nmeli Hastalarda Giriflimsel Tedavi Yaklafl mlar

Transkript

1 E itim / Education 35 nmeli Hastalarda Giriflimsel Tedavi Yaklafl mlar Interventional Treatment Approaches in Patients with Stroke Nurettin TAfiTEK N Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Edirne, Türkiye Özet Summary Spastisite, inmeli hastalarda s k karfl lafl lan bir komplikasyondur. Spastisite günlük aktiviteleri gerçeklefltirmeyi önemli derecede engeller ve yaflam kalitesini düflürür. nme sonras geliflen spastisitenin tedavisi; fizik tedavi, iflu rafl tedavisi ile birlikte splintleme, oral antispastik ilaçlar veya lokal kemodenervatör ajanlar içeren çoklu bir tedavidir. Bu tedavi program içinde bulunan lokal ajanlardan botulinum toksini inmeli hastalarda geliflen fokal spastisitede etkin ve güvenilir bir ajan olarak kullan lmaktad r. Fenol ve alkol de fokal spastisitenin tedavisinde kullan lmaktad r. Bu yaz da, inmede görülen spastisitede lokal tedavi yaklafl mlar olarak kullan lan botulinum toksin, fenol ve alkol bloklar hakk ndaki bilgiler gözden geçirilecektir. Türk Fiz T p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say 1: Anahtar Kelimeler: nme, spastisite, botulinum toksin, fenol enjeksiyonu, alkol enjeksiyonu Spasticity is a common complication in patients with stroke. Spasticity can significantly interfere with the ability to perform daily activities and reduce quality of life. The treatment of post stroke spasticity is typically multimodal, involving physical and occupational therapies in combination with splinting, oral antispasticity medications or local chemodenervation agents. Botulinum toxin injection as one of the local agents is a safe and effective procedure in the treatment of focal spasticity with stroke patients. Phenol and alcohol are also used for the treatment of focal spasticity. This article will summarize the knowledge about botulinum toxin, phenol and alcohol blocks which have been used for local treatment of spasticity in stroke. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 1: Key Words: Stroke, spastisity, botulinum toxin, phenol injections, alcohol injections Girifl Spastisite, üst motor nöron lezyonlar ndan kaynaklanan h za ba l tonik germe reflekslerinde (kas tonusunda) artma, germe reflekslerindeki hipereksitabilite sonucu artm fl tendon refleksi ile karakterize bir tablodur (1). nmede spastisite alt ve üst ekstremite kaslar nda s k görülen bir durumdur. nmeyi takip eden dönemde spastisite yaklafl k olarak %16 hastada görülür (2). Spastisite, inmeli hastalarda s kl kla günlük yaflam aktivitelerinde zorlu a neden olur. Fonksiyonel iyileflmeyi geciktirir, a r ya neden olur, sekonder komplikasyonlara yol açar ve bak m sorunlar n art r r. Üst ekstremitede giyinme ve bak m aktivitelerinde zorluk s k olarak görülürken, alt ekstremitede yürüme ve transfer güçlükleri ile karfl lafl l r. Baz hastalarda spastisite a r ve huzursuzluk olarak hastan n genel sa l k durumunu bozar (3-5). nmede spastisite bölgesel ve fokal spastisite olarak karfl m - za ç kar. nmeli hastalarda spastisite üst ve alt ekstremitede belirli kas gruplar nda daha yo un olarak karfl m za ç kmaktad r. Spastisitenin yo un oldu u kas gruplar, üst ekstremitede; parmak fleksörleri, el bile i fleksörleri, dirsek fleksörleri, omuz adduktörleri olarak, alt ekstremitede ise diz ekstansörleri, ayak bile i plantar