Öne omuz ç k redüksiyonunda etkili ve kolay bir yöntem: Sandalye yöntemi

Transkript

1 OR J NAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(2): künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Öne omuz ç k redüksiyonunda etkili ve kolay bir yöntem: Sandalye yöntemi Mahir MAH RO ULLARI 1, Faruk AKYILDIZ 1, smet KÖKSAL 2, Selami ÇAKMAK 1, Mustafa KÜRKLÜ 3, Mesih KUfiKUCU 1 1 GATA Haydarpafla E itim Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, stanbul; 2 K r kkale Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Servisi, K r kkale; 3 GATA T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara Amaç: Öne omuz ç k redüksiyonu için ideal redüksiyon yöntemi yard mc s z ve hasta müdahalesini en aza indirgeyerek uygulanan teknik olarak tan mlanm flt r. Bu çal flmada amac m z, acil serviste sandalye yöntemiyle redükte edilen omuz ç k olgular n n sonuçlar n de erlendirmek ve bu yöntemin ideal metotlardan birisi oldu unu göstermekti. Çal flma plan : Travmatik öne omuz ç k olan 74 hasta sandalye yöntemi ile tedavi edildi. Hasta verileri kaydedildi ve istatistiksel metotlarla de erlendirildi. Bulgular: Ç k klar n tümü herhangi bir komplikasyon ve sorun olmaks z n sandalye yöntemi ile tedavi edildi. Ç k klar otuz hastan n ilk ç k idi. K rk dört hasta ise daha önce ç k k yaflam flt. Ç k k olufl zaman ile redüksiyon aras nda geçen ortalama süre 3 (da l m: 1-6) saat idi. Ortalama redüksiyon süresi ise 13.9 (da l m: 3-45) saniye olarak kaydedildi. Ç kar mlar: Sandalye yöntemi omuz ç k klar nda etkili ve baflar l bir redüksiyon yöntemidir. Ortopedistlerin ve acil servis uzmanlar n n bu basit tekni e aflina olmalar gerekti ine ve anestezi uygulanmayacaksa bu tekni in tercih edilebilir oldu una inan yoruz. Anahtar sözcükler: Ç k k; omuz; redüksiyon; sandalye yöntemi. Omuz ç k, acil servislerde en s k karfl lafl lan patolojilerden birisidir. Redüksiyonu için birçok yöntem tarif edilmifltir. Bu tekniklerin farkl anestezi protokolleri eflli inde uygulanmas tavsiye edilmektedir. [1,2] Bununla birlikte, omuz ç k kl hastayla karfl lafl lan yerde anestezi verme flans olmayabilir ya da hasta anestezi alamayabilir. Bu durumlarda anestezi ihtiyac olmaks - z n zorlanmadan ve ek patoloji oluflturma ihtimali düflük redüksiyon yöntemleri de tan mlanm flt r. [3,4] Her ortopedistin veya acil servis hekiminin bu yöntemlerden en az birini uygulamay bilmesi tavsiye edilmektedir. Sandalye yöntemi oldukça pratik, yard mc istemeyen ve hasta müdahalesini en aza indirgeyen bir yöntem olarak tan mlanm flt r. [5] Bu çal flman n amac sandalye yöntemi ile acil serviste redükte edilen omuz ç k olgular n n sonuçlar - n de erlendirmek idi. Yaz flma adresi: Dr. Mahir Mahiro ullar. GATA Haydarpafla E itim Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i Üsküdar, 34668, stanbul. Tel: e-posta: mahirogullari@yahoo.com Baflvuru tarihi: Kabul tarihi: Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu adresinde doi: /aott Karekod (Quick Response Code):

