Endoskopik Laparoskopik

Transkript

1

2 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi DVD li ÖZEL SAYI Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2014 Cilt / Volume 21 Say / Number

3

4 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery SAHİBİ ve EDİTÖR / OWNER and EDITOR-in-CHIEF ELCD adına / On behalf of ELCD Cavit AVCI YARDIMCI EDİTÖRLER / CO-EDITORS Metin ERTEM, Levent AVTAN Levhi AKIN (İstanbul) Murat AKSOY (İstanbul) Aydın ALPER (İstanbul) Ahmet ALPONAT (Kocaeli) Ediz ALTINLI (İstanbul) Nusret ARAS (Ankara) Oktar ASOĞLU (İstanbul) Bilgi BACA (İstanbul) Emre BALIK (İstanbul) Umut BARBAROS (İstanbul) Erdal Birol BOSTANCI (Ankara) Dursun BUĞRA (İstanbul) Yılmaz BÜYÜKUNCU (İstanbul) Ahmet ÇOKER (İzmir) Sezai DEMİRBAĞ (Ankara) Sinan ERSİN (İzmir) Emin ERSOY (Ankara) Erhun EYÜBOĞLU (İstanbul) Rasim GENÇOSMANOĞLU (İstanbul) ULUSAL B L MSEL KURUL / NATIONAL SCIENTIFIC BOARD Haldun GÜNDOĞDU (Ankara) Mehmet GÜREL (Ankara) İsmail HAMZAOĞLU (İstanbul) Abdullah İĞCİ (İstanbul) Tayfun KARAHASANOĞLU (İstanbul) Atila KORKMAZ (Ankara) Neşet KÖKSAL (İstanbul) Sezai LEVENTOĞLU (Ankara) Zafer MALAZGİRT (Samsun) Selçuk MERCAN (İstanbul) Güner ÖĞÜNÇ (Antalya) Mehmet Kemal ÖĞÜŞ (Antalya) Ceyhun ORAL (İstanbul) İlgin ÖZDEN (İstanbul) M. Mahir ÖZMEN (Ankara) Vahit ÖZMEN (İstanbul) Salih PEKMEZCİ (İstanbul) Yavuz Selim SARI (İstanbul) Kaya SARIBEYOĞLU (İstanbul) Redaksiyon ve Düzelti / Editing: İsmail Cem SORMAZ Yunus SÖYLET (İstanbul) Erdoğan M. SÖZÜER (Kayseri) Öner ŞANLI (İstanbul) Yasemin ŞENYÜREK (İstanbul) Mustafa TAŞKIN (İstanbul) Korhan TAVİLOĞLU (İstanbul) Cem TERZİ (İzmir) Bülent TIRNAKSIZ (Ankara) Koray TOPGÜL (Samsun) Fatih TUNCA (İstanbul) Ahmet TÜRKÇAPAR (Ankara) Ali UZUNKÖY (Şanlıurfa) Veli YALÇIN (İstanbul) Sümer YAMANER (İstanbul) Hakan YANAR (İstanbul) Nihat YAVUZ (İstanbul) Yunus YAVUZ (İstanbul) Osman YÜCEL (İstanbul) Kağan ZENGİN (İstanbul) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD) nin Yayın Organıdır Official Journal of the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery Yazışma Adresi: Dr. Levent Avtan İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Çapa İstanbul Tel : (0212) Faks: (0212) e-posta: elcd@elcd.org Abone Koşulları: Yıllık 4 sayı abone bedeli 60 TL dir. Dernek üyelerine ücretsiz gönderilmektedir. Kurumlar için 100 TL dir. Abone olmak isteyenlerin abone bedelini ELCD nin Türkiye İş Bankası, İstanbul Tıp Fakültesi Çapa şubesindeki numaralı hesabına yatırmaları ya da derneğe üye olmaları gereklidir. Annually subsc rip ti on fee for out si de Tur key is $60 (4 is su es). ELCD ac co unt num ber: with Tür kiye İş Ban kası, İs tan bul Tıp Fakül tesi Branch Çapa/İs tan bul -Tur key

5 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Cilt / Volume 21 Sayı / Number 1,2,3, ULUSLARARASI BİLİMSEL KURUL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD Maurice E. ARREGUI (Indianapolis, USA) Carlos BALLESTA-L. (Barcelona, Spain) Eren BERBER (Cleveland, USA) Jean BOULEZ (Lyon, France) Guy Bernard CADIERE (Brussels, Belgium) Gérard CHAMPAULT (Paris, France) Alfred CUSCHIERI (Dundee, UK) Bernard DALLEMAGNE (Liege, Belgium) Ara DARZY (London, UK) François DROUARD (Saint Quentin, France) François DUBOIS (Paris, France) Jean Louis DULUCQ (Bordeaux, France) Edmond ESTOUR (Valence, France) Gilles FOURTANIER (Toulouse, France) Jean François GIGOT (Brussels, Belgium) Elias Hurtado HOYO (B. Aires, Argentina) Namir KATKHOUDA (Los Angeles, USA) Joël LEROY (Strasbourg, France) Nico J. LYGIDAKIS (Athens, Greece) Mario MORINO (Torino, Italy) Alberto PERACCHIA (Milano, Italy) Jacques PERISSAT (Bordeaux, France) Eugenio SANTORO (Rome, Italy) Allan SIPERSTEIN (Minnesota, USA) Castro SOUSA (Coimbra, Portugal) This publication is kindly supported by The European Journal of Coelio-Surgery Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD) nin ya yın or ga nı olup Reis Dijital tarafından yayımlanmaktad r. Der gi üç ay da bir (Mart, Ha zi ran, Ey lül, Ara lık) ya yım la nır ve dört sa yı da bir cilt ta mam la nır. Der gi de yer alan ya zı, şe kil, tab lo ya da re sim le rin te lif hak kı (Copy right ) Ulusal Endoskopik- Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD) ne aittir. Bir bölümü ya da tamamı izinsiz kopyalanamaz ya da basılamaz. Dergiden alıntı yapacak tıbbi dergi ve kitapların, dergiyi kaynak olarak belirtmesi gereklidir. Yayınlanan yazıların bilimsel ve etik sorumluluğu yazarlara aittir. Yayıncı ve dernek yayınlanan yazıların fikirlerine resmen katılmaz, dergideki hiçbir ürün veya servis reklamı için güvence vermez. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi On li ne ver si yo nu (On li ne ISSN X) internet adresi: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) is pub lis hed quarterly (March, June, September, De cem ber) by Reis Dijital and each volume consists of four is su es. Copy right, the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery. All rights re ser ved. No part of this pub li ca ti on may be rep ro du ced, trans mit ted or sto red in any form or by me ans eit her mechanical or electronic, including photocopying, recording or through an information storage and retrieval system, wit ho ut the writ ten per mis si on of the copy right hol der. The Pub lis her and the Association as su me no li abi lity for any ma te ri al pub lis hed in the jo ur nal. All sta te ments are the res pon si bi lity of the authors. Although all advertising material is expected to conform ethical standards, inclusion in this publi cation does not cons titute a guaran tee or en dor - sement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufac turer. Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery On li ne (On li ne ISSN X) is ava ilab le at REİS DİJİTAL İbrahim KÖSEOĞLU Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi 1 BD 20 Topkapı / İstanbul Tel: Faks: Gsm: reisdijital@gmail.com Sayfa düzeni: Emel Kaya Kapak: Emel Kaya

