PSIKOSEKSIİEL DISFONKSIYONLARIN TEDAVISI

Transkript

1 na (1981, özellikle siklik seyir gösteren klasik ve olağan migren vakalarında lityumun yararl ı olduğunu bildirmişlerdir (I). Lityumun cluster başağnsında yararl ı görülmesi ve lityumun psikiyatride bipolar affektif bozukluklarda özellikle profilakside temel ilaç olarak kullan ılması, periodisite yönünden benzerlikleri olan bu iki hastal ık grubu arasmda yak ınlık olup olmadığı sorusunu akla getirmektedir. Klinik gözlernlerimize göre, başağnlan depresyonun önde gelen bir belirtisi olarak da ortaya ç ıkmaktadır. Yine, gerek bipolar affektif hastal ıklarda, gerekse cluster başağnlannda ataklar mevsimsel bir düzen gösterebilir. Örne ğin, sıklıkla baharlarda ortaya ç ıkmaları gibi (I.7). Özellikle erkek cluster vakalar ında psikosomatik yanı ağır basan peptik ülser hastal ığının daha s ık görülmesi (1,2). cluster başağrısı ve bipolar affektif bozukluk arasmda, gerek gösterdikleri periodisite ve gerekse lityuma verdikeri olumlu cevap nedeniyle ilgi çekici olmakta ve yeni çal ışmaların yap ılması gerektiğini vurgulamaktadır. Testosteron: Cluster döneminde kan testosteron düzeyinin dü ştüğü ve remisyon periyodunda tekrar normale döndüğü Kudrow ve Klimek tarafından saptanm ıştır (1,3). Testosteron seviyesinin düşük olmas ı belkide ağnya karşı nonspesifik bir cevap olarak al ınabilir. Klimek, testosteron uygulanmas ınm cluster ba şağnsmın episodik şeklinde etkili oldu ğunu, fakat kronik şeklinde yetersiz kaldığını bildirmiştir. Bu çal ışmada hastalara 7-10 gün, günde 25 mg. intramuskuler testosteronum propionicum ve sonra ayn ı süre içinde günde 10 mg. testosteronum yine intra muskuler olarak uygulanm ıştır (3). Son zamanlarda kalsiyum kanal blokerleri verapaml nifedipine, nimodopine gibi droglar ın kronik cluster başağnsmda birkaç ayl ık kulla- camdan sonra pek çok vakada yararl ı oldu ğu bildirilmiştir. Bu ilaçlann vazadilatör etkileri nedeniyle ilaç dozu artınmı yavaş yap ılmal ıdır. Başlangıç dozu yüksek olursa cluster a ğırlan uyanlabilir. Verapamilin günde iki kez 20 mg.l ık dozdan yavaş yavaş 320 mg.a ç ıkılması önerilir. Hasta beta-bloker kullamyorsa, kardiak arrest riski nedeniyle verapamil adeleden uygulanmal ıdır. Nifedipinin günlük dozu mg., nimodipinin ise maksimum 240 mg. olarak bildirilmi ş tir. Ralsiyunı kanal blokerlerinin yan etkileri ise ate ş basması, postural hipotansiyon, ta şikardi, yorgunluk hissi ve başağnsıdır (6). KAYNAKLAR: 1. DIAMOND, S., DALESSIO, D.J.: The Practicing PhysicianS. Approach to Headache. 