Hastane İnfeksiyonu Etkeni Olarak MRSA: Korunma ve Kontrol

Transkript

1 Hastane İnfeksiyonu Etkeni Olarak MRSA: Korunma ve Kontrol Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, İnfeksiyon Hastal klar Ünitesi, ANKARA Metisilin direncinin genetik orijini konusunda yap - lan araşt rmalardan elde edilen bilgiler, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) epidemiyolojisinin daha iyi anlaş lmas na imkan vermiştir. Metisiline duyarl S. aureus (MSSA) suşlar na staphylococcal cassette chromosome (SCCmec) olarak adland r lan büyük genetik bir eleman n transferi sonucunda MRSA suşlar ortaya ç kar. Dünyan n farkl bölgelerinde izole edilen MRSA suşlar n n ayr nt l genetik analizi, MRSA suşlar ndan MSSA suşlar na SCCmec transferinin nadir gerçekleştiğini göstermektedir. Diğer bir deyişle, birçok farkl ülkeyi etkileyen MRSA sorunu esas olarak birkaç MRSA klonunun yay l m ndan kaynaklanmakta, sorunun kaynağ n de novo olarak yeni MRSA suşlar n n ortaya ç kmas oluşturmamaktad r. Bu bilgilerin ş ğ nda MRSA ile kolonize veya infekte olan hastalar n tamam na yak n n n MRSA suşunu bir d ş kaynaktan ald ğ düşünülmektedir. Bu nedenle MRSA kontrolü konusundaki çal şmalar sadece antimikrobiyal kullan m n n kontrolü ile s n rl kalmamal, özellikle bulaş n önlenmesi üzerinde yoğunlaşmal d r. Artan MRSA prevalans n n bulaşla ilişkili olduğunun diğer önemli bir göstergesi, ciddi infeksiyon kontrol uygulamalar ile MRSA kontrolünde başar sağland ğ n bildiren çal şmalard r. Bir kohort çal şmas nda yoğun bak m üniteleri (YBÜ) nde MRSA ile kolonize MRSA as a Causative Agent of Nosocomial Infection: Prevention and Control Anahtar Kelimeler: MRSA, hastane infeksiyonu, korunma, kontrol Key Words: MRSA, nosocomial infection, prevention, control veya infekte olacak yeni hastalar n en önemli belirleyicisinin o YBÜ de yatmakta olan MRSA ile kolonize hastalar n yoğunluğu olduğu gösterilmiştir. Bir yenidoğan YBÜ deki klonal MRSA yay l m n n aktif sürveyans kültürleri ve temas izolasyonu ile kontrol alt - na al nd ğ ve bunu takiben ayn ünitede 10 y l içinde (yaklaş k hasta-günü) tek bir MRSA kolonizasyonu veya infeksiyonu saptanmad ğ bildirilmiştir. MRSA kontrolünde en başar l olan ülkelerin ortak özellikleri, kolonize veya infekte hastalar saptamak amac yla aktif sürveyans programlar uygulamalar ve bulaş yolu ile ilgili izolasyon önlemlerine uyum konusunda taviz vermemeleridir. Danimarka, Finlandiya, Hollanda gibi Kuzey Avrupa ülkeleri bu grubun en iyi örneklerini oluşturmaktad r. Bu ülkelerde MRSA kontrolündeki başar n n, bulaş n önlenmesi konusundaki çabalardan bağ ms z olarak antibiyotik kullan m oranlar n n düşük olmas ile aç klanabileceği ileri sürülebilir. Ancak Hollanda da Staphylococcus epidermidis suşlar nda metisiline direnç oran n n %50-65 düzeyinde olmas, MRSA kontrolündeki başar n n sadece kontrollü antibiyotik kullan m na bağlanamayacağ n n bir göstergesidir. Kuzey Avrupa ülkeleri dahil hiçbir ülkede metisiline dirençli S. epidermidis (MRSE) suşlar için aktif sürveyans program uygulanmamakta, kolonize veya infekte hastalar izole edilmemektedir. Düşük MRSA oranlar ndan sorumlu en önemli faktör kontrollü antibiyotik kullan m olsa idi, bu durumun S. epidermidis suşlar ndaki metisilin direnç oranlar na da aynen yans mas beklenirdi. Ayr ca, birçok Avrupa ülkesinde antibiyotik tüketimi ile MRSA prevalans aras nda ciddi bir korelasyon olmad ğ dikkati çekmektedir. Örneğin; Finlandiya, İngiltere ve İtalya da hastane d ş ndaki antibiyotik tüketimi benzerlik gösterdiği halde 161