6 DERGİMİZDEN SİZLERE BİR YENİLİK... Dergimiz bu sayıdan itibaren sizlere bir yenilik sunmaktadır. Bu ve bundan sonraki sayılarımız DVD li olarak yayınlanacaktır. Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Derneği tarihine bakıldığında, kuruluşundan itibaren, birçok yeniliklere öncülük ettiği görülür. Hatırlanacağı gibi, Videolaparoskopik Cerrahi 80 li yılların sonu, 90 lı yılların başlarında, cerrahide devrimsel bir yenilik olarak doğup, tüm dünyada hızla yayılırken, Ülkemiz bu yeniliğe hızlı ilgi gösterenlerden biri idi. O dönemde İstanbul daki bir grup meslektaşımızla birlikte kurduğumuz ULU- SAL ENDOSKOPİK LAPAROSKOPİK CERRAHİ DERNEĞİ miz, aralık 1991 tarihinde resmen faaliyete başladı. Bir yıl içerisinde Türkiye genelinde gösterilen ilgi ve yayılma, bizleri bir ULUSAL KONGRE organize etme noktasına getirdi Kasım 1993 te İstanbul da, uluslararası katkı ile gerçekleştirdiğimiz ilk nostaljik kongremize gösterilen ilgi, heyecan ve elde edilen başarı, bizlere öylesine bir motivasyon verdi ki; bu kongrelerimizi bugüne kadar aynı başarı ile her iki yılda bir sürdüregeldik. Yine o tarihlerde başlattığımız, çok yararlı ve etkili, PERİYOTİK EĞİTİM KURSLAR ımız da hala devam etmektedir teki ilk kongremizin ertesi yılı 1994 te, her 3 ayda bir yayınlanmak üzere ENDOSKOPİK LAPAROSKOPİK & MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ DERGİ- Sİ ni yayın hayatına başlattık. Ülkemizde konusunda tek yayın organı olan, ekonomik ve diğer birçok güçlüklere rağmen, 24 yıldır aralıksız yayınını sürdürme başarısını gösteren Dergimiz i bu elinizdeki sayısından itibaren bir yenilik olarak, içindeki konuların videosunu içeren DVD li olarak yayınlamaya başladık. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19( ) 5

7 Dergimizdeki bu yenilik, sizlere üç olumlu imkan sağlayacaktır : 1- Dergi içerisinde basılı olan konuların cerrahi yapılış şekli, birlikte verilen videosu seyredilerek daha iyi anlaşılacaktır. 2- Dernek üyelerimize, görsel ve bilimsel kalitesi yeterli olan ve diğer meslektaşları için öğretici, yararlı olacağını düşündükleri ameliyat videolarını yayınlama imkanı yaratılacaktır. 3- Bir süre sonra, daha profesyonel bir organizasyon ve yönetim ile, tüm meslektaşlarımıza, bilimsel ve öğreticiliği titiz bir Denetim Kurulunda kararlaştırılmış, EĞİTSEL VİDEO ARŞİVİ oluşturularak, meslektaşlarımızın hizmetine sunulacaktır. Şu andan itibaren, 1400 e yaklaşan siz Dernek Üyelerimizden, geçmişte hazırladığınız ve bundan sonra hazırlayacağınız KALİTELİ VİDEO larınızı bize ulaştırmanızı bekliyoruz. Sizlerden gelecek Videoları, Derneğimizde yeni oluşturduğumuz, Video Seçme ve Değerlendirme Kurulumuz izleyecek, uygun gördüklerini bundan sonra basılacak Dergi ile verilecek DVD lere koyarak yayınlanmasını sağlayacak, diğerlerini ELCD VİDEO ARŞİVİNE yerleştirmek için onayınızı alacak, görsel kalite ve bilimsel içerik bakımından yetersiz bulduklarını da, teşekkürlerimiz ile sizlere geri iade edecektir. Bu yeni hizmetimiz ie sizlere yararlı olacağımızı umar, bundan sonrası ilgileriniz için, şimdiden teşekkürlerimizi sunarız. Dr. Cavit AVCI Dr. Levent AVTAN Dr Metin ERTEM 6 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19( )

8 İçindekiler / Contents 2014, Cilt / Volume 21, Sayı / Number Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler Engin HATİPOĞLU, Veysel UMMAN, Mehmet VELİDEDEOĞLU, Osman Baran TORTUM, Metin ERTEM 9 Laparoscopic and Endoscopic Hybrid Procedures Rektal Prolapsus Emel ÖZVERİ, Metin ERTEM 15 Rectal Prolapsus Laparoskopik Aşağı Anterior Rezeksiyonu Hakan YANAR 23 Laparoscopic Low Anterior Resection Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları Tolga MÜFTÜOĞLU 27 Laparoscopic Right Hemicotectomy and Extraction of Specimens Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( ) 7

9 İçindekiler / Contents 2014, Cilt / Volume 21, Sayı / Number Apandiks Mukosellerine Yaklaşım Vaka Sunumu ve Literatür Derlemesi Ümit SEKMEN, Murat PAKSOY 31 Approachoto mucocele of appendix Canlı Vericili Böbrek Nakli İçin, Robot Yardımlı Verici Nefrektomisi Aydın DALGIÇ, Gökhan YAĞCI, Hakan SÖZEN, Onur ÖZEN, 37 Robotic assisted nefrectomy for live donor renal transplantation 8 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( )

10 Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Özet Son yıllarda laparoskopi ve endoskopinin kendi alanlarında çok hızlı gelişimleri, bu iki yöntemin en avantajlı kısımlarının hibrid olarak kullanılarak, yani laparoskopik endoskopik hibrid girişimlerin (LEHG) doğmasını sağlamıştır. Bu teknik yeni geliştirilmiş bir teknik olup öncelikle gastrointestinal tümörlerde kullanılmaktadır. Bunların başında da özellikle gastrointestinal stromal tümörler gelmektedir. Bu yazıda laparoskopik endoskopik hibrid girişim tekniğini mideyle olan başlangıcından ve gelişiminden, şimdi kolorektal tümörlerde de kullanım bulmasına kadar inceleyeceğiz. Yazışma Adresi: Engin HATİPOĞLU İstanbuk Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

