Nefes Darl ğ ve Solunum Yetmezliği Olan Hastaya Yaklaş m

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Nefes Darl ğ ve Solunum Yetmezliği Olan Hastaya Yaklaş m"

Transkript

1 Nefes Darl ğ ve Solunum Yetmezliği Olan Hastaya Yaklaş m Yrd. Doç. Dr. Ş. Gülbin AYGENCEL Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Acil T p Anabilim Dal, ANKARA Evaluation of Dyspneic and Respiratory Failure Patient Anahtar Kelimeler: Dispne, solunum yetmezlii Key Words: Dyspnea, respiratory failure Normal, sağl kl bir kişi solunum işlevinin fark nda değildir. Kişi bunu fark ettiği an nefes darl ğ (ND), dispne var demektir. ND; soluk al p vermede güçlük, zorlanma veya yetersizlik demektir. Kişi ND yi boğulma hissi, s k soluk al p verme, soluk al p verirken zorlanma, yeterli soluk alamama, göğüste s - k şma hissi şeklinde tarif edebilir. ND ventilasyon ihtiyac ile kapasitesi aras ndaki dengesizlikten oluşur. Ventilasyon ihtiyac solunum iş yükü artt ğ nda veya var olan sistem normal çal şmad ğ nda ortaya ç kar. Psikolojik birtak m faktörlerden, kimyasal veya mekanik reseptörlerden gelen uyar lardan da etkilenir. Solunum iş yükü dakikal k ventilasyona, hava yolu, akciğer ve göğüs kafesinin rezistans n yenmek için gereken güce bağl d r. Ventilasyon kapasitesi ise solunum sistemi mekaniğine ve nöromusküler performansa bağl d r. Artm ş ventilasyon ihtiyac çok nadiren tek baş na ND yapar. Örneğin; sağl kl bir kişi egzersiz s ras nda dakikal k ventilasyonunu artt rarak ihtiyac n karş lar ve maksimum egzersiz kapasitesine kadar ND hissetmez. Birçok hastal k birden çok mekanizma ile ND hissedilmesine neden olur. Örneğin; ast ml bir hasta artm ş ölü boşluk solunumuna bağl olarak artm ş ventilasyon isteği, anormal hava yolu rezistans na bağl olarak artm ş iş yükü ve anksiyeteye bağl olarak artm ş uyar labilirlilik düzeyi nedeniyle ND hisseder. Dispnenin sebebi belirlenirken başlang c, paterni, süresi, başka eşlik eden semptomlar n varl ğ dikkate al nmal d r. Spesifik dispne tipleri de baz tan lar akla getirir. Paroksismal noktürnal dispne (PND-gece uykuya dald ktan iki-üç saat sonra ortaya ç kan ve uykudan uyand ran ND) ve ortopne (düz yatarken ortaya ç kan ND) öncelikle kardiyak patolojileri akla getirmelidir. PND, sol ventrikül yetmezliğinin tipik bulgusu olmas na rağmen kronik obstrüktif akciğer hastal ğ (KOAH), ast m ve gastroözefageal reflü hastal ğ nda da görülebilir. Ortopne ise ağ r dereceli obezitede, bilateral frenik sinir felçlerinde ve diyafragma patolojilerinde görülebilir. Platipne; kişi ayakta iken ND nin ortaya ç kmas veya kötüleşmesidir. Kronik karaciğer hastal ğ nda veya bazal pulmoner arteriyovenöz malformasyonlarda görülebilir. Beraberinde ortodeoksi (yani ayakta iken hipoksi gelişmesi veya oksijenizasyonun kötüleşmesi) ile gidebilir. Kroniklik veya zamanlama dispne sebebi için yol gösterici olabilir. Akut ND; pnömoni, KOAH veya ast m atak, pulmoner emboli, akut pulmoner ödem veya aspirasyonda görülürken, kronik yavaş ilerleyici ND; KOAH, interstisyel akciğer hastal klar veya pulmoner damar hastal klar nda görülebilir. Bir iş yerinde çal ş rken semptomlar var olan, akşamlar veya hafta sonlar şikayeti geçen kişide ise mesleksel 200

2 ast m düşünülebilir. Mevsimsel değişkenlikle birlikte, egzersiz sonras veya soğuk hava ile karş laşt ğ nda ortaya ç kan ND de ise yine reaktif hava yolu varl ğ düşünülmelidir. ND incelenirken ağ rl ğ n belirlemek gerekir. Bu işlem teşhisten daha çok altta yatan sebebin ağ rl ğ n belirlemeye, tedaviye yan t gözlemeye ve iş görmemezliğe karar verilmesine yard mc olur. Dispne genellikle semptom ortaya ç karan işin veya eforun derecelendirilmesi ile s n flan r. Fakat dispne alg s n n kişiden kişiye değişmesi, baz psikolojik ve nörofizyolojik faktörlerin bu alg y etkilemesine bağl olarak işlem güçleşir. Dispnenin s n fland r lmas için baz standartlar kullan lmak istenmiştir. Bu amaçla Oksijen Tüketim Şemas, Bazal Dispne İndeksi, San Diego Nefes Darl ğ Anketi gibi birtak m ölçekler geliştirilmiştir. ND esas olarak alt dakika yürüme testi, bisiklet ergometri gibi özel testlerle ve özel laboratuvarlarda objektif olarak değerlendirilebilir (1). ND, akut veya kronik solunum yetmezliği (SY) nin bir bulgusu olarak karş m za ç kar. SY lerin kliniğine girmeden önce biraz solunum fizyolojisi ve dispne patofizyolojisinden bahsedilmesi daha uygun olacakt r. Solunum sisteminin görevi metabolizma için gerekli olan oksijeni sağlamak ve majör metabolik art k olan karbondioksiti uzaklaşt rmakt r. Bu işlevi üç mekanizma ile gerçekleştirir. 1. Ventilasyon: Havay alveollere kadar ulaşt rmak ve kan ile karş laşt rmakt r. 2. Difüzyon: Gazlar n alveoller ile kapiller duvar aras ndaki hareketleridir. 3. Dolaş m: Oksijenin gaz değişiminin olduğu bölgeden tüketileceği vücudun diğer bölge ve hücrelerine taş nmas d r. Bu üç mekanizman n ve solunum sisteminin fonksiyonunun gerçekleşmesi için etkin bir ventilasyon yapacak pompan n olmas ve gaz değişimi yapacak yüzey alan n n olmas gerekir. Gaz değişimindeki veya pompa fonksiyonundaki bozukluklar kanda oksijenin azalmas na (hipoksemi) ve/veya karbondioksitin yükselmesine (hiperkapni) neden olur. SY, bozulmuş gaz değişimine bağl hipoksemi ve/veya hiperkapninin olmas d r. Solunum ayn zamanda birden fazla sistemin koordine bir şekilde çal şmas n gerektiren komplike bir olayd r. Bu sistemlerden herhangi birinde ortaya ç - kan problemler SY ye neden olabilir. Normal bir solunum için öncelikle beyinde medulla ve ponstaki solunum merkezinin normal işlev görüyor olmas gerekir. Buradan ç kan solunum uyar s periferik sinirler arac l ğ yla diyafragma ve diğer solunum kaslar na iletilir. Diyafragma, interkostal ve abdominal kaslar innerve eden sinirler medulla spinalisten ç kt ğ için medulla spinalis lezyonlar da solunumu etkileyecektir. Nöromusküler kavşakta problem olmas veya solunum kaslar nda güçsüzlüğe neden olan problemler söz konusu ise diğer tüm sistemler normal dahi olsa SY gelişebilecektir. Buraya kadar sözü edilen sistemler solunumun pompa fonksiyonundan yani ventilasyonun normal bir şekilde gerçekleşmesinden sorumludur. Bunlardan birinde ortaya ç kan problemler hipoventilasyona ve daha çok hiperkapnik SY ye neden olur (Tablo 1). Solunumun ikinci önemli komponenti akciğerler yani hava yollar ve alveoller-asinüsler (gaz değişim üniteleri) dir. Burada meydana gelen bir problem yani hava yollar nda daralma (ast m, KOAH gibi) veya gaz değişim ünitelerinin kollabe olmas (atelektazi gibi) veya s v dolu olmas (pnömoni, sol kalp yetmezliği gibi) ise akciğer yetmezliği ve hipoksemik SY ye neden olur (Tablo 1). Solunumun inspiryum faz aktif, ekspiryum faz ise normal koşullarda pasiftir. İnspiryumun en önemli kas diyafragma olup, servikal C3-5 düzeyinden ç - kan frenik sinir ile innerve edilir. İnspiryumda tidal volümün %70 inden diyafragma sorumludur. Bunun d ş nda interkostal kaslar (eksternal interkostallar) ve aksesuar kaslar (sternokleidomastoid ve skalenler) Tablo 1. Solunum yetmezliğine neden olan baz hastal klar. 1. Pompa yetmezliği a. Santral: İlaç aşırı dozları, SVO, kafa travması, toksik ensefalopatiler vb. b. Nöromusküler veya medulla spinalis: Spinal kord yaralanmaları, polio, Guillain-Barre, miyastenia gravis, zehirlenmeler, ilaçlar vb. c. Göğüs duvarı patolojileri: Kifoskolyoz, hemotoraks, pnömotoraks, yelken göğüs vb. d. Üst hava yolları: Trakeal stenoz, larengospazm, vokal kord paralizisi vb. 2. Akciğer yetmezliği a. Alt hava yolları ve akciğerler: Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner tromboemboli, pnömoni, akut solunum sıkıntısı sendromu vb. b. Kardiyak sebepler: Konjestif kalp yetmezliği, kapak hastalıkları vb. 201