2 Çetinkaya Şardan Y Tablo 1. Nozokomiyal MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu için risk faktörleri. Uzun süreli hospitalizasyon Genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi Hospitalizasyon süresi boyunca çok say da antibiyotikle tedavi Uzun süreli antibiyotik tedavisi Yo un bak m ünitesinde veya yan k ünitesinde yatma Cerrahi bir yaran n bulunmas MRSA l bir hastan n yak n nda yatma (örne in; ayn odada) Hemflirelerin ifl yo unlu u MRSA: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus. [s ras yla her 1000 kişi için 19, 18 ve 24 defined daily dose (DDD) ] MRSA prevalanslar yönünden ciddi farkl l k olduğu görülmektedir (S. aureus izolatlar nda metisiline direnç oranlar s ras yla %0.3, %27.5 ve %50.5). Bugüne kadar yay nlanm ş olan tüm çal şmalarda, MRSA kontrolünün bulaş önlemeye yönelik yoğun infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmas ile mümkün olduğu gösterilmiş, sadece antibiyotik kontrolü ile MRSA kontrolünde başar sağland ğ bildirilmemiştir. BULAŞ YOLLARI MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu için predispozisyon yaratan faktörleri araşt ran çok say da çal şma yap lm şt r. Hastaneler aras nda baz farkl l klar gözlenmekle birlikte birçok çal şmada ortak risk faktörlerinin saptanm ş olmas dikkat çekicidir (Tablo 1). YBÜ de yatma MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu için önemli bir risk faktörüdür. Hastanelerde en önemli MRSA rezervuar n bu mikroorganizma ile kolonize ya da infekte olan hastalar oluşturur. Bilinen en önemli yay l m mekanizmas, hastane personelinin ellerinde geçici süreyle MRSA taş nmas d r. Buna ek olarak MRSA ile kontamine olmuş t bbi aletlerin, ortam yüzeylerinin ve sağl k çal şanlar n n giysilerinin bulaşta rol oynayabileceği bildirilmiştir. Ortamdaki MRSA kontaminasyonunun yoğun olduğu servislerde (yan k üniteleri, MRSA ile kolonize ya da infekte eksfolyatif dermatitli hastalar n bulunduğu servisler gibi) yatan hastalarda MRSA infeksiyonu ya da kolonizasyonu riski daha fazlad r. MRSA ile kolonize veya infekte olan ve sekresyonlar n kontrol edemeyen trakeostomili hastalar n bulunduğu ortamlarda hava yoluyla yay - l m mümkündür. Ayr ca, MRSA ile kolonize sağl k personelinden kaynaklanan epidemiler de bildirilmiştir. Ancak say lan bulaşma yollar ndan hiçbiri (ortam kontaminasyonu, kontamine t bbi aletler, kolonize sağl k personeli) sağl k personelinin ellerinde geçici olarak MRSA taş nmas kadar önemli değildir. MRSA YI KONTROL ETMEYE ÇALIŞMALI MIYIZ? Nozokomiyal MRSA oranlar n n yüksekliği beraberinde MRSA y kontrol etmek için çaba sarfetmeye devam etmeli miyiz, yoksa bu mikroorganizmay normal hastane floras n n bir parças olarak m kabul etmeliyiz? sorular n getirmiştir. Artan oranlara rağmen MRSA n n kontrolüne yönelik çal şmalar n gerekli olduğu kabul edilmektedir. Bunun en önemli nedenleri aşağ da s ralanm şt r: 1. Bir hastanenin MRSA kontrolündeki başar s o hastanedeki infeksiyon kontrol uygulamalar n n etkinliğinin bir göstergesidir. MRSA bulaş oran n n yüksek olduğu bir hastanede vankomisine dirençli enterokoklar gibi diğer nozokomiyal patojenlerin yay l m n n da kolay olmas beklenir. Ayr ca, yayg n olarak inan ld ğ gibi metisiline dirençli suşlar bir hastanede metisiline duyarl suşlar n yerini almaz. Aksine bir YBÜ ye ya da hastaneye MRSA n n girişini takiben nozokomiyal S. aureus infeksiyonlar n n insidans nda genel bir art ş olur. 2. MRSA ile kolonize hastalar klinik önem taş yan infeksiyonlar n gelişimi yönünden risk alt ndad r. Boyce taraf ndan MRSA prevalans n n yüksek olduğu hastanelerde bu mikroorganizma ile kolonize olan hastalar n %30-60 nda MRSA infeksiyonu gelişeceği bildirilmiştir. MRSA infeksiyonlar n n morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğu bilinmektedir. 