11 Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem Gi riş Midenin wedge rezeksiyon gerektiren, gastrik kanser, carcinoid tümör ve GIST gibi durumlarda karşılaşılan en büyük sorun doğru insizyon hattı bulabilmektir fakat midenin dışından intraluminal bu lezyonların sınırını belirlemek oldukça zordur. (1, 2) Bu yüzden de bazen midenin fazla rezeksiyonu neticesinde yemek yemeyi takiben staz gelişebilir. Geleneksel olarak büyük ve erişimi şüphede bırakan yerlerde (özofagogastrik bileşke, pilora yakın alan, veya midenin arka duvarı) negatif sınır sağlayabilmek için açık yöntem tercih edilmiştir. Gastrik karsinoid, gasrointestinal stromal tümörler ve gastrik kanserlerde intraluminal olarak insizyon hattının tespiti için birçok yol denenmiştir. Lezyon yükseltilerek yapılan gastrektomi, (3) el yardımı olan laparoskopik cerrahi, (4) tümör eversiyon metodu (5) ve laparoskopik-endoskopik randevu (6) tekniği bunlardan birkaçıdır. Laparoskopik diseksiyona yardımcı endoskopinin kullanıldığı birçok randevu tekniği mevcuttur. Intraluminal yaklaşımla endoskopik insizyonla mide duvarının tam kat rezeksiyonu en iyi metoddur fakat bunun endoskopik tam kat rezeksiyon olarak (EFTR) snare ile yapılması tümörün boyutu ve yerleşimi açısından kısıtlıdır. Laparoskopik endoskopik hibrid girişimler, endoskopik submukozal diseksiyon ile laparoskopiyi birleştirerek bu boşluğu gidermek için keşfedilmiştir. (7) Böylece bu teknikle insizyon hatları endoskopik olarak doğrulanır, endoskopik submukozal insiyon ile tam olarak belirlenildikten sonra seromusküler kat laparoskopik olarak insize edilir ve insizyon hattı laparoskopik staplerler aracılığıyla kapatılır. Bu yöntemle normal mide duvarının minimal rezeksiyonu sağlanmış olur. LEHG tekniğinin ilk olarak midenin stromal tümörlerinde kullanılan klasik yönteminden sonra, farklı modifikasyonları da bulunmuştur. Örneğin mide açılmadan yapılan non-exposure tekniği ile (CLEAN-NET) (8) ve açılmadan endoskopik duvar çevirme tekniği olan nonexposed endoscopic wall-inversion surgery (NEWS) (9) gibi klasik metodun modifiye edilmiş tekniklerini de uygulamak mümkündür. Bu tekniklerin kısıtlayıcı faktörleri tümör boyutları, tümör yerleşim yeri ve teknik zorluklardır. Klasik laparascopik endoskopik hibrid girişim olarak nitelendirilen ilk teknikte mukozal defekt görülmeyen gastrik submukozal tümörlere güvenle müdahele edilebilir. (1) LEHG mukozal defekti bulunmayan gastrik mukozal tümörlerde yer ve boyut gözetmeksizin güvenle uygulanan bir prosedürdür. Fakat tümör hücresi ekimi (seeding) ve midenin açılmasını takiben abdominal kavitede oluşacak potansiyel bakteriyel kontaminasyon bu tekniğin limitasyonlarıdır. Bu sebeple açık olmayan yeni CLEAN-NET ve NEWS gibi teknikler zaman içerisinde robotik cerrahiyle de bütünleşerek daha efektif kullanım yöntemleri olarak karşımıza çıkacaktır. Özellikle de midede sentinel lenf nodu konseptinin kanıtlanmasını takiben laparoskopik endoskopik hibrid girişimler gastrik kanser tedavisinde ciddi bir yöntem olacaktır. Yapılan birçok çalışma laparoskopik endoskopik hibrid girişimlerin başarılı kullanımı gösterilmektedir. Hoteya et al. 25 kişi üstünde yaptığı bir çalışmada cerrahi %100 R0 rezeksiyonu sağlanarak ve hiç postoperatif komplikasyon olmadan yapılmıştır. Bu çalışmadaki ortalama tümör boyutu 32.3 ± 13.5 mm ve ortalama rezeksiyon yapılan spesimen boyutu 37.6 ± 13.5 mm olarak bildirilmiş olup rezeksiyon marjinleri tüm vakalar için tümörsüz olarak gelmiştir. (10) LEHG gastrik motiliteyi bozmaması için tercih edilmesine rağmen, bu tekniğin kendisinin de motiliteyi bozup bozmadığı araştırılmıştır. Waseda et al. yaptığı araştırmada 22 tane LEHG yapılmış hasta postoperatif gastrik motilite bozukluğu açısından değerlendirilmiş ve 2 kişide motilite sorunu görüldüğü tespit edilmiştir. (11) 10 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

12 Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler Bu hastalardan birinde semptomlar çok şiddetli gözlemlenmemiş, diğerinde ise beslenmede azalma ve kilo kaybı görülmüştür. Her iki hastada da gastrointestinal stromal tümör midenin küçük kurvatüründe lokalizeydi ve major eksen boyutları 34mm ve 38mm ölçülmüştür. Laparoskopik endoskopik hibrid girişimlerin uygulanımı midenin stromal tümörleri dışında duodenal rezeksiyonda ve kolon tümörlerinde de giderek artarak kullanılmaktadır. Endoskopik tedavi genellikle nöroendokrin tümörlerin (NET) G1 <10 mm çapında ve sadece submukozal tabakaya uzananları için önerilmektedir. Fakat midenin duvarından daha ince bir duvara sahip olan duonedum için bazı vakalarda endoskopik rezeksiyon zordur. Tsushimia et. al LEHG yönteminin erken evre duodenal G1 NET vakalarında güvenle kullanılabileceğini göstermişlerdir. (12) Başka araştırmacılar tarafından da duodenumda LEHG kullanımı başarıyla bildirilmiştir. (13,14) Laparoskopik Endoskopik Hibrid Girişimlerin Kolon da Uygulanması Endoskopik aletler ve yeteneklerde ciddi bir gelişme olmasına rağmen kolerektal kanserlerin bazılarında, örneğin lateral uzanım mevcutsa, perforasyon veya kanama riski varsa, sadece endoskopik tekniklerle bunların en bloc çıkarılması zor ve risklidir. (15) Endoskopik submukosal diseksiyon (ESD) tekniğinin geliştirilmesi, hem kolorektal hem de gastrik kanserlerde LEHG olarak kullanımında bir ön adım olmuştur. Hiki et al, 2008 yılında öncelikle gastrik kanserlerde LEHG yi tariflemiş (1) ve Fukunaga et al. laporoskopik ve endoskopik tenkilerin bir arada kullanılmasıyla yapılan girişimi kolorektal tümörlerde ilk uygulayarak buna laparoskopik endoskopik hibrid cerrahi-kolorektal (LEHG-CR) ismini vermişlerdir. Bu teknik kolondan minimal uzunlukta bir kısım çıkarılmasına olanak sağlamaktadır. Ayrıca lateral uzanımlı olup sadece endoskopi ile rezeke edilemeyecek tümörlerde de uygun bir metoddur. Başta Japon araştırmacılar tarafından olmak üzere gastrik kanserler ve kolorektal tümörler için endoskopik submukosal diseksiyon (ESD) tekniği geliştirilmiştir. (16-18) Bu teknikle büyük (>40mm) lateral uzanımı olan tümörlerin dahi en bloc ve R0 rezeksiyonu mümkün olsa da cerrahın çok deneyimli olması gerekmektedir ve bu teknik sınırlı vakaya uygulanabilmektedir. Fukunaga et al. yaptığı çalışmada, laparoskopik üçgen (wedge) rezeksiyonu ile ESD tekniğini birleştirip 3 hasta üzerinde uygulamıştır. Bu hastalarda sadece ESD nin kullanımı kontraendike durumdaydı çünkü 1 hastada önceden yapılmış endoskopik mukozal rezeksiyona bağlı submukozal fibrozis ve diğer 2 hastada multipl divertikül bulunmaktaydı. Kolorektal tümörlerde de, tıpkı midede ilk kullanılma amacında olduğu gibi, ESD, laparoskopik tam kat eksizyon öncesinde endoskopik olarak tümörün güvenli bir sınırının çizilmesini sağlamaktadır. Bu teknikte sıralama şöyledir: (15,19,20) A.) Endoskopik Adımlar : 1. Öncelikle endoskopi ile lezyon konfirme edilir. 2. Kolon mezenterine insizyon yapılır ve tümörün mezenter bağlantı tarafında olup olmadığı kontrol edilir. 3. Lezyon çevresindeki dokulara dikişler konularak duvarın kaldırılması ve intestinal içeriğin dökülmesi engellenir. 4. ESD prosedürü, laporoskopi ile de tümör lokalizasyonu netleştirildikten sonra başlar. 5. Hook bıçağı kullanılarak yapılan ESD işleminde, hook bıçağı ile tümör sınırlarındaki mukozayı çepeçevre şekilde güvenli sınır bırakarak insize edilir. 6. Lezyon submukozal saline ve gliserol solüsyonunun enjeksiyonu ile yükseltilir. 7. Laparoskopik olarak da bu çevresel insizyon hattı onaylandığında, endoskopik olarak tam Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 11