3rd Edition, 59-66, Williams and Wilkins, HEYCK, H.: Headache and Facial Pain (translated by Navin Dalal), , Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York KLIMEK, A.: Use of Testosterone in The Treatment of Cluster Headache, European Neurology. Vol: 24:53-56, KUDROW: L.: Cluster Headache: New Cocepts Symposium on Headache, Neurologic Clinics. Vol. I, No. 2, , May KUDROW, L.: A Distinctive Facial Termographic Pattern in Cluster Headache - the "Chai" Sign, Headache Vol. 25,33-36, LANCE, J.W.: Migraine and Cluster Headache, Current Therapy in Neurologic Disease (Edited by R.T.Johnson), 81-85, The C.V. Mosby Company, SACKS, O.: Migraine, , Pan Books Ltd. Londan, WATSON, P., EWANS, R.: Cluster-Tic Syndrome Headache, 25: , PSIKOSEKSIİEL DISFONKSIYONLARIN TEDAVISI Doç. Dr. M.Haluk ÖZBAY*, Dr. Erol GÖKA**, Psikolog Serpil GÜNGÖR*** ÖZET: Bu makalede sex terapi teknikleri temel al ınarak psikoseksüel disfonksiyonlann tedavilerinden söz edilmi ştir. SUMMARY: In this article treatment of psychosexual dysfunctions are discussed on the bale of sex therapy technics. *SSK Ankara Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi. **SSK Ankara Hastanesi Psikiyatri Asistan ı. ***SSK Ankara Hastanesi Psikiyatri Klinigi Psikolo ğu. 9

2 Cinsel tedavi tekniklerinin modern anlamda ele almış' 1970'lerde olabilmiştir. Fakat ele al ınmasında geç kal ınan bu önemli alanda h ızl ı gelişmeler olmu ş, cinsel sağlığın 'bedensel, ruhsal, toplumsal olarak tam iyilik hali olarak tan ımlanan sağlığın ayrılmaz bir parçası olduğu birçok ülkede anla şılmıştır yılında A.B.D.'de ikibinin üzerinde seks klini ği olması (Sadock, 1975), (1) hem geli şmeyi hem de insanların bu alandaki taleplerini göstermek için çarp ıcı bir durumdur. Psikoseksüel disfonksiyonlar yedi ayr ı tanı kategorisine ayr ılmış olsalar da teknikleri benzerlik gösterirler. Bu bozukluklar ın tedavisinde yak ın zamanlara kadar, psikoanalitik yönelimli psikoterapi kullan ıl ıyordu, fakat sonuçlar genellikle doyurucu olmad ığı gibi uzun slireliydi. Biz bu yaz ı- m ızda, tedavide kısa sürede doyurucu sonuçlar veren Masters ve Johnson'un cinsel tedavi yaklaşunlanyla, davran ışç ı teknikleri ve bu temelde uygulanan psikoterapiyi sex terapi ad ı altında (2) birlikte ele alacak, yaz ın ın sonunda k ısaca diğer tedavi biçimlerine de de ğineceğiz. Psikoselisliel disfonksiyonlann sex, terapi yoluyla tedavi edilmelerinde iki aşama sözkonusudur: 1- Hastanın öyküsü ve davran ış analizi 2- Terapi. 1) öykü ve Davran ış Analizi: İnsan cinselliği, farklı cinsel olaylar ın toplam ından daha fazla bir şeydir. öykü alma, tıpsal, psikiyatrik, evlilikle ve cinsellikle ilgili farkl ı perspektiflerden izlenimler edinme ve bilgi toplama olana ğı verir. Genel beden sağlığın ı ele alan t ıpsal öykü; kaza, travma, ilaç ve alkol kullan ımını yorgunluk düzeylerini, diabet gibi sistematik hastal ıkları vaginal enfeksiyon gibi daha lokal olaylar ı belirlemeye yönelir. Bu öyküden yola ç ıkarak dahili, jinekolojik, ürolojik ve nörolojik bir muayene gerekebilir, bunların sonucunda da cinsel tedavinin uygun olmadığı sonucuna ula şılabilir. Psikiyatrik öyküde ise her bir partnerın mevcut duygusal durumlar ı, gelişimsel, toplumsal ve dinsel zeminleri ile sex bilgileri ele alınır. Evlilik öyküsünde, iletişimdeki aç ıkl ık düzeyi, şaka, haz ve karşılıkl ı doyumun nasıl değerlendirildiği, eşlerin birbirlerine karşı sıcaklık ve hevesleri ele al ın ır. Bu arada şimdiki ili şkinin niteliği ile her iki partner' ın da önceki ve en iyi zamanlardaki ili şkilerinin niteli ği karşılaştırılır. Cinsel öyküde, cinselli ğin geli şimi, cinsellik ve üreme ile ilgili bilginin nas ıl elde edildiği ve buna karşı nasıl tepki verildi ği, erken cinsel yaşantılar ve bütün önceki cinsel ili şkiler hakk ında bilgi edinilir. Sex terapinin bu tan ısal aşamasında hem her iki çiftle bir arada hem de ayr ı ayrı görüşme yapılmal ıd ır. Bu aşaman ın ikinci ad ımmda, mastur- basyon dahil cinsel temas ın niteliği ve s ıklığı, her bir patneim cinsel beklentileri ve tav ırları, özel cinsel sorunun her bir partiler için önemi, do ğum ve doğum kontrolü hakkındaki duygular ve uygulanan doğum kontrolü yöntemi öğrenilir. Yine bu adımda tipik bir ili şki öncesinde, s ırasında ve sonras ında neler olduğunun (koşullar, araçlar, partnerlar, duygular, fantaziler, haz ve duygusal kolaylık ve cinsel uyar ılma sağlayan ya da tam tersine rahats ızl ık, kaygı ve cinsel yetersizlik yaratan aktiviteler) belirlenmesi özellikle önemlidir. Bütün bunlardan sonra, varolan cinsel durumun tedavi öncesindeki baz ı disfonksiyonu en düşük düzeyden en yüksek düzeye kadar etkileyen ko şulların hiyerarşisi ortaya ç ıkmış olur. Yani bir başka deyişle disfonksiyonun şimdiki belirleyenleri saptanm ış olur. Daha önce sözünü ettiğimiz psikoseksüel disfonl ısiyonlann geçmişteki haz ırlay ıc ı belirleyenleri ise davran ışın biçimlenmesiyle doğrudan ilgili değillerdir. Bunlar daha sonra anlatacağımız psikoterapi seanslar ı sırasında ele al ın ırlar. 2) Terapi: Terapinin şeklini ve stratejilerini, disfonksiyonun tipi ve terapiye kat ıl ımm bireysel mi ya da çift olarak m ı yapıldığı belirler. Vaginismus, prematüre ejekülasyon ve fonksiyonel dispamyni d ışındaki diğer disfonksiyonlarda uygulanan davranışç ı yöntem sistematik in vivo. desentizasyondur. Yöntem terapistin olu ş- turduğu ve kararlaştırdığı tedavi al ıştırmalann ın ad ım ad ım geli ştirilerek uygulanmas ına dayanır. Bir hiyerarşik tablo olu şturulur. Görece en kolay uygulanan ve şeman ın en altında bulunan egzersizden başlan ır, ta ki, hedef cinsel belirtinin unsurları görülmeyene kadar... Bu tür al ıştırmalar başlangıçta, cinselliğe duyarl ı odağı saptamaya yöneliktir, partnerin masaj ınm veya yumuşak okşamaldrının rahatsız edici olmayan haz verici uyarı verdiği alanlar bulunur, bunlara 'duyarl ı odak alıştırmalan' denir. Tabii tedavinin ilk evrelerinde maladaptif cinsellik örüntülerine engel olmak için yüksek seviyede cinsel istek uyand ıran cinsel uyan, birleşme ve diğer aktivitelerin yasaklanmas ı alışkanl ık haline getirilmelidir. Bu tarzda yasaklamalar, birbirini izleyen terapötik deneyimlerin ürünü olarak yeni ve semptomatik olmayan örüntülerin ortaya ç ıkmasına olanak sağlar. Hiçbir