SOLUNUM YETMEZLİĞİ. Doç.. Dr. Sait Karakurt

Transkript

1 SOLUNUM YETMEZLİĞİ Doç.. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Göğüs s Hastalıklar kları ve Yoğun Bakım m Ana Bilim Dalı

2 Tanım Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşı şılayacak düzeyde d O2O sağlayamamas layamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO2 i i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur. PaO2<60 mm Hg PaCO2>45 mm Hg

3 Solunum yetersizliği- klinik sınıflands flandırma Akut Kronik

4 Solunum yetersizliği- patofizyolojik sınıflands flandırma Tip I Hipoksemik Tip II Hiperkapnik Tip III Perioperatif Tip IV Şokda rastlanan solunum yetersizliği

5 Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği Solunan havadaki oksijenin azalması Hipoventilasyon Diffüzyon bozukluğu Şant Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

6 Ventilasyon perfüzyon ilişkisi Ölü boşluk solunumu Normal Şant V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0

7 Tip I solunum yetersizliği- ventilasyon perfüzyon oranının bozulması Havayolu hastalıklar kları Alveol hastalıklar kları İnterstisyel akciğer hastalıklar kları Pulmoner vasküler hastalıklar

8 Tip I solunum yetersizliği-şant Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi i i sıvıs dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant Akciğer içi i i vasküler şant

9 Hipoventilasyon NÖROMÜSKÜLER YÜKLER Elastik yükler Rezistif yükler YETERLİLİK Solunum merkezi Nöromüsküler ileti Kas gücü

10 Hipoventilasyon Solunum merkezinden uyarı çıkışında azalma Nöromusküler hastalıklar Göğüs s duvarı hastalıklar kları Hava yolu hastalıklar kları

11 Solunum kasları Solunum kaslarının n fonksiyonları güçleri ve dayanıkl klıkları ölçülerek değerlendirilir. erlendirilir. Kas gücüg kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır. r. Kas dayanıkl klığı ise kasın n kapiler ve mitekondri yoğunlu unluğu u ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.

12 Solunum kaslarının değerlendirilmesi erlendirilmesi FVC de sırts rtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının n incelenmesini gerektirir. Maksimum inspirasyon (-80( cm H2O) H ve ekspirasyon (100 cm H2O) H ağıa ğız z içi i i hava basınçlar ları ölçülür. Transdiyafragmatik basınç.

13 Hipoksemi ayırıcı tanısı PaCO2 ventilasyonun objektif ölçütüdür. %50 oksijen ile 15 dakikada hipokseminin düzelmemesi şantı düşündürür. r. Şant oranı %30 un üzerine çıktığında hipoksemi oksijen tedavisine dirençlidir.

14 Hipoksemi ayırıcı tanısı- Alveolo-arteriyel O2O gradyantı Alveolo-arteryel oksijen gradyantı hipoventilasyon ve solunan havadaki oksijen konsantrasyonunda azalma durumlarında normaldir. PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2 PA-aO2=P =PAO2 -PaO2 (N:15 mm Hg, 30 yaş üzeri her 10 yılda y 3 mm Hg artar)

15 Operasyon ve akciğer Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp p 7. gün g n normale döner, d alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp p 3. gün g normale dönmektedir. d Koroner arter bypass operasyonlarında nda tüm t akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen s %30 a ulaşan an azalma bildirilmiştir.

16 Tip III Perioperatif solunum yetersizliği Akciğer dışıd nedenler Solunum merkezinin baskılanmas lanması Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı Obstrüktif uyku apne sendromu Akciğerlerle ilgili nedenler Atelektazi Pnömoni Aspirasyon ARDS Volüm m yüklenmesi, y kalp yetersizliği Pulmoner emboli Bronkospazm, KOAH

17 Tip III solunum yetersizliğinde inde atelektazinin önlenmesi Hastanın n saatte bir pozisyon değiştirmesi Fizyoterapi Hastanın n derecede yatması. Karın n ağrısının a n giderilmesi. Karın n içi i i basınc ncın n azaltılmas lması. Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum. Sigaranın n operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşıa şırı sekresyonu engellemektedir.

18 Tip IV solunum yetersizliği Hipoperfüzyon kasın n dayanıkl klılığını azaltıp p solunum yetersizliğine ine neden olmaktadır. Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, u, elektrolit bozukluğu u gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

19 Klinik yaklaşı şım KLİNİK Takipne Yardımc mcı solunum kaslarının n kullanılmas lması İnterkostal ve supraklaviküler ler çekilme Paradoks solunum Burun kanadı solunumu ARTER KAN GAZI KRONİK K HİPOKSEMH POKSEMİ BULGULARI Polisitemi Pulmoner hipertansiyon Kor pulmonale

20 Klinik yaklaşı şım Akciğer kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır Hipotiroidi Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışıd ışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)

21 Tedavi Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmal lanmalı Hava yolu açıkla klığı sağlanmal lanmalı Yeterli ventilasyona başlanmal lanmalı O2 tedavisi Kan transfüzyonu Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun etkileyebilecek ilaçlar lar kesilmeli Primer neden tedavi edilmeli Semptomatik tedavi