13 Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem kat seromusküler insizyon yapılır ve daha önce çizilmiş çevresel hatta diseksiyon yapılır. 8. Endoskopi ve laparoskopi kooperatif olarak kolon duvarındaki tam kat insizyonu tamamlar. 9. Rezeke edilmiş spesimen endoskopik forseps ile intraluminal alınır. B.) Laparoskopik adımlar: 1. Endoskopik diseksiyon ile yapılmış olan submukozal hattan laparoskopik koagülasyon sistem ile kolon duvarı tam kat diseke edilir. 2. Kolon duvarı multipl lineer stapler ile aksiyel yönde kapatılır. 3. Öncelikle defektin tam ortasına 3 tane dikiş konarak kolon duvarındaki defektin köşeleri hizalanır. 4. Daha sonra orta hattaki her dikiş yukarı çekilir. 5. Birinci lineer stapler everte şekilde bu 3 dikiş hizasında ateşlenir. 6. Kalan defekt başka bir lineer stapler ile aynı metodla kapatılır. 7. Son olarak kolon duvarı kapatıldıktan sonra ve stenoz olmadığı endoskopi ve laparoskopi ile doğrulandıktan sonra hemostaz kontrolünden sonra portlar çıkarılır ve cilt kapanır. Kolonda üçgen (wedge) rezeksiyonun endoskopi ve laparoskopi ile beraber yapılması daha önce bildirilmiştir (21,22) fakat sirküler şekilde olan bu yeni teknikle benign polipler için gereksiz kolon rezeksiyonu yapılmayacaktır. LEHG-CR tekniği laparoskopinin endoscopik polipektomiye asiste ettiği teknikten farklıdır. Hibrid tekniğin farklılığı, kullanılan ESD işleminin yüksek tam rezeksiyon oranı ve düşük rekürrens oranından faydalanılmasıdır. Fukuyama et al. tarafından bu tekniği kullanırken dikkate alınması gereken hususlar şöyle bildirilmiştir. Öncelikle dikkat edilmesi gereken vasküler beslenmedir, ve bu özellikle de lezyon mezenterik taraftaysa önemlidir. Bu bölgede yapılacak üçgen rezeksiyonda bazı mezenterik arterler yaralanmak durumundadır ve bu iskemiye sebep olabilir, bu yüzden minimal mezenter hasarlamak önemlidir. İkinci önemli husus striktürlerdir. Staplerler ile kolon duvarı kapandıktan sonra striktür oluşmasını engellemek için stapler hattının aksiyel yönde olması ve gerginlik olmaması gerekmektedir. Lezyonun boyutu da önemlidir, lezyon çapı lümenin kalibresinin yarısından büyükse, bu prosedür kontraendike sayılabilir. Sonuç LEHG mukozal defekti bulunmayan gastrik mukozal tümörlerde yer ve boyut gözetmeksizin güvenle uygulanan bir prosedürdür. Bu tekniğin modifiye edilerek açık olmayan yeni CLEAN- NET ve NEWS gibi tekniklerle zaman içerisinde daha efektif kullanım yöntemleri olarak karşımıza çıkacağı görülmektedir. Bu gelişimin robotik cerrahinin de eklenmesiyle gastrik kansere ek olarak duodenal ve kolon tümörlerinde de yaygınca kullanılacağı düşünülmektedir. Bu konuda endoskopik enstrümanlar ve tekniğin en efektif kullanımına yönelik yapılacak araştırmalar minimal invazif cerrahinin geleceğini kuracaktır. Referanslar 1. Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery in gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg. Endosc. 2008; 22: Choi SM, Kim MC, Jung GJ et al. Laparoscopic wedge resection for gastric GIST; long-term follow-up results. Eur. J. Surg. Oncol. 2007; 33: Ohgami M, Otani Y, Kumai K, Kubota T, Kim YI, Kitajima M. Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: Five years experience. World J. Surg. 1999; 23: Yano H, Kimura Y, Iwazawa T et al. Hand-assisted laparoscopic surgery for a large gastrointestinal stromal tumor of the stomach. Gastric Cancer 2005; 8: Hyung WJ, Lim JS, Cheong JH, Kim J, Choi SH, Noh SH. Laparoscopic resection of a huge intraluminal gastric submucosal tumor located in the anterior wall: Eversion method. J. Surg. Oncol. 2005; 89: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

