Aksiller Brakiyal Blok Uygulamalarýnda Ropivakain ile Ropivacaine + Neostigmin Kullanýmýnýn Etkilerinin Karþýlaþtýrýlmasý

Transkript

1 ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Aksiller Brakiyal Blok Uygulamalarýnda Ropivakain ile Ropivacaine + Neostigmin Kullanýmýnýn Etkilerinin Karþýlaþtýrýlmasý The comparisan of effects of ropivacaine and ropivacaine plus neastigmine in axillary brachial block procedure Beyazýt Zencirci, Consultant Dr.. MD., Kahramanmaraþ Private Mostaþ Hospital, Hafize Öksüz, Assist. Prof. MD., K.S.Ü. University Medical Faculty drhoksuz@hotmail.com Kasým Zafer Yüksel, Assist. Prof. MD., Department of Neurosurgery, K.S.Ü University Medical Faculty kzyuksel@ksu.edu.tr Özet Amaç: Aksiller blok, transarteriyel, parestezi tekniði veya sinir stimülatörü kullanýlarak gerçekleþtirilebilen bir brakiyal pleksus blok tekniðidir. Bu çalýþmada, karpal tünel nedeniyle operasyon geçirmesi planlanan nöroþirurji olgularýnda, sinir stimülatörü kullanýlarak yapýlan aksiller blokta ropivakain ve ropivakain+neostigmin kullanýmýnýn postoperatif analjezi ve motor blok üzerine etkilerinin karþýlaþtýrýlmasý amaçlandý. Gereç ve Yöntemler: ASA I-II, 44 olgu rastgele iki gruba ayrýldý. 1. grup () olgulara %0.75 ropivakain (40 ml) + 1ml %0.9 NaCl, 2. grup () olgulara %0.75 ropivakain (40 ml) + 1ml (500 mcg) neostigmin karýþýmý uygulandý. Duyusal ve motor blok baþlangýcý ve derecesi ile toplam blok süreleri gözlemlendi. Bulgular: Duyusal ve motor blok baþlangýcý, derecesi ve süresi açýsýndan iki grup arasýnda anlamlý fark yoktu. Sonuç: Aksiller blokta ropivakaine eklenen neostigminin duyusal ve motor blok baþlangýç, devamlýlýk ve kalitesi üzerine etkisi olmadýðý görüldü. Ropivakainin, adjuvan amaçla neostigmin eklenmesine gerek duymaksýzýn aksiller blokta yeterli duyusal ve motor blok oluþturacaðý görüþündeyiz. Anahtar Kelimeler: Brakiyal pleksus; Neostigmin; Ropivakain; Sinir bloðu This manuscript can be downloaded from the webpage: pdf Submitted : November 2, 2007 Revised : February 15,2007 Accepted : March 15,2007 Abstract Purpose:Axillary block can be achieved either with transarterial, paresthesia technique or via nerve stimulator usage. The aim of this study was to compare the effects of ropivacaine and ropivacaine plus neostigmine on post-operative analgesia and motor block, administered for axillary block with nerve-stimulator technique in neurosurgical patients scheduled to undergo operation for carpal tunnel syndrome. Material and Methods: 44 ASA (American Society of Anesthesiologists) II or I cases were randomly separated into two groups. Cases in the 1st group (Group RP) treated with 0.75% ropivacaine (40 ml) + 1 ml of NaCl 0.9% and 2nd (Group RN) with 0.75% ropivacaine (40 ml) + 1 ml (500 mcg) of neostigmine. Sensorial and motor block beginning time, degree and total block times were also observed. Results: There was no statistically significant difference between the groups regarding the beginning time and rate of complete sensory, motor block observed, and also sensory and motor block duration times. Conclusion: Neostigmine supplementation to ropivacaine for axillary block had no additional effect on sensory and motor block beginning time, duration and also quality. We conclude that ropivacaine has adequate effect on sensory and motor block for brachial plexus block procedure without the need for additional adjuvant neostigmine supplementation. Key Words: Brachial plexus; neostigmine; nerve block; ropivacaine Corresponding Author: Hafize Öksüz, K.S.