Stereotaktik Cerrahi. Prof. Dr. Sertaç İşlekel

Transkript

1 Stereotaktik Cerrahi Prof. Dr. Sertaç İşlekel

2 Stereotaktik ve Fonksiyonel Nöroşirürji Hareket bozuklukları cerrahisi Psikiatrik bozukluklar cerrahisi Ağrı girişimsel tedavisi Epilepsi cerrahisi Biyopsi Minimal invaziv tümör cerrahisi

3 Stereotaktik cerrahi Derin yerleşimli bölgelere Fonksiyonel yapılara Küçük lezyonlara Geniş bir kraniotomi yapılmadan Hedef noktayı çevreleyen beyin dokusuna zarar verilmeden Milimetrenin altında hata payı ile Ulaşmayı sağlayan minimal invaziv nöroşirürji yöntemidir.

4 Yaygın yöntem kartezien (x,y,z) koordinat sisteminin kullanılmasına olanak sağlayan stereotaksi sistemleri ile beyindeki bir noktanın yerinin milimetrenin altındaki hata payı ile bulunması ve bu noktaya ulaşılmasıdır Nöronavigasyon (yön bulma) yöntemidir

5 Sterotaktik kelimesi (1973 Tokyo) yunanca stereo (üç boyutlu) latince tactic (dokunuş) kelimelerinin birleşiminden meydana gelir. Stereotaksi değil

6 tarihçe 1873 Dittmar (Ludwig) ilk yönlendirilmiş probu medulla oblangata ya yerleştirdi. Zernov (Rus) ark bazlı ensefalometre yi anatomi çalışmaları için geliştirdi

7 tarihçe Robert Henry Clarke tarafından 1906 yılında geliştirldi Horsley-Clarke Aparatus İlk kez Victor Horsley tarafından hayvanların dentat nukleusuna elektrot yerleştirmek Kranial landmarklar (mai) kullanılarak subkortikal dokulara ulaşıldı "by this means every cubic millimeter of the brain could be studied and recorded."

8 "stereoencephalotomy" 1948 yılında Spiegel-Wycis intrakranial yapıları kullandı. (Pneumoansefalografi ile pineal gland ve foramen Monroe referans alındı) Thalamus dorsal median nukleus şiddetli psikiatrik hst. da kullandı

9 stereotaktik atlas Spiegel wycis Posterior komissüre paralel geçen beyin kesitlerinin fotograflarının milimetrik referans ölçümleri ile atlas oluşturdular. Schaltenbrand and Bailey's atlas Talairach atlas (epilepsi cerrahisi)

10 stereotaktik atlas

11 Dijital stereotaktik atlas

12 Güncel Stereotaktik Sistemler Leksell Todd-Wells Riechert- Mundinger Brown-Robberts-Wells

13 ilk parlak dönemleri Parkinson hastalığının tedavisinde ilaç tedavisinden daha başarılı olan olgular nedeniyle ortalarına dek sürdü

14 1960 lı yıllarda levodopanın kullanımı ile ortaya çıkan yüksek başarı sonucunda sadece ilaç tedavisine dirençli vakalarda seyrek olarak uygulanır düzeye gerilemiştir

15 1980 li yıllarda bilgisayarlı tomografinin ve manyetik rezonans görüntüleme tekniklerinin gelişmesi 1990 lı yıllarda stereotaktik sistemlerin bu radyolojik yöntemlere adapte edilmesi sayesinde stereotaktik cerrahi yöntemler önceki döneme göre daha başarılı olarak tekrar kullanılmaya başlamıştır.

16 ikinci parlak dönemi 1990 lı yılların ikinci yarısından sonra stereotaktik cerrahi girişimler modern nöroşirürjinin vazgeçilmez bir yöntemi haline gelmiştir

17 Cerrahi Teknik Ameliyat Lokal anestezi ile Frame takılarak başlar

18 Cerrahi Teknik Frame takılı hasta MR çekimi için radyolojiye nakledilir MR ile ölçüm kutusu takılarak MPRAGE kesit (kesit kalınlığı: 1-2mm aralıksız) T1-T2 kesitler Difüzyon ve perfüzyon çekimleri

19 MR görüntüleri Workstationa aktarılarak Surgiplan Elekta programı ile planlama yapılır

20 Ameliyathanede stereotaktik ark uygun koordinatlara ayarlanarak hedef nokta arkın merkezine alınır

21 Stereotaktik Cerrahinin Kullanım alanları Morfolojik stereotaktik cerrahi Fonksiyonel stereotaktik cerrahi

22 Morfolojik stereotaktik cerrahi Derin yerleşimli küçük beyin tümörlerinden biopsi alınması kist hematom aspirasyonu kist veya tümör içine ilaç, kateter yerleştirilmesi derin yerleşimli veya fonksiyonel alanların komşuluğunda beyin tümörlerinin stereotaktik yöntemler rehberliğinde kontrollü çıkarılması

23 Lokal anestezi ile dril deliği açılarak uygun iğne ile biopsi alınır (her hedef için 3 adet örnek alınır)

24 Derin yerleşimli küçük beyin tümörlerinden biopsi alınması

25 Sağ ve sol hemisfer yerleşimli Multipl kitleye aynı seansta girişim

26 ADC map PBP map ADC değeri= 1.31 x 10-3 mm 2 /sn (yüksek grade li saha) ADC map PBP map ADC değeri= 1.83 x 10-3 mm 2 /sn (düşük grade li saha) Anaplastik astrositom-düşük ve yüksek grade alanlar

27 Stereotaktik planlama programı kullanılarak tümörün konumu daha ayrıntılı incelenerek girişim yolları tasarlanarak beyin dokusunun en az zarar görmesi sağlanır

28

29

30 Kist içine kateter yerleştirilmesi Tümör içine ilaç yerleştirilmesi Örn: Kraniofarinjioma intratümoral bleomycine tedavisi

31 1,5 cm çaplı kavernom

32 Lokal anestezi ile keyhole eksizyon

33

34

35 Hareket Bozuklukları Cerrahisi Radio frekans ile ablasyon Derin Beyin stimulasyonu Yavaş emilimli ilaç Genetiği değiştirilmiş dopaminerjik hücre Kök hücre Fetal dopaminerjik doku implantasyonları

36 Ablatif fonksiyonel stereotaktik cerrahi hedeflenen dokunun eksizyonu radyo frekans (RF) dalgaları kullanılarak belli bir süre ve ısıda hedef dokunun tahrip edilmesidir.

37 Derin beyin stimulasyonu Uygulanan elektriksel stimulasyonun etkisi de RF lezyonda olduğu gibi hedeflenen noktada nöronal iletiyi inhibe etmektir. avantajı klavikula altına subkutan yerleştirilen puls jeneratörünün radyo dalgaları ile harici bilgisayar ile ayarlanabilmesi ve bu şekilde istenmeyen etkilerin engellenmesidir

38 RF Lezyon ve Derin Beyin Stimulasyonu Karşılaştırılması RF Lezyon Cerrahi teknik kolay Cerrahi süresi 4-5 saat tek seans Yara yeri komp. riski %0 a yakın Derin Beyin Stim. Cerrahi teknik zor 8-12 saat 2-3 seans Yara yeri komp. Riski yüksek

39 RF Lezyon ve Derin Beyin Stimulasyonu Karşılaştırılması RF Lezyon İdeal hedef GPi İdeal sempt. diskinezi v rijidite Bilateral riskli İrreversibl, kalıcı UCUZ Derin Beyin Stim. Her hedefe uygun (ideal STN) Her türlü semptom özellikle bradikinezi Bilateral güvenli Reversibl ve multilparametre ile değişik etkiler sağlanabilir PAHALLI

40 DBS Uygulama Tarihçesi 1995: Thalamic DBS Avrupa, Kanada ve Australya da ET ve PD tremor için onaylandı 1997: FDA thalamik DBS ET ve PD tremor için onayladı. 1998: Subthalamic nucleus (STN) and globus pallidus (Gpi) DBS Avrupa, Kanada ve Australya da PD motor semptomlar için onaylandı 2002: FDA Subthalamic nucleus (STN) and globus pallidus (Gpi) DBS PD motor semptomlar için onaylandı

41 Parkinson cerrahisinde hedefler: Talamus (Vim) Globus Pallidus (Gpi) Subtalamik nukleus (STN) N tegmenti Pedunculopontine (PPT)

42

43 Stn DBS etkileri İlaç etkilerinin olmadığı Off dönem motor semptomları düzeltir UPDRS bölüm II yi günlük yaşam aktivitesini düzeltir On dönem L dopa ya bağlı diskinezileri düzeltir Kullanılan L dopa düzeyi %50 oranında azalır.

44 Hasta işini, çevresini, bağımsızlığını kaybetmeden uygulanmalıdır. Psikiatrik yan etkileri nedeniyle yüksek doz anti-parkinson ilaç kullanamayan L dopa on period donmaları Motor fluktuasyon Diskinezi

45 Cerrahi komplikasyonlar Subtalamik Nukleus: Lezyon: Hemiballism Bilateral Stimulasyon: Diskinezi de artış Bleforospazm Kognitif ve bellek bzk, konfüzyon Hipersalivasyon Disfoni, afoni,dizartri

46 Cerrahi uygulanmayacak olgular: Atipik parkinson: tremor yok, yukarı bakış parezisi, disotonomi, demans, piramidal bulgular, l-dopa ya yetersiz yanıt Nörodejeneratif hst Ciddi atrofi, iskemik değişiklikler Depresyon, psikiatrik hst, demans alkol Sistemik ağır hst. Şiddetli parkinson?? 80 yaş

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56 Belirlenen koordinatlara uygun hedefe yaklaşılır (20 mm önceden mikroelektrod kaydı başlatılır) Hedef saptanınca mikro/makro stimulasyon yapılır RF Lezyon elektrodu / DBS elektrodu yerleştirilir Skopi ile kontrol edilir.

57

58

59

60 Psikiatrik Hastalıklarda tdv Refrakter psikiatrik hastalıklarda kullanılır Ağır depresyon Obsesif kompulsif hastalıklar Tourette sendr Psikiatrik hastalıkların etiolojisinde cortico-striato-thalamocortical loop etkileri ile koordinatlar seçilir Anterior Kapsulotomi, Nukleus accumbens,

61 Epilepsi Refrakter MTL epilepsilerde medial temporal lob DBS thalamus, subthalamik nukleus, the kaudat nukleus, serebellum