3. MRSA infeksiyonlar n n tedavisinde kullan labilecek antibiyotik seçenekleri k s tl d r. Halen ülkemizde ciddi MRSA infeksiyonlar n n tedavisinde kullan labilecek tek antibiyotik grubu glikopeptidlerdir (vankomisin ve teikoplanin). Yüksek MRSA oranlar nedeniyle artan vankomisin kullan m, vankomisine dirençli enterokoklar n seleksiyonuna neden olan en önemli risk faktörüdür. Ayr ca, yoğun vankomisin kullan m n n bir sonucu olarak Japonya, Amerika Birleşik Devletleri ve Fransa da vankomisine duyarl l ğ azalm ş S. aureus [vancomycin-intermediate S. aureus (VISA)] suşlar yla gelişen infeksiyonlar bildirilmiştir y l nda vankomisin direncinden sorumlu genlerin laboratuvar koşullar nda S. aureus a transfer edilebildiği gösterilmiş, 2002 y l nda ise vana geni taş yan metisiline ve vankomisine dirençli S. aureus suşlar ile ilk klinik infeksiyonlar bildirilmiştir. 162

3 4. Nozokomiyal MRSA yay l m n n kontrolü oldukça masrafl d r. Ancak yap lan birçok çal şmada, gerekli kontrol önlemleri al nmad ğ takdirde gelişen MRSA infeksiyonlar n n maliyetinin (antibiyotik tedavisi, yat ş süresinde uzama vb.) daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Nettleman ve arkadaşlar taraf ndan personel eğitimi, el y kama ve izolasyon önlemlerinin vurguland ğ bir kontrol program ile nozokomiyal MRSA yay l m nda %50 oran nda azalma sağland ğ, bu azalma ile beraber dolar veya 115 hasta günü/y l kazanç sağland ğ bildirilmiştir. Bir başka çal şmada ise aşağ da özetlenen kontrol önlemlerinin uygulanmas yla y lda dolar tasarruf yapman n mümkün olduğu gösterilmiştir. KONTROL ÖNLEMLERİ Bir hastaneye MRSA n n girişini takiben eradikasyonu oldukça güçtür. Bu konudaki literatür incelendiğinde kontrol önerilerinin sorunun boyutuna göre değişiklik gösterdiği görülmektedir. İskandinav ülkeleri gibi MRSA oranlar n n çok düşük olduğu yerlerde veya riskli bir ünitede (örneğin; YBÜ) ilk kez MRSA saptanmas n takiben hasta ve personelden tarama kültürleri al nmas, taş y c lara antiseptik deterjanlarla banyo yapt r lmas, s k izolasyon önlemleriyle başlayan ve servis kapat lmas na kadar varan geniş bir spektruma yay lan yoğun önlemler al nmas önerilir. Ancak MRSA oranlar yüksek olan hastanelerde (endemik MRSA) her MRSA üremesini takiben bu yoğunlukta önlemlerin al nmas mümkün değildir. Endemik durumlarda MRSA yay l m n n önlenmesi için temel infeksiyon kontrol önlemlerine uyulmas büyük önem taş r. Temel prensip, MRSA ile kolonize veya infekte hastalara temas izolasyonu uygulanmas ve el hijyenine (antimikrobiyal solüsyonlarla el y kama veya alkollü el antiseptiklerinin kullan m ) özen gösterilmesidir. Temas izolasyonunda uyulmas gereken kurallar ve temas izolasyonu uygulanmas gereken durumlar s ras yla Tablo 2 ve Tablo 3 te özetlenmiştir. Temas izolasyonunun etkinliği çok say da çal şma ile kan tlanm şt r. Örneğin; Jernigan ve arkadaşlar taraf ndan yap lan bir salg n incelemesinde temas izolasyonunun MRSA yay l m n 16 kat azaltt ğ belirlenmiştir. MRSA taş y c lar na tedavi verilmesinin başl ca iki amac vard r: Herhangi bir sağl k kuruluşunda gelişen MRSA epidemisini kontrol alt na almak, tekrarlayan MRSA infeksiyonu gelişen taş y c larda infeksiyon gelişimini önlemek. Tedavi seçeneklerinin k - s tl olmas ve direnç gelişimi nedeniyle tedavi edilmesi gereken MRSA taş y c lar n n belirlenmesi büyük önem taş r. MRSA kolonizasyonunun endemik olduğu bir hastanede taş y c lar tedavi endikasyonu yoktur. Bu ortamlarda MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu için tek endikasyon, endemik