Ü. University Medical Faculty Kahramanmaraþ, Turkey Telephone : drhoksuz@hotmail.com 285

2 Aksiller Brakiyal Blok Uygulamalarýnda Ropivakaine Eklenen NeostigmininEtkilerinin Karþýlaþtýrýlmasý Giriþ Aksiller blok ilk kez 1911 de Hirschel tarafýndan tanýmlanan; transarteriyel, parestezi tekniði veya sinir stimülatörü kullanýlarak gerçekleþtirilebilen bir brakiyal pleksus blok tekniðidir(1). Aksiller brakiyal pleksus blokajý ile rejional anestezi tekniði, günübirlik cerrahi giriþimler için uygun bir tekniktir. Bu hastalar için en ideal ilaç, duyusal blok etkisi erken baþlayan ve motor bloðu duyusal bloktan daha erken sonlanan bir lokal anesteziktir(2). Ropivakain; tüm rejiyonal anestezi tekniklerinde etkili bir þekilde kullanýlabilen yeni uzun etkili aminoamid yapýda lokal anesteziktir(3). Ropivakain; yapýsal olarak bupivakain ve mepivakaine benzemektedir, ancak saf S- enantiomer olarak üretilmiþtir. Aksiller brakiyal pleksus blokajýnda bupivakainden daha iyi baþarý oraný saðlar, yüksek dozlarda kullanýldýðýnda düþük kardiyotoksik etkinliði vardýr(4). Neostigmin; intratekal uygulandýðýnda insanlarda spinal kordun arka boynuzunda asetilkolinin yýkýlmasýný baskýlayarak doza baðýmlý analjezik etkinliðe neden olmaktadýr. Pan ve ark(5). intratekal uygulanan neostigminin bupivakaine eklenmesinin blok süresini uzattýðý ve güçlendirdiðini göstermiþlerdir. Fakat klinik kullanýmý serebrospinal sývý içinde ilacýn rostral yayýlýmýnýn neden olduðu bulantý ve kusma gibi yan etkilerden dolayý sýnýrlanmýþtýr. Asetilkolinin periferal antinosiseptif etkileri olduðu hipotezi deneysel ve klinik çalýþmalar ile gösterilmiþtir(6). Ayrýca; aksiller brakiyal pleksus uygulamasýnda kullanýlan lokal anestezik maddelere eklenen neostigminin postoperatif analjeziyi arttýrdýðý gösterilmiþtir(7,8). Bu çalýþmada; karpal tünel nedeniyle operasyon planlanan nöroþirurji olgularýnda, sinir stimülatörü kullanýlarak yapýlan aksiller blokta ropivakain ve ropivakain+neostigmin kullanýmýnýn postoperatif analjezi ve motor blok üzerine etkilerinin karþýlaþtýrýlmasý amaçlandý. Gereç ve Yöntem Etik komiteden izin alýnan ve bilgilendirilmiþ onam formunu imzalayan aksiller pleksus bloðuyla karpal tünel sendromu için günübirlik cerrahi geçirecek 44 hasta rastgele iki gruba ayrýldý. Olgulara aksiller pleksus bloðu öncesi sedasyon uygulanmadý. Ýþlem öncesi tüm olgular kalp atým hýzý (KAH), ortalama arter basýncý (OAB) ve oksijen satürasyonu (SpO2) açýsýndan monitörize edildi (Datex-Ohmeda Cardiocap 5). Aksiller yaklaþýmlý brakiyal pleksus blokajý supine pozisyonundaki olgularda blok uygulanacak kol, gövde ile 90 ï açý yapacak