ŞİZOFRENİ TEDAVİSİNDE DİREKT MALİYETİ BELİRLEYEN DEĞİŞKENLERİN KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Medaim YANIK 4. Psikiyatri Birimi Klinik Şefi : Doç. Dr. M. Emin CEYLAN ŞİZOFRENİ TEDAVİSİNDE DİREKT MALİYETİ BELİRLEYEN DEĞİŞKENLERİN KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Ava Ş. TAV İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER Sayfa Giriş ve Amaç 1 Genel Bilgiler 2 Yöntem ve Gereçler 28 Bulgular 31 Tartışma 50 Sonuçlar 61 Öneriler 63 Özet 65 Summary 66 Kaynaklar 67 2

3 Bu tezin gerçekleşmesine olanak sağlayan hastanemiz başhekimi Doç.Dr. Medaim Yanık a Bilgi ve deneyimleriyle eğitimime sağladığı katkılardan dolayı klinik şefim Doç.Dr. M. Emin Ceylan a, Tez sürecinde ilgi ve desteğini esirgemeyen, tezimin tamamlanmasındaki yardımlarından dolayı tez danışmanım Uz. Dr. Meltem Efe Sevim e, Rotasyonlarım sırasında eğitimime katkılarından dolayı hastanemiz Doç. Dr. Hüsnü Erkmen, Doç. Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Baki Arpacı, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Yüksel Altuntaş, Doç.Dr.Levent Kayaalp e Tez çalışmam için gerekli arşiv incelemelerine izin verdikleri ve rahat bir çalışma ortamı sağladıkları için Prof. Dr. Alp Üçok ve Dr. Ersan Kantarcı ya, ilgi ve yardımlarından dolayı arşiv görevlisi Esra Döğen e ve arkadaşım Psikolog Ebru Sorgun a, çeviri konusundaki katkı ve desteğinden dolayı arkadaşım Dr. Birim Danışmant a, 4. Psikiyatri servisi başta olmak üzere eğitimim süresince birlikte çalıştığım, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım tüm uzman ve asistan doktor arkadaşlarıma, birlikte çalışmaktan keyif aldığım psikolog, hemşire ve yardımcı sağlık personeli arkadaşlarıma, Klinik açıdan kazanmış olduğum tecrübeler için bütün hastalarıma teşekkür ederim. 3

4 GİRİŞ ve AMAÇ Şizofeni topluma maliyeti yüksek kronik seyirli bir psikiyatrik hastalıktır. Şizofreni dünya populasyonunun % 1 ini etkiler; ancak yatarak tedavisi, ayaktan tedavisi, rehabilitasyon harcamaları ve işgücü kaybı nedeniyle orantısız şekilde büyük bir ekonomik yüke neden olmaktadır. Gelişmiş ülkelerde şizofrenide doğrudan maliyetin büyük bölümünü hastane yatışları oluşturmakta, ilaç harcamaları önemli bir yer tutsa da doğrudan maliyetin yalnızca küçük bir yüzdesini oluşturmaktadır.gelişmekte olan ülkelerde ise ilaç maliyeti maliyetlerin daha büyük bir yüzdesini oluşturmaktadır. Sağlık harcamalarına ayrılan payın sınırlı olduğu ülkemizde kaynakların dağılımına bilimsel veri sağlamak için maliyet analizlerinin yapılması önemlidir. Bu çalışmada ülkemizdeki şizofreni tedavisinde yıllık direkt maliyeti hesaplamak ve direkt maliyeti etkileyen parametrelerin üniversite hastanesidevlet hastanesi özel hastane bağlamında karşılaştırılarak incelenmesi amaçlanmıştır. 4

5 GENEL BİLGİLER Şizofreni Şizofreni her toplumda ve sosyoekonomik düzeyde görülebilen tanımı, sınırları klinik belirtileri ve seyri bakımından çeşitlilik gösteren ağır bir ruhsal bozukluktur. Şizofreni, bireyin düşünce, duyu, hareket, algılama sürecini etkiler.bu hastalıkta ; öğrenme, yargılama, çalışma beceri ve kişiler arası ilişkiler gibi zihinsel ve sosyal işlevlerin değişik alanlarında belirgin bozulma olabilmektedir.(1) Şizofreni insana acı veren zorlayıcı ve karmaşık bir psikiyatrik bozukluktur. Hastalığın temel semptomları hastalar arasında yüksek oranda değişiklik göstermektedir. Bu semptomlar ; varsanılar, sanrılar,dezorganize konuşma ve davranış,uygunsuz duygulanım, bilişsel kayıplar, psikososyal işlevsellikte bozulmadır. Bir çok vaka da semptomların başlangıcı sinsidir, genellikle öncesinde yavaş yavaş gelişen sosyal geri çekilme, azalmış ilgi ve merak, dış görünüş ve hijyende değişiklikler, bilişsellikte değişiklikler, garip ve tuhaf davranışlarla karekterize prodromal evre görülür.( 2) Hastalık ilk kez biçimsel olarak Benedict Morel tarafından yaşlarında başlayıp bilişsel yozlaşma ile otistik yaşamaya başlayan bir vakanın tanımlamasında kullanılmış ve dementia precox olarak adlandırılmıştır. Daha sonra 1896 yılında bir alman psikiyatristi olan Emil Kraepelin akıl hastalıklarını yıkımla gidenler (dementia precox) ve gitmeyenler (manik depresif psikoz ) olmak üzere iki büyük grupta toplayarak sınıflandırma yapmıştır. Kraepelin bu kavram ile ilerleyici zihinsel yıkımı vurgulamak istemiştir yılında ise İsviçreli bir psikiyatrist olan Eugen Bleuler şizofreni kavramını ilk olarak ortaya atmıştır.bleuler e göre şizofrenide temel problem çağrışımların bozulmasıdır, hezeyan ve halüsinasyonlar bu çağrışım bozukluğuna ikincil olarak ortaya çıkmaktadır.bleuler tüm olguların demansla sonlanmadığını seyirlerinin değişken olabileceğini ileri sürmüştür. Bleuler şizofrenide dört belirtinin temel semptom olduğunu belirtmiştir. Bunlar 4A belirtisi olarak bilinen;otizm, ambivalans, çağrışımlarda bozukluk ve uygunsuz affekttir larda Kurt Schneider şizofreni için patognomonik olarak kabul edilen birincil sıra belirtileri tanımlamıştır. Bunlar ; tartışan, yorum yapan, emir veren işitsel halüsinasyonlar,somatik halüsinasyonlar, düşünce çekilmesi,düşünce yayılması,düşünce okunması, sanrılı algılama,duygu ve davranışların başkalarının etkisi altında olduğu yaşantısıdır. Schneideryan bulgular DSM tanı sistemini büyük ölçüde etkilemiştir.(3) Hastalık bireyin toplum içindeki işlevselliğini, kişiler arası ilişkiler geliştirmesini olumsuz yönde etkiler. Klinik görünümü önemli ölçüde değişiklik gösterir. Belirti ve semptomların altında yatan bağımsız patofizyolojik süreçlerin sınıflandırılması Kraepelin e dek uzanmaktadır. Kraepelin şizofreniyi karekterize eden iki sürecin olduğunu öne sürmüştür.ilk alan iradenin itici gücünü kalıcı şekilde biçimlendiren emosyonel aktivitelerin zayıflamasıdır. Duygusal donukluk, irade kaybı ve mental aktivitelerin zayıflığı bu özelliğin sonucudur ve avolüsyonel sendrom olarak adlandırılır, bu günümüzde kullanılan birincil negatif semptomlar ya da defisit sendromunu kavramının öncüsüdür. Krapelin nin ikinci tanımladığı alan entelektüel, duygusal ve iradesel aktivitelerin ayrı ayrı kendi içlerinde ve birbirleriyle iç bütünlüğünün kaybını içermektedir lerde Strauss şizofrenik semptomların pozitif semptomlar, negatif semptomlar ve ilişkilendirme bozuklukları olarak üç spesifik semptom kümesinde toplandığını bildirmiştir. 5