zemin üzerinde gelişen bir MRSA epidemisinin varl ğ d r. Burun d ş nda kalan diğer bölgelerde eradikasyon sağlamak güçtür. Mikroorganizma topikal antibiyotiklere dirençli olabilir ve antiseptikler her zaman etkili değildir. Fusidik asit, gentamisin gibi sistemik olarak da kullan lan antibiyotiklerin topikal uygulamas ndan kaç nmak gerekir. Nazal MRSA taş y c l ğ n n en etkili tedavisi mupirosinin parafin baz (Bactroban nazal) içindeki %2 lik topikal formunun burun deliklerine günde üç kez Tablo 2. Temas izolasyonunda uyulmas gereken kurallar. Temas izolasyonu gereken hastalar n tek kiflilik odalara yerlefltirilmesi uygundur. Bu mümkün de ilse ayn mikroorganizma ile kolonize ve/veya infekte olan hastalar n ayn odaya yerlefltirilmesi önerilir (cohorting). Tek kiflilik oda veya hastalar n grupland r lmas n n mümkün olmad durumlarda temas izolasyonu gereken hastalara yaklafl m konusunda infeksiyon kontrol bölümünden yard m istenmesi uygundur. Temas izolasyonu uygulanan hastalar n odas na girerken, hastayla ya da hasta çevresindeki her türlü yüzeyle temas öncesinde temiz, steril olmayan eldiven giyilmelidir. Hastan n odas n terk etmeden hemen önce eldivenlerin ç kar lmas ve ellerin antimikrobiyal bir ajanla y kanarak ya da su içermeyen alkollü el antiseptikleri kullan larak dezenfekte edilmesi gerekir. Hasta bak m s ras nda yo un kontaminasyona neden olabilecek ifllemleri takiben (gaita ve infekte yaralar n drenaj ile direkt temas) eldivenler de ifltirilmelidir. Hastayla veya odas ndaki yüzeylerle temas n fazla olmas n n beklendi i durumlarda, hastada idrar veya gaita inkontinans n n olmas, ileostomi, kolostomi veya aç k drenaj varl nda hasta odas na girerken ya da hastaya bak m verilmesi s ras nda eldivene ek olarak steril olmayan temiz bir önlük giyilmesi gereklidir. Önlük hasta odas n terk etmeden hemen önce ç kar lmal d r. Temas izolasyonu uygulanan hastalar için kullan lan her türlü t bbi cihaz n di er hastalarla ortak kullan m ndan kaç n lmal, ortak kullan m gerekiyorsa bu aletlerin di er hastalar için kullan lmadan önce temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi gereklidir. 163

4 Çetinkaya Şardan Y Tablo 3. Temas izolasyonu uygulanmas gereken durumlar. 1. Epidemiyolojik önem tafl yan, hasta ya da çevresiyle direkt (hastan n cildiyle temas) veya indirekt temas (hasta odas ndaki yüzeylere, t bbi cihazlara dokunulmas ) yoluyla bulaflabilen mikroorganizmalarla kolonize ya da infekte oldu u bilinen (veya flüphelenilen) hastalar. 2. Bu gruba giren ve temas izolasyonu uygulanmas gereken mikroorganizmalar ve özel durumlar afla da s ralanm flt r: Çoklu antibiyotik direnci tafl yan bakteriler: MRSA, VRE, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa. Cans z yüzeyler üzerinde uzun süre yaflayabilen ve infeksiyöz dozu düflük (az say da mikroorganizma ile infeksiyon oluflturabilen) olan mikroorganizmalarla meydana gelen enterik infeksiyonlar: - Clostridium difficile, - Gaita inkontinans olan hastalarda enterohemorajik Escherichia coli O157:H7, Shigella, hepatit A veya rotavirüs. Kuru cilt üzerinde meydana gelebilecek veya bulafl c l yüksek olan cilt infeksiyonlar : - Kütanöz difteri, - Herpes simpleks (neonatal veya mukokütanöz), - mpetigo, - Üzeri kapal olmayan ve drenaj olan apseler, selülit veya dekübitler, - Pedikülozis (bit), - Skabies (uyuz), - Bebeklerde ve çocuklarda stafilokokal furonkülozis, - Zoster (dissemine veya immünsüprese konakç da). Bebeklerde ve çocuklarda respiratuar sinsityal virüs, parainfluenza virüs infeksiyonlar veya enteroviral infeksiyonlar. Viral/hemorajik konjunktivit. Viral/hemorajik