3 Aygencel ŞG inspiryuma katk da bulunur. Yine adduktor larengeal kaslar (inspiryumda vokal kordlar n aç k kalmas n sağlar), glossofarengeal kaslar (inspiryumda üst solunum yollar ve farenksin kollobe olmas n engeller) gibi çok say da üst solunum yolu kas da inspiryuma katk da bulunur. Ekspiryum sağl kl kişilerde pasif olup, inspiryum kaslar n n gevşemesi ve akciğer parankiminin geri çekim gücü ile olur. Zorlu ekspiryum ise internal interkostal kaslar ve internal-eksternal oblik, rektus ve transvers abdominis gibi abdominal kaslar arac l ğ yla gerçekleşir. Ekspiryum kaslar öksürük ve hava yollar n n sekresyonlar n n temizlenmesinde önemlidir (2). Hipoksemik Solunum Yetmezliği (Tip 1 SY, Akciğer Yetmezliği) Arteryel parsiyel oksijen bas nc (PaO 2 ) n n 80 mmhg n n alt nda olmas na hipoksemi, 60 mmhg n n alt nda olmas na hipoksemik SY denir. Polisitemi veya kor pulmonale bulgular n n olmas SY nin kronik olduğunu gösterir. Problem esasen gaz değişim ünitelerinde olup, pnömoni, akut solunum s k nt s sendromu (ARDS), sol kalp yetmezliği ve atelektazi akut hipoksemik SY nin en tipik örnekleridir. Hipoksemiye neden olan en önemli mekanizmalar fizyolojik şant ve ventilasyon/perfüzyon (V/Q) dengesizliğidir. Şant, sistemik dolaş mdan dönen venöz kan n alveoler hava ile temas etmeden arteryel tarafa geçmesidir. Anatomik ve fizyolojik şant vard r. Normalde anatomik şant bronşiyal, plevral ve thebesian dolaş mda (koroner arterleri sol ventriküle boşaltan) oluşur ve kardiyak outputun %2-3 ü kadard r. Fizyolojik şant pulmoner kan ak m yeterli iken alveol yeterli ventile olmuyorsa görülmektedir. Şant %30 dan az ise oksijene cevap al nabilir, %50 nin üzerinde ise oksijene cevap al namad ğ gibi hiperkapni de görülebilir. Alveollerin kollobe olmas yani atelektazi ve içlerinin s v ile dolu olmas ; pnömoni ve kalp yetmezliğinde olduğu gibi fizyolojik şanta neden olur. Yine karaciğer sirozunda akciğer alt loblar nda meydana gelen anormal arteriyovenöz bağlant lar ve kalp ve ekstrapulmoner büyük damarlar aras nda meydana gelen sağdan sola dolaş ma imkan tan yan bağlant lar da şanta neden olur. Hipoksemik SY nin en önemli nedenlerinden biri olan ARDS de hem atelektaziler hem de alveollerin pü ve ödem s v s ile dolmas şanta neden olmaktad r. Burada bir parantez açarak bir miktar ARDS den bahsetmek istiyorum. Nonkardiyojenik pulmoner ödem, şok akciğeri, posttravmatik akciğer yetersizliği isimleri ile an lan ARDS de; kapillerden s zan proteinden zengin s v interstisyumda ve alveollerde toplanarak gaz değişimini bozmaktad r. ARDS nin en s k nedenleri; ağ r sepsis, akciğer kontüzyonu ve multipl travmad r. Gastrik içeriğin aspirasyonu, yoğun bak m gerektiren bakteriyel, viral veya fungal baz pnömoniler, suda boğulma, yoğun duman maruziyeti, irritan gaz inhalasyonu, yağ ve hava embolisi, pankreatit, aş r kan transfüzyonu, ağ r yan klar, kokain kullan m ve intraabdominal sepsis de diğer etyolojik faktörleri oluşturur. Patofizyolojik olarak eksüdatif faz, proliferatif faz ve rezolüsyon faz ndan oluşan ARDS de akciğer grafisinde retiküler infiltrasyon ve buzlu cam görünümü alanlar vard r. ARDS, akut akciğer hasar yapan veya bu hasar için potansiyel oluşturan olaylardan 6-48 saat sonra dispne ile başlar. Bu dönemde akciğer fizik muayene bulgular ve radyolojisi normal olabilir. Ama arteryel kan gaz nda parsiyel oksijen bas nc nda azalma, normal veya azalm ş parsiyel karbondioksit bas nc ve alveoloarteryel gradientte artma tespit edilir. K sa zamanda hastal k tablosu ilerleyerek dispne ve takipne artar. Akciğer grafisinde yayg n, interstisyel ve simetrik alveoler infiltrasyon ve ödem görünümü oluşur. PaO 2 /FiO 2 < 200 mmhg d r. Pulmoner kapiller wedge bas nc < 18 mmhg d r (kalp yetmezliğini ekarte ettirir). Tedavisinde hedefler; doku oksijenizasyonu için yeterli gaz değişiminin sağlanmas, akciğer hasar yapan reaksiyonlar n durdurulmas ve başlat c hastal ğ n tedavisi olmal d r. ARDS tablosu tam oturmadan önce başlanan nazal veya maske ile verilen oksijen tedavisinin genellikle pek yarar olmaz ve hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlan r. PaO mmhg civar nda tutulmal d r. FiO 2 %60 tan daha fazla olmamal d r. Barotravma oluşturmayacak ve kardiyak fonksiyonlar bozmayacak şekilde PEEP 5-15 cmh 2 O civar nda uygulanmal d r. Kortikosteroid, sürfaktan, nitrik oksit, prostaglandin ve perfluorokarbon uygulanmas, prone pozisyon verilmesi, permisif hiperkapniye izin verilmesi, değişik ventilatör stratejilerinin kullan lmas tedavideki alternatiflerdir. Ayr ca, altta yatan patolojiye yönelik tedavi, uygun nütrisyon ve s v -elektrolit dengesi sağlanmas ve komplikasyonlarla mücadele etmek de gerekmektedir (3). İdealde her alveolekapiller değişim ünitesinin mükemmel olarak birebir ventile ve perfüze olmas gerekir. Fakat sağl kl insanlarda dahi ventilasyonu yeterli olmayan üniteler olduğu gibi hiç perfüze olmayan üniteler de vard r. Normal akciğerlerde V/Q oran aras nda değişebilir. V/Q dengesi hem ventilasyon hem de perfüzyon aleyhine bozulabilir. Ventilasyon aleyhine bozulursa daha çok hipoksemi- 202

4 ye, perfüzyon aleyhine bozulursa daha çok hiperkapniye neden olur. Oran n düşmesine yani ventilasyonun bozulmas na en iyi örnek hava yolu obstrüksiyonu (ast m, KOAH) dur. Perfüzyonun azalmas yani oran n artmas ise en çok pulmoner emboli gibi pulmoner vasküler patolojilerde olur. Perfüzyonun tamamen olmamas ise ölü boşluk solunumu olarak adland r l r (4). Solunan havadaki parsiyel oksijen bas nc n n düşüklüğünün hipoksemiye neden olduğu en önemli klinik tablo Dağ Hastal ğ d r. Dağ hastal ğ, rak ma bağl olarak yükseklerde solunan havan n içerdiği oksijen konsantrasyonunun azalmas na bağl d r. Bu nedenle çok yükseklere t rmanan profesyonel dağc lar oksijen desteği ile t rman r. Hipoventilasyon esasen hiperkapniye neden olmakta; Tip 2 SY nin en önemli mekanizmas olarak bilinmekle birlikte hipoksemi de yapar ve daha çok solunum pompas n n fonksiyonundaki bozukluğa bağl d r. Solunum merkezini etkileyen hastal klar ve ilaçlarla, nöromusküler hastal klar bu tabloya neden olabilir. En önemli özelliği oksijen tedavisi ile oksijenin kolayca yükseltilebilmesi, buna karş n karbondioksitin de çok yüksek düzeylere ç kabilmesidir. Tedavisinde mutlaka ventilasyonun da artt r lmas gerekir. Difüzyon bozukluğuna bağl hipoksemi interstisyumda veya alveolekapiller membranda kal nlaşmaya neden olan hastal klarda görülür. Normal kişilerde mikst venöz kan n oksijen satürasyonu %75 e kadar düşer ve sağl kl akciğerler satürasyonu %98 in üzerine ç karabilir. Kalp yetmezliği, şok gibi durumlarda dolaş m n yavaşlamas nedeniyle dokular n kandan ald ğ oksijen miktar artar ve akciğerlere dönen kan n satürasyonu %40 lara kadar düşebilir. Bu kadar düşük satürasyondaki kan n oksijenizasyonu ve normal değerlere getirilmesi imkans zd r (Tablo 2,3). Tablo 2. Hipoksemik solunum yetmezliğinin mekanizmalar. 1. İnspirasyon havasındaki oksijen fraksiyonunun düşmesi 2. Şant 3. V/Q dengesizliği (oranda azalma) 4. Hipoventilasyon 5. Difüzyon bozukluğu 6. Mikst venöz kanın desatürasyonu Tablo 3. Hipoksemik (tip 1) solunum yetmezliğinin sebepleri. 1. Kalp yetmezliği 2. Akut solunum sıkıntısı sendromu 3. Pnömoni 4. Atelektazi 5. Bronkospazm (akut veya kronik) 6. Pulmoner emboli 7. İnterstisyel akciğer hastalıkları (akut veya kronik) 8. Kistik fibrozis (kronik solunum yetmezliği) Hiperkapnik Solunum Yetmezliği (Tip 2 SY, Solunum Pompa Yetmezliği) Arteryel parsiyel karbondioksit bas nc (PaCO 2 ) n n 45 mmhg n n üstünde olmas d r. En önemli mekanizma genellikle hipoventilasyon olup, esas problem genellikle akciğer d ş ndad r ve hiperkapniye hipoksemi de eşlik eder. Hiperkapniye rağmen ph n n normal, bikarbonat düzeyinin yüksek olmas SY nin kronik olduğunu düşündürür. Problem beyin sap solunum merkezi depresyonu (narkotikler), üst motor nöron (servikal kord travmalar ), ön boynuz hücre (poliomiyelit), nöromusküler bileşke (miyastenia gravis), solunum kaslar (miyopati, kas gevşetici) veya solunum sinir hastal klar (frenik sinir paralizisi); göğüs kafesi deformiteleri (kifoskolyoz) veya üst solunum yolu obstrüksiyonu (larengospazm, uykuda apne sendromu) olabilir (5). Tablo 4 te hiperkapnik SY mekanizmalar, Tablo 5 te hipoventilasyon mekanizmalar, Tablo 6 da hiperkapnik SY nin nedenleri görülmektedir. Yüksek V/Q oran ölü boşluk solunumuna (VD/VT) denk gelmektedir. Ölü boşuk solunumunu anatomik ve fizyolojik olarak ikiye ay rmak mümkündür. Anatomik ölü boşluk iletici hava yollar ndaki hava miktar d r ve 2 ml/kg veya 150 ml dir. Fizyolojik ölü boşlukta ise alveollerde ventilasyon vard r, fakat perfüzyon kötüdür. Sebepleri ise; pulmoner emboli, akut pulmoner hipertansiyon veya kardiyak output düşmesinde olduğu gibi pulmoner perfüzyon azalmas, yük- Tablo 4. Hiperkapnik solunum yetmezliği mekanizmalar. 1. Hipoventilasyon 2. Fizyolojik ölü boşluk solunumunda artma 3. V/Q dengesizliği (oranda artma) 4. Karbondioksit üretiminin artması ve atılımının önüne geçmesi 203

