Allerjik Rinit ve Adenoid Hipertrofisi Olan Çocukların Adenoid Dokularında Farklı Lenfosit Alt Tiplerinin Kantitatif Olarak Değerlendirilmesi

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Türk Rinoloji Dergisi 2016 Allerjik Rinit ve Adenoid Hipertrofisi Olan Çocukların Adenoid Dokularında Farklı Lenfosit Alt Tiplerinin Kantitatif Olarak Değerlendirilmesi Aylin ERYILMAZ, a Ceren GÜNEL, a Yeşim BAŞAL, a Pınar UYSAL, b İmran KURT ÖMÜRLÜ, c Kemal ERGİN d a Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD, b Çocuk Allerji BD, c Biyoistatistik AD, d Histoloji ve Embriyoloji AD, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Aylin ERYILMAZ Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD, Aydın, TÜRKİYE/TURKEY draylineryilmaz@gmail.com ÖZET Amaç: Allerjik rinit birlikteliğinde görülen adenoid vejetasyonun, lokal immünolojik yanıtlar ile ilgili olup olmadığının ortaya konulması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Adenoidektomi kararı verilen 39 çocuk çalışmaya alınarak alerjik riniti olan 16 çocuk bir grubu oluştururken, alerjik riniti olmayan 23 çocuk kontrol grubunu oluşturdu. Tüm adenoidektomi materyallerinde immünohistopatolojik olarak, Th1 için T- bet, Th 2 için GATA-3, Th 17 için ROR γt ve Treg hücreleri için Foxp3 transkripsiyon faktörleri, epitel, bağ doku ve lenfoid dokuda çalışıldı. Bulgular: GATA-3, epitel ve bağ dokuda allerjik rinit grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak fazla saptandı (p= 0,005, p<0.001). Foxp 3, T- bet ve ROR γt, bağ dokuda allerjik rinit grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak fazla saptandı (p=0,032, p=0,003, p=0,005). Sonuç: Allerjik rinitli çocukların adenoid vejetasyon nedeniyle yapılan adenoidektomi materyallaerinde, lokal yanıtı gösterecek şekilde alerjik riniti olmayanlara göre T- bet, GATA-3, ROR γt ve Foxp3 ekspresyonu belirgin olarak yüksek saptanarak alerjik rinit adenoid vejetasyon ilişkisine kantitatif bir kanıt sunulmuştur. Anah tar Ke li me ler: Allerjik rinit; adenoid vejetasyon; çocuk; immunolojik yanıt; transkripsiyon faktörü ABS TRACT Objective: Adenoid vegetation seen in allergic rhinitis is investigated whether the association is intended on the local immunologic responses. Material and Methods: According to the decision of 39 children with adenoidectomy among them 16 with allergic rhinitis (AR) formed the AR group and 23 children without allergic rhinitis formed the control group. All adenoidectomy materials were immunohistopathological studied with T- bet, GATA-3, ROR γt and Foxp 3, respectively for Th1, Th 2, Th 17 and Treg cells in epithelial, connective and lymphoid tissues. Results: GATA-3, revealed more statistically significant in epithelial and connective tissues in the allergic rhinitis group than the control group (p = 0,005, p <0,001). FoxP 3, T-bet and R γt was found to be statistically significant in the connective tissue in the allergic rhinitis group than the control group (p = 0,032, p = 0,003, p = 0,005). Conclusion: The T-bet, GATA-3, R γt and Foxp3 expression which are reflecting the immunologic local response, is determined significantly higher than the control group in the adenoid vegetation tissues from allergic rhinitis children. This has determined a quantitative evidence for allergic rhinitis, adenoid vegetation relationship. Key Words: Allergic rhinitis; adenoid vegetation; child; immunologic response; transcription factors :1-6 Cop yright 2016 by Türk Rinoloji Derneği ocuklarda üst solunum yolu tıkanıklığının en sık nedeni olan adenoid hipertrofisinin, etyopatogenezi halen tartışılmaktadır. Etyolojide, enfeksiyon ve alerjik rinitin (AR) rol oynayabileceği düşü- 1

2 Aylin ERYILMAZ ve ark. nülmektedir. 1 Çocuklarda AR ve adenoid hipertrofi ilişkisini gösteren bazı çalışmalar vardır. 1-4 Örneğin ailesel atopi öyküsü ile erken çocukluk çağında gelişen adenotonsiller hipertrofinin ilişkisi ortaya konmuştur. 5 Bir başka çalışmada AR li çocukların adenoid ve tonsil dokularında spesifik IgE düzeyinin serumdakinden daha yüksek olduğu bulunmuştur. 6 Sadeghi-Shabestari ve ark. da adenotonsiller hipertrofisi olan çocuklarda olmayanlara göre cilt prick test pozitifliğinin belirgin bir şekilde daha yüksek olduğunu öne sürmüşlerdir. 7 Onlar, adenotonsiller hipertrofili çocuklarda, %70,3 oranında alerji saptamışlardır. 7 Atopik çocukların adenoid dokularında, atopik olmayanlara göre CD 1a+ Langerhans hücreleri daha yüksek bulunmuştur. 8 Alerjik rinite bağlı immünolojik bir yanıt sonucunda hem inflamatuar etkinin hem de mediatörlere bağlı gelişen subepitelyal fibrozis artışının adenoid hipertrofisini tetikleyebileceği öne sürülmüştür. 9 Ancak alerjik rinitte, adenoid dokusunda nasıl bir inflamatuar yanıtın doku hipertrofisine yol açtığı tam olarak ortaya konulamamıştır. Adenoid dokusu, Waldayer halkasının bir parçası olup, antijenlere karşı antikor oluşumundan sorumludur. Mukoza ilişkili lenfatik dokunun (MALT) bir parçasıdır. Bu bölgede zararlı ajanlar elimine edilirken, alerjenler gibi zararlı olmayan ajanlar tolere edilmektedir. Bu tolerasyonun bozulması ile gıda ve sonrasında inhale edilen alerjenlere karşı immünolojik reaksiyon gelişmektedir. 10 Adenoid dokusunda, çevresel alerjenlere immünolojik yanıt kanıtlanmıştır. 11 Alerjenlere karşı bu immünolojik yanıtta rol onayan ana lenfosit alt grupları; T helper 1 (Th1), T helper 2 (Th2), T helper 17 (Th17) hücrelerdir. T helper 1, hücre aracılı bağışıklık ile ilişkili iken Th2 hücreler, antiparazitik, Ig E aracılı ve alerjinin eozinofilik inflamasyonu ile ilişkilidir. Alerjik hastalıklar Th2 hücrelerle ilişkili immün yanıt sonucu olsa da kronik hastalık durumunda Th1 hücre aracılı cevaplar öne çıkmaktadır. Kronik hastalık durumunda Th1 ve Th17 hücreler de dokuya geçmekte ve salgıladıkları mediatörler alerjik efektör hücrelerin inflamatuar potansiyelini ve kronik inflamatuar yanıtı artırmaktadır. 12,13 T hepler 17 hücrelerle ilişkili immün yanıt, ekstraselüler patojenler, nonalerjik astımın nötrofil infiltrasyonu ve bazı otoimmun süreçler ile ilişkilidir. 14 T regulator (Treg) hücreleri ise immün tolerans ile ilişkilidir. T regulator hücrelerin, hem Th1 hem de Th2 hücre yanıtına bağlı inflamasyonu sınırlandıran etkileri vardır. 15 Ayrıca Treg hücrelerinin otoimmüniteyi, alerjiyi, transplant rejeksiyonunu önleme etkisi de vardır. Alerjik rinitteki lenfosit alt tipleri, immunohistokimyasal olarak Th1 için T-bet, Th2 için GATA-3, Th17 için ROR γt ve Treg hücreleri için Foxp3 transkripsiyon faktörü kullanılarak değerlendirilmektedir. Çalışmadaki amacımız, adenoid dokuda alerjik rinite bağlı farklı lokal immünolojik yanıtın varlığının araştırılmasıdır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Çocuk Alerji-İmmunoloji polikliniğinde, Eylül 2014-Kasım 2015 tarihleri arasında, AR tanısı konulan ve üst hava yolu tıkanıklığı nedeniyle adenoidektomi yapılan çocuk yaş grubundaki hastalarda gerçekleştirildi. Nazal endoskopi ile %50 nin üstünde nazofarinksi dolduran adenoid dokusu, tıkayıcı kabul edildi. Çocuklar ameliyat öncesinde Kulak Burun Boğaz ve Çocuk Alerji- İmmunoloji polikliniğinde AR açısından değerlendirildi. Semptomatik olarak üst solunum yolu enfeksiyonu olmaksızın, burun akıntısı, paroksismal hapşırık, burun tıkanıklığı ve burun kaşıntısı semptomlarından en az iki tanesine sahip olan ve bu bulgulardan en az ikisinin bir saatten fazla sürdüğü çocuklar AR grubuna alındı. 16 Tıkayıcı nedenlerle adenoidektomi yapılan ve AR tanısı konulmayan çocuklar kontrol grubuna alındı. Çalışmaya 2-14 yaş arasında (yaş ortalaması 6,8±3,28) olan 39 çocuk dahil edildi. Hastalardan 11 i (%28,2) kadın, 28 i (%71,8) erkek idi. Hastaların 16 sı (%41) AR grubuna, 23 ü (%59) ise kontrol grubuna dahil edildi. Bu gruplar,adenoid dokudaki epitel, bağ doku ve lenfoid tabakalarda, T- bet, GATA-3, ROR γt ve Foxp3 dü- 2

3 Aylin ERYILMAZ ve ark. zeyleri açısından karşılaştırıldı. Daha önce AR tedavisi alan, akut enfeksiyonu ve/veya kronik hastalığı olan, sürekli veya ameliyattan onbeş gün önce herhangi bir ilaç kullanımı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Her iki gruptaki hastalar genel anestezi altında adenoidektomi operasyonu geçirdi ve çıkarılan doku örnekleri incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderildi. İMMUNOHİSTOPATOLOJİK İNCELEME Doku örnekleri T- bet, GATA-3, ROR γt ve Foxp3 antikorlarının epitel dokuda, bağ dokuda ve lenfoid dokuda çalışılması amacıyla %4 formaldehit ile fikse edildi. Ardından rutin histolojik takip prosedürüne (alkol ile dehidratasyon ve ksilol ile şeffaflandırma) alındı. Sonrasında parafin bloklara gömülen dokulardan mikrotom (Leica RM 2135; Leica, Germany) yardımıyla 5 μm kalınlığında kesitler alındı. Adenoid dokuları poli-lizinli lamlara aktarılarak 37 o C lik etüvde gece boyunca inkübe edildi. Bunun ardından sırasıyla 3 kez PBS ile yıkandı, serum blok solüsyonuna (Solüsyon A, 10 dk.) tabi tutuldu, primer antikorlar (T- bet, GATA- 3, ROR-γ ve Foxp3, BiossUSA) 1:100 dilüsyon (PBS içinde) ile inkübe edildi, 3 kez PBS ile yıkandı, sekonder antikor ile inkübe edildi (Solüsyon B, 10 dk.), 3 kez PBS ile yıkandı, enzim konjugat (Solüsyon C) uygulandı, 3 kez PBS ile yıkandı, DAB kromojen (Thermo Life Sciences) uygulandı, zıt Hematoksilen boyası uygulandı ve entellan ile kapatılarak Olympus DP20 dijital kamera (Olympus Co., Tokyo, Japonya) bağlı Olympus BX51 ışık mikroskobu (Olympus Co., Tokyo, Japonya) altında incelendi. İmmunohistokimyasal analiz sırasında tüm slaytlar bir araştırmacı tarafından gruplara kör olarak incelendi. Boyanma yoğunluğu semi-kantitatif olarak ( ) boyanma yok; (+) zayıf; (++) orta; (+++) kuvvetli; (++++) çok yoğun boyanma şeklinde belirlendi. 17 ETİK ONAY Adnan Menderes Üniversitesi Girişimsel olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan etik kurul onayı alındı (2015/697). Helsinki Deklarasyon 2008 prensiplerine uyulmuştur. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Tanımlayıcı istatistikler sayı ve yüzde olarak gösterildi. Gruplara göre karşılaştırmada ki kare testleri kullanıldı. BULGULAR Alerjik rinit grubunda bulunan 16 hastanın tamamında burun tıkanıklığı, horlama ve üst solunum yolu enfeksiyonu olmadan burun akıntısı şikayeti vardı. Altısında burun kaşıntısı, üçünde arka arkaya hapşırma şikayeti vardı. Endoskopik değerlendirmede, adenoid dokusu, 16 hastada da pasajı %60 ve üzerinde daraltıyordu. Alerjik rinit ve kontrol grupları, değerlendirilen transkripsiyon faktörleri açısından üç dokuda birbirleri ile karşılaştırıldı ve aşağıdaki sonuçlar elde edildi (Tablo 1, Resim1). Foxp3 Epitel ve lenfoid dokudaki boyanma açısından, gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Bağ dokusundaki boyanma ise AR grubunda, kontrol grubuna oranla istatistiksel açıdan anlamlı biçimde yüksekti (p=0,032). GATA-3 Lenfoid dokudaki boyanma açısından, gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Epitel ve bağ dokudaki boyanma ise AR grubunda, kontrol grubuna oranla istatistiksel açıdan anlamlı biçimde yüksekti (p= 0,005, p<0,001). T- bet Epitel ve lenfoid dokudaki boyanma açısından, gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Bağ dokusundaki boyanma ise AR grubunda, kontrol grubuna oranla istatistiksel açıdan anlamlı biçimde yüksekti (p=0,003). ROR γt Epitel ve lenfoid dokudaki boyanma açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Bağ dokusundaki boyanma ise AR grubunda, kontrol grubuna oranla istatistiksel açıdan anlamlı biçimde yüksekti (p=0,005). 3

4 Aylin ERYILMAZ ve ark. TABLO 1: T- bet, GATA-3, ROR γt ve Foxp3 antikorlarının gruplar açısından karşılaştırılması. Alerjik Rinit Kontrol Grubu Grubu (s=16) (s=23) p Foxp3 Epitel >0, Bağ doku , Lenfoid doku >0, GATA-3 Epitel , Bağ doku < Lenfoid doku >0, T-bet Epitel >0, Bağ doku , Lenfoid doku >0, ROR γt Epitel >0, Bağ doku , Lenfoid doku >0, TARTIŞMA Ülkemizde ilk kez, alerjik rinitin adenoid doku üzerindeki etkisi üzerine bir çalışma yapıldı. Çalışmamız sonucunda, AR li çocukların adenoid dokularının bağ tabakasında kontrol grubuna göre sırasıyla Th1, Th2, Th17, Treg hücre yanıtlarını gösteren T- bet, GATA-3, ROR γt ve Foxp3 transkripsiyon faktör ekspresyonları belirgin olarak yüksek bulundu. Bu bulgularla alerjik rinitin, lokal olarak adenoid dokusundaki lenfosit yanıtını etkilediği düşünüldü. Ana lenfosit hücreleri flow sitometride bakılıp, dokuda bakılamadığından, bunların immünohistokimyasal belirteçleri, adenoid dokusunda çalışılabildi. Mukoza ilişkili lenfatik dokunun, mukoza altı ve lamina proriada yaygın kapsülsüz lenfoid doku bulundurması nedeniyle transkripsiyon faktörleri, epitel, bağ doku ve lenfoid dokuda değerlendirildi. Adenoid hipertrofi ve AR in birlikteliği veya alerjinin adenoid hipertrofi etyolojisinde önemli rol oynadığına dair birçok çalışma vardır. 1-8,18 Ancak bu çalışmalar AR ve adenoid hipertrofi insidansının araştırılması ya da serumda ve/veya cilt testleri ile spesifik IgE çalışılması şeklindedir. Adenoid hipertrofisi ve AR birlikteliği ile ilgili histopatolojik çalışmalar oldukça azdır. 19 Tıkayıcı apne hastalığı ve AR birlikteliğinde yapılan bir çalışmada alerjik grubun adenoid dokularında Th17/Treg oranı yüksek saptanmıştır.19 Alerjik rinitte, nazal mukoza ve alt konka biyopsi örneklerinde Foxp3 ve GATA-3 yüksek saptanmıştır. 20,21 Alerjik rinitte Treg hücre artışının Th2 yi baskılamak üzere yükseldiği öne sürülmüştür. 22 Yine bir diğer çalışmada Foxp3 alerjik nazal mukozada alerjik olmayana göre daha yüksek saptanmıştır. 22 Alerjik rinitli çocukların periferik kanlarında Th17 yüksek bulunurken Treg hücreler baskılanmış bulunmuştur. 23 Biz AR li grupta AR in temel mekanizmasından sorumlu Th2 yi gösteren GATA- 3 ve Treg hücereleri gösteren Foxp3 değerlerini yüksek saptadık. Bazı çalışmalarda AR de Treg hücreleri artmış saptanırken bazılarında azalmış saptandığından bu hücrelerin fonksiyonu üzerinde durmanın daha önemli olabileceğini düşünülmektedir. 24,25 Cheng X ve ark., Treg hücrelerinin sadece kantitatif değerlerinin önemli olmadığını, fonksiyonel bozukluklarının da AR e neden olabileceğini belirtmişlerdir. 26 Çalışmamızda AR grubunda, Treg hücrelerini gösteren Foxp3 yüksekliğini saptadık. Ancak, bunların fonksiyonunu değerlendiremedik. 4

5 Aylin ERYILMAZ ve ark. RESİM 1: Allerjik rinit grubundaki adenoid dokularında; A. Foxp3 boyanma yoğunluğunun bağ dokusunda (yıldız), B. Gata3 boyanmasının epitelde (ok) ve bağ dokusunda (yıldız), C. T-bet boyanmasının bağ dokusunda (yıldız) ve D. ROR-γt boyanmasının da bağ dokusunda (yıldız) daha fazla olduğu saptanmıştır. Th1 faktörü olan T-bet, çalışmamızda bağ dokusunda artmış bulunmuştur. IFN-γ üreten Th1 hücreler, bazı çalışmalarda artmış saptanıp, AR de inhibitör etkilerinin olmadığı ve IFN-γ nın Th2 hücre sitokin aktivitesini destekleyebildiği belirtilmiştir.27 Çalışmamızda saptanan T-bet yüksekliğinin de, Th2 yi desteklemek amaçlı olabileceği düşünülmüştür. Bizim çalışmamızda tüm inflamatuar hücre belirteçlerinin artması, hastaların çalışmaya alınırken AR tedavisi almamış olmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Belki, Treg ve Th17 belirteçlerinin de yüksek olma nedeninin, alerjik klinik bulguları baskılama amaçlı olabileceği düşünülmüştür. Çalışmanın kısıtlılıkları, hasta sayısının azlığı yanında, AR tanısı için cilt prick testinin bazı hastaların tanı ve tedavi uyumsuzlukları nedeniyle, tüm hastalara yapılamamış olmasıdır. Bu alanda Prick testinin de yapıldığı daha ileri çalış- maların etyolojiye katkısı olacağını düşünmekteyiz. SONUÇ AR li çocukların adenoid dokularında lokal immünolojik kantitatif yanıtı gösterecek şekilde AR i olmayanlara göre T- bet, GATA-3, ROR γt ve Foxp3 ekspresyonu belirgin olarak bağ dokusunda yüksek saptanmıştır. Elde ettiğimiz sonuçlar adenoid doku hipertrofisinin etyolojisinde alerjik mekanizmaların rol oynayabileceği yönündeki görüşleri desteklemektedir. Teşekkür Adnan Menderes Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr. Sema Başak a yazının kontrolü ve düzeltilmesindeki katkılarından dolayı teşekkür ederiz. 5

6 Aylin ERYILMAZ ve ark. 1. Evcimik MF, Dogru M, Cirik AA, Nepesov MI. Adenoid hypertrophy in children with allergic disease and influential factors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79(5): Modrzyński M, Zawisza E. [Frequency of adenoid hypertrophy in children with allergic diseases]. Przegl Lek 2003;60(5): Modrzyński M, Zawisza E. [The analysis of occurrence of atopic allergy in children with adenoid hypertrophy]. Wiad Lek 2007;60(11-12): Modrzynski M, Zawisza E. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(5): Olusesi AD, Undie NB, Amodu JE. Allergy history as a predictor of early onset adenoids/adenotonsillar hypertrophy among Nigerian children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77(6): Zhang X, Sun B, Li S, Jin H, Zhong N, Zeng G. Local atopy is more relevant than serum sige in reflecting allergy in childhood adenotonsillar hypertrophy. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24(5): Sadeghi-Shabestari M, Jabbari Moghaddam Y, Ghaharri H. Is there any correlation between allergy and adenotonsillar tissue hypertrophy? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75(4): Fokkens WJ, Vinke JG, De Jong SS, Bogaert DP, Kleinjan A, Eichhorn E. Differences in cellular infiltrates in the adenoid of allergic children compared with age- and gender-matched controls. Clin Exp Allergy 1998;28(2): Marseglia GL, Poddighe D, Caimmi D, Marseglia A, Caimmi S, Ciprandi G,et al. Role of adenoids and adenoiditis in children with allergy and otitis media. Curr Allergy Asthma Rep 2009;9(6): KAYNAKLAR 10. Vighi G, Marcucci F, Sensi L, Di Cara G, Frati F. Allergy and the gastrointestinal system. Clin Exp Immunol 2008;153(Suppl 1): Masieri S, Trabattoni D, Incorvaia C, De Luca MC, Dell'Albani I, Leo G, et al. A role for Waldeyer's ring in immunological response to allergens. Curr Med Res Opin 2014;30(2): Holgate ST. Epithelial damage and response. Clin Exp Allergy 2000;30 Suppl 1: Romagnani S. Regulation of the T cell response. Clin Exp Allergy 2006;36(11): Annunziato F, Cosmi L, Santarlasci V, Maggi L, Liotta F, Mazzinghi B, et al. Phenotypic and functional features of human Th17 cells. J Exp Med 2007;204(8): Bacchetta R, Gambineri E, Roncarolo MG. Role of regulatory T cells and FOXP3 in human diseases. J Allergy Clin Immunol 2007; 120(2): Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al., Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update [in collaboration with the World Health Organization GA(2)LEN and AllerGen]. Allergy 2008;63 Suppl 86: Thompson LD, Penner C, Ho NJ, Foss RD, Miettinen M, Wieneke JA, et al.sinonasal tract and nasopharyngeal adenoid cystic carcinoma:a clinicopathologic and immunophenotypic studyof 86 cases.head Neck Pathol 2014;8(1): Di Berardino F, Romagnoli M. Adenoidal hypertrophy and allergic rhinitis. Pediatr Allergy Immunol 2011;22(6): Ni K, Zhao L, Wu J, Chen W, HongyaYang, Li X. Th17/Treg balance in children with obstructive sleep apnea syndrome and the relationship with allergic rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79(9): Malmhäll C, Bossios A, Pullerits T, Lötvall J. Effects of pollen and nasal glucocorticoid on FOXP3+, GATA-3+ and T-bet+ cells in allergic rhinitis. Allergy 2007;62(9): Shirasaki H, Kanaizumi E, Seki N, Himi T. Correlation of Local FOXP3-Expressing T Cells and Th1-Th2 Balance in Perennial Allergic Nasal Mucosa. Int J Otolaryngol 2011;2011: Liu Y, Zeng M, Liu Z. Re: CEA CR-AJW, Th17 polarization and upper airways: new insights: Clinical relevance of Th17 response in allergic rhinitis: more evidence. Clin Exp Allergy 2015;45(12): Tao B, Ruan G, Wang D, Li Y, Wang Z, Yin G. Imbalance of Peripheral Th17 and Regulatory T Cells in Children with Allergic Rhinitis and Bronchial Asthma. Iran J Allergy Asthma Immunol 2015;14(3): Radulovic S, Jacobson MR, Durham SR, Nouri-Aria KT. Grass pollen immunotherapy induces Foxp3-expressing CD4+CD25+ cells in the nasal mucosa. J Allergy Clin Immunol 2008;121(6): Lee SM, Gao B, Dahl M, Calhoun K, Fang D. Decreased FoxP3 gene expression in the nasal secretions from patients with allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140(2): Cheng X, Lou W, Wang C, Zhang W, Han D, Zhang L. FOXP3-marked IL-17a-producing regulatory T cells are increased in patients with allergic rhinitis. Acta Otolaryngol 2012; 132(12): Wang H, Barrenäs F, Bruhn S, Mobini R, Benson M. Increased IFN-gamma activity in seasonal allergic rhinitis is decreased by corticosteroid treatment. J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):