ÜNİVERSİTE ÇAĞINDAKİ ERGENLERİN CİNSEL BİLGİ, TUTUM VE DAVRANIŞLARI

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. H. Nezih DAĞDEVİREN ÜNİVERSİTE ÇAĞINDAKİ ERGENLERİN CİNSEL BİLGİ, TUTUM VE DAVRANIŞLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Osman KORKMAZ EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen tez danışmanım ve anabilim dalı başkanı Prof. Dr. H. Nezih Dağdeviren'e, yardım ve katkılarını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN ve Yrd. Doç. Dr. Serdar ÖZTORA'ya, veri analizi ve değerlendirmede katkıları olan Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA ve Yrd. Doç. Dr. Davut BALTACI'ya, eğitimimde emeği geçen tüm hocalarıma, birlikte çalıştığımız tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. 1

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 5 ERGENLİKTE FİZİKSEL GELİŞİM 6 PUBERTE..7 PUBİK KILLANMA, ÜREME ORGANLARI VE MEME GELİŞİMİ.. 7 ERGENLERDE BİLİŞSEL VE PSİKOSOSYAL GELİŞİM..12 GENÇLERİN CİNSELLİĞİ..15 CİNSEL SAĞLIK 16 ERGENLERİN CİNSEL NORM VE DEĞERLERİ 17 GENÇLERİN CİNSEL GEREKSİNİMLERİ..17 CİNSELLİKTE BAKIŞ AÇILARI 20 ÜLKEMİZDE CİNSEL SAĞLIK EĞİTİMİ 21 TÜRKİYE'DE GENÇ NÜFUSUN ÜREME VE CİNSEL SAĞLIĞI.24 BİRİNCİ BASAMAKTA ERGENLER İÇİN SAĞLIK BAKIM 26 GEREÇ VE YÖNTEMLER...31 BULGULAR 38 TARTIŞMA 100 SONUÇLAR..119 ÖZET 122 2

4 SUMMARY 124 KAYNAKLAR.126 EKLER 3

5 SİMGE VE KISALTMALAR AP : Aile planlaması CYBH : Cinsel yolla bulaşan hastalıklar FSH : Folikül stimulan hormon HIV/AIDS : Human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome İKGV : İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı LH : Luteinizan hormon TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması UNFPA : United Nations Fund for Population Activities 4

6 GİRİŞ VE AMAÇ Aile Hekimliği, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır (1). Demografik değişiklikler, tıptaki gelişmeler, sağlık ekonomisi ve hastaların gereksinimleri ve beklentileri dikkate alınarak, sağlık hizmeti vermenin ve sunmanın yeni yolları aranmaktadır. Uluslararası kanıtlar, toplum içinde uygulama yapan iyi eğitilmiş genel tıp hekimlerinin (Aile Hekimleri) çalıştığı etkin bir birinci basamak temelinde örgütlenmiş sağlık sistemlerinin, birinci basamak yönelimi zayıf olanlardan hem daha maliyet-etkili hem de klinik olarak daha etkili sağlık bakımı sağladığını göstermektedir (1). Aile Hekimliği disiplini; 1. Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir giriş sağlar; yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğine bakmaksızın tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenir. 2. Sağlık kaynaklarının etkili kullanımını sağlar. Bunu bireylere sunulan bakımı koordine ederek, birinci basamakta diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte çalışarak ve gerektiğinde hasta adına üstlendiği savunmacılık göreviyle diğer uzmanların sunduğu hizmetlerle teması yöneterek yapar. 3. Bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi merkezli bir yaklaşım geliştirir. 4. Kendine özgü hastayla görüşme süreci vardır. Bu süreç, etkili bir iletişimle doktor ve hasta arasında zaman içinde gelişen bir ilişki kurulmasını sağlar. 1

7 5. Sağlık hizmetlerinin hastanın gereksinimleriyle belirlenen sürekliliğini sağlamaktan sorumludur. 6. Rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme sürecine sahiptir. 7. Hastaların akut ve kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetir. 8. Gelişiminin erken evresinde henüz ayrımlaşmamış bir şekilde ortaya çıkan ve ivedi girişim gerektirebilen rahatsızlıkları yönetir. 9. Uygun ve etkili girişimlerle sağlık ve iyilik durumunu geliştirir. 10. Toplumun sağlığı için özel bir sorumluluk üstlenir. 11. Sağlık sorunlarını fiziksel, ruhsal, toplumsal, kültürel ve varoluş boyutlarıyla ele alır (1). Aile Hekimleri, disiplinin ilkelerine göre eğitilmiş uzman hekimlerdir. Esas olarak yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayrımı yapmaksızın tıbbi bakım arayan her bireye kapsamlı ve sürekli bakım sağlamadan sorumlu kişisel doktorlardır. Bireylere kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında hizmet sunarlar; bunu yaparken her zaman hastalarının bağımsız kişiliklerine saygı duyarlar. Ayrıca topluma karşı da mesleksel sorumluluk taşırlar. Rahatsızlıklarının yönetimini hastalarıyla görüşürken, yineleyen temaslarla oluşan bilgi birikimini ve güveni kullanarak fiziksel, ruhsal, toplumsal, kültürel ve varoluşsal etkenleri birlikte değerlendirirler (1). Bu çalışmanın planlanmasındaki amaç Aile Hekimliği disiplininin yaklaşımı çerçevesinde, ergenlik döneminde cinsel sağlığın korunması ve önlemlerin alınabilmesinin sağlanmasına katkıda bulunmaktır. Ergenlere yönelik cinsel ve üreme sağlığı çalışmaları, üzerinde önemle durulması gereken ve özel perspektif gerektiren bir konudur. Dünyada ergen nüfusun hızla artmasıyla birlikte ergenlerin cinsel ve üreme sağlığı gereksinimleri de artmıştır (2). Türkiye'de cinsellik, başka birçok ülkede olduğu gibi, üstü kapalı bir konu olarak kalmış olup bu konuyla ilgili eğitim, hizmet ve araştırma yetersizdir. Ergenler ve gençler için önemli olan, erişkin yaşamına geçerken, içinde yaşadıkları ortamla uyum içinde cinselliklerini yaşamayı öğrenmeleridir. Ergenler ve gençler ruh sağlığı açısından başkalarına ve kendilerine zarar vermeden, bedensel sağlıklarını kötü etkilemeden, toplumda kendilerini zor duruma sokmadan diğer alanlarda olduğu kadar cinsellik konusunda da tutum ve davranışlarını yönlendirebilmelidirler (2). 2

8 Adolesan dönemde sağlık risklerinin görülme sıklığının artması, dünyada ve Türkiye de bu döneme özgü üreme sağlığı hizmetlerinin planlanması ve hizmet sunumu kapsamında gelişmeleri hızlandırmıştır. Dünya nüfusunu ilgilendiren sorunların tartışıldığı Nüfus ve Kalkınma Konferansı Eylem Programında (1994) ve kadının toplumdaki konumunun tartışıldığı Pekin Kadın Konferansı sonuç bildirgelerinde (1995) Gençlerin cinsellik ve üreme sağlığı konusunda bilgilendirilme ve hizmetlere ulaşma hakkının korunması ve desteklenmesi kararlaştırılmıştır. Bu toplantılarda aile planlaması (AP), gebelik ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların (CYBH) önlenmesi konularının içinde yer aldığı bütüncül bir üreme sağlığı yaklaşımı ile koruyucu programların geliştirilmesi önerilmektedir. Koruyucu programlar kapsamında toplumsal cinsiyet eğitimi çalışmaları, şiddet ve cinsel istismara yönelik danışmanlık, ruh sağlığı çalışmaları, erken tanı ve tedavi yaklaşımının benimsendiği merkezlerinin kurulması, cinsellik ve sorumlu cinsel davranışlar konusunda sağlık personelini ve gençleri bilgilendirme ve davranış değişikliğine yönelik eğitim programları yer almaktadır (3). Dünya Sağlık Örgütü nün yaptığı bir çalışmada adolesanlara hizmet veren hizmet sunucularının hepsi adolesan dönemin ayrı ve özel bir dönem olduğunu, ergenlerin bu dönemde bilgi, danışmanlık ve çeşitli hizmetlere gereksinimleri olduğunu düşünmektedirler. Onbeş yaş altı grup için bedensel değişimler, üreme organ ve fonksiyonları gibi konuların çok önemsendiği; gençlerin, bu dönemde vücut imajları, görünümleri ve fizyolojik değişimler konusunda kabullenme ve bu değişimlere ilişkin normal-normal dışı hususlar konusunda bilgi gereksinimlerinin fazla olduğu bildirilirken, 15 yaş üstü grup için cinsel sağlık ve buna bağlı konuların daha önemli olduğu ve buna göre bilgi, danışmanlık, hizmet gereksinimleri olduğu belirtilmiştir (3). Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Genç Dostu projesi çerçevesinde 2006 yılında, Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı başlıklı uluslararası bir sempozyum düzenlemiştir. Bu sempozyumda ergenlik döneminin çok riskli, olumsuz etkilenmeye açık bir dönem olmasının yanı sıra, fırsat dönemi olduğunu da vurgulamıştır (4). Sağlık Bakanlığı'nın bu konudaki genel politikası; sekizinci beş yıllık kalkınma planı, üreme sağlığı ve AP alt komisyonu raporu doğrultusunda; Ülke çapında ergenlere ve gençlere yönelik üreme sağlığı hizmetlerinin verilmesinin sağlanması, ergenlerin ve gençlerin özel ihtiyaçlarını karşılayabilecekleri sağlık hizmetlerini yeterince kullanmalarının sağlanması, ergenlerin ve gençlerin üreme ve cinsel sağlık konularında doğru, yeterli bilgi edinmeleri için gerekli şartların oluşturulması, materyal geliştirilmesi ve kullanımının sağlanması, ergenlere 3

