GRAY S. Anatomi. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin. İkinci Baskı. Richard L. Drake A. Wayne Vogl Adam W. M. Mitchell

Transkript

1 GRAY S Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Anatomi İkinci Baskı Richard L. Drake A. Wayne Vogl Adam W. M. Mitchell Çeviri Editörü Prof. Dr. Mehmet Yıldırım GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ

2 1 Yazarların Önsözü Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Gray s Anatomi nin ilk baskısı, öğrencilere anatomiyi öğrenmelerinde yardım etmek olan temel amacımız da dâhil olmak üzere, bu kitap için ortaya koyduğumuz amaçların birçoğuna ulaşmıştır. Bununla beraber, dünyanın her yerindeki meslektaşlarımız ve öğrencilerden aldığımız birçok öneri, yorum ve nazik tavsiyelerden, bu kitabı daha iyi hale getirecek düzeltme ve değişiklikler olduğunu fark ettik. Bu nedenle, ilk baskının hedef ve amaçlarını aklımızdan çıkarmadan, okuyucularımızdan gelen tüm katkıları değerlendirip, eğitim dünyasındaki değişiklikleri de göz önüne alarak, anatomi eğitiminin gelecekteki yönünü belirleme hususunda elimizden gelenin en iyisini yaparak, ikinci baskı üzerinde çalışmaya başladık. Çalışmalarımızı tamamladığımızda, geçmişin birikimini temel alan ve geleceğe yönelen Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Gray s Anatomi nin ikinci baskısı ortaya çıktı. Kitabımızın ikinci baskısındaki en önemli değişikliklerinden biri Bölüm 1 de görülmektedir. Başlığı İnsan Vücudu olarak değiştirilen bu bölüm, Anatomi nedir? ve Görüntüleme gibi sadece ilk baskının içeriğini kapsamamakta aynı zamanda Vücut Sistemleri olarak adlandırılan yeni bir alt başlık da içermektedir. Bu yeni konu, öğrencilere iskelet sistemi, deri ve fasyalar, kas sistemi, kardiyovasküler sistem, lenfatik sistem (önceki baskının 4. bölümünden alınarak) ve sinir sistemine (önceki baskının 2. bölümünden alınarak) ait genel bir bakış sağlamaktadır. Sunulan öz bilgi ve bunun klinik önemi, yaygın klinik problem örneklerinin eklenmesi ile vurgulanmıştır. Bu baskıdaki diğer önemli bir değişiklik, klinik içeriğin sunumudur. Klinik kutuları, kitabın okunabilirliğini bozmamak için genellikle bölüm sonlarında olmak üzere kitap boyunca sunulmaktadır; ayrıca klinikle ilgili bilgiler metin içeriğinde üzeri çizilerek vurgulanmıştır. Bu yöntem, kitabın okunabilirliğini sağlarken, aynı zamanda öğrenciye klinik akıl incilerini çabuk bulmayı sağlar. Böylece kitap boyunca, kutular ya da metindeki soluk yeşil renkle işaretlenmiş yerler, klinik bilgi için uyarıdır - özellikle dikkat ediniz. Son olarak, indeks tamamen yeniden yapılandırılarak okuyucuya, bilginin bulunması konusunda daha uygun ve kullanışlı bir düzen sağlanmıştır. Ayrıca her bölümün başlangıcına, okuyucunun özellikli konuları bulmasına yardımcı olmak için, kısa bir içindekiler tablosu eklenmiştir. Bunlara ek olarak, ilk baskıda kullanılan birçok klinik görüntü ve resimler güncellenmiştir. Bunların birçoğu, daha yüksek kaliteli örneklerle ve yeni ortaya çıkan teknolojilerden elde edilen görüntülerle değiştirilmiştir. Bu ikinci baskıdaki daha küçük değişiklikler ise bazı çizimlerin değiştirilmesi, yeni çizimlerin eklenmesi ve her bölüm sonundaki 10 kısa sorunun çevrimiçi (online) Student Consult a alınmasıdır. Bu değişikliklerle, Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Gray s Anatomi nin ikinci baskısını, ilk baskının çok geliştirilmiş bir versiyonu olarak düşünüyor, bu kitabın öğrenciler için değerli bir öğrenme kaynağı olmayı sürdüreceğini ümit ediyoruz. Richard L. Drake A. Wayne Vogl Adam W. M. Mitchell Ocak 2009 x

3 Çeviri Editörü Önsözü nsan vücudunun morfolojik yap s n öğreten anatomi, t p eğitiminin en temel derslerinden biri olup hekimlik pratiğinde de başar y doğrudan etkiler. Bu nedenle modern anatomi öğretiminin kurucular olan Mondino ve Vesalius tan günümüze kadar y l geçmesine karş n anatomi bilgisinin önemi azalmam ş; her geçen gün daha da artm şt r. Mondino de Luzzi nin 1487 y l nda yay nlanan Anathomia kitab, 40 revizyonla 200 y l n üzerinde bir diseksiyon klavuzu olarak kullan lma başar s elde etti. Andreas Vesalius un 1543 y l nda yay nlanan De humani corporis fabrica kitab ise içerdiği çok güzel ve doğru anatomik çizimleri ile anatomi ders kitaplar nda mükemmelliğin yeni standard n ortaya koydu. Bu iki dev eserden 300 y l kadar sonra Henry Gray in Anatomy, descriptive and surgical kitab, anatomi öğretimine öyle bir girdi ki aradan geçen 150 y l içinde yeni versiyonlar ndan daha mükemmeli ve kapsaml s yarat lamad. Tüm dünyada on binlerce hekim bu kitaplarla eğitildi. Dünyan n birçok ülkesindeki anatomistler yazd klar kitaplarda öncelikle bunu kaynak olarak kulland lar. Özgün resimli ve sistematik düzende, çok geniş olarak yaz lm ş bir kitap olarak Gray s Anatomy, geçen uzun süre içinde ekol olarak hep zirvede kald. Nihayet bu başar, 2005 y l nda tekrar Gray s Anatomy olarak Churchill Livingstone yay nevinin çabalar ile aş ld. Tümüyle yeni resimler ve çok titiz haz rlanm ş topografik düzendeki metni ile Gray s Anatomi nin bu öğrenci versiyonu, yine uzun y llar daha bu ekolü hakim k lacağa benzemektedir. Çeviri ekibinde yer alarak, k sa sürede Türkçe versiyonunu gerçekleştiren tüm hocalar ma ve arkadaşlar ma teşekkürlerimi sunuyorum. Özgün veya tercüme olsun, bir kitab n olgunlaşma süreci y llar al yor. Bu olgunlaşmaya başta tüm anatomi camias olmak üzere öğrencilerimiz de katk sağl yor. lk bask larda ve çevirilerde gözden kaçan baz hata ve eksiklikler yeni bask larda düzeltilerek kitab n orijinal ruhuna yaklaş lmaya çal ş l yor; bu da 3 4 bask ile gerçekleşiyor. Bu nedenle, ben bir eserin olgunlaşma sürecini bir bayrak yar ş gibi görüyorum. Kitab n tercüme, dizgi ve bask aşamalar nda olabilecek kusurlar m z n bu aç dan değerlendirilmesini diliyorum. Son y llarda, çok büyük çaba içinde Gray s ANATOM de dahil birçok projeyi başaran, başta Murat Y lmaz olmak üzere tüm Güneş Tıp Kitabevleri Ailesini kutluyor, teşekkürlerimi sunuyorum. Bu tercüme kitab m z n da hekimlerimiz ve öğrencilerimiz için daha ileri başar lar getirmesini diliyorum. Sayg ve sevgilerimle. Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM Cerrahpaşa xi

4 Çeviri kurulu Prof. Dr. Esat Adıgüzel Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. Şahika Pınar Akyer Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Hüseyin A. Balcıoğlu İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Belgin Bamaç Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Şimşek Cankur Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Safiye Çavdar Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Bülent Sabri Cıgalı Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Tuncay Çolak Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Cannur Dalçık Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Uzm. Dr. Mehmet Tevfik Demir Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Doç. Dr. M. Selman Demirci İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Behice Durgun Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. K. Mine Erbil Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Uzm. Dr. Özcan Gayretli İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Prof. Dr. Erdem Gümüşburun Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. E. Savaş Hatipoğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşin Çetiner Kale İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Fatih Kesmezacar İstanbul Üniversitesi Sağlık Hizmeleri Meslek Yüksek Okulu Prof. Dr. Piraye Kervancıoğlu Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Cem Kopuz Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Tania Marur İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Aydın Özbek Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Adnan Öztürk İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Tuncay Peker Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Turan Peştemalcı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kayıhan Şahinoğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ümit Şehirli Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Muzaffer Şeker Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Oğuz Taşkınalp Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Süleyman Tetik Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. M. Cudi Tuncer Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Hasan Basri Turgut Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Aymelek Yalın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Mehmet Yıldırım İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Zeki Yıldız İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi viii Not: Sıralama soyadına göre yapılmıştır.

