SİGARA BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ

Transkript

1 SİGARA BAĞIMLILIĞI VE TEDAVİSİ TİJEN ŞENGEZER KARADENİZ AİLE HEKİMLİĞİ GÜNLERİ EKİM TRABZON

2 SUNUM PLANI Tütün ile ilgili tanımlar ve gerçekler Bırakmak neden zor? Nörobiyoloji Hekimler ne yapmalı? Neden? Nikotin bağımlılığı tedavisi

3 BEKLENTİLERİNİZ?

4 SİGARA İLE İLGİLİ GERÇEKLER Tütün kullanımı/ bağımlılığı tedavi edilebilir kronik bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgüt (DSÖ) Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) Amerikan İlaç Dairesi (FDA) T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi

5 Sigara/Tütün kullanımı bir hastalıktır ICD-10: Mental ve Davranış Bozuklukları ; F17 F17.0 F17.1 F17.2 F17.3 F17.4 F17.5 F17.6 F17.7 F17.8 F17.9 Z72.0 Akut zehirlenme Zararına kullanım Bağımlılık Sendromu Yoksunluk durumu Deliryumla birlikte yoksunluk Psikotik bozukluk Amnezik sendrom Rezidüel ve geç başlayan bozukluk Zihin ve davranış bozukluğu, diğer Zihin ve davranış bozukluğu,tanımlanmamış Tütün kullanımı US Public Health Service, JAMA 2000; 283: International Classification of Diseases,10th Revision;F.17

6 Dünyada 1.3 milyar sigara içen Türkiye de 20 milyon sigara içen

7 Dünya genelinde sigara içenlerin 2/3 ünün yaşadığı 15 ülke: Çin, Hindistan, Endonezya, Rusya, Bangladeş, Brezilya, Meksika, Türkiye, Pakistan, Mısır, Ukrayna, Filipinler, Tayland, Vietnam ve Polonya.

8 SİGARA İLE İLGİLİ GERÇEKLER Sigara her 10 yetişkinden birinin ölümünden sorumludur. Sigara her yıl 5 milyon kişinin ölümünden sorumludur. (Economics of Tobacco Control Paper No.6 February 2003)

9 ÜLKEMİZDE HER YIL YAKLAŞIK KİŞİNİN SİGARAYA BAĞLI BİR NEDENDEN ÖLDÜĞÜ TAHMİN EDİLMEKTEDİR. Her gün 250 kişi 6 dakikada 1 ölüm (Bu sayı ülkemizde bir yılda ölen anne, bebek ve çocuk ölümlerinin yaklaşık iki katıdır)

10 SİGARA İÇTİĞİ İÇİN ÖLEN HER 9 KİŞİ İÇMEDİĞİ HALDE DUMANINI SOLUYAN 1 KİŞİNİN DE ÖLÜMÜNE NEDEN OLMAKTADIR.

11 Sigarayı bir kez deneyen 4 kişinin 3 tanesi sigara tiryakisi olur

12 Sigara kullanımının ekonomik boyutu Sigara satın almak için harcanan para (hastalık tanı-tedavi harcamaları eklenmeli) Kişisel 5 YTL/gün... Çiçek, kitap, yiyecek (et, süt...) 10 yılda otomobil, 25 yılda ev Toplumsal Günde 50 milyon dolar (17 m kişi x 3 USD) Yılda 25 milyar YTL (18 milyar dolar)

13 Yıllık sigara satın alma harcaması 7 yıldızlı Rixos Otel maliyeti 130 m. USD 3 günde bir Rixos Otel yapılır Hastane maliyeti m. USD Günde 3-5 hastane yapılabilir Otoyol maliyeti 8 m USD/km. Her gün 6 km, yılda 2500 km otoyol yapılır Karadeniz sahil yolu: 542 km. Uçak m. USD 4.2 milyar USD Her gün bir uçak alınır, yılda uçak alınabilir THY filosu 103 uçak Doktor aylığı 1500 USD Bir günlük sigara parası doktorun yıllık maaşı Bir yıllık sigara parası bütün doktorların 10 yıllık maaşı

14 Dünyada sigara tüketimi (5,4 trilyon adet/yıl) Ülkeler (milyar adet) 2004 % 1.Çin ,9 2. A.B.D 402 7,43 3. Rusya 374 6,92 4. Japonya 279 5,16 5. Endonezya 171 3,16 6. Almanya 127 2,35 7. Türkiye 109 2, ,83 8. İtalya

15 18 Yaş ve Üzerinde Sigara Kullanım Oranları Kaynaklar: Kadın Erkek Toplam Kadın Erkek Toplam 1993 Sağlık Bakanlığı Araştırması, 2004 Sağlık Bakanlığı Ulusal Hastalık Yükü Çalışması, 2006 Aile Araştırma Kurumu ve TÜİK Aile Yapısı Araştırması

16

17 SİGARA BAĞIMLILIĞININ NÖROBİYOLOJİSİ: BIRAKMAK NEDEN ZOR? Bir sigara bağımlısı için arkadaşının elinde gördüğü bir sigara, masa üzerinde gördüğü bir sigara paketi, daha önce sigara içtiği ortama ait görüntüler ve sesler, veya sigara içimiyle eşleşmiş ruh hali, nikotinin pekiştirici etkilerine benzeyen ayrıca hareketlenmeyi ve içme isteğini de içeren bir koşullu tepkiye neden olur. Bu hareketlenme ve isteklilik sigara içimiyle sonlanır.