6 Carpenter bu üç semptom alanını psikotik semptomlar, bilişsel semptomlar ve negatif semptomlar olarak sınıflamıştır. (2) Şizofreni sıklıkla yaşları arasında başlar. Hastalığın başlamasında etkili psikososyal faktörler bulunabilir ancak bunların varlığı şart değildir.hasta yavaş yavaş içine kapanmaya, kendine özgü bir dünyanın içine girmeye başlar.(5) Şizofreni semptomları genelde genç erişkin yaşta başladığından, bozukluk hasta ve ailesinin bir yaşam sürecindeki beklentilerini çok fazla değiştirebilmektedir. Şizofreninin başlangıç yaşı erkeklerde kadınlarda civarındadır. Bu yaşlar her iki cinsinde potansiyel olarak üretken olduğu ve üretkenlik açısından hastalığın en kötü etkilediği dönemdir.(6) Kadınlarda başlama yaşı erkelere göre 5-10 yaş daha yüksektir, yaşları arasında ilk kez hospitalize edilen şizofren hastaların çoğu erkektir. Geç başlangıçlı şizofrenlerde ise kadınların erkeklere oranı daha yüksektir.(5) Tanı Şizofreni tanısı için çoğunluk tarafından kabul edilmiş olan DSM-4 deki tanı kriterleri kullanılmaktadır. DSM -4 şizofreninin tanısal temelini üç ana belirti grubu üzerine kurmuştur. Bunlardan birincisi sanrılar, varsanılar, çağrışımda ve duygulanımda bozukluklar ile dezorganizasyon belirtilerinin varlığıdır.ikincisi bu olgularda okul iş,kişilerarası ilişkiler ve kendine bakımda yıkım olmasıdır.üçüncü koşul ise en az 6 aylık bir sürenin olmasıdır.diğer ölçütler ise diğer tanı grupları ile ilişkileri belirtir. ICD -10 tanı kılavuzu DSM-4 e büyük oranda benzemektedir. ICD -10 da altı aylık süre koşulu bulunmamakla birlikte prodromal dönem kabul edilmektedir. DSM-4 göre şizofreninin tanı ölçütleri: A- Karekteristik semptomlar: Bir aylık dönem boyunca ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenini önemli bir kesinde aşağıdakilerden ikisinin ya da daha fazlasının bulunması 1.hezeyanlar (sanrılar) 2.halüsinasyon 3. Desorganize konuşma 4.İleri derecede desorganize ya da katatonik davranış 5.negatif semptomlar (Duygulanımda düzleşme, istemsizlik ) B- Toplumsal, mesleki işlev bozukluğu : İş, kişiler arası ilişkiler yada kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır. C- Süre: Bu bozukluğun süre giden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur.bu 6 aylık süre, en az bir ay süreyle ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre ) A tanı ölçütünü karşılayan semptomları kapsamalıdır; prodromal ya da residüel semptomların bulunduğu dönemleri kapsayabilir.bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da residüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla ya da A tanı ölçütünde sıralanan iki yada daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle kendilerini gösterebilir. 6

7 D- Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dışlanması: Şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikler gösteren duygudurum bozukluğu dışlanmıştır; çünkü ya ( 1) aktif evre semptomları ile birlikte aynı zamanda majör depresif, manik ya da mixt epizodlar ortaya çıkmamıştır yada (2) aktif evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E- Madde kullanımının genel tıbbi durumun dışlanması:bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir tıbbi duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır. F- Bir yaygın gelişimsel bozuklukla ilgisi: Otistik bozukluk ya da diğer bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre ) belirgin hezeyan yada halüsinasyonlarda varsa şizofreni ek tanısı konulabilir.( DSM-4) (7) Epidemiyoloji Şizofrenik bozukluklar psikiyatrik bozukluklar içinde yaygın bir bozukluk grubu olmamasına karşın, çeşitli özelliklerinden dolayı üzerinde en çok durulan ve en çok çalışılan psikiyatrik bozukluk gruplarından biridir.hastaların işlevselliğini ve hasta yakınlarını ( geniş anlamda toplumu) olumsuz olarak önemli ölçüde etkiler.bunlar ve benzeri özellikleri üzerinde çok sayıda çalışma yapılmış olup çalışmalar günümüzde de sürmektedir.bu çalışmalar tüm toplumlarda ve kültürlerde şizofrenik bozuklukların görece benzer sıklıkta ve benzer belirtilerle görüldüğünü göstermiş, son 180 yıldır insidansının önemli oranda değişmediğini ortaya koymuştur.( 8) Bir bozukluğun insidansı yeni olguların oranını ifade etmektedir, genellikle bir yılda görülen yeni olgu sayısı ile ölçülmektedir. Warner ve Girolamo tarafından yapılan geniş bir derlemede standart metotlarla (DSM-4, ICD-10) tanı konulan şizofreni çalışmalarının çoğunda toplum örneklemlerindeki yaş düzeltilmiş yıllık insidans kişide yeni olgudur. Bozukluğun prevalansı belirli bir zamanda ( nokta prevalansı) veya belirlenen bir süre içerisinde ( period prevalansı) etkilenen popülasyon oranıdır. Bir hastalığın prevalans oranları yalnız insidans oranlarının fonksiyonu değil, aynı zamanda da kronisite, göç, mortalitenin de fonksiyonudur. Warner ve Girolamo arasında geniş bir nokta prevalans oranları saptamışlardır. Ortalama kişide 580 dir.(4) Morbid risk, riskli yaş aralığına kadar yaşayan hastalarda yaşamları boyunca herhangi bir zamanda şizofreni kriterlerini karşılayan popülasyon oranıdır. Şizofreninin morbid risk tahminleri % arasında değişmektedir. (9) Şizofreni prevalans oranları, yüksek endüstriyelleşmiş bölgelere göre gelişmemiş ve gelişmekte olan bölgelerde anlamlı olarak daha düşüktür. (9) Şizofreni her büyüklükteki yerleşim yerinde görülebilmekle beraber özellikle endüstri kentlerinde, nüfus yoğunluğunun yüksek olduğu yerlerde şizofrenik bozuklukların prevalans oranı kırsal kesiminkinden daha yüksek bulunmuştur.bunun nedeni kentler hızlı bir sosyal 7

8 değişme ve sosyal düzensizlik yaşarken, kırsal kesimin sosyal yönden daha yerleşik, stabil düzenli olması olabilir.(10) Şizofreni için kadın ve erkeklerin eşit morbid riske (%1) sahip olduğu gösterilmiştir. Hastalığa yakalanma riski ve insidans oranları erkeklerde yirmili, kadınlarda otuzlu yaşlarda daha yüksektir. Kadınlar sadece erkeklerden daha geç yaşta hastalık başlangıç yaşına sahip değildir, aynı zamanda hastalığı daha hafif formlarda geçirmektedirler. Şizofren kadınların premorbid işlevselliği daha iyidir, beyin taramalarında daha az anomali vardır,hastanede kalış süreleri daha kısadır, psikoz epizodlarını takiben daha fazla tam düzelme olmaktadır ve anti psikotik ilaçlara daha fazla yanıt vermektedirler. (9) Şizofreni, hiç evlenmemiş kişilerde aynı yaştaki evlenmiş kişilerden daha sık görülmektedir. Evli olmayan şizofrenili kişilerde evli olanlara göre daha kötü premorbid işlevsellik, daha erken başlangıç yaşı ve daha ağır hastalık vardır, bu bağlantılar erkeklerde kadınlardan daha güçlüdür.evliliğin(herhangi kişiler arası yakın ilişkinin) şizofreni başlangıcına karşı yatkın kişilerde koruyucu olduğu düşünülmektedir.(9) Özellikle batı Avrupadaki bazı çalışmalar yeni göç etmiş popülasyonlarda şizofreni prevalansının daha sık olduğunu bulmaktadır.göç edenlerin ilk jenerasyonundan sonra şizofreni prevalansı normale dönme eğilimindedir.(9) Son elli yıldaki araştırmalar ölüm oranının şizofrenik hastalarda genel nüfusa göre iki kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. Şizofrenik hastalarda en önemli ölüm nedenleri intihar, kazalar ve diğer hastalıklardır. Erken ölüm riski 55 yaşından öncedir, bir başka deyişle bozukluğun en belirgin olduğu zamandadır.(11) İntihar şizofrenik hastalar arasında yaygın bir ölüm nedenidir. Tüm şizofrenik hastaların 1/3-1/2 yaşamları boyunca en az bir kere intihar girişiminde bulunur ve tüm hastaların %10-15 intihardan ölür.bir araştırmaya göre tamamlanmış intiharların 2/3 şizofrenik hastalara aittir.kadın ve erkek şizofrenik hastalar arasında intihar oranı yönünden fark yoktur. İngiltere de yapılan bir çalışmada şizofrenik hastalarda yaşam boyu intihar riski % 4 olarak bulunmuştur. Bazı çalışmalar tüm şizofrenik hastaların % 80 ninden fazlasında aynı zamanda bir tıbbi ya da cerrahi hastalık olduğunu, bunların yarısından fazlasına ise tanı konamadığını bulmuştur. Şizofrenik hastalardaki yüksek ölüm oranı bu hastalıklarının tanıyı ve tedaviyi karıştırabileceği gerçeğiyle ilgili olabilir.(10) Seyir ve prognoz Şizofreni yaygın ve yeti yitimi yapan bir durum olduğu için çalışmaların çoğu; tam düzelme, rehospitalizasyon ihtiyacı, pozitif ve negatif semptomların derecesi, kişiler arası ilişkilerin kalitesi, çalışma yetisi ve mortalite gibi belirleyicilere odaklanmıştır. Bir çok çalışma tam iyileşmeyi araştırmıştır,bu da tüm semptomların tamamen düzelmesi ilaca gereksinim kalmaması en yüksek prepsikotik işlevselliğini kazanması ve kendisi ailesi ve diğerleri tarafından ruhsal olarak hasta görülmemesini içermektedir. Altı araştırmacı bu tanımda küçük değişiklikler yaparak % arasında tam iyileşme oranları bildirmişlerdir.(9) 8