þekilde abdüksiyona, ön kol fleksiyon ve eksternal rotasyona getirilerek el baþýn yanýnda ve avuç içi aþaðý yönde yer alacak þekilde gerçekleþtirildi. Her iki grup olgularda pozisyon verilmesini takiben aksiller bölgede iþlem yapýlacak alan temizlendi ve aksiller arter lokalizasyonundaki cilt bölgesine infiltrasyon anestezisi amacýyla % 1 lik lidokainden 2 ml uygulandý. Olgulara uygun pozisyon ve gerekli hazýrlýklar yapýldýktan sonra sinir stimülatörü (Stimuplex Dig RC, Braun, Melsungen, Germany) eþliðinde 2Hz. Frekansta ve 1mA þiddette olacak þekilde sinir uyarýsý verildi. Kas kasýlmasý görülmesi ile uyarý þiddeti 0.5 ma olacak þekilde kademeli olarak azaltýldý. Yeterli kas kasýlmasý gözlendikten ve aspirasyon testini takiben; 1. grup (Group RP, n:22) olgulara % 0.75 ropivakain (40 ml) + 1 ml %0.9 NaCl, 2. grup (Group RN, n:22) olgulara % 0.75 ropivakain (40 ml) + 1 ml (500 mcg) neostigmin karýþýmý uygulandý. Tüm bloklar bu teknikte deneyim sahibi bir anestezi uzmaný tarafýndan gerçekleþtirildi. Olgularýn duyusal ve motor blok baþlangýcý ve derecesi ile toplam blok süreleri gözlemlendi. Motor ve duyusal bloðu deðerlendiren anestezi uzmaný kullanýlan ilacý bilmiyordu. Duyusal ve motor blok 30 dk. içinde her 5 dakikada bir deðerlendirildi. Duyusal blok için pinprick testi kullanýlarak Wester-Andersen ve arkadaþlarýnýn kriterleri; motor blok için ise baþparmaðýn abdüksiyon (radial sinir)-adduksiyon (unlar sinir)- opozisyon (median sinir) ve ön kolun supinasyonpronasyon (muskulokütanöz sinir) gücü Lowett Rating Scala kullanýlarak deðerlendirildi. Bununla birlikte duyusal blok süresi, motor blok süresi, yan etki ve komplikasyonlar kaydedilerek karþýlaþtýrýldý. Olgulara ait kalp atým hýzý, ortalama arteryel basýnç ve oksijen satürasyonu gibi hemodinamik veriler iþlem öncesi ve sonrasý, iþlemden itibaren ilk 15 dakikada her 5dk.da bir, daha sonrada 15 dakikada bir kaydedildi. Ayrýca, taburcu edilmeden önce tüm olgulardan telefon numaralarý alýndý ve iþlem ile ilgili þikayetleri açýsýndan bir gün sonra arandýlar. Ýstatistiksel analiz SPSS 13.0 for Windows (LEAD Technologies Inc, USA, 2004) yazýlýmý kullanýlarak yapýldý. Yaþ, boy, aðýrlýk ve (ASA-2000) Amerikan Anestezistler Birliði Risk Skorlamasý (ASA-2000) gibi 286

3 Beyazýt Zencirci, Hafize Öksüz, Kasým Zafer Yüksel demografik veriler arasýndaki farkýn belirlenmesi ile latent süre, duyusal ve motor blok sürelerinin karþýlaþtýrýlmasý için Mann-Whitney U Testi; cinsiyetler arasýndaki farkýn belirlenmesinde Fisherin Kesin Kikare testleri kullanýldý. KAH ve OAB deðerleri gibi tekrarlayan ölçümler arasýndaki farkýn istatistiksel açýdan belirlenmesinde ise Wilcoxon Eleþtirilmiþ Ýki Örnek Testleri kullanýldý. Bu testlere uyan p deðerleri saptandý ve p<0.05 anlamlý olarak kabul edildi. Bulgular Çalýþmaya 44 hasta dahil edildi. Her iki gruptaki olgular arasýnda ASA, cinsiyet, yaþ, aðýrlýk, boy ve operasyon süreleri açýsýndan anlamlý bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo I). Analjezi ve motor blok skorlarý, latent süre, analjezi ve motor blok süresi açýsýndan