18 Koşullanma süreci bağımlılık yapıcı maddelerin hepsi için geçerli olup kompulsif kullanımın ana etmenlerinden biridir.

19 Sigara içiminin çok basamaklı bir işlev olması (pakete ulaşma, paketi açma, paketten sigara çıkarma, sigarayı ağza yerleştirme, yakma, içe çekme, dumanı algılama ve seyretme gibi), sosyal ilişki aracı olarak işlev görmesi,nikotin sağlayan davranışa eşlik eden çok zengin bir koşullu uyaran takımının oluşmasına yol açmaktadır. Sonuç, gün boyu tazelenen sigara kullanma dürtüsünün oluşmasıdır.

20 Bağımlılığı etkileyen kriterler Maddenin psikoaktif etkilerinin olması, Kompülsif kullanım Maddenin kullanma davranışını pekiştirmesi, Belirli bir düzenle tekrarlanan kullanma davranışı, Zararlı etkilere rağmen kullanma, Bırakmayı takiben yeniden başlama eğilimi, Tekrarlayan içme istekleri, Tolerans, Yoksunluk sendromu, Öfori Pozitif pekiştirici:zevk verdiği için kullanma Negatif Pekiştirici: Sıkıntıdan kurtardığı için kullanma

21 Kullanılan madde duygulanımda haz doğrultusunda yükselme sağlayarak kullanma davranışını sıklaştırıyorsa, bu maddenin pozitif pekiştirici özelliği vardır denilmektedir.

22 Bir maddenin kullanımı, var olan bir sıkıntıyı gidererek madde kullanımını sıklaştırıyorsa negatif pekiştirici etkiden söz edilmektedir.

23 Nikotinin davranışlar üzerine olan etkileri, nikotinin beyinde çok yaygın bulunan nikotinik asetilkolin reseptörlerini uyarmasının sonucudur.

24 Bağımlılık yapan maddelere ait çekilme durumlarında saptanan ortak bir özellik, nucleus accumbenste dopamin düzeyinin düşmesidir.

25 MEZOLİMBİK ÖDÜL SİSTEMİ Ventral tegmental alandan n. Accumbense uzanır. Limbik sisteme ve orbitofrontal kortekse bağlantıları vardır. Bu nöronların duyarlılıklarındaki artış bağımlıların maddeyi arama ve kullanmaya devam etmelerine neden olur.

26 MEZOLİMBİK ÖDÜL SİSTEMİ Mezolimbik ödül sistemi, (MÖS) haz ve motivasyon gibi ödüllendirme davranışlarına aracılık eden sinir yolaklarından oluşmaktadır. MÖS, organizmanın davranışlarını kendisi için yararlı olan amaçlara yönlendirmeye aracılık eder ve bireyin hayatta kalmasına katkıda bulunur.

27 Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması b2 b2 a4 b2 a4 Nukleus akkumbens (nacc) Ventral tegmental alan (VTA) a4b2 Nikotinik Reseptör Nikotin Dopamin Nikotin, merkezi sinir sistemindeki nikotinik asetilkolinerjik (nach) reseptörlerine seçici olarak bağlanır. Ventral Tegmental Alan daki (VTA) a4b2 nikotinik reseptörünün bunların en önemlisi olduğu düşünülmektedir. Nikotin VTA daki a4b2 nikotinik reseptöre bağlandıktan sonra ödül ile bağlantılı olduğu düşünülen Nukleus Akkumbens ten (nacc) dopamin salgılanmasına neden olur

28 Nikotin Bağımlılığı Döngüsü Nikotinin bağlanması Dopamin salınmasında artışa yol açar Dopamin zevk ve sükunet hisleri yaratır İki sigara arasında Dopamin seviyesindeki azalma iritabilite ve stres gibi yoksunluk semptomlarına neden olur Sigara içen kişi zevk ve sükunet hislerini yaşamak için daha fazla Dopamin salınması için Nikotin ihtiyacı duyar Nikotinin nikotinik asetilkolinerjik reseptörlere yarışmacı bağlanması uzamış aktivasyon, desensitizasyon ve upregulation a yol açar Nikotin düzeyleri düşerken reseptörler açık duruma geçer, hipereksitabilite ve ardından aşırı isteğe neden olur Dopamin Dopamin Nikotin Nikotin 1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328: Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

29 Adolesanlarda yapılan bir çalışmada sigara bağımlılığı olan deneklerin bilişsel yetilerinde kontrol grubuna göre azalma olduğu ve bu azalmanın sigaraya başlama yaşı ile yakın bağlantısı olduğu gözlenmiştir.