5 Aygencel ŞG Tablo 5. Hipoventilasyon mekanizmalar. 1. Santral sinir sisteminde ventilasyonu regüle eden kontrol merkezlerinin infeksiyöz, vasküler, malign, konjenital hastalıklar, ilaçlar veya anestetikler nedeniyle işlevlerini yerine getirememesi 2. Göğüs duvarında solunum kaslarını innerve eden sinirlerin veya nöromusküler komponentlerin disfonksiyonu 3. Göğüs duvarı kaslarının güçsüz, hasarlanmış veya paralitik olması, göğüs duvarı deformiteleri 4. Hava yolları veya göğüs duvarı travması, kompresyonu veya hava yolu obstrüksiyonu Tablo 6. Hiperkapnik (tip 2) solunum yetmezliğinin nedenleri. 1. Beyin a. İlaçlar: Opiyoidler, benzodiazepinler, propofol, barbitürat, genel anestezi b. Metabolik: Hiponatremi, hipokalsemi, alkaloz, hipotiroidi c. İnfeksiyonlar: Menenjit, ensefalit, polio d. Kafa içi basınç artması e. Santral alveoler hipoventilasyon 2. Sinirler ve kaslar a. Travma: Spinal kord, diyafragma yaralanmaları b. İlaçlar: Zehirlenmeler, nöromusküler blokerler, aminoglikozidler c. Metabolik: Hipokalemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi d. Malignite, infeksiyon e. Polio, tetanoz f. Motor nöron hastalıkları, miyastenia gravis, multipl skleroz, Guillain-Barre sendromu, musküler distrofi 3. Üst solunum yolları a. Uykuda apne sendromu b. Vokal kord paralizisi 4. Göğüs kafesi a. Travmatik kord kırıkları b. Yelken göğüs c. Yanık skarları 5. Diğer a. Kifoskolyoz b. Fibrotoraks c. Obezite sek tidal volümde veya bas nçlarda yap lan mekanik ventilasyonun alveollerde aş r gerilime neden olmas ve alveol bas nçlar n kapiller bas nçlar geçmesidir. Solunum Yetmezliğinde Tan Yöntemleri 1. Belirti ve bulgular: Hastalar n semptomlar ve kliniği; olay n ciddiyetine, altta yatan patolojiye ve hastan n genel durumuna bağl d r. Örneğin; solunum kapasitesi, rezervi s n rda olan KOAH l bir hastada pnömotoraks gelişirse hasta akut SY ile entübe olmak zorunda kalabilir. Oysa yavaş ilerleyici nörolojik bir hastal ğ olan kişide SY aylar y llar içerisinde ç kabilir. SY nin en erken bulgusu dispne, ND dir. Başlang çta egzersizle ortaya ç kan ND hastal k ilerledikçe istirahatte de görülebilir. Öksürük, balgam ç karma ve göğüs ağr s eklenebilir. Hipoksemi ve/veya hiperkapniye bağl olarak baş ağr s, görme bozukluklar, konfüzyon ve koma tabloya eklenebilir. Hastan n vital bulgular, mental durumu, uyar labilirliği ve konuşabilirliği olay n ciddiyetini belirlemede yard mc d r. Hasta konfüze veya komada ise SY ciddidir. Hasta konuşurken ND nedeniyle cümleler kuram yor, ancak kelimelerle derdini anlatabiliyorsa FEV 1 genellikle 1 L nin alt ndad r. Ağ r SY yi gösterir. Solunum say s ve kalp h z nda artma ve inspirasyon s ras nda kan bas nc nda 20 mmhg dan fazla düşme (pulsus paradoksus) solunum iş yükünün artt ğ n n bir göstergesidir. Solunum s ras nda aksesuar solunum kaslar n n kullan lmas, solunum paterni, torakoabdominal paradoksal hareket varl ğ yine solunum işinin artt ğ n n bir göstergesidir. Flapping tremor, papil ödem akut ve ağ r hiperkapninin bir bulgusudur. Nöromusküler hastal klara bağl Tip 2 SY olan hastada sekresyonlar n atmada ve yutmada güçlük, aspirasyona bağl öksürük krizleri veya ekspiryum kas güçsüzlüğüne bağl öksürme güçlüğü tipiktir (Tablo 7) (6). 2. Laboratuvar bulgular : SY tablosu ile gelen bir hastada öncelikle yap lmas gereken tetkiklerin baş nda arter kan gaz analizi ve akciğer grafisi çekilmesi gelir. Günümüzde pulsi oksimetre ile satürasyon takibi s k kan gaz ölçümünü engellemiş ise de; hipoksi, Tablo 7. Akut hipokseminin semptom ve bulgular. 1. Solunum: Takipne, nefes darlığı, siyanoz 2. Kardiyovasküler: Kardiyak outputta artma, çarpıntı, taşikardi, aritmi, hipotansiyon, anjina, vazodilatasyon, diyaforez, şok 3. Santral sinir sistemi: Baş ağrısı, bilinç ve davranış bozukluğu, konfüzyon, ofori, deliryum, huzursuzluk, papil ödem, nöbet, koma 4. Nöromusküler: Güçsüzlük, tremor, flapping tremor, hipo veya hiperrefleksi 5. Metabolik: Tuz ve su tutulumu, laktik asidoz 204