her iki grup olgular arasýnda anlamlý fark yoktu (p>0.05) (Tablo 2, þekil 1 ve 2). Her iki gruptaki olgularda operasyon için yeterli analjezi ve motor blok saðlandý ve olgularýn hiç birinde ek analjezi gereksinimi olmadý. Hemodinamik veriler (Kalp Atým Hýzý, Ortalama Arteryel Basýnç ve Pulse Oksimetre) açýsýndan gruplar arasýnda anlamlý bir fark olmadýðý gözlemlendi (p>0.05). (Tablo III). Ayrýca neostigmin eklenmesinin ortaya çýkarabileceði düþünülen olasý yan etkilere de (hipertansiyon, terleme, bulantý ve kusma vb) rastlanýlmadý. Tartýþma Bu çalýþmada aksiller blokta %0,75 ropivakaine 500mcg neostigmin eklenmesinin duyusal ve motor blok süresi ve kalitesi ile postoperatif analjezi üzerine belirgin bir etki oluþturmadýðýný saptadýk. Halbuki aksiller pleksus blokajýnda lokal anesteziklere eklenen adjuvan ilaçlarýn analjezi süresini anlamlý bir þekilde arttýrdýðý gösterilmiþtir. Erlacher ve ark. ý(3). derin blokaj ve düþük toksisitesinden dolayý %0.75 saf ropivakainin üst ekstremite cerrahisinde iyi bir postoperatif analjezi saðlanmasý ve perivasküler aksiller pleksus blokajýnda ise uzun etkili bir blokaj elde etmek için güvenli bir alternatif olarak kullanýlabileceðini belirtmiþlerdir. Neostigminin periferal ve santral etki alanlarýnda asetilkolin miktarýndaki artýþ ile insanlarda ve hayvanlarda analjezi oluþturulduðu önceden gösterilmiþtir(12-16). Önceki deneysel araþtýrmalar, küçük afferent liflerin santral sinir sonlarýnda astilkolinin periferal etkisini ve periferal sinir seviyesinde asetilkolin reseptörlerinin varlýðýný göstermiþlerdir(17-18). Ratlarda son zamanlarda yapýlan iki çalýþmada, intraartiküler ya da subkutan uygulanýmdan sonra neostigminin periferal analjezik etkinliðinin varlýðý gösterilmiþtir(18). Yang ve ark(18) 500mikrogram neostigminin intraartiküler uygulanýmýn artroskopik meniskus onarýmý yapýlan olgularda postoperatif analjezi saðladýðýný belirtmiþlerdir. Bouaziz ve ark.nýn(6) çalýþmalarýndaki major bulgu APB de mepivakaine eklenen neostigminin duyusal blok süresi üzerine etkisi olmamasýdýr. Ayrýca Bone ve ark.ý(7) üst ekstremite cerrahisinde aksiller brakiyal pleksus blokajý uygulanan hastalarda mepivakaine eklenen neostigminin duyusal ve motor blok baþlangýç ve devam süresini deðiþtirmediðini ancak postoperatif ilk 24 saat içerisinde herhangi bir yan etki oluþturmaksýzýn aðrý skorunu anlamlý olarak düþürdüklerini belirtmiþlerdir. Bouaziz ve ark.nýn(6) yaptýklarý çalýþmada plasebo ile karþýlaþtýrýldýðýnda neostigmin eklenen grupta APB nin daha iyi bir yayýlým göstermediðini belirtmiþlerdir. Ayrýca, sinir aksonlarý üzerinde muskarinik reseptörler olmasýna raðmen, APB na 500mcg neostigminin eklendiði son çalýþmalarda, duyusal bloðun süresinin uzamadýðý ve yan etki oranýný arttýrmadýðý gösterilmiþtir. Neostigminin deðiþken etkilerinin nedeni, olasýlýkla enjeksiyon yerinin farklýlýðýndan kaynaklanmaktadýr. Analjezinin etkili olduðu gösterilen hayvan ve insan çalýþmalarýnda, neostigmin diz içine veya hayvanlarýn pençesine subkutan olarak uygulanmýþtýr. Bu analjezik etki inflamasyonun oluþtuðu cerrahi