infeksiyonlar (Ebola, Lassa vb.). MRSA: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus, VRE: Vankomisine dirençli enterokoklar. beş-yedi gün süreyle uygulanmas d r (% eradikasyon). MRSA epidemileri s ras nda saptanan nazal MRSA taş y c lar n n nazal mupirosin ile tedavisi önerilir ve epidemilerin kontrolünde önemli rol oynad ğ bildirilmiştir. Tedavinin başlang c n takiben k sa sürede eradikasyon sağlad ğ için personelin çal ş rken tedavi edilmesi gündeme gelmiş, personel kayb n n getirdiği ekonomik yük hafiflemiş ve MRSA epidemisinin yaratt ğ streste azalma olmuştur. Çeşitli çal şmalarda S. aureus suşlar nda mupirosine düşük ve yüksek düzeyde direnç bildirilmiştir. Yüksek düzeyde mupirosin direnci günümüzde önemli bir sorun yaratmamaktad r. Ancak, uygunsuz mupirosin kullan m n n önüne geçilmediği takdirde yak n gelecekte ciddi boyutlara ulaşmas kaç n lmazd r. Bu nedenle MRSA n n endemik olduğu ortamlarda rutin mupirosin kullan m ndan kaç n lmal d r l y llar n sonuna kadar MRSA n n endemik olduğu durumlarda yoğun kontrol önlemleri alman n maliyet-etkin olmad ğ düşünülmekte idi. Ancak son 10 y lda yap lan çok say da çal şma ile hem endemi hem de epidemi durumlar nda kolonize hastalar n saptanmas için sürveyans kültürleri al nmas n n ve temas izolasyonu kurallar na uyulmas n n MRSA ile kolonize ve infekte hasta say s nda önemli azalma sağlad ğ ve bu tür kontrol programlar n n maliyetetkin olduğu gösterilmiştir. Bu bilgilerin ş ğ nda 2003 y l nda nozokomiyal MRSA yay l m n n önlenmesi konusunda yeni bir k lavuz yay nlanm şt r. K - lavuzda yer alan öneriler, Tablo 4 te sunulan sistem kullan larak kategorize edilmiştir. Aşağ da bu k lavuzda yer alan öneriler ana başl klar halinde özetlenmiştir: 1. Rezervuar n Saptanmas na Yönelik Aktif Sürveyans Kültürleri 1. MRSA gibi direkt veya indirekt temas yoluyla bulaşt ğ bilinen epidemiyolojik önem taş yan mikroorganizmalar n yay l m n n önlenmesi için aktif bir sürveyans program yürütülmeli ve temas izolasyonu kurallar na uyulmal d r (IA). 2. MRSA taş y c l ğ yönünden yüksek risk grubuna giren hastalarda sürveyans kültürleri hastaneye yat ş s ras nda al nmal d r. Bu hastalardan yatt klar süre boyunca periyodik (örneğin; haftada bir kez) sürveyans kültürü al nmas na devam edilmelidir 3. İlk sürveyans çal şmas sonuçlar na göre MRSA prevalans n n yüksek olduğu saptanan sağl k kuru- 164

5 Tablo 4. Bilimsel kan t düzeyi ( Centers for Disease Control and Prevention/Hospital Infection Control Practices Advisory Committee taraf ndan esas al - nan sistem). Kategori IA: yi planlanm fl deneysel, klinik veya epidemiyolojik çal flmalarla desteklenen ve uygulamaya konulmas kuvvetle tavsiye edilen öneriler. Kategori IB: Baz deneysel, klinik veya epidemiyolojik çal flmalarla desteklenen ve uygulamaya konulmas kuvvetle tavsiye edilen öneriler. Kategori IC: Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar. Kategori II: Baz klinik veya epidemiyolojik çal flmalarla desteklenen ya da teorik bir aç klamas olan ve uygulamaya konulmas tavsiye edilen öneriler. Çözümlenmemifl konu: Üzerinde görüfl birli ine var lmam fl olan veya yeterli bilimsel kan t bulunmayan konular. luşlar nda hastane genelinde aktif sürveyans kültürleri al narak tüm taş y c hastalar n saptanmas ve temas izolasyonuna al nmas önerilir. 4. Aktif sürveyans kültürlerinin s kl ğ MRSA prevalans na ve risk faktörlerine göre belirlenmelidir. Tüm S. aureus izolatlar n n %50 sinin metisiline dirençli olduğu bir hastanede metisiline direnç oran < %1 olan bir hastaneye oranla daha s k sürveyans kültürü al nmal d r 5. Sürveyans program n n amac kolonize olan tüm hastalar saptayarak temas izolasyonuna al nmas n veya kohort uygulanmas n sağlamak olmal d r. Böylelikle diğer hastalara yay l m en alt düzeyde tutulabilir 6. MRSA sürveyans için mutlaka burun deliklerinden kültür al nmal d r 7. Cilt bütünlüğünün bozulmuş olduğu alanlardan da MRSA için kültür al nabilir 8. Boğaz kültürlerinin MRSA kolonizasyonunu saptamadaki duyarl l ğ n n burun kültürlerininkine eşdeğer veya daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Boğaz kültürleri, burun kültürleri ile ayn agar plağ na ekilebilir. Böylece ek kültür maliyeti getirmeden duyarl l ğ artt rmak mümkün olabilir 9. Baz hasta gruplar nda perirektal-perineal kültürlerin MRSA kolonizasyonunu saptamadaki duyarl l ğ yüksek bulunmuştur. Ancak hiçbir zaman sadece perirektal-perianal kültür al narak MRSA sürveyans yap lmamal d r 10. MRSA ile kolonize veya infekte olan hastalara diğer MRSA l hastalarla birlikte kohort uygulanabilir. 11. Mupirosin, rifampin, minosiklin, trimetoprimsülfametoksazol gibi eradikasyon tedavisinde kullan labilecek ilaçlara duyarl MRSA suşlar ile kolonize veya infekte hastalara bu antibiyotiklere dirençli MRSA suşlar n taş yan hastalarla kohort uygulanmas önerilmez (II). 12. Bak m evleri ve psikiyatri servisleri gibi özel lokalizasyonlarda da MRSA ile kolonize hastalar n saptanmas önem taş r. Ancak temas izolasyonu önlemlerinin modifiye edilerek uygulanmas düşünülebilir (II). 2. El Hijyeni 1. Sağl k çal şanlar na, hastalarla temas öncesinde ve sonras nda antiseptik solüsyonlarla el hijyeni sağlamalar n n gerekliliği ve önemi hat rlat lmal d r (IA). 2. Gözle görülebilir kirlenme veya kan, vücut s v lar ya da salg lar yla gözle görülebilir kontaminasyon varsa, eller su ve sabun ile y kanmal d r (IA). 3. Gözle görülebilir kirlenme veya kontaminasyon (kan, vücut s v s, vücut salg s ) olmayan durumlarda yumuşat c içeren alkollü el antiseptiklerinin kullan - m önerilmelidir 4. Sağl k çal şanlar, antiseptik solüsyonlarla geçimsizlik göstermeyen (inaktivasyona neden olmayan) yumuşat c losyonlar kullanmal d r (II). 5. Uyumu ve motivasyonu artt rmak için el hijyeni kurallar na uyum konusunda gözlem yap lmal ve geribildirim verilmelidir 3. Temas İzolasyonu Uygulanmas 1. Klasik temas izolasyonu kurallar Tablo 1 de özetlenmiştir. Epidemiyolojik önem taş yan antibiyotik dirençli mikroorganizmalarla kolonize veya infekte hastalar için bu önlemlere uyulmal d r (IA). 2. MRSA riskinin yüksek olduğu ünitelerde sürveyans kültürlerinin sonuçlar beklenirken tüm hastalar için eldiven veya eldiven + önlük uygulamas na başvurulabilir 4. Antibiyotik Kullan m 1. Aş r ve uygunsuz antibiyotik kullan m önlenmelidir 2. Antibiyotik tedavisinin doğru dozda ve sürede uygulanmas na özen gösterilmelidir 165

6 Çetinkaya Şardan Y 3. Uzun süreli MRSA taş y c l ğ n önlemek için özellikle MRSA n n endemik olduğu hastanelerde özellikle florokinolon grubu antibiyotiklerin kullan - m en alt düzeyde tutulmal d r 4. İnfeksiyon kontrolü yönünden kan ta dayal bir gerekçe olmad ğ, beklenen psikolojik veya mali bir fayda bulunmad ğ sürece kolonizasyonun eradikasyonu için tedavi verilmemelidir 5. Kolonize Hastalar n Dekolonizasyonu veya Süpresyonu 1. Seçilmiş hasta gruplar nda MRSA yay l m n n önlenmesi için hem sağl k personeline hem de hastalara MRSA ya yönelik dekolonizasyon tedavisi önerilebilir 2. Dekolonizasyon programlar mutlaka rutin antibiyotik duyarl l k testi sonuçlar na göre planlanmal d r. İnaktif ajanlar kullan ld ğ takdirde eradikasyon sağlanmas mümkün değildir (II). 