6 hiperkapni, asidoz ve alkaloz varl ğ n belirlemede hala en geçerli yöntem arteryel kan gaz analizidir. Arteryel parsiyel oksijen bas nc (PaO 2 ) istirahatte ve oda havas ndayken 60 mmhg n n alt ndaysa hipoksemik SY kabul edilir. Hipoksemik bir hastada alveoloarteryel oksijen gradientinin hesaplanmas tan sal yaklaş m aç s ndan önemlidir. Normalde olmas gereken ile arteryel kan gaz nda tespit edilen parsiyel oksijen bas nçlar aras ndaki fark olarak nitelendirilen bu gradient mmhg aras ndad r. Yaş ile birlikte maksimum 30 mmhg ya kadar yükselen bu gradient daha yüksek değerlerde bulunursa intrapulmoner, intrakardiyak şant ile V/Q dengesizliğinin bir belirtisidir. Arteryel kan gaz analizinde parsiyel karbondioksit bas nc n n 45 mmhg n n üzerinde olmas hiperkapni olarak değerlendirilir. Nöromusküler hastal klar, göğüs duvar anormallikleri ve KOAH da görülür. Arteryel karbondioksit bas nc, bikarbonat seviyesi ve ph aras ndaki ilişki olay n akut veya kronik olup olmad ğ na karar verdirir. Akut olaylarda karbondioksit h zla yükselir ve ph düşer. Günler sonra böbrekler devreye girer, bikarbonat tutulur ve ph normale gelir. Kritik hastada akciğer fonksiyon testlerinin yap lmas ve değerlendirilmesi zor olmakla birlikte SY nin ciddiyetinin ve sebebinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Vital kapasite (VC), FEV 1, zirve ekspiratuar ak m h z (PEFR) bak lan önemli parametrelerdir. VC; kişinin maksimum ventilasyon kapasitesini gösterir. Santral ve periferik sinir sistemi fonksiyonlar ndan, akciğer ve göğüs kafesinin elastisitesinden ve hava yolu aç kl ğ ndan etkilenir. Kabul edilebilecek minimal VC vücut ağ rl ğ n n kilogram baş na ml olmal d r. FEV 1 hava yolu obstrüksiyonunun ağ rl ğ n belirler. Beklenenin %25 inden daha düşük değerler genellikle hiperkapni ile gider. FEV 1 ve PEFR nin seri ölçümleri hastan n tedaviye yan t n takip için de önemlidir. Maksimum inspiratuar (MIP veya NIF) ve ekspiratuar (MEP) bas nçlar n ölçümü ise solunum kas güçsüzlüğünün ağ rl ğ n n belirlenmesinde önemlidir. 3. Görüntüleme yöntemleri: PA akciğer grafisi, toraks tomografisi, V/Q sintigrafisi gibi yöntemler SY nin sebebinin belirlenmesinde ve takibinde önemli rol oynar. PA akciğer grafisi ile göğüs duvar patolojileri, KOAH, pnömoni, ARDS gibi parankim patolojileri görülebilir. Hastan n tedaviye yan t takip edilebilir. Tablo 8 ve 9 da hipoksemi veya hiperkapniye eşlik eden akciğer grafisi bulgular n göreceksiniz. Toraks tomografisi akciğer grafisine göre daha sensitif ve spesifik bir görüntüleme yöntemidir. Toraks Tablo 8. Hipoksemiye eşlik eden radyolojik görünümler (7). 1. Normal veya saydam akciğer: Astım/KOAH, pulmoner emboli, AV malformasyon, obezite, siroz, anatomik şant vb. 2. Difüz pnömonik gölge koyuluğu: Pnömoni, pulmoner hemoraji, ARDS, akciğer ödemi, aspirasyon, masif atelektazi Tablo 9. Hiperkapniye eşlik eden radyolojik görünümler (7). 1. Normal veya saydam akciğer: Astım/KOAH, üst solunum yolu obstrüksiyonu, nöromusküler hastalıklar, uyku apne sendromu 2. Pnömonik gölge koyuluğu: Son dönem interstisyel akciğer hastalığı, yaygın bronşektazi duvar, akciğer parankimi, plevra ve pulmoner vasküler yap lar hakk nda daha ayr nt l bilgi verir. V/Q sintigrafisinde imbalans n veya defektlerin ortaya ç kmas pulmoner tromboemboli için tan koydurucu olabilir. 4. Diğer testler: Bronkoskopik tan yöntemleri, polisomnografik çal şmalar yine tan ve takipte önemli olabilecek ileri aşama testlerdir. Kan say m infeksiyon, anemi ve polisitemi varl ğ - n n tespiti için; biyokimya SY nin alt nda yatan metabolik olaylar (üremi, diyabet, karaciğer yetmezliği, elektrolit imbalanslar vb.) ortaya ç karmak için; tiroid fonksiyon testleri hormonal bozukluklar ortaya ç karmak için istenmelidir. Santral sinir sistemi patolojilerinden şüpheleniliyorsa görüntüleme yöntemlerinden [bilgisayarl tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi] veya elektroensefalografi (EEG) den yararlan labilir. İlaç intoksikasyonlar ve madde bağ ml l ğ ndan şüpheleniliyorsa idrar ve kanda toksikolojik tarama testleri yap lmal d r (8). Solunum Yetmezliğinde Tedavi Yaklaş mlar Tedavi hipoksemik veya hiperkapnik SY ye ve altta yatan nedene göre değişir. Öncelikle hastan n genel durumu ve vital bulgular na bakarak olay n ciddiyeti hakk nda karar vermek gerekir. Hastan n cilt rengi, s - s, orofarenks, boyun, akciğerler, kalp, göğüs ve ekstremitelerini değerlendirecek şekilde h zl bir muayeneden sonra tedavi aşamas na geçilmelidir. Aş r solunum s k nt s olan hastalar muayene ve tedavi karar aşamas nda da oksijen desteği almal d r. Eğer altta yatan ve hayat tehdit eden ciddi patolojiler varsa öncelikle güvenli bir hava yolu sağlanmal d r (Tablo 10). 205

7 Aygencel ŞG Tablo 10. Hayat tehdit eden ve hemen müdahale edilmesi gereken patolojiler. 1. Kardiyak arrest 2. Ağır üst solunum yolu obstrüksiyonları 3. Değişmiş mental durum ve yüzeyel solunum 4. Tansiyon pnömotoraks 5. Masif aspirasyon 6. Ağır pulmoner ödem 7. Ağır astım/koah atak 8. Son dönem pulmoner fibrozis Akut SY olan hastalara yak n izlem alt nda oksijen tedavisi uygulanmal d r. Oksijen en s k nazal kanül veya maske ile verilir. Nazal kanülle oksijen verilmesi hasta için en rahat ve basit yollardan biridir. Fakat nazal kanülle en fazla 5-6 L/dakika oksijen (FiO 2 = %40-44) verilebilir. Normalde atmosferde FiO 2 = %20 dir. Nazal kanülle verilen her 1 L/dakika oksijen FiO 2 yi %4 art r r. Yüksek doz oksijen vermek istiyorsak yüz maskeleri, özellikle rebreather (rezervuarl ) maskeler kullanmak gerekir. Bu maskelerle 8-15 L/dakika oksijen verilerek %80-90 konsantrasyon sağlanabilir. Hipoksemi tedavi edilirken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta karbondioksiti yükseltmemektir. Özellikle KOAH l ve nöromusküler hastal klar gibi hipoventile hastalarda oksijen çok yüksek konsantrasyonlarda verilirse bu hiperkapnide artmaya neden olabilir. Bunun nedeni olarak solunum merkezi üzerine hipoksik stimülasyon etkisinin kalkmas ve V/Q dengesinin bozulmas öne sürülmektedir. Bu nedenle hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda oksijen 2-4 L/dakikadan daha fazla verilmemelidir (9). Hiperkapni tedavisi ise hastan n ventile edilmesi yani tidal volümün ve dakikal k ventilasyonun normal s n rlara getirilmesidir. Bu mekanik ventilasyon arac l ğ ile yap labilir. Mekanik ventilasyon trakeal entübasyon yap lmaks z n nazal veya yüz maskesi ile uygulan yorsa buna noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV); oro veya nazotrakeal tüp konularak yap l - yorsa invaziv mekanik ventilasyon (IMV) denir. Akut SY ile gelen her hastada Tablo 11 de belirtilen kontrendikasyonlar yoksa öncelikle NIMV denenmelidir (10). NIMV; entübasyonun ve IMV nin neden olduğu komplikasyonlar azaltmas nedeniyle özellikle tercih edilmektedir (Tablo 12). Ancak Tablo 11 deki kontrendikasyonlar varsa veya hasta NIMV alt nda Tablo 11. NIMV kontrendikasyonlar. 1. Kardiyak veya solunum arresti 2. Akciğer dışı organ yetmezliği 3. Ağır ensefalopati (Glasgow koma skoru 8-10 un altında) 4. Ağır üst gastrointestinal kanama (varis kanama gibi) 5. Hemodinamik instabilite veya stabil olmayan kardiyak aritmi 6. Yüz cerrahisi, travma, deformite 7. Üst solunum yolu obstrüksiyonu 8. Hastanın koopere olamaması/hava yollarını koruyamaması 9. Solunum yolu sekresyonlarını atamama 10. Aspirasyon riskinin yüksek olması Tablo 12. İnvaziv mekanik ventilasyonun komplikasyonlar. 1. Fizyolojik yan etkiler: Kardiyak fonksiyon bozulması, kafa içi basınç artması, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma, respiratuar alkaloz 2. Dinamik hiperinflasyon 3. Barotravma 4. Entübasyon ve trakeostomiye bağlı komplikasyonlar (kanama, tüp tıkanması, trakeal strüktür) 5. Ventilatöre bağlı pnömoni 6. Ajitasyon ve ventilatörle uyumsuzluk 7. Ventilatörden ayrılamama iken bilinç durumu bozuluyor, asidoz, hipotansiyon ve şok gelişiyorsa beklenilmeden entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanmal d r. IMV uygulama ilkeleri ve ayarlar altta yatan hastal - ğa göre değişir. Mekanik ventilasyon bas nç veya volüm kontrollü uygulan r. Ayarlar hastadaki arteryel kan gaz değerlerine, altta yatan hastal ğa ve hastada var olan solunum çabas na göre ayarlan r. Gerekirse PEEP uygulan r. Mekanik ventilasyonda persistan hipoksisi olan hastada oksijen tüketimini azaltmak için sedasyon ve paralizi, yüksek PEEP uygulanmas, bas nç kontrollü mekanik ventilasyonda yap lmas, hemoglobin düzeylerinin optimal düzeylerde tutulmas, kardiyak outputun optimize edilmesi, hastan n prone (yüz üstü) pozisyona getirilmesi ve pulmoner vazodilatör verilmemesi (V/Q dengesini bozar) uygulanabilir. SY li hastada ek olarak esas hastal ğa yönelik olarak antibiyotik, trombolitik veya antikoagülan verilmesi, 206