9 En ideal sonlanım çalışmaları ilk atak hastalarını en az 5 yıl süreyle takip eden prospektif çalışmalardır. Varolan en kapsamlı uzun dönemli çalışmalar özetlendiğinde, hastaların %15-20 sinde nüks gelişmeksizin tam iyileşme sağlandığı görülmektedir.hastaların %15 i ilk atağı etkin olarak asla atlatamayacak, semptomatik kalarak uzun dönemli yoğun sosyal ve medikal desteğe gereksinim duyacaktır.bu iki kutup arasında yer alan hastaların büyük bölümü ilk atağı kısmen atlatacak fakat hastalık öncesi fonksiyon düzeyine ulaşamayacak, gelecekte tekrarlayan ataklar geçirecek yada bu iki süreci birlikte yaşayacaktır.(12) Hastalığın başlangıcında tedavi edilmeden geçen psikotik semptomların süresinin daha sonraki hastalık sürecini etkileyebileceği bilinmektedir.ilk psikotik epizodun antipsikotik tedavisi belirgin olarak geciktiğinde hastanın multiepizodik bir seyrinin olması ve yaşamının geri kalanında daha fazla gün hastanede geçirme olasılığı artmakta ve tam iyileşme olarak tanımlanan bir sonuca daha az sahip olmaktadır. Rehospitalizasyon oranları şizofreni hastalarında yüksektir. Çalışmalar hastaneden çıkarıldıktan sonra hastaların % sinin ilk yıl içinde, % 85 inin ise herhangi bir zamanda tekrar hospitalize edileceği gerçeğini göstermektedir. Rehospitalizasyon, hastalığın seyrinden çok başka değişkenlere bağlıdır. Hastaneye kabul politikalarına, toplumun sosyal destek ve kaynaklarının ne kadar etkin kullanıldıklarına bağlı olarak, hastane dışında başarıyla yaşayan bir çok psikotik hasta vardır. Rezidüel yıkım devam etmekle birlikte, psikotik olmayan hemen hemen tüm hastalar hospitalize edilmeden kalmaktadır. Hastaların çoğu hastaneden çıktıktan sonra da psikiyatrik semptomları yaşamaya devam etmektedir. Hastaneden çıktıktan sonra herhangi bir zaman da hastaların %60-75 tam pozitif semptomlar gösterir, yaklaşık % 50 sinde düşünce bozukluğu ve % ında kalıcı kognitif semptomlar ve bilişsel bozulma görülür. Yüksek düzeyde anksiyete ve depresyon semptomları da izlemde tüm evrelerde saptanmıştır. Hastaların çoğu için bir şizofreni epizodunun ardından ciddi, uzun süreli mesleki işlevsellikte bozulma olmaktadır. İzlem çalışmaları tüm zamanlı iş oranlarını % arasında bildirmektedir. Belirgin rezidüel semptomları olan hastalarda işsizlik oranı % 85 gibi yüksek bir orandadır. Şizofrenide akut atak sırasında çoğunlukla hastanede yatarak tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır. Hızlı bir değerlendirmeden sonra antipsikotik tedaviye başlanmalı, akut psikotik semptomlar kontrol altına alınmalıdır. (9) Şizofrenide hospitalizasyon endikasyonları 1.Hasta hastalığını kabullenmiyor ve / veya ilaç verilemiyorsa 2.Kendine ve çevresine zarar verebilecek saldırgan davranışlar gösteriyorsa 3.Hastanın aile içi ilişkileri bozuk sosyal desteği azsa 4.Hastanın kullandığı ilaçlara karşı aşırı duyarlılığı ya da yan etki anamnezi varsa 6.EKT endikasyonu varsa 7.Eşlik eden organik hastalığı varsa Akut kriz devresinde hasta acilen değerlendirilerek ilaç tedavisine hızla başlanmalıdır. Aile ile işbirliği halinde olmak son derece önemlidir. Çünkü akut tedaviyi takiben, başvurudan 9

10 kısa süre sonra hasta yakınları ile birlikte sürdürülecek sosyal çalışmalar planlanıp, taburculuk işlemleri yapılmaktadır. Çoğu erişkin hasta, kısa süreli hospitalizasyonla oldukça düzelmektedir. Fakat yine de hastaların % kadarı uzun süreli hospitalizasyona ihtiyaç duymaktadır. Hangi hastaların uzun süre interne edilmesi gerektiği hususunda anlaşma yoktur. Bunu etkileyen bir çok faktör bulunmaktadır. Uzun süreli yatışların süresi çeşitli çalışmalarda arasında değişmektedir. Bazı araştırmacılar ise 30 günden az yatışları kısa, 30 günden uzun yatışları ise uzun süreli yatışlar olarak nitelendirmişlerdir.(13) Genel olarak hastalık öncesi işlevsellik prognozu belirler. Hastaneye yatış süre ve sayıları, belirti tipi ve süresi ile genel işlevsellik düzeyine bakarak prognoz hakkında değerlendirmeler yapılabilir. Hastalığın yinelemesini etkileyen nedenler çok değişiktir. Bazı yinelemelerin tedaviden bağımsız olduğu, özel bir duyarlılığa bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Bunun dışında stres etkenleri, fizyolojik homeostazın bozulması, başa çıkma düzeneklerinin yetersizliği, kültürel etkenler ve çevresel nedenler ( korumalı çevre gibi) yinelemeleri etkileyebilmektedir. Prognozu diğer ruhsal hastalıklara göre daha kötüdür. İntihar, fiziksel hastalık ve mortalite olasılığı daha yüksektir. Uzun dönemde her zaman ilerleyici bir şekilde kötüleşmez, genel olarak 5 yıl sonra plato yaptığı kabul edilmektedir. Prognoz olgudan olguya değişiklik gösterirken, erkeklerde seyir kadınlara göre daha kötüdür. Şizofreni heterojen bir sendromdur, şizofreninin şiddetinde yüzyılın başına göre bir azalmanın olması, antipsikotiklerin hastalığın doğal seyrini etkilemesiyle açıklanmaktadır. Literatürde anti psikotik öncesi ve sonrası dönemleri karşılaştıran çalışmalarda antipsikotiklerin erken dönemde şizofreni üzerinde olumlu etkileri olduğu yönündedir. Şizofreniklerde akut belirtilerin başlaması ile yardım arama arasında geçen süre duygudurum bozukluklarına göre daha uzundur. Tedaviye yanıt veren olgularda dahil olmak üzere olguların yaklaşık % 80 i beş yıl içinde ikinci bir atak geçirmektedir. Yeterli süre ilaç kullanmama veya ilacın bırakılmasının bunda birincil önemi vardır. Birden fazla atağı olan olgularda ilaç kesilmesinden sonra 1-2 yıl içinde % 76 olgu yinelemektedir. İlacın kesilmesi ile 6 ayda yineleme olasılığı % 53, birinci yılda %65, 18 ayda % 62-80, 24 ayda %94 olarak verilmektedir. Sürekli ilaç alanlarda aralıklı ilaç alanlara göre relaps hızı yarı yarıya azalmaktadır.anti psikotik ilaçların kesilmesi ilk 5 yıldaki relaps hızını beş kat artırmaktadır.( 14) İyi prognoz kriteleri: 1.Ani başlangıç 2.Geç başlangıç 3.Affektif belirtilerin olması 4.Paranoid ve katatonik belirtiler 5.Evli olma 6.Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü 7.Ortaya çıkarıcı bir olay olması 8.Destekleyici aile, destekleyici eş 9.Konfüzyonun varlığı 10.Destek sistemlerinin iyi oluşu 11.Dalgalanan seyir 12.Pozitif belirtiler 13.Psikotik saldırganlığın olmayışı 10