2 Mahiro ullar ve ark. Öne omuz ç k redüksiyonunda sandalye yöntemi 103 Hastalar ve yöntem Hastanemiz acil servisine y llar aras nda baflvuran 74 öne omuz ç k kl hasta sandalye yöntemi ile tedavi edildi. Hastalar n demografik özellikleri, daha önceki ç k k say s, ç k n hangi tarafta oldu u, ç k k kalma süresi, nörovasküler muayene bulgular, ve redüksiyon süresi prospektif olarak kaydedildi. Efllik eden k r veya yaralanmas olan hastalar, fluuru kapal hastalar, omuzundan ameliyat geçirmifl olan hastalar, oturamayacak kadar yafll veya düflkün olan hastalar çal flmaya al nmad. Acil serviste nöbet tutan ortopedi asistanlar na yöntem tarif edildi. Hastalar n bilgilendirilmifl onam formunu imzalamalar istendi. Hasta, sandalyenin arkal koltuk alt na destek olacak flekilde, yüksek olan tekerleksiz bir sandalyeye yan oturtuldu. Sandalyenin aksiler bölgeye karfl l k gelen arkal yeterince yumuflak ve genifl yüzeyli olmad durumlarda buras katl bir çarflaf veya küçük sert bir yast kla desteklendi. Bu sayede herhangi bir aksiler sinir yaralanmas veya iatrojenik k r k oluflmas n n önüne geçilmifl oldu. Ç k k taraftaki kol sandalyenin arkas ndan sark t ld ve dirsekten nazikçe fleksiyona getirildi. Doktor hastan n arkas nda pozisyon ald ve hastaya rahat olmas n telkin ederek, sol eli hastan n ç k k olan taraf koluna (bu örnekte sa kol) yavaflça traksiyona bafllad (fiekil 1 ve 2). Humerus bafl n n glenoidin ön kenar nda s k flt olgularda ise hafif bir d fl rotasyon eklendi. E er redüksiyon bunlara ra men sa lanamazsa, ikinci tercih olarak baflka bir yöntemi (Kocher, Matsen in traksiyon-karfl traksiyon veya Spaso gibi) tercih etmeleri önerildi. Redüksiyon öncesi ve sonras omuzlar n ön-arka ve aksiller grafileri çekildi ve nörovasküler durum tekrar de erlendirildi. Hastan n sandalyeye oturup redüksiyon pozisyonunu ald ktan sonra redüksiyon tamamlanana kadar geçen süre redüksiyon süresi olarak kaydedildi. Redüksiyon sonras, hastalar n üst ekstremitesi 45 derece d fl rotasyonda olacak flekilde omuz-gövde sarg s yap larak immobilize edildi. Hastalara tekrar ç k k olursa bu yöntemi tercih edip etmeyecekleri soruldu ve memnuniyetleri ölçüldü. Redüksiyondan üç hafta sonra rehabilitasyona baflland. statistiksel analizler yap l rken ilk ç k kta redüksiyon süresi ile tekrarlayan ç k k redüksiyon süresinin karfl laflt r lmas için t-testi, ç k k kalma süresi ile redüksiyon süresi aras ndaki iliflki için ise Pearson korelasyon katsay s kullan ld. statistiksel analizler için SPSS v13.0 program (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) fiekil 1. Hastan n ve doktorun pozisyonu. Ok traksiyonun yönünü göstermektedir. Hastan n koltuk alt ndaki yast a dikkat ediniz. kullan ld ve p de eri 0.05 ten az ise istatistiksel anlaml olarak kabul edildi. Bulgular Hastalar n 71 i erkek, 3 ü kad nd ve ortalama yafl 25.4 (da l m: 19-42) idi. Otuz yedi hastada sa, 37 hastada sol omuz ç k kt. Otuz hastada omuz ç k ilk defa görülürken, 44 hastada ilk ç k k de ildi. Ç k k oluflundan redüksiyona kadar geçen süre ortalama 3 (da - l m: 1-6) saat idi. Redüksiyon süresi ise ortalama 13.9 (da l m: 3-45) saniye idi. Hastalar n 62 sinde ilk denemede yaln zca traksiyon ile redüksiyon sa land. On iki fiekil 2. Hasta ve doktorun pozisyonu.