8 Ciddi solunum s k nt s Var Hava yolu obstrüksiyonu, stridor Ventile olam yor Yeterli hava yolu aç kl ğ, oksijen Yabanc cisim var Heimlich manevras Larengoskopi ve krikotrotomi Yüzeyel ve yetersiz soluyor, Stimülasyona yan ts z Ventilasyonu destekle oksijen ver Nab z var yok Nab z var yok CPR başla Pnömotoraks, Tansiyon pnömotoraks Bronkospazm; ast m, KOAH, pulmoner fibrozis Tüp torakostomi, oksijen Oksijen, inhale betaagonist, steroid IMV veya NIMV Oksijen, vital bulgu, hikaye, FM, AKG, pulsioksimetre, akciğer filmi, kardiyak monitörizasyon Genel durumda bozulma respiratuar asidoz %100 O 2 ile hipoksi Kesin tan Pulmoner ödem Oksijen, nitrat, diüretik Morfin, IMV veya NIMV Göğüs travmas (pnömotoraks, hemotoraks) Hava yolu hastal ğ (ast m, KOAH) Parankimal kay p (pnömoni, pulmoner ödem) Pulmoner kollaps (masif atelektazi) Pulmoner damar patolojisi (PTE) Şekil 1. Akut solunum s k nt s ile gelen hastaya yaklaş m (8). Entübasyon Diğer (plörezi, nöromusküler hastal k, psikolojik) 207

9 Aygencel ŞG bronkodilatör, steroid, vazopresör veya diüretik tedavilerinin başlanmas, nütrisyon desteği yap lmas veya elektrolit eksiklerinin yerine konmas gerekebilir. Ayr ca, plevral tüp konulmas (s v, hemotoraks veya pnömotoraks için) veya alternatif hava yolu sağlanmas (üst solunum yolu obstrüksiyonlar nda) veya bronkoskopik girişimsel işlemlerin yap lmas (zor entübasyon, masif hemoptizi, yabanc cisim ç kar lmas, mukus t kac temizlenmesi, immünsüprese hastada veya entübe hastada pnömoni etkenini ortaya ç karma amaçl ) gerekebilir (11). Şekil 1 de solunum yetmezlikli hastaya yaklaş m basamaklar görülmektedir. KAYNAKLAR 1. DeFazio LC. Shortness of breath. In: Jenkin JL, Braen GR (eds). Manual of Emergency Medicine. 4 th ed. Philadelphia USA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: Manning HL, Schwatzstein RM. Pathophysiology of dyspnea. N Engl J Med 1995; 333: Ece T. Solunum yetersizliği. Arseven O (editör). Akciğer Hastal klar. 1. Bask. İstanbul: Nobel T p Kitabevleri, 2002: Criner GJ. Respiratory failure. In: Criner GJ, D Alanzo GE (eds). Pulmonary Pathophysiology. 1 st ed. Connecticut, USA: Fence Creek Publishing, 1999: Sivak ED, Shefner JM, Sexton J. Neuromuscular disease and hypoventilation. Curr Opion Pulm Med 1999; 5: Smoller JW, Pollack MH, Otto MW, et al. State of the art: Panic anxiety, dyspnea and respiratory disease. Theoretical and clinical considerations. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Türktaş H. Akut solunum yetmezliği. Ekim N, Türktaş H (editörler). Göğüs Hastal klar nda Aciller. 1. Bask. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2000: Braitwaite SA, Perina DG. Dyspnea, respiratory distress and respiratory failure. In: Stone CK, Humphries RL (eds). Current Emergency Diagnosis and Treatment. 5 th ed. USA: McGraw-Hill Companies, 2004: Rocca J, Barbera AJ. Acute respiratory failure. In: Grassi C (ed). Pulmonary Diseases. 1 st ed. England: McGraw-Hill Companies, 1999: Brochard L. Noninvazive ventilation for acute respiratory failure. JAMA 2002; 288: Grippi MA. Lung failure. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). Fishman s Manual of Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. USA: McGraw-Hill Companies, 2002: YAZIŞMA ADRESİ Yrd. Doç. Dr. Ş. Gülbin AYGENCEL Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Acil T p Anabilim Dal Beşevler-ANKARA 208

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

Solunum Yetmezliği PROF DR NURHAN KÖKSAL OMÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI AD.

Solunum Yetmezliği PROF DR NURHAN KÖKSAL OMÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI AD. Solunum Yetmezliği PROF DR NURHAN KÖKSAL OMÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI AD. Sunum Planı: Tanım, Epidemiyoloji, Solunum yetmezliği (SY) tipleri, Solunum yetmezliği patofizyolojisi, Solunum yetmezliği

Detaylı

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi 1967: 18.07.2013 2 Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress

Detaylı

SOLUNUM YETMEZLİKLERİ

SOLUNUM YETMEZLİKLERİ SOLUNUM YETMEZLİKLERİ Prof. Dr. Mehmet GÜL Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı KONYA & Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği İSTANBUL Giriş Solunum,

Detaylı

SOLUNUM YETMEZLİĞİ (SY) TANI VE TEDAVİSİ

SOLUNUM YETMEZLİĞİ (SY) TANI VE TEDAVİSİ SOLUNUM YETMEZLİĞİ (SY) TANI VE TEDAVİSİ Dr Gül GÜRSEL Solunum yetmezliği solunum sisteminin oksijenizasyon ve/veya karbondioksit eliminasyon işlevlerinde meydana gelen bozukluğa bağlı olarak PaO2 in 60

Detaylı

SY Tanımı SY Sınıflaması SY Fizyopatoloji Klinik ve FM Bulguları SY Olan Hastaya Yaklaşım SY Tedavisi

SY Tanımı SY Sınıflaması SY Fizyopatoloji Klinik ve FM Bulguları SY Olan Hastaya Yaklaşım SY Tedavisi Dr. Ümran TORU SUNUM PLANI SY Tanımı SY Sınıflaması SY Fizyopatoloji Klinik ve FM Bulguları SY Olan Hastaya Yaklaşım SY Tedavisi Hipoksemi: Arteriel PaO2 < 80mmHg - Hafif: PaO2 60-80mmHg - Orta: PaO2 40-60mmHg

Detaylı

Oksijen tedavisi. Prof Dr Mert ŞENTÜRK. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı

Oksijen tedavisi. Prof Dr Mert ŞENTÜRK. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı Oksijen tedavisi Prof Dr Mert ŞENTÜRK İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı OKSİJEN TEDAVİSİ Kime uygulanmalı? Endikasyonlar? Kaç litre? Ne şekilde? Kime uygulanmalı? Gereksinimi

Detaylı

Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon Endikasyonları. Dr. Kürşat Uzun

Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon Endikasyonları. Dr. Kürşat Uzun Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon Endikasyonları Dr. Kürşat Uzun Sunum düzeni Epidemiyoloji Solunum yetmezliğinin Patofizyolojisi Sınıflama-Tanım Akut Hipoksemik SY Hiperkapnik SY Tedavi Epidemiyoloji

Detaylı

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU Dr. Gökhan Kırbaş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi TORAKS DERNEĞİ UYKU BOZUKLUKLARI ÇALIŞMA GRUBU MERKEZİ KURSLAR

Detaylı

Akut solunum yetmezliği (ASY), solunum sisteminde meydana gelen fonksiyon

Akut solunum yetmezliği (ASY), solunum sisteminde meydana gelen fonksiyon DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2005; 36:33-37 Çocuklarda akut solunum yetmezli ine yaklafl m Deniz Do ru 1 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Göğüs

Detaylı

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması Dr. Ahmet U. Demir Solunum fizyolojisi Bronş Ağacı Bronş sistemi İleti havayolları: trakea (1) bronşlar (2-7) non respiratuar bronşioller (8-19) Gaz değişimi: respiratuar

Detaylı

ARTER KAN GAZI ANALİZİNİN ORGANİZMAYA AİT YANSITTIKLARI; Klinikte AKG ne işe yarar?

ARTER KAN GAZI ANALİZİNİN ORGANİZMAYA AİT YANSITTIKLARI; Klinikte AKG ne işe yarar? ARTER KAN GAZI ANALİZİNİN ORGANİZMAYA AİT YANSITTIKLARI; Klinikte AKG ne işe yarar? AKCİĞERLERİN PRİMER GÖREVİ GAZ ALIŞVERİŞİNİ SAĞLAMAKTIR. AKG analizi ile Asit Baz dengesi Oksijenizasyon Gaz alışverişi

Detaylı

Mekanik Ventilasyon Takibi. Dr.Yücel Yavuz OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD./Samsun

Mekanik Ventilasyon Takibi. Dr.Yücel Yavuz OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD./Samsun Mekanik Ventilasyon Takibi Dr.Yücel Yavuz OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD./Samsun Amaç Bu sunumda; Mekanik ventilasyon (MV) uygulaması sırasında takip edilmesi gereken parametreleri ve ortaya çıkması muhtemel

Detaylı

DİSPNE TANIM TANIM TANIM TANIM EPİDEMİYOLOJİ 27.10.2010

DİSPNE TANIM TANIM TANIM TANIM EPİDEMİYOLOJİ 27.10.2010 DİSPNE DR.EVREN EKİNGEN FÜTF ACİL TIP AD. EKİM-2010 Dispne ;fizik muayene belirti ve bulgusudur Hastanın nefes darlığı ve nefes darlığı hissi için kullanılan terimdir Hava açlığı şeklindede tanımlanabilir

Detaylı

09.02.2015. Oksijen Tedavisi. 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği. 21.Hafta ( 16-20 / 02 / 2015 ) OKSİJEN TEDAVİSİ SlaytNo: 32.