5 Klinik içerik indeksi xiv 1 İnsan vücudu Klinik İskelet yaşı tespiti 16 Kemik iliği nakilleri 17 Kemik kırıkları 18 Avasküler nekroz 18 Osteoporozis 19 Epifiz kırıkları 20 Dejeneratif eklem hastalıkları 24 Eklem replasmanı (protezi) 26 Fasyaların önemi 27 Kas felci 28 Kas atrofisi 28 Kas yaralanmaları ve incinmeleri 28 Ateroskleroz 29 Veriköz venler 30 Anastomozlar ve kollateral dolaşım 30 Lenf düğümleri 33 Dermatom ve myotomlar 40 Yansıyan ağır 52 Klinik Olgu Apandisit 53 2 Sırt Klinik Spina bifida 76 Vertebroplasti 77 Skolyoz 77 Kifoz 78 Vertebra sayılarında görülen varyasyonlar 78 Vertebralar ve kanser 79 Osteoporoz 79 Sırt ağırısı 81 Discu s intervertebralis lerin herniasyonu 81 Eklemler 82 Ligamenta flava 84 Vertebral kırıkları 84 İnterartiküler bölge kırıkları 85 Sırt bölgesinde uygulanan cerrahi yöntemler 86 Spinal füzyon (kaynaşma) 86 Yüzeyel sırt kaslarını etkileyen sinir yaralanmaları 101 Lumbal serebrospinal sıvı alınması 108 Herpes zoster 110 Sırt ağrısı farklı açıklamalar 111 Klinik Olgular Siyatik ve lumbago 118 Servikal spinal kord yaralanması 118 Psoas apsesi 119 Torasik anevrizma yırtığı 119 Sakral tümör Toraks Klinik Meme kanseri 139 Servikal kostalar 147 Sternal kemik iliği alınması 147 Kosta kırıkları 147 Göğüse cerrahi girişim 156 Göğüs drenaj tüpü takılması 156 Akciğerlerin görüntülenmesi 174 Yüksek çözünürlüklü akciğer BT 174 Bronkoskopi 174 Akciğer kanseri 175 Pericarditis 179 Pericardial effusion 179 Konstriktif perikardit 180 Kapak hastalığı 191 Koroner arterler için klinik terminoloji 194 Koroner arter hastalığı 196 Sık görülen konjenital kalp defektleri 197 Kardiyak oskültasyon 197 Kalp iletim sistemi 200 Thymus taki ektopik glandula parathyroidea lar 206 Santral ve diyaliz tüpleri (kateterleri) için venöz giriş 208 V. cava superior dan v. cava inferior a ulaşmak 209 Aort koarktasyonu 210 Torasik aorta (aorta thoracica) 210 Arcus aortae ve anomalileri 211

6 Klinik içerik indeksi Büyük damarların çıkış anomalileri 211 N. vagus lar, n. laryngeus recurrens ler ve kısık ses 214 Özofagus kanseri 217 Özofagus rüptürü 217 Klinik Olgular Servikal kosta 233 Akciğer kanseri 234 Göğüs yaralanması 234 Miyokard enfarktüsü 235 Kırık pacemaker 238 Aorta koarktasyonu 238 Aort disseksiyonu 239 Pneumonia 240 Özefagus kanseri 241 Venöz giriş Abdomen Klinik Cerrahi kesiler (insizyonlar) 269 Cremaster refleksi 288 Kasık bölgesindeki kitleler 290 Kasık fıtıkları (hernia inguinalis) 290 Femoral fıtıklar (hernia femorale) 291 Umbilikal fıtıklar (hernia umbilicale) 291 İnsizyon fıtıkları 291 Diğer fıtıklar 291 Peritoneum 294 Ventriküloperitoneal şantlar 294 Hastalıkların peritoneal yayılımı 294 Dializ ve periton dializi 294 Omentum majus 296 Mide ile abdominal oesophagus arasında epitel değişimi 303 Duodenal ülserler 303 Üst gastrointestinal yolun muayenesi 304 Barsak lumeni muayenesi 304 Barsak duvarı ve diş kitlelerin muayenesi 304 Meckel divertikülü 306 Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme 306 İleri radyolojik yöntemler 306 Mide karsinomu 306 Appendicitis 310 Gastrointestinal kanalın konjenital bozuklukları 313 Malrotasyon ve orta barsak volvulusu 313 İnce barsak tıkanması 314 Divertikül hastalığı 315 Ostomiler (ağızlaştırmalar) 315 Gastrostomi 315 Jejunostomi 315 İleostomi 316 Kolostomi 316 İleal konduit 316 Halka (anuler) pankreas 322 Karaciğerin klinik anatomik segmentleri 325 Safra taşları 326 Sarılık 326 Dalak hastalıkları 327 Gastrointestinal sistemin damar yapısı 336 Hepatik siroz 339 Portosistemik anastomozlar 339 Obesite cerrahisi 347 M. psoas absesi 353 Diaphragma fıtıkları 354 Hiatus fıtıkları 355 İdrar yolu taşları 361 İdrar yolu kanserleri 361 Nefrostomi 363 Böbrek transplantasyonu 364 Üriner yolun incelenmesi 366 Aorta abdominalis stent grefi 369 V. cava inferior filtresi 371 Retroperitoneal lenf düğümü cerrahisi 373 Klinik Olgular Travmatik diyafragma yırtığı 391 Kronik v. cava inferior trombozu 391 Karaciğer sirozundan şüphelenilen bir hastada karaciğer biyopsisi 392 Hodgkin lenfoma 393 Kasık fıtığı (inguinal herni) 394 Üreter taşı 395 Karın içi abseler (intraabdominal abseler) 395 Abdominoperineal rezeksiyonun komplikasyonları 396 Pankreas başı (caput pancreatis) karsinomu 398 Kaval obstruksiyon 399 Divertiküler hastalık 400 Abdominal aort anevrizması nın endovasküler tamiri sonrası enndoleak 401 Gastrointestinal kanama 401 Karaciğerde metastatik lezyonlar Pelvis ve perineum Klinik A. femoralis in pozisyonunun lokalizasyonu 421 xv

