Tüp bebek merkezi. HER fiey BEBEK Ç N... KADIN HASTALIKLARI VE DO UM. HER fiey BEBEK Ç N MEDI

Transkript

1 HER fiey BEBEK Ç N... KADIN HASTALIKLARI VE DO UM Tüp bebek merkezi HER fiey BEBEK Ç N MEDI ÖZEL MEDICANA INTERNATIONAL STANBUL HASTANES MEDI ÖZEL MEDICANA INTERNATIONAL STANBUL HASTANES

2 HER fiey BEBEK Ç N... Sevgili Çiftler, Özel Hastanesi Tüp Bebek Merkezi olarak çocuk sahibi olmak için geçirece iniz tedavi sürecinde, yan n zda bulunmaktan mutluluk duyaca z. Merkezimiz jinekolog, embriyolog, t bbi genetik, üroloji uzmanlar, psikolog, biyolog ve hemflirelerden oluflan deneyimli ekibiyle çal flmalar n sürdürmekte ve dünyadaki seçkin tüp bebek merkezlerinde yapılan en yeni tedavileri baflar yla uygulamaktad r. nfertilite (k s rl k) ve tedavisi konusunda, sizlere temel bilgileri vermek ve ayn zamanda merkezimizde yap lan uygulamalardan bahsetmek amac yla, bu kitapç haz rlad k. Yararl olmas n umuyor, iyi flanslar diliyoruz. Doç. Dr. Selman Laçin Özel Medicana International stanbul Hastanesi Tüp Bebek Merkezi Baflkan

3 INFERTILITE (KISIRLIK) NED R? Çiftlerin düzenli olarak korunmas z cinsel iliflkiye girmelerine ra men 1 y l içinde çocuk sahibi olamamas d r. Toplumdaki her 7 çiftten birisi bu sorunla karfl karfl ya kalmaktad r. Kad nlar n do urganl k aç s ndan en elveriflli olduklar yafl, 25 yafl civar d r ve özellikle 35 yafl ndan itibaren do urganl kta belirgin bir azalma gözlenir. Bir çiftin korunmas z düzenli iliflki ile 3 ay içinde gebeli e ulaflma flans ortalama olarak %57'dir ve 6 ayl k sürede bu oran %72'ye yükselir, 1 y l n sonunda %85, 2 y l n sonunda ise %93'e kadar yükselir. Erke e ba l sebepler %25-40 oran nda, sadece kad na ba l olan %40-55, her ikisine de ba l sebepler ise %10-15 civar ndad r. Bir baflka deyiflle infertiliteden çiftlerin her ikisi de sorumludur. Çiftlerin %15'inde ise herhangi bir sebep bulunamaz ve bu durum aç klanamayan infertilite olarak adland r l r. Kad n ve erke in de erlendirilmesine 1 y l n sonunda bafllan r. Ancak bu sürenin beklenemeyece i durumlar da vard r. Daha önceden tüplere ve rahme ait tespit edilmifl bir problem varsa, yap lan sperm testinde anormallik görülmüflse ve kad n yafl 35 ve üzerinde ise daha erken araflt rmalara bafllanabilir. nfertilite, çiftlerin ortak sorunudur. Amaç buna bir çözüm bulunmas ve tedavi ile gebeli in elde edilmesidir. 01

4 INFERTILITEDE TEDAV YÖNTEMLER Afl lama ( ntrauterin nseminasyon) Afl lama, asl nda spermle yumurtan n buluflma flans n art rmak için yap lan fizyolojik bir ifllemdir. Erkekten al nan semen örne i laboratuvar flartlar nda y kanarak, h zl hareket eden ve normal görünen spermlerin seçilmesiyle rahim içine verilir. Bu yöntemle, normal görünen ve h zl hareket eden spermler, vajinan n asidik ortam ndan uzaklaflt r l p yumurtaya en yak n yere b rak lm fl olur. Spermlerin yumurtaya ulaflmak için kat edece i mesafe k sal r ayr ca flekil bozuklu u olan ve yavafl hareket eden spermler de ay klanarak dölleme flans yüksek spermlerin rahim içine ulaflmas sa lan r. Afl laman n baflar s %10-15 civar ndad r, aç klanamayan infertilitede, sperme ait hafif derecedeki bozukluklarda, rahim a z nda sperm öldüren salg varl nda uygulanabilir. Afl lama nas l yap l r? Kad na verilen hap ya da i nelerle her ay kendili inden büyüyen bir adet yumurtan n say s iki veya üçe ç kar l rken, erke in spermleri de özel baz yöntemlerle y kan p haz rlan r. Böylelikle spermlerin hareketli olanlar, küçük bir hacimde yo unlaflt r lm fl olur. Verilecek çatlama i neleri ile yumurtalar n çatlama zaman da ayarlanarak haz rlanm fl olan spermler rahim içerisine özel bir plastik kanal vas tas yla b rak l r ve böylelikle spermlerin gidecekleri yol da k salt larak yumurta ya da yumurtalara kolayca ulaflmalar sa lan r. Bu ifllemin yap labilmesi için en az bir tüpün aç k olmas flartt r. Dolay s yla afl lama iflleminden önce, rahim filmi çekilmesi gereklidir. B L M VE NSANI KUCAKLAYAN SA LIK KOMPLEKS... Genellikle 2 ya da en fazla 3 uygulamadan sonra gebelik oranlar n n artmad bilindi inden daha fazla afl lama yapmaya gerek yoktur. Ayr ca bilinmelidir ki her çocu u olmayan kifliye afl lama yap lamaz. E er erke in spermlerinin say ve hareketi çok düflük ise afl lamadan beklenecek fayda çok azd r. Bu say ve hareket konusunda tam bir fikir birli i olmasa da genellikle kabul gören görüfl, erke in spermlerine y kama ifllemi uyguland ktan sonra toplam, ileri do ru hareketli sperm say s n n en az ml'de 1 milyonun üstünde olmas gerekti idir. Di er önemli bir konu da spermlerin flekil bozukluklar d r. Afl lama öncesinde sperm flekilleri de bu konuda tecrübeli kiflilerce detayl olarak de erlendirilmelidir, normal görünümlü sperm say s n n en az %4-5 olmas gerekmektedir. Normal flekilli olmayan spermlerin say ve hareketleri iyi olsa bile yumurtan n kabu unu delip, içerisine girmelerinde yetersizlik olabilir. Afl lamadan fayda görece i düflünülmeyen ya da 2-3 kez afl lama yap lmas na ra men gebelik oluflmayan kiflilerde tüp bebek tedavisine geçilmelidir

5 ERKEK NFERT L TES NDE YAPILAN TESTLER Semen analizi Erke in de erlendirilmesi için yap lan en önemli ve bilgilendirici test, semen analizidir. Erkek infertilitesi tan s n n konabilmesi için 3-8 hafta aral klarla en az 2 semen analizi yap lmal d r. Mastürbasyonla al nan spermlerin do ru de erlendirilmesi için, örnek al n rken flunlara dikkat edilmelidir: 3-5 günlük cinsel perhiz olmal Örnek verilirken sabun ya da kayganlaflt r c maddeler kullan lmamal Meni, laboratuvar taraf ndan verilmifl steril kapta toplanmal, meninin bir k sm n n kab n d fl na akmas durumunda, laboratuvar görevlileri haberdar edilmeli Örnek, mümkünse merkezde verilmeli, e er mümkün olmuyorsa 20 dakika içinde vücut s cakl nda korunarak laboratuvara ulaflt r lmal d r. Semen analizi yap l rken, spermlerin say s, hareketlili i ve flekli de erlendirilir. Semen analizinin normal kabul edilebilmesi için, sperm say s n n 20 milyon/ml ve üzerinde olmas, toplam hareketlili in %50 ve morfoloji dedi imiz normal yap daki sperm oran n n %5 ve üzerinde olmas gerekir. Bu de erlerin alt ndaki sonuçlarda, çiftler için bir tedavi program planlanmal d r. Hormonal testler Üreme hormonlar n n düzeyleri yap lacak bir kan testiyle saptanabilir. Bu hormonlar FSH, LH, Total Testosteron ve Prolaktin'dir. Semen analizinde sperme rastlanmayan erkeklerde, sorunun testiste üretim bozuklu u olup olmad n n tespitinde yard mc olur. Testis ultrasonografisi genetik testler Sperm say s n n 5 milyon/ml ve alt nda olmas ya da hiç sperme rastlan lmamas durumu, fliddetli erkek infertilitesi olarak adland r l r ve bu tan y alm fl erkeklerin genetik yönden incelenmesi gerekmektedir. Hiç sperm gözlenmeyen ve spermlerde fliddetli yap sal ve say sal bozuklu u olan erkeklerde %5-15 oran nda genetik problemlere rastlanmaktad r. Erkekte var olan genetik problemler embriyolara tafl nacak ve do acak bebekte anomalilere sebep olabilecektir. Yine bu durum erkek çocuklarda k s rl a yol açabilmektedir. Bu nedenle fliddetli erkek infertilitesinde tedavi öncesinde erkekten genetik testlerin yap lmas faydal olacakt r. Yine do ufltan tafl y c kanallar n geliflmemesine ba l erkek infertilitesinde, kistik fibrozis tafl y c l yönünden erkek ve kad ndan genetik testler yap lmal d r. Semen ve idrar kültürleri Enfeksiyon flüphesinin oldu u durumlarda, steril bir kaba al nan örneklerden kültür yap larak enfeksiyona neden olan mikrop tespit edilmeye çal fl l r ve bu mikrobun duyarl oldu u antibiyotiklerle enfeksiyon tedavisi yap l r. Testis biyopsisi Semen analizinde sperme rastlanmayan, hormon testleri ve testis boyutlar normal olan erkeklerde, sperm üretiminin olup olmad n n tespiti amac yla yap l r. Genellikle lokal anestezi ile uygulan r

6 ERKE E DA R NEDENLER Sperm yap m bozuklu una neden olan sorunlar Varikosel: nfertil erkeklerin yaklafl k %40' nda görülür. Testis toplardamarlar nda görülen anormal genifllemelere varikosel ad verilir. Damarlarda görülen genifllemeler kan ak m n n yavafllamas na ve s art fl na neden olur. Spermin say s ve flekil bozuklu undan çok, hareketlerini etkileyebilir. Varikosel muayene s ras nda tespit edilir ve derecelendirilir, sperm testinde bozulmaya ve klinik olarak flikâyetlere de sebep oluyorsa cerrahi yönteme baflvurulabilir. Ancak günümüzde sperm say ve hareketi çok düflük olan erkeklerde varikosel operasyonunun gebelik oran n art r p art rmad flüphelidir. nmemifl testis: Erkek çocuklar nda do um öncesi kar n içinde bulunan testislerin, do um sonras nda torbalara inmemesi, kas k kanal nda ya da kar n içinde kalmas durumudur. 