fleksörleri, ayak invertörleridir (6,7). Spastisiteyi tespit etmede ve takibini de erlendirmede bir tak m ölçütler kullan lmaktad r. Bu ölçütlerin seçiminde, hedeflerin ön planda tutulmas tedavi etkinli ini belirlemede önemlidir. Bu ölçütlerden en s k kullan lan Ashworth ve Modifiye Ashworth manuel kas de erlendirme testleridir (8). Elektromiyografik refleks- Yaz flma Adresi: Dr., Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Edirne, Türkiye Tel.: /4715 Faks: E-posta: zentastekin@yahoo.com Kabul tarihi: fiubat 2007 Not: V. Trakya FTR Siranufl Kokino Günleri- nme Rehabilitasyonu Sempozyumunda sunulmufltur (21-22 Eylül 2006 Edirne)

2 36 nmede Giriflimsel Yaklafl mlar Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; ler de spastisiteyi de erlendirmede kullan l r (8-13). Bunlar n d - fl nda eklem hareket aç kl ölçümleri, a r ölçütleri, yürüme analizi, yürüme h z, transferler ve fonksiyonel yetenek de erlendirme ölçütleri de kullan labilir (8). nme sonras spastisitede çeflitli önlemler ve tedavi yöntemleri ile spastisite en düflük düzeye indirilmeye çal fl l r. nmede karfl - m za ç kan spastisitede tedavi amaçlar Tablo 1 de s ralanm flt r (14). Spastisitenin tedavisinde en önemli yöntemlerin bafl nda uyar c etkiden uzak durmak, uygun pozisyonlamay sa lay c splintlerin kullan lmas d r. Bunun yan s ra, fizik tedavi ile aktif ve pasif eklem hareket aç kl egzersizleri, ifl-u rafl tedavisi, oral medikasyon, lokal kemodenervasyon yap c enjeksiyon tedavileri, ortopedik ve nörocerrahi yöntemleri uygulanmaktad r (15). Bu bölümde, inmede spastisite tedavisinde enjeksiyon yöntemleri ile tedavi ajanlar olan botulinum toksin, fenol ve alkol uygulamalar ndan bahsedilecektir. Botulinum Toksini Botulinum toksini; Clostridium botulinum bakterisinden elde edilen, A-G yedi serotipi olan bir nörotoksindir. Bunlardan A, B ve Tablo 1. nmede görülen spastisitede tedavi amaçlar. Artm fl hasta rahat Kas a r s nda azalma Kas spazm nda azalma Daha iyi vücut pozisyonu Kozmetik Uyku Cinsel yaflam Kolay hasta bak m Giyinme Hijyen Kateterizasyon Transfer Yatak ve tekerlekli sandalye pozisyonu Düzelmifl hasta fonksiyonu Üst ekstremite: Uzanma, yakalama, b rakma Alt ekstremite: Aya a kalkma ve yürüme Fizik tedaviye uyum ve tedavi etkinli ini artt rma F insan kaynakl d r. Bu toksin, nikotinik ve muskarinik sinirlerden nöromusküler bileflkede asetilkolin sal n m n bloke eder ve kas kontraksiyonu inhibe olur. Botulinum toksininin tedavi edici kullan m na 1980 li y llarda bafllanm flt r. Önceleri strabismus tedavisinde kullan lm flt r. Son 15 y ld r botulinum toksin inme sonras fokal spastisitenin tedavisinde kullan lmaya bafllanm flt r. Günümüzde, botulinum toksin tip A fokal inme sonras spastisitede hastan n a r ve huzursuzlu unu azaltan, fizik tedavinin faydas n artt - ran, bak m kolaylaflt ran, bas nç ülserlerini azaltan, uygun hasta seçimi ile yaflam kalitesini art ran etkin bir yöntem olarak kullan lmaktad r (14,16). Terapötik botulinum toksin olarak iki serotip mevcuttur. Botulinum toksin A ve B. Toksin A n n dünyada yayg n olarak kullan lmakta olan Botox ve Dysport olarak iki ticari formu bulunmaktad r. Botulinum toksin B nin ise ABD de Myobloc Avrupa da Neurobloc olarak bilinen bir formu mevcuttur. Burada önemle vurgulanmas gereken nokta botulinum toksin A n n her iki formu aras nda bulunan doz farkl l d r. Biyoassay yönteminden