Erişkinde Oral ve Enteral Nütrisyona Yaklaşım

Transkript

1 Erişkinde Oral ve Enteral Nütrisyona Yaklaşım Topik 8 Modül 8.1 Enteral Nütrisyonun Endikasyon, Kontrendikasyon, Komplikasyonlar ve İzlemi Matthias Pirlich Çeviri: Hülya Sungurtekin Öğrenim Hedefleri Enteral nütrisyon için temel endikasyonları anlamak; Enteral nütrisyondan fayda görecek hastaları ayırt etmek; Enteral nütrisyon için temel komplikasyonları anlamak; Komplikasyonların nasıl önleneceğini veya nasıl karşılanabileceğini bilmek; Enteral nütrisyon desteğindeki hastaların nasıl izleneceğini bilmek; İçerikler 1. Enteral nütrisyon tam olarak nedir? 2. Enteral nütrisyon için endikasyonlar 2.1 Malnütrisyon ve nütrisyonel riskin tanımı 2.2 ESPEN 2006 rehberlerine göre özel EN endikasyonları 3. Enteral nütrisyonun kontrendikasyonları 4. Enteral nütrisyonun gastrointestinal komplikasyonları 4.1 Diyare 4.2 Bulantı ve kusma 4.3 Konstipasyon 5. spirasyon 6. Tüpe bağlı komplikasyonlar 7. Metabolik komplikasyonla 8. Enteral nütrisyonun izlemi 9. Özet 10. Kaynaklar nahtar Mesajlar Enteral nütrisyon nütrisyonel tedavinin güvenli ve etkili bir yöntemidir;

2 Enteral nütrisyonun temel endikasyonu sonuçları iyileştirmek için malnütrisyonun önlenmesi ve tedavi edilmesidir; Temel kontrendikasyonlar gastrointestinal fonksiyonun ağır bozuk olduğu durumlar ve metabolik düzensizliktir. Enteral nütrisyon komplikasyonlarının çoğu teknik hatalar sonucudur; ltta yatan belirli hastalıklarda spesifik komplikasyonların riskinde bir artış görülür; Enteral nütrisyonun başarısı yeterli izlem/ komplikasyonların erken anlaşılması ile EN tipi ve kullanılan yöntemin modifikasyonu ile arttırılabilir; Enteral nütrisyonun dikkatli izlemi yoğun bakım, yaşlı hastalar ve nörolojik hastalarda özellikle önemlidir. Enteral nütrisyon tam olarak nedir? Enteral nütrisyon yapay beslenmenin bir şeklidir ve oral nütrisyonel suplemanlar (ONS) yanında nazogastrik/enteral veya perkütanöz (gastrik veya jejunal) tüp yolu ile beslenmeyi içerir. Böylece enteral nütrisyon 25 Mart 1999 tarihli vrupa Birliği Yasal Düzenleme yetkili komisyonunun, 1999/21/E sayılı kararında da belirttiği gibi gıdalarının özel medikal amaçlar için kullanımını içeren nütrisyonel desteğin tüm formlarını kapsar (1). Bu normal gastrointestinal fonksiyonlu hastaların nütrisyon tedavisinde güvenli, etkin ve genel olarak iyi tolere edilen bir yöntemdir. Enteral nütrisyonun ana hedefi sonuçları iyileştirmek için malnütrisyonun tedavi edilmesi ve önlenmesidir. Gerçi olası olarak kabul edilmekte ise de, malnütrisyonun morbidite, cerrahi veya travmadan sonra iyileşmede gecikme, artmış tekrarlayan yatış oranları, artmış hastane yatış süresi ve aynı zamanda yüksek mortalite oranlarını içeren istenmeyen sonuçlar için bağımsız bir risk faktörü olduğunu gösteren birçok mükemmel çalışmadan güçlü kanıtlar da elde edilmiştir (2,3). Bu bağlamda 2006 ESPEN EN rehberlerinin editör yazısından bahsetmek gereklidir (4): Nütrisyon desteği birçok vakada bir iyileştirme olmasına rağmen, tam olarak altta yatan hastalığın özellikli tedavisinden daha destekleyici olduğu söylenebilir. 1. Enteral nütrisyon için endikasyonlar Genellikle enteral nütrisyon için altta yatan hatalık veya klinik duruma bakılmaksızın nütrisyonel durumu iyileştirmek veya devam ettirmek için iki endikasyon vardır: Yedi günden daha fazla bir süre için yetersiz oral alımın beklenmesi Malnütrisyonda ya da malnütrisyona gireceği öngörülen 2.1 Malnütrisyon ve nütrisyonel riskin tanımı Malnütrisyon terimi makro veya mikro besinlerin ya eksikliği ya da fazlalığı için kullanılabilir (1). Bununla birlikte klinik pratikte ve enteral nütrisyon yada diğer nütrisyon girişimleri söz konusu olduğunda malnütrisyon sıklıkla vücut bileşenleri,