30 Lai ve arkadaşları 2000 yılında yaptıkları bir çalışmada sigara kullanımı ile yasa dışı madde kullanımı arasında yakın bir bağlantı olduğunu, 15 yaşından önce sigaraya başlayanların %80 inin illegal madde kullandığını gösterdiler.

31 Çocukken, erken yaşta sigaraya maruz kalma ya da sigara içme Ventral tegmental alanda (VTA) duyarlılık artışı ya da bir başka nörolojik değişime yol açıyor olabilir mi? Lai ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma bu olası tehlikeye dikkati çekmektedir.

32 Tüm bağımlılık yapan maddeler bu döngüyü benzer şekilde etkilemektedir. Bağımlının beyni bağımlı olmayan kişinin beyninden farklıdır. Metabolik aktivite, reseptor etkinliği, genetik ekspresyon ve çevresel olaylara verilen yanıtlarda farklılıklar söz konusudur. Hasta madde kullanımını bıraksa bile beynindeki bu değişiklikler devam eder.

33 Ülkemizde sigara bırakma oranları? %20 Bırakan kişiye sağladığı sağlık yararı (yaşam süresi, yaşam kalitesi, sigarayla bağlantılı hastalıklar ve ölümler) Sigarayı bırakma oranlarının yükselmesi sigaraya başlamayı azaltıcı bir katkı da sağlar Profesyonel sağlık çalışanlarının rolü büyük! Sigara bıraktırma hizmeti maliyet etkin bir hizmettir Ülkemizde sigara bırakılması konusunda önemli bir sağlık hizmeti açığı vardır! Ülkemizde sigara bırakma hizmetinin kötü kullanımı vardır!

34 SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Sigara içenlerin %70 inden fazlası bırakmayı istemektedir Her yıl % si denemektedir Yardım almayanların ancak %5 i başarılı olmaktadır Farmakolojik tedavi ile uzun süreli bırakma oranları %30 Shape of the relapse curve and long term abstinence among untreated smokers. Addiction 2004 Advances in pharmacotherapy for tobacco dependence. Expert Opin Emerg Drugs 2004

35 Kanıt Tüm doktorlar sigara içen her hastaya güçlü bir şekilde bırakmasını önermelidir çünkü kanıtlar doktor tavsiyesi ile bırakmanın uzun süreli başarıyı artırdığını göstermektedir. (Kanıt Değeri=A) Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence.Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000

36 Önerin Sigara kullanıcıları, hekime başvurdukları herhangi bir sağlık sorunu ile bağlantı kurulduğunda sigarayı bırakma önerisine daha açık olabilmektedir.

37 Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Hiç kullanmamı ş Halen kullanıyor BIRAKMAY I ÖNER Primer Koruma Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Evet Bırakmış Relapsın önlenmesi Hayır Bırakma motivasyonunu sağla Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Artık bırakmak istiyor Sonrasını ÖRGÜTLE Şu anda bırakmış durumda Hala bırakmak istemeyen hasta

38 5Ö Yaklaşımı Öğrenin Sigara içme durumunu sorun kaydedin Önerin Bırakma önerisinde bulunun Ölçün Bırakma kararlılığını, nikotin bağımlılık düzeyini değerlendirin Önderlik edin Bırakma sürecinde hastaya destek ol, yol göster, tedavi verin Örgütleyin Bırakma sonrası dönemi düzenleyin

39 Öneri Tüm hastalara sigara kullanıp kullanmadığı sorulmalı ve sigara kullanma durumları düzenli olarak belgelenmelidir. Veriler bunun klinik müdahale oranlarını artırdığını göstermektedir. (Kanıt Değeri = A) Tütün kullanım durumunun vital bulgulara eklenmesi, veya dosyada etiket olması veya bilgisayar yazılımlarındaki hatırlatıcılar gibi klinik tarama sistemlerinin kullanılması, tütün kullanımının belirlenmesi, kayıt edilmesi ve müdahele edilmesinin sürekliliğinin sağlanması için zaruridir.

40 Hangi hastaya ne diyelim? Halen kullananlara bırakmayı önerelim. Yakın zaman önce bırakmış olanları relaps bakımından inceleyip motivasyonlarını güçlendirelim. Eski kullanıcıları bıraktıkları için tebrik edelim. Hiç kullanmamış olanları kutlayıp pasif içicilik konusunda kısa bilgi verelim. TÜMÜNÜ KAYDEDELİM

41 Önerin Bu aşamada hastaya bırakma önerisinde bulunurken, unutmayın, net olun, güçlü mesaj verin ve hastanın sağlık sorunu ile sigara arasında bağlantı kurun.