kaynaklanan teknolojik kökenli bu fark uygulama esnas nda gözden kaç - r lmamal d r. Benzer flekilde Botulinum toksin B nin fare ünite olarak bu iki üründen farkl l bulunmaktad r (14). Botulinum toksininin genel özelliklerini aras nda fokal ve selektif etkili olmas, kademeli kas güçsüzlü ü yapmas, hipertonisite veya hiperaktivitede 6-16 haftal k geçifl dönemi sa lamas, santral sinir sistemi ile ilgili yan etkisinin olmamas ve duysal lif hasar yapmamas say labilir. Botulinum toksininin avantaj ve dezavantajlar Tablo 2 de görülmektedir. Botulinum toksininin kullan m amaçlar üst ekstremitede fonksiyon kazan m sa lamak, hijyeni korumak, a r y azaltmak; alt ekstremitede yürüme paternini düzenlemek, a r azaltmak ve hijyeni korumakt r (17). Botulinum toksini öncesi hasta de erlendirmesi Botulinum toksin uygulamas öncesinde bir tak m ön de erlendirme parametrelerinin uygulanmas hem tedavi etkinli ini art r r hem de tedavinin baflar s n engelleyecek faktörlerden uzaklaflmay sa lamaktad r. Bu parametreler ile ilgili s ralama afla da s ralanm flt r (14,17); Temel tedavi hedefinin hekim, hasta ve hastaya bak m yapan kifli taraf ndan belirlenlenmesi Fonksiyonel analiz Biyomekanik analiz Tablo 2. Botulinum toksininin avantaj ve dezavantajlar. Avantajlar Fokal, selektif etki Santral sinir sistemi yan etkisi yok Afl r motor aktivitenin patofizyolojik mekanizmas ndan ba ms z çal fl r Dizestezi yok Güçsüzlük kendili inden düzelir Dezavantajlar Etkisi 3-4 ay sürer Tekrarlay c enjeksiyon gerektirir Etki periyodunda geri dönüflsüz etki Enjeksiyon-a r Maksimal doz k s tlamal Pahal Etkisi saatte bafllar Tam klinik etki 2-3 haftada Eski hale dönüfl-yaklafl k 3 ay (4-12 hafta) 16 haftal k intervaller ile tekrarlama (Aral k daralt labilir ama 8 haftadan önce tekrar kullan m sorun yaratabilir)

3 Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; nmede Giriflimsel Yaklafl mlar 37 Spastik kaslar n tespiti, spastisitenin seviyesi ve hedefler Antagonist kaslar n aktivasyonunun de erlendirilmesi Kontraktür varl n n de erlendirilmesi Analiz parametrelerinin belirlenmesi Ek tedavi programlar ve takip Tedaviye uyumu artt rmak için hasta motivasyonu Enjeksiyon tekni i ve uygulama Do ru kas n seçimi tedavinin etkinli ini artt rmak için çok önemlidir. Kastaki tonus art fl ve yap sal bozuklu a neden olan afl r aktif kaslar n belirlenmesi çok önemlidir. Etkin tedavi dozu ve uygulama için o seansta uygulaman n yap laca kaslar n çok iyi belirlenmesi gerekmektedir. Bu hem kazan mlar aç s ndan hem de olas yan etkilerden kaç nmak için çok önemlidir. Kas belirlenmesi yap ld ktan sonra enjeksiyon yap lacak noktalar n tespiti dikkatli bir flekilde yap lmal d r. Bunun için anatomik rehberler, elektrik stimülasyonu ve gerekirse elektromiyografik (EMG) de erlendirmeden de faydalan labilir. EMG k lavuzlu u tibialis posterior gibi derinde ve enjeksiyonu zor kaslarda çok daha de erlidir. Kas n büyüklü üne göre kas içine yap lacak enjeksiyon nokta say s ve doz da l m tespit edilebilir. nmede spastisite tedavisinde kullan lan botulinum toksinin her üç formu için enjeksiyonun yap ld kas, ilaç dozlar ve enjeksiyon alan say s Tablo 3 de gösterilmifltir (14,17,18). Botulinum toksin kullan m flekli Botox enjeksiyon an nda dilue edilecek flekilde toz form olarak flakon ambalajdad r. Her 100 ünite 1-4 cc %0,9 NaCl ile dilue edilir. Daha düflük konsantrasyonlu