1 y l içinde testisler torbalara (skrotum) inmemiflse cerrahi müdahale gerekir, aksi takdirde ileri dönemlerde sperm yap m n olumsuz yönde etkiledi i gibi testis kanserinin oluflmas na da yol açabilmektedir. Enfeksiyon ( ltihaplar): Eriflkin dönemde geçirilen kabakulak enfeksiyonu s ras nda her iki testiste iltihaplanma olabilir (orflit) ve testis dokusunda oluflan hasar sperm yap m bozuklu una yol açabilir. Yine cinsel yolla geçen hastal klar da üreme kanallar nda darl k ve t kan kl a yol açarak k s rl a neden olabilir. Testis tümörleri: Testis tümörleri ve tedavisinde kullan lan radyoterapi ( fl n tedavisi) ve kemoterapi (ilaç tedavisi), testiste sperm üreten hücrelerde hasara yol açarak sperm üretimini geçici ya da kal c olarak azaltabilir. Tedavi öncesi al nan spermlerin dondurularak saklanmas, çiftlere mikroenjeksiyon yöntemiyle çocuk sahibi olma flans verece i için böyle sorunu olan ailelere spermlerin dondurulmas önerilmelidir. Sistemik hastal klar, ilaçlar, al flkanl klar ve çevresel faktörler karaci er ve böbrek hastal klar, hipofiz bezine ait bozukluklar hormonal dengeyi bozarak sperm yap m n etkileyebilir. Sinir sistemine ait hastal klar cinsel fonksiyon bozuklu una neden olarak infertiliteye yol açabilir, yüksek ateflle seyreden hastal klar da sperm kalitesini düflürebilir. Testosteron yap m n azaltan ilaçlar, alkol ve uyuflturucu maddeler, yüksek doz androjenler de sperm yap m n azaltabilir. Ayr ca çok s cak ortamlarda bulunmak, s cak su banyolar, çevrede bulunan kimyasal maddeler ve zehirli gazlar, radyasyona maruz kalmak da sperm üretimini olumsuz etkiler. Genetik sebepler: Cinsiyet ya da vücut kromozomlar nda olabilecek bozukluklar erkek infertilitesine yol açabilir. Menisinde hiç sperm bulunmayan erkeklerin yaklafl k %10-15'inde genetik bozukluklar saptanabilir. Bu nedenle bu erkeklerden kan örne i al narak kromozom yap s n n de erlendirilmesi gerekir. Yine, Y kromozomundaki sperm üretimiyle ilgili bölgelerde kay p olup olmad da kan testiyle araflt r lmal d r. Tespit edilen kay plar erkek çocu a da aktar laca ve cerrahi yöntemle sperm bulma ihtimali hakk nda ipucu verece i için genetik testler bu hastalarda önem arz eder. Spermin tafl nd kanallara ait problemler: Testiste üretilen spermler, tafl y c kanallar yard m yla d flar ya at l r. Bu kanallar n do ufltan tek ya da çift tarafl olarak geliflmemesi, t kan kl a ba l erkek infertilitesine neden olur. Bu kifliler %80 oran nda Kistik Fibrozis denilen genetik hastal n tafl y c s olabilirler. Bu nedenle tafl y c kanallar n olmad tespit edilen erkeklerden ve efllerinden mikroenjeksiyon uygulamas öncesi, genetik test yap lmal d r. Cinsel yolla geçen hastal klar, genital bölgeye olan travmalar, genital organlara yap lm fl cerrahi müdahaleler, prostat kistleri de t kan kl a yol açabilir. Diyabet, sinir sistemi hastal klar, geçirilmifl idrar torbas operasyonlar sonras nda meninin at lamay p idrar torbas na geri kaçt durumlar da infertiliteye yol açabilir

7 KADINA DA R NEDENLER Yumurtlama ile ilgili sorunlar Her ay yumurtal klarda bulunan olgunlaflmam fl yumurtalardan bir tanesi âdet kanamas ndan sonra geliflmeye bafllar. Belli bir büyüklü e eriflince hormonlar n etkisi ile k l f n çatlat r ve yumurta yumurtal ktan at l r (ovulasyon). 28 günde bir âdet gören kad nlarda yumurtlama yaklafl k olarak günlerde oluflur. Yumurtlaman n olmamas (anovulasyon) âdet düzensizliklerinin en önemli nedenlerindendir ve infertilite sebeplerinin de %5-25'ini oluflturur. Yumurtlama ayn zamanda kad n n hormon üretiminin dengeli olmas na ba l d r. Tüplerle ilgili sorunlar Rahim ile yumurtal klar aras nda ba lant y sa layan ince kanallar Fallop tüpleri olarak adland r l r. Yumurtal klardan at lan yumurtan n erkek üreme hücresi sperm ile bir araya gelebilmesi için tüplerin aç k ve fonksiyonel olmas gerekir. Ancak geçirilmifl kad n genital yollar iltihaplar, tüberküloz, endometriozis, kar n içi ameliyatlar, polip gibi sebeplerden dolay tüplerde t kan kl k ve yap fl kl klar, fliflme ve s v toplanmas (Hidrosalpinks) olabilir ve normal yolla gebe kal nmas na engel olur. nfertilite sebeplerinin %35'i tüplere ait problemlerden dolay d r. Rahimle ilgili sorunlar Yumurta spermle birlefltikten sonra embriyo olarak rahim içine yerleflir ve geliflimini burada sürdürür. Rahim içindeki olabilecek iltihaplar, yap fl kl klar, polip, myom gibi yer kaplayan oluflumlar, geçirilmifl rahim iç zar iltihaplar n embriyonun rahim içine yerleflmesine engel olarak k s rl a yol açabilir. Bu durum endometriyal faktör olarak adland r l r. Rahim a z ile ilgili sorunlar Rahim a z nda olabilecek spermleri hareketsizlefltiren ya da öldüren salg lar (antisperm antikor), nadiren infertilite sebebi olabilir. Bu salg lar sperm yüzeyinde ve menide bulunabilir. Rahim a z ndan al nan s v da, spermde ve çiftlerin kan örneklerinde bu salg lar saptanabilir. Ancak günümüzde afl