Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın. Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Amaç Romatoid artrit izleminde görüntülemenin nasıl kullanılması gerektiğine dair kanıta dayalı tıp çerçevesinde öneriler sunmak

3 Metot 13 ülke, 19 uzman 13 soru RA tanısı İnflamasyon ve hasarın saptanması Sonlanım noktalarını predikte etme Tedavi yanıtını predikte etme Progresyonun moniterize edilmesi Remisyon Bu sorulara cevap aramak üzere literatür taraması

4 Metot / dahil edilme kriterleri İngilizce 18 yaş, RA tanılı hastalar Görüntüleme: Konvansiyonel grafi US MRI BT DXA Dijital X-Ray radiometri Sintigrafi PET Araştırma Tipleri RKÇ Sistematik review Kontrollü klinik araştırma Vaka-kontrol Diagnostik

5 Metot 10 öneri perceived strength of recommendation 0-10 Kanıt Uzman görüşü

6

7 Öneriler

8 En az 1 eklemde klinik sinovit olduğunda RA tanısı için görüntüleme

9 1. öneri Tanısal şüphe olduğunda konvansiyonel grafi, US ve MRI tanıyı doğrulamak için klinik kriterlere ilave olarak kullanılabilir. SOR: 9.1 ( ) Kanıt düzeyi: III

10 5 gözlemsel çalışma (2 US, 3 MRI) US ile RA tanısının kesinleşmesi %42----%53 (p=0.17) US nun RA tanısının doğrulanmasına yardım etmesi % 62.5, tanının değişmesi %11.1 MRI ile RA tanısı konulan hasta sayısı artıyor. MRI, RF negatif grupta RA tanısında ACPA dan daha anlamlı Matsos, 2009; Agrawal, 2009, Sugimoto, 1996; Sugimoto, 2000; Narvaez, 2008

11 2. öneri US veya MRI ile saptanan inflamasyon undifferansiye artritte RA ya progresyonu tahmin etmede kullanılabilir. SOR: 7.9 (6.7-9) Kanıt düzeyi: III

12 Undifferansiye artritte prognoz MRI Undifferansiye artrit RA gelişimi için risk KİÖ PLR: 4.5 Sinovit+erozyon PLR: 4.8 Sinovit (-) NLR: 0.2 El tutulumu, SS, RF(+), MRI ile KİÖ: RA gelişimi % 82 doğru tahmin edilebilir. MRI ile fleksor tenosinovit erken RA prediktörü (sens 0.6, spes 0.73) Machado, 2011; Duer-Jensen, 2011; Eshed, 2009

13 Undifferansiye artritte prognoz US US ile power Doppler varlığı riski arttırıyor Undifferansiye artrit Eklem sayısı RA gelişimi için OR PD> > ACPA ve/veya RF (+) 10.9 Van der Helm-van Mil, 2007; Filer, 2011; Salaffi, 2010

14 İnflamasyon ve hasar için görüntüleme:

15 3. öneri: US ve MRI, eklem inflamasyonunu saptanmasında fizik muayeneden üstündür. İnflamasyonun doğru değerlendirilmesinde bu tekniklerin kullanılması düşünülmelidir. SOR: 8.7 ( ) Kanıt düzeyi: III

16 İnflamasyonu saptamada görüntüleme vs klinik değerlendirme: 51 araştırma 29 US, 16 MRI, 14 sintigrafi, 2 PET US ile 2.18 kat MRI ile 2.2 kat daha fazla sinovit Sintigrafi ve PET in ~ fizik muayene

17 4. öneri: Hasarı saptamada direk grafi ile el ve ayak görüntülenmesi ilk tercih edilen yöntem olmalı. Direk grafi normalse veya erken hastalıkta hasar saptanmak isteniyorsa US ve MRI kullanılabilir. SOR: 9 ( ) Kanıt düzeyi: IV

