TEKRARLAYAN AC ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM

Transkript

1 TEKRARLAYAN AC ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM ASYE gelişmekte olan ülkelerde <5 y çocuklarda önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir TANIM: ataklar arasında pnömoninin radyografik olarak iyileşmesi + 2 atak/yıl ya da 3 atak/ herhangi bir zaman diliminde Tüm pnömonili çocukların %7,7-9 de görülmektedir.

2 Persistan pnömoni: kronik düzelmeyen pnomonidir, semptom ve radyolojik bulguların 1 aydan uzun sürmesi durumudur. Bazı araştırmacılar bu süre için 3 ay demişlerdir. Radyolojik düzelme süresi etken olan mo ya göre değişmektedir RSV, Parainfluenza Adenoviral enfeksiyon 2 hf sora 12 ay

3 Persistan ve tekr pnomoni (TP) ayırd edebilmek için AC gr bulgularının düzeldiği semptomsuz bir dönem geçirip geçirmediği çok önemlidir. Bu ayrımı yapmak kimi zaman yapmak zordur, bu yazıda ikisi birlikte değerlendirilecektir. Bir çalışmada TP olan 81 çocuk %40 astım, %10 aspirasyon, %5 imm yetm Hastanade yatan 60 çocuğun %32 astım, %15GÖR, %10 ımmyetm, %3 aspirasyon sendromu bulunmuştur

4 Kanada, ABD, Arabistan yapılan çalışmalara göre TP en sık sebebi sırayla Aspirasyon send, astım, ımm yetm Ülkemizden bir çalışma TP en sık sebebi: astım, GÖR,ımm yetm, KKH Daha nadir olarak; BPD, KF, Konjenital anomaliler, TBC,aspirasyon sendromu, TÖF, diyafragma hernisi

5 Çocuklarda T/P P nedenleri A. Konjenital Malformasyonlar 1. Havayolları: yarık damak/pierre Robin send/töf/trakeomalazi 2. Akciğer: AC hipoplazi/sekestrasy/konj adenomatoid malf/bronk kist 3. KVS: sol-sağa şant yapanlar/ vasküler ring B. Aspirasyonlar GÖR/ yutma bozuklukları/ yabancı cisim/ UHY anomalileri C. HY sekresyonlarının temizlenmesi KF/silier fonk bzk/ havayolu kompresyonu(tbc LAP,kitle,ekstrinsik kitle) D. Lokal veya sistemik imm bzk primer ımm yetm edinsel imm yem (HIV, PEM, ımm supresif tedavi)

6 TP nin aynı ve farklı bölgede olmasına göre etyolojileri farklılık gösterir Aynı bölgede oluşan TP Farklı bölgede TP 1.Lokalıze intraluminal obstrük. 1.Öksür ve mukosilier Yabancı cisim/endobronşial tm temizleme 2.Ekstralumınal kompresyon mknizmlarında LAP/vasküler ring/ parankimal kitle bzukluk 3. HY anomalileri Aspirasyon/KF/primer silier diskinezi Lokalıze bronşial stenoz/bronkomalazi/trakeal 2. Immun disfonksiyon bronkus Lokal / sistemik 4. Parankimal lzy Sekestrasyon/KAM/bronkojenik kist

7 Aynı bölgede oluşan TP Lokalıze intraluminal obstrükyon(y.cisim/endobronşial tm), Ekstralumınal bası(lap/vasküler ring/parankimal kitle),hy anomalileri(br stenoz/bronkomalazi), Parankimal lezyon (Sekestrasyon/KAM/bronkojenik kist) İntraluminal obstrükyona ensık yabancı cisim sebep olur.

8 Sağ orta lob sendromu Tekrarlayan sağ orta lob pnomonisi ve atelektazisine sağ orta lob sendromu denir. Ac in sağ lobu enfeksiyona ve kollapsa yatkındır çünkü sağ orta lob bronşu bronkus intermediustan keskin bir açı ile başlar ve dallara ayrılmadan uzun bir yol kateder. Komşu lenf nodları genişlediklerinde bu lobu komprese edebilirler. Sağ orta lob ile diğer loblar arasında hiç kollateral ventilasyon olmaması hastalık oluşumunu kolaylaştırır. En sık nonenfeksiyöz nedeni astım, Ensık enfeksiyöz sebebi tbc dir

9 Aynı bölgede TP nin değerlendirilmesi: endoskopi ile başlar. Böylece dinamik hy kollapsını, subsegmental broşlara kadar distal hy irdeler, kültür ve sitoloji için örnek alınır. Distal lezyonlar, hy lümeni dışındaki lezyonlar için BT, MR, MRAngiografi yararlıdır. Bu yöntemler bronkografinin yerini almıştır. Ppd yapılmalıdır Eğer destekleyici öykü varsa Histoplazmoz, blastomikoz, koksidiomikoz titrelerine bakılmalıdır.

10 Farklı bölgede TP Öksürük ve mukosilier temizleme mekanizmlarında bzukluk (aspirasyon/kf/primer silier diskinezi), hy klirensini bozan diffuz hy daralması, ımm disfonksiyon akla gelmelidir. Nadiren pulm hemosideroz, hipersensitive pnomonisi, sarkoidoz, intertisyel pnomoni, alveolar proteinozis, KDH persistan ac infiltrasyonunda düşünülmektedir.