7 Klinik içerik indeksi xvi A. femoralis in angiografi ve endovasküler uygulamalardaki kullanımı 421 V. femoralis in pulmoner angiografide kullanımı 421 Kemik iliği biyopsisi 424 Pelvik fractür 426 Art. sacroiliaca lardaki genel problemler 428 Kadında pelvis ölçüleri 433 Defekasyon 435 Epizyotomi 439 Digital (parmakla) rektal muayene 439 Colon ve rectum kanserleri 441 Mesane taşları 443 Suprapubik kateterizasyon 443 Mesane kanseri 444 Mesane enfeksiyonu 446 Urethral kateterizasyon 447 Testiküler tümörler 448 Vasektomi 450 Prostat problemleri 451 Ovarian kanser 455 Ovarium un görüntülenmesi 455 Histerektomi 456 Tuba uterina ların bağlanması 457 Cervix ve uterus kanserleri 457 Excavatio rectouterina 460 Pudental blok 466 Prostatektomi ve impotans 471 Fossa ischioanalis abseleri 480 Hemoroidler 482 Urethra rüptürü 490 Klinik Olgular Varikosel 504 Nervus ischiadicus basısı 505 Pelvik böbrek 505 A. iliaca communis sinistra tıkanması 506 Iatrojenik ureter yaralanması 507 Ektopik gebelik 508 Uterus tümörleri Alt ekstremite Klinik Pelvis kırıkları 528 Caput femoris ve collum femoris in beslenmesi 532 Collum femoris kırıkları 532 Corpus femoris kırıkları 532 Varisler 544 Derin ven trombozu 544 Alt ekstremite damarlarına giriş 547 İntramuskuler enjeksiyonlar 553 Alt ekstremitenin kas yaralanmaları 569 Periferik damar hastalığı 572 Kronik bacak iskemisi 572 Kronik iskemide akut dönem 572 Tehli keli-kritik bacak iskemisi 572 Dizin yumuşak doku yaralanmaları 582 Degeneratif eklem hastalığı/osteoartrit 582 Diz ekleminin muayenesi 583 Bacağın nörolojik muayenesi 592 Talus kırığı 606 Ayak orta bölüm kırıkları 606 Ayak bileği kırıkları 608 Bunyonlar 611 Morton nöroma 626 Klinik Olgular Variköz venler 638 Diz eklemi yaralanması 639 Collum femoris fraktürü 642 Derin ven trombozu 643 Tendo calcaneus yırtığı 644 Arteria poplitea anevrizması 645 Lig. talofibulare anterius yırtığı Üst ekstremite Klinik Proksimal humerus kırığı 668 Clavicula kırıkları ve akromioklavikular ve sternoklavikular eklemlerin dislokasyonları 673 Glenohumeral eklemin dislokasyonları 674 Rotator cuff hastalıkları 675 Kuadranguler aralık sendromu 682 N. thoracicus longus hasarı 690 Üst ekstremiteyi besleyen damarların görüntülenmesi 698 Üst ekstremite arterlerine travma 699 I. Kosta kırığı 699 Caput humeri nın öne doğru dislokasyonu (çıkığı) 699 A. subclavia nın sıkışma sendromu 699 Plexus brachialis yaralanmaları 709 Meme kanseri 711 M. biceps tendonunun yırtılması 716 Kan basıncı ölçümü 720 Kolda n. radialis yaralanmaları 724 Kolda n. medianus yaralanmaları 724

8 Klinik içerik indeksi Dirsek eklemi yaralanması 727 Humerus un suprakondiler kırığı 728 A. radialis veya a. ulnaris kesilmesi 728 Dirsek çıkığı 728 Caput radii kırığı 728 Epikondilit (epikondil iltihabı 728 D irsek artriti 729 N. ulnaris yaralanması 729 Bir dializ fistülünün yapılması 731 Radius ve ulna kırıkları 734 Os scaphoideum kırığı ve os scaphoideum un proksimal bölümünün avasküler nekrozu 756 Karpal tünel sendromu 758 Enfiyelik (snuffbox) 759 Allen testi 770 Ven ponksiyonu 770 Nervus ulnaris yaralanması 772 Nervus radialis yaralanması 774 Klinik olgular Gergin bir el üzerine düşme sonrası problem 786 Kanat scapula (scapula alata) 786 Pleksus brachialis sinir bloğu 787 Birinci kaburga kırığı komplikasyonu 787 Karpal tünel sendromu 788 Musculus extensor digitorum hareketsizliği 789 Musculus supraspinatus tendon yırtığı 789 El muayenesi 790 Omuz eklemi problemi Baş ve boyun Klinik Başın medikal görüntülenmesi 828 Kafatası kubbesi kırıkları ve ekstradural hematom 829 Çöküntü kafatası kırıkları 829 Komplike kırıklar 829 Pterion kırıkları 829 Hidrosefali 834 Menenjitis 835 Beyin tümörleri 835 İnme (stroke) 839 İntraserebral anevrizma 840 Baş yaralanması 845 İntrakranial kanama çeşitleri 845 Kafa yaralanması olan bir hastanın klinik değerlendirmesi 847 Kafa yaralanmalarının tedavisi 847 Kranial sinir lezyonları 855 Parotis bezi 865 N. facialis felci [VII] (Bell felci) 872 Santral lezyonlar 872 Ganglion geniculi deki veya çevresindeki lezyon 872 Foramen stylomostoideum da veya çevresindeki lezyonlar 872 Klinikte trigeminal nevralji 873 Kafatası derisi laserasyonu 877 Horner sendromu 882 Cerrahi girişimle yapılan Horner sendromu 882 Göz muayenesi 892 Göz çevresindeki kasların inervasyon kaybı 892 Glokom 899 Katarakt 899 Oftalmoskopi 900 Kulak muayenesi 905 Timpanik membran perforasyonu 906 Mastoidit 909 Lingual sinir yaralanması 935 Dental anestezi 937 Baş ve boyunun fasyal planları 952 Merkezi venöz ulaşım 953 Jugular ven nabzı 961 Glandula thyroidea 967 Tiroidektomi 967 Tiroid bezi patolojisi 968 Baş ve boynun klinik lenfatik drenajı 985 Trakeostomi 1009 Klinik Olgular Multinoduler guatr 1071 Ductus parotideus taşı 1072 Ekstradural hematom 1073 Arteria carotis interna nın stenozu 1074 Arteria communicans posterior anevrizması 1075 Tekrarlayan burun kanaması 1076 Orbital kırık komplikasyonu 1077 Beyin sapı tümörü 1078 Pitüitar makroadenom 1079 xvii

9 İçindekiler 1 İnsan vücudu Anatomi nedir? 4 Gros anatomi nasıl çalışılabilir? 4 Önemli anatomik terimler 4 Görüntüleme 7 Diagnostik görüntüleme teknikleri 7 Nükleer tıbbi görüntüleme 10 Görüntü yorumlama 11 Düz radyografi 12 Bilgisayarlı tomografi 12 Manyetik rezonans görüntüleme 13 Nükleer tıbbi görüntüleme 13 Görüntülemede güvenlik 13 Vücut sistemleri 14 İskelet sistemi 14 Kıkırdak 14 Kemik 15 Eklemler 20 Deri ve fasyalar 26 Deri 26 Fasya 26 Musküler sistem 27 Kardiyovasküler sistem 29 Lenfatik sistem 31 Lenfatik damarlar 31 Lenf düğümleri 32 Truncus lymphaticus ve ductus lar 32 Sinir sistemine giriş 34 Merkezi sinir sistemi 34 Merkezi sinir sisteminin fonksiyonel alt bölümleri 34 Somatik sinir sistemi 35 Visseral sinir sistemi 41 Diğer sistemler 52 Klinik olgular 53 2 Sırt (Dorsum) Genel bakış 56 Genel tanımlama 56 Fonksiyonlar 57 Destek 57 Hareket 57 Merkezi ve periferik sinir sisteminin korunması 58 Sırt bölgesine ait yapılar 58 Kemikler 58 Kaslar 60 Canalis vertebralis 62 Spinal sinirler 63 Sırt bölgesinin diğer vücut bölümleriyle olan ilişkisi 64 Baş 64 Toraks, abdomen ve pelvis 65 Ekstremiteler 65 Temel özellikler 65 Uzun columna vertebralis-kısa medulla spinalis 65 Foramen intervertebrale ve spinal sinirler 66 Sırt bölgesinin innervasyonu 66 Bölgesel anatomi 67 İskelet yapısı 67 Vertebrae 67 Foramen intervertebrale ler 75 Arcus vertebrae lar arasında bulunan arka aralıklar 75 Eklemler 79 Vertebra lar arasındaki eklemler 79 Ligamentler 82 Ligamentum longitudinale anterius ve posterius 82 Ligamentum flavum 82 Ligamentum supraspinale ve ligamentum nuchae 83 Ligamenta interspinale 84 Sırt kasları 86 Yüzeyel grup sırt kasları 86 Ara kat sırt kasları 92 Derin grup sırt kasları 93 Musculi suboccipitales 99 Medulla spinalis 101 Damarları 102 Meninges 104 Canalis vertebralis içindeki yapılar 106 Spinal sinirler 107 xix