travma seviyesinde neostigminin saf lokal etkisinin sonucu olabilir(11). Çalýþmamýzda, neostigminin aksiller pleksus bölgesinde lokal anestezik ile iliþkili periferal antinosisepsiyon etkisinin olabileceðini düþünüyorduk. Ancak neostigminin injeksiyon yerinde inflamasyon kaybýndan dolayý lokal anestezikler tarafýndan oluþturulan bloðu uzatmadýðý sonucunu destekler þekilde veriler elde ettik. Önceki sonuçlarla birlikte son yapýlan araþtýrmalar ýþýðýnda neostigminin etkisinin; olasýlýkla inflamasyon olan dokularda oluþabileceði ancak cerrahi alandan uzak sinir pleksusu seviyesinde olmayacaðý yönündedir. Çalýþmamýzda, neostigmin kullanýmýndan beklenen bradikardi-taþikardi, hipertansiyon, terleme, bulantý-kusma gibi yan etkiler gözlemlemedik. Aksiller olarak uygulanan neostigmini intratekal olarak uygulanandan daha az sýklýkla yan etki oluþturmaktadýr. Yang ve ark ý(18) intraartiküler 287

4 Aksiller Brakiyal Blok Uygulamalarýnda Ropivakaine Eklenen NeostigmininEtkilerinin Karþýlaþtýrýlmasý uyguladýklarý neostigminde herhangi bir yan etki gözlememiþler ve nedenini intraartiküler uygulaným ile sistemik dolaþýma geçen ilaç miktarýnýn az olmasýna baðlamýþlardýr. Ýntratekal uygulanan neostigmin preganglionik sempatik nöronlarýn uyarýlmasýyla iliþkili olarak kan basýncý ve kalp hýzýnda artmaya neden olmaktadýr. Aksine, sistemik uygulandýðýnda ise kalp hýzýný azaltmaktadýr. Çalýþmamýzda, neostigminin kullanýlan dozu ile ne bradikardi ne de ortalama arteryel basýnçta gruplar arasýnda anlamlý bir deðiþiklik gözlenmemiþtir. Sonuç olarak, aksiller blokta ropivakaine eklenen neostigminin duyusal ve motor blok baþlangýç, devamlýlýk ve kalitesi üzerine etkisi olmadýðý görüldü. Ropivakainin; adjuvan amaçla neostigmin eklenmesine gerek duymaksýzýn aksiller blokta yeterli duyusal ve motor blok oluþturacaðý görüþündeyiz. Tablo 1-Olgulara ait demografik veri ortalamalarý (minimum-maksimum [ortalama deðer] ). GRUP YAÞ CÝNSÝYET ASA BOY AÐIRLIK OPERASYON (YIL) (E/K) (CM) (KG) SÜRESÝ (DK) / (33.61) (1.34) (163.40) (72.49) (43.50) / (37.07) (1.42) (168.00) (77.41) (46.17) p deðeri >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Tablo 2-Olgulara ait analjezi ve motor blok kalitesi ve sürelerinin ortalamalarý (minimum-maksimum [ortalama deðer]) GRUP ANALJEZÝ MOTORBLOK LATENS ANALJEZÝ MOTOR BLOK SKORLARI* SKORLARI* PERÝYOD (DK) SÜRESÝ (SAAT) SÜRESÝ (SAAT) 2-3 (2.45) 2-3 (2.50) (23.40) (5.53) (4.43) 2-3 (2.40) 2-3 (2.30) (25.60) (5.41) (4.27) P deðeri >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *Analjezi Skorlarý: 0= Kötü --- 3= Ýyi Motor Blok Skorlarý: 0= Motor Blok Yok --- 3= Tam Motor Blok. Tablo 3-Olgulara ait KAH, OAB ve spo 2 deðerlerinin ortalamalarý. BLOK BLOK BLOK BLOK BLOK BLOK BLOK P ÖNCESÝ SONRASI SONRASI SONRASI SONRASI SONRASI SONRASI DEÐERÝ 1. DK 5. DK 15. DK 30. DK 45. DK 60. DK KAH (Vuru/dk) ±8.79 ±6.91 ±4.79 ±4.40 ±9.50 ±7.27 ± OAB (mmhg) ±10.84 ±14.88 ±15.37 ±16.41 ±17.89 ±14.52 ± SpO (% de) ±0.67 ±0.69 ±0.55 ±0.35 ±0.54 ±0.66 ± KAH (Vuru/dk) ±5.67 ±8.27 ±7.52 ±7.19 ±4.61 ±3.39 ± OAB (mmhg) ±13.13 ±13.15 ±18.44 ±16.16 ±15.08 ±16.51 ± SpO (% de) ±0.52 ±0.47 ±0.41 ±0.57 ±0.51 ±0.82 ±