3 104 Acta Orthop Traumatol Turc hastaya ise minimal d fl rotasyon eklenmesi gerekti. Alternatif bir yöntem uygulanmas na gerek kalmad. lk ç k k ve daha fazla ç k olan olgular n redüksiyon süreleri aras nda (p=0.874), ç k k kalma süreleri ve redüksiyon süreleri aras nda (r=0,12; p=0,28) istatistiksel olarak anlaml fark bulunamad. Hastalar n tümü, Tekrar omuzunuz ç ksa, bu yöntemle tak lmas n ister misiniz? sorusuna Evet cevab n verdiler. Hiçbir olguda iatrojenik k r k veya damar sinir yaralanmas izlenmedi. Tart flma Öne omuz ç k için birçok redüksiyon yöntemi tan mlanm flt r. [6,7] Genelde tavsiye edilen, anestezi eflli- inde redüksiyon yapmakt r. [1,2] deal bir redüksiyon yöntemi, etkin, h zl ve pratik olmal ; minimal a r l olan; minimal analjezi isteyen; minimal kas gevfletici isteyen, en az yard mc gerektiren ve ek yaralanmaya neden olmayan fleklinde tan mlanabilir. [4,7-9] Sandalye yöntemi Parisien taraf ndan tan mlanm fl ve uzun y llard r kullan lagelmifltir. [5,10] Bu çal flma ile sandalye yönteminin etkinli i ortaya konularak, bu yöntemi tekrar popülarize etmek ve dikkat çekilmek istenmifltir. Hemen tüm redüksiyon yöntemlerinde, traksiyon ve bir miktar d fl rotasyon tavsiye edilir. Traksiyon sayesinde humerus bafl glenoid ön kenar n n alt ndan kurtulur ve ön kenar ön yüzüne tüner, d fl rotasyonla bafl burada yuvarlan r ve yerine girer. [9] Bu manevralar esnas nda hastan n kas direncini yenmek önemlidir ve bu ifl için lokal veya genel anestezi önerilir. E er hasta yeterince gevflemezse, k r k oluflmas ve afl r a r gibi istenmeyen komplikasyonlar meydana gelebilir. Anestezi uygulanamayacak durumlarda hastan n sa l k durumunun müsait olmamas, ç k kla karfl lafl ld durumlarda anestezi yapacak donan m, ortam (operasyon sahas ) veya zaman olmay fl anestezisiz redüksiyon yöntemlerinin de uygulanabilmesini gerekli k lm flt r. Özellikle askeri operasyon sahalar nda böyle yöntemler daha çok kabul görmektedir. Bu çal flma askeri bir hastanede uygulanm fl ve asistanlar n e itiminde anestezi uygulanmaks z n redüksiyon yöntemleri ö retilmifltir. Kocher yöntemi, omuz redüksiyonunda klasik yöntemlerden birisidir ve traksiyon ve d fl rotasyon içerir. [11] Her ne kadar, asl nda yaln zca d fl rotasyon içermekte ve orijinal teknikte traksiyon olmad [12] söylense de, literatürde en s k komplikasyon bildirilen redüksiyon yöntemidir. Matsen in traksiyon-karfl traksiyon yönteminde de hasta gevflemesi esast r ve asistan yard m gerekir. [2] Redüksiyon oldukça uzun sürede sa lanabilir. Sandalye yönteminde ise, asistan yard m gerekmedi i gibi hasta kendisini kasmaya çal flsa da sandalyenin arkal hastan n kaslar n istedi i gibi kasmas na engel olacakt r. Milch yöntemi oldukça kullan fll ve baflar l sonuçlar veren, anestezisiz kullan m mümkün bir yöntemdir. [13] Kaslar n karfl çekim gücünü kolun aks n kaslara paralel yaparak yenmek ve parmakla humerus bafl na destek olarak redüksiyonu sa lamak mant yla çal fl r. Buradaki s k nt l k s m, humerusu bafl üzerine kadar almak esnas nda oluflan a r d r. Hasta anestezi almazsa, a r nedeniyle kaslar n daha fazla kasabilecek ve daha fliddetli a r duyabilecektir. Yeterli gevfleme olmazsa humerus bafl glenoid alt na s k flarak a r ve k k rdak hasar na neden olabilir. [3] Bu yöntemde hastan n pozisyonu almas yine redüksiyonu yapan hekim taraf ndan sa lan r. Oysa, sandalye yönteminde hastaya sandalyeye yan olarak oturmas söylenir ve redüksiyon pozisyonunu hasta kendisi al r. Herhangi bir zorlama olmaks - z n hasta a r s n kontrol ederek kendisi redüksiyon pozisyonuna gelir. Stimson yöntemi ve skapular manipülasyon yöntemi oldukça a r s z ve minimal hasar riski ile çal flan yöntemlerdir. [14,15] Yine