3 organ fonksiyonu ve klinik sonuçlar üzerine anlamlı etkileri olan beslenme eksikliğini tanımlamak için kullanılmıştır. ESPEN rehberlerine göre (1) nütrisyonel risk terimi sonuçları bozacak derecede malnütrisyonu tanımlamak için kullanılmıştır. iddi nütrisyonel risk aşağıdaki kriterlerden en az birinin varlığıyla tanımlanır: 6 ay içinde > %10 kilo kaybı BMI <18,5 kg/m 2 (yaşlı hastalarda <20 kg/m 2 ) SGD düzey veya NRS 3 Serum albümin <30 g/l (hepatik veya renal bozukluk olmaksızın) Subjektif Global Değerlendirme (SGD) Detsky ve arkadaşları (5) tarafından belirlenmiş olup, hastanın kilo kaybı öyküsü, gıda alımı, gastrointestinal bulguları, fonksiyonel kapasite ve malnütrisyonun fiziksel bulguları (cilt altı yağ veya kas kitle kaybı, ödem, asit) dikkate alınarak yapılır. Kondrup ve arkadaşları (6) tarafından vurgulanan Nütrisyonel Risk Tarama (NRS) 2002, kilo kaybı, gıda alımı, BMI, hastalık şiddeti ve yaşı dikkate alır. Her iki değerlendirmede EN dan yarar görebilecek nütrisyonel riskli hastaları saptamada yararlıdır. Geriyatrik hastalarda nütrisyonel yetersizliklerden iyileşme kapasitesinin azalmasından dolayı erken müdahaleyi gerektirdiğinden nütrisyonel riskin tanımı için kriterler modifiye edilmiştir (7). Vücut kitle indeksi için önerilen eşik değer normal erişkindekinden (20 kg/m 2 ) daha yüksek (<22 kg/m 2 ) ve kilo kaybının son 3 ayda >% 5 olması son 6 ayda >%10 olması gibi kritik olarak düşünülür. 2.2 ESPEN 2006 rehberine göre özel EN endikasyonları ESPEN EN rehberi 2006 da farklı klinik durumlar ve hastalıklarda EN kullanımı için kanıta dayalı öneriler bulmak için yüzlerce girişimsel çalışma analiz edilmiş ve gözden geçirilmiştir (8). Enteral nütrisyon için temel endikasyonlar ve bu rehberde belirtilen kanıt düzeyleri tabloda özetlenmiştir. Bu önerilerin düzeyleri: Düzey : Rastlantısal kontrollü çalışmaların meta analizleri veya en az bir rastlantısal kontrollü çalışma Düzey B: En az bir rastlantısal olmayan iyi tasarlanmış kontrollü çalışma veya en az bir adet diğer çeşit iyi tasarlanmış, yarı deneysel çalışma veya iyi tasarlanmış, deneysel olmayan tanımlayıcı çalışmalar örnek: karşılaştırmalı çalışmalar, bağıntı çalışmaları, olgu kontrol çalışmaları Düzey : Uzman görüşü ve /veya saygı duyulan otoriterin klinik deneyimleri Tablo 1. EN için seçilmiş hastalıklar/klinik durumlarda özel endikasyonlar Hastalık/Klinik Endikasyon Düzey Yoğun Bakım Üç gün içinde tam oral beslenme alması beklenmeyen tüm hastalar errahi Perioperatif: iddi nütrisyon riski olan hastalarda elektif büyük cerrahilerden gün önce nütrisyon desteği

