Çocuklarda Akut Hipertansiyon ve Tedavisi

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu Haziran 2001, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Çocuklarda Akut Hipertansiyon ve Tedavisi Doç. Dr. Salim Çal flkan AKUT H PERTANS YON LE KL N E BAfiVURU Akut böbrek yetersizli ine ba l olarak çocuklarda s v yüklenmesi ve bunun sonucunda kan bas nc yüksekli i oluflabilir. Bu durumda dispne, tafl kardi, akci erde staz rallerinin al nmas, hepatomegali, boyunda venöz dolgunlu- un artmas gibi volüm yüklenmesine ba l bulgular görülebilir. Benzer tablo idrar miktar azalm fl olan ve diyalizle yeterli s v çekilemeyen son dönem kronik böbrek yetersizli i olan hastalarda da geliflebilir. Bunun d fl nda çeflitli nedenlere ba l hipertansiyonu olan çocuklar kan bas nc n n ani olarak yüksek de erlere ulaflmas ve buna ba l olarak baz semptomlar n geliflmesi nedeni ile de klini e baflvurabilirler. Bu hastalar klini e bafl a r s, kulak ç nlamas, bulant, kusma, yorgunluk, görme kayb, burun kanamas, irritabilite (küçük çocuklarda tek bulgu olabilir), bilinç kayb, konvülziyon ile gelebilirler. Bu çocuklar n ancak %50 si daha önceden kan bas nc yüksekli i tan s konmufl hastalard r. Merkezi sinir sistemi bulgular na yol açan hipertansiyonlu çocuklar n bir k sm nda epilepsi, hemipleji, görme kayb, kavrama bozukluklar, serebral atrofi sekel olarak kalabilir. Hipertansiyonun saptanabilmesi için öncelikle bu klinik tablo ile baflvuran hastalarda kan bas nc n n ölçülmesi gereklidir. Bu aflamada hekimi bekleyen sorular flunlard r. 1. Kan bas nc do ru ölçülmüfl müdür? 2. Ölçülen kan bas nc nas l yorumlanmal d r? Kan bas nc yüksek ise ciddi hipertansiyon s n rlar içinde midir? 3. Anamnez ve fizik muayenede kan bas nc yüksekli inin nedenine yönelik ipuçlar var m d r? 4. Ciddi, semptomatik bir akut hipertansiyon tablosu ile baflvuran bir hastada öncelikle hangi tetkikler yap lmal d r? 187

2 Salim Çal flkan 5. Ciddi, semptomatik bir akut hipertansiyon tablosu ile baflvuran bir hasta nas l tedavi edilmelidir? 6. Hipertansiyon saptanan bir hastada nedene yönelik hangi tetkikler yap lmal d r? KAN BASINCI ÖLÇÜM TEKN Kan bas nc n n do ru ölçülmesi ancak ölçüm tekni ine uyulmas ile mümkündür. Öncelikle çocuk rahat ve sakin durumda olmal d r. Ölçüm s ras nda çocuk oturur durumda ve kol kalp hizas nda olmal d r (çok küçük çocuklarda kan bas nc yatar durumda ölçülür). Bir di er kural manflon geniflli inin kolun 2/3 ünü kaplamas d r. Bunun için de iflik büyüklükte manflonlar üretilmifltir. Kan bas nc, kola göre küçük manflonla yap lan ölçümlerde oldu undan yüksek, büyük manflonla yap lan ölçümlerde ise oldu undan düflük bulunur. StetOskop kübital fossada brakial arterin palpe edildi i yere yerlefltirilmelidir. Manflon radial nabz n kayboldu u noktan n 20 mm üzerine kadar fliflirilmeli ve 2-3 mm/sn h z nda havas boflalt lmal d r. Her muayenede kan bas nc 2 defa ölçülmeli ve ortalamas al nmal d r. KAN BASINCININ YORUMLANMASI VE TANIMLAMALAR Kan bas nc çocuklarda, boy ve a rl k de erlendirmelerinde oldu u gibi, sa l kl çocuklardan elde edilen bilgiler fl nda çizilen persantil e rileri ile yorumlanmal d r. Persantil e rileri çizimi önceleri yafla ve cinse göre yap l rken 1996 dan itibaren bunlara boy da eklenmifltir. Normal kan bas nc : Sistolik veya diastolik kan bas nc n n yafla, cinse ve boya göre 90. persantilin alt nda olmas Yüksek normal - s n r hipertansiyon: Sistolik veya diastolik kan bas nc n n yafla, cinse ve boya göre 90 ile 95. persantil aras nda olmas Hipertansiyon: Üç ayr ölçümde sistolik veya diastolik kan bas nc n n yafla, cinse ve boya göre 95. persantilin üzerinde olmas Ciddi hipertansiyon: Sistolik veya diastolik kan bas nc n n yafla, cinse ve boya göre 99. persantilin üzerinde olmas Hipertansif ansefalopati: Akut veya subakut hipertansiyon sonucu geliflen bafla r s, konfüzyon veya stupor ile seyreden konvülziyonlu veya konvülziyonsuz klinik tablo. ÖYKÜDE D KKAT ED LMES GEREKENLER Terleme, çarp nt, bulant, zay flama, flushing katekolamin salg layan bir tümörü düflündürmelidir. Steroid, NSA, sempatomimetik, trisiklik anti-depressan kullan m n n hipertansiyona neden olabilece i unutulmamal d r. Sistemik bir hastal k (PAN, SLE, skleroderma, nörofibromatozis) hikayesi dikkatle 188