10 İçindekiler xx Yüzey anatomisi 112 Sırt bölgesinin yüzey anatomisi 112 Lateral eğrilik kontrolü 112 Sagittal düzlemdeki primer ve sekonder eğrilikler 112 Sırt bölgesinde vertebraler dışında referans olarak kullanılabilen kemik yapılar 112 Columna vertebralis deki belirli proc. spinosus ların yerinin tayini 114 Medulla spinalils in alt ucunun ve spatium subarachnoideum un projeksiyonu 115 Büyük kasların yüzey görünümü 116 Klinik olgular Göğüs (Thorax) Genel bakış 124 Genel tanımlama 124 Fonksiyonlar 125 Solunum 125 Yaşamsal organların korunması 125 Geçişler 125 Oluşumlar 125 Toraks duvarı 125 Apertura thoracis superior 126 Apertura thoracis inferior 126 Diaphragma 127 Mediastinum 128 Cavitas pleuralis ler 128 Diğer bölgelerle olan ilişkileri 129 Boyun 129 Membrum superius 130 Abdomen 130 Mamma 130 Anahtar özellikler 130 TIV/V vertebra düzeyi 130 Soldan sağa venöz şantlar 132 Torakal duvarın segmental nörovasküler yapıları 132 Sempatik sistem 134 Esnek duvar ve apertura thoracis inferior 134 Diaphragma nın innervasyonu 134 Bölgesel anatomi 137 Pektoral bölge 137 Meme 137 Regio pectoralis te yer alan kaslar 139 Toraks duvarı 141 Toraks iskeleti 141 Spatium intercostale 147 Diaphragma 156 Diaphragma nın venöz drenajı 158 Diaphragma nın innervasyonu 158 Solunum sırasında diapragma ve toraks duvarının hareketleri 158 Cavitas pleuralis 159 Pleura 159 Pulmones (akciğerler) 163 Mediastinum 176 Mediastinum medium 177 Mediastinum superius 204 Mediastinum posterius 215 Mediastinum anterius 223 Yüzey anatomi 224 Toraks ın yüzey anatomisi 224 Kostaların sayımı 224 Kadında memenin yüzey anatomisi 225 T5-6 vertera seviyesinde yer alan yapıların izdüşümü 226 Mediastinum superius taki yapıların izdüşümü 227 Kalp kenarlarının izdüşümü 227 Kalp seslerinin dinlenme yerleri 228 Pleural boşluklar, pleural çıkmazlar, akciğerler, akciğer lobları ve fissuraların izdüşümü 228 Akciğer seslerinin dinlenme yerleri 229 Klinik olgular Karın (Abdomen) Genel bakış 246 Genel tanımlama 246 Fonksiyonlar 247 Organların yerleşimi ve korumması 247 Solunum 249 Karin içi basıncındaki değişiklikler 249 Karın bölgesinin kısımları 250 Karın duvarı 250 Karın boşluğu 251 Apertura thoracis inferior 253 Diaphragma 253 Pelvis girişi 254 Diğer bölgeler ile ilişkisi 254 Toraks 254 Pelvis 254 Alt ekstremite 255 Temel özellikler 256 Erişkinde karın içi organların yerleşimi 256

11 İçindekiler Karın ön-yan duvarlarının deri ve kasları ve interkostal sinirler 259 İnguinal bölge: Karın ön duvarının zayıf bölgesi 260 L1 vertebra düzeyi 262 Sindirim sistemi ve bu sisteme bağlı organları besleyen arterler 262 Sol-sağ venöz bağlantılar (şantlar) 264 Sindirim sisteminin venöz drenajı karaciğer yolu ile gerçekleşir 265 Karın organlarının prevertebral pleksus tarafından innervasyonu 266 Bölgesel anatomi 268 Yüzey topografisi 268 Dört kadrana ayırma 268 Dokuz bölgeye ayırma 269 Karın duvarı 270 Yüzeyel fasya 270 Karın ön-yan duvarı kasları 272 Ekstraperitoneal fasya 278 Peritoneum 279 İnnervasyon 279 Arter ve venler 280 Lenfatikler 282 İnguinal bölge 282 Canalis inguinalis 284 Kasık fıtıkları 288 Karın organları 292 Periton 292 Periton boşluğu 293 Organlar 297 Arteriyel beslenmesi 327 Venöz drenaj 337 Lenfatikler 341 Sinirleri 341 Karın arka bölgesi 348 Karın arka duvarı 349 Viscera (iç organlar) 355 Damarlar 366 Lenfatik sistem 372 Karın arka bölgesindeki sinir sistemi 374 Truncus sympathicus ve nervi splanchnici 374 Yüzey anatomisi 382 Karnın yüzey anatomisi 382 Karnın projeksiyonu 383 Anulus inguinalis superficialis in yerinin saptanması 384 Lumbal vertebral düzeylerin saptanması 385 L1 düzeyindeki oluşumların izdüşümü 386 Büyük damarların izdüşümü 387 Karın kadranlarına göre iç organların yerinin saptanması 388 Barsak ağrılarının yansıdığı yüzeyel bölgeler 389 Böbreklerin izdüşümü 390 Dalağın izdüşümü 390 Klinik olgular Pelvis ve perineum Genel bakış 406 Genel tanımlama 406 Fonksiyonlar 406 Vesica urinaria, rectum, canalis analis ve genital organlar 406 Dış genital organların köklerinin tutunma yerleri 408 Oluşumları 408 Pelvis girişi 408 Pelvis duvarları 409 Pelvis çıkışı 409 Pelvis tabanı 411 Cavitas pelvis 411 Perineum 412 Diğer bölgeler ile ilişkisi 414 Abdomen 414 Alt ekstremite 414 Temel özellikler 415 Cavitas pelvis arkaya uzanır 415 Cavitas pelvis de ureterleri çaprazlayan önemli oluşumlar 415 Prostat, rectum un önündedir 417 Perineum, medulla spinalis in sakral segmentlerince innerve edilir 417 Kemikle ilişkili sinirler 418 Medulla spinalis in S2-S4 segmentlerinin parasempatik innervasyonu ereksiyonu kontrol eder 418 Pelvis tabanın ve perineum un kasları ve fasyaları corpus perineale de birleşir 419 Cinsiyet urethra nın seyrini belirler 419 Bölgesel anatomi 421 Pelvis 421 Kemikler 421 Eklemler 426 Oriantasyon 428 Cinsiyet farkları 428 Pelvis minor (gerçek pelvis) 429 İç organlar 438 xxi

12 İçindekiler xxii Fascia pelvis 458 Peritoneum 460 Sinirler 462 Kan damarları 471 Lenfatikler 477 Perineum 478 Sınırlar ve tavan 478 Fossa ischioanalis ve ön çıkmazları 480 Regio analis 480 Regio urogenitalis 483 Somatik sinirler 490 Visseral sinirler 492 Kan damarları 492 Venler 494 Lenfatikler 496 Yüzey anatomisi 497 Pelvis ve perineum un yüzey anatomisi 497 Anatomik pozisyonda pelvis ve perineum un oryantasyonu 497 Perineum un sınırları nasıl tanımlanır 497 Regio analis teki yapıların tanınması 499 Kadında regio urogenitalis teki yapıların tanınması 500 Erkekte regio urogenitalis teki yapıların tanımı 501 Klinik olgular Alt ekstremite Genel bakış 512 Genel tanımlama 512 Fonksiyon 513 Vücut ağırlığını destekleme 513 Hareket 515 Oluşumlar 517 Kemikler ve eklemler 517 Kaslar 518 Diğer bölgelerle bağlantılar 520 Abdomen (karın) 520 Pelvis 521 Perineum 521 Anahtar noktalar 521 Lumbal ve sakral spinal sinirler ile inervasyon 521 Kemikle komşu sinirler 525 Yüzeyel venler 525 Bölgesel anatomi 526 Kemik pelvis 526 Proksimal femur 529 Articulatio coxae (kalça eklemi) 532 Alt ekstremiteye geçiş yolları 535 Sinirler 537 Arterler 540 Venler 542 Lenfatikler 542 Fascia profunda ve hiatus saphenus 544 Trigonum femorale 545 Regio glutealis 547 Kaslar 548 Sinirler 551 Arterler 554 Venler 554 Lenfatikler 554 Uyluk 555 Kemikler 555 Kaslar 561 Arterler 569 Venler 573 Sinirler 573 Diz eklemi 575 Articulatio tibiofibularis proximalis 584 Fossa poplitea 584 Bacak 585 Kemikler 586 Eklemler 588 Bacağın arka kompartımanı 588 Bacağın lateral kompartımanı 595 Bacağın ön kompartımanı 596 Ayak (pes) 600 Kemikler 600 Eklemler 605 Tarsal tünel, retinacula (retinaculum lar) ve ayak bileğindeki ana yapıların düzenlenmesi 612 Ayağın arcus ları (kemerleri) 614 Aponeurosis plantaris 615 Ayak parmaklarının fibröz kılıfları 615 Ekstansor başlıklar (ekstansor hood lar) 616 Intrinsik kaslar 616 Arterler 622 Venler 624 Sinirler 624 Yüzey anatomisi 628 Alt ekstremite yüzey anatomisi 628 N. ischiadicus un korunması 628 Trigonum femorale de a. femoralis i bulma 630 Diz çevresinde palpe edilebilen yapılar 630 Fossa poplitea nın içeriklerinin görülmesi 632 Tarsal tünel in bulunması ayağa giriş kapısı 633 Ayak bilek eklemi etrafında ve ayakta tespit edilebilir tendonlar 634