4 uygulanması, hatta cerrahinin geciktirilmesi Organ nakli errahi Dışı Onkoloji Gecikmeksizin nütrisyon desteğine başlamak: -belirgin yetersiz beslenme olmasa bile, hastanın perioperatif dönemde 7 günden daha fazla yemek yiyemeyeceği öngörülüyor ise -önerilen günlük alımın %60 ından fazlasını 10 günden daha uzun süre oral olarak alamayan hastalara Transplantasyon öncesi: Beslenme yetersizliğinde, ilave olarak ONS veya hatta TB kullanılmalıdır. Hastalar bekleme listesinde iken devamlı olarak nütrisyonel durum değerlendirilmeli. Transplantasyon sonrası: Kalp, akciğer, karaciğer, pankreas ve böbrek transplantasyonundan sonra normal gıda veya EN erken başlanmalı. Hatta ince barsak transplantasyonu sonrasında, nütrisyon desteği erken başlatılabilir, fakat çok dikkatlice arttırılmalıdır Genel: Yetersiz beslenme mevcutsa veya hasta >7 gün yemek yiyemeyecek ise veya gıda alımı >10 gün için tahmin edilen enerji sarfiyatının < %60 ı ise Yetersiz besin alımına bağlı kilo kaybeden hastalara Perioperatif: iddi beslenme riski altındaki hastalar, cerrahi girişimleri ertelenmek zorunda kalsa bile büyük cerrahiden gün önce başlanan nütrisyonel destekten fayda görmektedir. Radyoterapi veya radyo-kemoterapi sırasında: Terapiye bağlı kilo kaybını ve radyasyon tedavisinin kesilmesini önlemek ve diyetle alımı arttırmak için yoğun diyet danışmanlığı ve ONS kullan Kemoterapi sırasında: rutin enteral nütrisyon yararlı değildir. rohn hastalığı ktif hastalık: EN tedavisini akut fazda nadiren kullan (kortikosteroid tedavisinin uygulanamadığı erişkin vakalarda). B Ülseratif Kolit Pankreas Beslenmesi yetersiz ve bağırsaklarında inflamatuar stenoz gelişen olgularda kombine terapi (enteral nütrisyon ve ilaçlar) kullan. Remisyonun sürdürülmesi: Bağırsakta dirençli inflamasyon halinde (steroide bağımlı hastalar) ONS kullan. ktif hastalık: Hasta malnütrisyonlu olmadıkça aktif ülseratif kolitte EN bir tedavi olarak önerilmez. Remisyonun sürdürülmesi: Enteral nütrisyon önerilmez. Ilımlı akut pankreatit: Eğer hasta normal gıdayı 5-7 sonra tüketebiliyorsa EN gereksizdir. 5-7 günler içinde EN nin hastalığın seyrine pozitif bir etkisi yoktur ve bu yüzden önerilmez. Sürekli ağrı yüzünden 5 günden uzun süreden beri oral B B

5 Karaciğer hastalığı Böbrek hastalığı Enfeksiyon hastalıkları Kronik Kalp Yetersizliği nütrisyon mümkün değilse tüple beslenme verilir. ğır nekrotizan pankreatit: Eğer mümkünse EN endikedir. Eğer ihtiyaç duyuluyorsa EN, parenteral nütrisyon ile desteklenmelidir. Komplikasyonlu ağır akut pankreatitte tüp beslenmesi başarıyla uygulanabilir. Kronik pankreatit: Tüm hastaların %10-15 i ONS gerektirir, tüple beslenme hastaların yaklaşık olarak %5 inde endikedir. Karaciğer sirozu: Eğer yeterli kalori oral alım ile sağlanamıyor ise, ONS veya TB (özofagus varisinde bile) kullan. PEG önerilmemektedir. Kronik böbrek yetersizliği: Oral beslenme mümkün değilse EN düşün; oral alım yetersiz ise gece boyunca TB endike olabilir. Hemodiyaliz tedavisinde: kut katabolik koşullara bağlı olarak normal beslenmenin mümkün olmadığında EN kullan. Oral alım yetersiz ve bilinçsiz hastalarda TB düşün. HIV: Kilo kaybı veya kas kitle kaybı 3 ayda >%5 veya BMI<18.5kg/m 2 ise nütrisyon tedavisi başla. Diyare ve/veya malabsorpsiyon EN için kontrendike değildir (Nütrisyonel duruma pozitif etkileri önlemez: PN benzer etkilere sahiptir, EN dışkılama sıklığı ve dışkı kıvamı üzerine olumlu etkilere sahiptir). EN kardiyak kaşekside kilo kaybının durdurulması veya geri döndürülmesi için önerilir, ancak kardiyak kaşeksinin proflaksisi için değil. KOH KOH lı hastaların EN dan faydalandığını gösteren çalışmalar sınırlıdır. Egzersiz ve anabolik farmaokoterapi kombinasyonu ile nütrisyonel durum ve fonksiyon iyileştirilebilir. ONS; Oral nütrisyon suplemanları, TB; Tüple besleme B Bu tablo sadece EN için seçilmiş endikasyonları kabaca gözden geçirmiştir. Diğer klinik durumlar, EN yolları ve nütrisyon solüsyonunun seçimi ile ilgili daha detaylı öneriler ESPEN rehberlerinin tam metninde verilmiştir (linical Nutrition, Nisan 2006 sayısında ve online olarak ta yayınlanmıştır). Not: Özellikle geriyatrik hastalarda spesifik birçok endikasyon vardır. Çünkü bu grup hastalar malnütrisyon için yüksek risk taşırlar. Bu geniş topik LLL modül yaşlı hastalarda nütrisyonel tedavi de detaylı olarak ele alınmıştır. Özellikle bir diğer güç klinik durum, cerrahi dışı hastaların nütrisyon desteğidir. ESPEN noncerrahi onkoloji çalışma grubunun uzlaşısına göre cerrahi olamayan hastalarda hasta kabul ettiği ve terminal dönem başlamadığı sürece kilo kaybını azaltmak için EN verilmelidir. Yaşamın sonuna çok yaklaşıldığında malnütrisyonu tedavi etmek ve önlemek için EN endikasyonu yoktur. Bu durumda birçok hasta açlık ve susuzluğunu bastırmak, konforu devam ettirmek, dehidratasyondan ve

6 konfüzyondan kaçınmaya yardım etmek için minimal miktarda gıda ve çok az suya ihtiyaç duyar. Hasta onay veremiyor veya tüple beslenmenin olası yararları ve prognoz net değil ise o zaman bu durum daha da karmaşık hale gelir. Bu gibi durumlarda etik ve hukuki yönler Korner ve arkadaşları (9) tarafından detaylı olarak tartışılmıştır. 3. EN kontrendikasyonları EN kontrendikasyonları ağır gastrointestinal fonksiyon bozukluğu veya şiddetli metabolik ve dolaşımsal instabilitedir (10). Özellikle: Gastrointestinal: İntestinal obstrüksiyon/ileus İntestinal iskemi ğır peritonit Bulantı/kusma Malasimilasyon Metabolik: Diyabetik ketoasidozis Diyabetik koma Hepatik koma Dolaşımsal: ğır akut kalp yetmezliği Herhangi bir nedenli şok Bulantı ve malasimilasyon (yeterince metabolize olamama) kesin kontrendikasyonlar değildir, EN altta yatan neden yeterince tedavi edildiğinde veya özel formüller kullanıldığında mümkün olabilir. Endoskopik tüp yerleştirme için genel kontrendikasyonlar LLL modül 8.3 EN Teknikleri nde tartışılmıştır. ESPEN rehberlerine göre, artmış peritonit ve diğer komplikasyonların artmış riskine bağlı olarak kronik ambulatuvar diyaliz veya karaciğer sirozlu hastalarda PEG yerleştirilmesi önerilmez. Bununla beraber ilerlemiş sirozlu hastalarda, özofagus varisleri artmış kanama riski ile birlikte olmayabilir ve nazogastrik tüple beslenme mümkündür (11). 4. EN un gastrointestinal komplikasyonları Enteral nütrisyon, gastrointestinal yolu normal işlev gören hastalarda güvenli, etkili ve genellikle iyi tolere edilen bir beslenme destek yöntemidir. Enteral nütrisyonun kesintiye uğraması genellikle gastrointestinal komplikasyonlara bağlıdır. Komplikasyonların çoğunun teknik hatalar sonucu olduğunun anlaşılması önemlidir. EN komplikasyonları gastrointestinal, tüpe bağlı ve metabolik olarak ayrılabilir.

7 Enteral nütrisyonun komplikasyonları Problem Frekans Uyum %10-40 Tüp malpozisyonu/yer değştirme %50 ye kadar Bulantı/Kusma %10-15 Diyare %25-50 İnfeksiyonlar ender Metabolik komplikasyonlar çok ender spirasyon? Şekil 1: Enteral nütrisyonun komplikasyonları 4.1 Diyare Diyare EN un oldukça yaygın bir komplikasyonudur. Literatürde diyare için oldukça geniş prevalans verisi vardır ve olasılıkla farklı tanımların kullanılmasına bağlı olabileceği şeklinde açıklanabilir. Diyarenin en yaygın tanımı: dışkı kütlesi >200 mg/24 saat veya dışkılama frekansı >3 sulu dışkı/gündür. EN a bağlı diyare prevalansının normal servis hastalarında %25, YBÜ hastalarında %60 a kadar varan değerlerde olduğu hesap edilmektedir. Diyare nedenleri bolus uygulama, yüksek hız ile uygulama, yüksek osmolalite, bakteriyel kontaminasyon veya besin ısısının düşük olmasını içerir. Bolus uygulama Yüksek hızla uygulama Yüksek osmolalite EN sırasında diyare nedenleri Diyet formülünün bakteriyel kontaminasyonu Diyet formülünün düşük ısıda olması (uygun olmayan biçimde) Gastrointestinal infeksiyonlar Malabsorbsiyon Şekil 2. Enteral nütrisyon sırasında diyare nedenleri Formülün ideal sıcaklığı º dir. yrıca bazı ilaçlar da (örn. makrolidler, antiasitler, atropin, metoclopramide vb.) diyareye neden olabilirler. EN a intolerans

