METABOLİK ACİLLER NURAY DEMİR EÜTFH PEDİATRİK ONKOLOJİ KLİNİĞİ TPOG 2016-ÇEŞME

Transkript

1 METABOLİK ACİLLER NURAY DEMİR EÜTFH PEDİATRİK ONKOLOJİ KLİNİĞİ TPOG 2016-ÇEŞME

2 HEMATOLOJİK-ONKOLOJİK ACİLLER Metabolik Aciller Mekanik ve Obstrüktif Aciller Tedavi İlişkili Aciller Kan İlişkili Aciller

3 Onkoljide Metabolik Acil Sorunlar Tümör Lizis Sendromu (TLS) Hiperkalsemi Uygunsuz ADH Salınımı Diğer İyon Değişiklikleri

4 Tümör Lizis Sendromu (TLS) Tümör yükünün fazla olduğu durumlarda, Özellikle lenfoproliferatif kanserlerde, Bazen tümörü taklit eden durumlarda, Hücrelerin nükleer ve stoplazmik parçalanma ürünlerinin dolaşıma çıkmasıyla oluşur

5 TLS; kendiliğinden yada kemoterapi ve radyoterapiye bağlı olarak tümör hücrelerinin yıkıma uğraması sonucunda ortaya çıkan ve yaşamı ciddi derecede tehlikeye sokan bir elektrolit dengesizliği tablosudur

6 Spontan veya Kemoterapiyle (sıklıkla saat içinde) gelişmesi beklenir

7 TLS, Hiperkalemi, Hiperfosfatemi, Hiperürisemi, Hipokalsemi belirtileri ile görülür.

8 Hangi kanserlerde görülür? Lösemiler, özellikle akut lenfoblastik lösemi (B ve T hücre kökenli) (fosfat içeriği yüksek)

9 Hangi kanserler? Hodgin-dışı lenfomalar, B hücreli: Burkitt lenfoma T hücreli: Lenfoblastik lenfoma

10 Hangi kanserler? Diğerleri (nadir); Hepatoplastom, nöroblastom,medüllablastom, hodgin lenfoma, invazif timoma, meme kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri

11 Risk Faktörleri: Kanserin tipi Tümör yükü fazla olan, Lökosit sayısı yüksek olan, Masif lenfadenopatisi ve masif hepatosplenomegalisi olan, Tümörü kemoterapiye veya radyoterapiye duyarlı olan, Renal atılım kapasitesi düşük olan, Dehidratasyon varlığı

12 Nasıl Oluşur? 1- Antineoplastik tedavi verilir. 2- Tümör hücreleri hızlıca yıkılır. 3- Potasyum ve fosfor açığa çıkar, dolaşıma katılır. 4- Böbrekler bu metabolitleri yeterince atamazsa dolaşımda birikir. 5- Dolaşıma sayısız metabolit yanında potasyum, fosfor ve ürik asit katılır.

13 Tümör Lizis Sendromu-Labratuar: Serumda potasyum, fosfor, ürik asid, üre, kreatinin Kalsiyum

14 Tümör lizis sendromu 1-Laboratuar tümör lizis sendromu 2-Klinik tümör lizis sendromu (Kedar A, Ped Hematol Oncol 1995)

15 1-Laboratuar TLS: Sık görülen tip Kemoterapinin başlangıcından itibaren ilk 4 gün içinde aşağıdakilerden en az ikisi ortaya çıkmışsa: -Serum fosfat, potasyum, ürik asid veya üre düzeyinde % 25 artış veya -Serum Ca düzeyinde % 25 azalma Mutlak blast sayısı, Lökosit sayısı, LDH düzeyi, cinsiyet ve tümör DNA indeksi ile LTLS arasında ilişki yoktur

16 2-Klinik TLS: Önceki kriterler ve Serum K > 6 mmol/l veya akut böbrek yetmezliği varsa Klinik TLS nadir görülür

17 Semptomlar ve Sağaltım:

18 Hiperpotasemi (3,5-5) Serum K > 5.5 meq/l Klinik bulgular: Paresteziler EKG: En erken bulgu T sivrilir, sonra P-R uzar AV blok, P kaybı, ventriküler aritmiler, kalp durması EKG de bulgu varsa tanı ve sağaltım acil olmalıdır

19 Hiperpotasemi-sağaltım Amaç: 1-Hiperpotaseminin membran üzerine etkilerini azaltmak 2-Potasyumu hücre içine göndermek 3-Fazla potasyumun atılmasını sağlamak.

20 Hiperpotasemi-sağaltım Hasta monitörize edilir Potasyum içeren sıvı ve içecekler kesilir Serum K 5.5 meq/l nin altında olduğunda Furosemid kullanılabilir. EKG değişiklikleri var ise İV infüzyon olarak regüler insülin %10-%5 Dex. içinde verilerek K un ekstraselüler alandan intraselüler alana geçmesi sağlanır. Kardiyak toksisiteyi azaltmak için İV Ca Glukonat verilebilir.

21 Hiperpotasemi-sağaltım Kardiyak aritmi varsa veya serum K> 8 ise durum acildir Sürekli EKG monitorizasyonu ile önce IV Ca verilir, sonra Glu/insülin veya HC0 3 ile devam edilir

22 Hiperürisemi (3,5-7,2) TLS de ürik asit; Ölü hecrelerin çekirdeklerinin parçalanması sonucu ortaya çıkan pürin metabolitlerinin katobolizması sonucu oluşur. Böbrekte distal tübülüsler ve üreterlerde çökerek obstrüktif üropati yapar (ph<5.5 ise

23 Hiperürisemide klinik yakınma ve bulgular; Bulantı, kusma, uyuklama (10-15 mg/dl) Koma, böbrek yetmezliği (>20 mg/dl) Oligüri, anüri, hipervolemi, hipertansiyon Asidoz, üremi ve elektrolit dengesizlikleri

24 Hiperürisemi-sağaltım: Hiperürisemi tedavisinde ALLOPÜRİNOL (ürikoliz) kullanılır mg/m 2 /gün (3 dozda) uygulanabilir.

25 Allopürinol: Ksantin oksidaz inhibitörüdür Ksantin oksidaz enzimini inhibe ederek hipoksantin ve ksantinin ürik aside dönüşümünü engeller Fazla yıkım da varsa ksantinin çözünürlüğü aşılır ve böbrekte çökebilir (ph>7.5), böbrek yetmezliğine yol açabilir Makülopapüler döküntü, lökopeni, lökositoz, eozinofili, aplastik anemi

26 Allopürinol Renal yolla atıldığı için kreatinin klirensine göre doz ayarlaması gerekebilir Ampisilinle beraber verilirse döküntü olasılığı artar

27 Rekombinan olmayan ürat oksidaz: (Uricozyme ) A. Flavus kökenli Hiperürisemide başarılı Aşırı duyarlılık reaksiyonu yapabilir

28 Rekombinan ürat oksidaz=rasbirucase (Elitek, Fasturtec ) Ürik asidi allantoine çevirip atılımını artırır 0.2 mg/kg, IV (1-7 gün, dakikalık infüzyon); ilk 72 saatte 12 saatte bir verilebilir Profilaksi ve sağaltımda çok başarılı

29 Rasbirucase, 131 lösemi ve lenfomalı çocukta mg/kg (5-7 gün), IV verilmiş. Ürik asid düzeylerinde 4 saat sonra azalma var Fosforda 4. gün, kreatininde 1. gün düşüklük KT sırasında ürik asid yükselmesi yok Dializ gereksinimi hiç yok (!!) (Pui CH, JCO 2001)

30 Rasbirucase-allopürinol karşılaştırması Randomize bir çalışmada; İlk dozdan 4 saat sonra serum ürik asid düzeyindeki azalma: Rasbirucase ile % 82 Allopürinol ile % 12 (p<0.0001) (Goldman SC, Blood 2001)

31 Hiperfosfatemi (3,5-6) Genellikle kemoterapinin başlamasından saat sonra gelişir Hücrelerin yıkılması ile artan fosfat yükü böbreğin atabileceği miktarlardan daha fazla düzeylere erişir Fosfat arttığı zaman Ca ile birleşerek kalsiyum fosfat oluşturur Kalsiyum fosfatın yumuşak doku içinde çökmesine bağlı hipokalsemi ortaya çıkar

32 Ürat ve kalsiyumfosfatın tübülüslerde çökmesi

33 Hiperfosfatemi Serum P > 6.5 (< 5 yaş) > 4.5 (> 5 yaş) P x Ca > 60 ise fosfat kalsiyumla çöker Ciddi kardiyak aritmiler gelişebilir Sağaltım: Aluminyum hidroksid:po/ng ile mg/kg/gün (4-6 dozda) Jel ve tabletleri var. İdrar çıkışı iyi olmalı

34 Bu jeller çocuklarda alüminyum toksisitesi nedeniyle tercih edilmemektedir. Şiddetli hiperfosfatemide en etkili tedavi diyaliz uygulamasıdır.

35 Hipokalsemi (8,6-10,2) Hipokalsemi (Serum Ca < mg/dl) Asemptomatiktir, Ca düzeyini yükseltmeden önce hiperfosfatemi düzeltilmelidir Hiperfosfatemi sonucu, resiprokal olarak Ca düşer Klinik bulgular: Kusma, kas güçsüzlüğü, irritabilite, tetani, laringospazm, konvülsiyon

36 Hipokalsemi-sağaltım: Hiperfosfateminin düzeltilmesi ile kendiliğinden düzelir. Bradikardi açısından dikkatli olunarak %10 luk Ca Glukonat İV olarak verilir.

37 Hemodiyaliz endikasyonları: 1- Metabolik anormalliklerin ilerlemesi 2- Kreatinin >10 mg/dl 3- Ürik asid > 10 mg/dl 4- Serum K > 6 meq/l 5- Serum P > 10 mg/dl 6- Semptomatik hipokalsemi 7- Anüri ve ciddi oligüri 8- Hipervolemi ve kontrol edilemeyen hipertansiyon

38 İdrar ph ne olmalı? <5.5 olmamalı (ürik asid çöker) >7.5 olmamalı (ksantin ve hipoksantin çöker) > 8 olmamalı (kalsiyum fosfat çöker) 6,5-7.5 olmalı!

39 Sıvı Sağaltımı: Amaç: Renal işlevleri korumak ve hücre yıkım ürünlerini vücuttan atmak 1-Dehidrasyon varsa ml/kg/15-30 dk inf. SF veya karışım (40 meq HCO 3 /lt %0.45 NaCl de) 2-Devam sıvısı: 3000 ml/m 2 /gün İdrar çıkışı; >3ml/kg/sa (< 9 yaş) >90 ml/m 2 /sa olmalı (> 9 yaş)

40 Diğer önlemler: 1-İdrar alkalinizasyonu: IV HCO 3 : Lt de meq olacak şekilde (ph: olmalı) Ürik asid normale dönünce alkalinizasyon kesilir

41 Diüretikler: Rutin kullanımı önerilmez Yeterli sıvının verildiği böbrek dışı sıvı kaybının olmadığı hastalarda, idrar çıkışı verilen sıvının %65 inden daha az ise uygulanabilir.

42 TLS de Hemşirelik Bakımı: TLS riski olan hastaları yakından izlemeli, hastanın genel durumunda meydana gelebilecek değişikliklerde Dr. bilgilendirilmelidir. Hastanın günlük serum elektrolit, fosfor, ürik asit, LDH ve kreatin düzeyleri takip edilmelidir. Hastalarda meydana gelebilecek elektrolit dengesizliği bulguları izlenmelidir. Hiperkalemi geliştiğinde kardiyak monitorizasyon sağlamalı, EKG de olabilecek değişiklikler yakından takip edilmelidir. Hastanın idrar miktarı, dansitesi ve PH sı takip edilmelidir.

43 Hemşirelik Bakımı: Hastanın günlük kilo takibi yapılmlıdır. Hastanın bol sıvı alması sağlanmalı ve aldığı-çıkardığı takibi yapılmalıdır. Dr. İstemi doğrultusunda İV sıvı tedavisini ve diğer tedavileri uygulamalı, gelişebilecek komplikasyonları takip etmelidir. Hastanın bilinç durumu yakından takip edilmelidir. Hemodiyaliz yada periton diyalizi uygulamalarında gelişebilecek komplikasyonlar yakından izlenmelidir. Hastanın genel durumuna ait bilgileri, uygulanan tedavi ve bakımlar kaydedilmelidir.

44 Tümör lizis sendromu, Yeni tanı almış lenfoproliferatif maliynitelerde sık olarak karşımıza çıkmaktadır Morbidite ve mortalitesi yüksektir Kemoterapi başlamadan önce tanınması ve yakın izlemi önemlidir Önlenebilir ve sağaltılabilir bir sorundur

45 Nedeni ne olursa olsun TLS tedavisinde amaçlar: Sıvı yüklenmesini önlemek Maksimum diürez sağlayıp ürik asit ve fosfor depolamasını önleyerek böbrek fonksiyonlarını korumak Hiperkaleminin önüne geçmek Doku perfüzyonunu düzeltmek Asidozu önlemek

46 İdrar alkanizasyonu En önemli yaklaşım profilaksidir Sitotoksik kemoterapiye başlanmadan önce metabolik denge sağlanmalıdır Asıl tedavinin de geciktirilmemesi gerekir

47 VAKA; E.U. 7 yaşında erkek hasta. Başvuru tarihi: Şikayetler: yaklaşık 1,5 ay önce karın ağrısı nedeniyle başvurduğu dış merkezde bakılan tetkiklerinde sarılık saptanmış, viral serolojide patolojisi yok. Olgunun sarılık şikayetlerinin devam etmesi üzerine çekilen batın USG de karaciğerde lokalize + ince bağırsak dokusundan net ayırt edilemeyen sınırları belirsiz kitlesel lezyon, karaciğerde hipoekoik heterojen odaklar saptanmış. Olgunun Ürik asiti:13,8 olarak gelmiş. Olgu tetkik ve tedavi için kliniğimize yatırılmış.

48 FİZİK BAKISI: Boy:128cm Kilo:26,5kg Belirgin solukluk Sol alt kadranda umblicusa doğru uzanan yaklaşık 6cm kitle palpe ediliyor. Jeneralize mikro LAP var. Testisler normal Hb:7,7 Lök:4260 Neu:1550 Plt: Tm markerleri:ü.asit:13,8 LDH:1983 Sed:47

49 Hasta karında kitle ve laboratuar TLS bulgularıyla yatırıldı. 3000cc/m 2 sıvı + alkalizasyon + 500mg/m 2 Allopurinol başlandı. Gece nöbetinde TA nın yüksek seyretmesi üzerine 2 kez 0,5 ten lasix uygulandı. Hemogram kontrolünde Hb:6,7 ERT verildi ; Kitleden insizyonel biopsi alındı, KİA/KİB yapıldı, port kateteri takıldı.

50 TANI DEĞERLENDİRMESİ; Karın tutulumu (+) Torax: Normal Kİ: L3 hücre (Lösemi) BOS: Normal Operasyon: Biyopsi LDH: 1983 IÜ BURKITT LENFOMA EVRE 4 RG:4

51 Tarih Na K Ca LDH Üre Ü.A. P Kre ,8 9, ,8 5,3 0, , ,4 8 0, , ,1 8 1, ,8 7, ,7 1, ,1 8, , ,5 7, ,4 11,2 0, ,4 7, ,2 1, ,4 7, ,5 17,7 1, ,8 18,5 1, ,7 4,2 6, ,9 10,2 1,3

52 ; TLS devam etmekte. GD iyi, vital bulgular stabil. Dekort 5mg/kg PO başlandı. Olgu nefroloji ile konsulte edildi, hemodiyaliz için hazırlık yapıldı. Fakat önce fasturtec tedavisi verilmesi planlandı, deksametazon tedavisine devam önerildi. Aldığı-çıkardığı takibi yapıldı. RASBIRUCASE yapıldı. 3 gün devam edilecek. APTZ uzun geldiği için 1Ü TDP takıldı

54 ; Vital bulguları stabil. Fasturtec devam edildi 8 saat arayla iyon takipleri yapıldı. CYC 200mg/metrekare aldı. Ca P gelmesi nedeniyle nefroloji ile konsulte edildi. Nefroloji sadece hiperfosfateminin diyaliz endikasyonu olmadığını söyledi. Antifosfat 3x1 tb. başlanmasını, yakın diürez takibi önerildi

56 Antifosfat tb. 3x1 devam edildi Oral alımı iyi olmadığı ve bulantılarının olması nedeniyle Dekort tedavisi İV e geçildi. Çekilen EKG sinde Q-S genişliği saptanmadı, Q-T uzaması olduğu saptandı. Diyaliz katateri takılması diyaliz yapılması planlandı. Aile bilgilendirildi, onam alındı. Ca desteğine devam edildi. Olgunun diyaliz katateri sonrası yakın izlemi için YBÜ ne devredildi.

58 YBÜ de hidrasyon + alkalizasyona devam edildi. Sağ femoral vene hemodiyaliz kateteri takıldı ; Biyokimyasal değerleri düzelen olgu YBÜ nden POBD na geri alındı ; AA-24 tedavisine girildi.(mtx, İFO,Vinc, ARA-C, VP-16)

59 Tarih Na K Ca LDH Üre Ü.A. P Kre ,7 6, ,6 0,6 3, ,5 7, ,06 0,6 1,4 0, ,6 7, ,34 0,6 2 0, ,7 8, ,08 0,7 2 0,9

60 Hasta çok ciddi TLS geçirdi. Rasburicase 0,20mg/kg x 3 gün uygulandı. Hiperfosfatemi hızla gelişti.(oral tablete yanıtsız) 36 saat sonra diyaliz uygulandı, hiperfosfatemiye müdahele edildi.

61 HİPERKALSEMİ Serum Ca konsantrasyonunun 12mg/dl nin üzerinde olmasıdır. Genellikle semptomlar eşlik eder Serum alb. seviyesi düşük ise Ca seviyesi buna göre düzeltilmelidir. Kanserli çocukların %1 den azında tanı sırasında görülür.

62 12-13mg/dl nin üzerinde olduğu durumlarda diğer organ sistemlerinde bozukluk 20 mg/dl nin üzerindeki seviyeler ise ölümcül olabilmektedir. Kanserli hastaların %10-20 sinde görülür

63 Kalsiyumun vücut fonksiyonlarındaki rolü: %99 oranında kemikte depolanır ve fosfatla birleşerek kemiğin sertliğini oluşturur %50 si plazma proteinlerine bağlıdır %40 ı ise serbest veya iyonize formdadır

64 Kalsiyumun serum proteinleri ile özelliklede albüminle ilişkisinin bilinmesi önemlidir. Albümin 4gr/dl den düşük olduğunda düzeltilmiş Ca seviyesinin hesaplanması gerekir.

65 HİPERKALSEMİ Nadir görülür ALL, NHL Kemik metastazları veya primer kemik tutulumu -- Hodgin Lenfoma -- Ewing Sarkom -- Rabdomiosarkoma -- Nöroblastoma -- Medullablastoma

66 Hiperkalsemi Nedenleri: 1-Tümör hücrelerinin kemik invazyonu 2-Tümör hücrelerinden salgılanan osteoklastik etmenlerin etkisi

67 1- Tümör hücrelerin kemik invazyonu: Hiperkalseminin en sık nedeni kemiğe metastaz yapan tümör hücrelerinin aktive ettiği osteoklastların oluşturduğu kemik yıkımıdır.