14 Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler 6. Ludwig K, Wilhelm L, Scharlau U, Amtsberg G, Bernhardt J. Laparoscopic-endoscopic rendezvous resection of gastric tumors. Surg. Endosc. 2002; 16: Hiki N, Nunobe S, Matsuda T, Hirasawa T, Yamamoto Y, Yamaguchi T. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Dig Endosc Jan;27(2): Inoue H, Ikeda H, Hosoya T et al. Endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, and beyond: Full-layer resection for gastric cancer with nonexposure technique (CLEAN-NET). Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2012; 21: Mitsui T, Goto O, Shimizu N et al. Novel technique for fullthickness resection of gastric malignancy: Feasibility of nonexposed endoscopic wall-inversion surgery (news) in porcine models. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2013; 23: e Hoteya S, Haruta S, Shinohara H, et al. Feasibility and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors, including esophagogastric junction tumors. Dig Endosc Jul;26(4): Waseda Y, Doyama H, Inaki N, et al. Does laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors preserve residual gastric motility? Results of a retrospective single-center study. PLoS One Jun 26;9(6):e doi: /journal.pone ecollection Tsushimi T, Mori H, Harada T, et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for duodenal neuroendocrine tumor (NET) G1: Report of a case. Int J Surg Case Rep. 2014;5(12): Hirokawa F, Hayashi M, Miyamoto Y, Asakuma et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for duodenal tumor resection. Endoscopy. 2014; Irino T, Nunobe S, Hiki N, et al. Laparoscopic-endoscopic cooperative surgery for duodenal tumors: a unique procedure that helps ensure the safety of endoscopic submucosal dissection. Endoscopy Apr;47(4): Fukunaga Y, New Technique of En Bloc Resection of Colorectal Tumor Using Laparoscopy and Endoscopy Cooperatively (Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery Colorectal) 16. Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms. Endoscopy. 2010; 42: Saito Y, Sakamoto T, Fukunaga S, et al. Endoscopic submucosal dissection (esd) for colorectal tumors. Dig Endosc. 2009;21 (suppl 1):s Toyonaga T, Man-i M, Fujita T, et al. Retrospective study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy. 2010;42: Feussner h, Wilhelm D, Dotzel V, Papagoras D, frimberger e. Combined endoluminal and endocavitary approaches to colonic lesions. Surg Technol Int. 2003;11: Wilhelm D, von Delius s, Weber l, et al. Combined laparoscopic-endoscopic resections of colorectal polyps: 10- year experience and follow-up. Surg Endosc. 2009;23: Wood JJ, Lorda C, Wheeler Jm et al. Laparo-endoscopic resection for extensive and inaccessible colorectal polyps: a feasible and safe procedure. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93: Yan J, Trencheva K, Lee SW, et al. Treatment for right colon polyps not removable using standard colonoscopy: combined laparoscopic-colonoscopic approach. Dis Colon Rectum. 2011;54: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 13

15 Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem VİDEO AÇIKLAMASI Mide wedge rezeksiyonu: Üç adet port girişi kullanıldı. Göbekten girilen 10 mm porttan teleskop kullanıldı. Aynı seviyede rektus kası dış yanından sağdan 12 mm, soldan 5 mm trokar girildi. Aynı esnada gastroskop girilerek mide içindeki GIST lokalize edildi. Lezyon izdüşümüne işaret konularak 12 mm trokardan girilen lineer kesici ile wedge rezeksiyon gerçekleştirildi. Kolon polipine laparoskopik gözlemle endoskopik girişim: Özellikle sağ kolon geniş tabanlı poliplerinde snear rezeksiyon perforasyon riski taşımaktadır. Bu videoda, lezyon lokalize edildikten sonra dışarıdan laparoskopik manipulasyonlar yapılarak barsak foldları arasına girmiş olan polipe yaklaşma ve snear ile rezeksiyonunda endoskopiste kolaylık sağlanmıştır. Sağ kolon lokalizasyonu bilindiğinden iki adet trokar, göbekten 10 mm ve sol rektus dış yanından 5 mm trokar girildi. Bir diğer amaç ise, olabilecek kolon perforasyonunun görülerek peroperatif laparoskopik olarak girişim şansının olmasıdır. Sol kolon tümörlerinde peroperatif endoskopik lezyonun belirlenmesi. Sol kolon yerleşimli iki olguda T1 tümör kolonoskopi ile lokalize edilerek laparoskopik klip ile işaretlenip sol hemikolektomi uygulanmıştır. Özellikle endoskopik peroperatif işaretleme işleminde endoskopi ile kolon içine verilen havanın geri alınması laparoskopinin sürdürülebilmesi için önemlidir. 14 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

16 Rektal Prolapsus *Emel Özveri, Metin Ertem** *Kozyatağı Acıbadem Hastanesi Genel Cerrahi **İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Özet Rektal prolapsus rektum duvarının tüm katlarının anal kanaldan dışarı çıkmasıdır. İleri yaş kadınlarda sık görülür. Tam tabaka prolapsus dışında rektal duvarın sadece bir bölümünün veya yalnızca anal mukozanın dışarı çıkmasına mukozal intusepsiyon denmektedir. Cerrahi tedavi şekilleri farklı olduğu için mukozal intusepsiyonun rektal prolapsustan mutlaka ayırt edilmesi gerekir. İlk kez Hipokrat tarafından tarif edilen rektal prolapsus tedavisinde ağaca baş aşağı asarak mukozaya sodyum hidroksid uygulanmış ve 3 gün sabit tutulmuştur¹. Daha sonraki yıllarda uygulanan diğer tedavilerde ise anüs yakılarak veya çubuk kullanılarak skar oluşturulmuş ve rektal prolapsus önlenmeye çalışılmıştır. 20 inci yüzyılda ise rektal prolapsusun bilimsel araştırmaları devam etmekte olup, etyoloji ve tedavi yöntemleri hala tam olarak belirlenememiştir. Rektal prolapsus tedavisi yalnızca cerrahi olmasına rağmen kabul edilmiş standart bir yöntem yoktur. Komplet rektal prolapsus tedavisinde perineal veya abdominal yoldan olmak üzere çok sayıda cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Yazışma Adresi: Emel ÖZVERİ Kozyatağı Acıbadem Hastanesi Genel Cerrahi

17 Emel Özveri, Metin Ertem Etyoloji 1912 de Moschowitz rektal prolapsusu olan hastalarda anterior rektovajinal poşun anormal derin olduğunu saptamıştır ve sliding herni teorisinde olduğu gibi anterior rektal duvarın pelvik fasyadaki açıklığa herniye olduğunu ortaya atmıştır². Tedavide ise levator ani kas defektinin onarımı ve douglas poşunun kapatılması önerilmiştir. Yüksek rekürrens oranlarından dolayı bu metod kliniklerde kullanılmamaktadır de Broden ve Snallmann sineradyografi'de rektal intusepsiyonun rektal prolapsus nedeni olduğunu saptamışlardır³. Bugün de rektal intusepsiyon teorisi yaygın olarak kabul edilmektedir fakat hala tartışmalar mevcuttur. Shorvon ve arkadaşları normal bireylerin sineradyografisinde 50% den fazla intusepsiyon olduğunu bildirmişlerdir4. Ek olarak Park ve ark. perineal sinir hasarı teorisini ortaya atmıştır de fekal inkontinens ve rektal prolapsus için posterior onarım yapılan hastaların pelvik taban biyopsilerini almışlar ve histolojik olarak perineal sinir hasarını doğrulamışlardır. Perineal sinir hasarı aynı zamanda fekal inkontinans da yapmaktadır. Sinir hasarının muhtemel sebepleri, pelvik taban düşüklüğü, vajinal doğum veya konstipasyondur. İnkontinensi olmayan rektal prolapsus hastalarının yapılan anal elektromyografisinde pudendal sinir hasar kanıtı yoktur. Aynı zamanda lateral ligamanların relaksasyonu ve pelvik taban kaslarının çalışmaması rektal prolapsusun diğer sebepleri arasındadır6. Douglas ta derin cul-de sac ve uzun sigmoid kolon gibi anatomik varyasyonlarda rektal prolapsus sıklıkla eşlik edebilir. Rektal prolasus sıklıkla çok doğum yapmış ileri yaş kadınlarda görülmektedir. Bağ dokusu hastalığı, psikiyatrik bozukluklar ve obezite diğer risk faktörleridir7-9. Gebelik, obezite, perine hasarı ve kronik konstipasyon gibi karın içi basıncın artması sonucu rektal prolapsus görülebilmektedir. Çocuklarda da görülebilmekte, pelvik bağ dokusu veya sfinkter kaslarında konjenital defekt olduğu düşünülmektedir10. Klinik Özellikler ve Tanı Rektal prolapsusun ana klinik özelliği defekasyon sonrasında dışarıya kitle çıkmasıdır (Şekil 1). Arada ayakta veya öksürürken de spontan olarak prolapsus oluşmaktadır. Rektal kanama olabilir ve sıklıkla mukoid akıntı eşlik edebilir. Hemoroidal prolapsusta benzer klinik özellikleri vardır ve dikkatli fiziksel muayene ile rektal prolapsustan ayırt edilmelidir. Dışarıya çıkan şeklin incelenmesi ve alınan öykü ile rektal prolapsus tanısı konabilir. Komplet prolapsusta, mukozal konjesyon ve ödemli olan rektal duvar anüsten 8-15cm dışarı çıkmaktadır. İnkomplet veya gizli prolapsusta sineradyografiden faydalanılabilir. Anal manometri, elektromyografi veya kolonik transit zaman ölçümü gibi anorektal fizyoloji testleri de kullanılabilir. Şekil 1. Rektal prolapsus Cerrahi Tedavi Rektal prolapsus yalnızca cerrahi tedavi ile tam olarak düzeltilebilir. Cerrahi seçenekler abdominal ve perineal operasyonlardır. Tedavi seçiminde hastanın yaşı, komorbidite durumu, cinsiyet ve en önemlisi preoperatif konstipasyon gibi çok sayıda faktörlere göre karar vermek gereklidir. Perineal yaklaşımlar daha konservatifken abdominal yaklaşım ise laparotomi veya laparoskopi ile yapılan daha radikal işlemlerdir. 16 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