8 olabileceğini düşünmeden önce gastrointestinal infeksiyonlar ve besin emiliminde bozukluklar (örn. Süt proteinine alerji, pankreas yetersizliği veya laktoz intoleransı) ekarte edilmelidir. EN sırasında ortaya çıkan diyarenin araştırması ve tedavisi aşağıdakileri içermelidir: Başlangıçta bolus uygulama kullanıldığında bir pompa sistemi ile sürekli infüzyon uygulamasına dönünüz. EN un sürekli infüzyonu bolus uygulamadan (daha fizyolojik olduğu düşünülse bile) genellikle daha iyi tolere edilir. Veriliş hızını azaltın (bazen hızın sadece bir iki gün azaltılması ve ardından başlangıçtaki düzeye arttırılması semptomların azaltılmasında başarı sağlar). Tolere edilebilen maksimum veriliş hızı genellikle 120 ml/saati aşmaz (bu değer mideden duodenuma fizyolojik akış hızına eşittir); Besinin bakteriyel kontaminasyonundan kaçının: damla hattını her gün değiştirin; üreticinin formül kullanma kılavuzunu gözden geçirin; açık sistemler kullanıldığında besin 6-10 saat içinde gönderilmelidir; besinler önceden hazırlanmamalıdır Hastanın diyareye neden olabilecek ilaçları ile ilgili olarak tedavisini gözden geçirin. Gastrointestinal infeksiyonları ekarte edin, tedavi edin (clostridium difficile toksini tayini de içeren dışkı kültürü). Malabsorbsiyondan kuşkulanılıyorsa düşük molekül ağırlıklı diyetlere geçiniz Diyare devam ederse çözünebilen lif içeren formüllere geçiniz. 4.2 Bulantı ve kusma Enteral nütrisyon alan birçok hasta bulantı kusma riski yüksek olan hastalıklardan muzdariptir (örn. Üst Gİ yolun kanserleri). yrıca antineoplastik tedavi (örn. radyoveya kemoterapi) EN başlamadan önce antiemetik tedavi gerektiren bulantı ve kusmanın güçlü bir tetikleyicisidir. EN sırasında mide boşalmasında gecikmenin nedenleri Önceki hastalıklar: Diyabetes mellitus Vagotomi Sistemik skleroderma Miyopatiler

9 kut hastalığa bağlı: ğrı ve stres Pankreatit Spinal kord yaralanması Geniş travma, batın cerrahisi, yanık İlaçlar: Opioidler ntikolinerjikler Eritromisin Şekil 3: EN sırasında mide boşalmasında gecikmenin nedenleri Bazı kanser hastalarında bulantı o kadar şiddetli olur ki EN olanaksız hale gelir ve total parenteral nütrisyon düşülmelidir. Gecikmiş mide boşalması tüpe bağlı bulantının en sık görülen nedenidir ve ağrı, asit, hareketsizlik, sedatifler, antibiyotikler vs. ye bağlı olabilir. Ventile edilen hastalarda yüksek PEEP kusmaya neden olabilir (aspirasyon riski ile birlikte). Bazı hastalarda EN başladıktan sonra geçici batın distansiyonu ve bulantı olabilir. EN sırasında bulantı/kusmanın araştırılması ve tedavisi aşağıdakileri içermelidir: Kanser/antineoplastik tedavi olgularında: yeterli antiemetik/analjezik tedaviyi başlatın Barsak tıkanmasını ekarte edin (oskültasyon, batın grafisi) Hastanın bulantıya neden olabilecek ilaçlarını gözden geçirin Mide boşalmasında gecikmeden kuşkulanılıyorsa: gönderme hızını azalt ve prokinetik ilaçları dene 4.3 Konstipasyon Konstipasyon EN un ender bir komplikasyonudur. Sıvı alımının azlığı, enerji yoğun formüllerin kullanımı ve formülde diyet lifinin bulunmaması EN ilişkili konstipasyonun olası nedenleridir. Hareketsizlik ve barsak motilitesinin azalması da (sedatif ve opiyoidler sonucu) etki yapabilir.

10 EN sırasında konstipasyonun araştırılması ve tedavisi aşağıdakileri içermelidir: Hastanın EN reçetesini gözden geçirin; Sıvı alımını arttırın, formülün yoğunluğunu azaltın veya lif içeren formüllere geçin; Barsak tıkanmasını ekarte edin (oskültasyon, batın grafisi); Bu adımlar işe yaramazsa dışkı yumuşatıcıları (örn. laktuloz) veya barsak uyarıcıları düşünün. 5. spirasyon Mide içeriğinin aspirasyonu EN un en ciddi komplikasyonudur ve pnömoni ve sepsis ile sonuçlanabilir. Nörolojik bozukluğu olan, bilinç düzeyinde azalma bulunan, gag refleksi zayıflamış olan hastalarda aspirasyon riski yüksektir. Daha ileri risk faktörleri: postoperatif veya ilaca bağlı mide boşalması gecikmesi, supin pozisyon, alt özofagus sfinkter yetersizliğidir. YB hastalarında 1929 günde enteral nütrisyon problemleri dam S, Batson S; Intensive are Med 1997; 23: Problem Gün Gastrik reflü 191 Bulantı/kusma 112 Şişkinlik 62 ğrı 20 Gİ Kanama 17 Diyare 16 Tüp malpozisyonu 37 Tüp tıkanması 12 Şekil 4: Yoğun bakım hastalarında enteral nütrisyonda problemler (12)

11 Yoğun Bakım hastalarında gastrik rezidünün düzenli kontrolü önerilir (infüzyonun birkaç saat için kesilmesi, gastrik drenaj). Rezidü 200 ml/6 saat veya 1 l/günden fazla ise veriliş hızı azaltılmalı veya EN sonlandırılmalıdır. Bazı yazarlar tarafından önerilmekle beraber prokinetiklerin aspirasyonun önlenmesindeki değeri kanıtlanmamıştır. Yüksek riskli hastalarda aspirasyonu önlemek için aşağıdaki konular göz önünde bulundurulmalıdır: Gastrik rezidüyü ölçünüz, veriliş hızını ayarlayınız (veriliş süresini uzatınız) Yarı oturur pozisyonu tercih ediniz (30-45 derece) Nasogastrik yerine nasojejunal tüple beslemeyi tercih ediniz 6. Tüp ilişkili komplikasyonlar Primer tüp malpozisyonu yerleştirme sonrası yeterli monitorizasyon ile teşhis edilir ve hemen düzeltme gerektirir. Nörolojik bozukluğu olan, bilinç düzeyinde azalma bulunan, gag refleksi zayıflamış olan hastalarda tüpün yerinin doğruluğunu oskültasyon ve hava insuflasyonu ile belirlemek yeterli değildir. Oskültasyon yöntemi deneyimli ellerde bile yetersiz kalabilir ve büyük miktarlarda besinin akciğerlere hasta (öksürmesi bile olmayan) ve personel tarafından fark edilmeden yanlışlıkla infüzyonuna bağlı ölümle sonuçlanan olgular bildirilmiştir. Bu nedenle tüp pozisyonunun radyolojik kontrolü önerilir. Nazofaringeal veya yüz yaralanması olan hastalarda burundan tüp yerleştirilmesi kontrendikedir. Diğer taraftan özofagus varisleri tüpe bağlı kanama komplikasyonunda artışa neden olmaz ve ileri sirozda bile nazogastrik tüpten beslenme kullanılabilir. Nazofaringeal, özofageal, gastrik veya duodenal mukozanın nekroz veya ülserasyonları gibi tüpe bağlı diğer komplikasyonlar modern ince lümenli tüplerin kullanıma girmesinden beri çok nadirdir. Bunlar poliüretan veya silikondan yapılıdırlar. İnce lümenli (7-8 h, en fazla 12 h), yumuşak, esnek ve haftalarca kullanılabilirler. Bununla birlikte bu modern ve uygun ince lümenli tüplerle bile nazogastrik tüp toleransı bazen kısıtlıdır.

12 Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) komplikasyonları ğrı %5-7 Lokal yara infeksiyonu %15 Sepsis <%1 Perforasyon, peritonit <%0.5 Buried bumper çok ender Lokal yara enfeksiyonu Bası ülseri Şekil 5: PEG Komplikasyonları Uzun süreli (> 4 hafta) EN beklendiğinde bir gastrostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir (13). Lokal yara infeksiyonları perkütan gastrostomilerin en sık görülen komplikasyonlarıdır. İnfeksiyon hızı profilaktik antibiyotiklerle (PEG takılmadan 30 dakika önce, 3. jenerasyon sefalosporin veya geniş spektrumlu penisilinler kullanılarak) azaltılabilir. Bu özellikle immün işlevleri bozulmuş veya malign hastalıklarda önerilir. Her çeşit beslenme tüpünde sık görülen bir komplikasyon tıkanmadır. Bu durum beslenmeden önce ve sonra veya beslenmede herhangi bir kesinti gerektiğinde su ile yeterli yıkama (40 ml veya daha fazla) yapılarak kaçınılabilir. İnce lümenli tüpler kullanıldığında besleme sırasında bile her 4-6 saatte bir yıkama yapılmalıdır. Tıkaçlar uygulanan ilaçların çökeltisine de bağlı olabilir. Ilık su, sodyum bikarbonat veya pankreatik enzimlerin uygulanması tıkanıklığı açmakta her zaman başarılı olmayabilir ve bu nedenle tüpün değiştirilmesi gerekebilir. 7. Metabolik komplikasyonlar Parenteral nütrisyona kıyasla EN daha fizyolojik bir nütrisyon desteğidir. Bu nedenle metabolik komplikasyonların sıklığı ve şiddeti daha düşüktür. Bununla birlikte tedavi sadece kalori alımına odaklanır ve sıvı dengesi ihmal edilirse hidrasyon bozuklukları ortaya çıkabilir. şırı hidrasyon ve dehidrasyona genellikle, sırası ile hiponatremi ve hipernatremi eşlik eder ve sıvı kısıtlaması veya ilave sıvı destekleri ile tedavi edilirler. Dehidrasyonun şiddetli bir formu tüple beslenme sendromu olarak adlandırılır ki bu durumda hiperosmolar bir besin barsaktan sıvı kayıpları ile diyareye, osmotik

