Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri ve Leser-Trelat Belirtisi: Bir Olgu Nedeniyle

Transkript

1 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri ve Leser-Trelat Belirtisi: Bir Olgu Nedeniyle Handan İNÖNÜ*, Özlem SELÇUK SÖNMEZ*, Güngör DULKAR*, Esra ÖZAYDIN**, Filiz KARAARSLAN*** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, *** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Keçiören Semt Polikliniği, Dermatoloji Bölümü, ANKARA ÖZET Pek çok cilt lezyonu akciğer kanseri ile birlikte olabilir. Bu cilt lezyonlarından birisi Leser-Trelat belirtisidir. Genellikle adenokarsinom, sıklıkla kolon, meme, mide, karaciğer, böbrek ve pankreas gibi iç organ maligniteleriyle birlikte bulunur. Sekseniki yaşında erkek hastanın öksürük, balgam ve kilo kaybı yakınmaları vardı. Fizik muayenede; yüzde, boyunda, göğüs duvarı ve ekstremitelerde, çok sayıda, hiperpigmente, hiperkeratotik deri lezyonu vardı. Hastanın akciğer grafisinde kitle lezyonu gözlendi. Bronkoskopik biyopsi ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı kondu. Cilt lezyonlarından yapılan biyopside seboreik keratoz bulundu. Leser-Trelat belirtisi, seboreik keratozla karakterizedir. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri ve Leser-Trelat belirtisi olan bir olguyu sunuyoruz. ANAHTAR KELİMELER: Leser-Trelat belirtisi, akciğer kanseri, paraneoplastik sendrom SUMMARY NON SMALL CELL LUNG CANCER AND SIGN OF LESER-TRELAT: A REPORT OF ONE CASE Many of cutaneous signs may associated with lung cancer. Leser-Trelat sign is one of these signs usually the sing of Leser-Trelat has been associated with internal malignancy such has adenocarsinom, most frequently of the colon, breast stomach, liver, kidney & pancreas. A 82 years-old male patient complained of cough, sputum and loss of weight. On physical examination, numerous, hyperpigmente, hyperkeratotic skin lesions were found on the face, neck, chest wall and extremities. Solid mass lesion was observed in chest radiography. Fiberoptic bronchoscopic biopsy was performed. Non small cell lung carsinoma was reported on pathological evaluation. At the same time, biopsy was performed from these skin lesions. Seborrheic keratosis was reported on pathological examination. Leser-Trelat sign characterized by the increase seborrheic keratosis. Here, we report a case with non small cell lung cancer and Leser-Trelat sign. KEY WORDS: Leser-Trelat sign, lung cancer, paraneoplastic syndrome GİRİŞ Pek çok deri lezyonu iç organ malignitelerine eşlik etmektedir. Leser-Trelat belirtisi (LTB) ani oluşan, sayıları ve büyüklükleri hızla artış gösteren multipl seboreik keratozlarla karakterize bir cilt lezyonudur. Edmund Leser ( ) ve Ulysse Trelat ( ) tarafından, birbirinden bağımsız olarak tanımlanmıştır. Lezyonların kırmızı renkli anjiomlar şeklinde olduğu belirtilmiştir (1-3). Genellikle bu lezyonlar kaşıntılı olup, iç organ malignitelerinin bir 23

2 İnönü H, Selçuk Sönmez Ö, Dulkar G, Özaydın E, Karaarslan F. habercisi olarak değerlendirilir (1,4-6). Bu iç organ maligniteleri daha çok adenokarsinoma tipinde olup, bugüne kadar değişik organ kökenli malignitelerin eşlik ettiği Leser-Trelat olguları bildirilmiştir. Bunlar arasında, literatürde sıklıkla meme, kolon, mide, böbrek, karaciğer, pankreas, rektum, kemik, safra kesesi yer alır (2,7-10). Senil keratoz ise daha çok ileri yaşlarda ortaya çıkar. Eş zamanlı kanser olgularında bu cilt bulgularının benign ya da malign olduklarını ayırt etmek zordur (1). OLGU Sekseniki yaşında erkek hasta, öksürük, balgam, kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Bu semptomlar yaklaşık iki aydır mevcuttu. Özgeçmişinde 70 paket/yıl