3. Antibiyotik dirençli suşlar n ortaya ç k ş na ve yay l m na zemin haz rlayacağ için dekolonizasyon tedavisinin yayg n ve/veya uzun süreli kullan m önlenmelidir 6. Diğer Öneriler 1. Antibiyotik dirençli mikroorganizmalar n neden epidemiyolojik önem taş d ğ, yay l m n önlenmesinin kontrol aç s ndan neden kritik önem taş d ğ ve hangi önlemlerin etkin olduğu konular nda sağl k çal şanlar na eğitim verilmelidir 2. MRSA, vankomisine dirençli enterokoklar gibi dirençli mikroorganizmalarla kolonize hastalar n tekrar hastaneye yatmas durumunda erken dönemde izole edilebilmelerini sağlayabilmek amac yla hasta kay tlar na otomasyon sistemi arac l ğ yla işaret konulmal d r. KAYNAKLAR 1. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Detiction, epidemiology and control measures. Infect Dis Clin North Am 1989;3: Carbon C. MRSA and MRSE: Is there an answer? Clin Microbiol Infect Dis 2000;6(Suppl 2): Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001;357: CDC. Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-united States, MMWR 2002;51: Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, Brun-Bruisson C. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A cost-benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999;282: Duckworth G, Cookson B, Huphreys S, Heathcock R. Revised methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection control guidelines for hospitals. Report of a combined working party of the British Antimicrobial Chemotherapy, the Hospital Infection Society and the Infection Control Nurses Association. J Hosp Infect 1998;39: Farr BM, Salgado CD, Karchmer TB, Sherertz RJ. Can antibiotic-resistant nosocomial infections be controlled? Lancet Infect Dis 2001;1: Garner JS. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Herwaldt LA. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the hospital setting. Am J Med 1999;106: Hiramatsu K, Cui L, Kuroda M, Ito T. The emergence and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Trends Microbiol 2001;9: Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997;40: Hiramatsu K. Molecular evolution of MRSA. Microbiol Immunol 1995;39: Jernigan JA, Clemence MA, Stott GA, et al. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a university hospital: One-decade later. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16: Jernigan JA, Titus MG, Groschel DHM, Getchell-White SI, Farr BM. Effectiveness of contact isolation during a hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Epidemiol 1996;143: Kreiswirth B, Kornblu J, Arbeit WE, et al. Evidence for a clonal origin of methicillin-resistance in Staphylococcus aureus. Science 1993;259: Merrer J, Santoli F, Appere de Vecchi C, Tran B, De Jonghe B, Outin H. Colonization pressure and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: Nettleman MD, Trilla A, Fredrickson M, Pfaller M. Assigning responsibility: Using feedback to achieve sustained control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Med 1991;91: Oliviera DC, Tomasz A, de Lencastre H. The evolution of pandemic clones of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Identification of two ancestral genetic backgrounds and the associated mec elements. Microb Drug Resist 2001;7:

7 20. Public Health Dispatch: Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus-pennsylvania, MMWR 51: Voss A, Milatovic D, Wallrauch-Schwarz C, Rosdahl VT, Braveny I. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13: Warren DK, Fraser VJ. Infection control measures to limit antimicrobial resistance. Crit Care Med 2001;29(Suppl): YAZIŞMA ADRESİ Prof. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal İnfeksiyon Hastal klar Ünitesi ANKARA 167