18 Rektal Prolapsus Abdominal Yaklaşımlar Sütür Rektopeksi Sütür rektopekside rektum levator seviyesine kadar mobilize edilmekte ve rektum presakral fasyaya non-absorbable sütürlerle fiske edilmektedir. Rekürrens oranları 0-%9 arasında rapor edilmektedir Fekal inkontinens çoğu vakada düzelmekle birlikte konstipasyon için sonuçlar tartışmalıdır. Frykman-Goldberg Yöntemi Sütür rektopeksi tek başına veya daha sıklıkla sigmoid kolon rezeksiyonu ile birlikte uygulanabilir (Frykman-Goldberg yöntemi) (Şekil 2)14. Özellikle belirgin konstipasyon hikayesi olan hastalar tedaviye rezeksiyonun eklenmesinden fayda görürler. Konstipasyon 50-75% hastada düzelirken, inkontinens 38-94% hasta da düzelmektedir15. Rezeksiyon rektopeksinin rekürrens oranları 1.9-9% olarak saptanmıştır16,17. Rezeksiyon rektopeksi en sık tercih edilen operasyonlardan biridir. Rektopekside kullanılan sentetik materyallerin enfeksiyon, barsak erozyonu ve obstruksiyona neden olmasından dolayı kullanımı azalmaktadır. Literatürde rezeksiyon rektopekside protez yerine sütür tercih edilmektedir. Barsak rezeksiyonu yapılması postoperatif mortaliteyi arttırmaktadır. Luukkonene ve ark. rezeksiyon rektopeksiyi sadece rektopeksi ile karşılaştırdıklarında postoperatif konstipasyon sıklığının rezeksiyon rektopekside daha az görüldüğünü belirtmişlerdir18. Rektum diseksiyonunda lateral ligaman eksizyonu da tartışmalıdır. Son yıllarda lateral ligamanın korunması defekasyon fonksiyonlarını iyileştirdiği ve konstipasyonu engellediği düşünülmektedir19. Posterior mesh rektopeksi (Wells yöntemi) Posterior mesh rektopeksi (Wells yöntemi) de rektum polipropilen, ivalon veya Marlex mesh Şekil 2. Sigmoid rezeksiyon ve rektopeksi gibi bir yama ile sarılarak sakruma tespit edilir20. Pelvik sepsis gibi komplikasyon oranları hafifçe yüksektir21. Rekürrens oranları yaklaşık 3% tür22,23. Mesh erozyonu gibi ciddi komplikasyonlar görülebilmektedir 2-16%24. Komplikasyonları azaltmak için absorbe olmayan sponge yerine vicryl veya dexon gibi absorbe olabilen sütürler kullanılmaya başlanmıştır. Mesh'e bağlı komplikasyon korkusundan dolayı bu uygulama giderek azalmaya başlamıştır. Anterior mesh rektopeksi Ripstein ameliyatı) Anterior mesh rektopeksi (Ripstein ameliyatı) 1965 yılında tanımlanmıştır. Rektum mobilizasyonu sonrası marlex, teflon ve goretex kullanılmaktadır. Rektum mobilize edildikten sonra 4-5cm genişliğinde mesh sakral kemik ve anterior rektum duvarına tespit edilir. Rektum traksiyonu yeterli olmazsa rekürrens olasılığı yüksektir. Sakrumla rektum arası fazla daraltılırsa konstipasyon gelişebilir. Literatürde rekürrens oranı 0-13% ve mortalite 0-2.8%'dir25,26. İntraoperatif komplikasyon olarak hemoraji ve sakral ven pleksusunda hematom görülebilmektedir. Geç komplikasyon olarak da rektal striktür görülmektedir. McMahan ve ark. rektal striktürü önlemek için goretex kullanımını ve goretex ile anterior rektal duvarın sadece bir bölümünün temasını sağlayan modifiye yöntem kullanılmasını önermişlerdir27. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 17