13 İçindekiler A. dorsalis pedis in bulunması 635 Acus plantaris in yaklaşık olarak yerinin tespiti 635 Büyük yüzeyel venler 636 Nabız noktaları 637 Klinik olgular Üst ekstremite Genel bakış 650 Genel tanımlama 650 Fonksiyon 651 Elin pozisyonu 651 Mekanik bir alet olarak el 651 Duysal bir alet olarak el 654 Oluşumlar 654 Kemikler ve eklemler 654 Kaslar 655 Diğer bölgelerle ilişkisi 657 Boyun 657 Sırt ve toraks duvarı 658 Anahtar noktalar 659 Servikal ve üst torakal sinirler ile innervasyon 659 Kemikle ilişkili sinirler 663 Yüzeyel venler 663 Başparmağın oryantasyonu 664 Bölgesel anatomi 665 Omuzlar 665 Kemikler 665 Eklemler 668 Kaslar 675 Regio scapularis 678 Kaslar 678 Posterior skapular bölgeye geçiş yerleri 680 Sinirler 682 Arterler ve venler 682 Axilla 684 Axillar girişi 685 Ön duvar 686 İçyan duvar 688 Dışyan duvar 690 Arka duvar 691 Arka duvardaki aralıklar 692 Tabanı 693 Axilla içindeki yapılar 693 Brachium (kol) 710 Kemikler 712 Kaslar 715 Arterler ve venler 717 Sinirler 720 Dirsek eklemi 724 Fossa cubitalis 729 Önkol (antebrachium) 731 Kemikler 732 Eklemler 734 Önkolun ön kompartmanı 736 Kaslar 736 Arterler ve venler 742 Sinirlir 743 Önkolun arka kompartmanı 745 Kaslar 745 Arterler ve venler 750 Sinirler 751 Manus (el) 751 Kemikler 752 Eklemler 754 Canalis carpi ve bilekteki oluşumlar 756 Aponeurosis palmaris 758 Musculus palmaris brevis 759 Anatomik enfiyelik 759 Parmakların fibröz kılıfları 759 Ekstansör genişlemeler 760 Kaslar 762 Arterler ve venler 767 Sinirler 770 Yüzey anatomisi 775 Üst ektremitenin yüzey anatomisi 775 Kemik buluş yerleri ve scapula nın arka bölgesi 775 Axilla nın görselleştirilmesi, axilla içindeki ve çevresindeki yapıların yerlerinin belirlenmesi 777 Kolda arteria brachialis in yerini belirleme 779 M. triceps brachii nin tendonu ve n. radialis in pozisyonu 779 Fossa cubitalis (önden görünüm) 779 Önkol distal bölgesinde kirişlerin ayırt edilmesi, büyük damarlarla sinirlerin yerlerinin belirlenmesi 781 Elin normal görünümü 782 Retinaculum flexorum ve nervus medianus un rekürren dalının pozisyonu 783 Nervus medianus ve nervus ulnaris in eldeki motor fonksiyonları 783 Arcus palmaris superficialis ve arcus palmaris profundus un pozisyonlarının görüntülenmesi 784 Nabız noktaları 784 Klinik olgular 786 xxiii

14 İçindekiler 8 Baş ve Boyun Genel bakış 796 Genel tanımlama 796 Baş 796 Boyun 798 Fonksiyonlar 799 Koruma 799 Sindirim ve solunum sisteminin üst kısımları 799 İletişim 800 Başın pozisyonu 800 Alt ve üst solunum ve sindirim yollarının devamlılığının sağlanması 800 Oluşumları 800 Kafatası 800 Boyun omurları (vertebrae cervicales) 802 Hiyoid kemik (os hyoideum) 803 Palatum molle (yumuşak damak) 804 Kaslar 804 Diğer bölgelerle ilişkileri 805 Göğüs 805 Üst ekstremiteler 805 Anahtar noktalar 806 CIII/IV ve CV/VI servikal vertebra düzeyleri 806 Boyundaki havayolu 806 Kranial sinirler 807 Servikal sinirler 808 Sindirim ve solunum yollarının fonksiyonel ayırımı 808 Boyun üçgenleri 811 Bölgesel anatomi 812 Kafatası (cranium) 812 Önden görünüm 812 Dışyandan (lateral) görünüm 814 Arkadan (posterior) görünüm 816 Üstten görünüm 818 Kafatasının alttan görünümü 819 Cavitas cranii 822 Tavanı 822 Tabanı 823 Meninges (beyin zarları) 830 Kranial dura mater 830 Arachnoidea mater 833 Pia mater 833 Beyin zarları ve boşlukları 834 Beyin ve kan damarları 835 Beyin 835 Kanlanması 837 Venöz drenaj 842 Kranial sinirler 848 Nervus olfactorius [I] 849 Nervus opticus [II] 850 Nervus oculomotorius [III] 850 Nervus trochlearis [IV] 850 Nervus trigeminus [V] 851 Nervus ophthalmicus [V1] 852 Nervus maxillaris [V 2] 852 Nervus mandibularis [V 3] 852 Nervus abducens [VI] 852 Nervus facialis [VII] 852 Nervus vestibulocochlearis [VIII] 853 Nervus glossopharygeus [IX] 853 Nervus vagus [X] 853 Nervus accesorius [XI] 854 Nervus hypoglossus [XII] 854 Yüz 856 Kaslar 857 Glandula parotidea 863 İnnervasyon 865 Damarlar 869 Kafatası derisi (scalp) 873 Tabakalar 873 İnnervasyon 874 Damarlar 876 Lenfatik drenajı 877 Orbita 878 Kemik yapı 878 Göz kapakları 879 Apparatus lacrimalis 882 Duyu innervasyonu 882 Fissurae ve foramina 885 Fascia özellikleri 886 Kaslar 887 Damarlar 892 İnnervasyon 893 Göz küresi (bulbus oculi) 898 Auris (kulak) 902 Auris externa 903 Auris media (orta kulak) 906 Auris interna (iç kulak) 913 Temporal ve infratemporal fossa 920 Kemik çerçeve 920 Temporomandibular eklemler 922 M. masseter 925 Fossa temporalis 926 Fossa infratemporalis 929 Fossa pterygopalatina 940 İskelet yapısı 940 Geçiş yolları 941 İçeriği 942 xxiv