42 Net Şu anda sigarayı bırakmanın sizin için çok önemli olduğunu düşünüyorum ve size yardımcı olabilirim Yalnızca hasta olduğunuzda sigara sayısını azaltmak yeterli değildir

43 Güçlü Hekiminiz olarak, sağlınızı korumak için şu anda ve gelecekte yapabileceğiniz en iyi şeyin sigarayı bırakmak olduğunu bilmenizi istiyorum. Size bu konuda yardımcı olabilirim.

44 Kişiye Özel Tütün kullanımı ile şimdiki sağlık ve hastalık durumu ve veya onun sosyal ve ekonomik maliyeti, bırakma isteği/hazırlığı ve veya evde yaşayan çocuklar ve diğer kişiler üzerindeki sigara etkileri ile ilişkilendirin.

45 Hastaların bırakma isteğini değerlendirin Eğer hasta şu anda sigarayı bırakmak istemediğini net olarak ifade ediyorsa ona gelecekte bırakmayı düşünmesi durumunda yardımcı olunabilecek tedavi seçenekleri olduğunu hatırlatın, bırakmasına cesaret verici destek sağlayın.

46 Nasıl Soralım? Sigarayı bırakmak isterseniz size yardım edebilirim. Sigarayı bırakma konusunda ne düşünüyorsunuz? Sigarayı bırakmak istiyorsanız, bırakma girişiminize yardımcı olmak için yapabilecek pek çok şey var. Sigarayı bırakmak ister miydiniz?

47 Nasıl Soralım? Tütün bağımlılık yapıcı bir maddedir ve bu özelliği oldukça güçlüdür. Bu nedenle bırakmak sadece bir irade meselesi değildir, gerçekten çok zor olabilir. Bir çok kişinin, sigarayı bırakabilmesi için bunu birden fazla kere denemesi gerekiyor. Size bu süreçte danışmanlık desteği sağlayabilirim. Bırakma başarısını çok artıran ilaçlar var. Bu destekle sigarayı bırakmada başarı oranı çok artıyor. Siz sigarayı bırakmayı düşünüyor musunuz?

48 Nasıl Soralım? da size destek olabilecek Sigara Bırakma Polikliniği var. Aslında böyle bir yardımla sigarayı bırakma olasılığınız kendi başınıza denemenize göre yaklaşık dört kat daha yüksek. Böyle bir yardımla ilgilenir miydiniz?

49 Sigarayı bırakmak istemeyen hastalar Motivasyonlarını artırıcı cesaretlendirici mesajlar verin. Peki, sizi anlıyorum. Ancak sigarayı bırakmak isterseniz, size yardımcı olabilirim. Bu konuyu bir dahaki görüşmemize dek düşünün lütfen. Unutmayın, sigarayı bırakmak sağlığınız ve yaşam kaliteniz bakımından kendiniz için yapabileceğiniz en iyi şey.

50 Sigarayı bırakmayı düşünen hastalar Bu hastaların motivasyonlarını kararlılık düzeyine çıkarmak için çaba harcayın. Örnek: Sigarayı bırakmayı düşünmeniz çok çok önemli bir aşama. Sizi kutluyorum. Sigara bırakanların çoğu başlangıçta buna benzer bir dönem yaşarlar. Lütfen biraz daha düşünün; sigarayı bırakmanın yaşamınızda yaratacağı sayılmaz olumlu şey var; bunlara odaklanın. Bırakma kararı verdiğinizde de lütfen bana gelin, size yardım edebilirim. Öte yandan şunu da unutmayın, sigarayı bırakmak için iyi bir zaman yoktur. Doğru zamanı beklemek, bırakmayı sürekli ertelemek de iyi bir fikir değildir.

51 Sigara bırakma konusunda kararlı hastalar Bu hastaları içtenlikle kutlayın ve bırakma müdahalesini tamamlamak için görüşmeyi devam ettirin.

52 Fagerström Testi (FTND) Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? 10 veya daha az İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? 5 dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika Sigara içilmeyen yerlerde sigara içmemekte zorlanıyor musunuz? Hayır Evet 0 1 Hangi sigaradan vazgeçmekte en çok zorlanırsınız? Sabah ilk içilen Diğer 1 0 Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha sık sigara içiyor musunuz? Hayır Evet 0 1 Çok hasta olduğunuzda veya günün çoğunu yatakta geçirdiğinizde sigara içer misiniz? Hayır Evet 0 1 SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-7 = orta düzeyde bağımlılık 8-10 = yüksek düzeyde bağımlılık

53 Pratik Test Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? 10 veya daha az dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-4 = orta düzeyde bağımlılık 5-6 = yüksek düzeyde bağımlılık

54 Sigara içme durumunu öğrendiğimiz, sigara bırakmayı önerdiğimiz, kararlılık ve nikotin düzeylerini ölçtüğümüz hastaya, şimdi önderlik edeceğiz.

55 Önderlik Edin Hastasına önderlik edecek hekimler, kendilerini hastayla görüşme becerileri ve tedavi seçenekleri konusunda bilgili ve güvenli hissedebilmelidir. Hastanıza sunacağınız uygun öneriler ve farmakoterapi seçenekleri ile bırakmanın başarılı olmasını güvenceye alabilirsiniz.

56 Sigara Bırakma Polikliniklerinde Yaklaşım Program 6 veya daha fazla görüşmeden oluşur Görüşme süreleri:ilk görüşme için 30, sonrakiler için enaz 15 dakikada Hastalar bırakma gününden sonraki ilk 7 gün içinde en az bir kez tekrar görülmelidir İzleyen 3 ay, ayda bir/iki kez ve daha sonra 3 ayda bir görüşmelerle 1 yıllık izlem tamamlanmalıdır

57 SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİNDE HASTAYI DEĞERLENDİRME Poliklinik formunun doldurulması Ayrıntılı bir anamnez ve öykü Psikiyatrik değerlendirme Depresyon ve anksiyete testleri Fizik muayene Bağımlılığın değerlendirilmesi Fagertsröm ve EMASH Sigara dumanına maruz kalındığının ölçülmesi (CO analizörü )

58 Sigara Bırakma Polikliniklerinde Yaklaşım Görüşmeler, hem bireysel hem de grup görüşmeleri şeklinde yapılabilir Ayrıca telefon görüşmeleri etkilidir Telefon görüşmeleri, olgular kontrole gelmediği zaman ve poliklinik kontrol tarihleri arasında izleyen hekimin belirlediği tarihlerde ve sıklıkta yapılır

59 Bırakma Planı Sunun Bırakma günü belirlemeli. İdeal olanı bırakma gününün iki hafta içinde olmasıdır. Çevresiyle paylaşmalı. Hastanın ailesine, arkadaşlarına ve iş çevresine bırakma girişimini anlatması, onlardan destek ve anlayış talep etmesi yararlıdır.

60 Sigara Bırakma Takvimi 1.gün: Neden ve nasıl sigara içtiğinize dikkat etmeye başlayın, yani tetikleyicilerinizi izleyin 2.gün: Her sigaranızı neden ve nasıl içtiğinizi yazın 3.gün: Fazlaca beğenmediğiniz başka bir marka sigaraya geçin 4.gün: Arkadaşlarınıza ve ailenize sigarayı bırakacağınızı söyleyin ve desteklerini isteyin 5.gün: Tüm eski sigaralarınızı, kültablalarını ve çakmaklarınızı atın 6.gün: Evinizi,arabanızı,perdelerinizi,giysilerinizi,sigara kokabilecek herşeyi temizleyin 7.gün: Sigarayı bırakmayı düşündüğünüz önümüzdeki bir hafta içinde bir gün belirleyin

61 Bırakma Planı Sunun Zorlukları öngörmeli, bilmeli. Planlanan bırakma girişimi ile ilgili, özellikle kritik olan ilk haftalarda ortaya çıkacak olan zorlukları öngörmek gerekir. Bunlar nikotin yoksunluk semptomlarını içerir. Sigarayı ortadan kaldırmalı. Sigara ürünleri ortalıktan kaldırılmalı. Bırakmadan hemen önceki dönemde uzun süre zaman geçirilen yerlerde sigara içmekten kaçmaya çalışmak (örneğin iş, ev, araba) yararlı olmaktadır.

62 NİKOTİN YOKSUNLUĞU Nikotin Yoksunluk Bulguları: Nikotin alma isteği (craving) Huzursuzluk ve karamsarlık Çabuk öfkelenme ve sinirlilik Sıkıntı hissi Konsantrasyon güçlüğü Uyku bozuklukları Kalp hızında azalma İştah artışı ve kilo alma Rüyalar

63 NİKOTİN YOKSUNLUĞU Bulgular sigarayı bıraktıktan sonra ilk birkaç saat içinde başlar, 3-4 gün içinde en yoğun düzeyine ulaşır, 3-4 haftada azalır. Dikkat isteyen işlerde performansta azalma, tatlı yiyeceklere aşırı istek olabilir. Sigaranın bırakılmasını izleyen ilk birkaç ayda hafif ve geçici bir depresif duygudurum gözlenebilir. Sigarayı bırakanların %50 si 6 ay sonra sigara içme isteği duyduklarını belirtmektedirler.

64 Bırakma Planı Sunun Yoksunluk: Sigaradan tümüyle uzak durmak zorunludur. Bırakma sonrası tek bir nefes bile alınmamalıdır. Daha önceki bırakma deneyimi. Daha önceki bırakma girişimlerinde neler işe yaradığını ve nelerin zarar verdiğini belirle.