13 diüreze ve böbrek işlevlerinin bozulmasına yol açar. Bu bozukluklar EN uygulandığında yeterli monitorizasyon ile önlenebilir. Refeeding Sendromu Schnitker Ma, Matman PF, Bliss TL. clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war. nn Intern Med 1951; 35: İlk olarak ikinci dünya savaşı sonrası Uzak Doğulu savaş esirlerinde tanımlanmıştır Uzun süren bir açlık döneminden sonra yeniden yemek yemeye başlama, kalp yetersizliği ortaya çıkartabilir Şekil 6: Refeeding sendromu Daha ileri bir metabolik komplikasyon da refeeding sendromu dur, ileri derecede malnütrisyonlu kişilerde hızlı ve fazla miktarda beslenmenin potansiyel olarak yaşam tehdidi oluşturan bir sonucudur (14). Refeeding sendromu hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi, tiamin eksikliği ve sıvı retansiyonu ile birliktedir ve kalp ritim bozuklukları ve konjestif kalp yetersizliği ile sonuçlanır. Refeeding sendromunun daha hafif biçimleri pek seyrek değildir ve hipofosfatemi ile teşhis edilir. Refeeding Sendromu Bulgular Hipofosfatemi Hipokalemi Hipomagnezemi Tiamin (ve diğer vitamin) eksikliği Sıvı retansiyonu Nörumuskuler disfonksiyon Hipoventilasyon Laktik asidozis Kardiyak aritmi Konjestif kalp yetmezliği Şekil 7: Refeeding sendromu-bulgular ve sonuçlar

14 Refeeding sendrom riskinin daha yüksek olduğu hastalar: şiddetli kronik malnütrisyonu olanlar, az beslenen çocuklar, anoreksia nervozalılar, kronik alkolikler ve uzun süre aç kalanlar (açlık grevcileri). Risk altındaki hastalarda refeeding sendromunu önlemek için yaşamsal işlevlerin, sıvı dengesinin, plazma ve idrar elektrolitlerinin, kalp atım hızının, soluma işlevlerinin ve kan gazlarının yakın takibi önemlidir. Nütrisyonel desteğe başlamadan önce elektrolit ve sıvı eksikliklerinin düzeltilmesi gerekir. Başlangıçta enerji alımını düşük tutmak (planlanan enerjinin %50 sinden azını, yaklaşık kcal/gün) ve hastanın sıvı ve elektrolit gereksinimlerini başka bir yoldan vermek gerekir. Refeeding Sendromu önleme Riskli hastaları tanı Hesaplanan enerjinin <%50 ile nütrisyonel desteğe başla Fosfor, K, Na, l, Mg u izle Vitamin (B1, B6, B12, vb) ve elektrolitlerin ilavesi zorunlu Şekil 8: Refeeding sendromu:önleme Enerji alınımı günlük nütrisyonel gereksinimler karşılanıncaya kadar bir hafta içinde tedricen arttırılmalıdır. Eksikliğin önlenmesi amacıyla intravenöz olarak ekstra fosfat ve potasyum verilmelidir (15,16). 8. EN Monitorizasyonu EN monitorizasyonu iki nedenle önemlidir: 1. Enteral beslenmenin hastanın ihtiyaçları için yeterli ve başarılı olup olmadığını değerlendirmek için hastanın gidişatını izlemek; ve 2. Olası (metabolik) komplikasyonları erken teşhis etmek. Birçok klinik durumda nütrisyonun izlenmesi diğer tıbbi girişimlerin (örn: renal yetmezlikli nekrotizan pankreatitli hastada sıvı dengesi) izlenmesinden ayrılamayacağı akılda tutulmalıdır. şağıdaki öneriler kaba bir bakış için kullanılmalıdır ve hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre ayarlanmalıdır. Enteral Nütrisyonun İzlenmesi Besin uygulama Günlük Sıvı dengesi Günlük Laboratuar testleri Na, K, Glikoz P, a, Üre, Kreatinin, LT, Kan sayımı Nütrisyonel durum ğırlık, albumin, Biyoempedans analizi Fonksiyonel durum El sıkma gücü Şekil 9: EN Monitorizasyonu Başlangıçta günlük Başlangıçta haftada iki Haftalık/iki haftada bir Haftada bir

15 EN Monitorizasyonunda aşağıdakiler düşünülmelidir: Besin uygulaması: Düzenli bir akış için veriliş hızını aralıklarla kontrol edin. Mide boşalmasını kontrol için düzenli olarak aspire edin; gerekirse gastrik reflüyü ölçün. Sıvı dengesi: Enteral beslenme süresince sıvı dengesi kayıtları düzgün tutulmalıdır. Hidrasyon durumunu klinik olarak kontrol ediniz; diyare, ateş veya fizyolojik olmayan sıvı kaybı bulunan hastalarda idrar çıkışını günlük değerlendiriniz. Laboratuar testleri: Beslenme yerleşinceye kadar serum üre, elektrolitler ve glikoz başlangıç dönemlerinde her gün; kanda kalsiyum, magnezyum ve fosfat düzeyleri haftada iki kez ölçülmelidir. Birçok kanser hastası ve steroid alanlarda insülin direnci olduğunu ve EN sırasında diyabet gelişebileceğini aklınızdan çıkarmayınız. Serum albümini başlangıçta ve sonra haftada bir ölçülmelidir. Nütrisyonel durum: Beslenme yerleşinceye kadar hastayı günlük olarak, sonra haftada bir tartınız. Mümkünse iki haftada bir biyolelektrik impedans analizi veya antropometri ile vücut bileşimi incelemesi yapınız. Tüple beslenmenin fonksiyonel sonuçlarının iyi bir ölçüsü el sıkma gücüdür ve haftada bir kez kolaylıkla yapılabilir. 9. Özet Bu modülde EN için endikasyon ve kontrendikasyonlar seçilmiş tanı ve klinik durumlar için tartışılmıştır. İlaveten EN un gastrointestinal, tüp ilişkili ve metabolik komplikasyonlarının tanı ve tedavisi tartışılmıştır. EN un birçok komplikasyonu uygulama hataları sonucunda olur ve yeterli yaklaşım ve uygun monitorizasyon ile kaçınılabilir. Bu öneriler basılmış olan ESPEN enteral beslenme rehberlerine dayanmaktadır. 10. Kaynaklar 1. Lochs H, llison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider St, van den Berghe G, Pichard. Introductory to the ESPEN Guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. lin Nutr 2006; 25: Norman K, Lochs H, Pirlich M. Malnutrition as prognostic factor. hirurg Gastroenterol 2004; 20: Stratton RJ, Green J, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. B international Lochs H, Pichard, llison SP.Evidence supports nutritional support. lin Nutr 2006; 25: Detsky S, McLaughlin JR Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson R, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: Kondrup J, llison SP, Elia M et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 202 lin Nutr 2003; 22:

16 7. Volkert D, Berner YN, Berry E et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. lin Nutr 2006; 25: Valentini L, Schütz T, llison S, Howard P, Pichard, Lochs H (eds.). ESPEN guidelines on Enteral Nutrition. lin Nutr 2006; 25: Körner U, Bondolfi, Nühler E et al. Ethical and legal aspects of enteral nutrition. lin Nutr 2006; 25: merican Gastroenterological ssociation Medical Position Statement: Guidelines for the use of enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: DeLedinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. Early feeding or enteral nutrition in patients with cirrhosis after bleeding from esophageal varices? randomized controlled study. Dig. Dis Sci 1997; 42: dam S, Batson S: study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five IUs in the UK. Intensive are Med 1997; 23: Löser, Schl G, Hebuterne X et al. ESPEN guidelines on artifical enteral nutrition - Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). lin Nutr 2005; 24: Schnitker M, Mattman PF, Bliss TL. clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war. nn Intern Med 1951; 35: Marinella M. The refeeding syndrome and hypophosphataemia. Nutr Rev 2003; 61: Maier-Dobersberger T, Lochs H. Enteral supplementation of phosphate does not prevent hypophosphataemia during refeeding of cachectic patients. JPEN 1994; 18: 182. Weblink: ESPEN-guidelines