15 İçindekiler Collum (boyun) 947 Boyun fasyaları 948 Yüzeyel venöz drenaj 950 Boyun ön üçgeni 954 Boyun arka üçgeni 968 Boyun kökü 976 Pharynx (yutak) 985 İskelet yapısı 986 Faringeal duvar 987 Fascia 990 Faringeal duvardaki kaslar arasındaki geçitler 990 Nasopharynx 991 Oropharynx 993 Laryngopharynx 993 Tonsillalar 993 Damarlar 994 Sinirler 996 Larynx (gırtlak) 997 Larynx kıkırdakları 998 Ekstrinsik ligamentler 1000 Intrinsik ligamentler 1001 Larynx in eklemleri 1002 Cavitas laryngis 1003 Intrinsik kaslar 1005 Larynx in fonksiyonları 1008 Damarlar 1010 Sinirler 1012 Cavitas nasi 1013 Dışyan duvar 1014 Bölgeler 1015 İnnervasyon ve kanlanma 1016 İskelet 1016 Nasus externus 1018 Sinus paranasales 1018 Duvarlar, tavan ve taban 1020 Nares (burun delikleri) 1024 Choanae 1024 Yollar 1024 Damarlar 1026 İnnervasyon 1028 Cavitas oris 1030 Cavitas oris i birçok sinir innerve eder 1031 İskelet 1031 Duvarlar: yanaklar (buccae) 1034 Taban 1035 Lingua (dil) 1037 Glanduae salivariae (gll. oris) 1044 Tavan palatum 1047 Rima oris ve labia oris 1055 Isthmus faucium 1055 Dentes ve gingivae 1056 Yüzey anatomi 1061 Baş boyun yüzey anatomisi 1061 Başın anatomik poziyonu ve önemli mihenk noktaları 1062 CIII/CIV ve CVI vertebra seviyelerindeki önemli yapıların projeksiyonları 1063 Boyun ön ve arka üçgenleri nasıl belirlenir 1063 Ligamentum cricothyroideum nasıl belirlenir 1064 Tiroid bezi nasıl bulunur 1065 Arteri meningea media nın pozisyonunu tahmin etmek 1066 Yüzün major yapıları 1067 Göz ve lakrimal aparat 1068 Dış kulak 1069 Nabız noktaları 1070 Klinik olgular 1071 Indeks 1081 xxv

16 GRAY S Tıp Fakültesi Öğrencileri için Anatomi İ K İ NCİ BASKI

17 Bölüm 1 İnsan Vücudu Anatomi nedir? 4 Gros anatomi nasıl çalışılabilir? 4 Önemli anatomik terimler 4 Görüntüleme 7 Diagnostik görüntüleme teknikleri 7 Nükleer tıbbi görüntüleme 10 Görüntü yorumlama 11 Düz radyografi 12 Bilgisayarlı tomografi 12 Manyetik rezonans görütüleme 13 Nükleer tıbbi görüntüleme 13 Görüntülemede güvenlik 13 Deri ve fasyalar 26 Deri 26 Fasya 26 Musküler sistem 27 Kardiyovasküler sistem 29 Lenfatik sistem 31 Lenfatik damarlar 31 Lenf düğümleri 32 Truncus lymphaticus ve ductus'lar 32 Sinir sistemine giriş 34 Merkezi sinir sistemi 34 Merkezi sinir sisteminin fonksiyonel alt bölümler i 35 Somatik sinir sistemi 35 Visseral sinir sistemi 41 Diğer sistemler 52 Vücut sistemleri 14 İskelet sistemi 14 Kıkırdak 14 Kemik 15 Eklemler 20 Klinik olgular 53

18 1 İnsan Vücudu Çeviri: Mehmet YILDIRIM (Sayfa 4-53) Hüseyin A. BALCIOĞLU (Sayfa 4-53) Selman DEMİRCİ (Sayfa 14-33)

19 İnsan vücudu 4 Anatomi Nedir? Anatomi, makroskopik (büyütme yardımı olmadan) olarak görülebilen ve mikroskobik düzeyde (büyütme yardımıyla) izlenebilen yapıları içerir. Genellikle, anatomi terimi yalnız başına, gros veya makroskopik anatomi anlamında yani mikroskop kullanılmadan görülebilen yapıların çalışılmasında kullanılır. Mikroskopik anatomi ise hücre ve dokuların mikroskop kullanılarak incelenmesidir ve histoloji olarak da adlandırılır. Anatomi tıp uygulamaları için gerekli temeli oluşturur. Hekim hastasının rahatsızlığını anlamaya yönelirken, gerek fizik muayenede, gerekse ileri görüntüleme tekniklerini kullandığı sırada ona kılavuzluk eder. Anatomi diş hekimleri, kiroprakti uzmanları, fizik tedaviciler ve klinik bulguları analiz ederek hasta tedavisi yürüten bütün uygulayıcılar için de önem taşır. Bu yüzden, klinik bir gözlemi doğru bir biçimde değerlendirebilme yeteneğini besleyen şey sağlam bir anatomik kavrayıştır. Bir öğrencinin, anatomiyi öğrenirken kullanması gereken başlıca teknikler, gözlem ve görselleştirmedir. Anatomi, sadece bazı adların ezberlenmesinden ibaret değildir. Anatominin dili de önemlidir, ama bir hastanın fizik yapılarının konumunun gözde canlandırılabilmesi için ihtiyaç duyulan bilgiler bütünü, basitçe ezberlenmiş şeylerin daha ötesinde bir içerik taşır. Arteria carotis externa nın çeşitli dallarının isimlerini bilmek, lingual arteri boyundaki çıkış yerinden dilde sonlandığı yere kadar canlandırabilmekle aynı şey değildir. Keza, yumuşak damağın organizasyonunun, ağız ve burun boşluğuyla nasıl bağlantılı olduğunun ve yutma sırasında ne tür bir hareket yaptığının kavranması, onu oluşturan damarların ve sinirlerin adlarını sayabilmekten çok farklıdır. Anatomi nin kavranması, terminolojisi ile akılda tutulabilecek içeriği anlamayı gerekli kılar. Gros anatomi nasıl çalışılabilir? Anatomi terimi, Yunanca da kesmek anlamına gelen temnein sözcüğünden gelir. Bu nedenle, öğrencilerin diseksiyon yapması ancak son zamanlarda artmış olsa da hatta bazen onun yerine daha önceden diseke edilmiş kadavralar, plastik modeller ya da bilgisayarlı öğretim modülleri ve diğer öğrenme yöntemleri kullanılıyor olsa da anatomi uğraşının temeli diseksiyondur. Anatomi ya bölgesel (regional) ya da sistemik bir yaklaşım izlenerek çalışılır.. Bölgesel yaklaşımda vücudun her bir bölgesi regio ayrı ayrı ele alınır ve o bölgenin bütün özellikleri aynı anda incelenir. Örneğin eğer toraks incelenecekse, ona ait bütün yapılar irdelenir. Bu yapılar, damarlar, sinirler, kemikler, kaslar ve vücudun toraks diye tanımlanan bölgesinde yer alan bütün diğer yapılar ve organlardır. Bu bölgeyi inceledikten sonra vücudun diğer bölgeleri (yani abdomen, pelvis, alt ekstremite, üst ekstremite, sırt, baş-boyun) de benzer bir tarzda incelenir. Buna karşılık sistemik yaklaşımda vücudun her bir sistemi, bütün bir vücut içerisindeki uzanımı boyunca izlenerek incelenir. Örneğin kardiyovasküler sistemin incelenmesinde, kalp ve bütün bir vücuda dağılmış olan kan damarları incelenir. Bu tamamlandıktan sonra sinir sistemi (beyin, omurilik ve tüm sinirler) ayrıntılı olarak incelenebilir. Bu yaklaşımda tüm vücut, iskelet-kas, sindirim, solunum, lenfatik ve retiküloendotelyal sistemlerin her birinin tek tek incelenmesiyle çalışılır.. Her iki yaklaşımın da artıları ve eksileri vardır. Bölgesel yaklaşım, eğer anatomi dersi kadavra diseksiyonu ile işleniyorsa çok iyi sonuçlar verir ancak vücuttaki sistemin bütünlüğünü ve sürekliliğini kavramada yetersiz kalır. Aynı şekilde, sistemik yaklaşımla vücuttaki sistemin bütününü anlamak kolaylaşırken bunu doğrudan kadavra diseksiyonu ile ilişkilendirmek ve tatminkar ayrıntı elde etmek oldukça zordur. Önemli anatomik terimler Anatomik pozisyon Anatomik duruş (positio anatomica), yapıların yerini tanımlamada kullanılan, vücudun standart referans duruşudur (Şekil 1.1). Vücut, ayaklar bitişik olduğu halde ayakta duruyor, eller yanda, baş ileriye bakıyorken anatomik duruştadır. Ağız kapalı ve yüz ifadesizdir. Gözlerin altındaki kemiğin kenarı ve dış kulak yolunun tepesi aynı yatay düzlemdedir; gözler açık ve ufka bakmaktadır. El ayaları, parmaklar düz ve

20 Anatomi nedir? Önemli anatomik terimler 1 Superior Orbita alt kenarı dış kulak yolu tepesi ile aynı hizada Koronal düzlem Baş öne/ileri bakar Sagittal düzlem Anterior Posterior Medialis Eller yanda, ayalar öne bakar Transvers, horizantal ya da aksial düzlem Lateralis Ayaklar bitişik, ayak parmakları öne doğrudur İnferior 5 Şekil 1.1 Anatomik duruş, düzlemler, konum ve yer terimleri.