11 14.Aile içinde eleştirici ortamın olmayışı 15.Hastalık öncesi sosyal, cinsel ve iş işlevselliğinin iyi olması Kötü prognoz kriterleri: 1.Başlangıcın sinsi olması 2.Genç yaşta başlama 3.Sosyal geri çekilme ve otizm 4.Ayrışmamış ve desorganize tip şizofreni 5.Bekarlık, boşanmışlık, dul olma 6.Ailede şizofeni öyküsü 7.Süregen seyir 8.Negatif belirtiler, kısıtlı ve künt affekt 9.Ortaya çıkarıcı bir olayın olmaması 10.Destek sistemlerinin kötü oluşu 11.Hastalık öncesi sosyal, cinsel ve iş işlevselliğinin kötü oluşu 12.Nörolojik belirti ve bulguların olması 13.Perinatal travma öyküsü olması 14.Duygu dışavurumunun yüksek oluşu, eleştirici aile ortamı Şizofreni tedavisi Şizofreni tedavisinde antipsikotik ilaçlar en önemli destek olmasına karşın araştırmalar psikoterapiyi de kapsayan psikososyal girişimlerin klinik iyileşmeye katkı sağladığını bulmuştur. Şizofreni hastalarının çoğu tek başına uygulanan bir tedaviye göre antipsikotik ilaçlarla psikososyal tedavilerin kombine edildiği tedavilerden daha fazla yarar görmektedir.(15 ) Hastaneye yatış Hastaneye yatma primer olarak tanı koyma amacı, tedavinin stabilizasyonu, özkıyım ve cinayet düşünceleri nedeniyle hastanın güvenliği ve temel beslenme, giyinme ve barınma gereksinimlerini de kapsayan ileri desorganize ve uygunsuz davranışların olduğu durumlarda gereklidir. Hastaneye yatış hastanın stresini azaltır ve günlük aktivitelerinin yapılandırılmasına yardımcı olur. Hastaneye yatışın uzunluğu hastalığın şiddetine ve ayaktan tedavi olanaklarına bağlıdır. Araştırmalar kısa süreli yatışın ( 4-6 Hafta) uzun süreli hastane yatışı kadar etkili olduğunu ve aktif davranışsal yaklaşımı olan hastanelerin koruyucu kurumlara ve içgörü yönelimli tedavi yaklaşımlarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir.(15) Farmakoterapiler Birinci kuşak antipsikotikler Antipsikotikler klorpromazinin Fransa da ilk kez sentez edildiği 1950 yıllarda kullanıma girmiştir. Var olan tüm geleneksel antipsikotik ajanlar, yüksek afiniteli dopamin D2 reseptör antagonistidirler. Klorpromazin, trifluoperazin, tiyoridazin, flufenazin, haloperidol, tiyotiksen, loksapin, molindon, pimozid bu gruptandır. ( 2) Birinci kuşak antipsikotiklerin etkinliğinin sınırlı olduğu saptanmıştır. Birinci kuşak antipsikotikler pozitif semptomlar üzerinde etkinken negatif semptomlar, kognitif defisitler, 11

12 komorbid durumlar, çökkünlük, anksiyete ve madde kullanımı gibi şizofreninin diğer yönlerinde daha az etkilidirler. Birinci kuşak antipsikotiklerin EPS gibi ciddi yan etkirli vardır ve bu durum tedaviye uyumu bozmaktadır. (9) İkinci kuşak antipsikotikler Atipik antipsikotik döneminin başlangıcı 1959 da klozapinin keşfidir. (9) Atipik antipsikotikler reseptör bağlanması,, yapı özellikleri ve yan etkileri açısından heterojen bir gruptur. İkinci kuşak antipsikotikler serotonin reseptörlerine dopamin reseptörlerinden daha fazla afinite göstermektedirler.(2) Klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol, sülpirid bu gruptandır. Klinik açıdan bakıldığında, ikinci kuşak antipsikotikler daha az EPS neden olurken negatif fonksiyonlar üzerinde daha etkindir.( 16) Yeni kuşak antipsikotikler kognitif yıkımı tamir etmektedir, dikkat, bellek, öğrenme, yönetim becerileri gibi anahtar beyin fonksiyonlarını ve ek olarak pozitif, negatif ve mizaç semptomlarını düzelterek klinik seyri düzeltmektedir. Şizofreni hastasında etkin kognitif düzelme çok önemlidir, çünkü sosyal mesleki işlevselliğin tekrar kazanılması buna bağlıdır. Dikkatin, kısa süreli belleğin ve öğrenme yetilerinin bozulmamış olması etkin psikoterapi, sosyal beceri eğitimi veya mesleksel rehabilitasyon için önem taşımaktadır. EKT İlk çalışmalar EKT nin şizofreni tedavisinde farmakoterapiden daha iyi olduğunu desteklerken, son dönemdeki çalışmalar ise antipsikotiklerin EKT ye göre belirgin üstünlüğü olduğunu göstermektedir.( 17) Günümüzde ABD de uygulanan tüm EKT lerin % 5-10 nu şizofreni hastalarına yapılmaktadır. (48) Tedavilere dirençli şizofreni olgularında antipsikotik ajanlarla beraber EKT uygulamasının, yalnız başına anti psikotik ya da EKT seçimine göre daha başarılı olduğuna yönelik kanıtlar vardır. Aynı çalışmalarda EKT den fayda sağlayan şizofreni hastalarında depresyon hastalarına göre daha fazla sayıda tedavi seansı uygulamak gerektiği bildirilmektedir. Akut şizofrenik hastaların tedavisinde kronik gidiş gösteren şizofreni hastalarının tedavisine göre EKT belirgin derecede daha fazla düzelme sağlamaktadır.(49,50) Ayrıca negatif belirtilerin hakim olduğu şizofrenide EKT nin bir etkisi olmadığı bilinmektedir. Psikofarmakolojik tedavilere cevapsızlıktan sonra EKT, hem ülkemizde hem de yurt dışında sık başvurulan bir tedavi seçeneğidir.(51,52) Psikososyal tedaviler ve rehabilitasyon Kalıcı belirtilerle giden ruhsal rahatsızlığın kişinin yaşamında oluşturduğu olumsuzluklar bireyi toplumdan ve dış gerçeklerden soyutlayarak verimsiz bir yaşama sürükleyebilir. Psikiyatrik rehabilitasyon, bu bireylerin ruhsal ve toplumsal gereksinimlerini karşılamak için uygulanan kapsamlı, eşgüdümlü,ve uzun süreli bir stratejiler bütünüdür. Süregen ve ciddi ruhsal rahatsızlığı olan bireylerin yaşadıkları yeti yitimi yanı sıra karşılaştıkları damgalanma, tedavi ve bakım olanaklarına yeterince kavuşamama, bireysel ve toplumsal gereksinimlerini yeterince karşılayamamaları onları daha da zor durumlara sokabilir. Süreğen ruhsal sorunları olan bireylerin toplum içerisinde ve bağımsız olarak en az destekle toplumsal mesleki ve ailevi rollerini sürdürebilmeleri için gerekli becerilerle donatılması ve yeterli toplumsal desteklerin sağlanması psikiyatrik rehabilitasyonun temel amacıdır. ( 18) 12