de, hasta yüzükoyun pozisyonda olaca için anestezi almas sak ncal d r. Bununla birlikte, sandalye yönteminde ise hasta pozisyonunu al r almaz redüksiyon saniyeler içerisinde olmaktad r ve herhangi bir a r l k uygulamas da gerekmemektedir. Spaso tekni i de literatürde oldukça pratik bir yöntem olarak tan mlanm fl ve uygunsuz flartlarda bile özel bir donan m istemeden ve anestezi gerektirmeksizin uygulanabilece i bildirilmifltir. [16,17] Bu tekni in sandalye yöntemine göre tek dezavantaj, Kocher ve Matsen tekniklerinde de oldu u gibi, hastan n kaslar n kasmas na engel olabilecek bir mekanizmas n n olmay fl d r. Sandalye yönteminde hasta pozisyonundan dolay kaslar n kasamaz ve redüksiyon yap l r. Biz serimizdeki %100 baflar n n ço unlukla bu özelli e ba l oldu unu düflünüyoruz. Sandalye yönteminin modifiye flekilleri de literatürde tan mlanm flt r. Hastan n sandalyede pozisyonunu almas, kolu sandalyeye sabitlenip hastan n aya a kalkmaya çal flmas n n istenmesi, veya sandalyede oturan hastan n ön kolunun genifl bir sarg bezi ile sar larak bezin di er ucunun hekimin aya n n alt na konulmas ve hekimin aya ile afla bast rarak traksiyon uygulamas sandalyede yap labilecek redüksiyon alternatifleri olarak verilmifltir. [18,19] Di er bir benzer metot ise Oxford sandalye tekni idir. Bu teknik, kolu abdüksiyona ve öne fleksiyona alarak bir dayanak noktas üzerinden redük-

4 Mahiro ullar ve ark. Öne omuz ç k redüksiyonunda sandalye yöntemi 105 siyon sa lanmas ile uygulan r. Bu tekni in fark hastan n sandalyeye ters oturmas ve kola öne fleksiyon verilmesidir. Smith, 61 hastal k retrospektif çal flmas nda Oxford sandalye yöntemini kullanm fl ve %62 oran nda baflar l sonuç bildirmifl, düflük baflar oran n deneyimsiz uygulay c lar ve tekni in hatal modifikasyonlarla uygulanmas na ba lam flt r. [20] Uygulamay ortopedi ve travmatoloji klini inde e itim gören 6 asistan n yapt serimizde %100 baflar vard. Baflar oran n n deneyimle iliflkili oldu u konusunda Smith ile ayn görüflteyiz. Bu yöntemin en önemli dezavantaj sandalye gereksinimidir. çinde bulunulan flartlarda bir sandalye temini bazen güç olabilir. Di er bir dezavantaj, hastan n uyan k ve fluurunun aç k olmas gereklili idir. Hastan n sandalyeye oturmas n engelleyen efllik eden yaralanmalar varl nda ve uyumsuz hastalarda bu yöntem uygulanamaz. Hem t bbi yönden s k nt lar yaflamamak hem de daha k r lgan olan kemiklerde bir k r kla karfl - laflmamak için ileri yafll veya düflkün hastalarda anestezisiz redüksiyon yöntemlerini denenmesini tavsiye etmiyoruz. Hasta seçiminde titiz davran lmas n n %100 baflar sa layabilece i inanc nday z. Sonuçlarda homojenli i sa lamak amac yla serimize omuzunda k r k olan hastalar dahil etmedik. Bununla birlikte, büyük tüberkül k r kl olgularda bu yöntemin etkin bir flekilde kullan labilece ine inan yoruz. Bu olgularda, sandalyenin arkal yeterince genifl de- ilse, buras n bir yast k veya benzeri bir destekle geniflletmeliyiz. Aksi takdirde, humerus bafl k r veya aksiller sinirde iatrojenik bir yaralanma olabilir. Her ne kadar serimizde böyle bir komplikasyon olmasa da, humerus bafl k r potansiyel riskine karfl dikkat etmek gerekir. Çok daha uzun süre ç k k kalm fl olgularda sandalye yönteminin sonuçlar farkl l klar gösterebilir. Olgular - m zda anestezi ve asistan ihtiyac yoktu ve redüksiyonlar ortalama 13.9 saniye içerisinde gerçeklefltirilmifl, hastalar kontrol röntgeni ve tespite müteakip hemen taburcu edilmifllerdi. Giriflim öncesi e itim alm fl asistanlar ilk denemelerinde dahi redüksiyonu sa layabilmifllerdi. Cinsiyet ve yafl, redüksiyon uygulanmas nda etkili faktörler de ildi ve hastalar n tamam nda benzer sürelerde redüksiyon