şey talep etmeyen ve tehdit edici olmayan, bask ı- nın ve amacın ortadan kaiktığı cinsellik koşullanyla birlikte, önceki suçluluk, utanma, s ık ıntı, endişe veya yabanc ıl ık çekme koşullanmalan giderek ortadan kalkar. Haz duygusu ve cinsel istek doğal bir şekilde olu şmaya ve yaşanmaya başlanır. Ancak başarı olasffiğın ın artması için, hiyerarşinin her ad ım ında kararlaştırılan terapötik ödeve aynen uyulmal ıd ır. Yoksa önceki yetersizlik duygular ı ve olumsuz cinsel kendilik alg ıs ıyla 10

3 başedilemez. Şimdi sistematik invivo desentizasyon yöntemlerinin tek tek cinsel sorunlarda nas ıl uygulandığın ı daha somut olarak görelim: Erektil Disfonksiyonlar: Tedavi yukardaki genel sunuluş içinde olduğu gibi aliştırmalann kararlaştırılması, diğer cinsel uyar ı biçimlerinin geçici olarak yasaklan ıp duyarl ı odakların saptanmaya çal ışılmas ıyla başlar. Terapist, anxiyete, semptomatik davran ış, eksiklik beklentileri olmayacağından emin olduğu anda talep edici olmayan cinsel uyaran ı arttır ır. Tedavinin bu aşamasında en uygun terapötik alıştırma, çevrimsel (cycling) alıştırmadır, yani ılımlı ve tehdit edici olmayan seviyede cinsel istek uyand ıktan sonra doğal bir biçimde yat ışmasına izin verilir. Böylece uyarı yinelenir ve birkaç siklus sürdürülür, bu arada ejekülasyonla ilgili ayr ıca bir kayıt konmaz, ejakülasyon ne önerilir ne de yasaklan ır, isteğe bırak ıl ır. Bu tarzda, çevrimsel olarak cinsel Uyar ı- n ın artt ırılmas ı, iki önemli yarar sağlar. Öncelikle cinsel yan ıtın orgazm için, istek olmadan düz bir çizgi şeklinde çabucak biçimlenmesinin önüne geçilmiş bunun yerine, cinsel yan ıtın, aceleye getirilmemi ş, amaç yönelimli olmayan erotik bir gerilim içinde daha doğal, daha karşılıklı olarak biçimlenmesi sağlanm ış olur. İkincisi çevrimsel al ıştırmalar, yinelemeler, duyu ve istek arasındaki incelikli değ işimlerin ket vurulmadan farkedilmesini ve ereksiyonlarm yinelenen kay ıplarından sonra bile, yüksek seviyede isteklerin yeniden olu şacağma. güven duyulmas ın ı geli ştirir. Terapist, ereksiyonu sa ğlayacak isteğin ortaya ç ıkmasını kolaylaştırmak ve s ın ırl ı bir uyar ı biçimine daha uzun süre bağlı kalmamak için fantazi kurma, erotik kitap ve filmler önerebilir. Ereksiyon i şlevi, başlangıçta partnerin elle uyar ısıyla düzenlenir, daha sonra tedricen vaginal containment al ışt ırmalanna ve cinsel birle şmeye geçilir. Bu a şamalı ilerleme s ırasında herhangi bir alıştırmada yüksek seviyede gerginlik, endişe ve cesaretsizlik olu ştuğunda ya ayn ı alıştırma yinelenir ya da hiyerar şi şemasındaki bir geri aşamaya dönülür. Yani bir başka deyişle eğ er bir al ıştırmada yeterli süre haz, cinsel istek ve semptomatik olmayan davran ış sağlanmışsa ancak o zaman bir sonraki a şamaya geçilir. Kadında Genel Cinsel Disfonksiyon: Erektil disfonksiyonda oldu ğu gibi bunda da bir desentizasyon hiyerarşisi izlenir. Genital olmayan duyarl ı odak ahştırmalanyla