13 Psikososyal terapiler şizofrenide sosyal yetenekleri artırmak, kendi kendine yeterlilik, pratik beceriler ve kişiler arası ilişkileri artırmak için çeşitli yöntemleri kapsar. Amaç, ciddi hastalığı olan kişinin bağımsız yaşaması için sosyal ve iş becerileri geliştirmesini sağlamaktır.bu tedaviler hastane, ayaktan tedavi klinikleri, ruh sağlığı merkezleri, gündüz hastaneleri, ev veya sosyal klüpler gibi bir çok yerde yapılabilir.bunlara örnek olarak ; sosyal beceri eğitimi, aile yönelimli terapiler, davranışçı yada dinamik yönelimli grup terapileri, bilişsel davranışçı terapi, uğraşı terapisi verilebilir.(15 ) Şizofreni Alt Tipleri Şizofreninin özgün belirtilerinin neler olduğu, bozukluğun sınırları,alt tipleri ve bu alt tiplerin nasıl belirlenebileceği, ilişkili olduğu fizyopatolojik etkenler, gidişi ve tedavisi gibi konular hala yeterince açık değildir. ICD-10 da şizofreni 10 alt gruptur. DSM-4 den farklı olarak post şizofrenik depresyon ve basit şizofreni yer almıştır.ayrıca bu gruplara uymayanlar için başka ve belirlenmemiş tanı grupları bulunmaktadır.dsm 4 de ise şizofreni 5 alt gruba ayrılır: Şizofreninin alt tipleri değerlendirme sırasında önde gelen semptomlara göre tanımlanır. Alt tiplerin prognozları ve tedaviye verdikleri yanıt değişkendir ancak bunlardan prognozu en iyi olan ve tedaviye en iyi yanıt vereni Paranoid tiptir, prognozu en kötü olanı ve tedaviye en az yanıt vereni desorganize tiptir. Özel bir alt tipin tanısı, yapılan en son değerlendirme ya da hastaneye yatırılma sırasındaki klinik görünüme göre konur, bu yüzden zamanla değişebilir. 1.) Paranoid Tip : Paranoid tip şizofreninin başlıca özelliği, bilişsel işlevselliğin ve duygulanımın görece korunduğu bir kapsamda, belirgin hezeyanların ya da işitme halüsinasyonlarının varlığıdır. Başlangıcı diğer şizofreni tiplerine göre yaşamın daha ileri dönemlerinde olur ve ayırt ettirici özellikleri zamanla daha sabitleşir. Nöropsikolojik ya da bilişsel testlerde çok az bir bozukluk gösterirler ya da hiç bozukluk göstermeyebilirler. Elde edilen bazı kanıtlar Paranoid tip için prognozun, özellikle mesleki işlevsellik ve bağımsız yaşayabilme yeterliliği açısından, diğer şizofreni tiplerine göre oldukça daha iyi olduğunu düşündürmektedir. 2. Desorganize tip: Desorganize tip şizofreninin başlıca özellikleri desorganize konuşma, dezorganize davranış ve donuk ya da uygunsuz duygulanımdır. Desorganize konuşmaya, konuşmanın içeriğiyle uygunsuz affekt eşlik edebilir. Davranışsal desorganizasyon ( amaç yöneliminin olmaması) günlük yaşam etkinliklerini ( yıkanma, giyinme ya da yemek hazırlama gibi) yerine getirme becerilerini ileri derecede bozabilir. Nöropsikolojik ve bilişsel testlerde performans bozuklukları görülebilir.hastalık öncesi kişiliğin bozuk olması, erken ve sinsi başlaması ve belirgin remisyonlar göstermeden sürekli bir gidiş göstermesi diğer özellikleridir. 3.Katatonik tip: Katatonik tip şizofreninin başlıca özeliği motor hareketsizlik, aşırı motor etkinlik, aşırı negativizm, mutizm, istemli davranışlarda acayiplikler, ekolali ya da ekopraksiyi kapsayabilen belirgin bir psikomotor bozukluktur.aşırı motor etkinlik açıkça amaçsızdır ve dış uyaranlardan etkilenmez.ağır katatonik stuporda ya da eksitasyonda kendisini ya da 13

14 başkasını yaralamasını önlemek için yakın gözlem altında tutlması gerekir. Malnütrisyon, bitkinlik hiperpreksi ya da kendine zarar verme davranışları da olabilir. 4. Farklılaşmamış Tip: Farklılaşmamış tip sizofreninin başlıca özelliği şizofreninin A tanı ölçütlerini karşılayan semptomların olması ancak bunların paranoid, desorganize ya da katatonik tip için tanı ölçütlerini karşılamamasıdır. 5.Rezidüel tip: En az bir şizofreni epizodu olmuşsa ancak o sıradaki klinik görünümde belirgin pozitif psikotik semptomlar yoksa rezidüel tip şizofreni denmelidir. Negatif semptomların yada iki ya da ikiden çok hafif pozitif semptomun varlığından anlaşılacağı üzere söz konusu bozukluğun süre giden kanıtları vardır. Rezidüel tipin gidişi zamanla sınırlı olabilir ve aktif bir epizodla tam remisyon arasında bir geçiş dönemi olabilir. Bununla birlikte hastalığın akut alevlenmeleri olsun ya da olmasın yıllar boyu sürekli olarak da bulunabilir. ( DSM-4) Şizofreni tipi yönünden bir diğer farklılık katatonik tiptedir. Gelişmiş ülkelerde katatoni sıktır, her 9 şizofrenden birisi katatonik şizofrendir. Bir diğer önemli farklılık da akut şizofrenik epizod sıklığıdır, gelişmiş ülkelerde az gelişmiş ülkelere göre 4 kat daha sıktır. Azgelişmiş ülkelerde ise dezorganize şizofreni ve şizoaffektif bozukluk fazladır.(5) Şizofrenideki heterojenliğin azaltılması amacıyla kavramsallaştırılan pozitif ve negatif belirtiler alt tipleri belirleme çalışmalarına bir ivme kazandırmıştır. Pozitif belirtiler normalde varolan işlevlerin artmasını ya da çarpıtılmasını, negatif belirtiler ise normal işlevlerin zayıflamasını ya da kaybını anlatmaktadır. Negatif ve pozitif belirtiler henüz isimleri konmadan, şizofreninin klinik tanımları içinde anılmaya başlanmıştır.pinel 1806 da günümüzde negatif belirtiler olarak tanımlanan bazı belirtiler tanımlamıştır. Negatif pozitif ayrımı ise ilk kez Reynolds tarafından 1838 de yapılmıştır. Pozitif ve negatif belirtiler arasında işlevsel bir bağ kurmamış, belirtilerin patolojinin farklı boyutları olduğunu ifade etmiştir. Jackson 1875 de hastalığın sadece negatif belirtilere yol açtığını, negatif belirtilerin doku hasarından, pozitif belirtilerin ise doku hasarının disinhibitör etkilerinden kaynaklandığını ifade etmiştir. Crow negatif belirtilerin bulunup bulunmamasını klinik yaklaşımdaki en önemli ayıraç olarak kabul etmiştir. Şizofreni sınıflamasında iki tip sendrom önermiştir. Tip 1 sendromu; varsanı, sanrı, bizar ve ajite davranış, dezorganize konuşma gibi pozitif belirtilerin bulunması, sendromun hastalığın akut döneminde ortaya çıkması, antipsikotik ilaç tedavisine iyi yanıt vermesi ve bilişsel yozlaşmanın görülmemesini içermektedir. Tip 2 sendromu; duygulanımsal düzleşme, konuşma yoksulluğu, irade eksikliği, sosyal geri çekilme,motor aktivite azlığı,kendine bakımın bozulması, motivasyon eksikliği, dikkat yetersizliği ve bilişsel bozukluklar gibi negatif belirtilerden oluşmaktadır. Bu belirtiler sinsi 14

