Birinci Basamakta Dispepsiye Yaklaşım

Transkript

1 DERLEME Birinci Basamakta Dispepsiye Yaklaşım Davut BALTACI a Cemil Işık SÖNMEZ, a İsmail Hamdi KARA a a Aile Hekimliği AD, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Düzce Yazışma Adresi/Correspondence: Davut BALTACI Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD, Düzce, TÜRKİYE davutbaltaci@hotmail.com ÖZET Dispepsi üst abdomende duyulan ağrı ve rahatsızlık duygusu olarak tanımlanmaktadır, bir hastalık değil semptom veya semptomlar birlikteliğidir. Sıklığı toplumda %30 un üzerinde olup tanımlanmasındaki farklılıktan dolayı sıklık %3 ile %40 arasında ve ülkelere göre değişiklik göstermektedir. Dispepsi, hastaların birinci basamağa en sık başvuru nedenleri arasındadır. Olguların %40 i birinci basamağa başvurmaktadır. Çoğunluğunda organik bir neden bulunamaz. Belirlenen en sık nedenler gastro-özofageal reflü hastalığı (GÖRH), Peptik ülser (PU) ve fonksiyonel dispepsidir. Bununla birlikte gastrik ve özafagus kanserleri, pankreatik ve safra yolları bozuklukları, sistemik hastalıklar ve ilaçlar da diğer dispepsi nedenleri arasındadır. Vakaların %60 ını organik nedenli dispepsi oluştururken yaklaşık %40 ını fonksiyonel dispepsi oluşturmaktadır. Birinci basamak hekimlerinin dispeptik şikayeti olan hastaya yaklaşımı iyi bilmeleri hem hastaları gereksiz tetkik ve tedaviden koruyacak hem de tanıya yönelik daha efektif tedavi verebilmelerini sağlayacaktır. Anah tar Ke li me ler: Dispepsi, aile hekimi, temel sağlık hizmeti ABS TRACT Dyspepsia is defined as feeling of pain and discomfort in upper abdomen. It is not a disease, but an association of signs and symptoms. The incidence is over 30%, but it varies among the countries due to the variations of definitions, from 3% to 40%. Dyspepsia is the most common complaint of the patients in primary care. Of the patients, 40% admit to primary care. In most there is no underlying organic cause. The most common causes determined for dyspepsia are gastroesophageal reflux disease (GERD), peptic ulcer (PU), and functional dyspepsia. However, gastric and esophageal cancers, pancreatic and biliary tract disorders, systemic diseases and medications are also other causes of dyspepsia. While 60% of the patients are patients with organic dyspepsia, approximately 40 % of them consist of patients with functional dyspepsia. An appropriate approach to patients suffering from functional dyspepsia by primary care physicians will protect patients from unnecessary tests and will be able to provide more effective treatment for the symptome. Key Words: Dyspepsia, family physician, primary health care :20-7 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri GENEL TANIM ispepsi terim olarak sindirim güçlüğü anlamında olup belirsiz, özgün olmayan sübjektif üst abdominal semptomlar için kullanılmaktadır. Üst abdomende duyulan ağrı ve rahatsızlık duygusu olarak tanımlanmaktadır. Dispepsi hastalık değil semptom veya semptomlar birlikteliğidir. 1 Rahatsızlık duygusu ise defekasyonla rahatlamayan şişkinlik, erken doyma, tokluk duygusu ve bu- 20

2 lantı gibi sübjektif yakınmaları içerir. Belli bir etiyolojik faktöre bağlı olarak ortaya çıkan bir durum olmayıp etiyolojisinde birçok faktör sorumlu tutulmaktadır. 2 Tablo 1 de de verildiği gibi dispepsi Roma III kriterlerine göre; yemek sonrası sıkıntılı dolgunluk, erken doygunluk, epigastrik ağrı ve epigastrik yanma şikayetlerinden bir veya daha fazlasının olması olarak tanımlanır. 3 Dispepsi sıklığı toplumda %30 un üzerinde olup dispepsi tanımlamasındaki farklılıktan dolayı sıklık %3 ile %40 arasında ülkelere göre değişiklik göstermektedir. 4,5 Genel toplumda birinci basamakta sağlık kuruluşlarına yapılan tüm başvuruların yaklaşık %5 ini oluşturmakta ve ancak %1 i yıllık endoskopik değerlendirme için refere edilmektedir. 6 Dispepsi şikâyeti olan olguların %40 i birinci basamağa başvurmaktadır. Dispeptik semptomlarla başvuran bir olguda alarm semptom ve bulgularından biri varsa öncelikli olarak endoskopik inceleme gündeme getirilmelidir (Tablo 2). TABLO 1: Dispepsi için tanımlanan ROMA III kriterleri. En az 6 ay önce başlayan ve son üç aydır devam eden aşağıdaki kriterlerden en az bir ya da daha fazla semptomun varlığı Epigastrik ağrı: Epigastrik bölge, umblikus ile sternum kemiğinin alt ucundan geçen hat ve her iki midklavikular hat arasındaki bölge olarak tanımlanır. Epigastrik ağrı, bu bölgedeki tam açıklanamayan rahatsız edici ağrı olarak ifade edilir. Epigastrik yanma: Bu bölgedeki tam izah edilemeyen rahatsız edici sıcaklık, yanma hissi olarak ifade edilir. Yemek sonrası dolgunluk: Mide de gıdaların uzun süre kalıyormuş gibi rahatsız edici durum hissedilmesi olarak tanımlanır. Erken doygunluk: Yenilen yemek porsiyonun büyüklüğünden bağımsız olarak yemeğe başladıktan sonra midede aşırı yemek yemiş hissinin hissedilmesi ve yemeğin bitirilememesi durumu olarak ifade edilir. TABLO 2: Alarm semptom ve bulgular. 45 yaş üstü (H. Pylori prevelansının yüksek olduğu ülkelerde) Semptomların yakınlarda ortaya çıkması Ailede üst GIṠ malignite hikayesi (mide-özofagus kanseri) İstem dışı kilo kaybı (6 ayda %10 ve üzeri ) Anemi Kanama İlerleyici disfaji Odinofaji İnatçı, tekrarlayıcı kusma Ateş Dispeptik olguların gastrointestinal kanser riski %1 in altında olduğu tahmin edilmektedir. 7 Dispepsik şikâyetlerin çoğunluğunda organik bir neden bulunamaz. Dispepsi için belirlenen en sık nedenler gastro-özofageal reflü hastalığı (GÖRH), Peptik ülser (PU) ve fonksiyonel dispepsidir. Vakaların %60 i organik nedenli dispepsi oluşurken yaklaşık %40 ini fonksiyonel dispepsi oluşturmaktadır Organik dispepsi sebepleri arasında 1) Gastrointestinal hastalıklar, 2) Sistematik hastalıklar, 3) Enfeksiyonlar, 4) İlaçlar ve 5) Besin intoleransı yer almaktadır. Bu makalemizde dispepsi nedenleri 2 başlık altında değerlendirilmiştir. 1. Organik dispepsi 2. Fonksiyonel dispepsi ORGANİK DİSPEPSİ NEDENLERİ Organik dispepsi nedenleri arasında aydınlatılabilen en yaygın hastalıklar PU ve GÖRH dır. Üst gastrointestinal kanserler ve Çölyak hastalığı oldukça nadir fakat dispeptik semptomların klinik olarak oldukça ilişkili hastalıklarıdır. Erosif özofajit, peptik ülser ve gastrik ya da özofagus kanser ayrımında dispeptik şikâyetlerin incelenmesinde tercih edilen yöntem endoskopidir. Dispeptik yakınması olan hastaların yapılan üst endoskopisi sonucunda %25 inde organik neden saptanmıştır. 11,12 A. Gastrointestinal Hastalıklar a. Peptik ülser: Dispepsik şikâyetlerinin en iyi tanımlanmış ve yerleşik sebebidir. Kesin tedavisi olması nedeniyle ayrıcı tanıda en önemli hastalıktır. Endoskopik prevalansı dispeptik hastalarda %8-9 iken asemptomatik hastalarda %3-4 tur. Prevalans hastalık için ilaç alanlarda biraz daha fazladır. Endoskopi önerilen dispeptik olguların %25 inde peptik ülser bulunmaktadır. Peptik ülsere ömür boyunca yakalanma riski erkeklerde %11-14, kadınlarda ise %8-11 dir. Duodenal ülser gastrik ülsere göre 3-4 kat daha sıktır. Genel olarak yaş ilerledikçe peptik ülser insidansı artmaktadır. Duodenal ülserli hastaların üçte ikisinde, gastrik ülserli hastaların ise üçte birinde gece uykudan uyandıran ağrı öyküsü söz konusudur. Peptik ülser olgularında etiyolojik faktör olarak genellikle H. pylori ve aspirin/non-steroidal anti-inflamatuvar (NSAİ) grubu ilaçlar yer alır. Dispeptik yakınması olan ve peptik ülser düşünülen olgularda aspirin/nsai grubu ilaç kullanımı ve ya H. pylori varlığının olup olmamasına göre tedavi yaklaşımı belirlenir. 13,14 b. Gastro-özofageal reflü hastalığı (GÖRH): Mide veya bağırsak içeriğin yemek borusuna doğru reflüsü sonucunda ortaya çıkan semptomlar ve mukozal hasarla 21

3 karakterize olan GÖRH, organik dispepsinin peptik ülser gibi en sık bir nedenidir. Retrosternal yanma (pirozis) ve regürjitasyon karakteristik semptomlardır. Semptomların tipik olduğu bir hastada GÖRH tanısı iyi alınmış bir öykü ile konulabilir. Hastaların yaklaşık yarısında tipik epigastrik yanma ve regürjitasyon öyküsü vardır. Alarm semptomları olmayan hastalara herhangi bir tetkik yapılmadan direkt olarak ampirik tedavi başlanabilir. Alarm semptomları olan, semptomları kronik olan veya ampirik tedaviye cevap vermeyen hastalar endoskopi, baryumlu görüntüleme, manometre gibi ileri tanı metotlarıyla araştırılmalıdır c. Gastrik ya da özofageal kanserler: 55 yaş altı insanlarda kanser dispepsinin nadir sebeplerindendir. Mide kanseri yeni başlayan dispepsisi olan hastaların yaklaşık %1 inde bulunur. Dispeptik hastalar arasındaki prevalansı %1-3 arasındadır. Gecikmiş tanı prognozu kötü etkiler. Malignensilerin %98 i 45 yaşın üzerindeki hastalardadır. Hastayı doktora getiren neden kanser korkusudur. Doktora başvuran hastalar arasında %40 dan fazla kanser kaygısı vardır d. Pankraetik ya da safra yolları bozuklukları: Pankreas hastalıkları epigastrik bölge veya göbek çevresinde ağrı ve dispeptik şikayetler yapmaları nedeniyle diğer dispepsi nedenleri ile karışabilirler. Bu hastaların sıklıkla üst abdomenden arkaya doğru yayılan, devamlı ve ciddi nitelikte ağrıları, dramatik görünümleri vardır. Tabloya bulantı ve kusma eşlik eder. Kilo kaybı, ishal ve diyabet bulunabilir. Hastalarda aşırı alkol tüketimi öyküsü olabilir. Ağrı yemeklerle agreve olur ve dispepsinin diğer sebepleri ile kolayca karıştırılır. Pankreas ağrısı başlangıçta belirsiz, düşük dereceli ve spesifik değildir. Safra taşları tipik olarak ciddi ağrıya neden olur. Epigastrium ve sağ üst kadranda sürekli ağrı saatlerce devam eder. Episodik olarak oluşur. Karakteristik biliyer ağrı olmadığı zaman safra tasları dispeptik bulgu oluşturmaz. US da safra taşları kronik dispepsili hastaların %1-3 ünde bulunabilir. Genellikle rastlantısaldır ve prevalans yaşla artar. Kadınlarda 3 kat daha fazladır. Biliyer diskinezi biliyer tip ağrıya sebep olur. Oddi sfinkteri motilite bozukluğundan dolayı biliyer ağrı oluşabilir. Genellikle kolesistektomi sonrası fark edilir. Dispepsili hastalarda kolelithiazis rutin olarak araştırılmalıdır B. Sistemik hastalıklar: Dispepsi diabetes mellitus, kollajen vasküler hastalıklar, tiroit bezi hastalıkları, iskemik kalp hastalıklar ve adrenal yetmezliği gibi birçok sistemik hastalıkta görülebilmektedir. Hipotiroidi ve hiperkalemi gibi metabolik bozukluklar üst abdominal rahatsızlığa neden olabilir. Sistemik hastalar arasında diabetes mellitus bilinen en önemli dispepsi nedenidir. Diabetes mellitus, postprandiyal doluluk, erken doyma, kusma ve bulantıya sebep olabilir. Gastroparesis yaparak ciddi dispeptik şikayetlere neden olmaktadır. Kronik mezenter iskemisi özellikle sigara içen yaşlı hastalarda düşünülmelidir. Tipik olarak aşırı kilo kaybı ve yemekten korkma ile birlikte postprandiyal ağrı şeklinde görülür. 24,25 C. Enfeksiyonlar a. Helikobacter Pylori: H. pylori duodenal ve gastrik ülsere, nadiren de gastrik malignitelere neden olarak dispepsiye neden olur. H. pylori nin prevalansı gelişmiş olan ülkelerde %10-50 olup, gelişmekte olan ülkelerde %80 lere kadar yükselmektedir. Sosyo-ekonomik olarak geri kalmış, fakir, sanitasyon sorunlarını çözememiş, sağlıklı beslenme olanaklarından yoksun toplumlarda Hp ile enfekte olma oranı çok yüksektir. H. pylori infeksiyonu çoğunlukla asemptomatiktir. Olguların ancak beşte birinde dispeptik semptom görülür. Bu olgularında ancak %20 sinde klinik olarak bir hastalık vardır. H. pylori nin prevalansı, duodenum ülserinde %80-90, mide ülserinde %60-70 civarındadır. Genellikle çocukluk çağında infeksiyon alınmakta ve akut H. pylori gastriti gelişmektedir H. Pylori ile infekte olanların yakınması olsun olmasın hepsinde histopatolojik olarak gastrit gelişir. Tedavi edilmediği takdirde ömür boyu süren kronik mukozal bir infeksiyona neden olabilir. H. Pylori enfeksiyonu peptik ülser, gastrik malignite ve maltoma ile ilişkilidir. H. Pylori eradikasyonu gerektiren durumlar belirlenmeli ve eradikasyon tedavisi uygulanmalıdır. Eradikasyon gerektiren endikasyonlar Tablo 3 te verilmiştir. H. Pylori tanısından kullanılan invaziv olmayan (serolojik, üre-nefes testi ve dışkıda antijen testi) ve invaziv (histolojik değerlendirme, kültürde izolasyon, hızlı üreaz testi ve moleküler test) testler mevcuttur. Her ikisinin de duyarlılık ve özgüllükleri %80- TABLO 3: H. Pylori eradikasyonunun endikasyonları. Alarm semptomları olmamalı Komplikasyonlu Peptik Ülser Hastalığı Atrofik gastrit MALT-lenfoma (düşük veya yüksek dereceli) Gastrik kanser rezeksiyonundan sonra Birinci derece yakınlarında mide kanseri hikayesi Uzun süre aspirin/nsaii alması planlanan hastalar Uzun süre PPİ kullanmak zorunda olan GÖRH olgular Fonksiyonel dispepsi Kişinin eradikasyon tedavi isteği (yan etkileri anlatılarak uygulanır). 22

4 100 arasındadır. H. pylori eradikasyonunda kullanılan tedavi ile en az %80-85 olguda eradikasyon sağlanması beklenilmektedir. Bu nedenle birinci basamakta etkinliği kanıtlanmış tedavi protokollerinin kullanılması önemlidir. Çünkü birinci basamak tedavisinde başarısızlık gözlenirse ikinci ve üçüncü basamak tedavilerde başarı oranı daha da düşüktür Giardiazis, giardia intestinalis in neden olduğu majör intestinal bir protozoa enfeksiyonudur. Giardia, diyarenin bilinen en sık nedenleri arasında yer alır, fakat kronik enfeksiyon durumlarında diğer gastrointestinal ya da safra yolları bozuklukları ile karışabilecek dispeptik şikayetlere neden olabileceği bildirilmiştir. 30 D. İlaçlar: Birçok ilaç kullanımın ilk dönemlerinde dispeptik şikayetlere neden olabileceği gibi uzun dönem kullanımlarında peptik ülser, gastrit ya da diğer patolojik değişikliklere neden olarak dispeptik şikayetlere neden olabilmektedir. Hastaların hikayelerinde aralıklı, uzun dönem ve son dönem ilaç kullanım öykülerinin sorgulanması gerekmektedir. Başta Aspirin, NSAİ ilaçlar ve kortikosteroit ajanlar olmak üzere birçok ilaç ve alternatif tıp ürünleri (bitkisel orijinli ürünler ve evde yapılarak kullanılanlar) dispepsiye neden olabilir. Aspirin, NSAİİ ilaçlar, siklooksijenaz-2 (Cox-2) selektif inhibitörleri ve kortikosteroit ajanlar aynı zamanda peptik ülsere de neden olabilirler. 31,32 Aspirin ve NSAİ ilaçlar %25 hastada dispepsiyi provake ederler. İlaç dozunun azaltılması veya kesilmesi dispepsiyi ortadan kaldıracaktır. Dispeptik yakınmalara neden olduğu bilinen ve birinci basamakta kullanımı sık ilaçlar Tablo 4 te verilmiştir. E. Yiyecek intoleransı: Baharatlı yiyecekler, domates, alkol, yağlı yiyecekler ve kahve gibi bazı besinlerin semptomları dispeptik yakınmaları provake ettiği hastalar tarafından bildirilmektedir. Besinin dispepsi yapan mekanizması aşırı yeme, gecikmiş gastrik boşalma (kolesistokinin etkisi), direkt mukozal irritasyon veya gastro-özofageal reflü provakasyonu olabilir. Laktoz intoleranslı hastalar az miktarda laktoz alımıyla gaz ve ishal tanımlayabilmektedir. Yetişkinlerde gerçek besin intoleransı ise nadirdir. Özellikle yağlı yemek sonrası dispeptik semptomların ortaya çıktığı ya da arttığı hastalar tarafından bildirilmektedir. 33 Organik Dispepside Klinik Yaklaşım Tıbbi ilaçlar NSAİ ilaçlar Cox-2 inhibitörleri Bifosfonatlar Kortikosteroidler Metformin Fe replasmanı ajanlar Eritromisin Tetrasiklinler Potasyum içerikli ürünler Acarbose Digitalis Teofillin Orlistat Opiatlar Alkol Miglitol TABLO 4: Dispeptik şikayetlere neden olduğu bilinen ilaçlar. Dispepsi şikâyeti ile başvuran hastalarda öncelikle ayrıntılı anemnez ve kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır. Dispepsi şikâyetinin başlangıcı, seyri, azaltan ve arttıran durumlar ile eşlik eden diğer semptomlar kaydedilmelidir. Hastalara ait beslenme alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımı, kahve ve çay tüketimi sorgulanmalıdır. Alarm semptomlar ve bulguların olup olmadığı aydınlatılmalıdır. Dispepsi şikâyeti ile ilgili olarak daha önceki başvurular, yapılan tetkik ve tedaviler ortaya konmalıdır. Organik dispepsiye yönelik fizik inceleme, anemnez ve biyokimya testleri ile invaziv ve invaziv olmayan testler yapılmalıdır. Şekil 1 de dispepsi olgularında genel klinik yaklaşım, Şekil 2 de peptik ülser olgularında klinik yaklaşım verilmiştir. Dispepsi olgularında dispepsinin başlama yaşı, alarm semptomların varlığı ve önceki tedaviye yanıt durumu klinik yaklaşımda en önemli faktörlerdir. Klinik yaklaşımda hem maliyet etkin hem de klinik etkin durum ayni anda düşünülmelidir. Farmakolojik tedaviye ilaveten hastaya güven vermek, doğru tanı koymak, hastaya gerekli açıklamaları yapmak tedavi başarısını arttırmaktadır. 45 yaş altı ve alarm semptomları olmayan olgularda ileri tetkik yapılmadan ampirik tedaviye başlanabilir. Tedavi yanıtına göre tanı algoritması tekrar gözden geçirilmelidir. FONKSİYONEL DİSPEPSİ Bitkisel Sarımsak Çinko desteği Sawpalmetto (Serenoa repens) Feverfew (Tanacetum parthenium) Kasımpatı çayı (Chrysanthemum) Chaste tree bery (Vitex agnus-castus) Beyaz söğüt kabuğu (Salix alba) Üst gastrointestinal kanaldan köken alan, sebebi bilinmeyen üst endoskopi dahil birçok tetkik yapılmasına rağmen semptomları açıklayacak patolojik bir bulgunun saptanmadığı inatçı ve tekrarlayıcı semptomlar ile karakterize, epigastrik bölgede görülen rahatsızlık veya ağ- 23

5 DİSPEPSİ Anamnez, FM, klinik değerlendirme Alarm bulgusu + veya >45 yaş İlaca bağlı Diyete bağlı Peptik ülser Biliyer IBS GÖRH Kardiyak Semptom Alarm bulguları (-) veya <45 yaş Doz ayarlaması İlacın kesilmesi Farklı tedaviye geçilmesi Uygun beslenme Şekil 2 Uygun test ve tedavi ENDOSKOPİ Yanıt yok H. Pylori testi, pozitifse tedaviye devam Yanıt yok Ampirik PPI 4-8 hafta ŞEKİL 1: Dispepsi olgularında genel yaklaşım. rıyı anlatan multifaktöriyel bir durumdur. 9,34 Dispepsinin en sık görülen formudur ve kronik seyirlidir. Fonksiyonel dispepsi kendini semptomatik olarak ülser benzeri (genellikle geceleri oluşan ve yemekle düzelen yanıcı tarzda bir epigastrik rahatsızlık ve ağrı), dismotilite benzeri (epigastrik dolgunluk hissi, şişkinlik, bulantı ve kusma) ve non-spesifik (belirlenmemiş) dispepsi şeklinde 3 gösterir. 35 Fonksiyonel dispepside görülen majör fizyopatolojik anormallikler, artmış mide asit sekresyon anormallikleri, helikobakter pilori +/-, viseral hipersensitivite, motilite bozuklukları, vagal nöropati, gastroparazi, psikolojik stres, santral sinir sistemi, diyet, alkol ve sigara gibi faktörlerdir. 36 İlk kez 1994 yılında başlamak üzere fonksiyonel dispepsiyi tanımlamak için Roma kriterleri tanımlanmış ve Tablo 5 de verildiği gibi en son 2008 yılında yayınlanan Roma III kriterlerine göre fonksiyonel dispepsi, en az 6 ay süreyle olan ve en az 3 ay devam eden postprandiyal dolgunluk hissi, erken doyma, epigastrik ağrı ve yanma gibi semptomlardan bir ya da daha fazlasının varlığı ve bunu açıklayacak endoskopik tetkikler dahil organik bir hastalığın bulunmaması olarak tanımlanmıştır. 3,37 Roma III kriterlerine göre fonksiyonel dispepsi epigastrik ağrı sendromu (EAS) ve postprandiyal distres sendromu (PDS) olarak iki alt gruba ayrılmıştır (Tablo 6). EAS aralıklı olarak epigastrik bölgede ağrı veya yanma şeklinde haftada en az bir kez olur ve defakasyon ve gaz çıkarmayla rahatlama olmaz. PDS ise normal bir öğün yemek sonrası şişkinlik ve yemeği bitiremeden erken doygunluk hissinin haftada birkaç kez olması şeklinde tanımlanır. Fonksiyonel dispepsi için daha önceleri yaygın olarak kullanılan non-ülser (ülser dişi), idiyopatik veya esansiyel dispepsi gibi terimler günümüzde nerdeyse artık kullanılmamaktadır. 38 Fonksiyonel dispepsi gerek tanıya ulaşmada kullanılan testler gerekse de iş gücü kaybı nedeniyle göz ardı edilemeyecek kadar ekonomik kayıplara neden olmaktadır. 39 Bu hastaların yaklaşık %60 ında doktora muayene olduğu, bunların da %74 ünde birkaç kez ayni nedenle farklı doktora başvurduğu saptanmıştır. Fonksiyonel dispepsi kadınlarda daha sıktır ve yaşla birlikte sıklığı artar. Prevalansı %11-29 arasında rapor edilmiş- 24

6 Asit supresyonu DÜ: 4 hafta GÜ: 8 hafta DÜ: Ülser komplike değilse endoskopik kontrol gerekmez GÜ: Tedavi öncesi ve sonrası endoskopik PEPTİK ÜLSER (Duodenal ülser-dü/gastrik ülser-gü) NSAİİ kullanıyorsa NSAİİ kes veya değiştir H. Pylori (-) H. Pylori (+) Komplikasyonsuz ülser ise idame tedavisi gerekmez. Komplikasyonlu ülser ise 6-12 ay tek doz asit supresyon tedavisine devam edilir. İyileşme yoksa diğer H. Pylori eradikasyon tedavi aşamalarına geçilmesi ŞEKİL 2: Peptik ülser olgularında tedavi şemasi gün H. Pylori eradikasyonu DÜ: Asit supresyonu 4 haftaya tamamla GÜ: Asit supresyonu 8 haftaya tamamla DÜ: Komplike ülser değilse endoskopik kontrol gerekmez GÜ: Tedavi öncesi ve sonrası kontrol endoskopi + biyopsi TABLO 5: Fonksiyonel dispepsi için tanımlanan ROMA III kriterleri. En az 6 ay önce başlayan ve son üç aydır devam eden aşağıdaki kriterlerden en az bir ya da daha fazla semptomun varlığı Post-prandiyal dolgunluk Erken doyma Epigastrik ağrı Epigastrik yanma Bu semptomları açıklayacak yapısal bir hastalığın olmaması tir. 40 Sıklığı yaş aralığında %7-8 iken 65 yaş üstündeki her dört kişinin birinde görülmektedir. Fonksiyonel dispepsi prevalansı dünya genelinde yaygın. Amerika Birleşik Devletleri nde çalışanlar arasında yapılan bir çalışmada prevalansı %29, Avrupa da geniş toplum tabanlı bir çalışmada son 12 ay içinde epigastrik semptom tanımlayanların oranı %20 olarak rapor edilmiştir. 41 Fonksiyonel dispepsi, irritabl bağırsak sendromu (İBS) ve gastro-özofageal reflü hastalığı (GÖRH) arasında örtüşen sendromlar olabilir. 42 Fonksiyonel dispepsi hastalarının üçte birinde aynı zamanda GÖRH semptomlarına da sahip olduğu bildirilmiştir. Bir çalışmada, fonksiyonel dispepsi hastalarının yaklaşık yarıya yakınında İBS semptomlarının olduğu ve bu hastaların çoğunluğunun kadınlardan oluştuğu gözlenmiştir. Bir meta-analizde fonksiyonel dispepsi olan hastaların %37 sinde, olmayanların ise %7 sinde İBS olduğu bildirilmiştir. 43 Fonksiyonel Dispepside Klinik Yaklaşım Fonksiyonel dispepsi tanısı koyarken çok dikkatli olunmalı ve mutlaka saptanabilir bir hastalığın olabileceği akılda tutulmalıdır. Fonksiyonel dispepside diğer rahatsızlıklarda olduğu gibi detaylı anemnez ve özenli bir fizik muayene ile tanıya yaklaşmak mümkündür. Hastanın anemnezinde dispepsi ile ilgili bulantı, kusma, ekşime, yanma, şişkinlik, geğirme, erken doyma, pirozis ve kramp gibi semptomların suresi, periyodu, yiyecek ve anti-asit cevabi, yayılımı, karakteri, şiddeti, ilişkili olduğu durumlar aydınlatılmalıdır. Organik hastalığı gösteren semptomlar (disfaji, kilo kaybı, sürekli veya ciddi ağrı, sırta vuran ağrı, tekrarlayan kusma, hematemez, melena, sarılık gibi) araştırılmalıdır. 44 Hastaların İlaçlar kullanımı (özellikle NSAİİ) ve Alkol-sigara kullanımı değerlendirilmelidir. Açıklanamayan kilo kaybı, yineleyen kusmalar, disfaji, sarılık, ele gelen kitle, malabsorbsiyon, kanama ve anemi gibi alarm semptomlarda ilgili uzman değerlendirilmesi istenilmelidir. Fizik muayenede ayrıntılı gastrointestinal fizik muayene birlikte sistematik fizik muayene yapılmalıdır. Organomegali, abdominal kitle ve asit gibi bulgular saptanması durumunda ileri araştırma yapılmalıdır. Klinik olarak üst GIS endoskopisi, ultrasonografik muayene ve rutin tetkikler hastada organik ya da metabolik bir hastalık olmadığını ortaya koyunca Fonksiyonel Dispepsi tanısı konur. 45 TEDAVİ Hasta popülasyonu çok geniş olmasına rağmen fonksiyonel dispepsi çoklu patofizyolojik mekanizmaları olan hastalığa karşı ilaçların sadece bir faktörü hedef alması nedeni ile etkili bir tedavi seçeneği var denilememektedir. Tedavi tahminen altta yatan etiyolojik faktöre göre amaçlanır. Tedavi yaklaşımında ilaç dışı ve ilaç tedavisi klinikte uygulanabilir. 25

7 TABLO 6: Post-prandiyal Distres Sendromu (PDS) ve Epigastrik Ağrı Sendromu (EAS) için tanımlanan kriterler. Post-prandiyal Distres Sendromu (PDS) En az 6 ay önce başlayan ve son 3 aydır devam eden aşağıdaki kriterlerden en az biri ya da her ikisi Haftada birkaç kez gelişen ve normal miktardaki bir yemek alımı sonrası oluşan rahatsız edici dolgunluk hissi Haftada birkaç kez normal miktardaki yemeğin bitimine izin vermeyen erken doygunluk hissi Destekleyici kriterler Üst abdominal şişkinlik ya da post-prandiyal bulantı veya geğirme Epigastrik ağrı sendromu eşlik edebilir. Epigastrik Ağrı Sendromu (EAS) En az 6 ay önce başlayan ve son 3 aydır devam eden aşağıdaki kriterlerin tümü En az haftada bir kez, en az orta derecede epigastrik bölgeye sınırlandırılmış ağrı ve yanma Ağrının aralıklı olması Ağrının göğüs ve diğer karın bölgelerine lokalize olmaması Ağrının gaz çıkarma ve defakasyonla geçmemesi Ağrının safra kesesi ve Oddi sfinkter hastalıkları karakterine uymaması Destekleyici kriterler Ağrı yanma tarzında olabilir fakat retrosternal bileşeni yoktur. Ağrı yemekle ilişkilidir (yemekle başlar ve ya geçer); ancak aç iken de olabilir. Ağrıya post-prandiyal distres sendromu eşlik edebilir. İLAÇ DIŞI TEDAVİ Kahve, sigara, alkol, anti-romatizmal ilaçlardan uzak durma bazı olgularda iyileşme sağlayabilir. Psikolojik stres, anksiyete, depresyon varsa uygun tedavi başlanmalıdır. Hastanın semptomlara neden olduğu ya da ilişkili olabileceğini belirttiği yiyecek ve içeceklerden uzak durması önerilmelidir. Acılı, baharatlı, yağlı yiyeceklerden sakınılması dispepsi semptomlarını giderebilir. Erken doyma, post-prandiyal dolgunluk, şişkinlik, bulantı semptomları hakim ise az yağlı, az ve sık beslenmesi semptomlarda düzelme sağlayabilir. 46 İLAÇ TEDAVİSİ H. Pylori eradikasyonu: Yapılan çok merkezli randomize plasebo kontrollü çalışmaların bazılarında H. pylori eradikasyonunun fonksiyonel dispepside düzelme sağlamadığı; bazılarında ise fonksiyonel dispepside iyileşme 3-12 aylık bir dönemde %37 iken, plasebo grubunda %29 bulunmuştur. 47,48 Mide Asit Süpresyonu: Proton pompa inhibitörü (PPI) ve H2-blokerlerin fonksiyonel dispepside plasebo grubuna göre yakınmaların anlamlı olarak azaldığı gösterilmiştir. 49,50 Mukoza Koruyucu Ajanlar: Bizmut subsitrat, bizmut subsalisilat, antasidler, sükralfat ve misprostolün yapılan çok merkezli randomize plasebo kontrollü çalışmalarda fonksiyonel dispepside anti-asit ajanların plaseboya üstünlüğü gösterilememiştir. Fakat bu ajanların H. Pylori yi eradike etmemekle birlikte bakteriyi suprese etmektedir. Bazı çalışmalar plasebodan daha etkili olduğunu göstermektedir. 51 Prokinetikler (Gastrik Promotilite Ajanları): Metoclopramide, domperidon, sisaprid, eritromisin ve fedotozine gibi ajanlar sayılabilir. Motilite bozukluğuna benzer dispepside yararlanılabilir. Sisaprid yüksek kan seviyesinde kalpte aritmilerine yol açtığından ülkemizde kullanımdan kaldırılmıştır. 52 Domperidon idiopatik gastroparezi ve fonksiyonel dispepsisi olan hastalarda semptomlarda iyileşmeye yol açabilmekte ise de mide boşalması üzerine etkisi tartışmalıdır. Metoclopramide en eski ve yaygın kullanılan bir ajandır. Santral ve periferal D2 antagonisti, gastrokinetik ve anti-emetik etkilidir. Günde üç doz 10 mg olarak verilir. Kan-beyin bariyerini geçebildiği için oluşan yan etkiler nedeniyle hastaların %30 u ilacı tolere edemeyebilir. Fonksiyonel dispepsi tedavisinde etkinliği sınırlı olduğu için tedavide kullanımı sinirlidir. 53,54 1. Talley NJ. Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125(4): Yakoob J, Abbas Z, Khan R, Naz S, Ahmad Z, Islam M, et al. Prevalence of non Helicobacter pylori species in patients presenting with dyspepsia. BMC Gastroenterol 2012; 12:3. 3. Talley NJ, Ruff K, Jiang X, Jung HK. The Rome III Classification of dyspepsia: will it help research? Dig Dis 2008;26(3): KAYNAKLAR 4. Jones R, Lydeard S. Prevalence of symptoms of dyspepsia in the community. BMJ 1989; 298(6665): Ford AC, Forman D, Bailey AG, Cook MB, Axon AT, Moayyedi P. Who consults with dyspepsia? Results from a longitudinal 10-yr follow-up study. Am J Gastroenterol 2007;102(5): Thijs JC, Arents NL, van Zwet AA, Kleibeuker JH. Dyspepsia management in primary care. Scand J Gastroenterol Suppl 2003;(239): Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295(13): Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131(2): ; quiz

8 9. Simrén M, Tack J. Functional dyspepsia: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(2): Oustamanolakis P, Tack J. Dyspepsia: organic versus functional. J Clin Gastroenterol 2012; 46(3): Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and metaanalysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(10): Richter JE. Dyspepsia: organic causes and differential characteristics from functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl. 1991; 182: Hungin AP, Rubin GP. Management of dyspepsia across the primary-secondary healthcare interface. Dig Dis 2001;19(3): Shiotani A, Graham DY. Pathogenesis and therapy of gastric and duodenal ulcer disease. Med Clin North Am 2002;86(6): Shaheen N, Provenzale D. The epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci 2003;326(5): Ruigómez A, Wallander MA, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez LA. Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary care. Scand J Gastroenterol 2010; 45(2): El-Serag H, Hill C, Jones R. Systematic review: the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease in primary care, using the UK General Practice Research Database. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(5): Bowrey DJ, Griffin SM, Wayman J, Karat D, Hayes N, Raimes SA. Use of alarm symptoms to select dyspeptics for endoscopy causes patients with curable esophagogastric cancer to be overlooked. Surg Endosc 2006;20(11): Ryan J, Murkies A. Diagnosis of upper gastrointestinal malignancy. Aust Fam Physician 2006; 35(4): Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003;349(23): Chan DC, Chang TM, Chen CJ, Chen TW, Yu JC, Liu YC. Gallbladder contractility and volume characteristics in gallstone dyspepsia. World J Gastroenterol 2004;10(5): Berhane T, Hausken T, Olafsson S, Søndenaa K. Ultrasound examination shows disturbed proximal gastric function in symptomatic gallstone patients with dyspepsia and improvement after cholecystectomy--gallstones and gastric emptying. Ultraschall Med 2006;27(5): Petersen JM, Forsmark CE. Chronic pancreatitis and maldigestion. Semin Gastrointest Dis 2002;13(4): Osipenko MF, Zhuk EA, Medvedeva OV. [Clinical characteristics of dyspepsia in patients with diabetes mellitus type 2]. Ter Arkh 2013;85(2): Khoshbaten M, Madad L, Baladast M, Mohammadi M, Aliasgarzadeh A. Gastrointestinal signs and symptoms among persons with diabetes mellitus. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2011;4(4): Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56(6): Talley J. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129(5): Ables AZ, Simon I, Melton ER. Uptade on Helicobcter pylori treatment. Am Fam Physician 2007;75(3): Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Atherton J, Axon AT, et al.; European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012;61(5): Grazioli B, Matera G, Laratta C, Schipani G, Giovanni G, Spiniello E, et al. Giardia Lamlia infection in patients with irratable bowel syndrome and dyspepsia: a prospective study. World J Gastroenterol 2006;12(12): Voutilainen M, Mäntynen T, Färkkilä M, Juhola M, Sipponen P. Impact of non-steroidal anti-inflammatory drug and aspirin use on the prevalence of dyspepsia and uncomplicated peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36(8): Baron JA, Senn S, Voelker M, Lanas A, Laurora I, Thielemann W, et al. Gastrointestinal adverse effects of short-term aspirin use: a meta-analysis of published randomized controlled trials. Drugs R D 2013;13(1): Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH. Current, Lange, Gastroenteroloji Tanı ve Tedavi. 2. Baskı. Güneş Kitabevi; p Keohane J, Quigley EM. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications. MedGenMed 2007; 9(3): Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton LJ 3rd. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102(4 Pt 1): Futagami S, Shimpuku M, Yin Y, Shindo T, Kodaka Y, Nagoya H, et al. Pathophysiology of functional dyspepsia. J Nippon Med Sch 2011; 78(5): Haag S, Talley NJ, Holtmann G. Symptom patterns in functional dyspepsia and irritabl bowel syndrome: relationship to disturbances in gastric emptying and response to a nutrient challenge in consulters and non-consulters. Gut 2004; 53(10): Mahadeva S, Goh KL. Epidemiyology of functional dyspepsia: a global perspective. World J Gastroenterol 2006;12(17): Shaib Y, El-Serag HB. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the United States. Am J Gastroenterol 2004;99(11): Kaji M, Fujiwara Y, Shiba M, Kohata Y, Yamagami H, Tanigawa T, et al. Prevalence of overlaps between GERD, FD and IBS and impact on health-related quality of life. J Gastroenterol Hepatol 2010;25(6): Keohane J, Quigley EM. Functional dyspepsia and non-erosive reflux disease. A review. Minerva Gastroenterol Dietol 2006;52(3): Dickerson LM, King DE. Evaluation and management of nonulcer dyspepsia. Am Fam Physician 2004;70(1): Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006; 295(13): Fisher RS, Parkman HP. Management of nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339(19): Talley NJ, Vakil N; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100(10): Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, Oakes R, et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD Lacy BE, Talley NJ, Locke GR 3rd, Bouras EP, DiBaise JK, El-Serag HB, et al. Review article: current treatment options and management of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2012;36(1): Kato M, Watanabe M, Konishi S, Kudo M, Konno J, Meguro T, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial of famotidine in patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2005;21 Suppl 2: Peura DA, Kovacs TO, Metz DC, Siepman N, Pilmer BL, Talley NJ. Lansoprazole in the treatment of functional dyspepsia: two double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Am J Med 2004;116(11): Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD Kligler B, Chaudhary S. Peppermint oil. Am Fam Physician 2007;75(7): Melzer J, Rösch W, Reichling J, Brignoli R, Saller R. Meta-analysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(11-12): Holtmann G, Gschossmann J, Mayr P, Talley NJ. A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(9):