5 Beyazýt Zencirci, Hafize Öksüz, Kasým Zafer Yüksel 2,5 2,45 Þekil1. Analjezi ve motor blok skorlarý ortalamalarýnýn karþýlaþtýrýlmasý ,4 2,35 2,3 2,25 2,2 23,4 2,45 Latens Periyod (dk) 2,5 Analjezi Skorlarý 5,53 4,43 Analjezi Süresi (z) Motor Blok Süresi(z) Þekil 2. Latens periyod, analjezi ve motor blok süresi ortalamalarýnýn karþýlaþtýrýlmasý Kaynaklar 1-Urmey WF. Upper Extremity Blocks in Brown DL, (ed). Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia: W.B.Saunders Company. 1996: Janzen PR, Vipond AJ, Hopkins PM. A comparison of 1% prilocaine with 0.5% ropivacaine for outpatient-based surgery under axillary brachial plexus block. 2001;93: Erlacher W, Schuschnig C, Orlicek F, Marhofer P, Koinig H, Kapral S. The effects of clonidine on ropivacaine 0.75% in axillary perivascular brachial plexus block. 2000;44: D'Angelo R. James RL. Is ropivacaine less potent than bupivacaine. Anesthesiology. 1999; 90: Pan HL, Song HK, Eisenach JC. Effects of intrathecal neostigmine, bupivacaine, and their combination on sympathetic nerve activity in rats. 1998; 88: No enhancement of sensory and motor blockade by neostigmine added to mepivacaine axillary plexus block. Anesthesiology. 1999;91: ,6 2,4 2,3 Motor Blok Skorlarý 5,41 4,27 7-Bone HG, Van Aken H, Booke M, Burkle H. Enhancement of axillary brachial plexus block anesthesia by coadministration of neostigmine. 1999; 24: Bouderka MA, Al-Harrar R, Bouaggad A, Harti A. Neostigmine added to bupivacaine in axillary plexus block: which benefit? 2003; 22: Özdamar K. Varyans Analizi. SPSS ile Biyoistatistik. Eskiþehir,Kaan Kitabevi, 2003: McClure. Ropivacaine. Br J Anaesthesia 1996;6: Hood DD, Eisenach JC, Tuttle R. Phase I safety assessment of intrathecal neostigmine methylsulfate in humans. 1995; 82: Lauretti GR, Reis MP, Prado WA, Klamt JG. Doseresponse study of intrathecal morphine versus intrathecal neostigmine, their combination, or placebo for postoperative analgesia in patients undergoing anterior and posterior vaginoplasty. 1996; 82: Yaksh TL, Grafe MR, Malkmus S, Rathbun ML, Eisenach JC. Studies on the safety of chronically administered intrathecal neostigmine methylsulfate in rats and dogs. 1995;82: Abram SE, Winne Rp. Intrathecal acetyl cholinesterase inhibitors produce analgesia that is synergistic with morphine and clonidine in rats. Anesth Analg 1995; 81: Krukowski JA, Hood DD, Eisenach JC, Mallak KA, Parker RL. Intrathecal neostigmine for post-cesarean section analgesia: Dose response. Anesth Analg 1997; 84: Cillberg PG, Wiksten B. Effects of spinal cord lesions and rhizotomies on cholinergic and opiate receptor binding sites in rat spinal cord. 1986;126: Buerkle H, Boschin M, Marcus MA, Brodner G, Wusten R, Van Aken H. Central and peripheral analgesia mediated by the acetylcholinesterase-inhibitor neostigmine in the rat inflamed knee joint model. 1998; 86: Yang LC, Chen LM, Wang CJ, Buerkle H. Postoperative analgesia by intra-articular neostigmine in patients undergoing knee arthroscopy. 1998; 88: