DEĞERLEND. dr.osman örsel

Transkript

1 NİKOTİN N BAĞIMLILI IMLILIĞI I VE KLİNİK DEĞERLEND ERLENDİRİLMESİ dr.osman örsel

2

3 GENEL BAKIŞ Bağı ğımlılığın Nörobiyolojisi Nikotin Bağı ğımlılığıığı Nikotin Geriçekilmesi ekilmesi Nikotin Bağı ğımlılık k Testleri

4 Bağı ğımlılığın Nörobiyolojisi

5 Bağı ğımlılığın n Evreleri Sosyal olarak kabul edilen maddenin alımı ve akut pekiştirmeyle başlar. Kompulsif kullanımın artan tarzı Bağı ğımlılık Genetik değişkenler Çevresel faktörler Stres Koşullanma etkileri Akut pekiştirme tirme/ sosyal madde alımı Artan tarz/kompulsif kullanma Bağı ğımlılık Geri çekilme Alevlenme Uzamış bırakma iyileşme me? Le Moal et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2007;17:

6 Bağı ğımlılığın n Spiral DöngD ngüsü (DSM-IV) Bağımlılık döngüsünün 3 önemli bileşeni, preoccupation anticipation, binge intoxication, ve geriçekilme-negatif duygudurumudur. Döngü yinelenen deneyimle amplitudu gittikçe artan ve patolojik bağımlılık durumuyla sonuçlanan bir spiral olarak kavramlaştırılabilir. Kalıcı fiziksel ve psikolojik sorunların n meşguliyeti Geriçekilme ekilme Negatif duygudurum Preoküpasyon (zihnin meşguliyeti) Antisipa ipasyon (beklenti anksiyetesi) Niyetlenilenden yüksek miktarlarda kullanma Aşırı tüketim Intoksikasyon Spiral Distres Bağı ğımlılık Koob. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13:

7 Bağı ğımlılıktaki nöral döngüler Madde ve Cue örtüşmesi: aşırı tüketme Madde arama davranışı Basolateral Amigdala Amigdala Sentral Nukleus Prefrontal Kortex Anterior singulate Prelimbik Kortex Orbitofrontal Kortex Motor Korteks Talamus Pallidum Davranış ışsal çıktı: kompulsivite Maddenin pekişmesi mesi: ödül ve stres NE ENK CRF DA CRF Bed Nukleus of Stria Terminalis NE ENK DA Nukleus Akkümbens (nacc) ENK Pontin Nukleuslar β-end Arkuat VTA DA NE=norepinefrin, ENK=enkefalin, CRF=kortikotropin-releasing faktor, DA=dopamin, β-end=β-endorphin. Le Moal et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2007;17:

8 Alevlenmenin Nörobiyolojik Temeli Alevlenme kompulsif dürtü döngülerinin stimulasyonu ve inhibitör baskılay layıcıdaki defisitler sonucu olur. Kompulsif Dürtü döngüleri Başlat latıcı Madde anımsat msatıcıları Obsesif düşünceler (aşırı tüketme) Stres Inhibitör r KontrolK Defisitleri İmpulsivite (otomatikleşme) Karar verme Adinoff. Harv Rev Psychiatry. 2004;12:

9 Özet: Bağı ğımlılığın Nörobiyolojisi Bağı ğımlılık çok basamaklı bir süres reçtir. Birçok nöral döngü bağı ğımlılıkla ilgili aşıa şırı tüketim isteği, i, ödül, stres ve kompulsivite de yer almaktadır. Alevlenme inhibitör r engellemedeki defisitler ve kompulsif dürtü döngülerinin stimülasyonuna yanıt t olarak ortaya çıkar.

10 Nikotin Bağı ğımlılığıığı Merkezi sinir sisteminde nikotin etkisi Tütün n bağı ğımlılığının nörobiyolojik ve fizyolojik etkileri

11 Nikotin Bağı ğımlılığı: DSM-IV IV-TR Ölçütleri 3 veya daha fazlasının n 1 yılly llık zaman içerisinde i olması: Azalmış etki veya aynı etkiyi sağlamak için i in artan dozlarla belirli nikotin toleransı Kesilmede geri çekilme belirtilerinin çıkması Azaltma çabalarına karşı şılık ısrar srar eden sigara içme i isteği Sigara içme i veya tütün t n satın alma için i in yoğun zaman harcama Sigara içme i için i in iş, i, sosyal, ve keyif verici aktiviteleri erteleme Sağlık k risklerine karşı şın n sigara içmeyi sürds rdürmerme N N CH 3 Nikotin American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000; Accessed October 19, 2007.

12 Nöronal Nikotin Asetilkolin Resept eptör Nikotin MSS de nikotinik asetil kolinerjik reseptörlere rlere (nachrs( nachrs) ) tercihli olarak bağlan lanırlar. Nikotin nachrs s e bağland landığında reseptor kompleksi konformasyonel değişikli ikliğe e uğrayarak u kanalın n açılmasa lmasına ve sinyal geçişini ini başlatan katyonların n girişine ine yol açar. a ar. H 2 N HOOC A NH 2 COOH Ligand binding site H 2 N Extracellular Cytoplasmic COOH M1 M2 M3 M4 B Presynaptic nachrs Postsynaptic nachrs Preterminal nachrs Laviolette et al. Nat Rev Neurosci. 2004;5: C

13 MSS de Nikotin Etkisinin Mekanizmas kanizması β2 β2 α4 β2 α4 nacc NIC α4β2 Nikotinik reseptor Ventral tegmental area (VTA) Nicotine - Dopamine - VTA daki α4β2 nikotini otinik resept eptör r nikotinin MSS deki etkisine aracılık eder. VTA daki α4β2 nikotini otinik resept eptöre nikotin bağland landığında nacc de ödüllendirmeyle bağlant lantılı olduğu u düşünülen d dopamin salınımına na yol açar. ar. nacc= Nucleus Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

14 Nikotin Dopamin Salınımını Uyarır. r. Nikotin VTA daki α4β2 nikotini otinik receptörleri rleri uyarması nacc de dopamin salınımına na yol açar. a ar. Bu sigara içmedeki kısa k süreli s ödül/doyum la sonuçlanabilir. D Akson D D D D Ödül VTA nacc Nikotin D Dopamin nachr içeren β2 altünitesi nacc= Nukleus Akkcümbens; VTA= Ventral Tegmental Alan. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

15 Nikotin Bağı ğımlılığında Dopaminin Rolü Nikotinin ödüllendirici etkisi mezolimbi olimbik dopamin aracılı geçişle ilişkilidir. Nikotin bağı ğımlı hastalarda, sürekli madde kullanım m dürtd rtüsü yükselmiş dopamin konsantrasyonlarına na duyulan ihtiyaçtan tan kaynaklanır. NH 2 OH OH Dopamin Adinoff. Harv Rev Psychiatry. 2004;12: Accessed May 1, 2007.

16 Kronik Nikotin Maruziyeti: : Nikotin Reseptörlerinin Up-Regulation Regulationu Kronik maruz kalma sonucu, nikotin α4β2 nikotini otinik reseptor eptor aktivasyonunu ve desensitizasyonunu sağlar. Bu durum α4β2 nikotini otinik resept eptör r up-regulation ve α4β2 nikotini otinik resept eptör sayısında artış ışa a yol açar. ar. D Akson D D D D D D D D D ödül VTA nacc Nikotin D Dopamin nachr içeren β2 altünitesi Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125; Corringer et al. J Phys Paris. 2006;99:

