Doğru bir tanı koyma uğraşı, doktorların gerçekleştirmeleri gereken rollerden biri olmayı sürdürmektedir

Transkript

1 Eur Respir J 2009; 34: DOI: / Copyright ERS Journals Ltd 2009 Çevrim içi Öksürük Kliniği: Kılavuzlara Dayanan Tanı ve Önerilerin Oluşturulması P.W. Dettmar*, V. Strugala*, H. Fathi #, H.J. Dettmar*, C. Wright # and A.H. Morice # ÖZET: Bu çalışmanın amacı, kronik öksürük için internete dayalı interaktif tanısal bir anket oluşturarak, kronik öksürük kılavuzlarını daha pratik ve kullanımı kolay hale getirmekti. İngiltere de, kronik öksürük tanı ve tedavisi için Avrupa Solunum Derneği kılavuzları izlenerek, kronik öksürük hastalarında prospektif bir kohort çalışması yapıldı. Daha önceden belirlenmiş ve kronik öksürüğün üç yaygın nedenini ayırt etmek üzere tasarlanmış olan tanısal bir algoritmaya göre, 16 spesifik soruya verilen cevaplara dayanarak hastanın kronik öksürüğünden sorumlu olan tıbbi durum doğrulandı. Daha sonra uygun tavsiye ve tedavi önerileri sağlandı. Kronik öksürüğü olan 8,546 erişkin Öksürük Kliniği tanısal anketini tamamladı. %46.1 inde reflü, %38.7 inde astım ve %15.2 sinde rinit olduğu belirtildi. Katılımcılar internet sitesini kolay kullanımlı (%94), tavsiyeleri faydalı (%73) buldular ve internet sitesinin pratisyen hekimleri ile daha iyi ilişki kurmada onlara yardımcı olduğunu belirttiler (%60), ve %62 si önerilen tedaviyi aldığını raporladı. Kronik öksürük için internete dayanan tanısal bir site olan, Öksürük Kliniği, İngiltere deki kronik öksürük hastaları tarafından büyük ölçüde anlaşıldı. Yaklaşık yarısı kronik öksürüklerinin olası nedeni olarak reflü tanısı aldı. Uzman algoritması ile internet tanısı, hastalara kılavuzlarla önerilen tedavilere ulaşım için yeni bir mekanizma sağlar ve hastalar ve doktorlar arasındaki diyaloğu geliştirir. ANAH TAR SÖZ CÜK LER: Kronik öksürük, tanı, gastro-özefageal reflü, anket İLGİLİ KURUMLAR *Technostics Ltd, The Deep Business Centre, Hull, and # Cardiovascular and Respiratory Studies, Hull York Medical School, Castle Hill Hospital, Cottingham, UK. İLETİŞİM ADRESİ A.H. Morice Hull York Medical School University of Hull Castle Hill Hospital Castle Road Cottingham HU16 5JQ UK a.h.morice@hull.ac.uk Geliş Tarihi: 18 Ağustos 2008 Revizyon Sonrası Kabul Tarihi: 17 Mart 2009 Doğru bir tanı koyma uğraşı, doktorların gerçekleştirmeleri gereken rollerden biri olmayı sürdürmektedir [1]. Klinik uygulama kılavuzları, kanıta dayalı karar almaya rehberlik etmek için önemli araçlar olarak kabul edilmektedir [2]. Bununla beraber, birçoğu yüzlerce sayfa olabilen kılavuzların rutin kullanıma girmesinin düşük olduğu bildirilmiştir [3]. Doktorlar ve hastalar interneti kullanmakta giderek daha yetkin olmaktadır, İngilterede 31.8 milyon erişkinin internete erişimi olduğu tahmin edilmektedir (15.2 milyon ev) ve sağlıkla ilgili bilgiler için arama yapılması internet kullanma nedenleri listesinde en üsttedir [4]. Google da arama yapanların % 58 inde olgular tıbbi durumları için doğru tanı bulabilmektedir [5]. Sonuç olarak hipotez, kılavuza dayalı bir internet kliniğinin hastaların sağlıkla ilgili taleplerini karşılamada pratik bir yol olacağıdır. Kronik öksürük 8 haftadan daha uzun süren öksürük olarak tanımlanmaktadır ve hastanın yaşam kalitesi üzerine önemli bir etkisi olan kısıtlayıcı bir belirtidir. Öksürük tıbbi yardımın arandığı en yaygın belirtidir [6]. Kronik öksürük için, herhangi bir aşikar solunum hastalığının olmaması halinde, üç yaygın neden önerilmiştir; reflü hastalığı, bir çeşit astım sendromu ve rinit. Avrupa Solunum Derneği (ERS) kılavuzları öksürüğe yaklaşımların gelişimini göstermektedir [7, 8]. Öksürük Kliniği ( National Health Service/University of Hull, Hull, UK) bir hastanın kronik öksürüğüne neden olan durumun olası tanısını önermek için geliştirilmiş internete dayalı bir tanı sayfasıdır. Öksürük kliniği, tavsiyeleri ERS nin hazırladığı kılavuzlara dayanarak bireyselleştirir [7] böylece kılavuzları çok daha pratik hale getirir, aynı zamanda hem hastalar hem de doktorlar için durum hakkında bilgi sağlar. European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN This article has supplementary material accessible from 92 C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

2 Bir hastadaki öksürüğün etyolojisinin tanısı hastanın tıbbi öyküsünden ilgili bilgilerin elde edilmesini ve bunu takiben en olası tanıyı öngörmek için bilgilere ağırlıklandırma faktörlerinin atanmasını gerektirir. Doğru tanı etkin bir tedavi için çok önemlidir. Doğru bir tanı verebileceğini iddia eden internete dayalı çevrimiçi bir sistem yukarıdaki fonksiyonların tamamını gerçekleştirebilmelidir. Bu makalede Öksürük Kliniği web sayfasını ve sayfanın kronik öksürük tanısındaki ve izlenen yolun hasta tarafından değerlendirilmesindeki rolünü tanımlamaktayız. YÖNTEMLER Verilerin toplanması Öksürük Kliniği web sayfasına girişten sonra, hastaların kaydı yapıldı, oluru alındı ve demografik verileri toplandı (yaş, cinsiyet ve oturmakta olduğu bölge). Kronik öksürüğün araştırılması için zorunlu olduğundan, anketle devam etmeden önce, hastanın normal bir göğüs radyografisine sahip olduğunu onaylaması şart koşuldu. Çalışma için etik onay, Hull ve East Riding,UK yöresel araştırma etik komitesi tarafından verildi. Araştırma ve geliştirme onayı, Hull National Health Service Trust, Hull, UK tarafından verildi. Hastaların hepsi Öksürük Kliniği anketinin tamamlanması sırasında çevrimiçi olur verdi. Anket üç sayfa olarak hazırlandı. Hastalara ne kadar zamandır öksürükten şikayetçi oldukları soruldu ve öksürüğün şiddetini puanlamak için bir Likert ölçeği (0-10) kullanıldı. Diğer ilişkili faktörleri belirlemek için hastaya bir dizi soru soruldu. İkinci sayfada hastanın sigara içme alışkanlıkları ve ilaç kullanımı hakkında daha fazla bilgi toplandı. Üçüncü sayfada önemli tanısal semptomlar ve Likert ölçeği (0-5) ile şiddetleri soruldu (Tablo 1). Reflü ile uyarılan öksürüğün tanısı için, bu sorular geçerliliği kanıtlanmış reflü semptom indeksi (RSI) [9] ve Hull reflü öksürük anketine (HRCQ) [10] dayanıyordu. Astım semptomları Royal College of Physicians anketine [11] dayanıyordu. Bazı semptomlar (örneğin hemoptizi) kırmızı bayrak semptomları olarak tanımlandı ve anketin tamamlanması bir uzman yardımı alma tavsiyesiyle sonlandırıldı. Kırmızı bayrak semptomları sadece sekiz hastada görüldü (üçünde öksürükle kan gelmesi ve beşinde öksürükle bir fincandan daha fazla balgam gelmesi). Algoritma ve tanı Kronik öksürüğün üç ana nedeninin maksimum olasılığının yüzdesi olarak bir puan hesaplamak için ağırlıklandırma faktörleri atandıktan sonra anket yanıtlarına bir algoritma uygulandı. En yüksek yüzdesi olan durum kronik öksürüğe neden olan en olası tanı (reflü, astım veya rinit) olarak seçildi. Algoritma her bir semptom için toplam olası puanın bir yüzdesi olarak puanlandı. Bu şekilde, reflüyle ilişkili daha fazla soru olmasına rağmen, her bir soru toplama daha küçük bir yüzdeyle katkıda bulunduğundan algoritmanın reflü tanısına doğru yanlı olması engellendi. Tedavi Tanı konulduğunda, ERS kılavuzları en uygun tedavi ile bir terapötik denemeyi önermektedir. Öksürük Kliniği hastanın birinci basamak doktoruna götürmesi için jenerik bir mektup oluşturmuştur, bu mektup tamamlanmış ankete, ERS kılavuzlarına ve hastanın kronik öksürük nedeni için önerilmiş tanıya atıfta bulunmaktadır; bunların yanında hasta için en uygun tedavi denemesini de önermiştir (çevrimiçi destekleyici materyale bakınız). İzlem Diğer bütün tıbbi konsültasyonlar için olduğu gibi, klinisyen tanının ve önerilmiş tedavinin etkinliğini değerlendirmek zorundadır. İki ay sonra hastalardan internet üzerinden bir izlem anketi tamamlaması istendi. Bu, hastaların şu anki semptomlarını, şu anki ilaçlarını, hasta uyumunu ve önerilmiş tedavinin etkinliğini değerlendirme imkanı vermiştir. Hastaların Öksürük Kliniğinden memnuniyeti de sorgulanmıştır. TABLO 1 Bir hastanın kronik öksürüğünden sorumlu olan olası tıbbi koşulu belirlemek için kullanılmış sorular Sayı Soru Ağırlıklandırma 1 Yemek ile olan öksürük (yemek sırasında veya yemekten hemen sonra) Reflü 2 Bazı yemeklerle olan öksürük Reflü 3 Sabah yataktan kalktığınızda olan öksürük Reflü 4 Şarkı söylerken veya konuşurken ortaya çıkan öksürük (örneğin, telefonda) Reflü 5 Sesinizde kabalaşma veya bir sorun Reflü 6 Boğazınızı temizleme Reflü 7 Yattıktan sonra olan öksürük Reflü 8 Mide yanması, göğüs ağrısı, hazımsızlık veya mide asidinin ağza gelmesi Reflü 9 Genel olarak hırıltılı solunum veya göğüs sıkışması Astım 10 Sizi uykudan uyandıran öksürük Astım 11 Öksürük olmadan nefes darlığı Astım 12 Tıkalı veya dolu burun Rinit 13 Boğazda aşırı mukus veya burnun gerisine olan akıntı Rinit 14 Burun kaşıntısı ve/veya aksırma Rinit 15 Koku duyusunun kaybı Rinit 16 Mukusun genizden aşağıya akma hissi Rinit Yukarıdaki önemli tanısal semptomların şiddeti bir Likert ölçeğinde (0-5) puanlanmıştır. Sorular listelendiği gibi değil rastgele olarak sorulmuştur EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL 93

3 Şe kil 1. Anketi tamamlayan popülasyonun yaş dağılımı. Spesifik olarak baskın bir yaş grubu yoktu SONUÇLAR Demografik sonuçlar Web sayfasının açıldığı Ocak 2006 ile Ekim 2007 tarihi arasında, 13,610 kişi web sayfasına kayıt olmuştur, bunlar içinde İngilteredeki 8,546 (%63) hasta Öksürük Kliniği çevrimiçi öksürük tanı anketini tamamlamıştır. Anketi tamamlayanlar arasında kadın hakimiyeti vardı (%57) ve yaşları arasında değişmekle beraber ortalama+sd yaş 45.5 ±16.4 yıldı (Şekil 1). Yanıt verenlerin tamamı için öksürük süresi 3 aydan daha uzundu; hastaların %64.8 inde 1 yıldan daha azdı ve %13.7 sinde 5 yıldan daha uzun süredir öksürük vardı. Hastalardan öksürüklerinin şiddetini 0-10 arasındaki bir Likert ölçeğinde (10 en şiddetli ve sık öksürük) puanlamaları istendi ve hastalar arasında öksürük için ortalama+sd puanı 5.85±2.1 idi. Ortalama+SD öksürük puanı önerilen tanılara bağlı değişkenlik gösterdi (p<0.0001, tek yönlü ANOVA), reflü tanısı almış hastaların puanı 5.4 ± 2.2, rinit tanısı almış hastaların puanı 5.8±2.08 ve astım tanısı almış olanların puanu 6.4±2.15 idi. Hastaların %41.4 ü ya halen sigara içiyordu veya daha önce kullanmıştı. Yanıt verenlerin %11 inin kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), bronşektazi, amfizem ve astım gibi daha önceye ait solunum hastalığı tanısı vardı, astım en sık rastlanan idi (toplamın % 9 u). İlaç öykülerinden, hastaların %21.6 sının inhaler kullandığı, bunların %11 inin steroid inhaler olduğu görüldü. %19 u kan basıncı düşürücü tabletler almaktaydı, bunların %7 si anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri idi. ACE nhibitörlerinin bilinen yan etkileri kronik öksürüğü içermektedir, çalışılan popülasyona bağlı olarak ~%15 oranında görülmektedir [12]. Tanıya yardımcı olan spesifik sorular Hastanın kronik öksürüğünden sorumlu olan tıbbi durumu spesifik olarak belirlemek için kullanılmış olan 16 soru vardı. (Tablo 1). Her bir soru 0-5 arasındaki bir Likert ölçeği kullanılarak şiddet için puanlandı. Her bir soru için verilen puana bağlı olarak, kronik öksürüğün yaygın üç nedeni için bu semptomun önemiyle ilişkili olacak şekilde bir ağırlıklandırma uygulandı. Çalışılmış olan popülasyon grubu tarafından bildirilmiş olan her bir semptomun dağılımı (skor 1-5), Şekil 2 de gösterilmiştir; gruplar arasındaki farkları saptamak mümkün olmuştur. Olası astım tanısı konmuş olanlar tarafından bildirilmiş olan semptomların tipiyle, olası rinit tanısı almış olanlarınki arasında açık bir farklılık bulunmuştur. Ağırlık faktörlerinin uygulanmış olduğu orta - ağır semptomlara (skor 3-5) odaklanınca, ön görülen tanıların her birinin farklı bir profil gösterdiği görülmüştür (Şekil 3). Olası rinitli olanlar arasındaki soruları yüksek olarak yanıtlamıştır, olası astım tanılılar 9-11 arasındaki sorulara yanıt vermiştir, buna karşın olası reflü olanlar 9-16 arasındaki sorulara yüksek yanıt vermemişlerdir, fakat 1-8 arasındaki sorularla ilişkili semptomları yüksek orandadır. Şe kil arasındaki sorulardan, (skor 1-5) semptom varlığı bildiren hastaların oranı. : reflü; : astım; : rinit. PNA: post-nazal akıntı 94 C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

4 Şe kil arasındaki sorulardan (skor 1-5), semptom varlığı bildiren hastaların oranı. : reflü; :astım; :rinit. PNA: post-nazal akıntı Şe kil 4. Öksürük Kliniği anketini tamamlayan 8546 hastada kronik öksürükten sorumlu olan tıbbi durumun olası tanısı Yatıldığında ortaya çıkan öksürük en ciddi eşlik eden semptom olarak bildirilmişti (%20 bunu 5 olarak ve % olarak puanlamıştı), buna karşı seste kabalaşma en hafif eşlik eden semptomdu (%15.8 bunu 1 olarak ve % olarak puanlamıştı). Olası reflü hastalarında boğaz temizleme, olası astım hastalarında yatıldığında ortaya çıkan öksürük ve olası rinitte post-nazal akıntı farklı gruplarda en rahatsız edici semptomlardı. Validasyon çalışması Öksürük Kliniği algoritması Hull öksürük Kliniğine (Hull, UK) gelen 30 hastadan oluşan bir pilot çalışmada test edilmiştir. Tıbbi ekip tarafından yeni bir hasta olarak görülmeden önce hastalara anket uygulanmıştır. İnternete dayalı Öksürük Kliniği tanısı ve klinisyenlerin çalışması sonucu ulaşılan tanı arasında yakın bir ilişki bulunmuştur. Sadece iki hastada iki yöntem arasında tanılarda uyum yoktu. Tanı doğruluğunun doğru hesaplanması için gücün yetersiz olduğunun farkındayız ama farklı klinisyenler arasında algoritma arasındakine daha yüksek olmasa da benzer varyasyon olacağı görüşünü kabul ettik. Nihai tanı Üç olası tanı, reflü, astım ve rinit anketin ana sonuç noktaları idi; hastaların 3,936 sı (%95 CI 3,846-4,027) (%46.1) reflü tanısı aldı, 3,310 u (%95 CI 3,222-3,398) (%38.7) astım tanısı aldı ve 1,300 ü (%95 CI 1,173-1,427) (%15.2) rinit tanısı aldı (Şekil 4). İzlem Anketi Başlangıç tanısından 2 ay sonra 8,434 hastadan, bir izlem anketini tamamlamaları istendi. Sadece 1,047 si (%12.4) buna yanıt verdi. İzlem anketini tamamlayan hastaların %94 ü Web sayfasının kullanımını kolay bulduklarını söyledi, %73 ü tavsiyeyi faydalı buldu, %60 ı pratisyenleriyle iletişimlerine yardımcı olduğunu bildirdi. Hastaların %62 si önerilmiş olan tedaviyi aldı. TARTIŞMA Kılavuzlar ve onaylanmış kanıta dayalı klinik algoritmalar ezberlenmesi ve pratiğe uygulanması zor olan büyük bilgi yığınlarıdır. Kılavuzları uygulamaya koymak ve hastalara kaliteli bilgi sağlamak için çevrimiçi araçların kullanımı, sağlık hizmeti cephaneliğine değerli bir ilavedir. Bu çalışmada bir hastanın kronik öksürüğüne neden olan duruma tanı koymak için internete dayalı bir tanı web sayfası olan Öksürük Kliniğinin kullanımı değerlendirilmiştir. Tam bir araştırma yapılmaksızın internete dayalı bu yaklaşımı kullanarak kesin tanının elde edilemeyeceği vurgulanmalıdır. Önerilmiş olan tanı, uygun bir tavsiye ve tedavi ile birlikte sağlanmaktadır fakat bilgisayar tarafından oluşturulmuş bir mektupla daha ileri tıbbi konsültasyon savunulmaktadır. Bununla beraber, başlangıçtaki bir konsültasyonda pratisyen tarafından öne sürülmüş olması muhtemel olmayan bir tanının önerilmesi daha olasıdır. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL 95

5 Daha önceki deneyimimiz, bir konsültasyon arayan kronik öksürük hastalarında, büyük bir çoğunluğun en azından bir ve sıklıkla iki doktor görmüş olduğunu göstermektedir [13]. İngilterede yetişkin kronik öksürük hastaları tarafından Öksürük Kliniği web sayfası büyük ölçüde kullanılmıştır. Bu hastalar geniş bir demografik veriyi kapsamaktadır ve çoğunluğu 3 ay ila 1 yıl arasında öksürükten şikayetçidir. 16-kısımlı semptom anketi ve ilişkili algoritma, reflü, rinit veya astımın kronik öksürüğün olası nedeni olup olmadığını belirlemek için ana tanı aracıydı. Sorular her bir koşul ile ilişkili olan semptom komplekslerini karakterize eden çalışmalardan türetilmiştir. Reflüde, daha önceden tanımlanmış ph-kanıtlı asit reflülü ve kronik öksürüklü hastaların semptom profili kullanılmıştır [14]. Astım için, Royal College of Physicians anketi kullanılmıştır [11]. Rinit için, rinosinüzite özgü Sino-nazal Değerlendirme Anketi nden sorular kullanılmıştır [15]. Öksürük Kliniğinin üç anket bileşeninin valide edilmiş olmasına rağmen, anketin tamamının ve algoritmanın valide edilmediğine dikkat edilmelidir. On altı soruya üç farklı yanıt paterni bulunmuştur arasındaki sorulara yüksek bir puan astıma işaret etmiştir, arasındaki sorulara yüksek puanlar rinite işaret etmiştir ve 1-8 arasındaki sorulara orta-yüksek puanlar tutarlı olarak reflüyü işaret etmiştir. Öksürük Kliniği işlemini tamamlamış olan kronik öksürük hastaları popülasyonu, şimdiye kadar çalışılmış en büyük kohorttur. Kronik öksürük hakkında daha önce yayınlanmış epidemiyolojik çalışmalar durumun uzmanlık gerektiren doğası nedeniyle hasta arasında değişen kohortlar kullanmıştır ve kronik öksürüğün üç ana nedeninin prevalans verileri büyük değişkenlik göstermektedir [16-28]. Astımın prevalansı %6-59, gastroözafageal reflü hastalığının (GÖRH) %0-41 ve rinitin %8-56 arasında değişkenlik göstermiştir. Bu 13 çalışmadan kaynaklanan verileri bir araya getirdiğimizde hastaların toplam sayısı 1,258 idi; bunların % 25 i astım, %20 si GÖRH ve %34 ü rinit idi [8]. Burada sunulmuş olan çalışmada, olası GÖRH ün prevalansı daha önce gözlenmiş olandan daha yüksek olarak %46.1 bulunmuştur, bu, ikinci basamak sağlık hizmetine baş vuranların buz dağının suyun üstünde kalan kısmı olabileceğini ve bu durumun daha önce inanılmış olandan daha yaygın olabileceğine işaret etmektedir. Çalışma grup popülasyonumuzun % 38.7 sinde kronik öksürükten, olası astım sorumlu bulunmuştur, bu daha önce görülmüş olan aralık içindedir. Kronik öksürüğü olanlarda olası rinit prevalansı, daha önce bulunmuş olandan daha düşük bulunmuştur (%15.2). Önemli hava akımı kısıtlaması olan hastaları dışlamamış olmamız açısından bizim popülasyonumuz literatürde daha önceden bildirilmiş olanlardan anlamlı olarak farklıydı. Burada bildirilen hastaların bir kısmında KOAH gibi diğer tanıların öksürükten sorumlu olması olasıdır; bununla beraber, hava akımı obstrüksiyonu olan hastaların, daha önce tartışılmış olan altta yatan öksürük nedenlerinden birine sahip olmaları da olasıdır. Bu durum internete dayalı bir algoritmanın kaçınılması imkansız olan kısıtlamalarından biridir. Çalışma bize, genel popülasyonun bu taraflı kısmında (çevrimiçi tıbbi tavsiye arayan internet kullanıcıları) kronik öksürüğün olası etiyolojisi hakkında ilgi çekici bir anlayış sağlamıştır. Buna ek olarak, niyetimiz kronik öksürükleri için bir başlangıç tanısı almış olan hastaları, ikinci bir internete dayalı anket ile takip etmektir. Bu izlem anketi tedavi etkinliği hakkında bilgi elde etmek için kullanılacaktır ve internete dayalı klinik çalışmalar yanı sıra epidemiyolojik ve pazar araştırma çalışmaları yapabilmemizi sağlayacaktır. Bununla beraber, şimdiye kadar, izlem yanıtı düşük olmuştur (%12.4); bu yüzden, şu ana kadar toplanmış olan veriler burada sunulmamıştır. Bu çalışma sadece İngiltere deki internet erişimi olan kronik öksürük hastalarına dayandırılmış olmakla birlikte, niyetimiz internete dayalı anketi kılavuzların mevcut olduğu diğer ülkelere yaymaktır. Bu, kronik öksürüğün ülkeler ve popülasyonlardaki etiyoloji ve epidemiyolojisinin daha iyi çalışılmasını mümkün kılacaktır. İLGİ BİLDİRİMİ P.W. Dettmar, V. Strugala, H.J. Dettmar ve A.H. Morice için ilgi bildirimi dtl da bulunabilir. KAYNAKLAR 1 Pauker SG, Gorry GA, Kassirer JP, et al. Towards the simulation of clinical cognition. Taking a present illness by computer. Am J Med 1976; 60: Field MJ, Lohr KN. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Programme. Washington, National Academy Press, Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, et al. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: Powell J, Clarke A. The WWW of the World Wide Web: Who, What, and Why?/ Med Internet Res 2002; 4: e4. 5 Tang H, Ng JH. Googling for a diagnosis - use of Google as a diagnostic aid: internet based study. BMJ 2006; 333: Morice AH. Epidemiology of cough. Pulmon Pharmacol Therap 2002; 15: Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. ERS guidelines on the assessment of cough. Eur Respir J 2007; 29: Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). / Voice 2002; 16: Faruqi S, Brook H, Hunter V, et al. Reproducibility and sensitivity of the Hull Reflux Cough Questionnaire. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: A Juniper EF, O Byrne PM, Guyatt GH, et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 14: Ravid D, Lishner M, Lang R, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cough: a prospective evaluation in hypertension and in congestive heart failure. J Clin Pharmacol 1994; 34: C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

6 13 Everett CF, Kastelik JA, Thompson RH, et al. Chronic persistent cough in the community: a questionnaire survey. Cough 2007; 3: Everett CF, Morice AH. Clinical history in gastroesophageal cough. Respir Med 2007; 101: Fahmy FF, McCombe A. General versus specific sino-nasal outcome measures. Clin Otolaryngol 2002; 27: Brightling CE, Ward R, Goh KL, et al. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Hoffstein V. Persistent cough in nonsmoker. Can Respir J 1994; 1: Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123: Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: Marchesani F, Cecarini L, Pela R, et al. Causes of chronic persistent cough in adult patients: the results of a systematic management protocol. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53: McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT, et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998; 53: Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156: O Connell F, Thomas VE, Pride NB, et al. Capsaicin cough sensitivity decreases with successful treatment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastro- esophageal reflux disease. Chest 1999; 116: Poe RH, Harder RV, Israel RH, et al. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95: Poe RH, Israel RH, Utell MJ, et al. Chronic cough: bronchoscopy or pulmonary function testing? Am Rev Respir Dis 1982; 126: Simpson G. Investigation and management of persistent dry cough. Thorax 1999; 54: Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest 1995; 108: EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL 97