19: Naharci I, Bozoglu E, Karadurmus N, et al. Vitamin B(12) and folic acid levels as therapeutic target in preserving bone mineral density (BMD) of older men. Arch Gerontol Geriatr Jun 30. [Epub ahead of print] 14 National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, Available at: linicianguide2009_v7.pdf. [Erişim Tarihi: ]. 15 Naharci MI, Doruk H. Approach to fall in elderly population. TAF Prev Med Bull. 2009; 8(5): Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O Fallon WM, Melton LJ. Population-based study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol. 1993; 137: National Osteoporosis Foundation, BMD testing what the numbers mean. Avaliable at: [Erişim Tarihi: ]. 18 University of Washington Online Continuing Medical Education. Osteoporosis and bone physiology. Diagnosis of osteoporosis, Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N, Hamdy RC. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom. 2004; 7: Schneider DL, Bettencourt R, Barrett-Connor E. The Clinical Utility of Spine Bone Density in Elderly Women. Clin Densitom. 2006; 9(3): Miller PD. Management of osteoporosis. Dis Mon. 1999; 45: Brunader R, Shelton DK. Radiologic bone assessment in the evaluation of osteoporosis. Am Fam Physician. 2002; 65: Watts NB, Cooper C, Lindsay R, et al. Relationship between changes in bone mineral density and vertebral fracture risk associated with risedronate. J Clin Densitom. 2004; 7: Sepici V. Osteoporoz tanı ve takibinde laboratuar yöntemleri. Osteoporoz, Kutsal YG. Ankara. Güneş kitabevi, 2005, s Köksal O. Kronik ve dejenetarif hastalıklarda beslenme. Eds.: Bertan M, Güler Ç. Halk sağlığı temel bilgiler. Ankara. Güneş Kitabevi LTD.ŞTİ, 1997, s

11 26 Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003; 348(1): Velicangil S. Koruyucu ve Sosyal tıp. İstanbul. Filiz Kitabevi, 1980, s Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD. Effectiveness of hip protectors for preventing hip fractures in elderly people: systematic review. BMJ. 2006; 332(7541): Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalance of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int. 1997; 7: Bonen S, Vanderschueren D, Haentjens P, Lips P. Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis-a clinical update. J Int Med. 2006; 259: The RECORD Trial Group. Oral vitamin D and calcium for secondary preventiob of low-trauma fractures in elderly people: a randomised placebo-controlled trial. LANCET. 2005; 365: Porthouse J, Cockayne C, King C, et al. Pandomised controlled trial of calcium and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. BMJ. 2005; 330: Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006; 354: Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. Arch Intern Med. 2006; 166(8): Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Oray EJ, et al. Higher 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with beter lower-extremity function in both active and inactive persons aged 60 y. Am J Clin Nutr. 2004; 80: Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trilas. JAMA. 2005; 294: Bonen S, Lips P, Bouillon R, et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta-analysis of randomized controlled trilas. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: Mauck KF, Clarke BL. Diagnosis, screening, prevention, and treatment of osteoporosis. Mayo Clin Proc. 2006; 81(5): Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007; 357(3): Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000; 343(9): Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Twoyear effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, doubleblind placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum. 2001; 44(1): Hochberg MC, Thompson DE, Black DM, et al. Effect of aleandronate on the age-specific incidence of symptomatic osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. 2005; 20: Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial research Group. Lancet. 1996; 348(9041): Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: The fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trila. JAMA. 2006; 296(24): Ringe JD, Faber H, Farahmand P, Dorst A. Efficiacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. Rheumatol Int. 2006; 26(5): Wallach S, Cohen S, Reid DM, et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int. 2000; 67(4): Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. The Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomised controlled trial. JAMA.1999; 282: Reginster J, ema HW, Sorensen OH, et al; the Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2000; 11: McClung MR, Guesens P, Miller PD, et al; the Hip Intervention Program Study Group. Effect of rise dronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med. 2001; 344:

12 51 Boonen S, McClung MR, Eastell R, El-Haij Fulaihan G, Barton IP, Delmas P. Safety and efficacy of risedronate in reducing fracture risk in osteoporotic women aged 80 and older: implications eman e use of antiresorptive agents in the old and oldest old. J Amer Geriatr Soc. 2004; 52: Watts NB, Chines A, Olszynski WP, et al. Fracture risk remains reduced one year after discontinuation of risedronate. Osteoporos Int. 2008; 19(3): Bauss F, Schimmer RC. Ibandronat: the first once-monthly oral bisphosphonate for treatment of postmenopausal osteoporosis. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2006: 2(1): Chesnut III CH, Skag A, Christiansen C, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res. 2004; 19(8): Naharci I, Isik AT, Bozoglu E, et al. Effect of ibandronate versus risedronate on hip bone density in the osteoporotic elderly. Endocrine. 2011; 26: Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Multibl Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA. 1999; 282: Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J med. 2001; 344(19): Maclean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med. 2008; 14883: Marcus R, Wang O, Satterwhite J, Mitlak B. The skeletal response to teriparatide is largely independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in postmenopausal women with osteporosis. J Bone Miner Res. 2003; 18: Bonen SJ, Marin F, Mellstrom D, et al. Safety and efficacy of teriparatide in elderly women with established osteporosis: bone anabolic therapy from a geriatric perspective. J Am Geriatri Soc. 2006; 54: Bonen S. Managing osteoporosis in elderly. Medicographia. 2008; 30(4): Marie PJ. Optimizing bone metabolism in osteoporosis: insight into the pharmacologic profile ofstrontium ranelate. Osteoporos Int. 2003; 14(3): Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracturein women with postmenopausal osteoporosis. N EnglJ Med. 2004; 350: Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate reduces the risk of non vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment Of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) Study. Endocrinol Metab. 2005; 90: Reginster JY, Meunier PJ, Roux C, et al. Strontium ranelate: an anti-osteoporotic treatment demonstrated vertebral and nonvertebral anti-fracture efficacy over 5 years in post-menopausal osteoporotic women. Osteoporos Int. 2006; 17(2):