lama ve tüp bebek yöntemlerinin baflar l bir flekilde s kça kullan lmaya bafllamas yla Antisperm Antikor önemini yitirmifltir. Kar n zar ile ilgili problemler Kar n iç bofllu unu ve üreme organlar n kaplayan zar (periton) içinde olabilecek yap fl kl klar ve endometriozis tüplerin fonksiyonunu bozarak yumurtan n tüpler taraf ndan al nmas n engelleyebilir ve infertilite sebebi olabilir. Kad n n yafl ve yumurtal ktaki yumurta miktar Sa l kl bir gebeli in oluflmas nda kad n yafl n n önemi büyüktür. Yafl n ilerlemesiyle beraber kad n n gebe kalma flans azal r. Âdet kanamalar bafllam fl bir k z çocu unun yumurtal klar nda yaklafl k olarak bin yumurta vard r ve bu yumurtalar menopoz dönemine kadar kullan l r ve tüketilir. leri yafltaki bir kad nda yumurtlama olsa da bu yumurtan n kalitesi de bozuldu u için döllenmesi oldukça güçtür ve bebekte anormalliklerin olma ihtimali artm flt r. Ayr ca düflük riski de yüksektir. 40 yafl ve üzerindeki kad nlar n gebe kalma flans %10 civar ndad r. leri kad n yafl d fl nda; geçirilmifl yumurtal k ameliyatlar, iltihaplar, yumurtal kta doku kayb na yol açan kist ve tümörler, çikolata kistleri (endometrioma), kanser tedavisi (Radyoterapi ve Kemoterapi), sigara kullan m gibi sebepler de yumurta say s n n azalmas na neden olur

8 KADIN INFERTILITESINDE UYGULANAN ARAfiTIRMA YÖNTEMLER Kad n n de erlendirilmesinde yap lan kan testleri Hormonal testler FSH LH Estradiol Prolaktin Serbest T4 TSH Serbest Testosteron 17-OH Progesteron DHEA-S04 Androstenedion Hbs Ag Anti-Hbs Anti-HCV Anti-HIV I+II Rubella IgG Rubella IgM Toxo IgG Toxo IgM Kan grubu Tam kan say m Yumurtlama takibi Yumurtlama tespiti için kullan lan en pratik yöntem ultrasonografidir. Âdet kanamas n n 2. ya da 3. gününde yap lan ultrasonografi ile hem yumurtal ktaki yumurta say s hakk nda bilgi edinilir hem de kistik bir yap n n olup olmad kontrol edilir. Belli aral klarla takiplere devam edilir ve yumurta gelifliminin olup olmad anlafl labilir. Yine yumurtlaman n olup olmad n anlamak için âdet öncesi dönemde rahim içinden örnek al n p, incelenebilir. Kan örne i al narak progesteron hormon düzeyinin belirlenmesi de, yumurtlama olup olmad n n saptanmas nda yard mc dır (âdet kanamas n n 19, 21 ve 23. günlerinde). Daha basit bir yöntem olan kad n vücut s s n n takip edilmesi de yumurtlama tespitinde kullan labilir. Yumurtlamay uyaran hormonun idrardaki miktar n belirleyen idrar testleri de yumurtlama tespitinde yard mc olur. Salin infüzyon sonografi (S S) Rahim içinin incelenmesini sa layan basit ve a r s z bir ifllemdir. Rahim içine ince bir kateter yard m yla girilerek içeriye serum verilir ve ultrasonografi alt nda rahim iç zar de erlendirilir. Bu yöntemle polip, myom, rahim içi yap fl kl klar, darl klar ve rahim içi bölmeleri tespit edilebilir. Pratik ve ucuz bir yöntemdir. Rahim filmi (Histerosalpingografi) Rahim ve tüplerin görüntülenmesini sa layan en önemli tetkiklerden biridir. Rahim a z ndan verilen s v n n rahim içi ve tüplerden geçiflinin görüntülenmesi ile rahim a z ndaki yetmezlik, rahim içi yap fl kl klar, rahim içinde yer kaplayan kitleler (myom, polip), rahim geliflim bozukluklar, tüplerin aç kl, tüplerde fliflme ve s v birikiminin olup olmad anlafl l r. Filmin çekimi s ras nda kas k a r s olabilece inden, a r ya dayan ks z olanlarda anestezi alt nda da uygulanabilir. Histeroskopi Rahim içinin, fl k kayna olan optik bir cihazla incelenmesi ifllemidir. Rahim içindeki problemlerin gözle görülebilmesini ve tan konulmas n sa lad gibi, ayn zamanda tedavisinin de yap lmas na imkân tan r. Genel anestezi alt nda yap lan, infertilite kliniklerinde çok s k kullan lan de erli bir yöntemdir. Laparoskopi Genel anestezi alt nda, fl k kayna ile ayd nlat lan fiberoptik bir cihaz n göbek alt ndan yap lan 1-2 cm'lik bir kesi ile kar n bofllu una sokularak, kar n içi organlar n n tetkik edilmesi ifllemidir. Rahim filminde ve/veya ultrasonografide flüphede kal nan hastalarda, nedeni aç klanamayan infertilitede, genital organ anormalliklerinde, d fl gebelikte, kar n içi yap fl kl klar, myom, yumurtal k kistleri ve endometriozisde, jinekolojik tümörlerin tan ve izlenmesi amac yla, ayr ca aç klanamayan kas k a r lar ve âdet görememe durumlar nda tan ve tedavi amac ile kullan lan cerrahi bir yöntemdir

9 Yard mc üreme teknikleri (Tüp bebek) kad n vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin özel i nelerle vücut d fl na al narak erke in spermi ile laboratuvar ortam nda döllenmesi ve elde edilen embriyo veya embriyolar n kad n rahmi içine transfer edilmesi ifllemidir. Modern t ptaki yard mc üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da di er ad yla intrasitoplasmik sperm enjeksiyonudur (ICSI). Tüp bebek ve mikroenjeksiyon aras ndaki tek fark döllenmenin fleklindedir. Mikroenjeksiyon ya da k saca ICSI, yard mla üreme tekniklerinde gelinen en son noktalardan biridir. Bu yöntemle mikroskop alt nda yumurtan n içine spermin direkt olarak girifli sa lanmaktad r. ICSI'nin uygulamaya girmesi ile tüp bebek uygulamalar n n ve özellikle de erkek problemlerine ba l k s rl n tedavi edilebilme flans oldukça yükselmifl ve yeni ufuklar aç lm flt r. IVF ve ICSI kimlere uygulan r? 1. Tubal faktör; tüplerin t kal, hasarl ya da cerrahi olarak al nm fl olmas. 2. Peritonal faktör; kar n içinde oluflmufl yayg n yap fl kl klar nedeniyle yumurtan n tüpler taraf ndan yakalanmas n n engellendi i hasta grubu. 3. Yumurtlama problemi; yumurtlaman n olmamas nedeniyle yumurtlama uyar s ve afl lama yap lm fl ancak gebelik elde edilememifl çiftler. 4. Endometriozis; normalde rahim içinde bulunmas gereken dokunun tüplerin çevresinde, yumurtal klarda ve kar n içi organlarda bulunmas. 5. Erkek faktörü; menide hiç sperme rastlanmamas ya da sperm say ve hareketlili inde yetersizlik ve fliddetli flekil bozuklu unun tespit edilmifl olmas. 6. Aç klanamayan infertilite; önceki tedavi basamaklar nda gebeli in elde edilemedi i çiftler. 7. mmunolojik infertilite; meni ya da kad n üreme sisteminde sperm hücrelerine karfl antikor geliflmesi ve afl lamayla sonuca ulafl lamamas. 8. leri kad n yafl. 9. Embriyolara genetik tan uygulanmas gereken durumlar. TÜP BEBEK UYGULAMASININ AfiAMALARI NELERD R? 1. Hormon i neleriyle yumurtalar n gelifltirilmesi (Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyon) 2. Gelifltirilen yumurtalar n toplanmas (OPU) 3. Toplanan yumurtalar n spermlerle döllendirilmesi, embriyo geliflim süreci ve embriyolar n rahim içine transferi (IVF ya da Mikroenjeksiyon, Embriyo kültürü ve Embriyo transferi) Yumurtalar n gelifltirilmesi (Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyon) Bu tedavinin amac, yumurtal klardan çok say da yumurta gelifltirilmesidir. Bu amaçla klasik uzun uygulamada yumurta gelifltirmeden önce, haz rl k döneminde yaklafl k iki hafta süre ile bask lay c hormonlar (GnRH analoglar ) kullan lmaktad r. Bu hormon preparatlar, kiflinin kendi kendine uygulayabilece i cilt alt i neleri veya burun spreyi fleklinde olabilir. Bu ön tedavi âdet kanamas na kadar devam eder. Bask lay c tedaviyi takiben gün içerisinde adet gören hasta, kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi ile de erlendirilir ve tedaviye engel bir durum olmad takdirde yumurta geliflimini uyaracak hormonal i nelere bafllan r. K sa uygulamalarda ise e er muayenede bir engel yoksa âdetin 2. veya 3. günü yumurta büyüten tedaviye do rudan bafllan r ve 3-4 gün sonra erken çatlamay engellemek üzere kontrol i nesi de tedaviye eklenir. Haz rl k döneminde, bebe in sinir sisteminde oluflabilecek kusurlar önlemek amac yla anne aday na folik asit deste i de verilir. Buna ek olarak, tedavi öncesi efllerin her ikisine de olas bir genital yol iltihab na yol açabilecek mikroplar n temizlenmesi amac yla, k sa süreli antibiyotik tedavisi verilir. Tedavide kullan lan uyar c i nelerle çok say da yumurta ve sonras nda da çok say da embriyo elde ederek gebelik flans n art rmak amaçlan r. Her hasta için ayn tedavi protokolü de il, hastaya en uygun tedavi flemas n n belirlenmesi gerekir. Bunun için hastan n yafl, kilosu, yumurtal k rezervi, kan hormon de erleri göz önünde bulundurulur ve tedavi protokolüyle beraber ilaç dozlar ayarlan r. Uyar c ilaçlar n bafllanmas n takiben ultrasonografi ve kan tahlilleri ile anne aday takibe al n r. Bafllang çta daha seyrek olmakla birlikte yumurta geliflimi belirli bir seviyeye ulaflt ktan sonra bazen günlük kontroller gerekebilir. Takipler do rultusunda ilaç dozlar nda uygun de ifliklikler yap l r. Yumurta geliflimi ortalama olarak gün sürmektedir. Yumurtalar belirli bir büyüklü e ulaflt nda ise çatlatma i nesi ad verilen son olgunlaflt rma i nesi uygulan r ve bundan yaklafl k olarak 36 saat sonra hasta, yumurtalar çatlamadan özel i neler yard m yla vücut d fl na al nmak üzere, yumurta toplama ifllemine al n r. Bilinmelidir ki bu ilaçlar n kullan lmas ile elde edilen tüp bebek gebeliklerde, ilaçlara ba l oldu u düflünülen sakat bebek geliflimi görülmemifltir

10 YUMURTA TOPLAMA filem Yumurta toplama ifllemi ya da k saltma ad yla OPU (Oocyte Pick-Up) ultrasonografi eflli inde vajinadan uygulanan bir i ne ile yumurtalar n toplanmas ifllemidir. Bu ifllem genellikle genel anestezi alt nda yap lmaktad r. Dolay s yla yumurta toplanmas a r ya yol açmayan bir ifllemdir. fllem yaklafl k dakika sürer. Anestezi alt nda yap ld ndan bir önceki akflam saat 24:00'den itibaren kesinlikle bir fley yenilip içilmemesi, en az 6-8 saatlik bir açl n olmas gerekmektedir. Mikroenjeksiyon ise, mikroskop alt nda spermin do rudan yumurtan n içine b rak lmas ifllemidir. fiiddetli erkek k s rl nda sperm normal dölleme özelli ine sahip olmad ndan tüp bebek yöntemi yerine mikroenjeksiyon tercih edilir. Ayr ca kad ndan elde edilen yumurta say s az ise (5 ve alt nda) yine mikroenjeksiyon yöntemi ile yumurtalar döllendirilir. Normal flartlarda sperm elde edilemeyen erkeklerden cerrahi yöntemlerle sperm elde etmek mümkündür. Hangi yöntemin uygulanaca na üroloji uzman karar verir ve yumurtalar n toplanaca gün cerrahi ifllem gerçeklefltirilir. Mikro-TESE (Mikrodiseksiyon Testiküler Sperm Ekstraksiyonu): Operasyon mikroskobu alt nda testis dokusunun tek bir kesi ile aç lmas ve dokunun mikroskop alt nda büyütülerek sperm yap m olan bölgelerin tespit edilmesi ve o bölgelerden doku örneklerinin al nmas ifllemidir. Bu operasyon genel anestezi alt nda yap l r, çoklu TESE'ye göre avantajlar ; daha yüksek oranda sperm bulma flans n n olmas (yaklafl k %60), doku kayb n n az olmas, damarlara zarar vermeden kesi yap lmas ve testislerin en az oranda zarar görmesidir. Merkezimizde Mikro-TESE ifllemi uygulanmaktadır. Embriyolar n Transferi Embriyo yerlefltirme ifllemi a r s z oldu undan anestezi gerektirmez. Transfer edilen embriyo say s hastan n yafl, embriyolar n kalitesi ve daha önceki denemeleri göz önüne al narak hasta, embriyolog ve hekim taraf ndan birlikte kararlaflt r l r. Çok say da embriyonun verilmesi ikiz-üçüz gibi ço ul gebeliklere yol açabilece inden kifli için en uygun say da embriyonun verilmesi gerekir. Uygulamadan sonra bazen kas k ve kar n a r s oluflabilece inden size önerilen a r kesicilerin al nmas nda herhangi bir sak nca yoktur. Birkaç saat içerisinde hastalar yemeklerini yedikten sonra evlerine dönebilirler. Yumurtalar n toplanmas sonras nda nadiren iltihaplanma ve kanama riski vard r. Bu durumlarda gerekli tedavi acilen yap l r ancak bu oran %1'den daha düflüktür. Döllenme ifllemi ve embriyo transferi Toplanan yumurtalar hemen yan odada bulunan laboratuvarda embriyologlar taraf ndan de erlendirilir ve klasik tüp bebek uygulamas ya da mikroenjeksiyon ifllemleri için haz rlan r. Öncelikle ifllem için uygun yumurtalar n seçimi yap l r. Klasik tüp bebek (IVF) uygulamas nda, seçilen yumurtalar 2-4 saat özel besi yerinde bekletilir, ayn gün erkekten al nan spermler özel yöntemlerle muamele edilerek y kan r. Bu spermler yumurtalarla bir araya getirilerek spermlerin yumurtan n zar n delerek döllemesi beklenir yani vücut içinde olan olay laboratuvarda taklit edilir. Bu ifllemden saat sonra yumurtalar n döllenmesi kontrol edilir. Bu ifllemler: MESA (Mikro-Epididimal Sperm Aspirasyonu): Mikroskop yard m yla ince bir kesi yap larak epididim organ ndan ince i ne aspirasyonu ile sperm elde edilmesidir. TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu): Lokal anestezi ile, i neyle girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesidir. Bütün bu ifllemler, testis dokusundan üretilen spermlerin t kan kl k nedeniyle d flar ya at lamad durumlarda uygulan r. Testis dokusunda sperm üretiminin çok az ve belirli bölgelerde oldu u düflünülen hastalarda uygulanan yöntemler ise çoklu TESE ve Mikro- TESE'dir. Çoklu TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu): Testisin çeflitli bölgelerinden rastgele dokular al narak sperm elde etme ifllemidir. Testisler küçük bir kesi ile aç larak farkl yerlerden doku parçalar al n r ve tüp bebek laboratuvar na ulaflt r l r. Bu doku parçalar mikroskop alt nda ayr flt r larak, sperm olup olmad araflt r l r. Tüp bebek uygulamas veya mikroenjeksiyon yöntemiyle elde edilen embriyolar döllenmenin 1. gününden itibaren her gün mikroskop alt nda incelenerek geliflimleri izlenir. Döllenmifl olan yumurtalar n (embriyolar n) rahim içine yerlefltirilmesi ikinci, üçüncü, dördüncü gün veya blastokist dedi imiz 5. ve 6. gün aflamas nda yap labilir. Bu uygulama yap l rken hasta muayene pozisyonunda yat r l r ve önce steril kültür s v lar ile vajina, ard ndan da rahim a z ndaki mukus ad verilen salg lar temizlenir. Bu s rada transfer edilecek embriyolar laboratuvarda embriyolog taraf ndan plastik bir borucu a özenle yerlefltirilir ve ard ndan genellikle ultrasonografi eflli inde rahim içine b rak l r. Rahim içine yerlefltirildikten sonra yar m saatlik dinlenme yeterlidir. lk 24 saat aktif hareketlerden veya yorucu yolculuklardan kaç n lmas nda fayda vard r. Daha sonra normal yaflama dönülür. Gebelik test sonucu ö renilene kadar cinsel iliflki yasaklan r

11 Tüp bebek ve mikroenjeksiyon alan nda kaydedilen geliflmeler beraberinde birçok baflka uygulamay da getirmifltir. Bu uygulamaların en önemlilerden biri embriyolar n dondurulmas ifllemidir. Embriyolar n dondurulmas tüp bebek tedavisi için baflvurmufl olan çiftlere birçok kolayl k sa lamaktad r. Geliflen sa l kl embriyolar n kad n rahmine konulmas ndan sonra artan embriyolar n iyi olanlar dondurularak saklanabilir ve daha sonra kullan lmak üzere tanklarda depolanarak canl l klar korunabilir. Tüp bebek ya da mikroenjeksiyon yap ld ktan sonra gebelik elde edilemezse veya gebelik elde edilip düflükle sonlan rsa ya da do umla sonlanan bir gebelikten sonra çift tekrar bir bebek dünyaya getirmeye karar verirse, dondurulmufl embriyolar çözülerek kad n rahmine yerlefltirilerek gebelik sa lanabilir. Bu teknik çiftlerin kolayca yeniden tüp bebek tedavisi için haz rlanmalar n sa layacakt r. Böylece kad na uzun süren hormon ilaçlar n n verilmesi engellendi i gibi tüp bebekteki di er aflamalar atlanaca için maliyet olarak da çiftlere kolayl k getirmektedir. Embriyolar dondurularak uzun y llar saklanabilir ancak ülkemizde yasal saklanma süresi 3 y ld r. Embriyolar n dondurulmas çeflitli nedenlerden dolay zorunlu olarak da yap lmaktad r. Bu sebepler aras nda e er embriyolar n transfer edilece i dönemde kad na ait herhangi bir sorun ortaya ç karsa (örne in hormon tedavisi s ras nda yumurtal klar n afl r uyar lmas gibi) o zaman tüm embriyolar dondurulup daha emniyetli bir zamanda çözülerek transfer edilebilirler. Yine rahim içi zar n n ince oldu u, yeterince kal nlaflmad durumlarda da embriyolar dondurularak saklan r daha sonra rahim içinin daha iyi haz rland baflka bir dönemde transfer yap labilir. Rahim içersinde; Polip, Myom vb. gibi yer kaplayan yap lar n tedavi esnas nda fark edilmesi durumunda da embriyolar dondurulabilir. Önce operasyonla bu yap lar uzaklaflt r l r daha sonra dondurulan embriyolar çözülüp transfer edilir. Tedavi s ras nda kad nda ortaya ç kan herhangi bir sistemik hastal k durumunda, tedavinin devam mümkün olmuyorsa yine embriyolar dondurulup saklanabilir. Günümüzde embriyolar geliflme dönemlerinin her aflamas nda dondurulabilir. Yeni döllenmifl ve zigot ad n verdi imiz yumurta hücresinden 6. güne kadar büyütülmüfl ve gelifltirilmifl bir embriyoya kadar her aflamada embriyolar n dondurulmas mümkündür. Ancak her aflaman n kendine özel bir teknikle yap lmas gereklidir. Çal flmalar en erken ve en geç evrede yap lan dondurma ifllemlerinin en baflar l sonuçlar verdi i fleklindedir. Günümüzde embriyolar n dondurulmas için iki farkl teknik kullan lmaktad r. Bunlardan biri embriyolar n yavafl teknikle dondurulmas d r. Bu teknik daha çok embriyo gelifliminin daha erken döneminde uygulan r. Burada amaç embriyonun zarar görme riskini en aza indirmek için s cakl n kontrollü bir flekilde azalt lmas ve böylece embriyonun hücrelerinde bulunan s v n n içinde oluflabilecek kristal yap lar n embriyoya zarar vermesinin engellenmesidir. Embriyonun geliflim dönemi ilerledikçe, yani embriyo geliflimin gününe ulaflt nda yavafl dondurma tekni i ile hücre içi kristal oluflumu artmaktad r. Çünkü ileri dönemdeki bir embriyodaki su miktar daha erken bir embriyodan daha fazlad r. Bu yüzden de dondurma esnas nda hücre içinde oluflabilecek kristalleflme hücreye veya embriyoya zarar verir. Bu nedenle embriyodaki s v miktar n n daha fazla art fl gösterdi i ileri dönemlerde çok h zl dondurma tekni i dedi imiz (Ultra-Rapid, Vitrifikasyon Tekni i) kullan lmaktad r. Burada amaç çok h zl bir so utma sistemi ile buz kristallerinin oluflumunun önlenmesidir. Kullan lan tekni e ve koruyucu maddelere ba l olarak embriyolar bu teknikle dondurulup çözüldüklerinde canl l k oranlar oldukça yüksektir ki, %80'nin üzerinde canl l k oran sa lanmaktad r. Hasar görmüfl dondurma iflleminden etkilenmifl bir embriyo ile gebelik elde edilemeyece i gibi embriyonun ileriye do ru büyümesi ve geliflmesi mümkün olmayacakt r