11 Aspirasyon MSS hastalığına bağlı yutma disfonksiyonu, Nöro Musküler hastalığı veya orofarinks in anatomik lezyonlarından kaynaklanır. Özofagiyal striktür, yabancı cisim, dismotilite, akalazya, GÖR hastaları kolay aspire eder. Beslenme sırasında öksürüğü olan hastalarda TÖF? Bunları saptamak amacıyla endöskopi veya videofloroskopi (yutma mekanizmasını da değerlendirir.) 99m Tc-sülfür kolloid ile radyonüklit saliv gramdaağız içeriklerinin kronik aspirasyonunu tanımada duyarlı bir yöntemdir.

12 Aspirasyon ile GÖR ilişkisini kanıtlamak zordur. Bu amaçla endoskopi, ÖMDG, 24h ph monitörizasyonu, miğde boşalım ve reflü sintigrafisi, BAL da lipit yüklü makrofaj incelemesi yararlı olabilir. BAL ile elde edilen lipit yüklü makrofaj saptanması aspirasyon pnomoni tanısında tartışmalıdır. Çünkü bu makrofajların aspirasyonu sekonder eksojen lipitlerle mi dolu olduğu yoksa hücre ölümü ve inflamasyon ile ilişkili endojen lipileri mi içerdiği ayırt edilememektedir. GÖR ile ilişkili aspirasyona sekonder TP geçiren çocuklar <2 yaş eğimdedir. Astımlı çocuklarda Tp gelişimi daha büyük çocuklarda olur.

13 KF, primer SD mukosilier transport bozukluklarıdır. KF özellikle malabsorbsiyon semptomları olan TP li çocuklarda düşünülmelidir. Solunum yolundan P.aeruginoza izole etmek KF yi kuvvetle düşündürür. PSD li hastaların tipik olarak krpürülan riniti ve tekrarlayan otiti mevcuttur. Hastaların yaklaşık yarısında situs inversus bulunur. Sinüzit+sitüs inversüs+bronşiektazi=kartegener sendromu PSD li hastaların bir alt grubunu oluşturur. AB tedavisine yanıt vermeyen, ailede TBC bulunan, temas öyküsü olan, ppd pozitif olan TP li çocuklarda TBC akla gelmelidir. T,B hücre bozuklukları, fagositoz anormallikler TP ye neden olabilir.

14 TP li olan hastaya yaklaşım Öykü TP li çocuklarda öykü ve FM önemli Semptomların başlangıcı doğum sonrasında ise altta yatan kalıpsal bir problem olduğu TÖF, KAM, KLA hayatın ilk dönemlerinde bulgu verir Pnomoni ataklarının özellikleri önemlidir (ateş, öks süresi, Acgr bulguları, AB tdv süresi, tdv cevap ve hospitalizasyon gerekliliği) Semptomların beslenmeyle ve pozisyonla ilgisi, kusma, ırrıtabilite, gece öksürüğü, vizing varlığı Uyku bölünmesi GÖR ve UHY obstrük

15 Imm yetm açısından başka sistem enfeksiyon varlığı Tekrarlayan otit, sinuzit allerjik hst ve ımm yetm, PSD Aynı bölgede tekrarlayan enfeksiyon y. Cisim Malabsorpsiyon bulguları KF Preterm doğum öyküsü BPD Mekonyum ileusu öyküsü KF Akrabalık öyküsü KF gibi OR geçiş gösteren hastalıklar irdelenmeli Ailede allerjik hst, tbc, tekrarlayan enfeksiyonlar gözden geçirilmelidir.

16 FM VA, boy parametreleri, çomak parmak; KF, BO, bronşiektazi, LAP, tonsiller ve adenoid doku yokluğu agamaglobulinenemi, Telenjiaktazi AT Nazal polipler all hst, KF, PSD Soldan sağa santlı KKH, dekstrakardi, krpulmoner hst kor pulmonale Aspirasyondan şüpheleniliyorsa damak orofarinks muayenesi, bebek beslenirken izlenmeli

17 TETKİKLER Tüm AC gr dikkatle incelenmeli Sağ orta lob, lingula, alt loblardaki diffuz infiltrasyon aspirasyon için tipiktir Aynı bölgedeki pnömöni için yc, LAP, tm, konjenital an Farklı bölgeler için KF, PSD, ımm yetmezlik Tomografi kist, sekestrasyon, KLA, tm, LAP, HRCT bronşiektazi, ac hasarının ağırlığını gösteririr >5 y SFT, BPT Bronkoskopi aynı bölgede tekrarlayan pnomoni Diffuz hastalılklarda BAL sıvısı Tekrarlayan aspirasyonlardan şüphe ediliyorsa yutma ve GÖR tetkileri

18 Tüm TP hastalardan ter testi yapılmalıdır Tekrarlayan sinobronşial enfeksiyonu olan PSD için nazal mukoza biopsi Imm yetmezlik için hastalar CBC, py, Ig ler, CPT İleri tetkik için T ve B hücre alt grupları Aşı öncesi ve sonrası Ig ölçümleri, NBT testi