ba şlanır, sonra genital bölgelere izin verilir, daha sonra da cinsel birleşmeye... Ancak sürecin her a şamasında olumlu ve semptomatik olmayan ya şantılar mutlaka sağlanmal ıd ır. Bu söylediklerimiz ket vurulmu ş cinsel istek ve ket vurulmu ş cinsel heyecan, orgazmik disfonksiyonla birlikte de ğilse geçerlidir. E ğer tabloya orgazmik disfonksiyon da eklenmi şse -ki büyük çoğunlukla öyledir- ya da pür orgazmik disfonksiyonsa tedaviye kendi kendini uyarma alıştırmalanyla başlan ır, bunun için fantaziler, erotik kitaplar kullan ılabilir. Bu şekilde orgazm ı başaran kad ına, bu kez bir uyaran ın arttırılması yaklaşım ıyla bir çok farkl ı uyarana orgazmla yanıt vermesi ö'ğretilir. Ve daha sonra yukar ıdaki şekilde heteroseksüel al ıştırmalara geçilir. Prematür ejekülasyon ve vaginismus'ta izlenen terapi yöntemleri ise sistematik invivo desentizasyondan farklıd ır. Prematür Ejekülasyon: Tedavi, partner' ın, erken boşalma hissi uyand ığında glans penisi nazik fakat ısrarla sıkması ya da istek yaratan uyaran ı birdenbire kesmesi yoluyla olumsuz bir tav ır alarak erken bo şalma davranışınm cezalandırılması ya da azalt ılmasma dayanır. ilk alıştırma genellikle partner ın elle uyans ıyla sağlanan orta şiddetteki cinsel uyar ıya yanıt olarak ortaya ç ıkacak ejekülasyon hissine (ejekülasyonun kendisine de ğil) dikkat çekilerek yap ıl ır. Bu şekilde erken bo şalma hissi farkedildi ğinde, hemen ya s ıkarak ya da uyaran ı keserek tav ır al ın ır, her iki teknik de genellikle ejekülasyona ket vurur. Uyar ı, daha sonra erken boşalma hissi yinelenene kadar sürdürülür ve yine ayn ı tekniklere başvurulur ve böylece üçdört siklus yap ılır. Orta şiddette uyarana kar şı ortaya ç ıkan erken bo şalma hissinin sıklığı azald ığında, bu kez uygulama uyaran ın şiddetini arttırarak, intravaginal uyar ıya kadar sürdürülür ve nonejakülator bir uyum peki ştirilmiş olur. Bu uyarma -cezalandırma uygulamasıyla istek duyma ve ejekülasyon aras ındaki ara uzat ılır, ejekülasyon hissi daha kontrollü bir hale gelir. Bu tekni ğin başarıl ı olabilmesi için, prematür ejekülasyonu olan kişinin ejekülasyon öncesi sinyalleri iyicene ö ğ - renmesi ve buna göre s ıkma işaretini uygun za manda vermesi gerekir. Vaginismus: Tedavisinde, fiooding tekni ğinin modifiye bir şekli uygulan ır, buna göre derecelendirilmiş bir gerçek uyaran koşulları arac ılığıyla fobik2yaran -ki bu vaginal penetrasyondurkontrollü bir şekilde ortaya getirilir. Etkili bir çözüm için, şu üç bileşenin birarada o)ması gerekir. a) Giderfk büyüyen nesnelerle vaginal containpent. Bu nesnelerin ba şlangıç uygulamalar ı sırasındaki boyutları containmente garantili olarak uygun oldıtdı, her nesne yeterince t'ziksel ve duygusal bir rahatl ık sağlanana ve sürdürülene kadar kalmal ıd ır, aksi takdirde korku ve kaç ınma pekiştirilmi ş olur. b) Kegel tekniği (3) ad ı verilen, pubococygeal veperineal kasların istemli kasılma ve gevşemeleri uygulamas ın ın iyice öğrenilmesi. Bu önceden ö ğ- renilen al ıştırmalar, vaginal containment'dan önce kas yorgunlu ğunu artt ırmak için yaptırıl ırlar. Böylece vaginal spazm önlenecek ve fobik semp- 11

4 tomun sönmesi (extinction) kolayla ştırılacaktır. c) Penetrasyon abştırmalan sırasında, vajenin spastik kapanmasının yarattığı anksiyete karşıt olarak genel gevşeme veya cinsel uyarının artt ırılması. Psikoseksüel disfonksiyonlar ın tedavisinde yukarıda anlat ılan yöntemlerin yan ısıra davran ışç ı temellerde bir psikoterapi de önerilir. Bu psikoterapi seanslan, kararlaştırılan davranışsal ödevlerin sonuçlarının gözden geçirilmesine; gerekti ği yerde bilgi, cesaret ve ö ğüt verilmesine; süreci seyretme, entellektüalize etme, sorumlulu ğu devretme veya sorumluluktan kaç ınma gibi karşıt -terapötik belirtiler ortaya ç ıktığında bunların doğrudan netleştirilmesi, yorumlanmas ı ve telkin yoluyla ortadan kald ırılmasına hizmet ederler. Ayr ıca olumlu, karşıl ıkl ı ve hazz ı en yüksek noktaya ç ı- kanc ı yaşant ı unsurların onaylar ve peki ştirirler. Daha önce de belirtildi ği gibi cinsel semptomlar ın geçmişteki haz ırlay ıc ı belirleyenleri ile ilgili sorunlar, bu psikoterapi seanslar ında i şlenirler. Tedavi sırasında bireyin ya da çiftin direnci, genellikle kararlaştırılan terapötik ödevlere kar şı olumsuz bir tepki biçiminde olur. Olumsuz tepkiler, ödevleri yapmak için zaman bulunamamas ı ; haz sağlama seanslar ı sıras ında uyarı al ınmadığın ın ya da rahatsız olunduğunun söylenmesi; anksiyetenin, düşmanlığın veya partner' ın reddedeceği korkusunun sürdü ğünün ifade edilmesi; terapi ve evlilik ili şkisi hakk ında önceden kabul edilmeyen cesaretsizlik, karamsarl ık, korku veya hayal k ırıklığı duyguların ın aç ığa vurulması şeklindedir. Bu dirençlerin çözülmesi için, direncin yorumlanması veya netlenmesi yeterli olabilir. Ancak çoğu kez, direnç yaratan ko şulların ortadan kald ırılmas ı ve anksiyetenin azalt ılması için davranışsal ödevlerin yeniden düzenlenmesine gerek duyulur. Kimi zaman da evlilik ili şkisinin destruktif görüntimlerine dikkati toplamak veya intrapişik rahats ızl ıkların daha derin kaynaklar ın ı araştırmak için davran ışsal süreçlerin kesilmesi yoluna gidilir, hatta çok ender durumlarda terapi sonland ırılabilir. Bütün bu anlat ılanlardan da anlaşılabileceği gibi sex terapinin henüz geleneksel psikoterapi yöntemleri gibi iyi kurulmu ş bir genel biçimi yoktur. Bugün sex terapi merkezlerini birbirinden ay ıran farkl ıl ıklar, şu dört konuda ortaya ç ıkmaktad ır: a) Tek terapiste kar şı dual-sex koterapi ekibinin kullan ılması, b) Hastan ın tedaviye kabul edilece ği durumlar c) Tedavi süresi ve seanslann s ıklığı d) Disfonksiyonal çiftin davran ışsal alıştırmalar s ıras ında bizzat izlenmesi. a- Masters ve Johnson'un yakla şım ı, (4) (5) terapi nesnesi olarak evlili ği veya çifti al ır. Bu şekilde tek bireyin değil de her iki çiftin de -daha doğrusu ili şkinin- hasta olduğuna ve tedaviye katılması gerektiğine inanan bu yaklaşıma göre cinsel sorun s ıkl ıkla evlilikteki veya ili şkideki diğer alanların uyumsuzlu ğunu yansıtır, cinsel işlev, ili şkinin yaln ızca bir boyutudur. Dual sex terapi denilen bu yakla şımda, terapistler de tedaviye katılan eşleri temsilen bir kad ın ve bir erkekten oluşur. Masters ve Johnson tedavi ekibinin bu şekilde olu şturulmasın ın büyük yararı olduğuna inanmalarma rağmen, eşlerle çal ışmakla ustalaşmış, deneyimli tek bir terapistin de ayn ı şekilde başarıl ı olduğunu gösteren kan ıtlar vard ır. b- Sex terapistlerinin ço ğunluğu arasında, terapi için en uygun adaylar ın, genç, heteroseksüel, kişisel veya kişiler arası psikopatoloji taraf ından komplike olmam ış monosemptomatik cinsel disfonksiyonu olan evli çiftler oldu ğu konusunda bir uzlaşma vard ır. Bu sayılan özellikleri göstermeyen çiftlerin tedavisi konusundaki klinikler arasında farklar bulunur. c- Sex terapinin k ısa süreli bir tedavi oldu ğunda birleşilmesine rağmen, tedavinin süresi ve seanslarm sıklığı konusunda değişiklikler vard ır. Örneğin, Masters ve Johnson, haftada 6-7 seanstan iki haftal ık bir süre önerirlerken, baz ıları haftada 1-2 seanslı, sürenin aç ık tutulduğu, daha az yoğunluklu bir terapi biçimini savunurlar. Her iki yaklaşım ın da belirli yararlar ı bulunur, birisi k ısa sürede çözüm getirirken diğeri sorunun süren yaşam bağlamında çözülmesini Sağlar. d- Terapistin hastasmm davran ışıyla ve cinsel muayene ile doğrudan ilgilenmesi, oldukça tart ışmal ı bir konudur. Baz ı terapistler t ıbbi ve eğitsel amaçlarla, baz ıları da tanısal ve terapötik yard ım amacıyla hastalar ın ın cinsel davran ışını doğrudan gözlemlemek gerekti ğine inan ır ve uygularlar. Fakat bugüne kadar bu yakla şım ın klinik kan ıtları ortaya konulamam ıştır. Tan ısal amaçlarla t ıbbi bir muayene gerekti ğinde bir başka doktora göndermenin yeterli olaca ğı sanılmaktad ır. Biz bu yaz ım ızda psikoseksüel disfonksiyonlann tedavisini davran ış terapisi, Masters ve Johnson'un yöntemleri ile psikoterapiyi şimdi sex terapi merkezlerinde uygulanma biçimiyle ve sex terapi genel ad ıyla ele ald ık. Bunun dışında hipnoterapi, bireysel psikoterapi, grup psikoterapisi (psikodinamik, davran ışç ı veya eğitsel yönelimli olabilir. Sadock ve Spitz, (6) cinsel disfonksiyonu olan evli çiftlerden oluşan grupların daha yararl ı olacağın ı, bu gruplarda psikodrama tekniklerinin uygulanabilece ğini belirtmişlerdir), analitik yönelimli sex terapi (davran ışçı teknikler ve analitik psikoterapinih birarada yürütülmesi) kullan ılabilir. Ayrıca Brady, (7) desensitizasyon terapisi s ırasında L V. sodyum methohexital kullan ılabileceğini söylerken, antianxiyete ilaçlar ın psikoseksüel disfonksiyon- 12

