Düflük Tehdidi Sonras Dördüz Gebelikte Fetal Redüksiyon*

Transkript

1 Perinatoloji Dergisi Cilt: 12, Say : 3/Eylül Düflük Tehdidi Sonras Dördüz Gebelikte Fetal Redüksiyon* Ümit NAYKI, Cem BÜYÜKTOSUN, Tolga MIZRAK, Gültekin KOÇUN, Cüneyt Etfal TANER SSK Ege Do umevi ve Kad n Hastal klar E itim Hastanesi - ZM R ÖZET DÜfiÜK TEHD D SONRASI DÖRDÜZ GEBEL KTE FETAL REDÜKS YON Amaç: Ço ul gebeliklerde fetal redüksiyonun uyguland ilk trimesterde ( haftalar) erken uterin kanama ve düflük tehdidi önemli problemler olarak karfl m za ç kabilmektedir. Bu çal flmam zda, abortus imminensli bir dördüz gebeli e uygulanan fetal redüksiyon sunulmakta ve tart fl lmaktad r. Olgu: 28 yafl nda, 3.5 y ll k infertil hastaya human menopozal gonadotropin ile yap lan ovulasyon indüksiyonu sonras nda 9. haftadaki ultrasonografik de erlendirmesinde dördüz gebelik oldu u tespit edildi. Embriyo redüksiyonuna karar verilen hastada hospitalizasyonun 2. gününde spontan vaginal kanama bafllad. Ultrasonografik de erlendirmede 4 fetus da canl yd ve servikal uzunluk 4 cm, servikal kanal kapal ve servikal kanal iç yüzünde 28x41 mm lik hematom ile uyumlu oluflum izlendi. Bir hafta sonunda kanamas kesilen hastada 2 fetusa 2 gün arayla redüksiyon uyguland. fllem sonras nda kanamas olmayan hasta 14. gebelik haftas nda taburcu edildi. Hasta gebeli in 38. haftas nda travay n bafllamas ve ilk fetüsün makat prezentasyonu nedeniyle sezeryanla ilk fetüs; canl, k z, 2000 g ve ikinci fetüs; canl, erkek, 2400 g ve Apgar skorlar normal olarak do urtuldu. Sonuç: Düflük tehdidi olan ço ul gebeliklerde fetal redüksiyon mümkün oldu unca erken yap lmal d r. Ancak ciddi düflük tehdidi olan gebelerde fetal redüksiyon hala tart flmal d r ve bu konuda kapsaml çal flmalara ihtiyaç duyulmaktad r. Anahtar kelimeler: Fetal redüksiyon, Düflük tehdidi. SUMMARY FETAL REDUCTION IN A QUADRUPLET PREGNANCY AFTER THREATENED ABORTION Background: Early uterine bleeding and threatened abortion appear as important problems in multiple pregnancies in the first trimester (10-13 weeks) that fetal reduction is applied. In our study fetal reduction in a quadruplet pregnancy after threatened abortion is presented and discussed. Case: After ovulation induction with human menopausal Gonadotropine, a 28-year-old patient with infertility for 3.5 years, quadruplet pregnancy was diagnosed by ultrasonography in the 9th week of the pregnancy. Since she has a quadruplet pregnancy, selective fetal reduction was decided, but spontaneous vaginal bleeding started at the 2nd day of hospitalization. By ultrasonography, 4 fetuses were alive, cervical length was 4 cm, cervical canal was closed and there was a formation of hematoma (28x41 mm) on the interior side of cervical canal. After a week, vaginal bleeding stopped and fetal reduction was applied to two fetuses by two days interval. She was externated at the 14th weeks of gestation without any vaginal bleeding. At the 38th weeks of gestation, labour began and she underwent cesarean section because of the breech presentation of the first fetus. First fetus; alive, female, 2000 g and second fetus; alive, male, 2400 g were borned with normal Apgar scores. Conclusion: Fetal reduction in multiple pregnancies with threatened abortion must be applied as earlier as possible but in pregnants with serious threatened abortion it is still controversial and comprehensive studies are necessary on this subject. Key words: Fetal reduction, Threatened abortion. Yaz flma Adresi: Tolga M zrak, Rüfltü fiarda Cad. No: 20/12 Karfl yaka - zmir tmizrak@hotmail.com *Çal flmam z Nisan 2004 tarihleri aras nda Antalya da düzenlenen 4. Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi nde poster olarak tebli edilmifltir.

