KAVRAM, METOT VE UYGULAMALAR

Transkript

1 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 5 l. GİRİŞ KAVRAM, METOT VE UYGULAMALAR Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri yaklaşımı kavramı, iki veya daha fazla ülke sağlık sisteminin istenilen yönlerini birbiri ile karşılaştırarak, kullanılabilir bilgi ve sonuçlara kıyaslamalarla ulaşmayı amaçlayan bir araştırma yöntemini nitelemektedir. Karşılaştırmalı sağlık sistemleri yaklaşımında, herkes tarafından kabul edilmiş ve kurallaşmış genel veya özel belli metotlar yoktur. Araştırmacılar, araştırdıkları konulara uygun olduğunu düşündükleri farklı tür ve içeriklerdeki kıyaslamaları farklı biçimlerde yapılandırmaktadırlar. Bazı araştırmacılar, karşılaştırma yapmanın yanında, karşılaştırma yaklaşımının hiç olmazsa belli amaçlara yönelik biçimlerini sistemleştirmek üzere metotlar geliştirmeye çalışmakta ve bunları tartışılmak ve kullanılmak üzere önermektedirler yılında başlayan karşılaştırma çalışmalarını kural ve metotlara bağlamak için yapılan öneriler II. Dünya Savaşından sonra görülmeye başlanmıştır. Bu uygulama ve önerilerin en önemlileri bu bölümde ele alınarak kısaca tanıtımları yapılacaktır. Bunlar arasında dünyada en yaygın olarak kullanılan, Milton Roemer in, önceki önerilerinden sonra çok ayrıntılı biçimde kurguladığı ve zengin açıklamalarla örneklediği metottur. İleride görüleceği gibi, Roemer da önerdiği yaklaşımı sürekli değişikliklerle yenilemiş ve geliştirmiştir. 20. Yüzyıl'da yaşanan gelişmeler sonunda ülkeler kapalı birer sosyal örgüt olmaktan çıkmış, bir yandan sürekli olarak birbirinden etkilenirken, diğer yandan çeşitli alanlarda birlikte hareket etme, benzeşme ve hatta bütünleşme çabaları içine girmişlerdir. Ülkelerin çeşitli sektör ve sistemleri içinde bu oluşumlar yaşanırken, sağlık sistemleri ve sağlık hizmetleri alanındaki gelişmeler, bu alandaki etkilenme, birlikte hareket etme, benzeşme ve bütünleşme çalışmalarına oldukça eski tarihlerde başlanılmasına yol açmıştır. İkinci Dünya Savaşı sonrasında pek çok ülkede ortaya çıkan kötü sağlık koşulları, sağlığın bir kamu sorumluluğu olduğu anlayışı, gelişen sağlık teknik ve teknolojilerinin aşırı ve kontrolsüz yayılışı, hızla ve önüne geçilmez biçimde yükselen sağlık harcamaları, artan sağlık hizmeti talepleri, sağlık sorunlarının uluslar arası etkilerinin açıkça görülmesi ve benzerleri gibi büyük ve ağır gelişmeler, sağlık hizmetlerinin ve bu hizmetlerle ilgili tüm sektörel faaliyetleri içeren sağlık sistemlerinin önemini ilk defa bu kadar kuvvetle öne çıkarmıştır. Ülkeler bunlarla ilgili sorunlarını çözümlemek için uğraşırlarken, savaş sonrası yakınlaşmaların ve genişleyip hızlanan bilgi iletişim ortamının da etkisiyle, başka ülkelerde yaşanan sorunlar ve alınan tedbirler konusunda da daha fazla şey bilir ve bunlar üzerinde düşünebilir hale gelmişlerdir. Son yirmi yıl içinde dünyayı dalgalar halinde kaplayan küresel ekonomik ve sosyal krizlerin etkisi ise, bu "bilme" lüksünü, sorunlara çareler üretip uygulamak bakımından bir zorunluluk haline getirmiştir.

2 6 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı Sağlık sisteminin işletilmesi ve sağlık hizmetlerinin verilmesinden sorumlu olanların yanında, bu hizmetleri talep edenler de, içinde bulundukları şartların iyileştirilmesi için çaba harcamaktadırlar. "Yapabilmek" için "bilmek" gereklidir. Bilgi edinmenin en önemli ve yaygın bir biçimi "gözlem"'dir. Gözlem yoluyla karşılaştırma, kıyaslama, sonuç çıkarma ve genellemeler yapma imkanı bulunur. Bu sebeple karşılaştırmalı gözlem, temel bilimsel metotlardan biridir. Bize sağladığı bilgileri kullanarak, olabilecekleri önceden tahmin etme ve gerekiyorsa önlem alma imkanını ve gücünü elde edebiliriz. Bu nedenle politika belirleyiciler, planlayıcılar, yöneticiler, uygulayıcılar, akademisyenler, bilim adamları, araştırmacılar ve benzerleri, "karşılaştırma" metodunu sürekli olarak kullanırlar ve bundan yararlanırlar. Benzer şekilde, ulusal ve uluslararası düzeyde politika belirleyicileri, planlayıcıları, yöneticileri, uygulayıcıları, araştırmacıları ve hizmet talep edicileri de, önce kendi sağlık sistem ve hizmetlerini tanımak ve sonra da buradaki eksiklik ve aksaklıkları gidererek hizmetleri geliştirmek amacıyla, başka ülkelerin sağlık sistemlerini inceleme ve karşılaştırma yapma metodunu kullanırlar. Bu kitapta da aynı biçimde hareket edilerek, önce karşılaştırmalı sağlık sistemleri araştırması yaklaşımının metodolojisi üzerinde durduktan sonra, her biri kendi sınıflandırmasında örnek oluşturabilecek sağlık sektörlerinin yapıları ile, çeşitli ülkelerin ve Türkiye'nin sağlık sistemleri incelenecek, bunlar birbirleri ve Türkiye ile karşılaştırılacak, sonuçlar çıkarılacaktır. Bu sırada da sağlık sistemlerinin geliştirilmesindeki temel problemler, çeşitli ülkelerin sağlık sistemlerinin ve aynı ülkedeki farklı alt sağlık sistemlerinin yapı ve işleyişini etkileyen unsurlar, kaynaklar, finansman sistemleri, hizmet veriş biçimleri, yönetim tarz ve politikalarının karşılaştırılması, hastahanelerin bu sistemlerin içindeki yeri, sistemlerin işleyişinden kaynaklanan sorunlar ve hastahanelere etkileri de ele alınacaktır. Bu noktada, sistem ve sektör kelimeleri ile bunların konu açısından ilişkilerini açıklamak yararlı olacaktır. Mark G. Field in 1989 yılında yayımladığı Success and Crisis in National Health Systems adlı kitabında belirttiği gibi, sistem sözü burada örgütlü bir yapı veya aktiviteden daha çok, sağlık konularıyla ilgili tüm eylemleri kapsar bir biçimde ve sektör boyutunda kullanılmıştır. Bu anlamıyla sağlık sektörü kavramı, sağlık sistemi kavramını da içine alacak bir biçimde, bilinçli olarak oluşturulmuş veya kendiliğinden oluşmuş, son hedefi kişi ve toplum için sağlık elde etmeyi amaçlayan tüm faaliyet ve ürünleri içeren sistemlerin, üst ve alt sistemlerin, diğer sistemlerle çakışan ortak sistem alanlarının tamamını ifade etmektedir. Her iki kapsamda da, karşılaştırma yaparak, bazı uluslararası ölçüleri kesinlik ve tutarlılıkla saptamak, bir dereceye kadar mümkün olabilir. Sağlık Sistemi kavramının yukarıdaki içeriğine bağlı olarak, bir ülkenin sağlık sisteminden söz ederken kullanılan ulusal / milli sağlık sistemi (national health system) deyiminin, Büyük Britanya nın Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service: NHS) adından farklı olan içeriği de göz önünde bulundurulmalıdır.