21 İnsan vücudu bitişik halde ileri bakar; başparmak parmaklara 90 derece dönmüş durumdadır. Ayak parmakları öne/ ileriye doğrudur. Anatomik planlar Anatomik duruşta, vücuttan üç ana düzlem grubu geçer (Şekil 1.1). Koronal düzlemler (plana frontalia/coronalia) dikey yönde vücudu anterior ve posterior bölümlere ayırır. Sagittal düzlemler (plana sagittalia) de dikey yönde ancak koronal düzleme dik biçimde vücudu sağ ve sol bölümlere ayırır. Vücudun tam ortasından, onu sağ ve sol iki eşit parçaya bölerek geçen düzleme median sagittal düzlem denir. Transvers, horizontal (plana horizontalia) ya da axial düzlemler vücudu superior ve inferior bölümlere ayırır. Konum/yer belirten terimler Anterior (ventralis) ve posterior (dorsalis), medialis ve lateralis, superior ve inferior Yapıların yerini, vücudun bütününe ya da diğer yapılara göre tanımlarken üç ana terim çifti kullanılır (Şekil 1.1). Anterior (ya da ventralis) ve posterior (ya da dorsalis) terimleri yapıların pozisyonunu vücudun önü ve arkasına göre tanımlar. Örneğin, burun anterior (ventral) bir yapı iken; omurga posterior (dorsal) bir yapıdır. Aynı zamanda burun kulaklara göre anterior, omurga sternuma göre posterior konumdadır. Medialis ve lateralis terimleri yapıların pozisyonunu median sagittal düzleme ve vücudun taraflarına göre tanımlar. Örneğin baş parmak küçük parmağa göre lateraldedir. Burun median sagittal düzlemde ve gözlere göre medial; gözler de kulaklara göre medialdedir. Superior ve inferior terimleri, yapıları vücudun dikey eksenine göre tanımlar. Örneğin, kafa omuzlara göre superior ve diz eklemi kalça eklemine göre inferior konumdadır. Caudalis, rostralis, cranialis, proximalis ve distalis Proksimal ve distal, kraniyal ve kaudal ve rostral gibi pozisyon bildiren diğer terimler: Proksimal ve distal, özellikle ekstremitelerde, bir yapının orijininden uzaklık ya da yakınlığını tanımlar. Örneğin el dirsek eklemine göre distaldir. Glenohumeral eklem (art. humeri) dirsek eklemine göre proksimaldir. Bu terimler aynı zamanda hava yolları, damarlar ve sinirler gibi doğrusal yapıların seyri boyunca dalların nispeten pozisyonlarını tanımlamada kullanılır. Örneğin distal dallar, sistemin sonlarına doğru çok uzaklarda olur; proksimal dallar daha yakın ve sistemin merkezinde bulunur. Kraniyal (başa doğru) ve kaudal (kuyruğa doğru) bazen superior ve inferior un yerine kullanılır. Rostralis, özellikle başta yapının buruna göre pozisyonunu tanımlamak için kullanılır. Örneğin önbeyin arka beyine göre rostraldir. Yüzeyel ve derin (superficialis ve profundus) Vücudun yapılarının pozisyonunu tanımlamak için kullanılan diğer iki terim yüzeyel ve derindir. Bu terimler 2 yapının vücudun yüzeyine göre relatif pozisyonunu tanımlamak için kullanılır. Ör. sternum kalbe göre yüzeyeldir ve mide abdominal duvara göre derindir. 6

22 Görüntüleme Diagnostik görüntüleme teknikleri 1 Görüntüleme Diagnostik görüntüleme teknikleri Tungsten filamanı Odaklanma kutusu Tungsten hedef Cam X-ışını tüpü 1895 de Wilhelm Roentgen, bir fotografik levhayı katot ışın tüpünden X ışınlarına maruz bırakmış ve karısının elinin ilk radyografik görüntüsünü elde etmiştir. Son 30 yılda bilgisayar teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak vücut görüntülemede büyük bir atılım yaşanmışır. Düz radyografi X ışını üretiminin temel fiziği değişmemiştir. X ışınları fotonlardır (bir çeşit elektromanyetik radyasyon) ve bir tür katot ışın tüpü olan kompleks bir X ışını tüpünden üretilir (Şekil 1.2). X ışınları teknisyen tarafından belirlenen şekilde uygun bir alanda paralel hale getirilir (savrulmasını önlemek için kurşun kaplanmış kapaklardan geçirilir). X ışınları vücuttan geçerken dokular tarafından tutulur (enerjileri azalır). Dokulardan geçen bu X ışınları fotografik filmle etkileşir. Vücutta: Katot Anot X-ışınları Şekil 1.2 X ışınları üretimi için katot ışın tüpü. hava X ışınlarını az tutar; y a ğ dokusu X ışınlarını havadan biraz daha fazla, ama sudan daha az tutar; X Işınlarını en fazla kemik tutar. Işınların tutulumundaki bu farklılıklar, filmin poz düzeyinde farklılıklarla sonuçlanır. Fotografik film banyo edildiğinde kemik filmin üzerinde beyaz gözükür; çünkü bu bölge X ışınlarına en az maruz kalmıştır. Hava filmde karanlık gözükür çünkü bu bölgeler en fazla sayıda X ışınına maruz kalmıştır. Dijital atılımın bir sonucu olarak, görüntüler çok çabuk elde edilebilir ve simgelerle bilgisayar ekranına indirilebilir. Bu X ışını tekniğinin modifikasyonu, X ışını tüpünden sürekli bir X ışınları akımı üretilmesini ve hareket eden anatomik yapıların, barium çalışmalarının, anjiografi ve floroskopinin gerçek zaman görüntülenmesi için girdi ekranında toplanmasını sağlar (Şekil 1.3). Kontrast maddeler Barsak kıvrımları ya da arterler gibi spesifik yapıları göstermek için bu yapıları, X ışınlarının normalde tutulduğundan daha fazla tutan bir materyal ya da Şekil 1.3 Floroskopi ünitesi. maddeyle doldurmak gerekebilir. Bununla birlikte bu maddelerin toksik olmaması da son derece önemlidir. Çözülmeyen bir tuz olan baryum sülfat, gastrointestinal yolun muayenesinde toksik olmayan, nispeten yüksek yoğunluklu son derece yararlı bir ajandır. Baryum sülfat süspansüyonu mideye indiğinde X ışınlarını tutar ve böylece barsak lümenini göstermede kullanılabilir (Şekil 1.4). Baryum sülfat süspansüyonuna hava ilavesi genelde baryum lavmanındaki gibi 7

23 İnsan vücudu Şekil 1.4 Baryum sülfatın katettiği yol. Şekil 1.5 Dijital subtraksiyon anjiogram. 8 gazlı granüller göndererek ya da havayı doğrudan vücut boşluğuna vererek gerçekleştirilir. Bu, çift-kontrast (hava-baryum) çalışması olarak bilinir. Bazı hastalar için kontrast ajanları doğrudan arter ya da venlerin içine enjekte etmek gerekir. Bu çalışmada iodin bazlı moleküller uygun kontrast ajanlardır. İodin in seçilme nedeni, nispeten yüksek atomik kütleye sahip olması ve X ışınlarını belirgin şekilde tutmasıdır; aynı zamanda üriner sistemden doğal olarak atılır. İntraarteriyel-venöz kontrast ajanlar son derece güvenlidir ve hastaların çoğu tarafından iyi tolere edilir. Nadiren bazı hastalarda intraarteriyel ya da intravenöz enjeksiyonlara karşı anafilaktik reaksiyon gelişir; dolayısıyla gerekli önlemler alınmalıdır. İntraarteriyel ve intravenöz kontrast ajanlar sadece arterler ve venleri görüntülemekle kalmayıp aynı zamanda üriner sistem tarafından atıldıkları için böbrekleri, üreteri, mesaneyi de intravenöz ürografi adıyla bilinen bir yöntemle görüntülemede kullanılabilir. Subtraksiyon anjiografi Anjiografi sırasında, kemik yapıların örttüğü damarlarda kontrast maddeyi değerlendirmek çoğu zaman zordur. Bundan kaçınmak için subtraksiyon anjiografi tekniği geliştirilmiştir. Basitçe, kontrast madde enjeksiyonundan önce 1 ya da 2 görüntü alınır. Bu görüntüler tersyüz edilir (öyle ki pozitif görüntüden bir negatif yaratılır). Kontrast maddenin damarlara enjeksiyonundan sonra kontrastın arterlerden venlere geçişini ve dolaşımı gösteren bir seri görüntü alınır. Negatif prekontrast görüntüyü ekleyerek kemikler ve yumuşak dokular sadece kontrastın münferit görüntüsünü elde etmek için çıkarılır. Dijital görüntülemenin başlamasından önce bu çok zordu; ancak bilgisayar kullanımıyla birlikte bu teknik nispeten basit ve anında gerçekleşen hızlı bir olay haline geldi (Şekil 1.5). Ultrason Vücudun ultrasonografisi, tıbbın tüm alanlarında yaygın olarak kullanılır. Ultrason piezoelektrik materyallerce üretilen çok yüksek ses dalgasıdır (elektromanyetik radyasyon değil); bir dizi ses dalgası üretir. Önemle, piezoelektrik materyal iç organlardan geri yansıyan ses dalgalarını alabilir. Ses dalgaları güçlü bir bilgisayar ile yorumlanır ve ekranda bir real time görüntü oluşur.