2 174 Ümit Nayk ve ark., Düflük Tehdidi Sonras Dördüz Gebelikte Fetal Redüksiyon S on yirmi y ld r, yard mc üreme teknikleri ve ovulasyon indüksiyonu ajanlar n n kullan m önemli ölçüde artm flt r. Bu durum beraberinde maternal ve fetal komplikasyonlar ile birlikte ço ul gebelik oranlar nda da bir art fla yol açm flt r. Bugün ço ul gebelik insidans n azaltmak için IVF merkezlerince al nan tüm önlemlere ra men, birçok ço ul gebelik ovülasyon indüksiyonu ve yard mc üreme tekniklerinin kaç n lmaz bir komplikasyonudur. Her ne kadar literatürde baz ço ul gebeliklerin baflar l sonuçlar na dikkat çeken nadir vaka yay nlar rapor edilmiflse de, genellikle ço ul gebeliklerin perinatal sonuçlar tekil gebeliklere göre daha az yüz güldürücüdür (1-3). Fetal komplikasyonlar ço unlukla abortus, preterm do um ve intrauterin fetal geliflim gerili i ile iliflkilidir. Ço ul gebelik redüksiyonu intrauterin canl fetuslar n say s n azaltarak perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmak amac yla gelifltirilmifl güvenli ve efektif bir yöntemdir. Ancak redüksiyon sonras baflar y etkileyen önemli faktörlerden birisi giriflimin zamanlamas d r. Ço ul gebelik redüksiyonu genellikle ilk trimesterde ( haftalar) uygulanmaktad r. Di er yandan ço ul gebeliklerde erken uterin kanama veya düflük tehdidi de önemli problemler olarak karfl m za ç kabilmektedir. Ço ul gebeliklerin %25 inden fazlas nda uterin kanama ço ul gebelik redüksiyonunun uyguland haftalarda izlenmektedir. Bu durum klinisyenleri redüksiyonun ertelenmesi veya iptalini tart flmaya zorlamaktad r. Bu çal flmada düflük tehdidi sonras fetal redüksiyon uygulanan bir dördüz gebelik olgusu sunulmakta ve fetal redüksiyon tart fl lmaktad r. OLGU 28 yafl nda, 3.5 y ll k interfil ve ek özelli i olmayan hastada anovulasyon nedeniyle klomifen sitrat ile sonuç al namamas üzerine hmg (Pergonal; Serono laç Sanayi, A.fi, stanbul, Türkiye) tedavisine al nd. Yap lan ovulasyon indüksiyonu sonras nda gebe kalan olguda 9. haftada yap lan ultrasonunda dördüz gebelik oldu u tespit edildi (Resim 1). 1. fetus için fetal kalp at m (FKA) müspet croun-lump linght (CRL): 17 mm 8+6 hafta; 2. fetus için FKA müspet CRL: 19 mm 9 hafta; 3. fetus için FKA müspet CRL: 20 mm 9 hafta ve 4. fetus için FKA müspet CRL: 20 mm 9 hafta ile uyumluydu. Hastan n ikinci prenatal vizitinde son adet ve ultrasonografiye göre 11 hafta ile uyumlu normal gebelik mevcuttu. Tüm fetuslar n nukal kal nl k ölçümleri 2 mm nin alt ndayd ve ultrasonografik olarak herhangi bir anomali izlenmedi. Aileye dördüz gebelik tafl d - ve muhtemel riskleri anlat ld. Hastanemiz perinatoloji konseyi karar ile embriyo redüksiyonu önerildi. fllem ve komplikasyonlar hakk nda da bilgilendirilen ailenin yaz l onay al narak embriyo redüksiyonuna karar verilerek hasta hospitalize edildi. Hospitalizasyonun 2. gününde hastada spontan vaginal kanama bafllad. Ultrasonografik de- erlendirmede 4 fetus da canl yd. Servikal kanal 4 cm uzunlukta ve kapal idi. Servikal kanal önünde 28x41 mm lik hematom ile uyumlu oluflum izlendi. Hastaya p.o progesteron kapsül 3x2 (Progestan kapsül; Koçak laç Sanayi A.fi, istanbul, Türkiye) baflland. Düflük tehdidi konusunda bilgilendirilen olgu yatak istirahati ile bir hafta izlendi. Bir hafta sonunda kanamas kesilen hastada ultrasonografik olarak normal bulunan 4 