12 BAfiARIYI ARTIRDI I DÜfiÜNÜLEN YÖNTEMLER Assisted Hatching (AHA) Embriyolar çevreleyen zar n belli bir bölgesinin inceltilmesi ya da tam olarak aç lmas d r. Bu ifllem, asit tyrode kullanarak, mekanik olarak ya da lazer ile yap labilir. Kad n yafl 35 ve üzeri oldu unda, bazal FSH hormon de erleri yüksek olan kad nlarda, önceki uygulamalarda iyi embriyo transferine ra men gebelik oluflmam fl çiftlerde, yumurta zar n n kal n oldu u durumlarda, içerisindeki istenmeyen art klar n temizlenmesi gereken olgularda ve genetik araflt rma yap lmas için biyopsi al nacak vakalarda bu yöntem uygulanmaktad r. Zar n inceltilmesi ya da aç lmas embriyonun rahim duvar na tutunmas n kolaylaflt racakt r. Endometrial ko-kültür (Rahim içi doku kültürü) Tekrarlayan tüp bebek tedavilerine ra men gebe kalamayan, embriyolar yavafl veya kötü geliflim gösteren çiftlerde uygulanan bir yöntemdir. Âdetin 21. günü rahim içinden al nan ufak bir doku örne i laboratuvar koflullar nda üretilerek yapay bir rahim içi dokusu oluflturulur ve embriyolar bu doku içinde büyütülür. Embriyo geliflimi için gerekli olan faktörler ve proteinler yönünden oldukça zengin olan ko-kültür s v lar içerisinde bulunan büyüme faktörleri ve besleyici maddeler embriyo geliflimini desteklemektedir. Ayr ca ortamda oluflan antioksidanlar embriyo için zararl olabilecek art klar embriyo çevresinden uzaklaflt rmaktad r. Di er taraftan ko-kültür taraf ndan salg lanan gibi büyüme faktörleri embriyonun normal geliflimine katk da bulunur. Bu büyüme faktörleri, embriyo ve besleyici hücreler aras ndaki etkileflime ve kaliteli embriyo geliflimine yard mc olmaktad r. Ko-kültür ortam nda embriyo ve rahim içi doku aras ndaki iliflki vücut içindekine benzer flekilde geliflmekte ve embriyo ile endometrium aras nda sinyaller oluflarak endometrial doku gerekli büyüme faktörlerini salg lamaktad r. Embriyo taraf ndan aç a ç kan istenmeyen maddeler (toksinler) ise rahim iç zar taraf ndan bertaraf edilmektedir. Endometrial ko-kültür haz rlanmas yo un bir ifl gücü ve teknik alt yap gerektirmektedir ki bu konuda özel olarak e itimi olan elemanlara ihtiyaç duyulmaktad r. Blastokist kültürü Bu yöntem, döllenmifl yumurtalar n (embriyolar) laboratuvar ortam ndaki geliflimlerinin 5. ya da 6. güne kadar devam ettirilip, blastokist aflamas nda transfer edilmesidir. Blastokist aflamas na gelmifl embriyolar, rahme tutunma flans daha yüksek olan seçilmifl embriyolard r. Salpinjektomi ya da kornual blokaj (tüplerin ç kar lmas ya da rahimle ba lant s n n kesilmesi) Tüplerdeki t kan kl k, tüplerin içinde s v birikimine ve genifllemeye neden oluyorsa tedavi öncesi fonksiyon görmeyen tüplerin ç kar lmas ya da ba lant n n kesilmesi tedavi baflar s n yaklafl k %40 oran nda art racakt r. Preimplantasyon genetik tan (PGT) Henüz gebelik oluflmadan, laboratuvar ortam nda gelifltirilen embriyolar n genetik olarak incelenmesi ve seçilmifl olan sa l kl embriyolar n anne aday n n rahmine yerlefltirilmesi yöntemine, gebelik öncesi genetik tan (Preimplantasyon Genetik Tan -PGT) ad verilmektedir. Gebelik öncesi genetik tan n n amac öncelikle genetik hastal klar n embriyo aflamas nda tan mlanmas d r. Gebelik öncesi genetik tan, laboratuvar ortam nda gelifltirilen embriyolardan bir ya da iki hücre al narak yap lmaktad r. Gebelik öncesi genetik tan kimlere uygulan r? Genetik veya kal tsal bir hastal k tafl y c l olan çiftlerde Daha önce genetik hastal olan çocuk veya çocuklara sahip çiftlerde Yard mc üreme teknikleri için kabul edilmifl ileri yafl grubundaki kad nlarda (37 yafl ve üzeri) Tekrarlayan erken gebelik düflükleri olan çiftlerde ki ya da daha fazla say da uygulanmas na ra men yard mc üreme teknikleri ile gebelik elde edilememifl veya düflüklerle gebeliklerini kaybetmifl olan çiftlerde fiiddetli erkek k s rl ile birlikte görülen kromozom bozukluklar veya genetik hastal klarda HLA genotyping (doku tiplemesi) yap lmas amac ile Genetik predispozisyon gösteren hastal klar n tan mlamas nda Transfer öncesi tan yöntemi uygulanmas önerilmekte ve sa l kl gebelik flans art r lmaktad r

13 TÜP BEBEK EK B M Z Doç. Dr. Selman Laçin Tüp Bebek Ünitesi Direktörü Op. Dr. Aysun Güney Laçin Kad n Hastal klar ve Do um Uzman Prof. Dr. Bülent Al c Üroloji Uzman Op. Dr. Cüneyd Sevinç Üroloji Uzman Arife Kunt Sorumlu Embriyolog Tüp Bebek Laboratuvar Sorumlusu Eser Karakufl Biyolog P nar K yak Aslan Sorumlu Hemflire Gülden Çak r Koordinatör Serap Andaç Öztürk Beslenme ve Diyet Uzman Derya Sivri Hemflire 20