YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YATIRILMA ENDİKASYONLARI

Transkript

1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YATIRILMA ENDİKASYONLARI Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

2 Yoğun Bakım Ünitesi-tanım YBÜ leri -yoğun izlem, -monitörizasyon -organ destek tedavileri uygulanabilen -günün 24 saati, sürekli ve aynı standartta hasta bakımı veren özel birimlerdir.

3 Yoğun Bakım Ekibi Yoğun Bakımcı Yönetici Doktorlar Hemşireler Solunum Terapistleri Klinik Eczacı Diğer

4 YBÜ-yönetim YBÜ nün yoğun bakımcı yöneticisinin olması VE kapalı sistem yönetim YBÜ de sürekli (24 saat/gün) yoğun bakımcı bulunması

5 YBÜ yatış-çıkış kriterleri Yatış endikasyonu olan her hastanın eşit yatış şansı vardır.

6 YBÜ yatış-çıkış kriterleri Eğer yatak sayısı veya YBÜ koşulları (ventilatör sayısı, enfeksiyon durumu, vb.) talebe yetişemiyorsa eşit yatış endikasyonu olan hastalar içinden ilk başvuran hastaya öncelik tanınır ve aciliyet durumuna göre triaj uygulanır. Öncelik sırası şu şekildedir: 1. öncelik: YBÜ de uygulanacak tedavilerden yarar görecek, YBÜ dışında izlem ve tedavisi mümkün olmayan kritik durumdaki hastalar 2. öncelik: YBÜ de uygulanacak tedavilerden yarar görecek, sürekli monitörizasyon gerektiren ve her an durumu bozulabilecek hastalardır. 3. öncelik: Altta yatan hastalık veya akut tablonun cinsi nedeniyle uzun dönem yaşam şansı fazla olmayan ancak akut tablonun iyileştirilmesi amacıyla yatırılan ve destek tedavilerinin kısıtlı tutulabileceği hastalardır 4. öncelik: YBÜ ye yatış endikasyonu olmayan ve aslında yatırılmaması gereken hastalardır Crit Care Med 1999;27:633

7 YBÜ yatış-çıkış kriterleri YBÜ ye geri dönüşümlü bir tıbbi tabloda olan ve makul bir yaşam sürmesi beklenen hastalar yatırılır. Son dönem hastalığı olan hastalar (metastatik kanser, son dönem kronik hastalık, vb.), makul bir yaşam sürme beklentisi olmayan hastalar (hipoksik-iskemik ensefalopati tablosu, vb.) veya normal bir serviste de izlemi mümkün olan hastalar yatırılmamalıdır. YBÜ ye bir hasta yatırıldıktan sonra son dönem hastalığı olduğu veya makul bir yaşam sürmeyeceği anlaşılırsa, bu hasta hastane içinde başka bir birime veya başka bir hastaneye nakil edilmelidir, veya yaşam desteği çekilmelidir. Crit Care Med 1999;27:633

8 YBÜ-Hizmet Düzeyi DÜZEY III: Tüm kritik hasta grubuna bakabilecek düzeyde personel, teknolojik donanım, sistem ve yapılanmaya sahip olan üniteler DÜZEY II: Kritik hastalara tam bir bakım verebilen ancak bazı konularda (örneğin, beyin cerrahisi, transplantasyon, vb.) yeterli personel ve donanıma sahip olmayan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler DÜZEY I: Kritik hastaların ilk stabilizasyonunu gerçekleştirebilen ancak bu hastalara tam bir bakım veremeyecek düzeyde olan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care Crit Care Med 2003;31:

9 YBÜ-Hizmet Düzeyi Hizmet düzeyi Hemşire/hasta Toplam hemşire sayısı/yatak III 1/1 6 II 1/1.6 4 I 1/3 2 Recommendations on minimal requirements for intensive care departments TASK FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:

10 YBÜ-Hizmet Düzeyi III II I Toplam doktor sayısı/6-8 yatak En az 6 yatak G G İ G: Gerekli, İ: İstenen Recommendations on minimal requirements for intensive care departments TASK FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:

11 YBÜ YATIRILMA ENDİKASYONLARI Hayatı tehdit eden durum Solunum yetmezliği Ciddi pulmoner emboli Sepsis Şok Gastrointestinal kanama Akut renal yetmezlik Ciddi elektrolit dengesizliği Koma Status epileptikus Zehirlenmeler Hızlı ilerleyebilen nörolojik hastalıklar Yakın izlem gerekliliği

12 RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI-endikasyonlar Göğüs duvarı deformitesi Kifoskolyoz Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Polio sekeli Yüksek spinal kord yaralanması Spinal müsküler atrofi Yavaş ilerleyen müsküler distrofiler Multipl skleroz Bilateral diyafram paralizisi Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Duchenne Amiyotrofik lateral skleroz Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Guillan-Barre Myastenia gravis

13 YBÜ YATIRILMA ENDİKASYONLARI Hastane yataklarının %5-10 u yoğun bakım yatağı olmalıdır.

14 YBÜ YATIRILMA ENDİKASYONLARI-yaş Yaş tek başına kriter olarak alınmamalıdır Diğer faktörler Komorbid hastalıklar Yatış öncesi fonksiyonel kapasite Hastalığın ciddiliği (APACHE II)

15 Solunum yetmezliği-tanım Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşılayacak düzeyde O2 sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO2 i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur. PaO2<60 mm Hg PaCO2>45 mm Hg

16 Solunum yetersizliğiklinik sınıflandırma Akut Kronik

17 Solunum yetersizliğipatofizyolojik sınıflandırma Tip I Hipoksemik Tip II Hiperkapnik Tip III Perioperatif Tip IV Şokda rastlanan solunum yetersizliği

18 Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği Solunan havadaki oksijenin azalması Hipoventilasyon Diffüzyon bozukluğu Şant Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

19 Ventilasyon perfüzyon ilişkisi Ölü boşluk solunumu Normal Şant V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0

20 Tip I solunum yetersizliği-ventilasyon perfüzyon oranının bozulması Havayolu hastalıkları Alveol hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar

21 Tip I solunum yetersizliği-şant Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant Akciğer içi vasküler şant

22 Hipoventilasyon NÖROMÜSKÜLER YÜKLER Elastik yükler Rezistif yükler YETERLİLİK Solunum merkezi Nöromüsküler ileti Kas gücü

23 Hipoventilasyon Solunum merkezinden uyarı çıkışında azalma Nöromusküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Hava yolu hastalıkları

24 Solunum kasları Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir. Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır. Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.

25 Solunum kaslarının değerlendirilmesi FVC de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Transdiyafragmatik basınç.

26 Operasyon ve akciğer Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir. Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30 a ulaşan azalma bildirilmiştir.

27 Tip III Perioperatif solunum yetersizliği Akciğer dışı nedenler Solunum merkezinin baskılanması Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı Obstrüktif uyku apne sendromu Akciğerlerle ilgili nedenler Atelektazi Pnömoni Aspirasyon ARDS Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği Pulmoner emboli Bronkospazm, KOAH

28 Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi Fizyoterapi Hastanın derecede yatması. Karın ağrısının giderilmesi. Karın içi basıncın azaltılması. Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum. Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

29 Tip IV solunum yetersizliği Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır. Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

30 Klinik yaklaşım KLİNİK Takipne Yardımcı solunum kaslarının kullanılması İnterkostal ve supraklaviküler çekilme Paradoks solunum Burun kanadı solunumu ARTER KAN GAZI KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI Polisitemi Pulmoner hipertansiyon Kor pulmonale

31 Klinik yaklaşım Akciğer kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır Hipotiroidi Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)

32 Tedavi Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı Hava yolu açıklığı sağlanmalı Yeterli ventilasyona başlanmalı O2 tedavisi Kan transfüzyonu Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli Primer neden tedavi edilmeli Semptomatik tedavi

33 ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum işindeki artma Solunum yetersizliği Solunum durması

34 Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) NIMV? IMV? Invazif mekanik ventilasyon (IMV)

35 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

36 NIMV desteğinin yeri- Yoğun Bakım Ünitesi ph<7.30 Arter kan gazlarında ve klinik tabloda 1-2 saatte düzelme olmuyorsa NIMV un başarısız olabileceğini düşündüren bulgular varsa

37 KOAH alevlenmeentübasyon riski Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 1995:333;

38 NIMV- Başarıya etki eden faktörler BAŞARI -Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2 -ph saat sonra ph, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme -Açık bilinç BAŞARISIZLIK -Yüksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:

39 Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi Güçlü Az güçlü KANIT TİPİ KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Zayıf Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute aplications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

40 İnvazif mekanik ventilasyon Hasta entübe edildikten sonra mekanik ventilatör desteği verilir. Entübasyon mekanik ventilatör ile hasta arasında güvenli bir yol sağlar. ölü boşuğu azaltır.

41 YBÜ MONİTÖRİZASYON AMAÇLAR: 1-Klinik değişiklikleri erkenden fark etmek 2-Tedaviye yanıtı değerlendirmek YBÜ yatışlarının %40 ında amaç sadece monitörizasyondur.

42 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MONİTORİZASYON SOLUNUMUN MONİTÖRİZASYONU DOLAŞIMIN MONİTÖRİZASYONU SEDASYONUN MONİTÖRİZASYONU PARALİZİ DERECESİ EEG EKG BİLİNÇ DURUMU KAFA İÇİ BASINCI