09.02.2015. Oksijen Tedavisi. 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği. 21.Hafta ( 16-20 / 02 / 2015 ) OKSİJEN TEDAVİSİ SlaytNo: 32. 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği 21.Hafta ( 16-20 / 02 / 2015 ) OKSİJEN TEDAVİSİ SlaytNo: 32 Oksijen vücuda solunum yoluyla girer, akciğerlerde hava keseciği ile kılcal damarlar arasındaki zara ulaşır

Detaylı

Hipoksemik solunum yetmezliği. FiO 2 0.6 olduğunda PaO2 nin < 55mmHg olması durumudur. Hiperkapnik solunum yetmezliği. PaCO 2 nin > 45 mmhg

Hipoksemik solunum yetmezliği. FiO 2 0.6 olduğunda PaO2 nin < 55mmHg olması durumudur. Hiperkapnik solunum yetmezliği. PaCO 2 nin > 45 mmhg Yrd Doç Dr Müge Aydoğdu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi SOLUNUM YETMEZLİĞİ: I Tanım: Solunum sisteminin gaz değişim fonksiyonlarından (oksijenizasyon

Detaylı

MESLEK ESASLARI VE TEKNİĞİ KONU : OKSİJEN TEDAVİSİ

MESLEK ESASLARI VE TEKNİĞİ KONU : OKSİJEN TEDAVİSİ DERS : MESLEK ESASLARI VE TEKNİĞİ KONU : OKSİJEN TEDAVİSİ 1.) Aşağıdaki cümlelerin başında boş bırakılan parantezlere, cümlelerde verilen bilgiler ) Oksijenin kimyasal simgesi O2 dir. ) Oksijen, canlıların

Detaylı

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALARINDA EVDE SAĞLIK UYGULAMALARI

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALARINDA EVDE SAĞLIK UYGULAMALARI SOLUNUM SİSTEMİ HASTALARINDA EVDE SAĞLIK UYGULAMALARI Yrd. Doç. Dr. Sibel KÜÇÜK Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakımın Amacı Progresyonu önlemek,

Detaylı

Noninvaziv Mekanik Ventilasyonda Cihaz ve Maske Seçimi Mod ve Ayarlar

Noninvaziv Mekanik Ventilasyonda Cihaz ve Maske Seçimi Mod ve Ayarlar Noninvaziv Mekanik Ventilasyonda Cihaz ve Maske Seçimi Mod ve Ayarlar Dr.Kürșat Uzun Selçuk Ü. Meram Tıp F. Göğüs Hastalıkları AD Yoğun Bakım Bilim Dalı SEVGİDE GÜNEŞ GİBİ OL Solunum yetmezliğinde NIV

Detaylı

ASTIM EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ 31.01.2012 HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI

ASTIM EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ 31.01.2012 HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI ASTIM Dr. Bengü MUTLU Bir çok uyarıya karşı artan havayolu cevabı ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır İnflamatuar süreçte mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler, makrofajlar, nötrofiller,

Detaylı

CPAP ve BİPAP modları, cihaz özellikleri ve ekipmanları. Doç.Dr.Sedat Öktem Medipol Üniversite'si Tıp Fak. Çocuk Göğüs Hast. BD

CPAP ve BİPAP modları, cihaz özellikleri ve ekipmanları. Doç.Dr.Sedat Öktem Medipol Üniversite'si Tıp Fak. Çocuk Göğüs Hast. BD CPAP ve BİPAP modları, cihaz özellikleri ve ekipmanları Doç.Dr.Sedat Öktem Medipol Üniversite'si Tıp Fak. Çocuk Göğüs Hast. BD Ventilasyonun değisik modları Basıncın verilme yolu İnvaziv Noninvaziv Pozitif

Detaylı

TEDAVİ ENDİKASYONLARI. Doç.Dr. Remzi ALTIN

TEDAVİ ENDİKASYONLARI. Doç.Dr. Remzi ALTIN Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar TEDAVİ ENDİKASYONLARI Doç.Dr. Remzi ALTIN Karaelmas Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku sırasında meydana gelen gaz değişimlerine paralel

Detaylı

SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ 19/11/2015 SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI

SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ 19/11/2015 SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI VE FİZYOLOJİSİ FİZYOLOJİSİ Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire Canlılığın sürdürülebilmesi için vücuda oksijen alınması gerekir. Solunumla alınan oksijen, kullanılarak metabolizma sonucunda karbondioksit açığa

Detaylı

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR ÖĞRENİM HEDEFLERİ SFT parametrelerini tanımlayabilmeli, SFT ölçümünün doğru yapılıp yapılmadığını açıklayabilmeli, SFT sonuçlarını yorumlayarak olası tanıyı

Detaylı

A) Solunumsal uyku hastalıklarında NĐMV cihazları verilme ilkeleri;

A) Solunumsal uyku hastalıklarında NĐMV cihazları verilme ilkeleri; 20.4.15. Non-invaziv mekanik ventilasyon cihazları (NĐMV) A) Solunumsal uyku hastalıklarında NĐMV cihazları verilme ilkeleri; 1. NĐMV cihazı verilecek hastalıklar; Uluslararası uyku bozuklukları sınıflamasına

Detaylı

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1 YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1 BAŞVURU ÖZELLİKLERİ 28 yaşındaki gebe suyunun gelmesi nedeniyle acil servise başvurdu. İlk gebelik, gebelik takipleri yok Gebelik yaşı 39 hafta Amniyon

Detaylı

DİSPNE. Dr.Mehmet Okumuş Ankara Eğ. Arş. Hastanesi Acil Tıp Kliniği

DİSPNE. Dr.Mehmet Okumuş Ankara Eğ. Arş. Hastanesi Acil Tıp Kliniği DİSPNE Dr.Mehmet Okumuş Ankara Eğ. Arş. Hastanesi Acil Tıp Kliniği Anlatım Planı Dispne tanımı Ayırıcı tanılar Dispne tanısında kullanılan tetkikler Özet Dispne nedir? Yoğunluğu değişken solunum konforu

Detaylı

NONİNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON

NONİNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON NONİNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON Noninvazif Mekanik Ventilasyon 1. Büyük çocuk ise önce ne yapacağını anlat 2. Uygun nasal veya oranazal maske kullan 3. Uygun ve hastayı rahatsız etmiyecek şekilde yerleştir

Detaylı

Arter Kan Gazı Analizi. Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay AÜTF Göğüs Hastalıkları AD

Arter Kan Gazı Analizi. Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay AÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arter Kan Gazı Analizi Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay AÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arter Kan Gazı (AKG) Analizi Klinik olarak; Oksijenizasyon ve Asit-baz bozukluğunun Tanı ve Tedavisinde temel bir inceleme yöntemidir

Detaylı

İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZI ANALİZİ

İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZI ANALİZİ İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZI ANALİZİ AMAÇ: Katılımcıların bu sunumun sonunda kan gazı ve asit baz dengesi ile ilgili bilgilerini artırmaları amaçlanmıştır. HEDEFLER:

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

FLEKSİBL FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ

FLEKSİBL FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ FLEKSİBL FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ DOÇ. DR. ARİF DURAN ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Bronkoskopi nedir? Solunum yollarının endoskopik olarak incelenmesi Bronkoskop çeşitleri

Detaylı

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Dr. Nermin KELEBEK GİRGİN Uludağ ÜTF, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD Ø Renal replasman tedavisi Ø Karaciğer

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

OKSİJEN TEDAVİSİ. Prof Dr Gönül Ölmez Kavak Dersin Öğrenim Hedefleri

OKSİJEN TEDAVİSİ. Prof Dr Gönül Ölmez Kavak Dersin Öğrenim Hedefleri OKSİJEN TEDAVİSİ Prof Dr Gönül Ölmez Kavak Dersin Öğrenim Hedefleri Pulmoner Gaz Değişimi Fizyolojisi komponentleri 1- Ventilasyon 2- Diffüzyon 3- Perfüzyon şeklinde sayılabilir (Şekil I). Şekil I: Alveoler

Detaylı

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM. Dr.Duran Karabel

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM. Dr.Duran Karabel SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM Dr.Duran Karabel PULMONER NEDENLER SIK TTN MAS Pnömotoraks Pnömoni DAHA ENDER Hipoplazi Kanama Kitleler ÜSY obstrüksiyonu Konjenital pulmoner malformasyonlar

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

SİYANOZ. Doğal ışıkta en iyi görülür Siyanozun en iyi görüldüğü yerler; Tırnak dipleri Dudaklar Dil Müköz membranlar Konjuktiva

SİYANOZ. Doğal ışıkta en iyi görülür Siyanozun en iyi görüldüğü yerler; Tırnak dipleri Dudaklar Dil Müköz membranlar Konjuktiva SİYANOZ Siyanoz deri ve Müköz membranların mavi-mor renk değişikliği göstermesidir Siyanoz bir hastalık değildir!! Siyanoz bir fizik bulgudur Siyanoza yol açan birçok neden vardır SİYANOZ Doğal ışıkta

Detaylı

Ciddi Göğüs Travmaları Seda ÖZKAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kayseri Göğüs Travmaları Travmaya bağlı ölümlerin %25 inde doğrudan sorumlu Travmaya bağlı diğer ölümlerin %25

Detaylı

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM Dr.Duran Karabel PULMONER NEDENLER SIK TTN MAS Pnömotoraks Pnömoni DAHA ENDER Hipoplazi Kanama Kitleler ÜSY obstrüksiyonu Konjenital pulmoner malformasyonlar

Detaylı

Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde NIMV

Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde NIMV Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde NIMV Dr. Turgut TEKE N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Karbon Dioksit Karbondioksitin Özellikleri Renksiz Kokusuz Yanmaz Yoğunluğu

Detaylı

ACİLDE DİSPNELİ HASTA

ACİLDE DİSPNELİ HASTA ACİLDE DİSPNELİ HASTA Yrd. Doç. Dr. Arzu Balkan Ağır egzersiz dışında normal bireyler soluk alıp verdiklerinin farkına varmazlar. Dispne, kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile yürüttüğü, solunumunu

Detaylı

ÇOCUKLARDA NONİNVAZİV VENTİLASYON. Prof Dr.Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

ÇOCUKLARDA NONİNVAZİV VENTİLASYON. Prof Dr.Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı ÇOCUKLARDA NONİNVAZİV VENTİLASYON Prof Dr.Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Ventilasyonun değisik modları Basıncın verilme yolu İnvaziv Noninvaziv Pozitif Negatif

Detaylı

OKSİJEN TEDAVİSİ Prof. Dr. N. Mert ŞENTÜRK

OKSİJEN TEDAVİSİ Prof. Dr. N. Mert ŞENTÜRK OKSİJEN TEDAVİSİ Prof. Dr. N. Mert ŞENTÜRK AMAÇ Oksijen tedavisi indikasyonları, yöntemleri ve istenmeyen etkileri hakkında bilgi vermek. ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bu dersin sonunda öğrenciler: 1. Hipoksemi nedenlerini

Detaylı

ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ

ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ Yrd. Doç. Dr. Z. Defne DÜNDAR Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fak. Acil Tıp AD. KONYA ŞOK Sistemik doku perfüzyonu bozulduğu ve dokulara oksijen sunumunun azaldığı klinik

Detaylı

OKSİJENİZASYON KULLANIMI

OKSİJENİZASYON KULLANIMI PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ SONRASI GELİŞEN REPERFÜZYON AKCİĞER HASARINDA ERKEN DÖNEM EKSTRAKORPOREAL MEMRAN OKSİJENİZASYON KULLANIMI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ

Detaylı

Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR

Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR Prof. Dr. A. Necati GÖKMEN DEÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji

Detaylı

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal

Detaylı

Solunum Sistemi Fizyolojisi

Solunum Sistemi Fizyolojisi Solunum Sistemi Fizyolojisi 1 2 3 4 5 6 7 Solunum Sistemini Oluşturan Yapılar Solunum sistemi burun, agız, farinks (yutak), larinks (gırtlak), trakea (soluk borusu), bronslar, bronsioller, ve alveollerden

Detaylı

GÖĞÜS HASTALIKLARI MODÜL 7(5) Pulmoner Arteriovenöz Komünikasyonlar (PAVK)

GÖĞÜS HASTALIKLARI MODÜL 7(5) Pulmoner Arteriovenöz Komünikasyonlar (PAVK) GÖĞÜS HASTALIKLARI MODÜL 7(5) Pulmoner Arteriovenöz Komünikasyonlar (PAVK) Prof.Dr. Ali Nihat ANNAKKAYA Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Tanım Pulmoner arter ve pulmoner

Detaylı

Mekanik Ventilasyon. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Mekanik Ventilasyon. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Mekanik Ventilasyon Dr. Başar Cander Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD 64 yaşında bayan hasta, Acil servise solunum sıkıntısı ve şuur bulanıklığı nedeniyle getiriliyor Muayene Bulguları

Detaylı

Pediatrik Temel ve İleri Havayolu Uygulamaları

Pediatrik Temel ve İleri Havayolu Uygulamaları Pediatrik Temel ve İleri Havayolu Uygulamaları Prof. Dr. Murat Duman Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Acil Bilim Dalı Dr.E.Ulaş Saz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

Kronik Öksürük. Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı

Kronik Öksürük. Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı Kronik Öksürük Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı Epidemiyoloji Polikliniklerde en sık 5. şikayet %88-100 neden saptanıyor Spesifik tedavi

Detaylı

İntraoperatif Ventilasyon Stratejileri. Mert ŞENTÜRK

İntraoperatif Ventilasyon Stratejileri. Mert ŞENTÜRK İntraoperatif Ventilasyon Stratejileri Mert ŞENTÜRK Prof Dr Kutay AKPİR 1943-2013 Ajanda Ventilasyon stratejisi önemli mi? Farklı stratejilerin farklı sonuçları FiO 2 ve Tidal Volüm İntraoperatif PEEP

Detaylı

Respiratuvar Destek. Doç.Dr.Başar Cander Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Respiratuvar Destek. Doç.Dr.Başar Cander Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Respiratuvar Destek Doç.Dr.Başar Cander Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Halk içinde muteber nesne yok devlet gibi Olmaya cihanda devlet bir nefes sıhhat gibi Hayatın ilk anından itibaren

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 15.07.2014 Madde 5.5 teki Konsültasyon Formu yerine CureMed te 01 ilgili haneye kayıt edilmesi gerektiği, madde 5.16 daki Hasta Tedavi Takip ve İzlem

Detaylı

ATS 16-20 mayıs 2015-Denver. Dr. Zühal Karakurt

ATS 16-20 mayıs 2015-Denver. Dr. Zühal Karakurt ATS 16-20 mayıs 2015-Denver Dr. Zühal Karakurt 1 17 mayıs 2015-Denver Oturum: Pulmonary critical care and sleep medicine: finding value in medicine in the era of modern medicine Bu oturumda hasta bakımı,

Detaylı

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ Dr. Zeynep Zeren Uçar İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARI OUAS SUAS CSS UHHS Obstrüktif Uyku Apne

Detaylı

CPAP TEDAVİSİ. Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi. www.uykubozuklugu.com

CPAP TEDAVİSİ. Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi. www.uykubozuklugu.com CPAP TEDAVİSİ Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi www.uykubozuklugu.com UZUN DÖNEMDE Hipertansiyon Felç Aritmiler İnfarktüs KISA DÖNEMDE Yaşam Kalitesinde kötüleşme

Detaylı

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ. Doç Dr Tunçalp Demir

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ. Doç Dr Tunçalp Demir SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Doç Dr Tunçalp Demir SFT-SINIFLANDIRMA A-)Spirometrik inceleme 1. Basit spirometri 2. Akım-volüm halkası a)maksimal volenter ventilasyon (MVV) b)reversibilite c)bronş provokasyonu

Detaylı

SINIF 5 Saat Ders Düzey Öğretim Üyesi Anabilimdalı 3.GRUP / SOLUNUM - DOLAŞIM BLOK

SINIF 5 Saat Ders Düzey Öğretim Üyesi Anabilimdalı 3.GRUP / SOLUNUM - DOLAŞIM BLOK SINIF 5 Saat Ders Düzey Öğretim Üyesi Anabilimdalı 3.GRUP / SOLUNUM - DOLAŞIM BLOK 31.8.2015 08:30 Gögüs ağrısı ATsp Ömer GÖKTEKİN Angina pektoris T A K Ömer GÖKTEKİN 09:30 Koroner arter hastalığı ÖnT

Detaylı

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel

Detaylı

SOLUNUM SİSTEMİNDE HİKAYE

SOLUNUM SİSTEMİNDE HİKAYE SOLUNUM SİSTEMİNDE HİKAYE Int. Dr. Gamze Ünlüer Nisan 2014 Tıbbın her dalında olduğu gibi göğüs hastalıklarında da klinik değerlendirmenin doğru yapılabilmesi için şu üç koşulun bir arada bulunması gerekir;

Detaylı

Prof. Dr. Demir Budak Dekan. Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten 2015 2016 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 2

Prof. Dr. Demir Budak Dekan. Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten 2015 2016 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 2 Yeni Yüzyıl Üniversitesi TIP FAKÜLTESİ Prof. Dr. Demir Budak Dekan Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten 215 216 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 2 DERS KURULU YÜRÜTME KURULU DÖNEM III KOORDİNATÖRÜ:

Detaylı

AİLE HEKİMLERİ İÇİN GÖĞÜS HASTALIKLARI

AİLE HEKİMLERİ İÇİN GÖĞÜS HASTALIKLARI AİLE HEKİMLERİ İÇİN GÖĞÜS HASTALIKLARI, Prof. Dr. Muzaffer METİNTAŞ,, Doç. Dr. Akın KAYA 1. Baskı 2011 ISBN : 978-605-88844-6-5 2011 Sentez Matbaacılık ve Yayıncılık Ltd. Şti. Büyük Sanayi 1. Cadde Çavuşoğlu

Detaylı

ORGANİZMADA KARBONDİOKSİT: KAPNOGRAF

ORGANİZMADA KARBONDİOKSİT: KAPNOGRAF ORGANİZMADA KARBONDİOKSİT: KAPNOGRAF DR. AYŞE HANCI HAMİDİYE ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Kapnograf hipoksinin hızlı ayırıcı tanısında yol gösteren indirek ventilasyon monitörüdür İlk kez

Detaylı

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 Nöbet Beyin hücrelerindeki aşırı ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak serebral fonskiyonların baskılanması ile sonuçlanan bir durum Epilepsi

Detaylı

SOLUNUM FİZYOPATOLOJİSİNE GİRİŞ

SOLUNUM FİZYOPATOLOJİSİNE GİRİŞ SOLUNUM FİZYOPATOLOJİSİNE GİRİŞ Prof. Dr. Fadıl ÖZYENER Fizyoloji Anabilim Dalı Solunum düzensizliklerini saptama yöntemleri Kan gazları ve ph Akciğer işlevi testleri: Statik solunum testleri: Akciğer

Detaylı

ÇOCUKLARDA UZUN DÖNEM MEKANİK VENTİLASYON. Doç Dr Demet Demirkol İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD

ÇOCUKLARDA UZUN DÖNEM MEKANİK VENTİLASYON. Doç Dr Demet Demirkol İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD ÇOCUKLARDA UZUN DÖNEM MEKANİK VENTİLASYON Doç Dr Demet Demirkol İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD Teknoloji Bağımlı Çocuk Teknoloji Değerlendirme Ofisi Tanımlaması

Detaylı

Ölümcül Göğüs Hastalıkları 2 (Pnömotoraks, tansiyon pnomotoraks, masif hemotoraks,

Ölümcül Göğüs Hastalıkları 2 (Pnömotoraks, tansiyon pnomotoraks, masif hemotoraks, Ölümcül Göğüs Hastalıkları 2 (Pnömotoraks, tansiyon pnomotoraks, masif hemotoraks, yelken göğüs) Doç. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD ELAZIĞ Genel bilgiler Toraks travması

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına

Detaylı

KOAH DA KLİNİK ÖZELLİKLER VE TANI

KOAH DA KLİNİK ÖZELLİKLER VE TANI KOAH DA KLİNİK ÖZELLİKLER VE TANI Prof. Dr. A. Füsun Topçu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Diyarbakır KLİNİK ÖZELLİKLER KOAH ın tipik semptomları; 1-Öksürük 2-Balgam 3-Nefes darlığı

Detaylı

Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon

Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon Prof Dr.Fadıl ÖZYENER Fizyoloji AD Tartışma konuları: Akciğer hacim ve kapasiteleri Solunum zarı ve özellikleri Pulmoner basınç ve dolaşım Pulmoner

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

SOLUNUM SIKINTISI. Dispne. Dispne. Dispne 03.02.2012. Dr.Mehmet Çağrı GÖKTEKİN F.Ü.H Acil Tıp

SOLUNUM SIKINTISI. Dispne. Dispne. Dispne 03.02.2012. Dr.Mehmet Çağrı GÖKTEKİN F.Ü.H Acil Tıp SOLUNUM SIKINTISI Dr.Mehmet Çağrı GÖKTEKİN F.Ü.H Acil Tıp Acile başvurularda en sık başvuru semptomları -Dispne (hipoksi, hiperkapni), -Wheezing ve -Öksürük Hıçkırık nadir görülen bir semptomdur fakat

Detaylı

SOLUNUM SİSTEMİ VE EGZERSİZ

SOLUNUM SİSTEMİ VE EGZERSİZ SOLUNUM SİSTEMİ VE EGZERSİZ Egzersiz sırasında çalışan kaslar, ihtiyaç duydukları enerji için oksijen (O 2 ) kullanır ve karbondioksit (CO 2 ) üretir. Akciğerler, hava ile kanın karşılaştığı ı organlardır.

Detaylı

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri GARD Türkiye Projesi Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri KBYM Triaj Bilgilendirme Eğitim İleri teknoloji hastaneleri 2. Basamak hastane Evde bakım I. basamak Acil Servisler Özel bakım kuruluşları

Detaylı

Deomed Yay nc l k. Kartalo lu / Okutan (Ed.)

Deomed Yay nc l k. Kartalo lu / Okutan (Ed.) Deomed Yay nc l k Kartalo lu / Okutan (Ed.) Solunum Sistemi Fonksiyonel De erlendirmesi / Güncel Yaklafl mlar ve Klinikte Kullan m 16.5 x 24 cm, XII + 220 Sayfa 40 Tablo, 30 fiekil 34 Yazar Kat l m yla

Detaylı

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Dr.Ahmet Akyol Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.B.D Ablasyon sonrası hasta izlemi amacı İşlem başarısının değerlendirilmesi Komplikasyonların

Detaylı

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI NA GİRİŞ KOŞULLARI : Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokullarının veya Yüksekokul ve Fakültelerin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Detaylı

Post-kardiyak Arrest Sendromu ve. Post-resüsitatif Bakım

Post-kardiyak Arrest Sendromu ve. Post-resüsitatif Bakım Post-kardiyak Arrest Sendromu ve Post-resüsitatif Bakım Yrd.Doç.Dr. Yalçın GÖLCÜK Celal Bayar Üniversitesi Acil Tıp AD Manisa Tarihçe 1740 Fransız Bilimler Akademisi (The Paris Academy of Sciences) boğulma

Detaylı

Yoğun Bakım Prensipleri. Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

Yoğun Bakım Prensipleri. Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir Yoğun Bakım Prensipleri Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir Yoğun Bakımda Bakımda Takip Edilen Parametreler EKG (ritm, ST değişiklikleri) Arteriyel

Detaylı

Solunum sıkıntılı hastaya yaklaşım

Solunum sıkıntılı hastaya yaklaşım Solunum sıkıntılı hastaya yaklaşım Dr. Savaş ARSLAN AÜTF Acil Tıp A.D. 10.07.2012 Sunum Giriş ve tanımlar Dispnenin en sık görülen nedenleri Hastanın değerlendirilmesi Yardımcı tetkikler Nedene yönelik

Detaylı

Nefes Darlığı ile Başa Çıkabilme Yöntemleri

Nefes Darlığı ile Başa Çıkabilme Yöntemleri Nefes Darlığı ile Başa Çıkabilme Yöntemleri Uzm Dr Dicle KAYMAZ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri Merkezi

Detaylı

Akciğer ve Dokularda Gazların Değişimi ve Taşınması

Akciğer ve Dokularda Gazların Değişimi ve Taşınması Akciğer ve Dokularda Gazların Değişimi ve Taşınması Prof.Dr.Fadıl ÖZYENER Fizyoloji Anabilim Dalı Tartışma konuları: Eksternal ve internal solunum Oksijenin kanda taşınması Karbondioksidin kanda taşınması

Detaylı

Acil Serviste Sedasyon ve Analjezi

Acil Serviste Sedasyon ve Analjezi Acil Serviste Sedasyon ve Analjezi Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Güçlü Aydın, Ümit Kaldırım Opioidler Analjezi bilinç değişikliği yaratmadan ağrının azaltılmasıdır. Akut

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

09.02.2015. Oksijen Uygulama Yöntemleri. 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği. Oksijen Uygulama Yöntemleri. Oksijen Uygulama Yöntemleri

09.02.2015. Oksijen Uygulama Yöntemleri. 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği. Oksijen Uygulama Yöntemleri. Oksijen Uygulama Yöntemleri 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği 22.Hafta ( 23 27 / 02 / 2015 ) OKSİJEN UYGULAMA YÖNTEMLERİ Slayt No: 34 Solunumu Olan Hastalarda Kullanılan Araçlar Solunumu olan hastalarda; nazal kanül, basit yüz

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı Uyku Hali Olan Kadın Hasta

Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı Uyku Hali Olan Kadın Hasta OLGU 34 OLGU Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı 215 Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı Aslıhan Banu Er 1, Hale Ateş 1, Duygu Özol 2 1 Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim

Detaylı

Solunum Yetmezli i ve Tedavisi

Solunum Yetmezli i ve Tedavisi Türk Toraks Derne i Okulu Solunum Yetmezli i ve Tedavisi Doç. Dr. Ak n KAYA Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ANKARA e-mail: kayaak@turk.net S o l u num yetmezli i yo un

Detaylı

Türkiye Acil Tıp Derneği. Asistan Oryantasyon Eğitimi PULMONER EMBOLİZM. SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011

Türkiye Acil Tıp Derneği. Asistan Oryantasyon Eğitimi PULMONER EMBOLİZM. SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi PULMONER EMBOLİZM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. İbrahim Türkçüer Pamukkale Üniversitesi

Detaylı

Doç.Dr. Erdal TAŞKIN Fırat Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast. Neonatoloji BD. ELAZIĞ

Doç.Dr. Erdal TAŞKIN Fırat Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast. Neonatoloji BD. ELAZIĞ Doç.Dr. Erdal TAŞKIN Fırat Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast. Neonatoloji BD. ELAZIĞ 1. Ventilatörden ayırma işlemlerine başlamak için gerekli koşulları sayabilmek 2. Ventilatörden ayırma sürecinde

Detaylı

Asendan AORT ANEVRİZMASI

Asendan AORT ANEVRİZMASI Asendan AORT ANEVRİZMASI Aort anevrizması, aortanın normal çapından geniş bir çapa ulaşarak genişlemesidir. Aorta nın bütün bölümlerinde anevrizma gelişebilir. Genişlemiş olan bölümün patlayarak hayatı

Detaylı

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Sendromu Veno- Oklüzif Hastalık Engraftman Sendromu Hemşirelik İzlemi Vakamızda: KİT (+14)-

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

DEĞİŞİK KOŞULLARDA SOLUNUM (İRTİFA VE SUALTI)

DEĞİŞİK KOŞULLARDA SOLUNUM (İRTİFA VE SUALTI) DEĞİŞİK KOŞULLARDA SOLUNUM (İRTİFA VE SUALTI) Prof. Dr. Fadıl ÖZYENER Fizyoloji Anabilim Dalı Yüksek irtifa fizyolojisi İrtifa (metre) Atm.P (mmhg) At.PO 2 (mmhg) P A CO 2 (mmhg) P A O 2 (mmhg) Art.O 2

Detaylı

MEKANİK VENTİLASYON. Prof.Dr.Başar Cander

MEKANİK VENTİLASYON. Prof.Dr.Başar Cander MEKANİK VENTİLASYON Prof.Dr.Başar Cander Halk içinde muteber nesne yok devlet gibi Olmaya cihanda devlet bir nefes sıhhat gibi Havayolu açıklığı:a Solunum:B Oksijen desteği 64 yaşında bayan hasta, Acil

Detaylı