15 başlangıçlıdır, prognozu kötüdür, ilaç tedavisine yeterli yanıt vermez.bu olgulara aile öyküsü olasılığı daha yüksektir. Hastalık öncesi işlevsellik daha bozuktur. Carpenter, birincil ve sürekli negatif belirtilerle, başka etkenlere ikincil olarak gelişen negatif belirtiler arasında bir ayrım yaparak ; birincil ve sürekli olanları defisit/ eksiklik belirtileri olarak adlandırmayı önermiştir, defisit belirtiler pozitif belirtilerin alevlenmesi sırasında veya bu alevlenmelerin arasında görülebilmekte, hastanın kullandığı ilaçlardan bağımsız bir şekilde gözlenmekte, ilaç uygulanmasına ya da antipsikotiklerin kesilmesine yanıt vermemektedir. Yapılan araştırmalarda negatif belirtili hastaların eğitim sürelerinin daha az, hastalık öncesi toplumsal uyumlarının daha kötü, mesleki yetersizliklerinin daha belirgin olduğu öne sürülmüştür. Şizofreninin heterojen doğası belirtilerin sınıflamasına yansımıştır. Şizofreninin seyri içerisinde gözlenen belirtiler değişkenlik gösterip, enine kesitsel gözlemlerde tespit edilen alt gruplara tam olarak uymayabilirler. Geçerli ve anlaşılabilir bir şizofreni sınıflaması yapmak için hastalığın enine kesitsel özellikleri kadar uzunlamasına seyrine de önem verilmelidir.(19) SAĞLIK EKONOMİSİ ve PSİKİYATRİDE EKONOMİK UYGULAMALAR : Sağlık ekonomisi kısıtlı kaynaklar dahilinde, toplum sağlığının olası en iyi düzeye çıkmasını sağlayacak tedavi ve korunma hizmetleri, uygun sağlık yatırımları, maliyet etkili tedavi rehberleri gibi hizmet kombinasyonlarını bulmayı hedefler. Sağlık ekonomisi sunulabilecek hizmetler içerisinde en yararlısını bulmayı hedeflerken sunulacak hizmetlerin topluma sadece mali değil sağlık ve diğer olası ( yaşam kalitesi v.b) sonuçlarının karşılaştırmasını yapmayı sağlayacak bazı yöntemler içermektedir. Bu yöntemler esas olarak farmakoekonomi başlığı altında incelenir. Farmakoekonomi, sağlık alanında sunulacak her türlü hizmetin, teknolojinin, girişimin veya ilaçlı tedavilerin sonuçlarını değerlendirmeyi ve karşılaştırmalarını yapabilmeyi sağlar. Günümüzde ilaçların geri ödenmesi kararlarında ülkeler, farmakoekonomik prensipler ışığında karar vermekte ve kısıtlı kaynaklarını optimum şekilde kullanmaya çalışmaktadır. Farmakoekonominin ana kavramı ucuz ilaç seçimi değil, topluma ucuza mal olacak tedavi seçeneklerini elde edecek yaşam kalitesi ile birleştirerek gerçek maliyet / sağlık oranlarını bulmaktır. Yalnız ilaç kullanımını ile ilgili tasarruf yapmak veya maliyeti azaltmayı hedeflemez. Sağlık için harcanan kaynakların belirli bir değeri elde etmesini amaçlar. Farmakoekonomi giderek önem kazanmaktadır çünkü sağlık harcamaları toplam harcamalar içinde majör bir komponenttir.(20) İlaç harcamaları, gelişmiş ülkelerde toplam sağlık harcamalarının küçük bir parçası olsa da, Türkiye de bunun tam tersi olup, sağlık harcamalarının büyük kısmını teşkil etmektedir.yüksek ilaç fiyatları hastanede yatma süresini azaltırsa veya tedavi maliyetini düşürürse göz ardı edilebilir. Farmakoekonomi, ilaç,tedavi yöntemi seçiminde ve karar vermede yol göstericidir.( 20) Birleşik Devletlerde ve diğer gelişmiş ülkelerde medikal tedavinin giderek artan maliyetleri konusunda bir kaygı vardır. Sağlık hizmetlerinde karar veren insanlar bir açmazla karşı karşıyadır. Bu açmazda, finansal kaynaklar teknik olarak uygulanabilir olan sağlık hizmetlerini veya hastanın istediği tedaviyi karşılamak için yetersiz kalmaktadır. (13). Sağlık hizmetleri harcamalarını kontrol etmek için gösterilen çabalar yeni medikasyonları geliştirenler üzerinde maliyet etkinlik değerlerini göstermeleri yönünde, yani ölçülebilir sağlık sonuçlarını göstermeleri anlamında baskı oluşturmuştur. Giderek bu yönde bir karşılığın somut olarak gösterilmesi yönünde bir talep vardır.(21) 15

16 Mental hastalığın farmakoekonomisinde maliyet yönünden etkinlik konusu yeni bir kavramdır. Bu aracın keşfedilmesi için metodolojiler çözümlenirken, sağlık tedavi profesyonelleri ve işletme yetkilileri için kullanımın en temel amacı güncel olarak ulaşılabilir kaynakların en etkin biçimde kullanılmasının yollarını bulmaktır. Bu amaç ilaç B yle ilaç A nın basit bir karşılaştırmasından daha fazlasını içerir, bunun yerine varolan sağlık tedavi sistemi içinde mental hastalığın tedavisi için bütün ulaşılabilir kaynakların daha etkin olarak kullanılmasının yollarıdır söz konusu olan. (22) Bazı ilaçlar başlangıçta daha az maliyetli olabilir, fakat hastanın tüm maliyeti yatarak tedavide içinde olmak üzere diğer hizmetlerin daha fazla kullanılması nedeniyle artabilir. Atipik antipsikotikler, örneğin, geleneksel nöroleptiklerden daha pahalıya malolabilir, fakat tüm tedavi maliyetleri daha düşüktür, çünkü hastaneye yatırılma ihtiyacını azaltmaktadır. Üstelik, bir ajanı satın alan farmasinin biyoyararlanım gibi jenerik ürünlerin üreticileri arasında farklılıkları bilmesi olası değildir ve en düşük fiyatlı ilacı arayacaktır. Bir işletilen tedavi organizasyonu ( managed care organizations ) medikasyonlar seçeneğini sınırlandırmaktan daha çok sonuçları optimize ederek harcamaları daha da azaltabilir. (22) Hastaneye yatırma sonuçları genellikle ölçülebilir ve işletmecilerin özel ilgisi bu alanda yoğunlaşır, çünkü hastaneye yatırma tek başına oldukça büyük maliyet başlığı oluşturmaktadır. Örneğin, bir retrospektif çalışmada, Addington ve arkadaşları şunu buldular: kronik şizofrenisi olan hastalarda risperidone tedavisine başlanmasından sonra hastanede yatış günlerinin sayısında % 20 lik bir azalma olmaktadır. Hastanede kalınan gün sayısında bir azalmayı gösteren çalışmaların işletilen tedavi perspektifini etkilemesi muhtemeldir. Ayaktan tedavi gören hastanın hastane yatışı dışındaki nükslerinin ölçülmesi güçtür. ( 22) Ekonomik amaç tedaviyle ilişkili toplam medikal maliyetlerin tahmin edilmesi veya doğrudan bir şekilde ölçülmesidir. Weinstein ve Stason (1977) medikal hizmetlerin maliyetlerini ve kullanımını aşağıdaki gibi kavramsallaştırmıştır: C=deltaCrx +deltacse deltacmorb C toplam medikal maliyetlerdir. Birinci bileşen (delta Crx) bütün doğrudan medikal ve sağlık-hizmetleri maliyetleridir (örneğin, hastaneye yatırılma, hekim hizmetleri, ilaçlar, laboratuar hizmetleri). Bir sonraki bileşen (delta Cse) tedavinin herhangi bir ters etkileriyle ilişkili bütün medikal maliyetleri içine dahil eder. Üçüncü bileşen (delta Cmorb) hastalığın önlenmesi veya yatıştırılmasından dolayı diğer maliyetleri ve sağlık-hizmetlerindeki potansiyel tasarrufları temsil eder (örneğin, rekürrenslerin önlenmesi). Medikal kaynakların ve bunlarla ilişkili maliyetlerin kullanılması üzerine elde edilen veriler prospektif veya retrospektif çalışmalarda bir araya getirilebilir veya uzman görüşü ve varolan veriler temelinde modellenebilir.(21) İşletilen tedavi için en önemli amaç varolan kaynakların en etkin biçimde kullanılmasının yollarını bulmaktır. Rasyonel modeller belirli popülasyonlarda beklenilen tedavinin maliyetini kestirmek için dizayn edilebilir ve modellerden elde edilen veriler sonuçlara karşın harcamaların optimize edilmesi için kullanılabilir. Spesifik tedavilerin maliyet yönünden etkin olduklarını gösteren endikatörler; sonuçlar, doğrudan tedavi maliyetleri ve tedavinin kalitesidir. Yeni psikofarmakolojik ajanlar için maliyet yönünden etkinlik verileri eşlik etmeksizin, artan maliyet, işletilen tedavi sistemlerinde reçetelerin sınırlanmasına yol açabilir. Sonuçlar üzerinde odaklanmayla birlikte, gelişme, yayılma ve pratik yönlendiricilerin 16