5 larda yararl ı olduğunu bildiren yaymlar vard ır (Segraves (1977), Jarvik (1977) (8). Piyasada iddial ı afrodiziak ilaçlar olmas ına rağmen bu ilaçlar güvenli olmad ıklar ı gibi etkili de değildirler. Thioridazine'nin ve trisiklik antidepresanlar ın yan etkilerinden (etkilerinden de ğil) yararlanarak prematür ejekülasyonda, bo şalma süresi uzat ılabilir. Yine prematür ejekülasyonda altta yatan obsesif süreç iddialar ından yola ç ıkarak clomipramine'- nin etkili oldu ğunu öne sürenler vard ır. Organik nedenlerle olu şmuş ereksiyon sorunlannda cerrahi yoldan penil protez konulabilir. (Small, 1978) (8) Sex terapinin ve psikoseksüel disfonksiyonların diğer tedavi biçimlerinin prognoz üzerine etkileri konusunda birbirini tutmayan yay ınlar vardır. Bunlardan şimdiye kadar en olumlu sonuçları Masters ve Johnson (5) bildirmi şlerdir. (Bak tablo 1) Prematür ejekülasyon Vaginismus Ejekülasyon eksikliği Tablo 1 (Masters ve Johnson, 1970) Problem Spesifik tedavi Sonuçlar Erektil Graded 1-%59, inkompetans stimulasyon 2-%74, %81 Anorgazmi Squeze teknik % 98 Graded dilatörler Superstimulasyon Penetrasyon % 100 O ıgazm %90 % 82 KAYNAKLAR: 1- Sadock, V.A. The Unconcummated Mariage. Comprehensive Textbook of Psychiatry. A.M. Freedman. H. L Kaplan and B.J. Sadock editors, ed. II, Sh Williams-Wilkins, Baltimore, Ann W. Birk, Sex Therapy: A. Behavioral Approach. The Harvard Guide to Modern Psychiatry, Armond M. Nicholi, editor. ed. V. Sh. 459, Harvard University Press. Massachusetts. 3- Kagel A.H. Sexual Functionsof the pubococcygeus muscle. West J. Surg. 60, 521, Masters W.H. and Johnson V.E, Human Sexual Response. Little, Brown, and Co. Boston, Masters W.H. and Johnson V.E, Human Sexual Inadequacy, Little, Brown, and Co. Boston, Sadock, B.J. and Spitz. H.I. Group psychotherapy of sexual disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry. A.M. Freedman, H.I. Kaplan, and B.J. Sadock editors, ed II, Sh. 464 Williams-Wilkins, Baltimore, John Paul Brady, Behavior Therapy. Comprehensive Textbook of Psychiatry. A.M. Freedman, H.I. Kaplan and B.J. Sadock, editors, ed. IIL Sh. 2143, Williams-Wilkins, Baltimore, Joyce G. Small, Iver F. Small, Psychosexual Dysfunctions. Comprahensive Textbook of Psychiatry. A.M. Freedman, H.L Kaplan, B.J. Sadock editors, ed. III, sh. 1783, Williams Wilkins, Baltimore, 1980 L İTYUM KARBONAT VE HALOPER İBOL BERABERCE UYGULANIMINDA NÖROTOKS İS İTE Dr. Cem İLNEM*, Doç. Dr. O ğuz ARKONAÇ*, Dr. Şahap Nurettin ERKOÇ* ÖZET: Bu çal ışmada, haloperidol ve lityum karbonat ın birlikte kullan ımındaki nörotoksisite ara ştınld ı. Çeşitli psikiyatrik tan ı gruplar ından, sadece haloperidol ve lityum karbonat verilen 54 hasta bir ay süre ile izlendi. Bu hastalardan sadece 13'- ünde (%24) nörotoksisite nedeniyle tedavi programm ın de ğiştirilmesi gerekti Bu 13 hastadan 8'- inde (%14.8) tedaviye son verilirken, di ğer 5'inde (%9.2) ise lityum dozaj ı azaltılarak veya biperiden eklenerek tedaviye devam edilebilmi ştir. *Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi II. Psikiyatri Birimi. 13