Bir Vakıf Hastanesinin Hasta Güvenliği Stratejilerinin Açıklanması. Öğr. Gör. Dr. Birkan TAPAN 1

Transkript

1 Bir Vakıf Hastanesinin Hasta Güvenliği Stratejilerinin Açıklanması Öğr. Gör. Dr. Birkan TAPAN 1 ÖZET: Bu çalışmada, bir vakıf hastanesinde bütün sistemleri kapsayan hasta güvenliği programının oluşturulması ve sürdürülebilmesine katkıda bulunan faaliyetler açıklanmaktadır. AMAÇ: Hasta güvenliği, süreçlerdeki basit hataların hastaya ve sağlık çalışanlarına zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek tasarımlar yapmaktır. Hataların hasta ve çalışanlarına ulaşmadan önce belirlenmesini, raporlanmasını ve düzenlenmesini sağlayacak önlemleri almaktır ( Sağlık hizmetlerinin çok önemli sorunlarından biri olan hasta güvenliği konusunda iyileştirmeler yapılabilmesi için öncelikli olarak, konu ile ilgili kanıt toplama ve araştırma, sistemdeki sorunlara cevap verecek stratejilerin geliştirilmesi ve kurumda korkmadan, çekinmeden hataların bildirilebildiği bir hasta güvenliği kültürünün yaratılması yer almalıdır (Akalın, 2004:12) TANIMLAR İstenmeyen Olay: Hasta ve ailesinin başına gelen, arzu edilmeyen, geliştiği durumda ölüm, ciddi fiziksel ya da psikolojik hasar meydana getirebilecek, tekrarı halinde ciddi bir ters etki ihtimali taşıyan olaylardır. Bu olaylar aşağıdaki etkilere yol açabilirler:( Safety/) Açıklanamayan ve beklenmedik ölümler Hastalık ile ilişkili olmayan majör organ kayıpları Yanlış organ/yanlış alan cerrahisi Doğrulanmış ciddi transfüzyon reaksiyonları Ciddi advers ilaç reaksiyonları Hastada ciddi etkilere yol açan ilaç hataları Pre-op ve post-op tanının uyumsuz olması Anestezi komplikasyonları İntihar Cerrahi komplikasyonlar Hastane personeli tarafından hastanın tacize uğraması Kan ve kan ürünü kullanımına bağlı enfeksiyon gelişimi (HIV, Hepatit B, Hepatit C ve Sifiliz ) Bebek ve çocuk kaçırılması / karışması Temel Hedefler: Hasta Güvenliği Programı nın hedefi öncelikle hastanın, hastaneden yattığı sure içinde zarar görmesini engellemek, sağlık bakım hatalarını ve riskli alanları tespit etmek ve beklenmeyen/istenmeyen hasta çıktılarına sebep olan potansiyel riskleri azaltmak ve ortadan kaldırmaktır. Programın ana hedefi, tüm bunları kapsayan bir hasta güvenliği kültürü oluşturmaktır. Hedef Yönetim: Vakıf hastanedeki sağlık sistemlerinin, yapılan işlemlerin ya da bakım yapılan ortamların hasar görme riskini, öngörülü ve dinamik bir yaklaşımla en aza indirgeyecek bir güvenlik olgusu/kültürü yaratarak hasta güvenliğini geliştirmek için çalışır. Bunu başarmak ve geliştirmek için aşağıdaki hedeflerin gerçekleştirilmesi gerekir: Kurumuda hasta güvenliği ile ilgili risklerin ve tıbbi hata risklerinin tanımlanması Bu riskleri önlemek için faaliyetlerin planlanması Bu riskleri azaltmak için faaliyetlerin başlatılması Riskli alanların izlenmesi Olguların analiz edilmesi Sistemlere ve işlemlere odaklanılması Kişisel/bireysel suçlamaların en aza indirgenmesi 1 İstanbul Bilim Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Sağlık Kurumları İşletmeciliği Programı, birkantapan@gmail.com 1

2 Medikal/tıbbi bakım hataları hakkında hastane dahilinde bilgilendirme yapılması Hastalarla ilgili riskleri en aza indirgemek için gereken davranış değişikliklerinin başarılması için bilgi paylaşımı Program Hedefleri: Vakıf hastanesinde Hasta Güvenliği Komitesi tarafından JCI standartları ve yasal düzenlemeler (Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar HakkındaTebliğ) rehber alınarak yıllık hasta güvenliği hedefleri belirlenir ve bu hedefler Hasta Güvenliği Programı nda belirtilerek bu hedeflere yönelik planlamalar yazılı hale getirilir. Yıllık hedefler ve hedefe yönelik planlamalar çalışanlara eğitim verilerek benimsetilir. Hasta Eğitimi: Hasta ve yakınlarına hasta güvenliği ile ilgili bilgi vermek, destek sağlamak ve ekibin bir üyesi olarak kendi bakımlarına dahil etmek üzere yazılı ve sözlü eğitimler, bakımın her aşamasında verilir. Bu amaçla, Hastanede Yaşam, Evde Yaşam, Enfeksiyonu Önlemek İçin Yapabilecekleriniz, Hepatit B Enfeksiyonu Hakkında Bilmeniz Gerekenler, İlaç Besin Etkileşimi Hakkında Bilgilendirme, Güvenli İlaç Kullanımı, Diyabette İnsülin Tedavisi, Coumadin Kullanımı konularındaki broşürler verilerek okumaları önerilmektedir. Çalışan Eğitimi: Kurum genelinde bir hasta güvenliği kültürü oluşturulması ve sürdürülmesi amacıyla çalışanlara, bölümleriyle ilgili riskler, hasta güvenliği hedefleri ve hedeflere yönelik faaliyetler konusunda oryantasyon döneminde (genel ve spesifik oryantasyon) temel eğitim, sonraki dönemlerde bilgi güncelleme amacıyla hizmetiçi eğitimler verilmektedir. Hastane Uygulamaları: Hasta Güvenliği Hedeflerinin Belirlenmesi Vakıf hastanesinde hasta güvenliği hedefleri, JCI Hasta Güvenliği Hedefleri ve kurum yapısı temel alınarak yıllık olarak belirlenir. Hasta Güvenliği Hedefleri Hastanın Doğru Tanımlanması Yatarak tedavi gören tüm hastalarda tanımlayıcı bilgiler bulunan hasta bileklikleri kullanılır. Doğrulama amacıyla yatan hastalarda 3 kriter (ad/soyad, protokol numarası, doğum tarihi), ayaktan hastalarda 3 kriter ( ad/soyad, protokol numarası veya doğum tarihi, doğum yeri) kullanılır. Yatan hastalarda tanımlayıcı bileklikten, ayaktan hastalarda ise hasta veya yakınına sorularak veya sistem kaydı varsa bu bilgiler sorgulanarak doğrulama yapılır. Hastaların doğrulanması Hasta Kimliğinin Doğrulanması Talimatı uygulanır. Hasta doğrulamada kesinlikle oda ve yatak numarası kullanılmaz. Doğrulama işlemi tüm alanlarda yapılır. Tıbbi ve cerrahi tedaviler İnvaziv girişimler Kan ve kan ürünleri kullanımı Hastadan numune alınması Diyet ve beslenme Radyolojik tetkikler gibi. Hastadan alınan tüm laboratuar numuneleri en az ad/soyad ve protokol numarasını içerecek şekilde mutlaka etiketlenmelidir. Çalışanlar Arasında İletişimin Etkin Olması Çalışanlar arasındaki iletişim eksikliğinin hataya sebep olmaması amacıyla politikalar oluşturulmuştur. Bu kapsamda, kurum genelinde standart kısaltma ve semboller kullanılmaktadır. Bu standart semboller Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması Talimatı nda belirtilmiştir. Bu talimat dışında tanımlanmamış kısaltma ve sembol kullanılmaz. Doktor istemlerinde iletişimde hataya sebep olabilecek tehlikeli kısaltmalar kullanılmamalıdır. Bunlar Hekim İstemi ve Onaylama Prosedürü ve İlaç Uygulamalarında Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Listesi nde tanımlanmıştır. Sözel ve telefonla istem politikası tanımlanmıştır. Sözlü / telefonla istem, steril girişimler, acil olarak ilaç verilmesi gereken durumlar, doktorun hastanede ya da serviste olmadığı durumlarda verilir. Bu durumda Hekim İstemi ve Onaylama Prosedürü nde belirtilen sözel / telefonla istem politikası doğrultusunda istem kabul edilir ve uygulanır. Alınan istem Sözlü / Telefonla Doktor İstem Formu na kaydedilir; tekrar okunarak doğrulanır. Sözel / telefonla istemler 24 saat içinde doktor tarafından onaylanır. Yüksek riskli ilaçlar ve kemoterapi ilaçlarında sözel / telefonla istem kabul edilmez. 2

3 Laboratuarlarda kritik değerler ve bu değerlerin bildiriminde kullanılacak yöntem tanımlanmıştır. Buna göre, kritik değerler, hastanın hemşiresine ya da doktoruna iletildiğinde alan kişi tarafından geri okunarak doğrulanmalıdır. Kritik değer bildiriminde Transfüzyon Ünitesi Laboratuvar Testlerine İlişkin Kritik Değerlerin Bildirilmesi Talimatı, Biyokimya Laboratuvar Testlerine İlişkin Kritik Değerlerin Bildirilmesi Talimatı, Bakteriyoloji Laboratuvar Testlerine İlişkin Kritik Değerlerin Bildirilmesi Talimatı uygulanır. Sözel iletişime bağlı hataların önlenmesi amacıyla, hastaların birimlerarası ve kurumlararası transferinde, hastaya ait bilgilerin (sağlık durumu, tedavi, dikkat edilmesi gereken durumlar vb.) transfer formları kullanılmaktadır. Yüksek Riskli İlaçların Güvenli Kullanımı Kurumumuzda bulunan yüksek riskli ilaçlar ve kullanıma yönelik uygulamalar belirlenerek Yüksek Riskli İlaç Yönetimi Talimatı ve Yüksek Riskli İlaç Yönetimi Kılavuzu nda belirtilmiştir. Bu uygulama kapsamında Potasyum Klorür, Magnezyum Sülfat, %0.9 üzeri Sodyum Klorür solüsyonları kat stoklarından çekilmiş; bulunması öngörülen birimlerde ise (yoğun bakımlar, angio, acil, anestezi) diğer ilaçlardan ayrı ve Yüksek Riskli İlaç etiketli olarak bulundurulmaktadır. Yazılışı ve görünüşü benzer ilaçlarda potansiyel risklerin önlenmesi amacıyla Yazılışları ve Söyleyişleri Benzer İlaç Listesi, Görünümleri Benzer Olan İlaçlar Listesi her yıl güncellenerek bölümlere dağıtılır. Güncellemede temel ilaç listesi ve o yılki potansiyel ya da gelişen ilaç hataları raporları değerlendirilir. Bu konuda Yazılışı ve Görünümü Benzer İlaçlarda Olası Hataların Önlenmesi Talimatı uygulanır. Kan Transfüzyonunda Güvenli Uygulamaların Sağlanması Kan transfüzyonunun güvenliğinin sağlanması amacıyla Hasta Kimliğinin Doğrulanması Talimatı na uygun olarak işlem öncesi mutlaka hasta doğrulama yapılır. Kan transfüzyonu öncesi hastanın doktoru tarafından kan üzerindeki etiketle seroloji ve hasta bilgileri doğrulanarak yazılı onay verilir. Transfüzyon öncesi kimlik doğrulaması 2. bir sağlık personeli tarafından tekrar hasta doğrulama yapılarak Transfüzyon Takip Formu onaylanır. Transfüzyonun ilk 10 dakikası mutlaka hemşirenin devamlı izleminde yapılır. Enfeksiyon Riskinin Azaltılması Kurumda bulunan enfeksiyonların önlenmesi konusundaki uygulama talimatları, ulusal ve uluslararası standartlar (CDC) doğrultusunda hazırlanmış olup, değişiklikler doğrultusunda güncellenmektedir. Bu talimatlar doğrultusunda çalışanlara oryantasyon ve yılda en az bir defa olmak üzere tüm çalışanlara hizmetiçi eğitimler verilmektedir. En önemli enfeksiyon kontrol tekniği olan el yıkama konusunda rehber afiş ve broşürler kullanılmaktadır. (El Yıkmanın 5 Endikasyonu, El Yıkama Nasıl Yapılır? El Dezenfektanı Kullanımı) Bu şekilde çalışanlar, hasta, hasta yakınları ve ziyaretçiler el yıkama konusunda bilgilendirilip teşvik edilmektedir. Hasta odalarında her hasta başında olacak şekilde alkollü el dezenfektanı bulunmaktadır. Kurum çalışanlarının el yıkamada 5 endikasyon kuralına uyumu 3 ayda bir izlenmekte; raporlanmakta ve düzeltici faaliyet planlanmaktadır. Hasta ve hasta yakınlarına enfeksiyondan korunma konusunda sözlü ve yazılı eğitimler verilmektedir. Personel bağışıklığı ve taşıyıcılığı izlenmekte ve tedavi edilmektedir. Kurum genelinde nozokomiyal enfeksiyonlar izlenmekte ve analiz edilmekte, sonuçlar tüm çalışanlara bildirilmektedir. Antibiotik kullanımı ve profilaksi protokolleri oluşturulmuş ve kullanımı Antibiotik Kontrol Ekibi ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından izlenmektedir. Doğru Taraf, Doğru İşlem, Doğru Hasta Cerrahisinin Sağlanması Kurumumuzda, tüm girişimsel işlem ve ameliyatlarda, hasta doğrulama ve bölge işaretleme konusunda Doğru Taraf, Doğru İşlem, Doğru Hasta Cerrahisinin Sağlanması Prosedürü uygulanmaktadır. Tüm hastalarda girişim / amleliyat bölgesi mutlaka işlemi yapacask doktor tarafından işaretlenmelidir. Bu prosedür doğrultusunda, hasta operasyon öncesi servis hemşiresi, anestezi uzmanı ve cerrah tarafından bölge doğruluğu açısından değerlendirilerek değerlendirme 3

4 bulguları Ameliyat Öncesi Hazırlık Formu na kaydedilir. Bu doğrulama sürecinde hastanın da doğrulamaya katılması ve ameliyat/girişim bölgesinin işaretlenmesi sağlanır. İşaetlemede X işareti kullanılır. Hasta ameliyata indirildiğinde Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi ne göre gerekli kontroller yapılır. Daha sonra işlem öncesi tüm ekiple birlikte mola sürecinde tekrar doğrulama yapılarak bulgular kaydedilir. Düşmelerden Kaynaklanan Hastanın Zarar Göreme Riskinin Azaltılması Düşme riskinin azaltılması amacıyla hastalar kabulde, belirlenen kriterler doğrultusunda düşme riski açısından değerlendirilir ve risk grubuna uygun olarak önlem alınır. Ayrıca hastalar, 12 saatte bir ve düşme sonrası tekrar değerlendirilir. Düşme değerlendirmesinde Düşme Riskinin Önlenmesi ve Takip Talimatı uygulanır. Tüm yatan ve kısa süre yatarak işlem gören ayaktan hastalar düşme riski açısından değerlendirilir. Düşme riskinin tüm bakım verenlere iletilmesi sağlanır. Bu amaçla düşme sembolü kullanılır. Bu sembol, düşme riski olan hastaların tanımlayıcı bilekliklerine yapıştırılır ve hasta başına bu konuda uyarı işareti asılır. Hasta ve ailesine düşmelerin önlenmesi konusunda sözlü ve yazılı eğitim verilmektedir. Bu konuda alınacak önlemler Hastanede Yaşam ve Evde Yaşam broşürlerinde belirtilmiştir. Çalışanlara düşme açısından riskli gruplar, düşme riski değerlendirme, bakım, izlem ve raporlama konusunda yılda en az bri defa eğitim verilmektedir. Temel Yaşam Desteği Sürecinin Güvenliğinin Sağlanması Kurumumuzda temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği uygulamaları Kardiyopulmoner Resüsitasyon Prosedürü ne göre organize edilir. Kurum politikalarının belirlenmesinde ERC (European Resuscitatıon Council) Rehberi kullanılır. Mavi Kod Ekibi oluşturularak temel ve ileri yaşam desteğinde görev alan ekip ve yedek ekipler belirenmiştir. Mavi Kod Ekibi nin olay yerine ulaşma süresi 3 dakika olarak belirlenmiştir ve 3 ayda bir bu süreye uyum konusunda tatbikatlar yapılmakta ve gerekli düzeltici faaliyetler planlanmaktadır. Mavi Kod Ekibi üyeleri ve Acil Servis çalışanlarına yılda 1 defa temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği eğitimi verilmektedir. Yenidoğan ve Çocuk Güvenliğinin Sağlanması Kurumumuzda bebek ve çocuk güvenliğinin sağlanması amacıyla Pembe Kod Ekibi oluşturulmuştur. Ekibin yedek üyeleri belirlenmiş ve görev dağılımı yapılmıştır. Bebek-Çocuk Güvenliği Talimatı na uygun olarak bebek ve çocuk güvenliğinin sağlanması amacıyla güvenlik bariyerleri belirlenmiştir. Bunlar: Güvenlik kameraları Çocuk / bebek tanımlayıcı kol bantları Servis hemşire bankosu Kontrollü hastane giriş-çıkış kapıları Personel tanıtım kartları Çalışan ve aile eğitimleri Tatbikatlar Yazılı politikalardır. Bebek ve çocuk güvenliği ile ilgili politikaların test edilmesi amacıyla 3 ayda bir Pembe Kod Tatbikatları yapılmakta ve uygunsuzluklar için düzeltici faaliyet planlanmaktadır. Öncelikli Alanların Belirlenmesi Hasta güvenliği programının izleneceği ve değerlendirileceği öncelikli alanlar yüksek volüm, yüksek risk ve problem odaklı servisler/bölümlere göre Hasta Güvenliği Komitesi, İlaç Yönetimi Komitesi ve Kalite Konseyi tarafından belirlenir. Kalite Konseyi her yıl, yapılan hataların türü, sayısı ve bu hataların düzeltilmesine yönelik yapılan faaliyetlerle ilgili bir özeti inceler. Veri toplama ve değerlendirme sonucu tanımlanan ihtiyaçlar, beklenmedik veya acil olaylar, yasal gerekliliklerin değişmesi, önemli hasta veya çalışan ihtiyaçları, bakım çevresindeki fiziki ve benzeri değişiklikler ve toplumsal ihtiyaçların değişmesi, herhangi bir süreç, fonksiyon veya hizmet tasarlanırken ya da yeniden yapılandırılırken hasta güvenliği ile ilgili riskler dikkate alınarak öncelikli alanlar değişebilir. Aşağıda belirtilen yüksek risk gurubundaki işlemlerde sürekli izleme yapılır: İlaç yönetimi 4

5 Cerrahi müdahaleler ve hastanın risk ortamında olduğu diğer müdahaleler Kan ve kan ürünlerinin kullanımı Anestezi uygulama Kısıtlamaların uygulanması Hasta düşmeleri Bası yaraları Enfeksiyon kontrolü Cihazlara bağlı kazalar İnvaziv girişim komplikasyonları Laboratuvar ve radyasyon güvenliği Riskli Alanların İzlenmesi Hasta güvenliği açısından riskli olarak belirlenen alanlar sürekli olarak izlemeye tabi tutulur. İzlemde, hasta kayıtları, Olay Rapor Formları, İlaç Hatası Rapor Formları, Kısıtlama Altındaki Hasta Değerlendirme ve Takip Formları, Pembe Kod Tatbikatı Rapor Formu, Mavi Kod Tatbikatı Rapor Formu surveyans raporları, hasta şikayet ve anketleri, özel veri formları, bilgisayar kayıtları veri kaynağı olarak kullanılmaktadır. Uygun istatistik teknikleri kullanılarak sistemli olarak toplanan bilgilerin analizi yapılır. Toplanan veriler aylık, 3 aylık, 6 aylık ve yıllık olarak analiz edilir ve analiz sonuçları ilgili tüm birimlere, Hasta Güvenliği Komitesi, İlaç Komitesi, Kalite Konseyi ve Üst Yönetim e iletilir. Değerlendirme Risk değerlendirme işlemi aşağıdakileri kapsar: Planlama ve uygulamanın değerlendirilmesi, işlem esnasında istenmeyen sonuçlar ya da sonuçta sapma elde edildiğinde bu sapmaya neden olan etmenlerin değerlendirilmesi, Ortaya çıkan sonuçtaki sapmanın; hasta üzerindeki etkilerinin ve bu etkilerin ne kadar ciddi olabileceğinin saptanması Meydana gelebilecek etkiler için, bir analiz yapılarak bu etkilere yol açan sapmanın ne şekilde oluştuğunun belirlenmesi Hastaya etki eden sentinel olayların, bir daha tekrarlanmaması için alınacak acil önlemleri içeren yoğun analize tabi tutulması Bu sapmanın/istenmeyen sonucun, riskini minimuma indirmek ve hastayı etkilerinden korumak için; işlemin ve/veya temelindeki sistemlerin yeniden tasarlanması - Yeniden tasarlanan işlemin test edilmesi ve uygulanması - Yeniden tasarlanan işlemin etkililiğini ölçmek için, ölçütlerin belirlenmesi ve uygulanması - Yeniden tasarlanan işlemin, zamanla etkililiğini kaybetmemesi için bir strateji belirlenmesi ve uygulanması Sapmanın derecesini ölçmek ve planlanandan ne kadar farklı sonuca ulaşıldığını ölçmek için yüksek risk taşıyan bir işlemin periyodik analizi yapılır. Önemli/anlamlı bir sapma ölçüldüğünde sistem ya da sistemlerin etkisini arttırmak için düzeltici faaliyetler yapılır. Analiz raporları ilgili komitelerde değerlendirilerek hastaya zarar durumuna göre ayrılır. Bu derecelendirme: Hastaya ulaşmayan hata Hastada hasar oluşturmayan hata Hastada hasar oluşturan hata olmak üzere 3 grupta değerlendirilir. Hastaya ulaşmayan hatalar, hastaya zarar verme olasılığı taşıdığı için analiz sonrası detaylı analiz yapılarak iyileştirme yöntemleri açısından değerlendirilir. Hastaya ulaşan fakat hasar oluşturmayan hatalar kök neden analizine tabi tutulur. Hastada hasar oluşturan hatalar ise, bir daha tekrarlanmaması için yoğun analiz ve kök neden analizine tabi tutulur. Bu olayların değerlendirilmesinde bölgesel, ulusal ve uluslararası veriler de göz önünde bulundurulur. İyileştirme Metodları Meydana gelen hasta güvenliğini tehdit eden olayların oluşumunun, tekrarının önlenmesi ve hasta üzerindeki etkilerinin azaltılması amacıyla aşağıda belirtilen kalite iyileştirme yöntemleri kullanılır. PUKE Kök Neden Analizi Yoğun Analiz 5

6 Hata Türleri ve Etkileri Analizi Sentinel Olayların Gerçekleşmesi Durumunda İzlenecek Yol Vakıf hastanesindeki risk yönetimi programına uygun olarak, tüm çalışanlar ve doktorlar, hasta güvenliğiyle ilgili oluşan hataları ve oluşması muhtemel hataları, kurumun görevlendirdiği birime haber vermekten sorumludur. Meydana gelen tıbbi hatalar ve bakım hataları eksiksiz ve tam olarak rapor edilmeden, optimal bir hasta güvenliği programından bahsedilemez. Bütün personel ve doktorlar, mesleki sorumluluklarının bir parçası olarak, saptanmış hataları ya da meydana geldiğinden şüphelendikleri hataları, iş hayatlarının ve/veya kişisel ayrıcalıklarının olumsuz yönde etkileneceğinden korkmadan, rapor etmek zorundadır. Bu nedenle, sağlık sisteminin amacı, hatalara karşı cezai olmayan bir yaklaşım ve yönetim sergilemektir. İş disiplinsizliği ya da kasten zarar verme bu kapsamın dışında bulunmaktadır. Kurumumuz, hataların, öncelikle yöntem ve sistem hatalarından meydana geldiği düşüncesini benimser ve bundan sonra da, hata yapan ya da bir hatanın oluşmasında rol oynayan kişileri disipline etmekten çok, sistemleri ve yöntemleri geliştirmeye çalışır. Personeli cezalandırmak yerine, çözüm getirecek destekleyici faaliyetlerde bulunur. Hata olayına karışan personelin bağlı bulunduğu birim sorumlusu ile üst yönetim çözüm için seçilecek yönteme beraber karar verir. Bazı durumlarda disiplin cezası uygulamak gerekli görülebilir. Bu tip bir ceza uygulanmadan önce üst yönetim tarafından onaylanacaktır. Bir beklenmeyen olay a karışan tüm personele, kurumun eleman destek programı çerçevesinde profesyonel psikolojik destek hizmeti verilecektir. Olayı tespit eden kişi tarafından Olay Rapor Formu, İlaç kullanımına bağlı hatalarda ise İlaç Hatası Rapor Formu doldurulur. Doldurulan Olay Rapor Formu öncelikle ilgili birim yöneticisine, ardından en geç 24 saat içinde Kalite Yönetim Birimi ne ulaştırılır. İlaç Hatası Rapor Formu ise öncelikle ilgili birim sorumlusuna daha sonrası bir nüshası Eczane ye aslı Kalite Yönetim Birimi ne ulaştırılır. Veri analizi yapılır. Hasta Güvenliği Komitesi ve İlaç Yönetimi Komitesi tarafından veriler değerlendirilir. KAYNAKLAR: AKALIN, H.E., (2004) Hasta Güvenliği Kültürü: Nasıl Geliştirebiliriz?, ANKEM Dergisi, 18, Safety/ 6