uygulamalarda toksinin motor son plaklara ve komflu kaslara yay l m daha fazla olabilece i geçerli oldu u için küçük kaslarda daha düflük volüm ile daha yüksek konsantrasyonlu uygulamalar önerilmektedir. Bu nedenle genelde büyük kas gruplar için 2-4 (alt ekstremite ve proksimal üst ekstremite kaslar için) ve küçük kaslar için 1-2 cc uygulamas tercih edilmektedir (14,17-19). Dysport ise genelde uygulama dozu her 500 ünite için 2,5 cc dir. Bununla beraber 50 ünite/ml kadar düflük dilusyonlu çal flmalar mevcuttur. Myobloc/Neurobloc ile di er iki ürünün karfl laflt - r ld çal flma yoktur. Klinik çal flmalar ve literatürlerdeki genel uygulamalardan yola ç karak yaklafl k olarak flöyle bir formülle eflitleme yap labilir (18): 1 ünit Botox = 3-4 ünit Dysport = ünit Myobloc /Neurobloc Maksimum doz konusunda farkl görüfller olmakla birlikte, Botox için her bir uygulama seans nda ünite, Dysport kullan m nda ise üst ekstremite 1500 ünite, alt ekstremitede 2000 ünite, Myobloc /Neurobloc da ise üst ekstremite için ünite konusunda literatür deste i yo undur. Myobloc /Neurobloc için alt ekstremite için maksimal doz bilgisine literatürde rastlanmam flt r (17-19). Enjeksiyon sonras uygulamalar Enjeksiyon sonras uygulamalar tedavinin baflar s aç s ndan önemlidir. Bu nedenle uygulama sonras enjeksiyon yap lan kas n gerilmesi, splint kullan lmas ve antagonist kaslara germe ve fasilitasyon uygulamas yap lmas önerilmektedir (18). Genel bir de erlendirme yapacak olursak, hem alt hem üst ekstremitede baz grup hastalarda e er di er tedavilerle birlikte kullan l rsa etkinli inin daha iyi düzeyde oldu una rastlan lmaktad r. Kemodenervasyon tedavileri ile genelde limitli yan tlar al nmaktad r. Spastik agonist kaslara yap lan kemodenervatif tedavinin agonist-antagonist kas dengesini önceki duruma daha yak n bir seviyeye getirdi i bir gerçektir. Üzerine eklenecek bir tak m tedavi yaklafl mlar ile bu seviye daha da artt r labilir. Yan etkiler konusunda, Myobloc /Neurobloc sistemik antikolinerjik yan etkilerinin Botox dan fazla oldu u gözlenmifltir. Bu yan etkiler üniteden fazla kullan mlarda daha yo undur (18). Tablo 3. Botulinum toksin A ve B piyasa formlar n n kaslara göre yaklafl k doz ve uygulama alan say s. MYOBLOC / ENJEKS YON KAS BOTOX DYSPORT NEUROBLOC YAPILAN (Fare ünite) (Fare ünite) (Fare ünite) ALAN SAYISI ÜST EKSTREM TE Biseps/brakialis Brakioradialis Fleksör karpi radialis Fleksör karpi ulnaris Fleksör digitorum profundus Fleksör digitorum superfisialis Fleksör pollisis longus Lumbrikaller ALT EKSTREM TE Medial gastroknemius Lateral gastroknemius Soleus Tibialis posterior Tibialis anterior Fleksör digitorum longus Fleksör digitorum brevis

4 38 nmede Giriflimsel Yaklafl mlar Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; Botulinum toksinin yan etkileri Afl r güçsüzlük ve azalm fl fonksiyon Çevre kaslarda istenmeyen güçsüzlük Lokal a r veya hematom Halsizlik-grip benzeri tablo Uzun dönemde sekonder klinik direnç ve antikor oluflumu Botulinum toksinini kontrendikasyonlar Gebelik ve laktasyon Nöromüsküler bileflke hastal klar Aminoglikozid kullan m Lokal enfeksiyon Kontraktür varl Klinik araflt rma sonuçlar Botulinum toksin A ile ilgili yap lm fl dokuz adet randomize, kontrol grubu içeren çal flma (RKÇ) mevcuttur (3,19-23,25-27). Bu çal flmalar n üç tanesi Botox (20,21,27) ile alt tanesi Dysport (3,19,22,23,25,26) ile