24 Görüntüleme Diagnostik görüntüleme teknikleri 1 Doppler ultrason Ultrason tekniğindeki, probe ların ve frekans menzilinin boyutunu da içeren yenilikler, artık geniş bir saha menzilinde taramaların yapılabilmesine imkan vermektedir. Geleneksel olarak ultrason, abdomen i ve hamile kadınlarda fetüsü yorumlamak için kullanılır (Şekil 1.6). Ultrason aynı zamanda geniş bir şekilde gözleri, boynu, yumuşak dokuları ve periferal kas-iskelet sistemini de yorumlamakta kullanılır. Endoskoplara yerleştirilen probelar sayesinde özofagus, mide ve duodenumun endoluminal ultrasonu rutinde kullanılır hale gelmiştir. Endokavite ultrason en çok kadınlarda transvajinal ya da transrektal yöntemle genital yolu yorumlamak için kullanılır. Erkeklerde transrektal ultrason, prostat hipertrofisi ya da malignitesinden şüphelenildiğinde tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. Dopler ultrason basit ultrason tekniklerini kullanarak damar içindeki akışı, yönü ve hızını tayin eder. Ses dalgaları hareket eden yapılara çarpar ve geri yansır. Frekans değişiminin derecesi objenin probe dan uzaklaştığını ya da yakınlaştığını ve bunun hangi hızda gerçekleştiğini tayin eder. Kan akışı ve hızının kesin ölçümleri elde edilebilir; böylece kan damarlarındaki tıkanmanın yerleri gösterilebilir. Bilgisayarlı tomografi Bilgisayarlı tomografi (BT) 1979'da Nobel Tıp Ödülü verilen Sir Godfrey Hounsfield tarafından 1970 lerde icat edilmiştir. Bu mülhem icattan bu yana BT tarayıcılarının bir çok yeni kuşağı çıkmıştır. Çok basit bir ifadeyle, bir BT tarayıcısı axial düzlemde vücut kesitlerinin görüntüsünü bir dizi halinde elde eder. Hasta bir yatağa uzanır; X ışını tüpü vücudun etrafından geçer (Şekil 1.7) ve bir dizi görüntü elde edilir. Bir bilgisayar, son görüntünün elde edilmesi için çoklu görüntüler üzerinde kompleks matematik transformasyon gerçekleştirir (Şekil 1.8). Manyetik rezonans görüntüleme Nükleer manyetik rezonans görüntüleme ilk kez 1946 da tanımlanmış ve kompleks moleküllerin yapısını saptamak için kullanılmıştır. Bu görüntüyü elde etmeyi anlamada gerekli kompleks fizik bilgisi bu ders kitabının kapsamının dışında tutulmuştur; ancak okuyucu görüntünün nasıl üretildiği ve rutin medikal pratikte görüntü çeşitlerinin genel olarak nasıl göründüğü konusunda bilgili olmalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme işlemi (MRI), su moleküllerindeki hidrojen çekirdeğinin içindeki serbest protonlara bağlıdır. Tüm biyolojik dokularda su olduğuna göre hidrojen protonu idealdir. Hastanın hidrojen çekirdeğindeki protonlar uzayda rastgele Şekil 1.6 Abdomenin ultrasonla muayenesi. Şekil 1.7 Bilgisayarlı tomografi. 9

25 İnsan vücudu Titreşimlerin ardışıklığını protonların etkisine maruz bırakarak protonların farklı özellikleri yorumlanabilir. Bu özellikler taramanın ağırlığı olarak atfedilir. Titreşim ardışıklığını ve tarama parametrelerini değiştirerek T1 ve T2 ağırlıklı görüntüler elde edilir. Bu görüntüleme ardışıklıkları arasındaki fark görüntü kontrastında görüntüyü vurgulayan ve daha etkili kılan değişik doku karakteristikleri gibi farklılıklar sağlar. Klinik bakış açısından: Şekil 1.8 L2 vertebra düzeyinde abdomenin bilgisayarlı tomografi kesiti. T1 ağırlıklı görüntülerin çoğunluğunda sıvılar koyu, yağlar parlak gözükür. Örneğin beyin-omurilik sıvısı (BOS) koyudur. T2 ağırlıklı görüntüler sıvı parlak bir görüntü verirken yağ ara bir sinyal gösterir. Örneğin BOS beyazdır. MRI aynı zamanda damarlardaki akışı yorumlamakta ve periferal ve serebral dolaşımda kompleks anjiogramların alınmasında kullanılır. Nükleer tıbbi görüntüleme Nükleer tıp, elektromanyetik radyasyonun bir başka tipi olan gama ışınlarını kullanarak yapılan görüntülemeyi içerir. Gama ışınları ve X ışınları arasındaki önemli fark şudur: gama ışınları kararsız bir çekirdek bozulduğunda atomun çekirdeğinden üretilir, X ışınları ise bir atomun elektronlarla bombardımana tutulması ile üretilir. Görüntülenecek alan için hasta bir takım özellikleri olan bir gama ışını yayıcısı almalıdır. Bu özellikler: Makul bir yarılanma ömrü (ör saat) olmalı; Kolayca ölçülebilen bir gama ışını olmalı; Hastanın dokularında biriken doz mümkün olan en düşük düzeyde olmalıdır. 10 Şekil 1.9 Kadın pelvik iç organlarının sagittal düzlemde T2 ağırlıklı görüntüsü. yerleşmiş küçük mıknatıs çubuklar olarak düşünülebilir. Hasta o çubuk mıknatısları hizaya getiren bir kuvvetli manyetik alana yerleştirilir. Radyo dalgalarının titreşimi hastadan geçirildiğinde mıknatıslar yerlerinden sapar ve sıralandıkları konuma geri dönerlerken küçük radyo titreşimleri yayarlar. Protonların harekete geçmelerinden önceki hale dönmeleri için gereken kuvvet, frekans ve zaman bir sinyal üretir. Bu sinyaller güçlü bir bilgisayar tarafından analiz edilir ve görüntü oluşturulur (Şekil 1.9). En yaygın kullanılan radyoizotop teknesyum 99m dir. Teknesyum tuzu ya da başka bir kompleks molekülle karışımı olarak enjekte edilebilir. Örneğin teknesyum 99m nin metilen difosfonat (MDP) ile birleştirilmesinden bir radyofarmasötik üretilir. Vücuda enjekte edildiğinde bu farmasötik spesifik olarak kemiğe bağlanır ve iskeletin yorumlanmasına imkan verir. Benzer olarak, teknesyum 99m nin başka bileşiklerle birleşmesi vücudun diğer bölgelerinin yorumlanmasına izin verir; örneğin idrar yolu ve serebral kan akışı izlenebilir. Enjeksiyon sonrası, ve radyofarmasötiğin nasıl emildiğine, dağıldığına, metabolize olduğuna ve vücut-