19 Emel Özveri, Metin Ertem Rektal prolapsusta abdominal operasyonların rekürrens oranlarını inceleyen bir meta-analiz (Rectal Prolapse Recurrence Study Group) yapılmıştır28. Abdominal yöntemler (sadece mobilizasyon, mobilizasyon ile sütür veya mesh rektopeksi veya mobilizasyon ile rezeksiyon rektopeksi) 15 merkez tarafından değerlendirildiğinde rekürrens oranları sırayla 1, 5 ve 10yıllık 1.06%, 6.61% ve 28.9% saptanmıştır. Sonuç olarak rekürrens ile yaş, cinsiyet, cerrahi teknik, giriş yolu (laparoskopik, açık) veya rektopeksinin belirgin ilişkisinin olmadığı saptanmıştır28. Laparoskopi Laparoskopik rektopeksi ilk kez 1993 yılında rapor edilmiştir29. Rektal prolapsusta laparoskopik cerrahi yaygın olarak kabul görmüştür. Bu yöntemdeki cerrahi prensipler ile laparotomide yapılan fiksasyon veya rezeksiyon benzerdir. Erken iyileşme, daha kısa süre hastanede kalma, erken işe dönüş, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha az postoperatif ağrı gibi laparoskopik cerrahinin çok sayıda avantajı mevcuttur. Açık ve laparoskopik mesh rektopeksi yöntemlerini karşılaştıran randomize çalışmalar ve meta-analiz yapılmıştır Bu çalışmalarda rekürrens açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Rektopeksi, posterior rektum diseksiyonu ile mesh rektopeksi veya sigmoid kolektomi en sık uygulanan laparoskopik yöntemlerdir (Tablo 1). Perineal Yaklaşımlar Rektal prolapsusta perineal yaklaşımlar yüksek rekürrens oranlarına sahip olduğundan ileri yaş ve yüksek riskli hastalara uygulanmaktadır. Perineal yaklaşımlarda geniş pelvik diseksiyon yapılmamaktadır. Abdominal yoldan oluşabilen sinir hasarına bağlı genç erkeklerde erektil disfonksiyon ve kadınlarda doğurganliğın azalması perineal yaklaşım ile engellenmektedir. Perineal rektosigmoidektomi (Altemeier yöntemi), levatorplasti ile perineal rektosigmoidektomi ve Delorme yöntemi en sık uygulananlardır. Tablo 1. Laparoskopik yöntemlerin sonuçları Yıl Hasta Plan Yöntem Rekürrens Mortalite Bruch prospektif LSR 0 0 Kessler prospektif LSR 6 0 Benoist retrospektif LSR 0 NS Solomon retrospektif LSR 4 0 Yoon retrospektif LSR <1 0 Himpens prospektif LPMO 0 0 Boccasanta prospektif LPMO 0 0 Zitttel prospektif LPMO 4 0 Dulucq prospektif LPMO 1 0 Xynos prospektif LARR 0 0 Stevenson prospektif LARR 2,5 <1 LSR, laparoskopik sütür rektopeksi; LPMO,laparoskopik posterior mesh onarımı; LARR, laparoskopik rezeksiyon-rektopeksi; NS, belirtilmemiş 18 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

20 Rektal Prolapsus Perineal Rektosigmoidektomi (Altemeier yöntemi) Perineden rektum rezeksiyonu ilk kez 1889 da Mikulicz ve 1933 de Miles tarafından tarif edilmiştir 35,36. Perineal rektosigmoidektomi 1971 yılında Altemeier ve Culbertson tarafından popüler hale gelerek Altemeier ismini almıştır Buradaki ana prensip dışarı sarkan bağırsak (rektum) bölümünün tam tabaka kesilmesini takiben bağırsağın uçuca birleştirilmesidir (kolo-anal anastomoz). Anastomoz sütürlerle veya sirkuler stapler ile yapılabilmektedir. İnkarsere ve gangrenöz rektal prolapsusta ilk tercih edilen bir girişimdir. Aynı zamanda diğer perineal yaklaşımlardan sonra oluşan rekürrenslerde de Altemeier operasyonu iyi bir seçenektir. Sütür hattından kanama ile daha nadir olarak sütür başarısızlığına bağlı pelvik abse gelişebilmektedir. Rekürrens oranları 0-16% arasındadır40,41. Rektal rezervuar kaybına bağlı lekelenme, dışkı kaçırma ve inkontinens gibi kötü fonksiyonel sonuçlar görülebilmektedir. Perineal proktosigmoidektomi (Altemeier yöntemi) ile rezeksiyon rektopeksi gruplarını karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada rekürrens açısından anlamlı fark olmadığı ancak rezeksiyon rektopeksi grubunda inkontinensin belirgin olarak düzeldiği saptanmıştır40,42,43. Posterior levatorplasti eklenmesi ile kontinens ve rekürrens oranları sadece perineal rektosigmoidektomiye göre daha iyi olmaktadır44. Perineal yaklaşımlar içinde levatorplastili rektosigmoidektomi sonrası rekürrens oranı, inkontinens ve konstipasyon olasılığı en az olarak görülmektedir45. Delorme Ameliyatı (Mukozal Prektektomi 1900 yılında bulunan bir yöntemdir46. Parsiyel kalınlıkta olan prolapsus veya mukozal prolapsusta tercih edilebilir. Transanal olarak mukoza ile submukoza, muskuler tabakadan diseke edilerek eksize edilir ve tekrar anastomoz yapılır. Rekürrens oranları 4-38% dir42,45,47. Kanama, anastomozun açılması, striktür, diyare ve üriner retansiyon gibi 4-33% arasında morbiditeye neden olmaktadır. Thiersch Ameliyatı Sıklıkla ileri yaş ve yüksek riskli hastalara uygulanabilir de Thiersch tarafından tarif edilmiştir, anal kanalın etrafı dönülerek daraltılır48. Gümüş tel, sütür, marlex mesh, dacron, teflon gibi materyaller kullanılabilmektedir. Rekürrens oranları 30-50% gibi yüksek olup, yüksek riskli hastalarda bir tedavi seçeneği olabilir49,50. Cerrahi Seçim Rektal prolapsusun etyoloji ve tedavi stratejisi hala tam olarak bilinmemektedir. Tedavi seçiminde çok çeşitli faktör birarada değerlendirilmelidir. İlk olarak cerrahi ve anestezinin risklerine bağlı olarak abdominal veya perineal yaklaşım seçilmelidir. İkinci olarak, fekal inkontinens ve konstipasyon gibi fonksiyonel açıdan da hasta dikkatli değerlendirilmelidir. Cerrahın tercihi de aynı zamanda önemlidir. Ciddi komorbid problemleri olan veya ileri yaş hastalarında perineal yaklaşım tercih edilebilir. Belirgin konstipasyon, uzun sigmoid kolon ve inkontinensi olan sağlıklı genç hastalarda abdominal yaklaşım daha uygundur. Cochrane Library'e ait randomize kontrollü meta-analizde rekürrens açısından abdominal cerrahi yöntemler arasında anlamlı fark saptanmamıştır51. PROSPER çalışmasında da abdominal (sütür/rezeksiyon rektopeksi) ve perineal (Altemeier/Delorme) operasyonların 36 aylık takip sonuçlarında rekürrens oranlarında anlamlı fark saptanmamıştır52. Rekürrens açısından anlamlı olarak fark yaratmasa da son literatürde rektal prolapsus tedavisinde laparoskopi ile abdominal yaklaşımın gide- Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 19