sigara öyküsü veriyordu, ağır içici idi. Soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenede: TA: 130/80 mmhg, Nb: 70/dakika, SS: 20/dakika, A: 36.5 C idi. Karın cildinde ve sırtta daha fazla olmak üzere ekstremitelerde, alında ve yüzde, ciltten kabarık, çapları cm arasında değişen, kahverengi-siyah renkte, birbirine paralel yerleşme eğilimi gösteren cilt lezyonları mevcuttu (Resim 1). Sorgulamada hasta bu lezyonların uzun yıllardır var olduğunu ancak son üç-dört aydır sayılarında belirgin artış olduğunu ve kaşıntının eklendiğini ifade etti. Solunum sistemi muayenesi ve diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar bulguları normal sınırlarda idi. PA akciğer grafisinde sağ akciğer orta zonda, hilusla iştirakli, lobule kenarlı, sınırları net ayırt edilebilen kitle lezyonu mevcuttu (Resim 2, 3). Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğerde üst lob posterior segmentten alt lob süperior segmente uzanım gösteren, üst ve orta lob bronşunda daralmaya neden olan yaklaşık 4 x 6 cm boyutunda nispeten düzgün konturlu kitle lezyonu tespit edildi (Resim 4, 5). Hastaya yapılan fiberoptik bronkoskopide; sağ üst lob posterior segment orifisi tam tıkalı, apikal ve anterior orifisler konsantrik olarak daralmış izlendi, diğer alanlar normaldi. Tam tıkalı olan posterior orifisten alınan biyopsinin histopatolojik incelemesi küçük hücreli dışı akciğer kanseri olarak raporlandı. Batın USG ve bilgisayarlı beyin tomografisi normaldi. Hasta Evre IIB (T3N0M0) kabul edildi ve operasyon kararı alındı; ancak hasta operasyonu ve diğer medikal işlemleri kabul etmedi, malignitesi yönünden palyatif tedavi verilerek takibe alındı. Resim 1. Olgunun cilt lezyonlarının görünümü. Hastanın fizik muayenede tespit edilen ve son üçdört aydır sayılarında artış olduğunu ifade ettiği cilt lezyonları için yapılan dermatoloji konsültasyonu sonucu alınan punch biyopsinin histopatolojik incelemesi seboreik keratoz olarak raporlandı (Resim 6). Dermatolojik açıdan lezyonlar için bir tedavi önerilmedi. TARTIŞMA Akciğer kanseri için patognomonik herhangi bir dermatolojik bulgu bildirilmemiş olmasına rağmen, rastlandıklarında akciğer kanserini hatırlatması gereken bazı cilt bulgularına ait verilere literatürde rastlanmaktadır. Bunlar arasında; çomak parmak, hipertrofik pulmoner osteoartropati, akantozis nigrikans, akantozis palmaris, difüz hiperpigmentasyon, eritema giratum repens, eritema multiforme, piruritis, ürtiker, vena kava süperior sendromuna bağlı siyanoz, ödem, telanjektazi, paraneoplastik sendromlarla ilşkili dermatomiyozitis, paraneoplastik akrokeratozis (Bazex s sendromu), büllöz egzantem, migratuar trombofilebit (Trous- 24

3 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri ve Leser-Trelat Belirtisi: Bir Olgu Nedeniyle Resim 2, 3. Olgunun PA ve sağ yandan çekilen akciğer grafileri. L L Resim 4, 5. Olgunun bilgisayarlı tomografi görüntüleri. seau s belirtisi), Cushing sendromu, skleroderma, jinekomasti, kronik difüz alopesi, akkiz hipertrikozis lanuginosa, tekrarlayan virütik ve bakteriyel deri hastalıkları bildirilmiştir (11-14). LTB, kanserli olgulara eşlik eden nadir bir cilt bulgusudur. Literatürde bu konuda iç organ malignitelerinin habercisi ya da eşlik eden lezyon olduğu şeklinde bilgilere rastlanmaktadır. Binyediyüzelliiki seboreik keratozlu olgunun retrospektif değerlen- 25