fetustan amniyoreksis ve asendan infeksiyon riskini azaltmak amac yla serviksten en uzak olan fetusa redüksiyon yap ld. Redüksiyon sonras nda di er fetuslarda da fetal kay p ihtimali oldu u için 2. redüksiyon 2 gün sonra uyguland. Giriflim öncesi hastaya 1 gr IV sefazolin (Cefozin; Bilim laç Sanayi A.fi, stanbul, Türkiye) baflland ve ifllem sonras bir hafta devam edildi. Fetal redüksiyon steril koflullar alt nda transabdominal ultrasonografi eflli inde 20-gauge i ne ile intrakardiak 1 cc potasyum klorür injeksiyonu fleklinde uyguland. fllem bitiminde ortalama 30 saniye sonra redüksiyon uygulanan her 2 fetusta da fetal kardiak asistol gözlendi. Yaflayan di er 2 fetusta da fetal kardiak aktivite varl ultrason ile teyit

3 Perinatoloji Dergisi Cilt: 12, Say : 3/Eylül Resim 1: Dördüz fetuslar n ultrasonografik görünümü. edildi. Redüksiyon sonras 10 gün mutlak yatak istirahati ve progesteron tedavisi ile takip edilen hastada vajinal kanama gözlenmemesi üzerine hasta 14. gebelik haftas nda hastaneden ç kart ld. Hastan n sonraki rutin prenatal takiplerinde herhangi bir sorun gözlenmedi. Hasta gebeli in 38. haftas nda travay n bafllamas ve ilk fetüsün makat prezentasyonu nedeniyle sezeryanla birinci fetüs; canl, k z, 2000 g ve ikinci fetüs; canl, erkek, 2400 g do urtuldu. Normal Apgarla do an ikizlerin yap lan muayenelerinde sa l kl olduklar gözlendi. Anne ve bebekler postoperatif 3. günde sorunsuz olarak taburcu edildiler. TARTIfiMA Yard mc üreme tekniklerinin yayg n olarak kullan lmaya bafllamas n n bir sonucu olarak ço- ul gebelik prevelans nda art fl olmufltur (4). Kielly ve arkadafllar y llar aras nda A.B.D. de ikiz gebelik oran n n %1.8 den %2.8 e art fl gösterirken, üçüz gebelik oran n n 5.9 kat, dördüz gebelik oran n n 11.0 kat, befliz oran n n ise 5.3 kat artt n bildirmifllerdir (5). Bu gebeliklerde perinatal morbidite ve mortalite riski de artm flt r (1-3,6,7). Ço ul gebeliklerle iliflkili perinatal morbidite ve mortaliteden ço unlukla abortus, preterm do um ve intrauterin geliflme gerilikleri sorumludur (8). kiz gebeliklerde risk daha az oldu undan, yüksek say l (üç veya daha fazla canl fetusun bulundu u) ço ul gebeliklerin yönetimindeki seçeneklerden biri ilk trimesterde embriyo redüksiyonudur (9-11). Embriyo redüksiyonun as l yarar gestasyonel yafl ve kiloda artma ve bunun sonucunda da geride kalan canl fetuslarda hayatta kalabilirlili in artmas d r (12). Bu konuda büyük bir seride 9 merkezin verilerinin topland 1789 gebelik incelenmifltir (13). Bafllang çta ortalama dört fetus (2 ile 6 den fazla fetus) bulunan gebeliklere redüksiyon uygulanarak iki fetusa indirilmifltir. Olgular n %11.7 si 24 haftadan önce, %13.3 ü hafta aras nda ve olgular n %75 i 32. hafta sonras nda sonland r lm flt r. Gebelik kayb ve preterm do um oranlar bafllang çtaki ve redüksiyondan sonraki fetus say s ile iliflkili bulunmufltur. Sebire ve arkadafllar ortalama dört fetustan (3-8 fetus) ikize indirilen 127 ço ul gebeli in do-

4 176 Ümit Nayk ve ark., Düflük Tehdidi Sonras Dördüz Gebelikte Fetal Redüksiyon um haftalar, a rl klar ve yaflayan bebeklerin sonuçlar n, kromozomal olarak normal 354 redüksiyon yap lmam fl ikiz gebelikle karfl laflt rm flt r (14). kize indirilen ço ul gebeliklerde redüksiyon yap lmayanlara göre 24 haftadan önce gebelik kayb riski 5 kat artm fl (%2.5 a karfl %12.6), 33 hafta öncesi 2 kat daha fazla preterm do um görülmüfl (%7.6 ya karfl %17.1) ve gebelik haftas na göre do um a rl nda hafif bir düflüfl gözlenmifltir. Bu sonuçlar destekleyen baflka çal flmalar da izlenmektedir (12,15-19). Ancak bütün bu baflar l sonuçlar komplike olmam fl, normal ço ul gebelikler de elde edilmifltir. Bizim olgumuzdaki gibi düflük tehdidi olan ço ul gebeliklerde redüksiyon ve sonuçlar yla ilgili literatür bilgileri s n rl d r. Bu tür olgularda ço ul gebeli in yönetimi klinisyenler için ikilem yaratmaktad r. Düflük tehdidine ra men ço ul gebelik redüksiyonunun uygulanmas na veya kanama kesilinceye kadar redüksiyonun ertelenmesine yarar-zarar oranlar göz önüne al narak karar verilmelidir. Üç veya daha fazla say da canl fetusun bulundu u ço ul gebeliklerin ilk trimester ve erken ikinci trimester boyunca do al seyri konusundaki bilgiler tam de ildir (19,20). Ayr - ca, düflük tehdidi varl nda ço ul gebelik redüksiyonu yap lan hasta say s da azd r. Midtrimesterde fetosid uygulanmas ve amniyosentez gibi benzer prosedürleri kapsayan çal flmalarda 28. gebelik haftas na kadar gebelik kay p oranlar %3.5-%9.3 aras nda bulunmufltur (18,19,21,22). Shalev ve arkadafllar ilk trimesterde düflük tehdidi olan üçüz gebeli e sahip 42 hastaya uygulanan ço ul gebelik redüksiyonu ve sonuçlar n n ortaya kondu u bir çal flma yay nlam fllard r (23). Bu çal flmada haftalardaki ço ulgebelik fetal redüksiyon uygulamas %38.5 gibi yüksek bir düflük oran, do umda düflük gestasyonel yafl (30.6 hafta) ve düflük ikiz do um a rl (1.376±218 g ve 1.014±202 g) ile iliflkili bulunmufltur. Onuncu ve onüçüncü haftalarda uygulanan redüksiyonlar için bu oranlar %18.8, 33.2 hafta ve 1.720±170 g olarak bulunmufltur. Ayr ca orta veya fliddetli kanamas olan 5 hastan n 4 ünde gebelik düflükle sonlanm fl ve 5. hastada 28 haftal k prematüre do um izlenmifl ve yenido anlar n ikisi de kaybedilmifltir. Sonuç olarak redüksiyon sonras gebelik sonuçlar, fetal morbidite ve mortalite, direkt olarak ilk trimester kanamas n n süresi ve miktar yla ba lant l bulunmufltur. Bizim olgumuzda ise gebelik dördüz olup, vaginal kanaman n gözlendi i düflük tehdidi mevcuttu. Bir hafta süren kanaman n kesilmesi üzerine 12. gebelik haftas nda redüksiyon ifllemi baflar yla uyguland ve 38. gebelik haftas nda (2000 g ve 2400 g) sa l kl bir flekilde ikizler sezeryan ile do urtuldu. Ço ul gebeliklerdeki geç ilk trimester ve ikinci trimester boyunca devam eden düflük tehdidi ile bu gebeliklerde uygulanan redüksiyon sonras görülen yüksek düflük oran aras ndaki iliflki anlaml d r (23). Düflük tehdidi olan ço ul gebeliklerde fetal redüksiyon mümkün oldu unca erken yap lmal d r. Fetal redüksiyon prematürite oran n azaltmak, fetal geliflimi iyilefltirmek ve maternal komplikasyonlardan kaç nmak için etkilidir. Bu nedenle ço ul gebeliklerde kullan - labilirler. yine de karar, giriflimin yararlar ve riskleri konusunda anne ve baba tam olarak bilgilendirildikten sonra onlarla birlikte al nmal d r. Ancak kanamas fazla olan ve ciddi düflük tehdidi olan hastalarda fetal redüksiyon uygulanmas hala tart flmal d r ve bu konuda daha kapsaml çal flmalara ihtiyaç duyulmal d r. KAYNAKLAR 1. Collins MS, Bleyl JA. Seventy one quadruplet pregnancies: Management and outcome. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins and triplets to low brithweight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med 3. Newmann RB, Hamer C, Miller C. Outpatient triplet management: a contemporary revue. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: Botting BJ, Macdonald Davies I, Macfarlane AJ. Recent trends in the incidence of multiple births and associated mortality. Aych Dis Child 1987; 62: Kiely JI, Kiely M. Epidemiological trends in multiple births in the United States, Twin Res 2001; 4: 131-3

5 Perinatoloji Dergisi Cilt: 12, Say : 3/Eylül Kiely J, Kleinman JC, Kiely M. Triplets and higher order multiple births. Time trends and infant mortality. Am J Dis Child 1992; 146: Jewll SE, Yip R. Increasing trends in plural births in the United States. Obstet Gynecol 1995; 85: Lipitz S, Frenkel Y, Watts C, Ben-Rafael Z, Barkai G, Reichman B. High- order multiple gestation-management and outcome. Obstet Gynecol 1990; 76: Berkowitz RL, Lynch L, Chitkara U, Wilkins IA, Mehalex KE, Alvarez E. Selective reduction of multiple pregnancies in the first trimester. N Engl J Med 1988; 318: Wapner RJ, Davis GH, Johnson A, Weinblatt VJ, Fisher RL, Jackson LG, et al. Selective reduction of multifetal pregnancies. Lancet 1990; 335: Salat-Baroux J, Aknin J, Antoine JM, Alamowith R. The management of multiple pregnancies after induction for superovulation. Hum Reprod 1988; 3: Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G, et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Evans MI, Dommergues M, Wapnwr RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world s largest centers. Obstet Gynecol 1993; 82: Sebire NJ, Sherrod C, Abbas A, Snijders RJM, Nicolaides KH. Preterm delivery and growth restriction in multifetal pregnancies reduced to twins. Hum Reprod 1997; 12: Boulot P, Hedon B, Pelliccia G, Peray P, Laffargue F, Viala JL. Effects of selective reduction in triplet gestation: a comparative study of 80 cases managed with or without this procedure. Fertil Steril 1993; 60: Depp R, Macones GA, Rosenn MF, Turzo E, Wapner RJ, Weinblatt VJ. Multifetal pregnancy reduction: evaluation of fetal growth in the remaining twins. Am J Obstet gynecol 1996; 174: Evans MI, Dommergues M, Timor Trish I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L. Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction: international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Berkowitz RL, Lauren L, Lapinski R, Bergh P. First trimester transabdominal multifetal pregnancy reduction: a report of two hundred completed cases. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: Lipitz S, Reichman B, Paret G, Modan M, Shalev J, Serr DM, et al. The improving outcome of triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: Danforth DN, Scott JR, ed. Obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott 1986; Berkowitz RL, Lynch L, Stone J, Alvarez M. The current status of multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: Lipitz S, Shalev E, Meizner I, Yagel S, Weinraub Z, Jaffa A, et al. Late selective termination of fetal abnormalities in twin pregnancies: a multicenter report. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: Shalev J, Meizner I, Mashiach R, Bar-Chava I, Rafael ZB. Multifetal pregnancy reduction in cases threatened abortion of triplets. Fertil Steril 1999; 72: