MEKANĐK VENTĐLASYON TANIMI ENDĐKASYON VE KONTRENDĐKASYONLARI

Transkript

1 MEKANĐK VENTĐLASYON TANIMI ENDĐKASYON VE KONTRENDĐKASYONLARI DR GÜL GÜRSEL GAZĐ ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ GÖĞÜS HASTALIKLARI AD YBÜ

2 Akut Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon insidansı Çalışma Setting, yıl Đnsidans Mortalite % Esteban 361YBÜ,1998 % Vincent 40 YBÜ,1995 %56 31 Luhr Đskandinav, /100000/yıl 41 Lewandowski Berlin /100000/yıl 42.7 Behrendh US /100000/yıl 35.9

3 MEKANĐK VENTĐLASYONUN AMAÇLARI Apneyi düzeltmek Solunum sıkıntısının düzeltilmesi, solunum kaslarının dinlendirilmesi Kardiak iş yükünün azaltılarak fonksiyonun düzeltilmesi Preload un azaltılması Afterload un azaltılması Metabolik ihtiyacın azaltılması Ağır hipokseminin düzeltilmesi Yüksek FiO2 PEEP Ağır hiperkapninin düzeltilmesi Solunum sayısı ve tidal volümü arttırarak ventilasyonu düzeltmek

4 Solunum Yetmezliği Sınıflaması Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Mekanizma V/Q orantısızlığı Şant Alveol hipoventilasyonu Atelektazi Şant Hipoperfüzyon Metabolik asidoz Anatomik komponent Alveoler ünite veya pulmoner vasküler yetmezlik SSS disfonksiyonu Nöromüsküler yetmezlik Havayolu disfonksiyonu Bölgesel alveoler ünitelerde kollaps Bütün dokular Solunum kasları Klinik sendrom Akciğer ödemi ARDS Pnömoni, travma, IAH Obezite Hipoventilasyon Sendromu Koma Nöromüsküler Hst KOAH, Astım Perioperatif Şok

5 HĐPOKSĐK SY NĐN NEDENLERĐ Pnömoni Kardiyojenik pulmoner ödem ARDS, Aspirasyon pnömonisi Multiple travma Atelektazi Pulmoner emboli

6 Hipoksemiyi düzeltme FiO2 arttırmak PEEP eklemek mekanizmaları Ortalama havayolu ve alveol basınçlarını arttırmak

7

8 Hipokseminin fizyolojik etkileri 40 mmhg O2 Sat<%70 organ hasarı <20 mmhg, O2Sat%>30-40 ölüm Hipokseminin klinik bulguları Solunum sistemi Solukluk, siyanoz Takipne, dispne Taşikardi Nörolojik Kardiyovasküler Taşikardi, bradikardi, aritmi Hipertansiyon, hipotansiyon

9 Hipokseminin nörolojik bulguları PaO2 mmhg Bulgu ve belirtiler Konfüzyon, anksiyete, deliryum(alkol intoksikasyonu gibi), tremor, asterixis Somnolans, myoklonik hareketler, nöbet Bilinç kaybı <20 Ölüm

10 Hiperkapnik SY nin nedenleri Hipoventilasyon Ölüboşluk solunumu

11 HĐPOVENTĐLASYONA NEDEN OLAN PROBLEMLER A-Medulladaki nöronlar (Đlaç, vasküler, travma, tümöral) B-Üst motor nöronlar (servikal cord travmaları, C3-4 üzeri) C-Ön boynuz hücreleri (Polio) D-Alt motor nöronlar (Guillain Barre send) E-Nöromüsküler bileşke (Myastenia Gravis) F-Solunum kasları G-Akciğer ve göğüs duvarı elastisitesinde azalma H-Göğüs duvarı bütünlüğünde bozulma I- Küçük havayolu resistansı J- Üst solunum yolu obstrüksiyonu

12 Hiperkapninin klinik bulguları Solunum Sistemi Dispne, takipne Kardiyovasküler sistem Taşikardi Hipertansiyon Vazodilatasyon Nörolojik Bulgular Başağrısı uyuklama sersemleme Konfüzyon Konuşmada bozulma Asterixis, tremor Koma Belirtiler Terleme Ciltte kızarıklık Papil ödem

13 Eşlik eden hipoksemi yaşamla bağdaşmadığı için klinikde O2 tedavisi almayan hastalarda PaCO2 90 mmhg yı geçmez. Entübasyon endikasyonunu kalp, beyin, böbrek gibi organların durumu belirleyebilir.

14 Postoperatif SY nin Nedenleri Intrapulmoner nedenler Atelektazi Aspirasyon Pnömoni ARDS Volüm yüklenmesi, kalp yetmezliği Pulmoner emboli Pnömotorax KOAH astım atağı Ekstrapulmoner nedenler Şok Solunum dürtüsünde azalma Diyafram disfonksiyonu Üst solunum yolu obstrüksiyonu OSAS

15 ŞOK Fizyolojik etkileri Respiratuvar Ölüboşluk solunumunda artma Solunum kas disfonksiyonu Akciğer inflamasyonu Kardiovasküler Nörolojik

16 ŞOKDA MV UN AMAÇLARI Havayolunu açmak WOB i ve VO2 yu azaltmak Solunum kaslarını dinlendirerek, sedasyonla sempatik stimülasyonu azaltarak doku perfüzyonunu düzeltebilir Hasta ventilatör uyumu sağlanarak bu amaçlara ulaşılabilir

17 MEKANĐK VENTĐLASYON ENDĐKASYONLARI 1 1-Apne veya solunum arresti olmak üzere olan hasta, koma 2-KOAH akut atak dispne, takipne, akut respiratuvar asidoz, ve aşağıdakilerden birinin olması akut kardiovasküler instabilite mental durum değişikliği, kooperasyon bozukluğu Alt solunum yollarını koruyamama Yapışkan sekresyonlar NIMV uygulayamama veya başarısızlığı 3- NMH da akut ventilasyon yetmezliği Akut respiratuvar asidoz VC nin ml/kg ın altına düşmesi MIP ın un altına düşmesi

18 MEKANĐK VENTĐLASYON ENDĐKASYONLARI 2 4- Akut hipoksemik solunum yetmezliği takipne solunum sıkıntısı persistan hipoksemi ile birlikte ve aşağıdaki bulguların olması Akut kardiovasküler instabilite Mental durum veya kooperasyon bozulması Alt solunum yollarını koruyamama

19 Fizyolojik mekanizma Klinik gösterge Normal aralık MV gereğini destekleyen bulgular Yetersiz VA PaCO2 mmhg Hastanın normalinden akut artma Yetersiz akc ekspansiyonu VT(ml/kg) VC(ml/kg) <4-5 <10-15 SS(soluk/dk) >35 Solunum kas güçsüzlüğü MIP(cmH2O) MVV(L/dk) VC(ml/kg) <20-30 <2xistirahat VE gereği Solunum işinde artma PaCO2 i normal tutmak için gereken VE VD/VT% >15-20 >60 - Hipoksemi P(A-a)O >350 PaO2/FiO <200 FiO2:1.0

20 Hastaların % 1i NIV almış

21 NIV uygulanan hastaların yaklaşık %30 u MV gerektirmiş

22 35 ülkeden 299 YBÜ hasta %53 e MV uygulanmış %48.8 MV. %4.2 NIV

23 MV UN KONTRENDĐKASYONLARI COPD Đmmünsuprese hasta ASY Kardiyojenik ödem OSAS, OHS Đnterstisyel akciğer hastalıkları

24 ENTÜBASYON ENDĐKASYONLARI Üst solunum yolu obstrüksiyonu Kord vokal paralizisi Laringospazm Travma Yanık Enfeksiyonlar Tümör Yabancı cisim Havayolunu aspirasyondan korumak Sekresyonlar

25

26 Beklenen H1N1 Salgını Adölesan veya genç erişkinler Hafif prodromal belirtilerle başlayıp hızla solunum yetmezliğine ilerleme Şok ve çoklu organ yetmezliği sık. Hipoksi sık ağır ve uzun süreli 12 gün civarında MV gerektiriyor, HFO, pron, NO, nöromüsküler blokaj gerektiriyor. Atak 3 ay sürmesine karşın sadece birkaç hafta peak yapıyor. Sağlık personeline bulaş SARS salgınında olduğu gibi ciddi sorun teşkil etmedi.

27

28

29 Hastaların %30 unda eşlik eden bakteriel enfeksiyonlar var S. Pneumoniae S. Pyogenes S. Aureus Streptococcus mitis H. influenzae

30 1 Haziran- 31 Ağustos 2009

31 %65 i ortalama 8 gün MV tedavisi aldı.

32 272 hastanın % 25i YBÜ de tedavi edildi %7 si ex oldu Akciğer filmi çekilen 249 hastadan %40 ında (67) pnömoni vardı 62 hastadan 42 si MV gerektirdi 24 ünde ARDS 21 inde sepsis vardı

33 6 YBÜ de yapılmış, 899 hastadan 58i (%6.5) YB tedavisi gerektirdi 56 si ARDS ve ağır hipoksemi nedeniyle ortalama 7.5(eks olanlarda)-15(yaşayanlarda) gün MV tedavisi gerektirdi. 24 Mart-29 Nisan arası 2155 ağır pnömoni 821 i hastaneye yatırılmış 100 ü ex olmuş.

34 Mart ve Temmuz 2009 arası 38 YBÜ de izlenen 215 hasta. Hepsi ileri dereceli hipoksemik 136(%81) MV aldı. Median süre 12 gün Başlangıçta 55(%33) NIV almış fakat bunların %85 i sonra entübe edilmiş. Mortalite %17.3

35 Çalışma Hasta Pnömoni YBÜ ted MV% Mortalite Avust NZ 722 %49 %100 %65 %14 US 272 %40 %10 %68 %7 Mexico 98 %18 %12 %0.7 Mexico 899 %97 %6.5 %6.5 %41 Mexico 2155 %100 %38 %5 Canada 215 %100 %81 %17

36 Hastaların %8 inde PE olabilir PaO2/FiO mmhg

37

38