yap lm flt r. Botulinum toksin B ile yap lm fl bir RKÇ mevcuttur (28). Botulinum toksin A ile yap lan çal flmalardan alt s nda üst ekstremitede tedavi etkinli i (3,19,21,25-27), iki tanesinde alt ekstremitedeki tedavi etkinli i (22,23), bir tanesinde ise hem alt, hem de üst ekstremitede tedavi etkinli i araflt r lm flt r (20). Spastisite bu çal flmalar n sekizinde AS veya MAS ile de erlendirilmifl, bir çal flmada da EMG ile spastisite incelenmifltir (20). Bu klinik araflt rmalarda a r n n azald, pasif ve aktif fonksiyonlarda düzelmeler tespit edilmifltir. Aç k uçlu çal flmalarda aktif fonksiyonda düzelmeyi destekleyen çok say da yay n mevcuttur (29-36). Tekrarlay c enjeksiyonla ilgili RKÇ çal flma mevcut de ildir. Botulinum toksin B ile ilgili yap lan çal flmada etkinlik iyi bulunmufl fakat a z kurulu unun belirgin düzeyde gözlendi i belirtilmifltir. Breashear ve ark. (27) 126 inme sonras spastisite geliflen hastada üst ekstremitede el bile i ve parmak flaksörlerine ünite enjeksiyonla 12 hafta sonunda hiyjen, giyinme, a r da belirgin düzelme tespit etmifller ve yan etki ile karfl laflmam fllard r. Page ve ark. (37) botulinum toksini ile kombine tedavilerin etkinli ini araflt rm fllar ve fizik tedavi ile botulinum toksin uygulamas n n birlikte yap lmas ile daha olumlu etki ve daha düflük doz düzeyleri ile yan t alm fllard r. Bunun yan s ra constraint-induced therapy ile botulinum toksinin etkili olabilece i belirtilmifltir (36). Elektrik stimülasyonu ve botulinum toksin uygulamas paralitik etki bafllamas n h zland r c etki göstermifl, kas tonusu ve yürümede düzelme sa lam flt r. Etki-maliyet analizinin yap ld bir çal flmada, botulinum toksininin maliyetinin oral antispastik ilaçlara oranla daha yüksek maliyet içermesi belirtilmekle ile birlikte oral antispastik bir ajanla tedaviye yan t al namad takdirde daha sonra bafllanan bir tedavinin maliyetinin daha yüksek olaca vurgulanmaktad r (38). Botulinum toksin ve a r Botulinum toksinin analjezik etkisi flüpheli Üç RKÇ-insan çal flmas nda bu etki gözlemlenmemifl (21,23,25). Aç k uçlu çal flmada kas gevflemesi ve analjezik-antiinflamatuvar etkiye ba l analjezi (39). Fenol 1950 li y llarda ilk defa intratekal olarak kullan lmaya bafllanm fl, daha sonra perinöral bloklar ve intramüsküler uygulamalar fleklinde inme, travmatik beyin hasarl ve serebral palsili hastalarda spastisite tedavisinde kullan lm flt r. Botulinum toksini uygulamalar ile tekrar gündeme gelmifltir. Gündeme gelme süreci içerisinde her iki uygulama fleklinin avantaj ve dezavantajlar ile ilgili ç kan tart flmalar ile birlikte birçok klinikte kullan m tekrar yayg nlaflm flt r. Fenol ve botulinum toksini aras ndaki karfl laflt rma Tablo 4 de görülmektedir. Etkisini protein denatürasyonu sonucu doku destrüksiyonuna ve buna sekonder geliflen sinirlerin koagülasyonu ve kas nekrozu ile gösterir. Klinik uygulamalarda kullan - lan konsantrasyonu %3-6 aras ndad r. %10 üzeri yüksek konsantrasyon ile uygulamalarda ileri düzeyde hasara neden oldu u için bu konsantrasyonlarda kullan m k s tl d r (40). On ve ark. (41) taraf ndan yap lan bir çal flmada spastisiteyi azalt c etkisinin primer alfa motor liflerin inhibisyonuna ba l oldu u ve Ia afferent inhibisyonu ile birlikte az oranda gamma lif inhibisyonu da spastisiteyi azaltmada etkin oldu u gösterilmifltir ay süre ile etkinli i mevcuttur. nmede