18 RA da prognoz tayini için görüntüleme:

19 5. öneri: MRI-KİÖ erken RA da radyografik progresyonun bağımsız ve kuvvetli bir göstergesidir ve bu nedenle prognostik bir belirteç olarak kullanılabilir. MRI ve US ile saptanan inflamasyon (sinovit) ve direk grafi, MRI veya US ile saptanan erozyon da ileri hasarın öngörülmesinde düşünülebilir. SOR: 8.4 ( ) Kanıt düzeyi: III

20 Bazal MRI da KİÖ (+) erozif progresyon: Radyografik değişikliği bağımsız olarak predikte ettiren tek faktör MRI KİÖ (+)----- erozif progresyon için OR:6.47 MRI KİÖ (-)----- erozif progresyon için NPV: 0.92 Haavardsholm, 2008; McQueen, 1999; Dohn, 2011

21 Bazalde sinovit (+) erozif progresyon: US MR gri-skala RR: 11.2 ( ) PD: 7.6 ( ) RR: 0.68 ( ) korelasyon var (MRI sinovit erozif progresyonun tek anlamlı prediktörü) (AUC- MRI sinovit: r=0.42, p<0.007) Dohn 2011; Boyesen, 2011; McQueen, 1999; Conaghan 2003

22 Dohn 2011

23 Dohn 2011

24 Bazalde tenosinovit (+) erozif progresyon: US: OR 1 yılda 7.18, 3 yılda 3.14 MRI: predikte ettirmiyor. MRI tendinopati ile izlemde rüptür riskinde artış 1 yılda OR 1.57, 6 yılda 1.52 Boyesen, 2011; McQueen, 2005; Lillegraven, 2011

25 Bazalde erozyon (+) erozif progresyon: Bazal direk grafi ve MRI da erozyon risk faktörü Kamishima T, Skeletal Radiol 2011; Lindegaard HM, ARD 2006; Mundwiler ML, Arthritis Res Ther 2009; McQueen FM, ARD, 2001; Courvoisier N, Arthritis Res Ther 2008; Dixey J, J Rheumatol 2004; Markatseli TE, J Rheumatol 2011.

26 Osteoporoz (+) erozif progresyon: DEXAda elde ve femur boynunda erken dönem dansitometride düşüklük erozyon prediktörü Bøyesen P, ARD, 2011; Hoff M, ARD 2009; Kapetanovic MC, Arthritis Res Ther 2011;Zhang J, Arthritis Rheum 2010

27 6. öneri: Görüntüleme ile saptanan inflamasyon, tedavi yanıtını klinik değerlendirmelerden daha iyi tahmin ettirebilir. Görüntüleme tedaviye yanıtını predikte etmek için kullanılabilir. SOR: 7.8 ( ) Kanıt düzeyi: III-IV

28 Tedavi yanıtını tahmin etme: 2 prospektif kohort, anti-tnf yanıtı US: bazal PD aktivitesi tedaviye devam etmeyi gösteren tek faktör (klinik belirteçler değil) PET: 2. haftadaki PET değişiklikleri ile haftadaki DAS28 yanıtı arasında korelasyon (r= ) Ellegaard, 2011;Elzinga, 2011

29 Progresyonun izlenmesinde görüntüleme inflamasyon - hasar

30 7. öneri: US ve MRI ile inflamasyonun fizik muayeneye göre daha üstün saptanabilmesi gözönünde bulundurularak hastalık aktivitesinin takibinde faydalı olabilirler. SOR: 8.3 ( ) Kanıt düzeyi: III

31 İnflamasyon: Görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırılması US ile daha fazla eklem ve tendon kılıfında efüzyon Hoving JL, J Rheum, 2004 MRI tenosinoviti saptamada daha duyarlı Wakefield RJ, Art Care Res, 2007 High vs low field MRI Sinovit için benzer KİÖ ve tenosinovit için high>low field Low field MRIda konstrast sinovit için gerekli Ejbjerg BJ, ARD 2005; Schirmer C, ARD Freeston J, ARD, 2008

32 İnflamasyon: değişimi saptama yetisi US ve MRI değişimi saptamaya hassas MRI (sinovit/tenosinovit/kiö) > US Haavardsholm EA, ARD 2009 MRI: KİÖ > sinovit Haavardsholm EA, ARD 2005 USG: Griskala > Power Doppler Ziswiller HR, Rheumatology 2009

33 İnflamasyon - progresyon takibi Hangi eklemler değerlendirilmeli: Erken RA da MR ile sinovit ve KİÖ El-ayak bölgelerinin karşılaştırılması Fark yok Calışır, 2007

34 8. öneri: Hasarın periyodik olarak, genellikle el e ayakların direk grafisi ile değerlendirilmesi düşünülmelidir. MRI (ve muhtemelen US) hasarın değişimini saptamada daha hassastır ve bu nedenle progresyonun takibini göstermek için kullanılabilir. SOR: 7.8 ( ) Kanıt düzeyi: III

35 Hasar: Görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırılması BT referans Accuracy : direk grafi % 81; MRI % 89; US: % 80 Direk grafi en yüksek özgüllük, en düşük duyarlılık Sistematik derleme: erozyon saptanmasında US ~ MR> X-Ray Tendon rüptürü, referans cerrahi US > MRI Dohn UM, ARD 2011; Arth ResTher 2006 Bøyesen P, ARD, 2011 Bailet A, Rheum Swan WAA, Rheum 2000

36 Hasar: değişimi saptama yetisi Direk grafi hasarın saptanmasında standard yöntem 10 yıllık takipte hasarın çoğu ilk 2 yılda Lindqvist E, ARD, 2003 Erken dönemde MR hasardaki değişimi saptamada daha hassas Ancak yıllık progresyon oranları için MRI ~ direk grafi Haavardsholm EA, ARD 2009 Direk grafi MRI ı ortanca 2 yıl gecikme ile takip ediyor. Østergaard M Arthritis Rheum 2003

37 Hasar: progresyonun takibi Hangi eklemler? Direk grafide erken erozif değişiklikler ayaklarda ellere göre daha sık 3 yıldan sonra fark yok Lindqvist 2003; Østergaard, 2003; Paimela, 1998.

38 9. öneri: Servikal tutulum şüphesi olan hastalarda servikal omurganın lateral radyografi ile fleksiyon ve nötral pozisyonda görüntüleme kullanılarak fonksiyonel instabilitenin değerlendirilmesi önemlidir. Grafi pozitif ise veya nörolojik bulgu varlığında MRI istenmelidir. SOR: 9.4 ( ) Kanıt düzeyi: III

39 Remisyonda görüntüleme

40 10. öneri: US ve MRI klinik remisyon olması halinde bile ileride oluşacak eklem hasarına yol açacak inflamasyonu saptayabilir, bu nedenle persistan inflamasyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir. SOR: 8.8 (8-9.6) Kanıt düzeyi: III

41 Remisyonda görüntüleme Klinik remisyondaki hastalarda görüntüleme yöntemleri ile inflamasyonun devam ettiği gösterilebilir: US: % MRI sinovit: %96, KİÖ: % 52 Sintigrafi % 60 Saleem 2011; Ozgocmen, 2008; Wakefield 2007; Brown, 2006; Gandjbakhch 2011; Tishler 2010

42 Remisyonda görüntüleme

43 Araştırma Spesifik eklemlere yönelik araştırma Görüntülemelerin zamanlaması Maliyet analizini gözönünde bulundurularak algoritmalar geliştirmek Özellikle düşük hastalık ativitesine sahip kişilerde görüntüleme ile saptanan inflamasyonun önemini araştırmak Hasarın diğer komponentlerinde -eklem aralığında daralma- kartilaj hasarıgörüntülemenin rolü