3 Çocuklarda Akut Hipertansiyon ve Tedavisi sorgulanmal d r. Tart al m (endojen ve eksojen steroid al m ) araflt r lmal d r. Yenido an döneminde umblikal arter kateterizasyonu ileride kan bas nc yüksekli ine neden olabilir. Ailede esansiyel hipertansiyon, fliflmanl k, diabet, hiperlipidemi, miyokard infarktüsü, böbrek hastal, böbrek yetersizli i hikayesi sorgulanmal d r. Fizik Muayenede Kan Bas nc Yüksekli i Etyolojisine Yönelik puçlar Büyüme gerili i kronik böbrek yetersizli ini, obezite, aydede yüzü, stria Cushing sendromunu, zay flama, proptosis hipertiroidiyi, virilizasyon ve ambigü genitalia konjenital adrenal hiperplaziyi, café au lait nörofibromatosis ve feokromositomay, döküntü ve artrit vaskülitleri, kar nda kitle hidronefrozu, polikistik böbre i, Wilms tümörünü, nöröblastomu, hepatosplenomegali otozomal ressesif polikistik böbrek hastal n, nab z fliddetinin alt ve üst ekstremitelerde farkl olmas Aort koartasyonunu, kar nda veya s rtta üfürüm renovasküler hipertansiyonu akla getirir. C DD, SEMPTOMAT K B R H PERTANS YONDA ÖNCEL KLE YAPILACAK TETK KLER Göz Dibi ncelemesi Akut hipertansif retinopatide retina ateriyollerinde spasm, yüzeyel retina kanamalar, iskemik alanlar (cotton-wool spot), optik disk ödemi (papilla ödemi) görülebilir. Kronik hipertansif retinopatide ise retina arterlerinde daralma ve düzensizleflme, arterio-venöz keflisme yerlerinde retina venlerinde daralma, mikroanevrizmalar, iskemik alanlar (cotton-wool spots) görülür. Bilgisayarl Tomografi (BT) / Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) Nörolojik semptomlar olan hastalarda serebral infarkt ve intraserebral hemorajinin araflt r lmas için BT / MRI gereklidir. Beyin ödemi bulgular (BT de sulkuslar n silinmesi, MRI de T2 incelemesinde yer yer sinyal art fl ) kan bas nc ortadan kalkt ktan sonra geriye dönebilir. AKUT H PERTANS YONDA TEDAV S v yüküne ba l hipertansiyonlu bir olguda öncelikle güçlü bir diüretik olan furosemid IV kullan lmal d r. Diüreti e yan t vermeyen veya vermeyecek kadar böbrek fonksiyonlar bozuk oldu u bilinen bir hastada diyaliz yap lmal d r. Di er nedenlere ba l olarak geliflen ve semptomatik olmayan hipertansif hastalarda kan bas nc 24 saat içinde oral tedavi ile yavafl yavafl düflürülmelidir. Hipertansif ansefalopatili olgularda ise aciliyet söz konusudur ve kan bas nc ilk saat içinde %30 düflürülmelidir, ancak asla normale döndürülmemelidir. Kan bas nc n n h zla düflürüldü ü hastalarda iskemik serebral bozukluklar geliflebilir. 189

4 Salim Çal flkan Acil hipertansiyon tedavisinde a zdan nifedipine, IV nitroprussid, labetalol, diazoksid, nikardipin, enalaprilat ve katekolamin salg layan tümörlerde fentolamin kullan labilir. Bu ilaçlardan yaln za nifedipine ve nitroprusside ülkemizde bulunmaktad r. Nifedipine Bir kalsiyum kanal blokeridir. Periferik vasküler direnci azaltarak etkisini gösterir. A zdan al nd ktan sonra kapsülün y rt lmas veya erimesi ile gastrointestinal mukozadan emilir. Etkisi 5-10 dakikada bafllar, dakikada pik yapar, 6 saat sürer mg/kg/doz olarak kullan l r. Eriflkinlerde kan bas nc n ani düflürdü ünden iskemik serebral, renal ve miyokardiyal bozukluklara neden olabilece i ileri sürülmüfltür. Çocuklarda bu tür bir yay n yap lmam flt r. Nitroprusside Arteriyel ve venöz bir vazodilatatördür. ntrakraniyal bas nc artt rd unutulmamal d r. Etkisi saniyeler içinde bafllar, yar lanma ömrü 3-4 dakikad r. Bu nedenle ilaç kesildi inde kan bas nc eski düzeyine birkaç dakika içinde döner. Nitroprusside den toksik bir madde olan siyanid sal n r. Siyanid karaci- erde kendisinden 100 kez daha az toksik olan tiosiyanata döner. Bu ifllem için tiosulfat gereklidir. Tiosiyanat böbrekten at l r. Nitroprusside in inaktive edilmesi için karaci er ve böbrek foksiyonunun normal olmas gereklidir. Nitroprusside infüzyonunun k sa süreli olmas ve 2 µg/kg/dk. dan az olmas gereklidir. Daha yüksek dozlarda (4-10 µg/kg/dk) tiosülfat infüzyonu yap lmal d r. ETYOLOJ N N ARAfiTIRILMASI Yafla göre hipertansiyon nedenleri Tablo 1 de verilmifltir. lk aflamada ucuz, kolay uygulanabilen, invazif olmayan tarama niteli indeki tetkikler uygulan r. drar tahlilinde proteinüri ve hematüri glomeruler hastal klar, piyüri idrar yolu enfeksiyonunu, kan kreatininin yüksek bulunmas böbrek yetersizli ini kan K düzeyinin düflük bulunmas hiperaldesteronizmi, 24 saatlik idrarda vanil mandelik asid miktar n n yüksek olmas feokromositomay, ultrasonografik incelemede küçük böbrek görülmesi skarlaflm fl bir böbre- i veya renal arter stenozunu veya hipoplazik bir böbre i, kalis, pelvis, üreter ektazisinin saptanmas üriner sistem obstrüksiyonunu düflündürür. Uzun süreli kan bas nc yüksekli inde kardiovasküler sistem zarar görür. Göz dibi incelemesi ve ekokardiografi hipertansiyonun süresi ve ciddiyeti hakk nda bilgi verir. 190

5 Çocuklarda Akut Hipertansiyon ve Tedavisi Tablo 1. Hipertansiyonun yafla göre en s k nedenleri Yenido an Renal arter veya ven trombozu Renal arter stenozu Konjenital renal anomaliler Bronkopulmoner displazi lk yafl Renovasküler hastal klar Renal parankimal hastal klar atrojenik (volüm, ilaç) Tümör Süt çocuklu u-6 yafl Renal parankimal hastal klar Renovasküler hastal k Endokrin nedenler atrojenik Esansiyel hipertansiyon 6 yafl-10 yafl Renal parankimal hastal klar Renovasküler hastal klar Esansiyel hipertansiyon Endokrin nedenler atrojenik 12 yafl-18 yafl Esansiyel hipertansiyon atrojenik Renal parankimal hastal klar Endokrin nedenler Bundan sonra yap lacak tetkikler ilk aflamada al nan sonuçlara göre yönlendirilmelidir. Renal parankimal hasar düflünülen olgularda statik böbrek sintigrafisi ve ifleme sistouretrografisi, renovasküler bir neden öngörülen olgularda renal anjiografi, katekolamin salg lanmas fazla ise meta-iodo-benzyl guanidine (MIBG) sintigrafisi, flüphesi söz konusu oldu unda ekokardi- 191

6 Salim Çal flkan ografi ve/veya anjiografi, hipopotasemi söz konusu oldu unda ve düflük reninli hipertansiyon düflünüldü ünde plasma renin aktivitesi, aldosteron düzeyleri ve deksametazon süpresyon testi gibi. KAYNAKLAR 1. Herman A. A child who has a nosebleed and high blood pressure. Pediatr Rev 2001; 22(3): Index of suspicion. Case 3. Hypertensive encephalopathy. Pediatr Rev 1996; 17(1):32, Varon J. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118(1): Daniels SR. Consultation with the specialist. The diagnosis of hypertension in children: an update. Pediatr Rev 1997; 18(4): Bartosh SM. Childhood hypertension. An update on etiology, diagnosis, and treatment. Pediatr Clin North Am 1999; 46(2): Sheth RD. Parietal occipital edema in hypertensive encephalopathy: a pathogenic mechanism. Eur Neurol 1996; 36(1):