kullan m nda; alt ekstremitede femoral sinir blo u, posterior tibial sinir blo u, adduktör spastisite de obturator sinir blokaj, üst ekstremitede ise dirsek fleksör spastisitesi, a r l hemiplejik omuzda subskapular sinir bloklar fleklinde kullan mlar mevcuttur (42). Sinir blokaj sonras yap lan germe egzersizleri etkinli i artt rmak amac yla uygulanabilir. Yan etkiler Kronik dizestezi Enjeksiyon s ras nda a r Vasküler komplikasyonlar Afl r kas güçsüzlü ü Duyusal kay plar Sistemik yan etkiler (40). Botulinum toksini ile birlikte kullan m konusunda büyük kas gruplar nda fenol, küçük kas gruplar nda botulinum toksini tercih edilerek tedavi baflar s artt r labilir. Bunun yan s ra her iki tedavi ajan n n etkinli inin karfl laflt r ld bir çal flmada her iki yöntemin spastisiteyi azalt p fonksiyonel iyileflmeye yard mc oldu u bildirilmifltir. Kirazl ve ark. (43) taraf ndan yap lan bu Tablo 4. Botulinum toksin ve fenolün genel özelliklerinin karfl laflt r lmas. Fenol Botulinum toksin Etkinin bafllamas 3-14 gün 2-10 gün Etki süresi 1-36 ay 3 ay Etkinlik Il ml Yüksek Etki Sinirden innerve olan tüm kaslarda Enjeksiyon kas nda Yan etki Dizestezi Nadir Maliyet 5-10 USD USD

5 Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; nmede Giriflimsel Yaklafl mlar 39 çal flmada 2. ve 4. haftada botulinum toksininin daha etkin oldu- u, ilerleyen dönemde etkinlik aç s ndan fark n ortadan kalkt gözlenmifltir. Yan etki aç s ndan fenol uygulanan hastalarda a r l dizestezinin ilk hafta geliflip birkaç hafta süreyle devam etti- i vurgulanm flt r. Alkol Protein denatürasyonu ile doku destrüksiyonu yaparak etki eder. Etkileri doku üzerine uygulanan konsantrasyona göre de- iflim gösterir. Spastisite ile ilgili kullan lan konsantrasyon % aras nda de iflmektedir. nmeli hastalarda etkinli i konusunda literatürde az çal flmaya rastlan lmaktad r (40). Pelissier ve ark. (44) %60 l k konsantrasyonda alkol uygulamas ile siyatik, obturator, median sinir bloklar yap larak 4 ay aflk n bir süre spastisitenin azald gösterilmifltir. Daha sonra yap lan iki çal flmada dirsek fleksör spastisitesinde müskülokütanoz sinir blo- u ve diz fleksör spastisitesinde siyatik sinirin hamstring kas n uyaran motor dal na yap lan bloklar ile etkinli i gösterilmifltir. Jang ve ark. (45) inmeli vakalarda gastroknemius kas spastisitesi için tibial sinire alkol neurolizisi yaparak etkin ve güvenli sonuçlar akd klar n bildirmifllerdir. Kong ve Chua (46,47) parmak fleksör spastisitesinde %50 konsantrasyonlu intramusküler alkol uygulamas ile 30 inmeli hastada spastisitede azalma saptam fllard r. Yan etkileri konusunda uygulama alan nda a r, dizestezi ve yüksek konsantrasyonda a r l kas nekrozlar görülmektedir (40). Kaynaklar 1. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR Koella WP, editors. Spasticity: Disordered motor control. Chicago: Year Book Medical Publishers p Turkel C, Sissins P. Functional activities affected by poststroke spactisity (abstract). Arch Phys Med Rehabil 2004;85:E Bakheit AMO, Thilmann AF, Ward AB, Poewe W, Wissel J, Muller L, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type a (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke. Stroke 2000;31: Mizrahi EM, Angel RW. Impairment of voluntary movement by spasticity. Ann Neurol 1979;5: Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability? Int Disabil Stud 1988;10: Katz