17 uygulanması aynı zamanda sınırlı kaynakların doğru tahsis edilmesine olanak sağlamak için hizmet edebilir(22) Şizofreninin ekonomik açıdan değerlendirilmesi Her ne kadar şizofreni yüksek insidansa sahip değilse de, erken yaşta başlaması ve sıklıkla tekrarlayan kronik seyri nedeniyle rölatif olarak yüksek bir prevalansa sahiptir. Hastalığın mental ve sosyal disabiliteye yol açıyor olması tüm dünyada hastalığı pahalı ve çokça külfetli yapar. Şizofreni yükü fazla ve çok nedenlidir. Yalnızca etkilenenlerin değil aynı zamanda onların yakınları, arkadaşları ve yaygın olarak toplumu ilgilendirir. Dünya Sağlık Örgütü nün raporunda şizofreninin yaş grubunda tüm dünyada disabilite nedeni olarak 8. sırada tanımlanmıştır.( 23) Sağlık ve medikal müdahalelerin ekonomik olarak değerlendirilmesi konusunda literatürde belirgin artış görülmektedir. Son 10 yıllık dönemde şizofreninin tedavisini ekonomik olarak inceleyen çok sayıda çalışma vardır. İdeal olarak analizler toplumun sınırlı sağlık tedavi kaynaklarının daha iyi tahsis edilmesiyle populasyonun sağlığının iyileştirilmesi için karar vericilere yardımcı olurlar. ( 24) Bu çalışmalar sağlık ve medikal müdahalelerin ekonomik olarak değerlendirildikleri farklı kategorilere ayrılırlar: 1.Hastalığın maliyet analizleri : Spesifik bir hastalığa atfedilebilir bir şekilde topluma olan toplam maliyetleri analiz etmektedir. Maliyet doğrudan ve dolaylı maliyet olarak 2 kısımda incelenir.doğrudan maliyet ler harcananlardır.bunlar; Hekim vizitleri Toplum temelli mental sağlık sistemleri Ayaktan hasta bakımı ( acil servis vizitleri, günlük bakım dahil) Evde bakım-bakımevi hizmetleri Hastaneye yatış Rehabilitasyon İlaç tedavisi İlacın istenmeyen etkilerinin tedavisi Tanı ve laboratuar işlemleri Tıbbi kurumların sermaye yatırımları Tıbbi olmayan maliyetler( hastanın taşınması, araştırma ve eğitim masrafları ve diğerleri) Dolaylı maliyetler kaynakların kaybıdır.bunlar; Hastanın hastalığa ve erken ölümüne bağlı işgücü( üretkenlik kaybı) Hastaya bakan aile bireyleri ya da kimselerin işgücü(üretkenlik kaybı) Diğer maliyetler Duyulan acı ve ıstırabın manevi maliyetleri ( hasta ve ailesi için ) 17

18 Aile ve arkadaşlarının sağladığı yiyecek, giysi, barınma v.b Sosyal bakım hizmetleri ve işsizlik sigortası Ceza yargısı hizmetleri Hastalığın topluma maliyeti iki yöntemle hesaplanabilir. 1) insidansa dayalı yaklaşım : ilk tanıdan ölüme ( yada belirlenen bir başka hedef noktaya kadar hastaların tedavi edilmesinin maliyetine odaklanır.hastalıktan kaynaklanan maliyet akışı, akışın başladığı yıla ( tanı konulan yıla ) götürülür.bu tür bir tahmin, alternatif tedavi seçeneklerinin maliyetler üzerindeki etkisini kestirmekte yararlıdır. 2) Prevalans temelli tahminlerde : yalnız çalışma dönemi boyunca ( genellikle yıllık) ortaya çıkan maliyetler değerlendirilir Bu tahminler maliyet kontrolü ve yıllık bütçe planlaması ile ilgili karalarda yol gösterici olarak yararlıdır. ( 25) 2.Maliyet etkinlik analizleri: Bu analizlerde maliyet, kazanılan yaşam yılları, geri kazanılan çalışma yılları ya da şizofreninin pozitif belirtileri olmaksızın geçirilen süre şeklinde değerlendirilir. 3.Maliyet faydalılığı: Bu analiz iki farklı tedavi yaklaşımını karşılaştırarak, alternatiflerin maliyet ve yararlarını ekonomik terimlerle tahmin eder.bu çalışmalar kişisel maliyet ve yararları kapsamaz.çünkü bu maliyetlerin gerçekçi bir şekilde ekonomik terimlerle değerlendirilmesi imkansızdır. 4.Maliyet Kullanışlılığı: Bu analiz için geçerli ve kolay uygulanabilen hayat kalitesi ölçümlerine ihtiyaç vardır. Sonuçlar kaliteye uyarlanmış yaşam yılları tahmini oluşturabilmek için hayatta kalma verileri ile birleştirilebilir. 5.Maliyetin en aza indirilmesi: Bu işlem alternatif tedavi yöntemlerinin maliyetlerini değerlendirir. Bu çalışmalardaki çıkarım şudur: iki alternatif tedavi aynı sonucu sağlıyorsa, daha az maliyeti olan yöntem tercih edilir.( 2) Maliyet yönünden etkinlik oranı tedavilerin karşılaştırılması için bir araçtır ki; hastalıklar açısından uygulanan tedavilerin maliyet yönünden etkinliklerini değerlendirmek için kullanılabilir. Maliyet yönünden etkinlik analizleri sağlık için veya alternatif bir stratejiyle karşılaştırıldığında medikal müdahale için kullanılan kaynaklar ve başarılan sağlık faydaları arasındaki ilişkiyi göstermektedir.( 24) Şizofrenisi olan populasyon için, insan verimlilik terimleriyle düşünülürse geçmişteki uygun fırsatlar açısından da düşünülmelidir, bunları tespit etmeye çalışmalıdır ve maliyet yönünden etkinlik analizlerinde hastanın yeteneklerinin, yapabileceklerinin yeterince değerlendirilip değerlendirilmediğine ve bunların analizlerde yansıtılıp yansıtılmadığına 18