68 2- Tümör hücrelerinden salgılanan osteoklastik etmenlerin etkisi: Osteoklastik kemik yıkımını aktive eden en önemli etmen paratiroid hormonu (PTH) benzeri proteindir. Paratiroid hormon benzeri protein, aynen PTH gibi osteoklastik kemik yıkımını aktive eder ve distal tübüllerden kalsiyum geri emilimini artırır.

69 Hiperkalseminin klinik bulguları: Kas güçsüzlüğü Bulantı-kusma Halsizlik Ciddi bilinç kaybı EKG de uzamış PR, kısalmış QT, geniş T dalgası görülür Bradikardi Atrial ve ventriküler aritmiler

70 Lösemi ve Hiperkalsemi Lösemideki hiperkalsemi oranı % *Trehan A, Cheetham T, Bailey S. J Pediatr Hematol Oncol Jun;31(6): Hypercalcemia in acute lymphoblastic leukemia : an overwiew St Jude 2816 lösemili çocuğun 11 inde hiperkalsemi (% 0.3) saptandı. (10 ALL, 1 AML) ALL 10 hastanın 7 sinde tanı anında hiperkalsemi **McKay C,Furman WL. Hypercalcemia complicating childhood malignanci es. Cancer. 1993;72:

71 Japonya dan yapılan bir yayında 15 yıllık bir dönemde hiperkalsemi ile başvuran 25ALL hasta ( yılda ortalama 500 ALL %0.3) *** *** Inukai T, Hirose K, Inaba T, et al. Hypercalcemia in childhood acute lymphoblastic leukemia: frequent implication of parathyro id hormone related peptide and E2A HLF from translocation 17;19. Leuk emia. 2007;21:

72 Hiperkalsemi ile seyreden ALL; Ortalama yaş 8 Hemogramlarında belirgin bozulma yok Periferik kan yaymasında blast olmayabilir t(17;19) pozitif

73 Tedavi: Ca<14 mg/dl -Hidrasyon ve furosemid Ca>14 mg/dl -Zorlu diürez -2-3 mg/kg 2 saat arayla furosemid (böbrekte Ca reabsorbsiyonu önler) Bifosfanatlar -Osteoklast inhibisyonu -Kemik resorbsiyonu önlenir -Kemik yıkımını azaltır

74 Bifosfanatlar Akut hiperkalsemi için günümüzde ilk tercih tedavidir. Osteoklast aktivitesini ve yaşayabilirliğini engeller. Osteoklastik kemik rezorbsiyonuna bağlı hiperkalseminin tedavisi için başlıca ilaçtır.

75 Bifosfanat-Yan etkileri: Uzamış hiperkalsemi Lenfopeni Ateş Miyalji Gİ yakınmalar Hipofosfatemi Hipomagnezemi

76 Pamidronat: Çocuklarda İV kullanılır Oral deneyim sınırlı Klinik yanıt saatte başlar Ca düzeyi 3-7 günde normale döner 0,5-1 mg/kg, 4-6 saatlik infüzyonla uygulanır Etki süresi uzundur Renal yetmezlik durumunda bu ajandan kaçınılması önerilmektedir.

77 Kalsitonin Osteoklastik kemik rezorbsiyononu inhibe eder SC kullanılır Serum kalsiyumunu saat içinde azaltır Glikokortikoidler ile kombine edildiğinde etki gücü artabilir Renal yetersizliği olan hastalarda güvenle kullanılabilir Toksisitesi düşüktür

78 Kalsitoninin faydaları: Hızlı başlangıç (2 saatte) 24 saat içinde en yüksek etki Analjezik etki Düşük toksisite

79 GÜZEL VE FAYDALI BİR KONGRE GEÇİRMENİZ DİLEĞİYLE TEŞEKKÜR EDERİM