3 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 7 ll. KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK SİSTEMİ ÇALIŞMALARININ KULLANIM ALANLARI Sağlık sistemleri araştırmalarına ve kıyaslamalarına duyulan ilginin sebepleri nelerdir? Değişik zaman ve yerlerdeki sağlık politikaları ve uygulamalarının analizini yapmak için bu kadar güç, zaman ve kaynak neden harcanmaktadır? Bu konuda birkaç sebep ileri sürülmektedir: 1- Her şeyden önce, başka ülkelerin sağlık sistemlerini öğrenmek, kendimizinkini anlamak konusunda bize görüş açısı (perspektif) vermekte yardımcı olabilir. Başka yerlerde karşılaşılan ve çözümlenmiş olan sağlık sistemi sorunları, kendi sorunlarımızın çözümünde bize yol gösterebilir. Bu çözüm bizim için uygulanabilir olmasa da, deneyimin paylaşılması sağlık sistemi problemlerini ''olabilir'' ve ''yönetilebilir'' hale getirerek, bir güven verebilir. Böylece sağlık sistemimiz amaçlarını gerçekleştirmekte yeni bir güç kazanabilir. 2- İkinci ve daha somut neden, bir sağlık sisteminin gerçek yüzünün, bir diğeri için dersler içermesidir. Başka ülkelerin sağlık hizmetlerinin sosyal örgütlenmesinin aktarılması tartışmalı ve fazla zaman alıcı olsa da, ilke ve uygulamalarının sızması hızlıdır. Hastahanelerin yapı ve işleyişi, diğer sağlık birimleri, sağlık programları, sigorta, yeniden yapılanma, performansı artırma, kalite, halkın katılımı, sağlık teknolojisi gibi sağlık politikaları böyledir. Bu gibi uygulamaların sonuçlarından yararlanılarak, örnekler yoluyla yeni çözümler ve uygulamalar için kamuoyu oluşturulabilir. 3- Üçüncü neden, çeşitli durumlarda sağlıkta adaleti sağlamanın stratejilerini gözlemlemektir. İhtiyaca uygun sağlık hizmetlerinin adil dağılımı için politik baskılar bütün dünyada artmaktadır. Değişik sağlık sistemleri bunu gerçekleştirmek için nasıl çalışmaktadır? Kişisel ve sosyal sorumluluk ile özel ve kamu sektörleri arasındaki denge nasıl sağlanmaktadır? Bunlar gözlemlenebilir. 4- Dördüncü neden, en yüksek verimliliği sağlamayı amaçlayan çeşitli metotlarının tanımlanabilmesidir. Bu konuda ülkelerin farklı sebeplerle yaptıkları farklı uygulamalarla aldıkları farklı sonuçlar incelenebilir. 5- Beşinci neden olarak, sağlık sistemlerinin toplumların sağlık statüsüne etkisini öğrenmek olduğu ileri sürülebilir. Bu konuda ihtiyatlı olmak gerekir. Çünkü, toplumun sağlığı, sağlık hizmetlerinden daha çok, onun ulaşılabilirliğine, kullanılabilirliğine ve alınışına / kabul edilebilirliğine bağlı olarak gelişir. Gerçekten, toplumun birçok kesimi için sağlık sistemi, sağlığı etkileyen çok sayıdaki başka faktörden daha az önemlidir. Sağlığın ve hastalıkların belirleyici unsurları hakkında yeni bilgiler edindikçe, özellikle koruyucu sağlık hizmetleri olmak üzere, sağlık hizmetleri daha da etkili olmaktadır. Yaşama standartları birbirine oldukça benzeyen fakat sağlık sistemleri belirgin biçimde farklı olan ülkelerin kıyaslanmasından, sağlık hizmetlerinin etkisi hakkında bazı sonuçlar çıkarılabilir.

4 8 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı Ekonomik ve sosyal seviyeleri çok düşük olduğu halde sağlık statüsü kayıtları / verileri iyi olan ülkelerin sağlık sistemleri, özel ilgiyi hak etmektedir. Bu sebeple sağlık sistemlerine, küresel bir laboratuardaki araştırmanın bir görünümü olarak bakılabilir. İyi ve kötü yanlar ile bunların sebeplerinin test edildiği, sonuçların kıyaslandığı, dikkatle kontrol edildiği, çeşitli karışımlarının uygulamalı olarak yapıldığı bir laboratuar. Sonuçlar değerlendirilemese bile, halkın sağlık sistemine karşı tavrı ve memnuniyeti ölçülebilir ve kıyaslanabilir. 6- Altıncı neden, bilimsel genellemeler yapmaktır. Herhangi bir doğal veya sosyal bilgi, değişik zaman ve yer koşullarında yapılan gözlemlerin sonucu olarak ortaya çıkan bir genel hükümdür. Sayısız sağlık sistemlerini doğrudan gözlemleme imkanımız olmasa da, dikkatli çalışmalarla seçilen örneklerin görünümleri, bir genelleme yapmaya imkan verebilir. Milli gelirden sağlığa ayrılan payın artması, şehirleşme, hastahane harcamalarının yükselmesi, sağlık sisteminde devletin rolü gibi konular bunun örnekleridir (52:5). 7- Temel bilimsel metotlardan biri olan karşılaştırmalı gözlem yoluyla elde edilen bilgiler bize, olabilecekleri önceden tahmin etme ve gerektiğinde önlem alma imkan ve gücü sağlayabilir.

5 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 9 lll. KARŞILAŞTIRMADA SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Her ne kadar karşılaştırma, kıyaslama ve genellemeler bilimin temel araçlarından biri olsalar da, bilimsel kıyaslamalar yapmak genel olarak karmaşık, uzun ve zor bir süreçtir. Çeşitli riskler içerir. Sosyal bilimlerde bu işlem daha da zorlaştığı gibi, hata ihtimali de artar. Konu ''sistem'' incelenmesi olduğunda, inceleme ve sonuç çıkarma daha büyük güçlükler içerir. Sağlık sistemlerinin sınıflandırılmasına ilişkin kuramsal yaklaşımlar yıllardır oluşturulmaya çalışılmaktadır ve bu arayışlar bundan sonra da devam edecektir. Tümüyle doğru ve her ülkeyi içine alan kapsamlı bir sınıflandırma yapmak şimdilik gerçekleştirilememiştir. Bir ülkenin sağlık sistemi, onu oluşturan çok sayıdaki parçanın çeşitli özelliklerine göre şekillenmektedir. Her ülke kendi tarihini, kültürünü, ekonomik kalkınmasını ve ülkesindeki baskın politik ideolojiyi yansıtan bir ulusal sağlık sistemine sahiptir. Ayrıca uluslar arası ilişkiler ve finans çevreleri de ülkelerin sağlık sistemlerini doğrudan ya da dolaylı yoldan etkileyebilmektedir. Bunun da ötesinde, çoğu zaman aynı ülkede birden fazla örgütlenme ve finans yöntemi de bir arada bulunabilmektedir. Dolayısıyla, sağlık sistemleri birbirine bütünüyle benzeyen ülkeler bulmak imkansızlaşmaktadır. Öte yandan, uluslar arası sağlık sistemlerinin kıyaslanmasında: -Genellikle ülke verilerinin kıyaslanabilir olmaması, -Çıktıların ölçülmesindeki yetersizlikler sebebiyle sistemlerin genel performanslarını değerlendirmenin kolay olmaması, -Sosyal, tıbbi, kültürel, demografik, ekonomik ve diğer önemli özellik ve farklılıkları bakımından ülkeleri değerlendirmenin ve bunları sürekli izlemenin zor olması, -Bir ülkede başarılı olan sağlık politikalarının başka ülkelere aktarılabilirliğinin şüpheli olması gibi unsurlardan kaynaklanan önemli kısıtlılıklar bulunmaktadır. Bu gibi farklı sebepler yüzünden çok çeşitli tiplerde sağlık sistemleri oluşmuştur. Sağlık sistemlerinin incelenmesi ve karşılaştırma yaparak sonuç çıkarılması da bu sebeplerle kolay değildir. Özel bir dikkat gerektirir. Şu hususlar akılda tutulmalıdır: -Karşılaştırma yapmak zor bir işlemdir, hata payı yüksektir, uzmanlık ister. -Karşılaştırma tam ve doğru verilere dayanmalıdır. -Karşılaştırmada coğrafya, kültür, nüfus ve sosyal yapı, doğal kaynaklar, ekonomik düzey, hastalık yapısı gibi unsurları benzer olan ülkelerin kıyaslanmasına dikkat edilmelidir.

6 10 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı -Sağlık sistemlerinin ve hizmetlerinin girdi ve çıktılarını ölçmenin zor olduğu, bu sebeple genel sonuçları değerlendirmenin de bazen imkansızlaştığı unutulmamalıdır. -Kişinin sağlığını ve ülkenin sağlık sisteminin yapı ve işleyişini etkileyen çeşitli unsurların varlığı sebebiyle, sağlık sistemleri kendi ortamları içinden soyutlanmadan değerlendirilmelidir. -Bir sağlık sistemi ve politikasının değerlendirilmesi, o ülkenin diğer sistemlerinden bağımsız olarak yapılamaz. Sektörler ve sistemler arası etkileşim de incelenmelidir. -Başarılı olduğu belirlenen bir sağlık sistemi veya onun bir uygulaması, bir başka ülke veya ortamda başarısız olabilir. -Ülkelerin sağlık sistemlerinin çeşitli nedenlerle birbirinden farklılıklar göstermesi sonucu ortaya çıkan bütün bu güçleştirici hususlar sebebiyle, sağlık sistemleri ve politikalarının tümüyle bir başka ülkeye aktarılması ve uygulanması imkansız olsa da, bunların bazı yaklaşım ve uygulama sonuçlarından diğer sağlık sistemlerinin yararlanması mümkün ve faydalı olmakta, bazı genellemeler yapılarak kullanılabilir sonuçlar elde edilebilmektedir (52:7). Bu sonuncu husus, karşılaştırmalı sağlık sistemleri yaklaşımına başvurmanın temel gerekçesini oluşturmaktadır. Çok önemli olan bir konu, diğer sektörler gibi sağlık sektörünün de üretim / arz ve talep / tüketim alt sektörleri ile bunların ayrı ayrı finansmanlarından oluştuğunun, bunların birbirini kuvvetle etkileyerek bütün bir sektörü veya sistemi oluşturduklarının, sürekli olarak hatırlanması gerektiğidir. Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı şeklindeki ifade ve gruplandırma, sağlık sisteminin ancak yarısını içeren bir ifade olabilir. Sağlık hizmetleri sektörü ve sistemi arz ve talep olarak iki alt sektörü, sistemi ve faaliyeti içerir. Her birinin de ayrı ayrı finansmanı söz konusudur. Talep faaliyetini sunumun finansmanı olarak basitleştirmek, sistemin temel dinamiği ve sorunların ana kaynağı olan talebi önemsemeyerek, konuya sadece arz / sunum odaklı olarak yaklaşmak yanılgısını doğurabilir. Bu kitapta da, -ayrı başlıklar kullanıldığı veya kullanılmadığı tüm durumlarda- üretim / arz / sunum ve onun finansmanı ile, talep / istem / tüketim ve onun finansmanı ayrı ayrı ele alınmıştır. Hatırda tutulması gereken bir diğer konu, karşılaştırmalı sağlık sistemleri çalışmalarının, sağlık sistemlerini inceleyip karşılaştırarak sonuçlar çıkarmayı amaçladığı, sağlık göstergelerinin ise, sistemlerin çalışmaları sonucunda elde edilen çıktılar ve etkilerden sadece biri olduğudur. Tüm diğer ülke şartları ve veri toplama metotları da bütünüyle aynı ve eşit güvenilirlikte olmayan çeşitli ülkelerin sağlık göstergelerinden, sadece bir fikir edinmek boyutunda yararlanılabilir. Bu sebeple kitapta, gösterge kıyaslamalarına ancak bu düzeyde yer verilmektedir.

7 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 11 IV. KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK SİSTEMLERİ KONUSUNDAKİ BAŞLICA ÇALIŞMALAR yılında bir Amerikan hayır derneğince Londra'da bastırılan, Arthur Newsholme'un 3 ciltlik ''International Studies on the Relation Between the Private and Official Practice of Medicine with Special Reference to the Prevention of Disease'' adlı, birkaç Avrupa ülkesinin sağlık sigortası uygulamalarını inceleyen kitabının, ilk kapsamlı ulusal sağlık sistemlerini incelenmesi olduğu söylenebilir. 2. Bundan iki yıl sonra 1933 yılında ABD'de, Sovyetler Birliği ile ABD'nin sağlık sistemlerini kıyaslayan, Arthur Newsholme ve John A. Kingsburg'ün ''Red Medicine: Socialized Health in Soviet Russia'' adlı kitabı yayımlandı yılında Amerika da basılan Henry E. Sigerist'in ''American Medicine'' adlı kitabı, bu ülkenin kıyaslamalı bir incelemesidir yılında I. S. Falk'ın ABD'de basılan ''Security Against Sickness: A Study of Health Insurance'' adlı kitabı da Sovyetler Birliği sağlık sistemi ile ABD'yi kıyaslamak amacındadır. 5. II. Dünya Savaşından sonra uluslar arası kıyaslamalı sağlık sistemi araştırmaları büyük bir artış gösterdi. Çeşitli kesimlerden araştırmacı ve gazeteciler, savaş sonrasının ihtiyaçlarının da etkisiyle bu alanla ilgilendi. Birleşmiş Milletler teşkilatının çeşitli organlarının bu alanla doğrudan ilgilenmesi de bu eğilimi artırdı yılında Franz Goldmann, "Foreign Programs of Medical Care and Their Lessons" adlı bir makale yayımladı (A.B.D) yılında J. W. Mountin ve G. St. J. Perrott, "Health Insurance Programs and Plans of Western Europe " adlı bir makale yayımladı (A.B.D) yılında Milton I. Roemer, bu alandaki ilk çalışması olan "Rural Health Programs in Different Nations" adlı makalesini yayımladı (A.B.D) yılında John B. Grant, "International Trends in Health Care" adlı makalesini yayımladı (A.B.D) ' de Rene Sand'in yazdığı "The Advance to Social Medicine" adlı çalışması, dünya çapında sağlık sistemlerinin gelişmesini incelemeyi amaçlamaktadır 'da Milton I. Roemer'ın "Medical Care in Relation to Public Health- A Study of Relationship Between Preventive and Curative Services Throughout the World" adlı kitabı WHO tarafından yayımlandı da WHO'ın bastığı "First Report on the World Health Situation: " adlı kitap, 157 ülkenin sağlık sistemlerini inceleyen ilk geniş çaplı yayındır ta Karl Evang ''Health Services, Society and Medicine'' adlı kitabını Londra'da yayımladı ta Milton I.Roemer ''Health Departments and Medical Care- A. World Scanning'' adlı makalesini yayımladı (ABD).

8 12 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı 'da Maurice King'in editörlüğüyle, Londra'da, ''Medical Care in Developing Countries'' adlı kitap yayımlandı yılında WHO, Brian Abel-Smith'in ''An International Study of Health Expenditures and Its Relevance for Health Planning'' adlı kitabını yayımladı 'de, C. West Churchman'ın ''The Systems Approach'' adlı kitabı ABD'de yayımlandı da John Bryant'ın "Health and the Developing World" adlı kitabı ABD de yayımlandı 'da John Fry'ın ''Medicine in Three Societies'' adlı kitabı ABD'de yayımlandı 'da Milton I. Roemer ın ''The Organization of Medical Care under Social Security- A Study Based on the Experience of Eight Countries'' adlı kitabı ILO tarafından basıldı 'da E. Richard Weinerman'in ''Social Medicine in Eastern Europe'' adlı kitabı yayımlandı , William A. Glaser, ''Social Setting and Medical Organization: A Cross-National Study of the Hospital", New York, (kitap) , William A. Glaser, ''Paying the Doctor: Systems of Remuneration and Their Effects, ABD, (kitap) , Alan Sheldon, Frank Baker, Curtis P. Mc Laughlin (editörler), ''Systems and Medical Care'', ABD, (kitap) , E. R. Weinerman, ''Research on Comparative Health Service Systems'', ABD, (makale) , Odin W. Anderson, ''Health Care There Be Equity? USA, Sweden, England'', ABD, (kitap) , John Fry, W. A. J. Farndale (editörler), ''International Medical Care, ABD, (kitap) , Robert F. Bridgman, Milton I. Roemer, ''Hospital Legislation and Hospital Systems", WHO, (kitap) , I. Douglas-Wilson, Gordon Mc Lachlan, ''Health Service Prospects: An International Survey'', London, (kitap) , Mark G. Field, "The Concept of the Health Systems at the Macrosociological Level", (makale) , Samuel Levey, N. Paul Loomba, "Systems in Health Care Administration: A Managerial Perspective, ABD, (makale) , Derick Fulcher, "Medical Care Systems: Public and Private Health Coverage in Selected Industrialized Countries, ILO, (kitap).

9 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar , J.C. Brocklehurst (editör), "Geriatric Care in Advanced Societies", (kitap) , International Sociological Association, "Comparative Health Systems " (bülten) , P. W. Kent, "International Aspects of the Provision of Medical Care", London, (kitap) , Robert Kohn, Kerr L. White (editörler) "Health Care: An International Survey", London, (kitap) , Milton I. Roemer, "Health Care Systems in World Perspective", ABD, (kitap) , E. N. Shigan, R. Gibbs, (editörler) "Modeling Health Care Systems" (kitap) , Victor W. Sidel, Ruth Sidel, "A Healthy State: An International Perspective on the Crisis in U.S. Medical Care", ABD, (kitap) , John Z. Bowers, Elizabeth F. Purcell, "The Impact of Health Services an Medical Education. A Global View", ABD, (kitap) , Vincent Navarro (ed), "Imperialism, Health and Medicine" New York, (kitap) , Douglas R. Mackintosh, Systems of Health Care Westview Press / Boulder, (kitap) , John I. Ingle, Patricia Blair (editörler), "International Dental Care Delivery Systems", ABD, (kitap) , Howard M. Leichter, "Comparative Approach to Policy Analysis: Health Care Policy in Four Nations", ABD, (kitap) Vijay Mahajan, C. Carl Pegels (editörler), "Systems Analysis in Health Care", ABD, (kitap) , Ray H. Elling, "Cross-National Study of Health Systems", ABD, (kitap) , Milton Terris, The Three World Systems of Medical Care: Trends and Prospects, Word Health Form, V.1 (1, 2), 78-86, WHO, Geneva, (makale) , Robert J. Maxwell, "Health and Wealth: An International Study of Health Care Spending", ABD, (kitap) , Vincent Navarro (ed), "Imperialism, Health and Medicine" New York, (kitap) , Ray H. Elling, "The Capitalist World System and International Health", International Journal of Health Services 11 (1): 21-51, (makale).

10 14 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı , Kenneth Lee, Anne Mills (editörler), "The Economics of Health in Developing Countries", Oxford, (kitap) , Carl E. Taylor, Health Systems Research: How Can it be Used?, Word Health Form, V. 4, , WHO, Geneva, (makale) , B. T. Williams, Health Systems Research: What does it Accomplish?, Word Health Form, V. 4, , WHO, Geneva, (makale) , Bogdan M. Klecskowsky, Milton I. Roemer, Albert Wan Der Werite, "National Health Systems and Their Reorientation Towards Health For All: Guidance for Policy-Making", WHO, (kitap) , P. O. Pannenborg (editör), "Reorienting Health Services: Application of a Systems Approach", ABD, (kitap) , Marshall W. Raffel, (editör), "Comparative Health Systems: Descriptive Analysis of Fourteen National Health Systems", ABD, (kitap) , Victor G. Rodwin, "Comparative Health Systems: Notes on the Literature", ABD, (makale) , T.H. Glisson, "Introduction to System Analysis", ABD, (kitap) , Milton I. Roemer, "National Strategies for Health Care Organization - A World Overview", ABD, (12 ülke, 13 sorun) (kitap) , Financing and Delivering Health Care, OECD, Paris, (kitap) , Julio Frenk, Avadis Dovabedian, "State Intervention in Medical Care; Types, Trends and Variables", ABD, (makale) , Bui Dang Ha Doan (editör), "The Future of Health and Health Care Systems in the Industrialized Societies", ABD, (kitap) , Richard B. Saltman (ed), "The International Handbook of Health Care Systems", ABD, (kitap), (21 ülke) , Mark G. Field, "Success and Crisis in National Health Systems", ABD, (kitap) , Ray H. Elling, "The Comparison of Health Systems in World-System Perspective", Research in the Sociology of Health Care, Vol:8, Part IV, pp: (makale) , G. J. Schieber, J. P. Poullier, Overview of International Comparisons of Health Care Expenditures, Health Care Financing Rev. (annual supplement) 1-7, ABD, (makale) , James Deeny, Conflict in Health Systems, Word Health Form, V. 10, , WHO, Geneva, (makale) , Health Care Systems in Translation: The Search for Efficiency OECD, Paris (kitap).

11 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar , R. J. Blendon, R. Litman, L. Morrison, K. Donelan Satisfaction with Health Systems in 10 Nations, Health Affairs 9 (4): , ABD, (makale) Paul F. Basch, "Textbook of International Health", New York, (kitap) , Barbara Starfield, "Primary Care and Health: A Cross-National Comparison" JAMA, 266 (16) , (makale) , The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries, OECD, Paris, (kitap) , W.C. Hsiao, "Comparing Health Care Systems-What Nations Can Learn From One Other", Journal of Health Policy and Law, 17 (4), , (makale) , The World Bank, "World Development Report 1993: Investing In Health, World Development Indicators", (kitap) , l. Graig, Health of Nations: An International Perspective on US Health Care Reform 2. edition, Congressional Quarterly Inc., Washington DC, ABD, (Kitap) , WHO, "Evaluation of Recent Changes in the Financing of Health Services", Technical Report, (kitap) Milton I. Roemer "National Health Systems of the World", Vol 1: Countries, Vol: II The Issues, 1993, Oxford Un. Press, (kitap) , Milton I. Roemer, "National Health Systems Throughout the World", Annual Review Public Health, 14: , (makale) , The Reform of Health Care Systems: A Review of Seventeen OECD Countries, OECD, Paris, (kitap) , K. V. Thai, A. Sekwat, Recent Developments in Public Financial Management in the European Community: A Comparative Analyses Public Budgeting Financial Management, 6: , ABD, (makale) , Ray H. Elling, Theory and Method for Cross-National Study of Health Systems", International Journal of Health Services, 24 (2), , (makale) , OECD Health Data OECD, Paris, (kitap) , Marie L. Lassey, William R. Lassey, Martin J. Jinks, Health Care Systems Around The World, Characteristics, Issues, Reforms, Prentice Hall press, New Jersey, USA, (kitap) , Satisfaction with Health Care Systems, OECD, Paris, (doküman) , K. V. Thai, E. T. Wimberley, S. M. Mc Manus, (editörler) Handbook of International Health Care Systems Marcel Dekker Inc. New York, ABD, (kitap).

12 16 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı V. ULUSAL SAĞLIK SİSTEMLERİNİ SINIFLANDIRMA ÖNERİLERİ V.1. Gelişme Süreci Ülkelerin ulusal sağlık sistemlerini bazı gruplar halinde sınıflandırarak incelemek isteyen araştırmacıların çalışmaları aşağıda özetlenmiştir: V , Karl Evang, "Health Services, Society and Medicine"; (London, Oxford University Press) adlı kitabında, sağlık hizmetleri sistemlerinin başlıca tiplerini 4 grupta toplamıştır: * Batı Avrupa tipi * Amerikan tipi * Sovyet Rusya tipi * Gelişmemiş ülkeler tipi V.1.2. Fulcher 1974 yılındaki çalışmasında 3 grup önermişlerdir: * Ulusal sağlık hizmeti olan ülkeler * Ulusal sağlık sigortası olan ülkeler * Pazar ekonomisi ülkeleri V , Vincent Navarro, "Class Struggle, the State and Medicine: An Historical and Contemporary Analysis of the Medical Sector in Great Britain", New York, 1981, Vincent Navarro (ed), "Imperialism, Health and Medicine" New York adlı kitaplarında bir sınıflandırma yapmamakla beraber, Marksist bir yaklaşımla şunları söyler: Sosyal ve tıbbi hukukun ana belirleyicisi, çalışan sınıf ve orta sınıf arasındaki ilişkiler ile, orta sınıfın üst ve alt bölümlerinden kaynaklanan gelişmelerdir. Çalışanları temsil eden etkili bir politik parti varsa, toplumun milli bir sigorta içinde tıbbi hizmet almasını sağlayabilir. Gelişmekte olan ülkelerde, sağlık sistemi uluslar arası ilişkiler ve emperyalist istismar sebebiyle, güçlük içindedir. İşçi kuruluşları / sendikaların varlığı, bunu sağlamaya her zaman yetmeyebilir (Japonya örneğinde olduğu gibi). V 'de WHO'nun dergisi World Health From'da çıkan Milton Terris'in "The Three World System of Medical Care: Trends and Prospects" adlı makalesinde, Roemer ın 1960 yılında önerdiği sınıflandırmayı basitleştirmiş ve * Toplumsal Yardım * Sağlık Sigortası * Ulusal Sağlık Hizmeti (İngiltere tipi) olarak gruplandırılmıştır. Grupların özellikleri, aşağıdaki Tablo da gösterildiği gibi sıralanmaktadır:

13 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 17 Model Adı Toplumsal Yardım (Public Assistance) Sağlık Sigortası (Health Insurance) Tablo 1: Milton Terris Sınıflandırması İngiltere Tipi (National Health Service) Hizmet Kapsamı Herkese Ulaşmaz Çoğunluğa Ulaşır Herkese Ulaşır Ödeme Biçimi Bütçeden ve Yetersiz Sigorta Primi + Vergiler Bütçeden ve Yeterli Hizmetin Özelliği Tedavi Edici (Koruyucu Hizmet Az) Hem Koruyucu Hem Tedavi Edici Kapsayıcı Örnek Ülkeler Gelişmekte olan ülkeler: Meksika Şili, Cezayir, Türkiye, Endonezya Sanayileşmiş ülkeler: ABD, Kanada, Japonya, Almanya Sosyalist ülkeler: SSCB, Küba, Çin, D.Almanya, İngiltere Dünya Nüfus Payı %49 %18 %33 V , Ray H. Elling, "Cross-National Study of Health Systems" New Jersey, 1981, Ray H. Elling, "The Capitalist World System and International Health", International Journal of Health Services 11 (1): 21-51, 1989, Ray H. Elling, "The Comparison of Health Systems in World-System Perspective", Research in the Sociology of Health Care, Vol:8, Part IV, pp: Yazar, bu üç çalışmasında ülkelerin ve sağlık sistemlerinin, ülkedeki işçi hareketinin gücüne bağlı olarak 5 tipte sınıflandırılabileceğini söylemektedir: * Kapitalist özlü: ABD, İsviçre, Batı Almanya * Kapitalist özlü, sosyal refah: Kanada, Büyük Britanya, İsviçre, İskandinav * Endüstrileşmiş sosyalist uyumlu, SSCB, Doğu Almanya, Doğu Avrupa * Sosyalist uyumlu, dünyaya kapalı: Çin, Küba, Nikaragua, Tanzanya * Diğer V , Mark G. Field: " Success and Crisis in National Health Systems" adlı çalışmasında sağlık sistemlerinin iki yöntemle analiz edilebileceğini söyler: A-Yatay analiz (cross-national): Sistemlerin her alanı tek tek karşılaştırılır. Bu tür bir analizde iki farklı teorik görüş ileri sürülebilir: * Üniversalistik görüş: Tüm ülkeler sanayileştikçe, sosyal yapıları ve sağlık sistemleri birbirine benzeyecektir. Sanayileşmenin bu evrensel gücüne "konvenjans" denir.

14 18 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı Tablo 2: Mark G. Field Sınıflandırması Genel Tanım Hekimin Konumu Finansman Tip 1 Az Gelişmiş Veya Yeni Ülkeler Tipi (Emergent) Sağlık hizmetleri tümü ile bir tüketim maddesidir. Tek başına, özel Ödemeler Doğrudan Hükümet Rolü Tip 2 Korumacı Piyasa Tipi (Pluralistic) Sağlık hizmeti genellikle bir tüketim maddesi olarak görülür. Tek / grup, özel Özel Özel / kamu Doğrudan / Dolaylı Az Dolaylı / zayıf Örnek Yok ABD, İsviçre Tip 3 Sigorta Veya Sosyal Güvenlik Tipi (Insurance / Social Security) Sağlık hizmeti sigorta garantisi altında olan bir tüketim maddesi olarak görülür. Tek / grup, özel Özel / kamu Çoğunlukla dolaylı Tip 4 Ulusal Sağlık Hizmeti Tipi (National Health Service) Sağlık hizmeti devlet garantisi altında olan bir tüketim maddesi olarak görülür. Tek / grup, özel Çoğunlukla kamu Dolaylı Dolaylı / güçlü Doğrudan / güçlü Kanada, Fransa, Japonya, İspanya, Yeni Zelanda, Yugoslavya İngiltere, İskoçya Tip 5 Sosyalize Edilmiş Tip (Socialized) Sağlık hizmeti kamu hizmeti olarak görülür. Devlet memuru Kamu Tümüyle dolaylı Tümüyle güçlü SSCB * Partikularistik görüş: Ülkeler arasındaki kültürel farklılıklar en evrensel kuralların uygulanmasında bile farklılıklar yaratır. Kültürün bu gücüne "diverjans" denir. Bu güç evrensel tıbbı bile yerelleştirebilir. Aslında bunların ikisi de doğrudur. Tıp bilimi gereklerinden doğan genel bir benzeşme olabilir, fakat bunun içinde de kültürel ve ulusal farklılıkların bulunacağı söylenebilir. Bu bir diyalektik çelişkidir. B- Dikey Analiz (historical): Her ülkenin sağlık sisteminin, tarihsel gelişimi incelenir.

15 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 19 Field'e göre 20. Yüzyıl başına kadar ülkelerin farklılaşmış ve sistemleşmiş sağlık sunumları yoktu. Hekim-hasta ilişkisi şeklinde tabii bir durum oluşmuştu. Hizmet, genellikle, parayı verebilenlerindi. 2. Dünya Savaşından sonra, sistemler gelişmeye başladı. Bu gelişmenin doğurduğu yapılanmanın üç ana yönü * Kapitalist Örgütlenme, * Sosyalist Örgütlenme ve * Gelişmemiş / az gelişmiş ülkelerin Yetersiz Örgütlenmeleriydi. Bu oluşumların sonunda bugünkü dünyada var olan ulusal sağlık sistemi tiplerini Field Tablo 2 deki gibi gruplandırmıştır. V Paul F. Basch, "Textbook of International Health" (New York) adlı kitabında şu görüşü belirtir: Ülkelerde değişik tür sağlık sistemleri yalnız veya bir arada bulunabilir. Bunlar gelir kaynaklarına göre şu yedi tipte olabilir. * Genel gelirler veya vergiler * Özel amaçlı katkılar * İşçi ve işveren ödemeleri * İşçi ve işveren katkıları * Bağış ve benzerleri * Sözleşmeler * Ücretler, kişisel ödemeler V , Barbara Starfield, "Primary Care and Health: A Cross-National Comparison", (JAMA, 266 (16) : ), 10 batılı ülkeyi inceleyen çalışmasında, aşağıdaki 3 ölçüte göre yaptığı kıyaslamayla bir toplam değere (skor) ulaşmaya çalışır: * Birincil Sağlık Hizmeti Değeri (Skoru) * Sağlık Düzeyi Değeri (Skoru) * Memnuniyet / Maliyet İndeksi Barbara Starfield, 1992 yılında yayımladığı "Comparing Health Care Systems: What Nations Can Learn From One Another, Journal of Health Politics, Policy and Law, 17 (4), çalışmasında, Roemer 1991'e benzer bir esas kabul etmiş, ülkeleri Arz Yönlü ve Talep Yönlü olmak üzere: Piyasa Tipi, Refah Yönelimli, Kapsayıcı, Sosyalist olarak gruplamıştır.

16 20 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı V.2. Milton I. Roemer ın Sınıflandırmaları Milton I. Roemer, dünya ülkelerinin ulusal sağlık sistemleri hakkında önemli çalışmalar yapan ünlü bir araştırmacıdır. Araştırmaları ve karşılaştırma amaçlı sağlık sistemi tasnif çalışmaları oldukça eskiye dayanmaktadır. Bunların başlıcaları şunlardır; V Yılındaki Roemer Sınıflandırması 1956 da, WHO yayını olarak çıkan "Medical Care in Relation to Public Health- A Study of Relationships Between Preventive and Curative Health Services Throughout the World" adlı kitabında ülkelerin sağlık sistemlerini 4 tipte sınıflandırmıştır: Sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak özel sağlık personeli ile özel hasta arasında oluştuğu ülkeler. Ağırlıklı olarak devlet sorumluluğunda olan sağlık hizmetlerini hastanın bir ödeme yapmadan aldığı ülkeler. Sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak, kamu-kolektif finansmanıyla, sigortaların da katkısıyla özel sağlık elemanlarından alındığı ülkeler. Sağlık hizmetlerinin tümüyle devlet tarafından bir kamu hizmeti olarak ücretsiz verildiği ülkeler. V Yılındaki Roemer Sınıflandırması 1960 da yayımladığı "Health Services, Society and Medicine'' adlı kitabında, ülkelerin sağlık sistemlerini şöyle sınıflandırmıştır. Hür Teşebbüs (Free Enterprise) Sosyal Sigorta (Social Insurance) Toplumsal Yardım (Public Assistance) Kapsayıcı Hizmet (Univeral Service) V Yılındaki Roemer Sınıflandırması 1984 yılında, Milton I. Roemer, Bogdan, M. Kleczkowski ve Albert Van Der Werff in birlikte hazırladıkları "National Health Systems and Their Reorientation Towards Health for All: Guidance for Policy Making (WHO, Public Health Papers Nu: 77 sayfa-13-39) adlı kitapta ulusal sağlık sistemi modeli, yapısı ve fonksiyonel ilişkileri aşağıdaki Şema da gösterildiği gibi verilmiştir:

17 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 21 Şema 1: Ulusal Sağlık Sistemi Modeli Ve Fonksiyonel İlişkiler Bilgi Geri Bildirimi YÖNE- TİM F İ Z İ K S E L V E S O S Y A L Ç E V R E Sağlık Seviyesinin Yükseltilmesi, Hastalıkların Önlenmesi, Sağlık Eğitimi Sağlığı Etkileyen Şeyler SAĞLIK HİZMETLERİNE İHTİYACI OLAN VEYA RİSK ALTINDAKİ NÜFUS GRUPLARI, AİLELER VE BİREYLER SAĞLIK HİZMETLERİNİN SUNUMU ORGANİZE KAYNAKLARIN DÜZENLENMESİ SAĞLIK KAYNAKLARININ GELİŞTİRİLMESİ Hastalığın Teşhisi, Tedavisi, Rehabilitasyon, Sakat Ve İyileşmez Hastalıkların Bakımı EKO- NO- MİK DES- TEK HE- DEF A- LAN- LAR ÇIK- TI FONK Sİ- YON- LAR SAĞ- LIK SİS- TE- Mİ ALT YA- PI- SI VE TOP- LUM

18 22 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı Aynı çalışmada ''Milli Sağlık Sistemlerinin, Örgütlenme Derecelerine ve Ekonomik Seviyelere Göre Başlıca Tipleri/Kategorileri'' şöyle gruplandırılmıştır: Ekonomik Seviye Gelişmiş (Refah) Ülkeler Kişi Başına GSMH ABD $ ve yukarısı Her türlü kaynak bol Gelişmekte olan (Geçişteki) Ülkeler Kişi Başına GSMH: ABD $ , çoğunlukla ~1.500 ABD $ Kaynaklar daha sınırlı Tablo 3: Ulusal Sağlık Sistemlerinin Başlıca Tipleri Sağlık Sisteminin Örgütlenme Derecesi Orta Derece Örgütlenmiş İyi Örgütlenmiş Çok İyi Örgütlenmiş Örgütlenme çoğulcu. Çok sayıda program var. Özel teşebbüs ağırlıklı ve bir programın parçası değil, serbest. Finansman çeşitli ve çoğunlukla doğrudan kişisel veya kâr amaçsız sigortalarla. Yönetim çoğulcu ve esnek. Planlama mahalli ağırlıklı. Kontrol ve standardizasyon güçlü. Sistemde bazı yetersizlikler var. ABD. Tip 1 Hekim ve hemşire az Geleneksel sağlık (üfürükçü çıkıkçı vs) uygulaması var. Hekimler çoğunlukla serbest çalışır. Örgütlenme zayıf. Bakanlık ve bakanlık dışı programlar var. Yerel yönetimler yetkisiz. Koruyucu hizmetler hükümette ve zayıf. Masraflar çoğunlukla kişilerce. Yönetim zayıf. Hükümet seviyesinde koordinasyon. Hizmet eşit değil. Kaynaklar nispeten bol. Eğitim ve binalar devletin. Hizmetler tüm topluma. Programlar hükümetçe. Muayenehane var. Kaynakları bütçe ve sigorta fonları. Mahalli yönetimlere yetki devri var. Harcamalarda yerel yetki var. Yönetim yapısı oldukça üniform. Kontrol ve standardizasyon sistemleri güçlü. FRANSA Tip 2 Hekim sayısı çok. Diğer kaynaklar sınırlı. Finansman kamudan. Kaynak ve harcamalar hükümette / bakanlıkta. Hizmetler tek tip Personel maaşlı memur. Serbest hekim sınırlı. Koruma ve tedavi entegre Yönetim üniform ve hiyerarşik. Hizmetler yerel. Merkezi plan ve karar. İNGİLTERE Tip 3 VENEZÜELLA Tip 4 Daha iyi örgütlü. Kır-kent farkı var. Hastahaneler büyük şehirlerde ve büyük. Hekimlerin çoğu resmi ancak serbest çalışma da yaparlar. Bakanlık iyi örgütlü fakat, kaynak ve hizmet parçalı (sosyal sigorta benzeri) Koruma ve tedavi devlet birimleriyle. Finans: Bütçe+sigorta (toplumsal finans) En önemli finans kaynağı sigorta. Hizmet, koordinasyon, kontrol devletin ve iyi organize. Yerel yönetimin rolü sınırlı. Hizmette eşitlik gayreti. MEKSİKA Tip 5 Personel bol, kaynaklar tip 5 ten daha da kıt. Kaynakların tümü hükümette. Serbest rekabet yok gibi. Bakanlık yerel yönetimle üniform. Koruma ve tedavinin tümü hastahanelerde. Finansmanın hemen tamamı bütçeden. Harcamalar çoğunlukla yerel. Yönetim oldukça desantralize. Merkezi planlama esas. Standartlar var fakat yerel özellikli. KÜBA Tip 6

19 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 23 Az Gelişmiş (Fakir) Ülkeler Kişi Başına GSMH: 400 ABD $ ve aşağısı, çoğunluğu~300 ABD $ Kaynaklar fakir. Sağlık kaynakları çok az. Çoğu sömürge olmaktan yeni kurtulmuş. Sağlık personeli ender ve başkentte toplanmış, çoğu vakitleri serbest çalışmada. Hastahaneler büyük şehirde ve anlamsızca gösterişli, birbirinden uzak. Geleneksel hekimlik yaygın Sağlık harcamaları çoğunlukla bütçeden. Halk sağlığı hükümetin. Yönetim personeli memur ve sayıları az. Gönüllü örgütler az ve zayıf. Finans çok az ve geriliyor. İleriye yönelik bir programları yok. SUDAN Tip 7 Kaynaklar 7. tipten daha iyi ve organize. Kaynaklar artmakta. Personel ve hastahaneler şehirde. Kırsal alana hizmet götürme çabaları artıyor. Doktorların çoğu devlete, azı özel çalışır. Bazı ülkelerde özel çalışma yasak. Yönetim hükümettedir. Yerel idare primer hizmetleri yüklenmekte. Özel yatırımlar görülüyor. Gönüllü örgütler daha çok. Dini misyonlar görev alıyor. KENYA Tip 8 V Yılındaki Roemer Sınıflandırması Kaynak ve hizmetler daha örgütlü, her seviyede devlet güdümünde. Primer sağlık hizmeti gelişimi için destek. Kırsal alanın da şehirler gibi gelişmesine çalışılıyor. Geleneksel tıp yaygın fakat entegre ediliyor. Özel çalışma artıyor. Özel sigorta gelişiyor. Hükümet yetkilerini yerel yönetime devrediyor. Standartlar katı. Koruyucu hizmetler güçlü, çevre sağlığı gelişiyor. Bağışıklama, aile planlaması ve eğitimde gelişme yüksek. VİETNAM Tip yılında Milton I. Roemer National Health Systems of the World Vol:1Countries, (1991), Vol II: The Issues (1993) (Oxford University Press), adlı kapsamlı bir çalışma yayımladı. Daha önceki çalışmalarından geliştirilmiş olan bu iki ciltlik kitapta yer alan bazı konular, aşağıdaki gibi özetlenebilir: Ulusal Sağlık Sistemi Türlerinin Belirleyicileri A- Ekonomik Belirleyiciler Fert Başına Gayri Safi Milli Hasıla (GNP.PC) Toplam milli kaynaklardan sağlık sektörüne düşen toplam pay Mili gelirin ülke fertlerine dağılım biçimi B- Politik Belirleyiciler Ekonomik belirleyiciler kadar hatta daha büyük bir belirleyicidir. Çünkü kaynakları ve ekonomik belirleyicileri, politik belirleyiciler kullanırlar. Politik belirleyiciler, mevcut hükümeti ve siyasi partileri aşan bir kavramdır. Toplum dinamikleri ile ilişkili bir oluşumdur. Tarihi bir süreçtir. ABD, Fransız, Rus ihtilalleri, endüstri devrimi, sömürgecilik, sanayileşme, uluslar arası ilişkiler, sosyal hareketler, toplum çatışmaları, ihtilaller, savaş, ideolojik gelişmeler, işçi hareketleri, büyük ekonomik olay ve krizler vb. politik yapı üzerinde kalıcı ve belirleyici etkiler yapan politik belirleyicilerdir. C- Kültürel Belirleyiciler Sağlık sistemi üzerinde ekonomik ve politik güçlerden başka, sayısız diğer sosyal ve çevresel faktörler de etkilidir. Kültürel terimi burada antropolojik anlamda değil, toplumun sayısız sosyal kurumları ve geleneklerini içerir biçimde kullanılmaktadır.

20 24 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı Bunların önemli olan bazıları şunlardır: Teknolojik gelişmeler (genel ve tıbbi) Din ve dini organizasyonlar Toplum yapısı Lisan ve kültürel kimlik Aile yapısı Toplumda Sağlık Sistemi Günümüz toplumlarında sağlık sistemlerini etkileyen oluşumları Roemer şöyle sıralamaktadır: A- Sosyal Yönelimler Ve Bunların Çarpışması Dünyanın her yerinde günümüz sağlık sistemlerini pek çok sosyal yönelimin etkilediği görülmektedir. Bunların dereceleri değişmekle beraber etkileri açıktır. Altı büyük sosyal gelişme göze çarpmaktadır. Bunlar sağlık sistemlerini karmaşık ve organize hale sokmaktadır. - Kentleşme - Sanayileşme - Eğitim seviyesinin yükselmesi - Devlet yapısının değişmesi - Uluslar arası ticaretin artışı ve baskıları - Demografik değişiklikler. B- Sağlık Sistemi Gelişmeleri arasında milli sağlık sistemlerinin yapısını 12 dinamik güç etkileyip değiştirmiştir denilebilir. - Genel sistemin organizasyonundaki değişmeler - Kaynak tüketiminin artması ve sonuçları - Sağlık hizmetlerinin artan kullanımının yarattığı sonuçlar - Yükselen harcamalar ve sınırlılıklar - Finansmanın kolektifleşmesi (harcamaların kamusallaşması) - Maliyet kontrol stratejilerinin uygulanması ihtiyacı - Sistem verimliliğinin artırılması ihtiyacı - Daha ileri teknolojilerin kullanılması baskısı - Koruyucu ve birincil / primer / primary sağlık hizmetlerine verilen önemin artması - Kalite güvencesi uygulamaları - Kamu sorumluluklarının paylaşılması (kişisel katkı, yerel yönetimler, toplum katılımı vs.) - Yeni eğilimler ( küresel sağlık, sosyal eğilimler, herkes için sağlık, sağlıkta eşitlik, unsurlarda değişim). C- Sağlık Sisteminde Kamu / Özel Dinamikler Dünya ülkelerinde sağlık sistemlerinin farklılığında en önemli etken kamu ve özel sektörün kompozisyonu olarak belirmektedir.

21 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 25 Bunun oluşumunda şunlar etkilidir: - Tarihsel geçmiş - Kamu-özel sektör harcamalarının miktarı - Kamu-özel sektör kaynaklarının miktarı (hastahane yatakları vb.) - Hizmet sunum kalıpları (serbest pazar, sigorta, kamu kurumu vb.) - Özelleştirme hareketi D- Sağlık Sistemi Gelişiminin Genel Teorisi Yazar, 1984 yılında önerdiği 9 tipli gruplandırma yerine, bu çalışmasında 16 hücreli ve 14 örnekli bir gruplandırma öneriyor. Bu gruplandırma Tablo 5 dedir. E- Sağlık Sistemleri Ve İnsan Sağlığı Sağlık sistemi incelemelerinden çıkan sonuçlara göre öğrenilebilecekler şöyle özetleniyor: - Ülkelerdeki hayat beklentisi - Bazı karşıt sağlık sistemlerinin buna etkileri - Hayat beklentilerinin etkileri F- Sağlık Hizmetlerinin İnsan Hakları İçeriği - Milletler cemiyeti - ILO - BM - WHO - UNICEF - Alma Ata - Health For All Cenevre Komisyonu - Kızılhaç Anlaşması - UNICEF - Halk sağlığı Uluslararası Ofisi Ulusal Sağlık Sistemlerinin Temel Bileşenleri - Uluslar arası sağlık toplantıları Roemer e göre, bugün tüm sağlık sistemlerinin, (tanımlamanın nispeten kolay olması bakımından) kendi arasında ilişkili olan beş büyük aktivite bileşiminden oluştuğunu söylemek mümkündür. Gelişmişlik seviyesi ne olursa olsun, ülkelerin sağlık sistemleri kendini oluşturan 5 temel unsur olan kaynaklar, örgütlenme, ekonomik destek, yönetim ve hizmet sunumu özelliklerine göre analiz edilebilir. Bu beş bileşenin özellikleri ülke sağlık sistemlerinin hangi tipte oluşacağını önemli ölçüde etkiler.

22 26 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı Bu unsurlar şöylece özetlenebilir: A- Kaynaklar (Kaynakların temini) İnsani ve fiziki olanlar gibi pek çok tipteki kaynaklar çeşitli yollarla üretilmeli veya temin edilmelidir. Başlıca kaynak temini konuları şunlardır: a- İnsangücü Doktorlar ve şifacılar (tıbbın gelişmesi, tabip ve diğer personel sayılarında büyük artış sağlamıştır.) Diğer bağımsız sağlık çalışanları Bağımsız sağlık çalışmalarına yardımcı personel (hemşire, hemşire yardımcıları, ebe, laboratuar, röntgen, diş vb. teknisyenleri, diyetisyen, beslenmeci, tıbbi arşivci, terapist, eczacı vb.) Gözetim altında doğrudan hizmet veren personel (toplum sağlıkçısı, halk sağlıkçısı, diş hemşiresi, sağlık eğitimcileri, sağlık bakım yöneticileri, sağlık danışmanları, halk sağlığı hemşireleri, ziyaretçi hemşireler vb.) b- Sağlık Yapıları Hastahaneler Genel ayakta sağlık bakımı birimleri Özel grup klinikleri Uzun süreli bakım yapıları Çevre sağlığı koruma yapıları Diğer özelleşmiş sağlık birimleri c- Sağlık Teçhizatı Ve Malzemeleri İlaçlar ve biyolojik maddeler (geleneksel, modern, markalı, jenerik adlı) Tıbbi gereçler Tıbbi donanım d- Bilgi B- Programlar (Programların Örgütlenmesi / Oluşturulması) Yukarda sözü edilen kaynaklarla, ülkelere göre değişik büyüklüklerde olabilen sağlık programları örgütlenir. Bu programların içinde, düzenlenmemiş de olsa bir serbest pazar umumiyetle yer alır. Programların oluşturulması devletin görevi olup, başlıca sorumluluklar ve programlar şöylece sıralanabilir: a- Sağlık Bakanlığı Koruyucu hizmetler Tedavi hizmetleri Eğitim Diğer büyük fonksiyonlar (çevre sağlığı, eczacılığın düzenlenmesi, akıl ve ruh sağlığı, kronik hastalıklar vb.) Kurmay fonksiyonlar (finansman, personel, bütçe, planlama, ulusaluluslar arası ilişkiler) Yerel sağlık hizmetleriyle ilişkiler.

23 Kısım Bir: Kavram, Metot Ve Uygulamalar 27 b- Sağlık fonksiyonları olan diğer devlet kuruluşları Sosyal güvenlik programları, sağlık sigortası İş sağlığı ve güvenliği Eğitim Bakanlığı Çevre kuruluşları Tarım Bakanlığı Çalışma Bakanlığı İçişleri Bakanlığı Ticaret Bakanlığı Sosyal refah Ulaştırma ve toplum / kamu hizmetleri Adalet Bakanlığı Maliye Bakanlığı Milli planlama örgütü c- Gönüllü Organlar Hastalığa özel gönüllü kuruluşlar Kişi tipine özel kuruluşlar (çocuk, kadın, yaşlı vb. ) Diğer özel sağlık fonksiyonları için kuruluşlar (acil servisler, Kızılhaç, Kızılay, aile planlaması, ambulans, kronik hastalıklar vb.) Profesyonel sağlık dernekleri (meslek örgütleri) Dini organizasyonlar Yardım fonları Genel amaçlı sosyal organizasyonlar (kadınlar, işçiler vb.) d- Müteşebbisler / İşverenler Şehirli müteşebbisler (fabrika vb. sahipleri) Kırsal alan müteşebbisleri (tarım vb. işletme sahipleri) e- Özel Nitelikli Pazar Geleneksel şifacılar Özel sigortalar Tabip ve diş tabipleri İşveren destekli sağlık bakımı Eczacılar ve ilaç satış yerleri Özel hastahaneler C- Ekonomik Destek Çeşitli kaynaklardan elde edilen ekonomik destek, sağlık kaynaklarının yapılandırılması ve ihtiyaç duyulan hizmetlerin temini için kullanılır. Başlıca kaynaklar şunlardır. Kişiler ve aileler Genel vergi gelirleri Sosyal güvenlik Gönüllü sigorta İşveren

24 28 Bölüm Bir: Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı Mahalli idareler Hayır ve bağışlar Çekiliş ve şans oyunları (piyango ve şans oyunları) Dış / yabancı yardım D- Yönetim (İdari Usuller) Kamu ve özel çeşitli program örgütlerinin her ikisi de en verimli hizmetleri sunabilmeleri için yönetime ihtiyaç duyarlar. Burada yazar Yönetim i Management kelimesiyle ve Administration u da içine alan dört fonksiyonla ifade etmektedir. Bu fonksiyonlar şöyle sıralanmaktadır: a- Planlama / sağlık planlaması b- Administration (Yürütme / Yöneltme): Administration, management'in planlama, düzenleme ve mevzuat ile birlikte en büyük komponentlerinden biridir ve kimi zaman management sözüyle karıştırılmaktadır. Administration, program liderlerinin karar almasını, kesinleşmiş hedeflere ve yeterli performansa ulaşmak için gerekli olan gözetim, kontrol ve diğer lüzumlu aksiyonları kapsayan bir anlamdadır. Yönetim (administration) otoriterden demokratiğe, merkeziden yerele, kamudan özele, tek tipten çokçuluğa, politik ideolojiden hanedana bağlılığa kadar değişen pek çok politika ve stili içeren türlerde olabilir. Yazar, management: yönetim terimini bir organizasyonda çeşitli türlerdeki kontrol çalışmaları içeriğinde kullandığını belirtmektedir. Büyük veya küçük bir sağlık programı, en az şu süreçleri içerir: Kaynakların düzenlenmesi Kadrolama ve bütçeleme Performans sağlanması Problemlerin çözümlenmesi İkmal ve cihazlanmanın düzenlenmesi Hukuki düzenleme Kayıt ve raporlama Koordinasyon Değerlendirme c- Düzenleme Çevresel şartlar Eczacılık Sağlık personeli ve yapıları Toplumun korunması Kişisel sağlık hizmetleri Kişilerin korunması vb. d- Mevzuat Kaynak temininin düzenlenmesi Programlara izin verme Sağlık bakımının sosyal finansmanı Kalite gözetimi Zararlı davranışların önlenmesi Kişisel hakların korunması vb.