19 bakmalıdır. Verimlilik maliyetlerine mortalite maliyetleri girdiği gibi işe devam edememe ve işçinin çalışma gücü gibi alanlara giren tartışmalı maliyetlerde girmektedir. (53) Maliyet yönünden etkinlik çalışmaları psikiyatri dışındaki tıp alanları için kodeks kararları veya politika belirlemek için uzun zamandan beri kullanılmaktadır, bu kavramlar artık psikiyatride de kullanılmaya başlamıştır. Bu çalışmalara maliyet yönünden tedavi edilmesi en pahalı hastalık olduğu için çok büyük oranda şizofrenide ihtiyaç duyulmaktadır. Maliyet yönünden etkinlik çalışmaları değişik analiz yöntemlerini kullanmaktadır, maliyet yarar oranı bunlardan biridir. Maliyet yarar oranı özel bir tedavi maliyetinin sonucun ürettiği faydaya bölünmesiyle ölçülür. Paradoks şudur; kısa dönemde daha pahalı olan tedavi uzun dönemde en ekonomik sonuçları sağlayabilir, daha iyi sonuç ve daha az relapslar daha sonrası için daha düşük harcamalara yol açar. Bu şu anlama gelir; hastalığın başlangıcında medikasyona ve rehabilitasyon hizmetlerine daha çok harcanırsa, hasta daha iyi ve daha uzun süre çalışma ve sosyal yeterliliklere sahip olarak yaşamını devam ettirebilir. Şizofreni için hastalığın maliyetini analiz etmek güçtür, çünkü bir çok maliyet faktörü vardır ve maliyet üzerine birkaç farklı perspektif bulunur. Majör harcama genellikle hastaneye yatırılma olmaktadır, fakat karşılaştıran çalışmalarda bir hastaneden ötekine etkinlik yönünden farklılıklar olması ve farklı prosedürlerin olması nedeniyle zorluk yaşanabilir. Gelişmiş ülkelerde ilaç tedavisi şizofreniyi tedavi etmenin toplam maliyetinin yaklaşık olarak yalnızca % 5 ine karşılık gelir. Eğer bir medikasyon ( daha pahalı bir ilaç olsa bile ) pozitif ve negatif semptom azalmasında daha iyi bir sonuç üretebiliyorsa ve bilişsel yeteneklerde iyileşmeler sağlıyorsa, ekstrapiramidal semptomlar konusunda daha iyi bir yan etki profiline sahipse, o zaman bir hastanın rehabilitasyon programından daha iyi sonuçlar elde etmesini sağlayabilir.hastanede şimdi ve gelecekte kalınacak zamanı azaltabilir, ki bu da hizmeti sunana ve topluma olan maliyetlerin daha aşağıya çekilmesine neden olur.( 26) Özellikle şizofreniyi tedavi etmek için kullanılanlar olmak üzere, psikofarmakolojik medikasyonların anlamlı bir maliyet-yönünden-etkinlik analizinin yapılması son derece ciddi metodolojik konulara dikkat etmeyi gerektirmektedir: Bunlar arasında perspektif, maliyetlerin ölçülmesi ve faydaların ölçülmesi gibi başlıklar vardır. Sosyal bir perspektiften düşünmek önemlidir, çünkü şizofreninin maliyetleri bir çok farklı taraf tarafından paylaşılır. Şizofreninin maliyetlerinin bu dağılımı maliyetler üzerinde geniş bir perspektife sahip olmayı gerektirir. Bunların arasında hastaların çocukları, onların aileleri ve toplum, hem şimdi ve hem de gelecekteki koşulları düşünülerek bir karara varılır. Bununla birlikte, daha dar bir perspektiften düşünme aynı zamanda bazen enformatif olabilir. Fakat faydalı olmak için, bir maliyet-yönünden-etkinlik analizi, diğer medikal müdahalelerin faydalarıyla karşılaştırılmasına olanak veren bir metrik düzende tedavinin faydalarını aynı zamanda yeteri kadar yansıtmak zorundadır. Maliyet yönünden etkinlik analizinin en yaygın olarak kullanılan formu kaliteye-göre-uyarlanmış yaşam süresini sonucun birleştirici bir ölçümü olarak kullanmaktadır.(27) Şizofreni tedavisi için, sağlık hizmetleri kaynakları şunları içermelidir: ilaçları, kısa dönemli akut hastane tedavisini, hekim hizmetlerini, toplumun bakım sürecindeki aldığı yerin maliyetlerini, uzun dönemli psikiyatrik hastane tedavisini, ilacın yan etkilerini tedavi etmek veya izlemekle ilişkili maliyetleri içermelidir. Sağlık dışı hizmet ise servisleri, refah ödemelerini, rehabilitasyon ile yetiştirmenin yer aldığı maliyetler gibi başlıkları içermelidir. Zaman maliyetleri aile üyelerinin tedavinin ödenmeyen provizyonunu ve hastaların tedaviyi ararken ya da olurken geçirdikleri zamanı içermelidir. 19

20 Sağlık etkilerinin ölçülmesi için, sonuçlar kaliteye uyarlanmış yaşam süresi (yıl olarak) (QALY ler/ Qualiyt- Adjusted Life Years) olarak temsil edilmelidir. Şizofreni için yeni ilaçların klinik etkinliği, ki bunlar çoğunlukla 8 ile 12 hafta kadar sürmektedir, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği veya Kısa Psikiyatrik Oranlama Ölçeği gibi klinik oranlama ölçeklerinin kullanılmasıyla tayin edilebilir. Bu ölçüler tedavinin klinik yönden etkinliğinin gösterilmesi için uygunken ve şizofreniyi tedavi eden klinisyenler tarafından biliniyorken, birbiriyle rekabet eden bir çok müdahale arasında hangisinin harcanılan kaynaklar için sağlık yönünden en büyük kazancı sağladığı hakkında toplumsal kararları verenlerin bilgilendirilmesi açısından ise, sınırlı kalmaktadır. Sağlık etkilerinin QALY ler içinde ölçüldüğü maliyet-yönünden-etkinlik analizleri bazen maliyet-yarar analizi adıyla terimleştirilir. QALY ler sağlık yönünden faydanın bir ölçüsü olarak önemlidir, çünkü onlar yaşama etkilerinin hem nicelik hem nitelik yanını kapsarlar, farklı sağlık sonuçları için bireysel değerleri yansıtırlar, çeşitli müdahaleler boyunca karşılaştırmaların yapılmasına izin verirler. QALY yaklaşımı yaşamı kaliteyle tartımı yapılmış sağlık evreleri serisi olarak resmeder, ki bunlarda kalite tartımları her bir evrede yaşamın istenilirliğini yansıtır. Daha yüksek bir tartım daha çok tercih edilen bir evreyi yansıtmaktadır. Genellikle, bir sağlık evresi bir ölçek üzerinde oranların, ki bunun içinde 0.0 tartımı ölüme karşılık gelir ve 1.0 tartımı iyi sağlığa veya en iyi ulaşılabilir sağlığa karşılık gelmektedir. Her bir evre için kalite tartımı o evrede harcanılan zamanla çarpılmaktadır; bu ürünlerde toplam QALY ler sayısını bulmak için toplanır. (24) Geçmişteki birkaç on yıllık zaman dilimi içinde, yaşam kalitesi yeni bir kavram olarak ortaya çıktı ve biyopsikososyal perspektiften görülen sağlığın yeni imajını yansıtmaya başladı. Kavram birkaç diğer medikal koşulda geniş bir biçimde belirtilmiş olmasına rağmen, özellikle şizofrenide olmak üzere, psikiyatrik bozukluklarda ancak yakın geçmişte bu kavram üzerinde ciddiyetle durulmuştur. Yaşam kalitesinin tahmin edilmesi şizofreninin farmakoekonomisi üzerine yapılan çalışmalar için önem taşımaktadır. Bu konu politikacılar, sağlık idame organizasyonları, politikayı belirleyenler, klinisyenler ve hastalar ile aileleri arasında yeni nesil anti psikotik medikasyonların kısa bir süre önce piyasaya sürülmesinden beri daha fazla bir popülerlik kazanmıştır. Yeni anti psikotiklerin çok daha tolere edildikleri ispatlanmıştır ve çok iyileştirilmiş yan etki profillerine sahip oldukları gösterilmiştir. Hala, bu ilaçlar geleneksel antipsikotik medikasyonlardan çok daha pahalıdır. Şizofreninin yönetilmesinde, pozitif bir sonuç, rahatsız edici medikasyon yan etkileri olmaksızın sadece semptom iyileşmesinden çok daha ötesini içerir. O aynı zamanda yaşam kalitesinin görünümlerinde iyileşme anlamına da gelir: daha iyi bir öz-bakım yeteneği ve boş zamanın kullanımında iyileşme, üretici role bir geri dönüş ve aile ve arkadaşlarıyla daha tatmin edici bir ilişki gibi görünümlerde iyileşme önem kazanır. (89) Şizofrenisi olan kişiler için yaşam kalitesinin artması( medikasyonlar, rehabilitasyon programları, günlük yaşamdaki asistanlık hizmetleri ve destek grupları için yapılacak harcamalar nedeniyle) ilk bakışta medikal hizmet vericiye daha yüksek maliyete yol açacakmış gibi görünmektedir. Fakat, tedaviyle elde edilen yüksek yaşam kalitesinin şizofrenisi olan kişinin toplumun üretken bir üyesi olmasını daha olanaklı kılacaktır. Ayrıca kişiyi yalnızca büyük medikal harcamalar kaynağı olmaktan kurtaracak, yalnızca sosyal güvenlik alıcısı ve refahtan yararlanan bir kimse olmaktan çıkaracaktır. Bundan dolayı, maliyet yönünden en etkin tedavi: kısa dönemde daha pahalıya mal olsa bile en yüksek 20