65 Bırakma Planı Sunun Önceki deneyimlerden yola çıkarak beklenen zorlukları ve tetikleyicileri tahmin etmek. Zorluk ve tetikleyicileri ve hastanın bunların üstesinden nasıl geleceğini ona anlat.

66 Bırakma Planı Sunun Alkol. Alkol relapsa neden olabileceğinden, hastanın bırakma süresince alkolden uzak kalması veya almaması düşünülmelidir. Evdeki diğer içiciler. Evde başka biri sigara içiyorsa sigarayı bırakmak daha zordur. Hastalar ev arkadaşlarını kendisiyle birlikte sigarayı bırakma konusunda cesaretlendirmeli veya evde sigara içilmemesini istemelidir.

67 Cesaret Verin - Duygularını Öğrenin Bırakma süreci ile ilgili endişeleriniz, tedirginlikleriniz olabilir; ama unutmayın ben size yardımcı olmak üzere buradayım. Nikotin bağımlılığını alt etmede çok etkili ilaçlar var. Size anımsatmak isterim: Bugüne dek sigara içen insanların yarısı sigara bıraktı. Destek alarak bırakan hastaların bırakma başarısı en 4 kat artmaktadır.

68 Gerekli Tedavi Seçeneklerini Bilin Önerin Etkin olduğu saptanmış ilaç tedavilerinin kullanımını önerin. Bu ilaçların sigarayı bırakma başarısını nasıl artırdığını ve yoksunluk belirtilerini nasıl azalttığını açıklayın. İlk seçenek ilaçlar arasında şunlar bulunmaktadır: NRT Bupropion Vareniklin

69 Farmakolojik Tedavi Birinci basamak Nikotin replasman tedavisi - Sakız - Transdermal bant -Pastil/dilaltı tablet - Nazal spray - İnhaler Nikotin içermeyen tedavi - Bupropion HCL (1997) - Varenicline (wellbutrin)

70 Etki kıyaslaması Etki mekanizması NRT Bupropion Vareniklin Nikotin yoksunluk belirtilerini giderir Antidepresan veya bundan bağımsız nörolojik etkiler Parsiyel nikotin replasman agonisti Plasebo veya kontrol tedavi NRT sigara bırakma olasılığını 1.5 ila 2 kat artırır Buprpion sigara bırakma olasılığını 2 kat artırır Vareniklin sigara bırakma olasılığını 3 kat artırır NRT Bupropion Vareniklin --- Bupropion ve NRT benzer etkinlikte gözükmektedir Randomize Klinik Çalışma yok Bupropion ve NRT benzer etkinlikte gözükmektedir --- Vareniklin bupropiona kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır Randomize Klinik Çalışma yok Vareniklin bupropiona kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır ---

71 Doz Yan etkiler Ortalama maliyet Kötü tad, ağızda irritasyon, hıçkırık, gastrointestinal rahatsızlık, çene ağrısı, ağız diş problemleri 24 adet sakız 11 YTL > 20 sigara/gün 52.5 mg nikotin/30cm2 3-4 hafta, 35 mg nikotin/20cm2 3-4 hafta, 17.5 mg nikotin/10cm2 3-4 hafta, Ciltte irritasyon, bandın gece kullanımı uyku bozukluklarıyla ilişkili olabilir: böyle bir durumda gece bandı çıkartmayı düşün 7 adet bant 30cm2 20 YTL 20cm2 19 YTL 10cm2 18 YTL Bupropion Tedavinin ikinci haftasında hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x150 mg, ardından 2x150 mg Tedaviye 7-12 hafta devam et Ağız kuruluğu sedasyon Epilepsi (1/1000 sigara bırakma tedavisinde) İntihar riskinde artış ile ilişkili değildir ancak tüm antidepresanlar risk artışı yönünde uyarı taşımaktadır 60 tablet YTL Vareniklin Tedaviye başladıktan sonraki ilk haftaya hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x0.5 mg, 4-7. günler 2x0.5 mg, ardından 2x1 mg Tedaviye 12 hafta devam et Bulantı, uyku bozuklukları, baş ağrısı Başlangıç 179 YTL Devam 180 YTL Nikotin Sakızı Nikotin Bandı <25 sigara/gün ise 2 mg 25 sigara/gün ise 4 mg 6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet 7-9. haftalarda her 2-4 saatte 1 adet haftalarda her 4-8 saatte 1 adet Günde maksimum 24 adet

72 Nikotin Replasman Tedavisi - 1: Nikotin Sakızı - 2 ve 4 mg. lık iki form, 24 adet/gün 8-12 hafta tedavi dakikada kan tepe değeri Ağızda irritasyon, çene ağrısı, GİS yan etkileri (Chest 2000; 117: 169S- 175S)

73 Nikotin Replasman Tedavisi 2: Nikotin Bantı - 21, 14, 7 mg/gün nikotin salınan üç form (17,5mg, 35 mg, 52,5 mg) / 7 flaster - 8 hafta tedavi saatte kan tepe değeri - Lokal irritasyon, baş ağrısı, uykusuzluk (JAMA 2000; 283: )

74 Nikotin Replasman Tedavisi - 3: Ø Tüm formlarda tedavi başarısı farksız (metaanaliz). (Arch Intern Med 1999;159:2033-8) Ø Kombinasyon: Bant + Sakız (2 mg) Ø <18 yaş, gebe, hospitalize hastalarda veriler sınırlı Ø Kontrendikasyon? (AMI, ciddi aritmi, kronik deri hastalığı)

75 Bupropion SR- 1 Bupropion SR nikotin içermeyen uzun salınımlı bir tablettir Bir antidepresan olarak geliştirilmiş, daha sonra sigarayı bırakmada etkili olduğu bulunmuştur1 Kanıtlanmamış olası 2 etki mekanizması vardır: Dopaminin geri tutulumunu bloke eder2,3 a3b2 ve a4b2 nikotin reseptörlerini yarışmacı olmayan şekilde inhibe eder4,5 1. Package Insert. bupropion SR hydrocloride [Zyban ]. GlaxoSmithKline. 2. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55: Foulds J, et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9: Slemmer JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2000;295: Roddy E. Br Med J. 2004;328:

76 Bupropion HCL - 2: Ø Nontrisiklik, aminoketon antidepresan Ø Sigarayı bırakmada yardımcı preparat: 150 mg tb, 300 mg/gün, 8 hafta Mutlak kontrendikasyon: - Epilepsi öyküsü - Bulumia ya da anoreksia nervoza öyküsü - MAO inhibitörü ile birlikte kullanım

77 Bupropion HCL 3: Ø Placeboya göre bırakma oranları 2 kat yüksek Placebo: %12.4, 300 mg/gün Bupropion: %23.1 (N Engl J Med 1997; 337: ) Ø NRT ile kombinasyon, tek tek kullanımdan üstün Bupropion: %30.3, Bant+Bupropion: %35.5 (N Engl J Med 1999; 340:68591) Ø Kilo artışını önleme üzerine olumlu etki (N Engl J Med 1997; 337: )

78 Bupropion HCL 4: Yan etki: Baş ağrısı, uykusuzluk, ağız kuruluğu, rinit Uyarı: (Doza bağlı nöbet riski) -Kafa travması öyküsü, -MSS tümörü, -Alkolik olma -Nöbet eşiğini düşüren ilaç kullanımı (risk 1/1000) -Bipolar bozukluğun depresif fazında manik epizod riski -Duyarlı olgularda latent psikoz aktivasyonu

79 Farmakolojik Tedavi Varenicline(CHAMPIX-Pfizer) Nikotinik reseptör parsiyel agonist Selektif nikotinik reseptör modülatörü ABD FDA onayı İyi tolere edilir Yan etkileri: halsizlik,uykusuzluk,meteorizm,tat alma bozukluğu

80 Vareniklinin Etki Mekanizması: Tütün Bağımlılığında Etkinlik Vareniklinin tütün bağımlılığında etkinliği a4b2 nikotinik reseptörde kısmi agonist aktiviteden kaynaklandığı düşünülür Vareniklin nikotinin bağlanmasını engelleyerek Aşırı istek ve yoksunluk semptomlarını azaltır (agonist aktivite) Sigara içmenin ödüllendirici ve pekiştirici etkilerinde azalma sağlar (antagonist aktivite) Vareniklin ile en sık bildirilen advers olaylar (>%10) bulantı, baş a ğrısı, uykusuzluk ve anormal düşlerdi. 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Ltd, Sandwich, UK

81 Vareniklin in Farmakokinetiği Yarılanma süresi ~24 saat Cmaks 3 4 saat içinde Kararlı duruma 4 gün içinde ulaşılıyor Oral biyoyararlanım besinlerden etkilenmiyor İlacın %92 si değişmeden atılıyor Sitokrom P450 enzimlerinde inhibisyon yok Klinikte anlamlı ilaç etkileşimi belirlenmedi Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz kısıtlaması yok Ağır ve orta derecede böbrek bozukluğunda doz ayarlaması gerekir. Böbrek bozukluğu olmayan yaşlı hastalarda doz ayarlaması gerekli değil