17 Nikotin Bağı ğımlılık k DöngD ngüsü Nikotin bağlanmas lanması dopamin salınımında nda artış ışa a yol açar. a ar. Dopamin keyif ve sakinlik hissi verir. Nikotin Sigaralar arasındaki dopamin azalması huzursuzluk ve stres gibi geri çekilme belirtilerine yol açar. a ar. Sigara içen i kişi i keyif ve huzuru sağlayabilmede nikotin için i in şiddetli istek duyar. Sigara içenler genellikle maksimum uyarıyı sağlayan ve geriçekilme ekilme ve aşırı isteği i engelleyen titrasyonu yaparlar. Dopamin Jarvis. BMJ. 2004;328: ; Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

18 Nikotin Bağı ğımlılığında Çevresel Uyaranların n Rolü Sigara içmeyle i ilgili çevresel/sosyal uyaranlar nikotin bağı ğımlılığını pekiştirmede rol oynarlar. Nikotin dışı uyaranlar sigara içme i davranışı ışının n hem motivasyonunda hem de sürmesinde s önemlidir. Nikotin bağı ğımlılığında çevresel ve farmakolojik uyaranların n rolü kadınlara ve erkeklere göre g değişmektedir. Nikotinin direkt farmakolojik etkisi tütün t n bağı ğımlılığını açıklamada gerekli, fakat yeterli değildir; bu etkiler davranışı ışın n olduğu çevresel/sosyal bağlamda ele alınmal nmalıdır. Caggiula et al. Physiol Behav. 2002;77:

19 Özet: Nikotin Bağı ğımlılığıığı Nikotin bağı ğımlılığıığı iyi tanımlanm mlanmış bir bağı ğımlılık bozukluğudur. udur. Nikotin otinin Ventral Tegmental Area (VTA) daki α4β2 resept eptörler üzerine olan etkileri Akut dopamin salınımı ve kısak sa-süreli ödül Kronik resept eptör r aktivaa tivasyonu, desensitizasyonu syonu,, ve up-regula regulasyonu Sigara içmenin i dopamin aracılığı ığıyla oluşan fiziksel ve psikolojik etkileri yineleme davranışı ışını pekiştirir. Sigara içmede i çevresel/sosyal uyaranlar nikotin bağı ğımlılığının n pekişmesinde önemli rol oynar.

20

21 Nikotin Geriçekilmesi ekilmesi

22 İnsanlar neden sigara içer.dinlenmek için; tat için; zaman geçirmek için; ellerinin boş kalmaması için Fakat, daha çok, insanlar sigara içmeye devam ediyor çünkü bırakmayı çok rahatsız edici buluyorlar. Philip Morris, 1984 Philip Morris. Internal presentation. 1984, 20th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001;70:

23 Nikotin Geriçekilmesi ekilmesi Nikotin geriçekilme ekilme sendromu hem somatik hem de affektif belirtilerden oluşmaktadr maktadr. Geriçekilme Sendromu İrIritabilite, çabuk öfkelenme Anksiyete (sigara bırakmayla birlikte artabilir veya azalabilir. Huzursuzluk, sabırsızlık Uykusuzluk, uyku bzk ları Artmış iştah veya kilo alımı Disforik veya deprese mood Konsantrasyon güçlüğü American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

24 Bazı çekilme belirtileri ve zamanla ilişkileri : Placebo Nicotine Gum Mean Adjusted Withdrawal Score Mean Adjusted Withdrawal Score sabırs rsızlık Postcessation Weeks Anksiyete ksiyete/gerginlik Postcessation Weeks İrritabilite/sinirlilik Artmış iştah N = 40. Mean adjusted withdrawal scores are from an analysis of covariance with baseline cigarettes per day and baseline scores on the items shown as covariates. Gross et al. Psychopharmacology. 1989;98: Postcessation Weeks Postcessation Weeks