21 Emel Özveri, Metin Ertem rek arttığı görülmektedir43. Sütür rektopeksi mükemmel olmamasına rağmen test süresini doldurarak anlamlı sonuçları alınmaktadır. Komplikasyonlarından dolayı posterior mesh rektopeksi yerine özellikle Avrupa'da ventral mesh rektopeksi popüler olmaya başlamıştır53. Bu popüler olan tedavilerin uzun dönem sonuçlarını da değerlendirmek daha uygun olacaktır. Referanslar 1. Ballantyne GH. The historical evolution of anatomic concepts of rectal prolapse. Semin Colon Rectal Surg 1991;2: Moschowitz AV. The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1912;15: Broden B, Snellman B. Procidenta of the rectum studied with cineradiography:a contribution of the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968;11: Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers:results and implications. Gut 1989;30: Parks AG, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977;18: Mellgren A, Schultz I, Johansson C, Dolk A. Internal rectal intusseption seldom develops into total rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997; 40: Carley ME, Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5): Karasick S, Spettell CM. The role of parity and hysterectomy on the development of pelvic floor abnormalities revealed by defecography. AJR Am J Roentgenol. 1997;169(6): Swift S, Woodman P, O Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition of pelvic floor organ support defects. Am J Obstect Gynecol. 2005;192(3): Madden MV, Kamm MA, Nicholls RJ, Santhanam AN, Cabot R, Speakman CT. Abdominal rectopexy for complete prolapse:prospective study evaluating changes in symptoms and anorectal function. Dis Colon Rectum. 1992;35(1): Goldstein SD, Maxwell PJ. Rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg 2011;24(1) Graf W, Karlbom U, Pahlman L, Nilsson S, Ejerblad S. Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolase or intussusception. Eur J Surg. 1996;162(11) Briel J W, Schouten WR, Boerma MO. Long term results of suture rectopexy in patients with fecal incontinence associated with incomplete rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997;40(10) Frykman HM, Goldberg SM. The surgical treatment of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet. 1969;129: Hammond K, Beck DE, Margolin DA, Whitlow CB, Timmcke AE, Hicks TC. Rectal prolapse:a 10-Year Experience Ochsner J. 2007;7(1): Marcello PW, Roberts PL. Surgery for rectal prolapse In Hicks TC, Beck DE, Opelka FG, Timmcke AE eds. Complications of Colon &Rectal Surgery. Baltimore:Williams&Wilkins. 1996: Huber FT, Stein H, Siewert JR, Functional results afetr treatment of rectal prolapse with rectopexy and sigmoid resection. World J Surg 1995;19(1): Luukkonen P, Mikkonen U, Jarvinen H. Abdominal rectopexy with sigmoidectomy vs. rectopexy alone for rectal prolapse:a prospective, randomized study. Int J Colorectal Dis 1992;7: Shin EJ. Surgical treatment of rectal prolapse. J Korean Coloproctol 2011;27(1): Wells C.New operation for rectal prolapse. Proc R Soc Med. 1959;52: Ross AH, Thomson JP. Management of infection after prosthetic abdominal rectopexy (Wells procedure). Br J Surg 1989;76: Yakut M, Kaymakçıoğlu N, Simsek A, Tan A, Sen D. Surgical treatment of rectal prolapsed:a retrospective analysis of 94 cases. Int Surg 1998;83: Aitola PT, Hiltunen KM, Maikainen MJ. Functional results of operative treatment of rectal prolapse over an 11 year period:emphasis on transabdominal approach. Dis Colon Rectum 1999;42: Athanasiadis S, Weyand G, Heiligers J, Heumuller L, Barthelmes L. The risk of infection of three synthetic materials used in rectopexy with or without colonic resction for rectal prolapse. Int J Colorectal Dis. 1996;1: Schultz I, Mellgren A, Dolk A, Johansson C, Holmström B. Longterm results and functional outcome after Ripstein rectopexy. Dis Colon Rectum 2000;43: Winde G, Reers B, Nottberg H, Berns T, Meyer J, Bünte H. Clinical and functional results of abdominal rectopexy with absorbable mesh-graft for treatment of complete rectal prolapse. Eur J Surg 1993;159: McMahan JD, Ripstein CB. Rectal prolapsed:an update on the rectal sling procedure. Am Surg 1987;53: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

22 Rektal Prolapsus 28. Rectal Prolapse Recurrence Study Group. Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal prolapse: a multcenter pooled analysis of 643 individual patient data. Dis Colon Rectum.2005;48: Munro W, Avramovic J, Roney W. Laparoscopic rectopexy. J Laparoendosc Surg. 1993;3(1): Solomon MJ, Young CJ, Eyers AA, Roberts RA. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg. 2002;89(1): Boccosanta P, Rosati R, Venturi M, et al. Comparison of laparoscopic rectopexy with open technique in the treatment of complete rectal prolapse:clinical and functional results. Surg Laparosc Endosc. 1998;8(6): Kariv Y, Delaney CP, Casillas S, et al. Long term outcomes after laparoscopic and open surgery for rectal prolepse. Surg Endosc. 2006;20: Sajid MS, Siddiqui MRS, Baig MK. Open vs laparoscopic repair of full-thickness rectal prolapse:a re-meta-analysis. Colorectal Disease. 2010;12: Byrne CM, Smith SR, Solomon MJ, Young JM, Eyers AA, Young CJ. Long term functional outcomes after laparoscopic and open rectopexy for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2008;51(11): Mikulicz J. Zur operation behandlung des prolapsus recti et cold invaginati. Arch Klin Chir. 1889;38: Miles WE. Rectosigmoidectomy as a metod of treatment for procidentia recti. Proc R Soc Med. 1933;26(11): Altemeier WA. One-stage perineal surgery for complete rectal prolapse. Hosp Pact. 1972;7: Altemeier WA, Culbertson WR. Technique for perineal repair of rectal prolapse. Surgery. 1965;58: Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg. 1971;173(6): Deen KI, Grant E, Billingham C, Keighley MRB. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg. 1994;81(2); Kim D-S, Tsang CB, Wong WD, Lowry AC, Goldberg SM, Madoff RD. Complete rectal prolapse:evolution of management and results. Dis Colon Rectum. 1999;42(4): , discussion Lee SH, Lakhtaria P, Canedo J, Lee Y-S, Wexner SD. Outcome of laparoscopic rectopexy versus perineal rectosigmoidectomyfor full-thickness rectal prolapse in elderly patients. Surg Endosc. 2011;25: Clark CE, Jupiter DC, Thomas JS, Papaconstantinou HT. Rectal prolapse in the elderlt: Trends in surgical management and outcomes from the American College of Surgeons national surgical quality improvement program database. J Am Coll Surg.2012;215(5): Agachan F, Reissman P, Pfeifer J, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Comparison of three perineal procedures fort he treatment of rectal prolapse. South Med J. 1997;90(9): Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg. 2005;140(1): Delorme R, Sur le traitment des prolapses du rectum totaux pour l excision de la muscueuse rectale ou rectocolique. Bull Mem Soc Chir Paris. 1900;26: Watts AMI, Thompson MR. Evaluation of Delorme s procedure as a treatment for full thickness rectal prolapse. Br J Surg 2000;87(2): Thiersch C Concerning prolapse of the rectum with spescial emphasis on the operation by Thiersch. Dis Colon Rectum 1988; 31(2): Poole GV, Pennell TC, Myers RT, Hightower F. Modified Thiersch operaion for rectal prolapse. Technique and results. Am Surg 1985;51: Earnshaw JJ, Hopkinson BR. Late results of silicone rubber perianal suture for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1987;30: Tou S, Brown SR, Malik A, Nelson RI. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001758, DOI: / CD pub Senapati A, Gray RG, Middleton LJ, Harding J, Hills RK, Armitage NCM, Buckley L, Northover MA. Prosper: A randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis. 2013;15(7): Bhandarkar DS. Laparoscopic rectopexy for complete rectal prolapse:mesh, no mesh or a ventral mesh? J Minim Acess Surg 2014;10(1):1-3. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 21