4 İnönü H, Selçuk Sönmez Ö, Dulkar G, Özaydın E, Karaarslan F. diferansiasyonu sırasında sayıları azalır. Ayrıca LTB nin eşlik ettiği akciğer adenokarsinomlu bir olguda tümör kaynaklı transforming growth faktöralfa (TGF-α) nın da patogenezde rol aldığı bildirilmiştir (2). Resim 6. Ciltten alınan lezyonun histopatolojik görünümü (olguda bazaloid hücre denilen epidermal bazal hücre görünümünde hücreler ve dağınık horn kistlerini temsil eden horny materyal birikimi). dirildiği bir çalışmada, olgulardan 62 tanesinin seboreik keratoz tanısından önce ya da sonraki bir yıl içerisinde visseral bir malignite tanısı aldığı sonucu elde edilmiştir (1). Farklı tip adenokarsinomlu 52 olguluk bir meta-analizde, 51 hastada LTB tespit edilmiş ve bu serinin içinde akciğer kökenli maligniteye rastlanmamıştır, sadece iki olgu kaynağı bilinmeyen adenokarsinom grubu altında değerlendirilmiştir (1). Bir başka meta-analiz verisinde hücre tipi adenokarsinom dışında olan maligniteli olgular değerlendirilmiş, 35 LTB li olgu tespit edilmiştir. Hattori tarafından bir tane; Doll, Lambert, Fretzin, Czarnecki, Rodriguez-Garcia tarafından da toplam beş tane küçük hücreli akciğer kanserli olgu bildirilmiştir (15-19). Öztürkcan ve arkadaşlarının akciğer kanserli hastalarda deri bulgularını araştırdıkları 44 olguluk serilerinde, 1 (%2.27) tane olguda LTB tespit edilmiş ve bu olgunun hücre tipinin adenokanser olduğu bildirilmiştir (11). Patofizyolojisi net bilinmemekle birlikte pek çok mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir. Tümör tarafından sekrete edilen growth faktörlerin, lezyonların oluşumunu direkt indüklediği ileri sürülmüştür (1,4). Millard ve Gould adlı araştırıcılar LTB li bir olguda yüksek human growth hormon düzeyi tespit etmişlerdir (20). Literatürde LTB nin patogenezinde, epidermal growth faktör (EGF), EGF reseptörleri ve bunların değişik metodlarla gösterilmesine ait bilgilere yer verilmiştir (1,4,21). Normalde EGF reseptörleri bazal keratinositlerde bulunur ve üst epidermal tabakada keratinositlerin Oluşum mekanizmaları arasında ter, inflamasyon, iritasyon gibi faktörler de neden olarak ileri sürülmüştür. Bazen güneş ışınlarına maruziyet erken maküler seboreik keratozlara neden olabilir, bunlar da malign transformasyona uğrar. Bazen de benign melanosit hiperplazisinden kaynaklanabilir. Sonuçta EGF, TGF-α, amfiregulin gibi endojen mediyatörler, lokalize ya da sistemik etkileri ile daha çok difüz olarak seboreik keratoz oluşumunu indüklerler (2,22,23). Klinik olarak LTB, ani başlayan multipl seboreik keratozlarla karakterizedir. En çok (%76) sırt ve göğüs duvarında, %38 ekstremitelerde, %21 yüzde, %15 abdomende, %13 boyunda, %6 aksillada, %3 kasıkta yer alır (24). Bizim olgumuzda da literatüre uygun olarak lezyonlar en fazla sırt ve göğüs ön duvarında olmak üzere gövdede, ekstremitelerde, yüzde yer almaktaydı. Genellikle literatürde LTB ye eşlik eden malignite hücre tipi olarak adenokanser bildirilmiştir. Akciğer dışı malignitelerin de hemen tamamı adenokanserdir. Literatürde akciğer malignitelerine eşlik eden LTB li, 10 tane olgu bildirilmiştir. Bunların beş tanesi küçük hücreli, iki tanesi epidermoid karsinom, iki tanesi adenokarsinom, bir tanesi de büyük hücreli karsinomdu (2,4,15-19,21,25,26). Bizim olgumuzun patolojik incelemesi küçük hücreli dışı akciğer kanseri olarak raporlanmış, ancak materyal yetersizliği nedeni ile hücre tipi tayin edilememiştir. Hasta ikinci bir medikal girişimi kabul etmediği için, daha ileri bir inceleme yapılamamıştır. LTB nin ortaya çıkış süresi değişkendir. Sıklıkla altta yatan tümör ile eş zamanlıdır. Bizim olgumuzda cilt lezyonlarının uzun süredir mevcut olduğu ve şikayetlerinin başladığı son üç-dört aydır sayılarında belirgin artış olduğu öğrenildi. LTB olan olgularda yaşam süresi değişkendir, genellikle altta yatan tümör ile paraleldir. Malign tümörler agresif seyirli oldukları için LTB olan hastalarda ortalama yaşam süresi 10.6 aydır (1). Bizim olgumuz malignitesine yönelik tedaviyi kabul etmediği için palyatif tedavi programına alınmıştır, 26