sa lanm flt. lk ç k k veya tekrar eden ç k klarda redüksiyon süreleri ve redüksiyon baflar lar oran nda anlaml fark tespit edilmedi. Ç k k kalma süresi ile redüksiyon sonucu aras nda da anlaml fark bulunmad. Bununla birlikte, serimizde olgular en geç 6 saatte redükte edilmiflti. Sonuç olarak, omuz ç k klar nda sandalye yöntemi, anestezisiz, komplikasyonsuz olarak zor flartlarda dahi uygulanabilecek, ortopedi uzmanlar n n ve acil servis hekimlerinin ak lda tutmas gereken pratik bir yöntemdir. Sandalye yönteminin, anestezi verilemeyecekse, redüksiyon için ilk tercih edilebilecek yöntemler içerisinde yer almas gerekti ine inan yoruz. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Orlinsky M, Shon S, Chiang C, Chan L, Carter P. Comparative study of intra-articular lidocaine and intravenous meperidine/diazepam for shoulder dislocations. J Emerg Med 2002;22: Dunn MJG, Mitchell R, Souza CD, Drummond G. Evaluation of propofol and remifentanil for intravenous sedation for reducing shoulder dislocations in the emergency department. Emerg Med J 2006:23: Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. Anterior shoulder dislocations: beyond traction-countertraction. J Emerg Med 2004;27: Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, Potoupnis ME, Kirkos JM, Kapetanos GA. Reduction of acute anterior dislocations: a prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 2009;91: Parisien VM. Shoulder dislocation: an easier method of reduction. J Maine Med Assoc 1979;70: Akalin Y, Atalar AC. The historical course of diagnosis and treatment of shoulder instability. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 Suppl 1: Kesmezacar H. The evaluation and treatment of acute anterior shoulder dislocation. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 Suppl 1: Kuhn JE. Treating the initial anterior shoulder dislocation? an evidence-based medicine approach. Sports Med Arthrosc 2006;14: Cunningham NJ. Techniques for reduction of anteroinferior shoulder dislocation. Emerg Med Australas 2005;17: White AD. Dislocated shoulder? a simple method of reduction. Med J Aust ;2: O'Connor DR, Schwarze D, Fragomen AT, Perdomo M. Painless reduction of acute anterior shoulder dislocations without anesthesia. Orthopedics 2006;29: Chitgopkar SD, Khan M. Painless reduction of anterior shoulder dislocation by Kocher's method. Injury 2005;36: Milch H. The treatment of recent dislocations and fracturedislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1949; 31A: Pishbin E, Bolvardi E, Ahmadi K. Scapular manipulation for reduction of anterior shoulder dislocation without analgesia: results of a prospective study. Emerg Med Australas 2011; 23:54-8.

5 106 Acta Orthop Traumatol Turc 15. Baykal B, Sener S, Turkan H. Scapular manipulation technique for reduction of traumatic anterior shoulder dislocations: experiences of an academic emergency department. Emerg Med J 2005;22: Yuen MC, Yap PG, Chan YT, Tung WK. An easy method to reduce anterior shoulder dislocation: the Spaso technique. Emerg Med J 2001;18: Ugras AA, Mahirogullari M, Kural C, Erturk AH, Cakmak S. Reduction of anterior shoulder dislocations by Spaso technique: clinical results. J Emerg Med 2008;34: Noordeen MH, Bacarese-Hamilton IH, Belham GJ, Kirwan EO. Anterior dislocation of the shoulder: a simple method of reduction. Injury 1992;23: Westin CD, Gill EA, Noyes ME, Hubbard M. Anterior shoulder dislocation: a simple and rapid method for reduction. Am J Sports Med 1995;23: Smith SL. An investigation comparing the Oxford Chair Technique with the traditional methods of glenohumeral dislocation reduction currently implemented. Int Emerg Nurs 2009;17:38-46.