25 Nikotin Geriçekilmesi ekilmesi: Şiddet Destekleme olasılığı ığı Sigara içenlerin i geriçekilme ekilme sırasında en çok depresyon belirtilerini dile getirmektedirler Aşırı nikotin tüketme isteği irritabilite sinirlilik huzursuzluk Zayıf konsantrasyon başağrıları Uykulu hissetme Geriçekilme belirtileri hafif gerginlik Heart Slowed Down Artmış iştah Elleri oğuşturma Depresif duygudurum Uyumada güçlük a Classes of withdrawal syndrome are defined by groups of respondents who endorsed similar combinations of symptoms. Estimates of prevalence for different classes of withdrawal were obtained along with expected frequencies of endorsement for each symptom of withdrawal by type. Madden et al. Addiction. 1997;92(7): orta şiddetli

26

27 Nikotin Bağı ğımlılığıığı Testleri Fagerstrom Tolerans Testi (FTT) Fagerstrom Nikotin Bağı ğımlılık k Testi (FNBT) Sigara AğıA ğırlık İndeksi (SAİ) EMASH Testi Nikotin Yoksunluk Nikotin Yoksunluk Ölçütleri

28 Fagerstrom Tolerans Testi 1978 yılında y Karl Olov Fagerstrom tarafından önerilmiştir. Nikotinin fiziksel bağı ğımlılığını ölçmek için i in kullanılm lmıştır. 8 sorudan oluşur ur ve arasında puan sınıflamass flaması vardır. r. Toplam puan nikotin alımının n göstergeleri g olan CO,kotinin ve nikotin ile korelasyon göstermektedir. g

29

30 Fagerstrom Nikotin Bağı ğımlılık k Testi Soru 1-İlk 1 sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz? a)ilk 5 dakika içinde i inde : 3 puan b)6-30 dakika içinde i inde : 2 puan c)31-60 dakika içinde: i inde: 1 puan d)1 saatten fazla : 0 puan

31 Soru 2:Sigara içmenin i yasak olduğu örneğin; otobüs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasağa a uymakta zorlanıyor musunuz? Evet : 1 puan Hayır: 0 puan Soru 3: İçmeden duramayacağı ğınız, diğer bir deyişle vazgeçemeyece emeyeceğiniz sigara hangisidir? Sabah içtii tiğim im ilk sigara :1 puan Diğer herhangi biri : 0 puan

32 Soru 4 :Günde kaç adet sigara içiyorsunuz? i iyorsunuz? a)10 adet ve daha az : 0 puan b)11-20 adet : 1 puan c)21-30 puan : 2 puan d) 31 ve daha fazlası : 3 puan Soru 5:Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde günün n diğer saatlerine göre g daha sık s k sigara içer i misiniz? a)evet : 1 puan b)hayır r : 0 puan

33 Soru 6: Günün G n büyük b k bölümünüb yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız z bile sigara içer i misiniz? a)evet : 1 puan b)hayır r : 0 puan Toplam Skor: 0-22 :Çok: az bağı ğımlılık 3-4: Az bağı ğımlılık 5 :Orta derecede bağı ğımlı 6-77 :Yüksek bağı ğımlılık 8-10: Çok yüksek y bağı ğımlılık

34 Fagerstrom Nikotin Tolerans Testi: Fagerstrom Bağı ğımlılık k Testine ek bulunan iki sorusu ve değerleri: erleri: 7. Soru: Kullandığı ığınız z sigaranın n nikotin seviyesi nedir? a)düşük k : 0 puan b)orta : 1 puan c)yüksek : 2 puan 8.Soru: a)sigaranızdan ne sıkls klıkla kla nefes çekersiniz? a)hiç çekmem: 0 b)bazen : 1 puan c)sürekli : 2 puan

35 FTT Testin psikometrik olarak eksiklikleri vardır İç tutarlılığı ığı yetersizdir Evet-Hay Hayır r gibi dikomatöz sorular içeriri Bazen toplam skor aynı kişilerde farkl puanlar gösterirg ilerde farklı zamanlarda farklı

36 FNBT yılında y Heatherton ve ark.tarafından FTT den iki soru çıkarılarak 6 sorulu test olarak dizayn edilmiştir. -Toplam skor puan arasında değişir. ir. -FT testine göre g içi tutarlılığı ığı,faktör r yapısı ve test-retest sonuçlar ları daha iyidir -Üç çalışma FNBT nin sigara bırakmada b tahmin başar arısını kanıtlam tlamış ancak biyokimyasal olarak nikotin alımının n göstergeleri g ile korelasyonunun yetersiz olduğunu unu göstermig stermiştir. tir.

37 Sigara AğıA ğırlık İndeksi (SAİ) FTT nin iki sorusundan oluşur,g ur,günün n içilen i ilen ilk sigarası ve gün g n içinde i inde içilen i ilen toplam sigara sayısı kullanılır. Toplam skor puan arasında değişir. ir. SAİ nin FNBT kadar işe i e yaradığı ve biyokimyasal nikotin alımı göstergeleri arasında iyi bir korelasyon olduğu u görülmg lmüştür.

38 Klinik Yararları Sigara içiciler i iciler farklı bağı ğımlılık k seviyeleri gösterirlerg Tedavi şekli ve başar arısı nikotin bağı ğımlılığıığı düzeyi ile ilişkilidir Bağı ğımlılık k düzeyi,sosyal d sınıflara,ks flara,kültürel ve coğrafi bölgelere b göre g farklılık k gösterir. g Kaynakların n kısıtlk tlı olduğu u durumlarda SAİ nin tek başı şına yeterli olacağı bildirilmektedir.

39 EMASH TESTİ 1997 de EMASH (European( Medical Association Smoking or Health) ) sigara bağı ğımlılığıığı için in ve tedavisi için i in bir kılavuz k yayınlam nlamıştır. Bu testte hastalara sabah uyandıktan sonra ilk sigarayı ne zaman süresi içinde i inde içtikleri i sorulmakta ve ilk yarım m saat ve daha kısa k süre s içinde inde içenlerin i orta ve yüksek y derecede bağı ğımlılığıığı olduğu u kabul edilmektedir. Bu kişiler iler aynı zamanda günde g 15 ya da daha fazla sigara içiyorlarsa iyorlarsa bunlara nikotin replasman tedavisi önerilmektedir.

40

41 Madde Bağı ğımlılığıığı Ölçütleri Fagerstrom testlerinde asıl l amaç fiziksel toleransın ölçülmesidir Sigara içme i dürtd rtüsü,, yoksunluk belirtileri dikkatini yoğunla unlaştıramama ve davranış değişiklikleri iklikleri gibi bağı ğımlılığın n diğer ölçütleri değerlendirilememektedir. erlendirilememektedir. Bu nedenle özelikle epidemiyolojik araştırmalarda rmalarda Amerikan Psikiyatri Birliğinin inin (APA) madde bağı ğımlılığıığı ölçütleri kullanılmaktad lmaktadır.

42 DSM-IV Madde Bağı ğımlılığıığı Ölçütleri Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders : DSM-IV Edwards ve Gross un 1976 yılında y ortaya koydukları bağı ğımlılık k sendromu esaslarına dayandırılmaktad lmaktadır. Bağı ğımlılığıığı maddenin özellikleri ve zararlarını temel alan çok boyutta değerlendirmektedir. erlendirmektedir.

43 Edwards ın bağı ğımlılık k sendromu esasları şunlardır: r: A-Madde bağı ğımlılığına özgü davranış ışlar B-Madde arayışı krizinin artması C-Maddeye karşı gelişen en tolerans D-Tekrarlayan yoksunluk semptomları E-Madde kullan Madde kullanımı ile rahatlama veya yoksunluk semptomlarından kaçınma F-Madde kullanımı kompulsiyonunda subjektif olarak haberdar olma Relaps sonrası sendromunda hızlh zlı gelişme.

44 DSM-IV de Madde Bağı ğımlılığıığı Tanımı 12 aylık k bir dönem d içinde i inde herhangi bir zaman ortaya çıkan,aşağıdakilerden üçü (veya daha fazlası) ) ile kendini gösteren,klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkınts ntıya yol açan a an uygunsuz bir kullanım örüntüsü ü Fizyolojik bağı ğımlılık k gösteren: g Tolerans ya da yoksunluk kanıtı vardır Fizyolojik bağı ğımlılık k göstermeyen: g Tolerans ya da yoksunluk kanıtı yoktur.

45 madde bağı ğımlılığıığı ölçütleri 1-Aşağıdakilerden biri ile tanımland mlandığı üzere tolerans gelişmi miş olması: A-Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için i in belirgin olarak artmış miktarlarda kullanma gereksinimi B-Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılmas lması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanmas lanması

46

47 2-Aşağıdakilerden biri ile tanımland mlandığı üzere yoksunluk gelişmi miş olması: A-Söz z konusu maddeye özgü yoksunluk sendromu B-Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için i in aynı madde (ya da benzeri) alınır. 3-Madde çoğu u kez tasarlandığı ığından daha yüksek y miktarlarda ya da daha uzun bir dönem d içinde i inde alınır. 4-Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için i in sürekli s bir istek ve boşa çıkan çabalar vardır. r. 5-Maddeyi sağlamak (örn;( rn;çok sayıda doktora gitmek ya da uzun süreli s araba kullanma)maddeyi kullanmak (örn;birbiri( ardına sigara içmek) i ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için i in çok fazla zaman harcama.

48 6-Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal,mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme erlendirme etkinlikleri bırakılır r ya da azaltılır. 7-Maddenin neden olmuş ya da alevlenmiş olabileceği,s i,sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde imde ortaya çıkan bir biçimde imde ortaya çıkan fiziksel ya da psikolojik bir sorunun olduğu u bilinmesine karşı şın n madde kullanımı sürdürülür. r.

49 DSM-IV Nikotin Yoksunluk Ölçütleri A-En az birkaç hafta süre s ile nikotin kullanılmas lması B-Nikotin kullanımının n birden bırakb rakılmasının n ya da nikotin miktarının n azaltılmas lmasının n ardından 24 saat içinde i inde aşağıdaki bulgulardan dördd rdünün n (ya da daha fazlasının) n) ortaya çıkması:

50 1-Disforik yada depresif duygu durum 2-İnsomni 3-İrritabilite,sinirlenme ya da öfkelenme 4-Anksiyete 5-Düşüncelerin yoğunla unlaştırılamaması 6-Huzursuzluk 7-Kalp hızında h azalma 8-İştah artması ya da kilo alma

51 C-B B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan a belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal,mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik i alanlarında nda bozulmaya neden olur D-Bu belirtiler genel tıbbi t duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. a

52 Sonuç olarak 1-Sigara içme i ergenlik yaşlar larında kazanılan bir bağı ğımlılıktır 2-Dünya Sağlık Örgütü ü ne göre g bir hastalık k halidir 3-Fiziksel ve psikolojik zararları vardır 4-Hastaya uygulanan tanı ölçütleri vardır.ancak r.ancak hala yeterli değildir. 5-Bağımlılığın n tanısında nda hastaların kendi başı şına ve uzman kontrolünde nde yanıtlanan testler vardır 6-Bu testler bağı ğımlılığın derecesini belirlemede faydalı olmasına rağmen hala testlerin içi tutarlılığı ığında ve bağı ğımlılığın çok boyutlu değerlendirilmesinde erlendirilmesinde sorunlar mevcuttur. 7-Sigara bağı ğımlılığıığı çok boyutludur.

53 BAĞIMLILI IMLILIĞI ÖLÇMEDE YENİ YÖNTEM VE TESTLERE İHTİYAÇ VARDIR.

54