82 Endikasyon ve Uygulama Vareniklin erişkinlerde sigarayı bırakma için endikedir Sigarayı bırakma tedavilerinin ek tavsiyeler ve destek sağlanan hastalarda daha başarılı olabileceği anlaşılmaktadır Hasta sigarayı bırakmak için bir tarih saptamalıdır; vareniklin dozu bu tarihten 1-2 hafta önce başlamalıdır Vareniklin tablet suyla bütün olarak yutulmalıdır Vareniklin tablet yemeklerle ya da aç karnına alınabilir Vareniklin tablet oral kullanım içindir, titrasyon şöyledir: Gün 1 3: Günde bir kez 0.5 mg Gün 4 7: Günde iki kez 0.5 mg Gün 8 Tedavinin sonu: Günde iki kez 1 mg Advers etkileri tolere edemeyen hastalarda doz geçici olarak ya da tümüyle düşürülebilir (0.5 mg BID) 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Ltd, Sandwich, UK

83 Psikososyal tedaviler En fazla kabul gören davranış tedavileridir. Beceri eğitimi, relaps önlenmesi tekniği, yüksek riskli durumların tanımlanması, bu durumlarla baş etmek için plan ve uygulama alanında davranışsal ve bilişsel başa çıkma yollarının öğretilmesini içerir. Uyaran kontrolü tekniğinde bulunan ortamlarda sigara kullanımını tetikleyen faktörlerin ortadan kaldırılması hedeflenir. Assertif davranma (ısrarları reddetme) teknikleri:hayır diyebilme, gerekçe göstermeden ben sigara içmeyi bıraktım diyebilmek Hızlı içme tekniğinde kişilere bulantı yaratana kadar sigara içmeleri söylenir. Böylelikle sigara içmek hoş duygu yaratan bir eylem olmak yerine kötü duygular yaratan bir eylem haline dönüştürülür.

84 Dikkat! Unutmayın sigara bırakanlar en sık ilk 2 hafta içinde sigaraya yeniden başlıyor.

85 TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Tüm etkileri ilişkilendirin Riskleri anlatın Kazançları vurgulayın Engelleri belirleyin Tekrarlayın

86 TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Bu süreçte doktor sadece anlatmamalı, her bir konuda hastanın yaklaşımını ve değerlendirmesini almalıdır. Sağlığınıza olumlu etkileri konusunda ne düşünüyorsunuz? Riskler konusunda ne düşünüyorsunuz? Bırakmanın ne gibi kazançları, yararları olacak sizin için? Önünüzdeki en önemli engeller neler sizce? gibi

87 TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Tüm etkileri ilişkilendirin Sigara bırakmanın hastanın kendisiyle ne kadar ilgili olduğunu, tüm etkilerini mümkün olabildiği kadar spesifik bir şekilde anlamasını sağlayın

88 TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Riskleri anlatın Sigaranın sağlığı üzerine olan yakın dönem uzak dönem negatif etkilerini özetleyin. Düşük nikotinli veya düşük katranlı sigara formlarının (pipo, puro vb) bu riskleri azaltmayacağını vurgulayın.

89 TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Kazançları vurgulayın Sağlık durumunda düzelme Gıdaların tadına varılması, koku duyusunun iyileşmesi Para biriktirme Kendini daha iyi, enerjik hissetme Ev, araba, kıyafet ve nefesinin daha iyi kokması Çocuklarına iyi örnek olması; çocukların sağlığı Cildinin daha geç yaşlanması

90 TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Engelleri belirleyin Sigarayı bırakmanın önündeki engelleri ve zorlukları saptamasını istemelidir ve tedaviye yol gösterecek bileşenleri not almalıdır. Engel örnekleri arasında şunlar vardır. Yoksunluk belirtileri Başarısızlık korkusu Kilo alımı Destek yoksunluğu Tütünden alınan keyif

91 TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Tekrarlar Motivasyonu olmayan hastaların görüldüğü her muayenede motivasyon görüşmesi tekrarlanmalıdır. Daha önceki girişimlerinde başarısız olan sigara kullanıcılarına, çoğu sigara içicisinin, başarılı bırakma öncesi pek çok bırakma girişiminde bulunduğu anlatılmalıdır.

92 Bırakma sonrası görüşme Bir önceki haftayı gözden geçirme, İlaç kullanımının kontrolü, Gelecek hafta için plan, Motivasyonu artırmak.

93 Başarısız olmuş hasta Biliyorsunuz sigarayı bırakmak zor ve bazılarının birden fazla denemeye ihtiyaçları olabiliyor. Bu yüzden bu kez yapamamış olmanız gelecekte başarılı olamayacağınız anlamına gelmiyor. Sigarayı bırakanların çoğu bunu birkaç denemeden sonra başarabiliyorlar. Bu süreçte çok şey öğrendiniz. Yeni ve etkili bir girişimde bulunmadan önce şimdi biraz ara verin, birkaç ay içinde sigarayı bırakmak için yeni bir denemeye hazırlanmak üzere biraz düşünün.

94 Sigara Mücadelesinde Hep Beraber Daha Güçlü Olmak Dileğiyle!!!

95 TEŞEKKÜR EDERİM