22 Oksijen tedavisi PaO2 60 mm Hg (O2 satürasyonu %90) olacak şekilde oksijen verilir. 1-5L/dak O2O nazal kanül 5-8L/dak O2O yüz z maskesi >8L/dak O2O yüz z maskesi+rezervuar torba Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı ventilasyon

23 NAZAL KANÜL O2 AKIMINDAKİ HER 1L DEĞİŞİKLİK SOLUNAN HAVADAKİ O2 KONSANTRASYONUNU %4 ETKİLER

24

25

26 ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılmas lması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum işindeki i indeki artmanın n solunum yetersizliğine ine neden olma eğilimie Solunum yetersizliği Solunum durması

27 Kapalı alveollerin açılmasa lması- atelektazinin düzelmesid

28 Pozitif basınçla açık a k alveollerin genişlemesi

29 Pozitif basınçla interstisyum sıvısının n yeniden dağı ğılımı

30 BIPAP EV VENTİLATÖRÜ BIPAP YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜ

31

32 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

33 NIMV

34 Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak ak kompansasyonu

35 NIMV-hasta uyumu

36 NIMV-monitorizasyon NIMV un 1. ve saatlerinde arter kan gazı,, hastanın n kliniği i ile birlikte değerlendirilir. erlendirilir.

37 NIMV- Başar arıya etki eden faktörler BAŞARI ARI -Yüksek ksek PaCOP CO2 ve düşük d PA-aO2 -ph saat sonra ph, PaCOP CO2 ve solunum sayısında düzelmed -Açık k bilinç BAŞARISIZLIK ARISIZLIK -Yüksek ksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:

38 Akut solunum yetersizliğinde inde NIMV deneyimi Güçlü Az güçg üçlü KANIT TİPİT KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemlerid Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başar arısızlık Zayıf Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

39 Hastanın n monitörizasyonu Solunumsal: - Solunum sayısı,, solunum paterni, yardımc mcı solunum kaslarının n kullanımı,, siyanoz, oksimetre, arter kan gazı Hemodinamik: - Şok ya da kontrolsüz z kalp yetersizliği varlığı ığında santral kateterizasyon ile santral venöz basınç,, pulmoner arter tıkanma t basınc ncı monitörize edilmelidir. - Arteryel kan basınc ncının n invazif monitörizasyonu

40 Komplikasyonlar Pulmoner emboli (%25) Pulmoner barotravma (pnömotoraks, interstisyel amfizem, pnömomediastinum, subkutan amfizem, subplevral hava kisti) Pulmoner fibrozis Kateterizasyon, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar. Pnömoni, kateter infeksiyonu, sinüzit, sepsis

41 Komplikasyonlar Hipotansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü Stres ülseri, GİS G S kanaması,, ileus, diyare Şok, karaciğer ve böbrek b brek yetersizliği Sıvı elektrolit bozuklukları,, anemi, enteral ve parenteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar Psikiyatrik komplikasyonlar

42 KRONİK K SOLUNUM YETERSİZL ZLİĞİ

43 MEKANİK K VENTİLAT LATÖR GEREKSİNMES NMESİ 1- Destek tedavisi (solunum sisteminin otonomisi daha iyi) 2-Yaşamı sürdürmek rmek (günde 12 saatten daha fazla ventilatör r gereksinmesi olanlar)

44 MEKANİK K VENTİLAT LATÖR R DESTEĞİ Yaşam am kalitesi düzelmelid Hastalığ ığa a bağlı mortalite azalmalı

45 EVDE MEKANİK K VENTİLASYON DESTEĞİ NIMV? TRAKEOSTOMİ?

46 Trakeostomi endikasyonları Havayollarını koruyamama (öks( ksürük k ve yutma fonksiyonu) NIMV tolere edememe Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim im sorun olabilir)

47 RESTRİKT KTİF F AKCİĞ İĞER HASTALIKLARI HİPERKAPNİ (PaCO CO2>45 mm Hg) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin s %10 undan fazla sürede) s FVC<%50 MIP (Maksimum inspirasyon basınc ncı) ) <-60 < cm H2OH

48 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) O ) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= = mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2O alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10 undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PaCO2= mm Hg VE bir yılda y 2 den 2 fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

49 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV a hasta uyumu Restriktif hastalıklarda (kifoskolyoz, tüberküloz sekeli) uyum 3 yılda y %80. KOAH lılarda larda 3 yılly llık k uyum %50.

50 Kronik solunum yetersizliği ve NIMV süresi Kronik solunum yetersizliğinde inde NIMV un kesintisiz kullanılmas lması önerilmektedir. Stabil hastalarda kullanımının n kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetersizliği gelişebilmektedir ebilmektedir. S Karakurt, F Fanfulla, S Nava. Is it safe for patients with chronic hypercapnic respiratory failure undergoing home noninvasive ventilation to discontinue ventilation briefly? Chest 2001;119:

51 NIMV KOAH Parenkimal akciğer hastalığı Nöromüsküler hastalıklar Göğüs s duvarı hastalıklar kları Uyku ile ilgili solunum bozuklukları etkili olabilir etkili olabilir ETKİLİ ETKİLİ ETKİLİ