9 ve gençlere yönelik istatistiki bilgi eksikliğinin giderilerek, ergenlere verilen hizmetlerin değerlendirilmesi, söz konusu hizmetlere ait kayıt bildirim sisteminin oluşturulması, ulaşılması zor olan gençler için (sokaklarda çalışan/yaşayan gençler, engelli gençler, evde oturan genç kızlar) özel planlama ve savunuculuk çalışmaları yürütülmesi olarak açıklanmıştır (4-6). Ülkemizde bilgi yetersizliği ve yanlış bilgilenme, uygun olmayan ya da niteliksiz üreme sağlığı hizmetleri, cinselliğin tabu olarak görülmesi, baskı ve ayrımcı toplumsal uygulamalar özellikle üniversite çağında yeni çevre ve kimlik kazanma çabaları içerisindeki bireylerin, kendi bedenlerine yabancı büyümelerine ve farkındalıkları olmadığı için de çok kolay risk almalarına neden olmakta bunun sonucu olarak da erken yaşta cinsel ilişkiler, ergen gebelikleri ve doğumları ve sağlıksız koşullarda yapılan gebelik sonlandırmaları, Human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome (HIV/AIDS) ve CYBH gibi istenmeyen sonuçları beraberinde getirmektedir. Ayrıca yapılan araştırma ve anketlerde belirlenen yanlış inanışlardan biri de gençlerin bu konularda yanlış, kulaktan dolma duyumlar sonucu bilgi düzeylerinin yeterli olduğunu düşünmeleri ve herhangi bir eğitime ihtiyaç duymamalarıdır (7). Son yapılan araştırmalar göstermektedir ki Türk lise ve üniversitelerinde gençlerin bir çoğu cinsel tecrübelerinin olduğunu kabul etmektedirler. Ancak cinsel sağlık konusunda yeterli derecede bilgi sahibi değillerdir. Kolay bir tahminle güvenli cinsel ilişki tecrübesi yaygın olmadığından HIV/AIDS gençleri tehdit altına almaktadır (6,8). Bu çalışmada Trakya Üniversitesi ne kayıt işlemini tamamlamış öğrencilere, araştırmacılar tarafından geliştirilen bir anket formunun uygulanarak, öncelikle üniversite çağındaki ergenlerin cinsel profillerinin ortaya konması amaçlanmıştır. Bu araştırmanın sonucunda ergenlerin cinsellikle ilgili bilgi, tutum ve davranışları ortaya konacak, ergenlerin sosyokültürel yapılarıyla, cinselliğe bakış açıları incelenecektir. Bu araştırma sonunda, ergenlere yönelik cinsel sağlık hizmeti sunmak, cinsel tutum ve davranışlarda iyileştirmeler yapabilmek için öncelik verilmesi gereken girişimleri sağlayacak analizler yapılacaktır. 4

10 GENEL BİLGİLER Adolesan dönemi, çocukluk ile erişkinlik arasındaki geçiş dönemidir. Bu dönemde, fiziksel, cinsel ve psikososyal gelişim sonrası erişkin bireyler ortaya çıkmaktadır (9). Bu dönemde görülen fiziksel ve cinsel gelişim ergenlik olarak adlandırılır (10). Kimi zaman çocuk olarak, kimi zaman erişkin olarak değerlendirilen adolesanlar, esasında kendilerine özgü problemleriyle hak ettikleri ilgiyi bugüne kadar bulamamışlardır. Bu nedenle, bu yaş grubuna ait araştırmaların üretilmesinde, sağlık hizmetinin planlanmasında, sağlık politikalarının geliştirilmesinde eksiklikler görülebilmektedir (9). Adolesan ve genç tanımları için farklı alanların kitaplarında farklı yaş grupları tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, adolesan ve genç tanımlarını standardize ederek karşılaştırma yapabilmeyi önermektedir. Dünya Sağlık Örgütü, yaş grubunu adolesan dönem (ergenlik dönemi), yaş grubunu gençlik dönemi olarak tanımlamaktadır; adolesan ve gençlik dönemlerine ait yaş gruplarının kesişmesi nedeniyle de yaş grubu genç insanlar olarak değerlendirilmektedir. Bu yaklaşım ile genel olarak adolesan ve gençlere yönelik yaklaşımların birleştirilmesini önermektedir (11). Türkiye de her beş kişiden birisi yaş grubunda olup, üreme sağlığına yönelik yüksek risk altındadır. Üreme sağlığına yönelik konular aile ve toplumda açıkça tartışılmadığı gibi eğitim sisteminde de kendine yer bulamamıştır. Yetersiz ve yanlış bilgilerle cinsel deneyimi yaşamak zorunda olan ergenler, CYBH, erken gebelikler, istemli düşükler ve bunların getireceği birçok sorunlarla karşı karşıya bırakılmaktadır. Yapılan çalışmalar ergen ve gençlerin özellikle de sağlık personelinden olmak üzere, üreme sağlığına yönelik sağlık eğitimi almak istediklerini saptamıştır. Sağlık hizmetlerinin etkin planlanması açısından, 5

11 sağlık eğitimi istenen bu konuların Türkiye deki durumunun değerlendirilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir (12). Aynı zamanda ve oranda olmasa bile fiziksel, psikososyal ve bilişsel gelişimin tamamı ergenlik dönemini tanımlar. Gelişimsel yaş kronolojik yaştan daha tanımlayıcıdır. Cinsel davranış kişinin başkalarıyla olan ilişkilerinden, yaşam koşullarından ve içinde yaşadığı kültürden etkilenir. Bireyin cinselliği ile tüm kişiliği birbiri içine girmiştir ve cinselliği tek başına ele almak mümkün değildir. Bu nedenle psikoseksüel terimi, bireyin kişilik gelişimi ve işlevi üzerine cinselliğin etkisini belirtmek için kullanılmıştır (13). Türkiye de ergenlerin üreme sağlığı, HIV/AIDS gibi CYBH ye ilişkin bilgi ve yaşam becerileri sınırlıdır; çünkü ergenler bu tür duyarlı konuları ana babaları, büyükleri veya öğretmenleri ile konuşma fırsatını nadiren bulabilmektedirler. Bu yetersizliğin başlıca nedenlerinden biri cinsel ilişkiyi salt evlilik kurumu çerçevesinde gören yerleşik tutumdur. Türkiye de ergenlerin ayrı bir sosyal grup oluşturduğu gerçeği henüz yeni bir kavramdır. Geleneksel olarak ergenlerin sorunları çocuk gereksinimlerinin ya da yetişkinlerin gölgesinde kalmıştır, ya çocuk ya da yetişkin olarak görülmüşlerdir (6). Cinsel sağlık, bireysel ve sosyal değer yargılarıyla uyumlu şekilde cinsellikten zevk alabilme kapasitesi, yanlış inanış, utanç ve korkulardan arınma, cinsel ve üreme fonksiyonlarına zarar veren organik bozukluk, hastalık ve sakatlıkların yokluğu olarak tanımlanabilir. Cinsel sağlığın önemli öğelerinden cinsel tutum ve davranışlar erken yaşlarda başlıca aile içinde, özellikle ebeveynlerle etkileşim sürecinde şekillenirken ileri yaşlarda toplumsal ortam ve yaşıt ilişkileri daha etkili olabilmektedir. Gençlerin cinsel tutum ve davranış özelliklerinde yaşa bağlı değişiklikler yanında, kültüre özgü farklar saptanmakta, geleneksel tutucu yaklaşımların etkisi halen büyük oranda sürmektedir (14). ERGENLİKTE FİZİKSEL GELİŞİM Ergenlik döneminde en önemli değişimlerden birisi hızlı fiziksel büyümedir. Ergen birkaç yıl gibi kısa bir dönemde erişkin boyutlarına ulaşır. Kız ve erkek ergenlerde vücut boyutları ve vücut şeklinde olan değişiklikler birbirinden farklı hızda ve zamanda olmaktadır. Değişik organ ve dokular için büyüme hızı farklıdır. Bu dönemde en hızlı büyüme üreme organlarında olmaktadır (15). Tanner evreleri ortalama 4,5 yıl sürer. Erkek gelişiminin özellikleri, 9-13 yaş arasında evre 1 ile başlar. Bunu evre 3-4 arasında yaklaşık cm büyüme ile birlikte boy büyümesinin en hızlı hale geldiği dönem izler. Tipik olarak evre 3 te ilk ejekülasyon görülür. 6

12 Kadın gelişiminin özellikleri 8 ve 13 yaşları arasında evre 1 ile başlar. Evre 2 boyunca ortalama 7 cm ile boy hızla uzar. Menarş yaklaşık 12 yaşında başlar ve evre 3 ve 4 te akne sık görülür (16). Jinekomasti erkek ergenlerin yaklaşık %60 ında görülen bir durumdur. Sıklıkla iki taraflıdır, seksüel gelişimin başlamasından 6 ay sonra ortaya çıkar ve 14 yaş civarında daha belirginleşerek genellikle 17 yaş civarında düzelir (16). PUBERTE Çocuk, folikül stimülan hormon (FSH) ve luteinizan hormonun (LH) pubertal seviyelere ulaşmasından 6 ay sonra, seksüel matürasyon belirtileri göstermeye başlar. FSH, over folikülünün büyümesini ve östrojenik hormonların salınımını uyarır. LH, ovulasyon, korpus luteum oluşumu, progesteron üretimi, teka hücrelerinde androjen üretimi ve ovulasyon sonrası östradiol üretiminin düzenlenmesinden sorumludur. Erkeklerde LH Leydig hücrelerinin uyarılması yoluyla testiküler maturasyon ve testosteron üretimini uyarır. LH ve FSH nın bir arada olması spermatogenezin son dönemini uyarır. Ergenlikte hızlı büyüme kızlarda genellikle 12 ve 13, erkeklerde ise 14 ve 15 yaşları arasında olur. Boyun uzaması öncelikle gövdede olur ve boy büyümesinin en hızlı olduğu dönemden sonra kas büyümesi 3 ay, ağırlık artımı ise 6 ay sürer. Bu dönemde kalp ve diğer organlar çok hızlı büyürler. İskelet kasları ve akciğerlerdeki büyümenin fazla olmasıyla birlikte daha yüksek sistolik kan basıncı, düşük istirahat kalp hızı ve kanda oksijen taşıma kapasitesinde artışla egzersiz kapasitesi artar (16). PUBİK KILLANMA, ÜREME ORGANLARI VE MEME GELİŞİMİ Tanner evreleri, kızlar için pubik kıllanma (Tablo 2, Şekil 1) ve meme gelişimine (Şekil 2), erkekler için pubik kıllanma (Tablo 2, Şekil 1) ve üreme organlarının gelişimine (Tablo 1, Tablo 3) göre tanımlanır. Sekonder seks karakterlerinin ortalama ortaya çıkış yaşı Tablo 4 te görülmektedir (16). 7

13 Tablo 1. Erkeklerde genital gelişim (16) Penis Testisler 1 Ergenlik öncesi Ergenlik öncesi (<1,5 ml) 2 Hafif büyüme Hafif büyüme, skrotumun hafif koyulaşması (1,56 ml) 3 Daha uzun Daha büyük (6-12 ml) 4 Daha uzun ve geniş Daha büyük, skrotum daha koyu (12-20ml) 5 Erişkin ölçülerinde Erişkin ölçülerinde (> 20 ml) Tablo 2. Ergenlerde pubik kıllanma Tanner evreleri (16) Evre Kızlar Erkekler 1 Kaba pubik kıllanma yok, tüylenme vardır. Kaba pubik kıllanma yok, tüylenme vardır. 2 Sadece labia boyunca uzun, düz ya da hafifçe kıvrık Penis tabanında özellikle yanlara doğru yerleşimli kıvrımlı ya da düz hafif seyrek kılların büyümesi, pigmente seyrek kıllar vardır. kıllar genellikle pigmentedir. 3 Kıllar daha kaba, siyahtır ve yukarı doğru yayılarak mons pubisi seyrek bir şekilde kaplar. 4 Kıllar erişkin görünümündedir ama kapladığı alan biraz daha azdır, uyluğun iç tarafına yayılma yoktur. 5 Erişkin tipi kıllanma vardır ve uyluğun iç tarafına yayılacak tarzda bir alanı kaplamıştır. Daha koyu, kaba ve kıvrımlı kıllar mons pubise doğru uzanmaktadır. Erişkin tip kıllar vardır ama o kadar yaygın değildir ve uyluğun iç tarafına yayılmaz. Erişkin tipi kıllanma vardır ve uyluğun iç tarafına yayılacak tarzda bir alanı kaplamıştır. 8

14 Tablo 3. Erkek genital gelişimi (16) Evre 1 Ergenlik öncesi: testisler, skrotum ve penis erken çocukluk dönemindeki gibidir. Evre 2 Seminifer tüplerin kanalizasyonu nedeniyle testisler büyür. Skrotum deri rengi tonunu kırmızıya çevirip deri yapısını değiştirerek genişler. Penis hafifçe büyür. Evre 3 Testisler ve skrotum büyümeye devam eder. Penisin boyu uzar. Evre 4 Evre 5 Testisler ve skrotum büyümeye devam eder; skrotum derisi koyulaşır. Penis enine büyür ve glans penis gelişir. Olgunluk: testis, skrotum ve penis erişkindeki şekil ve ölçüsüne ulaşır. 9

15 Şekil 1. Pubik kıl gelişiminin olgunlaşma evreleri (16) 10

16 Şekil 2. Kadın meme gelişimi (16) Tablo 4. Sekonder seks karakterlerinin ortalama ortaya çıkış yaşı (16) Erkek Yaş (Yıl) Kadın Yaş (Yıl) Testiküler ve penil 11,6 Telarş 11,2 değişikliklerin başlaması Adrenarş 13,4 Adrenarş 11,7 Pubarş 14,1 Pubarş 12,3 Tanner evre 5 kıllanma 15,2 Menarş 13,5 Tanner evre 5 kıllanma 14,4 Tanner evre 5 meme gelişimi 15,3 11

17 ERGENLERDE BİLİŞSEL VE PSİKOSOSYAL GELİŞİM Puberte ile başlayan ergenlik, yaşam sürecinde en etkileyici biyolojik ve sosyal geçiş dönemlerinden biridir. Bu dönemde beyin, nöroendokrin sistem ve hormon konsantrasyonlarında değişim, fiziksel ve morfolojik özelliklerde farklılaşma ile üreme sisteminde farklılaşmayı içine alan değişiklikler meydana gelir (17). Aristo, bu dönemi; Gençler kişilik olarak arzularına kapılmaya ve bunları eyleme dökmeye hazırdırlar, bedenin arzuları içinde en çok kapıldıkları cinsel arzulardır. Çok değişkendirler, arzuları ateşli olduğu kadar geçicidir. Sevgi olsun, nefret olsun her şeyde aşırıya kaçarlar. diyerek tanımlamıştır (18). Onsekizinci yüzyılda Rousseau "Emile" adlı eserinde yaş arasındaki döneme ergenlik dönemi diyerek, ergenliği " yeniden doğuş" diye tanımlamış ve bu dönem için şöyle demiştir: "Bizler iki kere doğarız, bir kez varoluşun içine, bir kez ise yaşamın içine". Ergenlik çağı belirgin ve hızlı fizyolojik, psikolojik ve sosyal gelişimlerin görüldüğü çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir (19). Ergenin bedeninde ortaya çıkan değişikliklere uyum sağlamakta yaşadığı güçlük, kendisine ve ailesine karşı yabancılaşma hissetmesine yol açmaktadır. Bazı kişilerin daha erken ya da geç gelişmesi, yaşıtlarından farklı özelliklere sahip olması onu çevresine karşı yabancılaştırmakta, suçluluk, utanç duyguları oluşturmaktadır. Bu dönemde kişi, özgür davranmak, kendi kararlarını kendisi vermek ve kendi seçimini yapmak istemektedir, zaman zaman aileden uzaklaşmakta, uzaklaşınca da çaresizlik, yalnızlık, güvensizlik duyguları ile karşılaşmaktadır. Dengeli ve uyumlu çocuk, yerini tedirgin, güç beğenen ve çabuk tepki gösteren bir ergene bırakmaktadır (20). Ergenlikteki psikososyal gelişim, ergenin gerçekçi ve olumlu özgörünüm ve kimlik geliştirmesini zorunlu kılar. Ergen kimliği fiziksel, bilişsel ve sosyal yeteneklerin gelişimini, duygusal ve ruhsal olgunlaşmayı ve cinsel yönelimi içinde barındıran cinsel kimliği içerir (16). Ergenlik dönemini tanımlamada çeşitli araştırmacılar arası görüş ayrılıkları söz konusudur. En yaygın tanımlama ve kronolojik faktörler esas alındığında hayatın ikinci dekadını içermekteyken, bazı araştırmacılar ise sosyal-gelişimsel faktörleri tanımlama kriterlerine katarak, ergenliğin bitimini işe başlama, evlenme ve maddi bağımsızlık gibi faktörlere bağlamaktadırlar. Sosyal-kültürel kriterler tanımlamaya dahil edildiğinde, farklı kültürler ve farklı kesimlerde ergenlik süresi farklı olmaktadır (19). Aşağıdaki unsurlar ergenin temel gelişimsel görevlerini oluşturmaktadır: 12

18 1. Kişilik geliştirme: duygusal ve davranışsal olarak bağımsızlaşma, özellikle aileden bağımsız hale gelme. 2. Erişkin iş rolü için gerekli eğitimsel ve diğer deneyimleri kazanma ve gerçekçi bir mesleksel kazanım geliştirme. 3. Gelişen cinselliğiyle başa çıkmayı öğrenme ve olgun cinsellik düzeyini elde etme. 4. Kimlikle ilgili konuları halletme, gerçekçi ve pozitif özgörünüm kazanma. 5. Yakınlaşma kapasitesi ve başkalarıyla yakın partner olmaya hazırlanma gibi kişiler arası beceriler geliştirme (16). Cinsiyet kimliği, cinsel kimlik için bir temel oluşturur. Erkeklik ya da dişilik duygusu olan cinsiyet kimliği 2 yaşlarında gelişir, ergenlik deneyimleriyle belirginleşir ve cinselliği onların kimliğine entegre eder. Cinsel kimlik, bireyin kendini erkek ya da dişi olarak erotik anlatımı ve başkalarıyla cinsel yakınlık kurabilecek cinsel varoluşunun farkındalığıdır. Ergenliğin görevi cinsel yönelimin cinsel kimliğe entegrasyonudur. Heteroseksüel yönelim toplumda kabul görür (21). Eşcinsel yönelim ergenlik döneminde ortaya çıkar, ancak çok daha hafif ve karmaşıktır. Davranış, cinsel çekicilik, erotik fantezi, duygusal seçim, sosyal seçim ve kendini bulmayı içerir. Bunun tümden heteroseksüelden, tümden eşcinselliğe doğru değişen bir süreç olduğu düşünülmektedir. Cinsel yönelim, tipik olarak ergenlikte ya da daha erken saptanır, cinsel yönelimin değişebildiğine ilişkin geçerli kanıt yoktur (21). Ergenlik dönemde psikososyal gelişme yaş gruplarına göre 3 evreye ayrılıp her evre de emosyonel, kognitif ve sosyal açıdan incelenmektedir (20). Erken Ergenlik (Pubertal Faz) Ergenliğin yaş arasındaki bu dönemi en çarpıcı ilk fiziksel ve davranışsal değişikliklerin görüldüğü dönemdir. Hızlı büyüme erkeklerde bu yaşta başlarken kızlarda zaten 1-2 yıl öncesinden başlamıştır. Bu dönemde erkekler ve kızlar aile alışkanlılarını eleştirmeye başlar, daha az kontrol edilerek arkadaşları ile daha fazla zaman geçirmek ister ve daha önce kabul edilmiş aile değerlerini sorgulayabilirler (22). Pubertenin fizyolojik değişimleri ile başlayan bu faz, 2 yıl sürer, bu fazda dürtü gücü yüksektir. Uygun sevgi objeleri ve amaç olmadığından dürtü ifadesi yaygındır. Bu dönemdeki erkekler her türlü yoğun duygulanım sırasında ereksiyon yaşayabilir. Bu devrede bedenin 13

19 hızlı gelişim ve değişimin kontrol dışı olması ergenlerde kontrol kaybı duygusu ve hatta ruhsal denge bozulması kaygısına yol açabilir (23). Cinselliğin farkına varma, fiziksel gelişimden utanma ya da karşı cinse aşırı ilgi şeklinde kendisini gösterebilir ( 22). Ergenler bu dönemde ayna karşısında uzun vakit geçirirler. Aynı cinsiyetten kişilerle yakın arkadaşlıklar kurma eğilimi fazladır. Soyut düşünebilme yeteneği gelişmeye başlar ve duygusal dalgalanmalar sık görülür (15). Orta Faz (Geçiş Fazı) Bu dönemde duygular daha yoğundur. Büyük amaçlar belirlenir. Akranların etkisi önemlidir yaşları arasını kapsar. Aileler ile olan çatışmalar fazlalaşır ve arkadaşları çok daha önemli hale gelir. Cinsel gelişimin birçok aşaması tamamlanmıştır. Artık değişimlerini daha az sorgulamaktadır. Bedenini kabul eder ve rahatlar. Kendine daha fazla vakit ayırır ve çekici görünmek için çok fazla vakit harcar. Kendi amaç ve duyguları netleşir, başkalarının duygularını değerlendirme becerisi gelişir. Entellektüel kapasitede artma ve yaratıcılık başlar. Daha az idealisttirler (bu dönemde orta ve az düzeyde beceriye sahip olan ergenler, kendi kapasitelerinin düşük olduğu düşüncesi ile kendini değersiz görme sorunu yaşayabilirler). Riskli davranışlara eğilim artar ve ölümsüz olduğunun ispatına ait duygulara sahip olurlar (15). Kendi cinsinden özel bir arkadaş edinir. Bu dönemde cinsellik sıklıkla fantazilerde yaşanır. Özellikle bu dönemde erkekler arası geçici eşcinsel yakınlaşmalar görülebilir (23). Üçüncü Dönem (Asıl Faz) Bu dönem yaş dönemini kapsar. Bu döneme kadar kazanılmış duygular ve davranışlar harmanlanarak sentezlenir. Kimlik duygusu oluşur. Sonunda ergen; kimlik duygusu edinme, yakın ilişkiler kurabilme, kendine iş ve eş seçebilme gibi becerileri kazanır ve toplum içinde erişkin rollerini üstlenecek sorumluluğa sahip olarak erişkinlik dönemine geçer. Ergen, erken ve orta ergenlikte destekleyici bir aile ve arkadaş grubunda bulundu ise geç ergenlik dönemini de başarı ile geçirir. Bu dönemde sakinleşme ve tekrar aileye bağlanma vardır. Aile ile olan ilişkiler değişmiş, ailenin önemi ve değeri daha fazla anlaşılmıştır. Ailenin önerileri tekrar kabul edilmeye başlar. Ancak, bu dönemde bazı ergenler erişkin sorumluluklarını üstlenemezler; aile ya da arkadaşlara bağımlı kalmak isteyebilirler. Büyüme ve gelişme tamamlanmıştır. Anormallik olmadığı sürece sorun olmamaktadır (15). 14

20 Akranlarla ilişkiler daha az önemlidir, kendi değer ve düşünceleri vardır. Arkadaş olduğu bir kişi ile daha uzun zaman geçirir. Tek kişi ile yaşanan bu ilişkide daha fazla paylaşma, deneyim kazanma ve ifade edebilme yer alır. Genellikle duygusal bir beraberlik, akranlarla olan iletişime tercih edilir. Kişilik gelişimi; 1. Gerçekçi düşüncenin gelişmesi, 2. Sınır koyabilme, geciktirme, uzlaşma becerilerini geliştirme, 3. Amaçlarına ulaşma ve ekonomik olarak bağımsızlık sürecine başlama, 4. Dini, manevi ve cinsel değerlerini tekrar süzgeçten geçirme (15). GENÇLERİN CİNSELLİĞİ Cinsellik, birer insan olarak bizlerin kim olduğunun ifadesidir. Cinsellik kadın ve erkek olmaya dair tüm duyguları, düşünceleri ve davranışları, etkileyici olmayı, aşık olmayı ve yakınlaşma ve fiziksel cinsel aktiviteyi kapsayan ilişkiler içinde olmayı içerir (24). Cinsellik, doğumdan önce başlar ve ömür boyu devam eder. Bir kimsenin cinselliği o kimsenin değerleri, tutum, davranış, fiziksel görünüş, inanç, duygu, kişilik, hoşlandığı ve hoşlanmadığı şeyler, manevi benlik ve sosyalleşme yollarıyla şekillenir (24). Netice itibariyle, bireylerin cinselliklerini ifade etme yolları ahlaki, manevi ve kültürel faktörlerden etkilenir (24). Ergen gelişiminin temel kavramlarından biri cinsellikle baş etmektir. Cinsellik tüm yönleriyle gündelik işlevlerine yansır. Kendini erotik rüyalar, karşı cinse duyulan çekim, mastürbasyon ve oğlanlarda gece boşalmaları ile gösterir. Bu dönemi zor kılan, ebeveynin cinselliğin psikolojik yönlerini konuşmadaki zorluğudur. Bu görev genellikle güvenilmez kaynaklara bırakılır (24). Cinsiyet (Seks); bizi kadın ya da erkek yapan biyolojik (anatomik, fiziksel ve genetik) özellikler anlamına gelir. Seks, ayrıca cinsel birleşmeyi de içeren cinsel faaliyet anlamında da kullanılır (24). Toplumsal cinsiyet; bir bireyin ya da toplumun kadını ya da erkeği nasıl tanımladığıdır. Toplumsal cinsiyet rolleri kadın ve erkek için sosyal ve kültürel olarak tanımlanmış tutumlar, davranışlar, beklentiler ve sorumluluklardır. Toplumsal cinsiyet kimliği ise hepimizin kadın ve erkek olmakla sahip olduğumuz kişisel ve özel kimliğimizdir; toplumsal cinsiyet kimliği her bir kişinin kendisini kadın ya da erkek ya da ikisinin bileşimi olarak tanımlaması demektir (24). 15

21 Cinsel Yönelim; kişinin cinsel ve duygusal olarak çekim duyduğu cinsiyete göre tanımlanan bir özelliktir (24). Heteroseksüel (karşıcinsel); kişinin karşı cinsiyete cinsel ve duygusal ilgi duyması. Homoseksüel (eşcinsel); kişinin kendi cinsiyetine cinsel ve duygusal ilgi duyması. Biseksüel; kişinin her iki cinsiyetten olanlara cinsel ve duygusal ilgi duyması. Travesti; karşı cinsiyete özgü davranış ve giyimini sürdürmekten zevk alan kişi. Transseksüel: Cinsiyetini değiştirmesi gerektiğine, ruhsal ve bedensel olarak diğer cinsiyete sahip olması gerektiğine inanan kişi (24). Cinsel davranışlar ve deneyimler; insanların cinsel olarak kendileriyle ve başka insanlarla isteyerek ve onay alarak gerçekleştirdikleri eylemlerdir. Ancak cinsel yakınlıklar yalnızca cinsel davranışlarla değil, sohbet etmek, sarılmak, masaj yapmak, erotik öyküler okumak ya da şakalar yapmak, aşık olmak, karşılıklı beğenme, birlikte olmaktan mutlu olma ve bu konuda hayaller kurma ile yaşandığı gibi yalnızca bakışma ile bile yaşanabilir (24). CİNSEL SAĞLIK Cinsel sağlık ve üreme sağlığı yaklaşımı, bütünsel, kaliteye dayalı, hizmet alana yönelik; gençliğe dost, kadınlara, erkeklere dost ve cinsiyete duyarlı hizmetleri içeren; olaylara haklar-insan hakları, kadın hakları ve üreme hakları açısından bakan bir yaklaşımdır. Cinsel sağlık ve üreme sağlığı yaklaşımı, hizmet alanların ihtiyaçlarının arasındaki iç ilişkileri değerlendirmeyi ve hizmet alanların bedenleri, üreme döngüsü ve cinsellikleri hakkındaki farkındalıklarını artırmayı da kapsamaktadır (24). Cinsel sağlık bir kişinin CYBH ler, istenmeyen gebelikler, zorlama, şiddet ve ayrımcılık riskinden bağımsız olarak cinselliğini ifade etmesi yeteneğidir. Cinselliğin ifadesi, cinsel ilişkilerde karşılıklı saygıya dayalı bilgilendirilmiş, eğlenceli ve güvenli bir cinsel yaşama sahip olmaktır. Olumlu bir şekilde zenginleştiricidir, zevk içerir ve kararlılığı, iletişimi ve ilişkileri geliştirir. Cinsel sağlık, Dünya Sağlık Örgütü tarafından şöyle tanımlanmıştır: Cinsel sağlık, cinselliğin fiziksel, duygusal, entelektüel ve sosyal yönlerinin kişiliği, iletişimi ve aşkı zenginleştirici etkilerinin bileşiminden oluşur. Herkesin cinsel bilgilere ulaşma ve cinsel ilişkiyi zevk için ya da dölleme amacıyla yapma hakkı vardır. (Cinsel bir varlık olarak insanın sadece bedensel değil; duygusal, düşünsel ve toplumsal bütünlüğünü sağlayan, kişilik gelişimi, iletişim ve sevginin paylaşımını pozitif yönde zenginleştiren ve arttıran sağlıklılık halidir) (24). 16

22 ERGENLERİN CİNSELLİK NORM VE DEĞERLERİ Her kültürün seks ve cinsellik konusunda normları vardır. Bu normlar toplumsal cinsiyet rollerine, ilişkilere, evliliğe, partnerliklere, arkadaşlıklara ve ailelere yansıtılır. Toplumsal normlar genellikle cinsel davranışlara, evlilik geleneklerine, onaylanmayan cinsel davranışlar için cezalara; fuhuşa, eşcinselliğe, gebeliğin önlenmesine, cinsel tabulara ve cinsellik eğitimine ilişkin tutumları belirler (24). Bütün toplumların özel ve sosyal davranışlarını yönlendiren değerleri vardır. Bu değerler, din, gelenekler, hükümetler ve toplumun yasalarını biçimlendiren diğer kurumları tarafından tanımlanır. Bununla birlikte, kişinin günlük davranışlarını yansıtan kişisel değerleri, yaşanılan kültürün formal değerleriyle tutarlılık göstermeyebilir (24). Bunların dışında, toplumlar gençlerin davranışlarını ve cinselliklerini yönlendiren değerlere de sahiptirler. Bazı toplumlarda gençlerin evlenmeden önce cinsel ilişkiye girmelerine izin verilmemektedir. Amerika da, bunu cinsel perhiz yoluyla teşvik eden bir politika bulunmaktadır. Bazı ülkelerde ise genellikle genç kızların (12-16 yaş) erken evlendirilmesi söz konusudur. Bazı toplumlarda düşükle ilgili olarak kadının seçimi daha önemlidir. Bazı toplumlarda ise fetüsün yaşamı anneninkinden daha önemlidir. Bu konudaki farklı görüşler çoğunlukla dini ve sosyokültürel normlara bağlıdır (24). Türk toplumunda da özel ve sosyal davranışları yönlendiren değerler vardır. Bu değerler yine, din, gelenekler, hükümet ve toplumun yasalarını biçimlendiren diğer kurumları tarafından belirlenmiştir. Bu değerler her zaman ergenin günlük davranışlarını yansıtan formal değerleriyle örtüşmeyebilir (24). GENÇLERİN CİNSEL GEREKSİNİMLERİ Adolesan dönemde genç, hızlı fiziksel büyümeye henüz kendini alıştırmamışken, cinsel gelişimin başlamasıyla psikososyal değişimleri de beraberinde yaşamaya başlar. Adolesanların fiziksel gelişmelerinin daha erken yaşlarda tamamlanmasına paralel olarak üreme yeteneklerinin de giderek daha erken yaşlarda kazanıldığı gözlenmektedir. Cinsel gelişimi ile birlikte karşı cinsiyete olan ilgisi de artmakta ve duygusal arkadaşlıkları başlamaktadır. Adolesanın kendini keşfetmesi, cinsel kişilik ve rollerinin gelişmesi ile bu dönemde cinsel yaşam başlamaktadır (24). Dünyada bir çok ülkede adolesanların pek çok konuda bilgi eksiklikleri olduğu bilinmektedir. Gençlerin, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, genellikle kendi ve karşı 17

23 cinsiyetin özellikleri, vücut fonksiyonları ve üreme özellikleri konularında yeterli bilgiye sahip olmadıkları bilinmektedir. Adolesan tüm yaşamını önemli ölçüde etkileyecek olan üreme sağlığı konusunda da yeterince bilgi sahibi olmadığı için, cinsel gelişim ile beraber üreme sağlığı sorunları açısından da risk altındadır. Bu bilgisizlikle cinsel yaşamın başlaması ve güvensiz cinselliğin yaşanması, üreme sağlığı sorunlarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Üreme sağlığı sorunları beraberinde toplumsal sorunları da getirmektedir. Erken evlilik, erken yaşta cinsel ilişki, istenmeyen gebelikler, erken yaşta çocuk doğurma, HIV/AIDS yayılımı, diğer CYBH ve kadın sünneti bu konular arasında yer almaktadır (24). Evlilik öncesi erken yaşta cinsel ilişki veya erken yaşta yapılan evliliklerde erken yaşta doğurganlık da başlamaktadır. Erken yaşta aktif cinsel yaşamı olan ve kontraseptif kullanmayan gençlerin bir yıl içinde gebe kalma olasılıkları %90 dır. Erken yaşta gebelikleri olan kadınlar genellikle gençlik dönemleri bitmeden ikinci gebeliklerini de yaşamaktadırlar. Son yıllardaki istatistiksel verilere göre gelişmekte olan ülkelerde her yıl 15 milyon adolesan anne doğum yapmaktadır ve dünyadaki tüm doğumların yaklaşık %10 u adolesan anne doğumlarıdır. Erken yaşta olan gebeliklerin kadın sağlığını olumsuz olarak etkilediği bilinmektedir. Diğer taraftan kadınların evlilik öncesi çocuk sahibi olmalarının sosyal yaşam üzerine de olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Bir çok ülkede erken yaşta olan gebeliklerin genç kızların eğitimi, ekonomik durumu ve sağlığı üzerine olumsuz etkileri bulunmaktadır. Adolesan anneler çoğunlukla eğitimlerini yarım bırakmak durumunda kalmaktadırlar, bu da onların gelecekte iş bulma şansını azaltmakta ve ekonomik olarak kendilerinin ve çocuklarının olumsuz koşullarda yaşamasına neden olmaktadır. Gebelik, doğum ve sağlıksız düşük komplikasyonları yaş grubundaki annelerin temel ölüm nedenleri arasında yer almaktadır yaş grubunda anne ölümleri 20 li yaşlara göre iki kat daha yüksektir (24). Adolesanlar CYBH açısından erişkinlerden daha fazla risk altındadırlar. CYBH değişen cinsel ve sosyal davranışlar, artan kentleşme, endüstrileşme, iletişim ve seyahat ile birlikte önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmektedir. Adolesanların erken ve korunmasız cinsel ilişkileri olması, CYBH ye yakalanma risklerini de yükseltmektedir. CYBH özellikle adolesan yaş grubunun önemli sağlık sorunlarından birisi olup, tüm dünyadaki görülme sıklığı artmaktadır. Dünyada her yıl 20 gençten biri CYBH ye yakalanmaktadır. Bir çok cinsel yolla bulaşan hastalık ölümcül olmamakla birlikte gebelik komplikasyonlarına, infertiliteye, genel sağlık durumunun bozulmasına ve aynı zamanda HIV/AIDS hastalığının bulaşması için bir hazırlayıcı faktör oluşturmaktadır (24). 18

24 Yaş gruplarına göre CYBH nin görülme sıklıkları değerlendirildiğinde ise, en sık ve daha sonra ve yaş gruplarının sorunu olduğu görülmüştür. Yine yapılan bir çok çalışma göstermektedir ki, para karşılığı cinsel ilişkide bulunan adolesanlarda CYBH daha sık olarak görülmektedir (24). Bazı çalışmalarda erkeklerde CYBH nin görülme sıklığı kadınlardaki görülme sıklığına göre çok daha yüksek bulunmaktadır. Ayrıca erkeklerde belirtiler hastalığın erken döneminde daha belirgin olduğu için sağlık kurumuna erken başvurabilmekte ve tanı konulabilmektedir. Buna karşılık tanı konamayan ve tedavi olamayan kadınların hastalıkları ilerlemekte ve hastalığın komplikasyonları daha sık olarak görülmektedir. Kadınlarda CYBH de sık ortaya çıkan komplikasyonlar pelvik inflamatuar hastalık, ektopik gebelik, yenidoğan bebeğin enfeksiyonu, üretrada darlık, infertilite, ve üreme organı kanserleri olarak sayılmaktadır (24). Son yıllarda en sık tartışılan CYBH den birisi AIDS olup, CYBH nin tartışmasının aktif olarak tekrar gündeme gelmesine neden olmuştur. HIV/AIDS Afrika da ve bazı gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. HIV/AIDS enfeksiyonlarının yarısı 25 yaş altında görülmektedir. Adolesan yaş grubunda yapılan çalışmalara göre HIV prevalansının bazı bölgelerde %20-30 lara kadar çıktığı saptanmıştır. Kadınlarda HIV prevalansı erkeklerdeki prevalansa göre daha yüksektir. Erkeklerde HIV prevalansının pik yaptığı yaş grubu 25-29, kadınlarda ise yaş grubudur. AIDS in görülme sıklığının yüksek olduğu gruplar, para karşılığı cinsel ilişkide bulunan kişiler, homoseksüel cinsel ilişkide bulunan kişiler, uyuşturucu ilaç kullanan kişiler, yaşamlarını kan transfüzyonları ile devam ettiren bazı özel hasta grupları, yaşamlarını seyahat ederek kazanan veya riskli bölgelerde yaşamak zorunda kalan kişiler (örneğin askerler) olarak tanımlanmaktadır. Ancak, AIDS pandemisinin ilk yıllarındaki bu risk grupları son yıllarda değişmiştir ve adolesan ve çocuk (perinatal) yaş grupları önemli risk grupları olarak tanımlanmaktadır. Adolesanlarda enfeksiyon hızının yüksek olmasının nedeni cinsel CYBH ve CYBH nin yayılma şekli hakkındaki bilgi eksikliğidir. Bir çok genç bu konulardaki bilgilerini arkadaşlarından, televizyondan ve dergilerden sağlamaktadır (24). Adolesanların AP yöntemi kullanımını etkileyen bir çok faktör vardır. Bir çok ülkede cinsellik bir tabu olarak kabul edilmekte, adolesan yaş grubunun cinsellik ve AP yöntemleri hakkındaki bilgisi de oldukça sınırlı kalmaktadır. Yine bir çok ülkede evli olmayan kişilere AP yöntemi kullanımını önermek bile yasaktır. AP yöntemlerinin yasal olduğu bazı ülkelerde ise sosyal ve kültürel faktörler AP kliniklerinde evli olmayan adolesanlara hizmet sunumunu 19

25 engellemektedir. Bu toplumlarda adolesanların da AP hizmetine yaklaşımları çekingen ve korkuludur. Evlilik öncesi cinsel ilişkinin kabul edilmediği toplumlarda ise, gençlerin AP hizmetlerinden yararlanması daha da zorlaşmaktadır. Ayrıca adolesanın yeterli maddi olanaklara sahip olmaması, yalnız başına sağlık kurumuna başvuramaması da AP hizmetinden yararlanmasını engelleyen önemli faktörler arasında sayılmaktadır. AP yöntem kullanım oranı, genellikle kadınların yöntem kullanımı olarak verilmektedir. Oysa adolesan gebelikleri olan kadınların cinsel eşleri yaş grubu erkeklerdir. Bu yaş grubuna yönelik AP eğitimi, danışmanlık ve hizmet sunumunun önemi büyüktür (24). Sonuç olarak, gençler cinsellikle ilgili ilk bilgilerini genellikle ailelerindeki ve çevrelerindeki bir erişkinden ya da kendi yaş grubundaki bireylerden almaktadırlar. Kültürel farklılıklar olmakla beraber gelişmekte olan ülkelerin çoğunda adolesanlar ile aileleri arasında cinsel sorunların çok az tartışıldığı ve konuşulduğu bilinmektedir Bir çok ülkede yapılan araştırmalar gençlerin üreme organ anatomisi ve fizyolojisine ait bilgilerinin yetersiz olduğunu, aktif cinsel yaşamlarının olduğunu ve kontraseptif kullanmadıklarına ilişkin bulguları desteklenmektedir. Adolesanların cinsellik hakkında bilgi sahibi olmamalarının yanı sıra, cinsel yaşamlarını aktif olarak devam ettirdikleri, kontraseptif kullanmamaları sonucunda da cinsel ve üreme sağlığı sorunlarının ortaya çıktığı görülmüştür. Bu nedenle bütün gençler için, doğru bilgi gereksinimi, yargılanmaksızın danışmanlık ve ödenebilecek ve ulaşılabilecek bir sağlık hizmeti, bütün bu sorunlarla baş etmeyi ve onları istenmeyen gebeliklerden korumayı, cinsel sağlık/üreme sağlığı için bakım ve eğitim olanağını sağlayacaktır (24). CİNSELLİKTE BAKIŞ AÇILARI Cinsellik biyolojik, psikolojik, sosyal, kültürel, geleneksel, ahlaki, dini, antropolojik, politik ve ekonomik boyutları olan karmaşık bir bütündür. O nedenle, cinsel sorunu olan birisine yaklaşımın da farklı bakış açılarını içinde barındırması gerekiyor (25). Biyolojik açı: Cinsellik temel bir içgüdüdür. Cinsel işlevler, bedenin ürettiği 30 u aşkın hormon ve kimyasal maddenin karıştığı ve tüm bedenin katıldığı bir süreçtir. Bu nedenle, sağlıklı ve mutlu bir cinsel yaşam için sağlıklı işleyen bir beden olmazsa olmaz bir kuraldır (25). Psikolojik açı: Sağlıklı işleyen bir beden, cinselliği sağlıklı bir şekilde yaşayabilmek için gerekli altyapıyı sağlar. Ancak, o cinselliğin nasıl yaşanacağını, kiminle yaşanacağını, ne zaman, nerede ve nasıl olacağını, nasıl uyarılıp, nasıl doyuma ulaşılacağını belirleyen insan psikolojisidir (25). 20

26 Sosyokültürel açı: Kişinin yetiştiği ve içinde yaşadığı aile, yakın çevre, gelenekler, dini inançlar, ahlaki tutumlar, psikolojik ve biyolojik bir neden olmaksızın, tek başına cinsel işlev bozukluklarına yol açabilmektedir. Kısaca, cinsel sorun ya da cinsel işlev bozukluğu yaşayanlar için getirilecek her türlü tedavi yaklaşımının günümüzde bu üç temel unsuru içermesi gerekmektedir (25). Yalnızca tıbbi bir yaklaşım getirmek yeterli olmadığı gibi, yalnızca psikolojik ya da sosyokültürel yaklaşım da yeterli değildir. Modern cinsel tedavilerin bu üç yaklaşımı dikkate alması gerekmektedir (25). ÜLKEMİZDE CİNSEL SAĞLIK EĞİTİMİ 1950 li yıllarda başlayan kentlere göçün önemli toplumsal sorunları da beraberinde getirdiği ülkemizde çok hızlı bir toplumsal değişim süreci yaşanmaktadır. Gençler ise bu süreçte güvenilir bilgi edinebilme olanağından ve sağlıklı davranabilme becerisinden yoksundurlar. Cinsellik de üzerinde en az konuşulan ve yazılan ancak en çok düşünülen ve endişe duyulan konulardan birisi olarak kalmış durumdadır. Örgün eğitimin, Cinsel Sağlık Bilgileri Eğitimi için önemli bir fırsat olduğunu vurgulayan uzmanlar, yarının anne-babaları olan gençlerin bilgilenmesinin gelecekteki çocukları için de değerli bir kaynak olacağını belirtiyorlar (26). Türkiye de cinsel eğitim ilk kez, 1974 yılında, Türkiye Aile Planlaması Derneği nin de katılımı ile tartışılmaya balanmış, konuyla ilgili olarak bilgi ve tutumların araştırılması gereğine dikkat çekilmiştir lı yıllarda HIV/AIDS yayılımına paralel olarak gençlerin üreme sağlığı konusunda bilgilendirilmeleri ve hizmet gereksinimlerinin karşılanması için, ülkemizde sınırlı sayıda da olsa, gönüllü kuruluşların öncülüğünde, özel projeler yürütülmüş, yerel eğitim etkinlikleri gerçekleştirilmiştir (27) yılında Türkiye Aile Planlaması Derneği ile İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı (İKGV) nın işbirliği ile İstanbul da Gençlik, Cinsel Eğitim ve Üreme Sağlığı toplantısı yapılmıştır. Bu alanda çok sayıda eğiticiye ihtiyaç olduğu ortaya çıkmıştır. Bu nedenle Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (United Nations Fund for Population Activities) (UNFPA) nun desteği ile geleceğin öğretmenlerinin yetiştirilmesine katkıda bulunmak amacıyla 1997'de uygulamaya konan bir proje geliştirilmiştir. Bu proje içerisinde üç eğitim fakültesi belirlenmiş ve bu fakültenin öğrencileri olan öğretmen adaylarına seçmeli olarak, cinsel sağlık bilgileri dersi verilmesi hedeflenmiştir (27). 21

27 öğretim yılı bahar döneminde Dokuz Eylül Üniversitesi Buca Eğitim Fakültesi ve Uludağ Üniversitesi Eğitim Fakültesi nde toplam 900 öğretmen adayının katıldığı cinsel sağlık bilgileri dersi verilmiştir dönemi sonunda eğitim alan öğretmen adayı sayısı 1285 e ulaşmıştır (27). Milli Eğitim Bakanlığının farklı kuruluşlarla işbirliği halinde yürüttüğü bazı projeler de bulunmaktadır yılında Değişim, Genç Kızlığa İlk Adım projesi ile altı yıl içinde 80 ilde on bini aşan sayıda okulda 2 milyon kız öğrenci ergenlik dönemi konusunda bilgilendirilmiştir döneminde de Ergenlik Dönemi Değişim projesi ile erkek öğrenciler ayrı gruplar olarak kapsama alınmıştır. O dönemde öğrenciler ve öğretmenler için kitapçık geliştirilmiş, anne-babalar bir mektupla etkinlik hakkında bilgilendirilmiştir. Bu çalışmalar öğrencilerin, ailelerin ve öğretmenlerin ilgisiyle karşılanmış, öğretim yılında; insanda üreme sağlığı konuları vücudumda neler var ünitesi, altıncı sınıfta; canlılarda üreme ve gelişme ünitesi sekizinci sınıfta okutulmak üzere ilköğretim programında yer almıştır. UNFPA nın desteği ile yılları arasında MEB in yürütücülüğünde ve İKGV nin işbirliğinde Ergenlerin Sağlık Bilincinin Geliştirilmesi başlığı ile yeni bir hizmet projesiyle etkinliklerin geliştirilmesi amaçlanmıştır (27) yılında başlayan ve İKGV nin UNFPA desteğiyle ve Uluslararası Çocuk Merkezi (International Children Center) ile işbirliği içerisinde yürüttüğü projede, İKGV nin koordinatörlüğünde bulunan Boğaziçi, Ege, Koç ve Yeditepe Üniversitelerinin Gençlik Danışma Birimlerinde gençlere üreme sağlığı danışmanlığı ve hizmet sunumu ile bilgi-eğitimiletişim materyali ve kontraseptif malzeme dağıtımı sürdürülmüştür. Üniversitelerde yapılan çalışmalar, aylık formlar, telefon görüşmeleri ve üç ayda bir yapılan ziyaretlerle aylık olarak takip edilmiştir. Aralık 2004 te projeye akran eğitimi bileşeni eklenmiş; İKGV nin koordine ettiği 4 üniversitede toplam 13 öğrenci UNFPA tarafından akran eğitimcisi olarak eğitilmiştir. Gençlik Danışma Birimlerindeki hizmet sunucular ile akran eğiticilerin ortak olarak düzenledikleri eğitim ve tanıtım aktiviteleri ile üniversitelerde gerçekleştirilen çalışmalarda çeşitlenme sağlanmıştır. Mayıs 2005 te, birimlerde görev yapacak yeni hizmet sunucularına yönelik eğitim, İKGV tarafından gerçekleştirilmiş ve 8 üniversitede toplam 16 sağlık personeli eğitilerek hizmet sunucuları olarak yetiştirilmişlerdir. Aralık 2005 te yapılan proje değerlendirme toplantısına, üniversitelerden hizmet sunucular ve akran eğitimciler katılmış ve projenin bitişini takiben çalışmaların sürdürülebilirliği üzerine önerileri tartışmışlardır. Proje 2005 yılı sonu itibariyle tamamlanmıştır. İKGV, UNFPA programı kapsamında yürütülmekte olan Youth Peer çalışmalarına halen desteğini sürdürmektedir (27). 22

28 Ulusal düzeyde cinsel eğitim ile ilgili olarak çalışmalara bakıldığında ise yapılan incelemeler sonucunda, 1994 yılında Milli Eğitim Bakanlığı Sağlık İdaresi Daire Başkanlığı tarafından bir proje başlatıldığı görülmektedir. Bu proje kapsamında ekipler oluşturularak okullarda, ergenlik dönemindeki değişiklikler hakkında gençlere bilgi verilmeye çalışılmıştır. Bu projenin devamında 2000 yılında İstanbul daki pilot okullarda ilk cinsel eğitim dersi verilmeye başlanmıştır. Erkek ve kız öğrenciler ayrı sınıflarda eğitime alınmışlar, kızlara erkek öğretmen, erkeklere ise bayan öğretmen bilgi vermiştir. Fakat bu uygulama uzun süre yürürlükte kalamamıştır (27). Günümüzde okullarda cinsel eğitim ile ilgili özel bir uygulama bulunmamaktadır. Halen ilkokulda bitki üremesi dışında cinsellikle ilgili bilgilendirme yapılmamaktadır. Lisede ise eğitim içeriğinde sınırlı bir şekilde menstruasyon döngüsü ve sperm üretimi gibi konular dışında başka bilgi yoktur (27). Milli Eğitim Bakanlığının okul öncesi ve ilköğretim programları incelendiğinde, "cinsel eğitim" kavramının programlar içinde hak ettiği yeri bulamadığı görülmektedir. Milli Eğitim Bakanlığı Okul Öncesi Eğitimi Genel Müdürlüğü tarafından eğitim öğretim yılında denenip geliştirilmek üzere bir program uygulamaya konmuştur. Bu program "36-72 Aylık Çocuklar İçin Okul Öncesi Eğitim Programı" olarak adlandırılmış ve daha sonra yapılan araştırmalar ve uygulamalardan alınan geribildirimler sonucu eğitim öğretim yılında yeniden düzenlenmiştir. Düzenlenen yeni program incelendiğinde, "cinsel" sözcüğünün program içinde sadece bir tek kez 48. sayfada "Meslek Etiği ve Öğretmen Yeterlikleri" başlığı altında fiziksel, cinsel, sözlü ve duygusal istismar cümlesi içinde geçtiği görülmektedir. Bunun dışında cinsel eğitimi çağrıştıracak herhangi bir cümleye rastlanmamıştır (27). İlköğretim yılları sağlık ve cinsellikle ilgili bilgi, beceri ve tutum kazandırılması için çok önemli bir dönem olduğu vurgulamaktadır. İlköğretimde incelenen derslerin konuları arasında sağlıklı hamilelik ve doğum, erken hamilelik riski, cinsel kimlik gelişimi, adolesanda görülen değişiklikler, cinsel şiddet ve taciz durumunda başvurulabilecek merkezler, anne-baba olmanın sorumlulukları, cinsiyet ayrımcılığı, ilişkilerde "hayır" diyebilmek gibi konuların yer almadığı görülmektedir (27). Uzmanlar, cinsel sağlık bilincini geliştirme etkinliklerinin istenilen doğrultuda düzenlenebilmesi için, ilgili kuruluşların kısa ve uzun vadede işbiliği yaparak gerçekleştirebilecekleri adımları şöyle sıralıyorlar; 1. Örgün eğitimde ders programlarının içeriklerinin geliştirilmesi. 23

29 2. Geliştirilen programların yürütülebilmesi için öğretmenlerin ve öğretmen adaylarının geliştirilmesi. 3. Bu adımlar tüm sistemde yaygınlaşana değin halen eğitimi yürüten ilgili branş öğretmenlerinin kısa süreli kurslarla hazırlanarak ve dışardan sağlanan uzman/program destekleri ile öğrencilerin sağlık bilincini geliştirmek amacıyla eğitim etkinliklerinin düzenlenmesi (26). TÜRKİYE'DE GENÇ NÜFUSUN ÜREME VE CİNSEL SAĞLIĞI Ülkemizin nüfusu Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi ne göre; 2009 yılında olup, yaş grubunda ve yaş grubunda genç vardır yaş grubunun toplam nüfusu olup, ülke nüfusumuzun %26,20 sini oluşturmaktadır. Yani Türkiye'de her dört kişiden biri genç insandır (28). Türkiye Bilimler Akademisi ve UNFPA işbirliği ile Ankara'da yapılan Ergen ve Ruhsal Sorunları Durum Saptama Çalışması Raporu'na (2004) göre; gençlerin büyük çoğunluğu ergenlik dönemi hakkında bilgilendirilmemektedir. Genç kızlar bilgileri çoğunlukla anneden alırken genç erkekler daha çok arkadaştan öğrenmektedir. Gençlerin %17 si sigara içmektedir, bu oran yaşla artmaktadır ve erkeklerde daha fazladır. Alkol kullanma da %17 dir. Alkol kullanımı yaşla ve gelir düzeyi ile artmaktadır. Ergenlerin %75 i çeşitli ortamlarda şiddete tanık olmaktadır (6). Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu tarafından yapılan ulusal bir araştırmaya göre; cinsellikle ilgili ilk bilgileri kızların %27,1 i, erkeklerin %26 sı 13 yaşında almaktadır. Cinsellikle ilgili ilk bilgileri kızların %61,5 i, erkeklerin %53,2 si yeterli bulmamaktadır. Gençlerin karşılaştıkları en büyük sorun sigaradır. Gençlerin %88,4 ü herhangi bir sorunla karşılaştığını bildirmiş olup, sorunlarının tümünü çözdüğünü söyleyenler %29 oranındadır. Bazılarını çözenler %37 ve sorunlarının hiçbirisini çözemediğini bildirenlerin oranı da %34 tür. Gençlerin %30 u sigara, %12,8 i alkol ve %1,3 ü uyuşturucu madde kullandığını söylemiştir (29). Nüfusbilim Derneği ve UNFPA nın yaptığı 2007 Türkiye Gençlerde Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Araştırması, yaş arası gençliğe Türkiye çapında ve hane bazında ulaşması nedeniyle bir ilk sayılır (10). Buna göre; genel olarak, erkeklerin %87,5 i; kadınların ise %64,6 sı ilköğretimin birinci basamağını oluşturan 5 yıllık öğrenimi tamamlamıştır. Diğer taraftan, halen her üç kadından birinin ya öğreniminin hiç olmadığı ya da ilköğretim 1. kademeyi tamamlamadığı görülmektedir yaş grubunda öğrenimi olmayan veya 24