5 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri ve Leser-Trelat Belirtisi: Bir Olgu Nedeniyle tanıdan itibaren dört aylık bir süre geçmiş olup, hasta halen kontrollerine gelmektedir. Sonuç olarak; maligniteye eşlik edecek çok sayıda cilt lezyonunun olduğu akla getirilmeli ve bu lezyonlar klinisyeni malignite açısından uyarmalıdır. KAYNAKLAR 1. Schwartz RA. Sign of Leser-Trelat. Clinical review. J Am Acad Dermatol 1996;35: Heaphy MR Jr, Millns JL, Schroeter AL. The sign Leser- Trelat in a case of adenocarcinoma of the lung. J Am Acad Dermatol 2000;43: Bersaques J. Sign of Leser-Trelat (letter). J Am Acad Dermatol 1985;12: Goldberg A. Leser-Trelat sign and large cell carcinoma of the lung (letter). Am Fam Phy 1995;51: Schwartz RA. The sign of Leser-Trelat. In: Demis DJ (ed). Clinical Dermatology. 13 th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1987:12-26, A: Ronchese F. Keratoses, cancer and the sign of Leser-Trelat. Cancer 1965;18: Cohn MS, Classen RF. The sign of Leser-Trelat associated with adenocarcinoma of the rectum. Cutis 1993;51: Ohashi N, Hidaka N. Pancreatic carcinoma associated with the Leser-Trelat sign. Int J Pancreatol 1997;22: Barron LA, Prendiville JS. The sign of Leser-Trelat in a young woman with osteogenic sarcoma. J Am Acad Dermatol 1992;26: Jacobs MI, Rigel DS. Acanthosis nigricans and the sign of Leser-Trelat associated with adeocarcinoma of the gallbladder. Cancer 1981;48: Öztürkcan S, Özel F, Doğan S ve ark. Akciğer kanserli hastalarda deri bulguları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003;51: Lomholt H, Thestrup-Pedersen K. Paraneoplastic skin manifestations of the lung cancer. Clinical reports. Acta Derm Venereol 2000;80: Mutluay N, Dinç M, Başay N ve ark. Akantosis nigrikanslı bir akciğer yassı hücreli kanser olgusu. Solunum Hastalıkları 1995;6: Kökçam İ. Akciğer kanserli hastalarda deri bulguları. T Klin Dermatol 1994;4: Hattori A, Umegae Y, Kataki S, et al. Small cell carcinoma of the lung with Leser-Trelat sign. Arch Dermatol 1982;118: Doll DC, Mc Cagh MF, Welton WA. Sign of Leser-Trelat. JAMA 1977;238: Lambert D, Fort M, Legoux A, et al. Le signe de Leser- Trelat: a propos de 2 observations. Ann Dermatol Venereol 1980;107: Fretzin DF. Malignant down. Arch Dermatol 1967;95: Czarnecki DB, Rotstein H, O Brien TJ, et al. The sign of Leser-Trelat. Australas J Dermatol 1983;24: Millard LG, Gould DJ. Hyperkeratosis of the palms and soles associated with internal malignancy and elevated levels of immunoreactive human growth hormone. Clin Exp Dermatol 1976;1: Ceylan C, Alper S, Kılınç I. Leser-Trelat sign. Int J Dermatol 2002;41: Ellis DL, Kafka SP, Chow JC, et al. Melanoma, growth factors, acanthosis nigricans, the sign of Leser-Trelat and multiple acrochordons. A possible role for alpha transforming growth factor in cutaneous paraneoplastic syndromes. N Engl J Med 1987;317: Piepcorn M. Overexpression of amphiregulin, a major autocrine growth factor for cultured human keratinocytes, in hyperproliferative skin diseases. Am J Dermatopathol 1996;18: Ellis DL, Yates RA. Sign of Leser-Trelat. Clin Dermatol 1993;11: Horiuchi Y, Katsuoka K, Yoshimura H, et al. Acanthosis nigricans and Leser-Trelat sign associated with squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the lung. Int J Dermatol 1986;25: Gheeraert P, Goens J, Schwartz RA, et al. Florid cutaneous papillomatosis, malignant acanthosis nigricans, and pulmonary squamous cell carcinoma. Int J Dermatol 1991;30: Yazışma Adresi Özlem SELÇUK SÖNMEZ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA drosonmez@yahoo.com 27