RT. Management of spasticity. In : Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. First Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company, p Bergfeldt U, Borg K, Kullander K, Julin P. Focal spasticity therapy with botulinum toxin: Effect on function, activities of daily living and pain in 100 adult patients. J Rehabil Med 2006;38: Biering-Sorensen F, Nielsen JB, Klinge K. Spasticity-assessment: a review. Spinal Cord 2006; 44: Burry HC. Objective measurement of spasticity. Dev Med Child Neurol 1972;14: Eisen A. Electromyography in disorders of muscle tone. Can J Neurol Sci 1987;14: Katz RT, Rymer WZ. Spastic hypertonia: mechanism and measurement. Arch Phys Med Rehabil 1989;70: Hilgevoord A Koelman JH, Bour LJ, Ongerboer de Visser BW. Normalization of soleus H-reflex recruitment curves in controls and a population of. spastic patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994;93: Garcia-Mullin R, Mayer RF. H reflexes in acute and chronic hemiplegia. Brain 1972;95: Sheean G. Botulinum toxin treatment of adult spasticity. A benefitrisk assessment. Drug Safety 2006;29: Brin MF. Dosing, administration, and a treatment algorithm for use of botulinum toxin A for adult-onset spasticity. Muscle Nerve 1997:20:S Naumann M, Toyka KV, Moore P. History and current applications of botulinum toxin: from poison to remedy. In: Naumann P, Moore P, editors. Handbook of botulinum toxin treatment. 2nd ed. Cambridge (MA). Blackwell Science, p On AY. Spastisite tedavisinde botulinum toksin uygulamalar. Türk Fiz T p Reh Derg 2004;50: Pathak MS, Nguyen HT, Graham HK, Moore AP. Management of spasticity in adults: practical application of botulinum toxin. Eur J Neurol 2006;13(Suppl 1): Bakheit AM, Pittock S, Moore AP, Wurker M, Otto S, Erbguth F, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in upper limb spasticity in patients with stroke. Eur J Neurol 2001;8: Richardson D, Sheean G, Werring D, Desai M, Edwards S, Greenwood R, et al. Evaluating the role of botulinum toxin in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69: Simpson DM, Alexander DN, O Brien CF, Tagliati M, Aswad AS, Leon JM. Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1996;46: Burbaud P, Wiart L, Dubos JL Gaujard E, Debelleix X, Joseph PA, et al. A randomised, double-blind, placebo-controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61: Pittock SJ, Moore AP, Hardiman O, Ehler E, Kovac M, Bojakowski J, et al. A double-blind randomised placebo-controlled evaluation of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis 2003;15: Cote TR, Mohan AK, Polder JA, Walton MK, Braun MM. Botulinum toxin type A injections: adverse events reported to the US Food and Drug Administration in therapeutic and cosmetic cases. J Am Acad Dermatol 2005;53: Bhakta BB, Cozens JA, Chamberlain MA, Bamford JM. Impact of botulinum toxin type A on disability and carer burden due to arm spasticity after stroke: a randomised double blind placebo controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69: Smith SJ, Ellis E, White S, Moore AP. A double-blind placebo-controlled study of botulinum toxin in upper limb spasticity after stroke or head injury. Clin Rehabil 2000;14: Brashear A, Gordon MF, Elovic E, Kassicieh VD, Marciniak C, Do M, et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. N Engl J Med 2002;347: Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Fyffe J. Botulinum toxin type B in upper-limb poststroke spasticity: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: Bhakta BB, Cozens JA, Bamford JM, Chamberlain MA. Use of botulinum toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity. Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61: Rousseaux M, Kozlowski O, Froger J. Efficacy of botulinum toxin A in upper limb function of hemiplegic patients. J Neurol 2002;249: Dunne JW, Heye N, Dunne SL. Treatment of chronic limb spasticity with botulinum toxin A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58: Wang HC, Hsieh LF, Chi WC, Lou SM. Effect of intramuscular botulinum toxin injection on upper limb spasticity in stroke patients. Am J Phys Med Rehabil 2002;81: Fock J, Galea MP, Stillman BC, Rawicki B, Clark M. Functional outcome following Botulinum toxin A injection to reduce spastic equinus in adults with traumatic brain injury. Brain Inj 2004;18: Hesse S, Lucke D, Malezic M, Bertelt C, Friedrich H, Gregoric M, Mauritz KH. Botulinum toxin treatment for lower limb extensor spasticity in chronic hemiparetic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:

6 40 nmede Giriflimsel Yaklafl mlar Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; Dengler R, Neyer U, Wohlfarth K, Bettig U, Janzik HH. Local botulinum toxin in the treatment of spastic drop foot. J Neurol 1992;239: Page SJ, Elovic E, Levine P, Sisto SA. Modified constraint-induced therapy and botulinum toxin A: a promising combination. Am J Phys Med Rehabil 2003;82: Hesse S, Jahnke MT, Luecke D, Mauritz KH. Short-term electrical stimulation enhances the effectiveness of Botulinum toxin in the treatment of lower limb spasticity in hemiparetic patients. Neurosci Lett 1995;201: Ward A, Roberts G, Warner J, Gillard S. Cost-effectiveness of botulinum toxin type a in the treatment of post-stroke spasticity. J Rehabil Med 2005;37: Sheean G. Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain and spasm. Curr Pain Headache Rep 2002;6: On AY. Spastisite tedavisinde fenol ve alkol bloklar. Türk Fiz T p Reh Derg 2004;50: On AY, Kirazli Y, Kismali B, Aksit R. Mechanisms of action of phenol block and botulinus toxin Type A in relieving spasticity: electrophysiologic investigation and follow-up. Am J Phys Med Rehabil 1999;78: Chironna RL, Hecht JS. Subscapularis motor point block for the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 1990;71: Kirazli Y, On AY, Kismali B, Aksit R. Comparison of phenol block and botulinus toxin type A in the treatment of spastic foot after stroke: a randomized, double-blind trial. Am J Phys Med Rehabil 1998;77: Pelissier J, Viel E, Enjalbert M, Kotzki N, Eledjam JJ. Chemical neurolysis using alcohol (alcoholization) in the treatment of spasticity in the hemiplegic. Cah Anesthesiol 1993;41: Jang SH, Ahn SH, Park SM, Kim SH, Lee KH, Lee ZI. Alcohol neurolysis of tibial nerve motor branches to the gastrocnemius muscle to treat ankle spasticity in patients with hemiplegic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: Kong KH, Chua KS. Neurolysis of the musculocutaneous nerve with alcohol to treat poststroke elbow flexor spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: Kong KH, Chua KS. Intramuscular neurolysis with alcohol to treat post-stroke finger flexor spasticity. Clin Rehabil 2002;16: