KESĠCĠ DĠġ KONUMLARININ PANORAMĠK RADYOGRAFĠLERLE BELĠRLENMESĠ. Özlem SANCAK ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ. DANIġMAN. Prof. Dr.

Transkript

1 KESĠCĠ DĠġ KONUMLARININ PANORAMĠK RADYOGRAFĠLERLE BELĠRLENMESĠ Özlem SANCAK ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Erhan ÖZDĠLER 2011-ANKARA

2 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ KESĠCĠ DĠġ KONUMLARININ PANORAMĠK RADYOGRAFĠLERLE BELĠRLENMESĠ Özlem SANCAK ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Erhan ÖZDĠLER 2011-ANKARA

3 Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ortodonti Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüģ olan bu çalıģma, aģağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiģtir. Tez savunma tarihi: 21/ 04 /2011

4 ii ĠÇĠNDEKĠLER Kabul ve Onay Ġçindekiler Önsöz ġekiller Çizelgeler i ii v vi vii 1. GĠRĠġ Panoramik Radyografilerin Tarihçesi Ġdeal Panoramik Radyografinin Özellikleri Panoramik Radyografilerin Avantajları ve Dezavantajları Panoramik Radyografilerin Endikasyonları Panoramik Radyografide Görülebilen Anatomik Landmarklar X-ray Çekim Dozları Panoramik Radyografide Ġdeal BaĢ Pozisyonu GEREÇ VE YÖNTEM AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik ve Panoramik Radyografilerin Değerlendirilmesi AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Analiz Lateral Sefalometrik Radyografilerde Kullanılan Noktalar Lateral Sefalometrik Radyografilerde Kullanılan Ġskeletsel Noktalar Lateral Sefalometrik Radyografilerde Kullanılan Dental Noktalar AraĢtırmada Kullanılan Referans Düzlemleri AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Ölçümler Boyutsal Ölçümler Açısal Ölçümler AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Analiz Panoramik Radyografilerde Kullanılan Noktalar Panoramik Radyografilerde Kullanılan Ġskeletsel Noktalar Panoramik Radyografilerde Kullanılan Dental Noktalar AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Radyografiler Üzerindeki Referans Düzlemler

5 ii AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Ölçümler Boyutsal Ölçümler Açısal Ölçümler Ġstatistik Yöntem BULGULAR Sefalometrik ve Panoramik Bulgular Yöntem Hatasının Değerlendirilmesi Sefalometrik ve Panoramik Ölçümler Arasındaki Korelasyon Katsayıları ve Önemlilik Düzeylerinin Ġncelenmesi Ġskeletsel Boyutsal Ölçümler Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler Ġskeletsel Açısal Ölçümler Dentoalveoler Açısal Ölçümler Panoramik Radyografilerde Ġskeletsel Sınıf I, Sınıf II, Sınıf III Anomaliler Arasındaki Farklılıkların Ġncelenmesi Ġskeletsel Açısal Ölçümler Dentoalveoler Açısal Ölçümler Ġskeletsel Boyutsal Ölçümler Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler Panoramik Radyografilerde Ġskeletsel Sınıf I, Sınıf II, Sınıf III Anomalilerin Sağ ve Sol Taraf Arasındaki Farklılıkların Ġncelenmesi Ġskeletsel Sınıf I Sağ-Sol Ġskeletsel Açısal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf I Sağ-Sol Dentoalveoler Açısal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf I Sağ-Sol Ġskeletsel Boyutsal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf I Sağ-Sol Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf II Sağ-Sol Ġskeletsel Açısal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf II Sağ-Sol Dentoalveoler Açısal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf II Sağ-Sol Ġskeletsel Boyutsal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf II Sağ-Sol Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf III Sağ-Sol Ġskeletsel Açısal Ölçümler 127

6 iii Ġskeletsel Sınıf III Sağ-Sol Dentoalveoler Açısal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf III Sağ-Sol Ġskeletsel Boyutsal Ölçümler Ġskeletsel Sınıf III Sağ-Sol Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler TARTIġMA SONUÇ VE ÖNERĠLER 152 ÖZET 155 SUMMARY 157 KAYNAKLAR 159 ÖZGEÇMĠġ 163

7 iv ÖNSÖZ Ortodontik tanı araçlarından olan lateral sefalometrik ve panoramik radyografiler üzerine günümüze kadar birçok araģtırma yapılmıģ ve panoramik radyografilerle dentoiskletesel değerlendirmenin yetersizliği vurgulanmıģtır. Bizim çalıģmamızda ise panoramik filmlerin ortodontide klinik kullanımını arttırmak amacıyla lateral sefalometrik filmlerle karģılaģtırılması ve değerlendirilmesi yapılmaya çalıģılmıģtır. Doktora eğitimim boyunca ve tezimin her aģamasında yardımını benden esirgemeyen, her konuda benimle ilgilenen, bilgisi, tecrübesi, değerli fikir ve katkılarıyla çalıģmamı yönlendiren danıģman hocam Prof.Dr. F. Erhan Özdiler e teģekkürlerimi sunarım. Güleryüzü ve pozitif enerjisiyle hayata farklı açıdan bakmamı sağlayan saygıdeğer hocam Prof. Dr. AyĢegül Köklü ye ve klinik eğitimime katkılarından dolayı Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerine ve tüm çalıģanlarına teģekkür ederim. Lisans ve doktora eğitimim boyunca hep yanımda olan çok saygı duyduğum aynı zamanda samimi duygularından dolayı ailemden biri olarak görüp çok sevdiğim hocam Doç. Dr. Nurhan Özalp e sonsuz teģekkürlerimi sunarım. Aynı sıkıntı ve mutlulukları paylaģtığım değerli dönem arkadaģlarım Dt. Pınar Demir ve Dt. Elif Zaimoğlu Gültepe ye, tezimin araģtırma aģamasından sunum aģamasına kadar bana verdiği desteklerinden dolayı Dr. Dt. Nazile Machmout Kechagia ya ve tüm asistan arkadaģlarıma teģekkürü bir borç bilirim. YaĢamımın her anında yanımda olan maddi ve manevi desteklerini benden hiç esirgemeyen canım annem, babama ve meslektaģım sevgili ağabeyime teģekkür ederim. ÇalıĢmamı yazarken bana katlanarak, bu zorlu süreci yaģarken hayatımı kolaylaģtıran, sınırsız sabrı ve sevgisiyle hep yanımda olan sevgili eģim Mehmet Sancak ve hayatıma yeni bir renk katan canım kızım Eylül Sancak a teģekkürlerin en özelini sunuyorum. Doktora öğrenimim boyunca maddi desteğiyle çalıģmamın bilimsel bir ürün haline gelmesindeki katkılarından dolayı TÜBĠTAK a teģekkür ederim.

8 v ġekġller ġekil 1.1. Tek Rotasyon Merkezli Pantomograf 22 ġekil 1.2. Ġki Rotasyon Merkezli Pantomograf 23 ġekil 1.3. Üç Rotasyon Merkezli Pantomograf 24 ġekil 2.1. AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Noktalar 31 ġekil 2.2. AraĢtırmada Kullanılan Referans Düzlemleri 34 ġekil 2.3. AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Ġskeletsel Boyutsal Ölçümler 37 ġekil 2.4. AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Dental Boyutsal Ölçümler 38 ġekil 2.5. AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Ġskeletsel Açısal Ölçümler 40 ġekil 2.6. AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Ġskeletsel Açısal Ölçümler 41 ġekil 2.7. AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Dental Açısal Ölçümler 43 ġekil 2.8. AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Dental Açısal Ölçümler 44 ġekil 2.9. AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Ġskeletsel Noktalar 49 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Dental Noktalar 50 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Referans Düzlemler 53 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Referans Düzlemler 54 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Ġskeletsel Boyutsal Ölçümler 57 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Dental Boyutsal Ölçümler 58 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Dental Boyutsal Ölçümler 59 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Ġskeletsel Açısal Ölçümler 64 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Dental Açısal Ölçümler 65 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Dental Açısal Ölçümler 66 ġekil AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Dental Açısal Ölçümler 67

9 vi ÇĠZELGELER Çizelge 1.1. Bazı dental ve medikal radyografilerin ekspoz dozu 6 Çizelge 2.1. AraĢtırmaya dahil edilen bireylerin sefalometrik ve panoramik radyografilerinin dağılımı 25 Çizelge 3.1. AraĢtırmada kullanılan sefalometrik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları Çizelge 3.2. AraĢtırmada kullanılan panoramik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları Çizelge 3.3. Sefalometrik ve panoramik ölçümler arasındaki korelasyon katsayıları ve önemlilik düzeyleri 81 Çizelge 3.4. Ġskeletsel Sınıf I, Sınıf II, Sınıf III grupları arasında panoramik film ölçüm ortalamaları yönünden farkın önemliliği için Tek Yönlü Varyans (One-Way ANOVA) Analizi, farka neden olan sınıflar içinse Post Hoc TukeyTesti ile karģılaģtırılması 96 Çizelge 3.5. Ġskeletsel Sınıf I içerisinde sağ ve sol taraf panoramik ölçümler arasındaki farkın önemliliğinin bağımlı t-testi ile karģılaģtırılması 106 Çizelge 3.6. Ġskeletsel Sınıf II içerisinde sağ ve sol taraf panoramik ölçümler arasındaki farkın önemliliğinin bağımlı t-testi ile karģılaģtırılması 116 Çizelge 3.7. Ġskeletsel Sınıf III içerisinde sağ ve sol taraf panoramik ölçümler arasındaki farkın önemliliğinin bağımlı t-testi ile karģılaģtırılması 124

10 1 1.GĠRĠġ Modern ortodontinin hedefi, iyi bir fasiyal estetik ve oklüzal stabilite ile birlikte oklüzal iliģkilerin normal düzeye getirilmesi olarak tanımlanabilir (Proffit, 1993). Bu hedefler doğrultusunda ortodontik problemin tanısı için radyografi ve ortodontik model gibi bazı tanı araçlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu tanı araçlarından biri olan panoramik radyografiler genel diģ hekimliğinde de yaygın olarak kullanım alanı bulmaktadır (Sarısoy ve Güngör, 2001). Ortodontik tanı ve tedavi prosedürünü araģtırmak amacıyla 1990 yılında yapılan bir çalıģmada Amerikalı ortodontistlerin % 92 sinin tedavi baģında, % 49 unun tedavi sürecinde, % 77 sinin tedavi sonunda panoramik radyografilerden yararlandıkları tespit edilmiģtir.1986 yılında yapılan bir çalıģmada ise panoramik radyografilerin % 86, % 38 ve % 69 oranında tedavi baģında,sürecinde ve tedavi sonunda kullanıldığı ortaya konulmuģtur (Gottlieb ve ark., 1991) Ortodontide panoramik radyografiler; - TeĢhis ve tedavi planlamasında, - TME değerlendirilmesinde, - SürmüĢ, gömülü ve ektopik pozisyondaki diģlerin mesiodistal açılanmalarının değerlendirilmesinde, - Mandibula ve maksillanın aynı anda görüntülenmesi istendiğinde,

11 2 - Ortodontik tedavi öncesinde, sırasında ve tedavi sonunda kök parelelliklerinin ve meziodistal diģ açılanmalarının değerlendirilmesinde, - Kondiler ve fasiyal asimetrilerin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (Sarısoy ve Güngör, 2001). Panoramik radyografi ilk olarak 1948 yılında Finlandiyalı bilim adamı Yrjo Paatero tarafından bulunup geliģtirilmiģtir. Bugün tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (Paatero, 1949). Panoramik radyografiler hasta radyasyon dozunun düģük olması, geniģ bir anatomik bölge görüntüsü vermesi ve önceden belirlenmiģ prosedürlere bağlı olarak kolay ve hızlı uygulanması gibi avantajlara sahipken, intraoral filmlerle karģılaģtırıldığında detayları iyi vermemesi, geometrik distorsiyon ve magnifikasyon gibi bazı dezavantajları da bulunmaktadır (Graber, 1966; Goaz ve White, 1987). 1.1 Panoramik Radyografilerin Tarihçesi Panoramik radyografi ( pantomografi, ortopantomografi, rotasyonel radyografi ) fasiyal yapıları, maksiller ve mandibuler arkları ve bunları destekleyen yapıları tek bir görüntü ile ortaya koyan radyografik bir prosedürdür (Goaz ve White, 1987). Panoramik radyografiyi ilk tanımlayan Numata olmasına rağmen 1948 yılında dizayn edip, geliģtiren Finlandiyalı bilim adamı Yrjo Paatero dur (Numata, 1933; Paatero, 1948; Paatero, 1949; Paatero, 1961).

12 3 Paatero, laminografi ve tomografideki medikal radyografik esasları dental arklar ve kraniyofasiyal komplekse adapte etmiģtir (Paatero,1948; Paatero, 1961). Tomografide, ıģın kaynağı, obje ve film kasetinden biri sabit kalır (çoğunlukla obje sabit kalır), diğer ikisi eģit hızla ve ters yönde hareket ederek tomografi iģlemi gerçekleģir (Phillips, 1967). Paatero yılında Washington Üniversitesinde Dr. Sydney Blackman la birlikte tek rotasyon merkezi bulunan yani x-ray tüpü sabit dururken, hastanın döndüğü ve filmin rotasyon yaptığı bir cihaz geliģtirmiģtir (Mason, 1998) yılında Watson s Limitet ġirketi Rotograph ın ilk versiyonunu üretmiģtir. Tek rotasyon merkezli cihazlarda kaset çene Ģekline uygundur. Hasta ve film ıģın demeti önünde, aynı hızla fakat ters yönde hareket eder (ġekil 1.1.). Bu radyografik teknikte dental arklar tam bir daire oluģturmadığı için önemli ölçüde distorsiyonlar meydana gelmektedir (Graber, 1967). Rotograph özellikle kanin ve premolar bölgelerinde yeterli bilgileri vermekten yoksun olduğu için Paatero, yüzün her iki tarafında olacak Ģekilde iki rotasyon merkezi oluģturmayı planlayarak iki eksenli panoramik cihazlar üzerinde çalıģtı ve bu Ģekilde ikiye bölünmeyle daha doğru sonuçlar elde edileceğine inanmıģtır (Graber, 1967). Ġki rotasyon merkezli cihazlarda düz kaset kullanılır. Ġlk rotasyon merkezi sağ büyük azılar bölgesinde, ikinci rotasyon merkezi sol büyük azılar bölgesindedir. Hasta sabittir. BaĢlangıçta birinci rotasyon merkezi etrafında ıģın kaynağı ve kaset hareket ederek orta çizgiye kadar olan kısmın görüntüsünü oluģturur. Orta hatta gelince x ıģını kesilir ve hasta oturduğu koltukla birlikte sağ tarafa 7-10 cm kayar. Böylece ikinci rotasyon merkezine geçilmiģ olur. Tüp ve kaset tekrar hareket ederek sağ tarafın görüntüsü film üzerinde oluģturulur (ġekil 1.2.). S.S White firması

13 4 Panorex ve Panorex 2 nin görüntü üretiminde bu esasları kullanmıģlardır (Goaz ve White, 1987). Bu yöntemde rotasyon merkezleri ortada birleģtiğinden dolayı anterior bölgede alt üst keserlerin görüntülerinin tam olarak elde edilmesinin mümkün olamayacağını bildirmiģlerdir (Graber, 1967). Bu nedenlerden dolayı Paatero bu iki tekniği birleģtirerek biri anterior segmentte diğer ikisi bukkal segmentlerde olmak üzere üç rotasyon merkezli tekniği geliģtirmiģtir. Bu cihazlarda kavisli kaset kullanılır ve ekspozür siklusu boyunca, cihaz otomatik olarak rotasyon merkezlerini değiģtirir. Ortopantomografta özel bir sefalostatla hasta baģı sabitlenir. IĢın kaynağı ve kaset hastanın baģı etrafında aynı hızla fakat ters yönde döner. Kaset ayrıca kendi etrafında da döner. Cihaz çalıģmaya baģladığında tüp hastanın sağ tarafında, kaset sol tarafındadır. Görüntü kaydı hastanın sol tarafından baģlar ve orta çizgiye kadar devam eder. Merkezi ıģın sol kanine ulaģtığında rotasyon merkezi değiģir. Ġkinci rotasyon merkezi iki kanin ortasındaki bir noktadır. Merkezi ıģın sağ kanin bölgesine ulaģtığında üçüncü rotasyon merkezine geçilir (ġekil 1.3.). Bu rotasyon merkezinde sağ kaninden, sağ temporomandibuler eklemin üst tarafına kadar olan kısmın görüntüsü elde edilir. Bu Ģekilde üretilen görüntünün gerçek Ģekle daha yakın uyum gösterdiği ve yapılardaki distorsiyonun minimuma indiği belirlenmiģtir (Paatero, 1961; Graber, 1967). Siemens Orthopantomograph görüntü üretimini bu esaslara göre yapmıģtır (Goaz ve White, 1987). Günümüzdeki panoramik cihazlar genellikle tarihteki emsalleriyle benzer esaslarla kullanılmakta olup farklı olarak sabit bir rotasyon merkezi içermemekte ve devamlı hareket eden çok rotasyon

14 5 merkezilidirler. Bunun yerine x- ray kaynağı, dental ark Ģeklini taklit ederek eliptik bir yol izleyerek devamlı hareket etmektedir. Son yıllarda direkt dijital rotasyonel panoramik radyografi görüntüleme teknikleri kullanılmaya baģlanması ile birlikte elde edilen görüntülerin dijital formatta manipulasyonu, depolanması ve iletilmesi imkanları doğmuģtur. Dijital sistemde CCD (Charged Coupled Device) teknolojisi kullanılmaktadır (McDavid, 1991; Farman, 1997). 1.2 Ġdeal Panoramik Radyografinin Özellikleri 1- Normal yoğunluk sağlanmıģ olmalı. 2- Ġyi bir kontrasta sahip olmalı. 3- Anterior diģlerin kökleri minimum distorsiyonla gözlenmeli. 4- Damak bölgesinde geniģ radyolusent bir alan olmamalı, dil damağın üzerine tamamen yaslanmıģ olmalı. 5- Her iki ramusun geniģliği aynı olmalı. (Bu durum baģın dönmeden uygun bir konumda radyografi alındığını gösterir.) 6- Çenelerde hafif gülme hali olmalı. (Bu durum baģın ön arka pozisyonunun uygun konumda radyografi alındığını gösterir.) 7- Anterior bölgede alt ve üst diģler net görünmeli. (Bu durum görüntü alanının doğru ayarlanmıģ olduğunu gösterir.) (Goaz ve White, 1987)

15 6 1.3 Panoramik Radyografilerin Avantajları ve Dezavantajları Panoramik radyografiler çeģitli uygulamalarla tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta olup birtakım avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Avantajları: 1- Genel anatomik bölge görüntüsü vermektedir. Ġntraoral ve sefalometrik radyografilerde görülmeyen birtakım yapılar ( supernumerer diģ, kist,neoplazm, gömülü diģler, mandibuler kanal pozisyonu, kök angulasyonları) görülmektedir (Graber, 1966; Goaz ve White, 1987). 2- Radyasyon dozu ve süresi; hasta radyasyon dozu full mouth intraoral radyografilere göre düģüktür. Çekim süresinin kısa olması çocuklar için oldukça avantajlıdır (Graber, 1967; Goaz ve White, 1987). (Çizelge 1.1) Çizelge 1.1. Bazı dental ve medikal radyografilerin ekspoz dozu (Farman ve ark., 1997) Dental radyografiler Ekspoz Dozu (MSV) Bitewing (4 adet) 0,038 Full-mouth intraoral 0,150 Panoramik 0,020-0,100 Medikal radyografiler Alt gastrointestinal seri 4,060 Üst gastrointestinal seri 2,440

16 7 3- Uygulama kolaylığı; fabrikasyon ayaralarına göre belirlenen prosedürlere göre kolay ve hızlı bir Ģekilde uygulanmaktadır. Kooperasyon zorluğu gösteren çocuklarda, bulantı refleksi olan, çene kırığı veya mandibuler rezeksiyonlu ağzını açamayacak durumda olan hastalarda dahi uygulanabilmektedir (Graber, 1967) Dezavantajları: 1- Detay; intraoral periapikal radyografilerde olduğu gibi anatomik detayların analizi iyi bir Ģekilde yapılamamaktadır (Goaz ve White, 1987). 2- Maliyet; bu cihazların fiyatları intraoral x-ray cihazlarının 2-4 katıdır (Graber, 1967). 3- Distorsiyon ve magnifikasyon; gerçek boyutlarda görüntü üretilememektedir. DeğiĢik derecelerde de olsa vertikal ve horizontal magnifikasyon, geometrik distorsiyon ve özellikle premolar bölgede diģlerin görüntüleri çakıģmaktadır (Graber, 1966; Goaz ve White, 1987). 4- Cihaz donanımı; panoramik radyografi cihazları, dental x-ray cihazlarına göre daha hacimlidir (Graber, 1967). 5- Görüntü kalitesi baģ pozisyonuna bağlıdır (Graber, 1967).

17 8 1.4 Panoramik Radyografilerin Endikasyonları Panoramik radyografilerin genel diģ hekimliğindeki endikasyonlarının dıģında Graber in belirttiği gibi ortodontik tanı ve tedavi planlamasında sayısız prognostik ve diagnostik amaçla kullanılmaktadır (Graber,1967). Bunlar: 1- Büyüme ve GeliĢim: Panoramik radyografiler, ortodontiste büyüme geliģim dönemine ait herhangi bir anomali olup olmadığı ve stomatognatik geliģim hakkında bilgi vermekte ve geliģim deformitesinin tedavisinin en iyi Ģekilde yapılmasını sağlamaktadır. Özellikle karıģık diģlenme döneminde ortaya çıkan yer darlıklarında rutin alınan panoramik radyografilerle ve klinik muayene ile sürme rehberliği yapılıp hasta ileri ki dönemde normal oklüzyona kavuģturulabilmektedir (Graber, 1967). 2- Patolojiler: Büyüme geliģimde de olduğu gibi doğru zamanda doğru teģhis oldukça önemlidir. BaĢlangıç aģamasında olan bir anomaliyi tespit edip önlem alabilmemiz için normalin ne olduğunu bilmemiz gerekir. Böylece büyüme geliģim dönemine ait herhangi bir anormal durum elimine edilebilir veya en azından erken teģhisi sağlanabilir. Rutin alınan panoramik radyografiler bu gibi durumların değerlendirilmesinde çok kıymetli teģhis materyalleridir (Graber, 1967).

18 9 Bu patolojiler: a- Ektopik Erüpsiyon ve Gömülü DiĢler: Ektopik erüpsiyon gösteren diģler ve gömülü diģler komģu yapıları ile birlikte panoramik radyografilerde açık ve net bir biçimde gözlenebilmektedir. Rutin alınan panoramik radyografilerle, bunların erken teģhisi ve uygun tedavi zamanlaması ile daha az efor, zaman ve maliyet sarfedilerek daha iyi sonuçlar elde edilmesi sağlanmaktadır. Panoramik radyografiler geriye dönük kayıtlar sayesinde incelenebilmekte, teģhis doğruluğu, tedavi baģarıları değerlendirilebilmektedir (Graber, 1967). Ortodontistleri yakından ilgilendiren bir diğer konu ise üçüncü molar diģlerin ve gömülü kanin diģlerin pozisyonlarıdır. Üçüncü molar diģlerin büyük çoğunluğu geliģim süresince pozisyonlarını değiģtirerek gömülü kalmaktadırlar. Intraoral radyografilerle bu bölgelerden görüntü elde etmek oldukça zordur. Kanin diģ pozisyonlarının değerlendirilmesi de tedavi planlaması açısından önemli olup buna bağlı olarak çekimine veya sürdürülmesine karar verilmektedir. Panoramik radyorafi ile bu diģlerin pozisyonları, komģu diģlerle ve anatomik yapılarla iliģkileri net bir Ģekilde değerlendirilebilmektedir (Graber, 1967). b- Kist, Neoplazmlar ve Süpernümerer DiĢler: Kist, neoplazm ve supernumerer diģler gibi patolojilerin teģhisinde intraoral radyografiler yetersiz kalmaktadır. Erken teģhis doku yıkımının önlenmesi ve diģ sürme yönünün değiģtirilmesi için oldukça önemlidir (Graber, 1967).

19 10 c- Konjenital DiĢ Eksikliği: Hekimler özellikle üçüncü molar diģler olmak üzere tüm diģleri birlikte intraoral radyografilerle görüntüleyemediklerinden dolayı diģ eksiklikleri gözden kaçabilmektedir. Bu durum tedavi Ģeklini, zamanını ve sonucunu olumsuz olarak etkilemektedir. Fakat panoramik radyografilerde maksilla, mandibula ve çevre yapıları içine alan geniģ bir bölge görüntülendiğinden genelde böyle bir durum ortaya çıkmamaktadır (Graber, 1967). d- Periodontal Patoloji: Panoramik radyografiler, dental ark ve destek dokuları incelemek için uygun olmakla beraber fraktürlerin, diģlerin ve çenelerin patolojik lezyonlarının belirlenmesi için yardımcıdırlar. Panoramik radyografide periodontal açıdan; - interdental kemik yüksekliği - lamina dura - trabeküler yapı - kemik kaybının olduğu alanlar - furkasyon bölgesindeki kemik - periodontal ligament aralığı - alveoler kret ve maksiler sinüs iliģkisi incelenebilmektedir. Panoramik radyografide periodontal açıdan elde edilemeyen bilgiler; - periodontal cep varlığı - diģ mobilitesi

20 11 - özellikle dehissens, fenestrasyon ve kıvrımlı kemik defektlerinin kesin morfolojisi - furkasyon lezyonlarının erken dönemleri - bağ dokusu ve epitelyal ataģmanın seviyesi - yumuģak sert doku iliģkisi - vestibül ve lingualdeki kemik yüksekliği - periodontitisin baģlangıç dönemidir (Ataoğlu ve Gürsel, 1999). e- UzamıĢ Retansiyon, Anormal Rezorpsiyon, Ankiloze DiĢler: Süt diģinin uzamıģ retansiyonuna; anormal rezorpsiyon, anormal kemik yapı ve ankiloz sebep olabilmektedir. Klinik ve radyolojik muayeneler sonucu etiyolojik faktörü tespit etmek mümkündür. Anormal rezorpsiyon teģhisi seri çekim açısından oldukça önemlidir ve panoramik radyografilerle net olarak gözlenebilmektedir (Graber, 1967). 3- Temporomandibuler Eklem : Panoramik radyografilerle maksilla, mandibula, maksiller ve mandibuler diģler, kondiller, koronoid çıkıntılar ve çevre destek yapılar aynı anda izlenebilmektedir. Temporomandibuler eklem görüntülemesinde son yıllarda kullanılan bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) gibi teknikler daha kesin ve detaylı sonuçlar bildirmesine rağmen yüksek maliyetleri ve hastaların daha fazla radyasyona maruz kalması nedeniyle rutin kullanım imkanı bulamamaktadır (Sarısoy ve Güngör, 2001) Panoramik radyografiler eklem deformitesi, eklem boģluğunun kaybı, eklem etrafında anormal kemik formasyonu hakkında bilgi

21 12 vermektedir (Kononen ve Kilpinen, 1990; Brooks ve ark., 1997). Ayrıca mandibuler kondilin çevre yapılarla olan iliģkilerinin ve interkondiler asimetrinin incelenmesi de mümkündür. Ancak baģ pozisyonuna bağlı olarak oluģan distorsiyonlar kondilin üst yüzeyinde ortaya çıktığından dolayı panoramik radyografiler kondil morfolojisi ve Ģekli ile ilgili tam ve net bilgi verememektedir (Altıok ve ark.,1999). Journal of the American Dental Assosiation ın 2002 de yayınladığı araģtırmada temporomandibuler eklemde ancak büyük bir patoloji varlığında panoramik radyografilerle değerlendirilebileceğini öne sürmüģlerdir. Ayrıca eklemde hastalığa dair belirti ve semptom olmadığı takdirde panoramik radyografilerin kullanılmaması gerektiğini ve genel pratik uygulamalarda, aciliyet durumlarında kullanılması gerektiğini belirtmiģlerdir (Leon, 2002). 4- Fraktür ve Rezeksiyonlar: Panoramik radyografiler fraktür sınırlarının geniģliğini, komģu yapılarla iliģkilerini ve iyileģme sınırlarını net bir biçimde gösterebilmektedir. Bunlara benzer hastanın ağzını açamadığı acil durumlarda da en ideal olan ve en çok tercih edilen görüntüleme yöntemidir (Graber, 1967). 5- DiĢ GeliĢiminin Değerlendirilmesi: Panoramik radyografiler tüm dentisyon aģamaları ile ilgili bilgi vermektedir. Özellikle karma dentisyonda diģlerin erüpsiyonu ve geliģimi ile ilgili de değerlendirme yapabilmesi ortodontik açıdan büyük yarar sağlamaktadır.

22 13 6- Kraniyofasiyal Yapıların Değerlendirilmesi: Panoramik radyografiler üzerinde kraniyofasiyal yapıları değerlendiren çok az çalıģma bulunmaktadır. Bu çalıģmalarda, daha çok interkondiler asimetri ve gonial açı ölçümleri üzerinde durulmuģtur (Altıok ve ark., 1999). Gonial açının değerlendirilmesi için ortodontide genellikle lateral sefalometrik radyografiler kullanılmaktadır. Bu filmlerde sağ, sol gonial açının üst üste çakıģması nedeni ile ancak ortalama bir değer ölçülebilmektedir. Gonial açının sağ, sol olarak bağımsız ölçülmesi ortodontik tedavi planlamasında, fasiyal asimetrilerde ve ortognatik cerrahide önem kazanmaktadır (Sarısoy ve Güngör a, 2001). Catic ve ark. (1998) mandibula iskeleti ve mandibulanın panoramik radyografi üzerindeki görüntüsü arasında ölçümlerin önemli bir fark göstermediğini bulmuģlardır. Panoramik radyografilerde sağ ve sol gonial açılara iliģkin incelemelerinde bu açı değerinin gerçek mandibula iskeletinde yapılan ölçüm değerlerine çok yakın olduğunu saptamıģlardır. Matilla ve ark. (1977) mandibula iskeletinde panoramik ve lateral sefalometrik filmler üzerinde karģılaģtırmalı olarak gonial açı değerlerini incelemiģler ve bu açının belirlenmesinde panoramik radyografinin tercih edilmesi gerektiğini vurgulamıģlardır. Ortopantomografilerden elde edilen gonial açı değerinin genelde kullanılan lateral sefalogramlardan elde edilen ortalama değerden

23 14 daha doğru olduğunu ve ilave bir avantaj olarak sağ sol gonial açıların bağımsız olarak ölçümlerinin yapılabildiğini belirtmiģlerdir. Slagsvold ve Pedersen (1977) lateral sefalometrik radyografilerin gonial açıların gerçek değerlerini yansıtmadığını, sağ ve sol gonial açının birbiri üzerine çakıģmasından dolayı bağımsız ölçümler yapılamadığını ifade etmiģlerdir. Bu dezavantaj panoramik radyografilerde ortadan kalkmakta ve gonial açı değerleri daha kesin olarak elde edilebilmektedir. Kondiler lezyonların ve asimetrilerin değerlendirilmesinde panoramik radyografilerin kullanılması yararlı bilgiler vermektedir. Lateral sefalometrik filmlerde kondilion noktasının özellikle zor belirlenmesi ve mutlaka sağ, sol taraf için ortalama alındığı göz önünde bulundurulursa bu noktanın belirlenmesi açısından panoramik filmler daha yaralı olacaktır ( Sarısoy ve Güngör, 2001). Panoramik radyografiler sağ, sol kondil ve ramusu aynı anda değerlendirmeye ve karģılaģtırmaya imkan sağlamakta olup ayrıca mandibuler morfoloji ile ilgili bilgiler de verebilmektedir ( Türp ve ark., 1996; Raustia ve Salonen, 1997). Kjellberg ve ark. (1994), çocuklarda kondiler asimetrinin değerlendirilmesinde ortopantomografileri kullanmıģlar ve panoramik radyografilerin aynı cihazda çekilmesi Ģartıyla doğru sonuçlar elde edilebileceğini, kondille ilgili longitudinal çalıģmalar yapılabileceğini göstermiģlerdir.

24 15 Türp ve ark. (1996), panoramik radyografilerde kondil ve ramus yüksekliğini belirlemek amacıyla yaptıkları çalıģmada gerçek mandibula iskeleti ile panoramik radyografi arasındaki değerleri karģılaģtırmıģlar ancak metodun geçerliliğinin düģük olduğu bildirmiģlerdir. Kambyflakas ve ark. (2006), mandibuler asimetriyi değerlendirdikleri çalıģmalarında asimetri olan vakalarda panoramik radyografilerde kondil yüksekliği ölçümünü güvenilir bulmazken, total ramus yüksekliği ölçümünü güvenilir bulmuģlardır. Ayrıca sağ sol taraf arasında %6 dan daha az asimetri olduğu durumda panoramik radyografilerle teģhisin doğru olamayacağını belirtmiģlerdir. Larheim ve Svanaes (1986), panoramik radyografi ile sağ ve sol tarafın tekrarlanabilirliği bakımından bir fark olmadığını bildirmiģlerdir. Bir çok araģtırma iskelet üzerindeki horizontal ölçümleri magnifikasyon ve distorsiyon nedeniyle güvenilir bulmazken, vertikal ölçümleri daha güvenilir bulmaktadır (Larheim ve Svanaes, 1986; Türp ve ark., 1996; Kambyflakas ve ark., 2006). Altıok ve ark. (1999) panoramik radyografilerin ortodonti kliniğinde kullanılabilirliği üzerine yapmıģ oldukları çalıģmanın sonucuna göre Go-Gn/SN, ANS-PNS/Go-Me ve Co-Go/Go-Me parametrelerini panoramik radyografide tahmin edilebilirliğini yüksek (%20.6, %15.6, %11.2) bulmuģlardır. Ayrıca frankfurt horizontal düzleminin

25 16 de korelasyon ve tahmin edilebilirlik değerinin yüksek olduğunu ifade etmiģlerdir. 7- DiĢ Pozisyonlarının Değerlendirilmesi: Ortodontik tedavilerin temel amacı her üç düzlemde de diģ pozisyonlarını önceden belirlenen sefalometrik ve oklüzal standartlara göre düzeltmektir (Ursi ve ark., 1990; Mckee ve ark., 2002). Andrews (1972), diģlerin kron angulasyon değerlerini incelemiģ ve bu esasları değerlendirerek ideal statik oklüzyonun altı anahtarını belirlemiģtir. Ġyi bir tedavi planlaması için ortodontik tedavi öncesinde ve iyi bir retansiyon için tedavi sonrasında klinik ve radyografik olarak diģlerin aksiyal eğimleri kontrol edilmelidir (Hatasaka, 1976; Ursi ve ark., 1990). Panoramik radyografilerle diģlerin aksiyal eğimleri ve kök parelellikleri ile ilgili yeterli bilgi sahibi olunabilmektedir. Ancak tüm radyografik metotlarda olduğu gibi panoramik radyografilerde de magnifikasyon ve distorsiyon görülmektedir (Fryklom ve ark., 1977; Lucchesi ve ark., 1988; Akcam ve ark., 2003). Larheim ve Svanaes (1986) yaptıkları araģtırmada magnifikasyon ve distorsiyonlar sonucu boyutsal ölçümlerin gerçeği yansıtmadığını ancak aksiyal diģ eğimi gibi açısal ölçümlerin güvenilir olduğunu belirtmiģlerdir. Yitschaky ve ark. (2004) panoramik radyografiler üzerinde diģ boyutlarını inceledikleri çalıģmalarında vertikal distorsiyondan dolayı panoramik radyografilerin gerçek diģ boyutlarını yansıtmadığını

26 17 belirlemiģlerdir. Ancak sağ ve sol taraftaki magnifikasyon miktarını eģit bulmuģlardır. Rodrigues ve ark. (2006) tedavi baģı ve sonu panoramik radyografiler üzerinde maksiller anterior diģlerin mesiodistal aksiyal eğimlerini değerlendirilmesini güvenilir bulmuģlardır. Nohadani ve ark. (2008) vertikal fasiyal (r=0,43) ve dentoalveoler (r=0,21) parametrelerde lateral sefalometrik ve panoramik ölçümleri orta düzeyde iliģkili bulmuģlardır. Buna bağlı olarak vertikal fasiyal ve dentoalveoler yapıların değerlendirilmesinde panoramik radyografilerin kullanılmasını önermemiģlerdir. Luchessi ve ark. (1988) fantom çenelerde mandibula bukkal bölgedeki diģler yerine 5, 10, 15, 20, 25 linguale eğimli pinler yerleģtirerek mesiodistal eğimdeki değiģiklikleri kaydetmiģlerdir. ÇalıĢmanın sonuçlarına göre linguale eğimlenme arttıkça gerçek mesiodistal eğimden sapma olduğunu bulmuģlardır. Figueroa ve ark. (2008) fantom çenelerde maksilla ve mandibuladaki diģlerin mesiodistal ve bukkolingual kök eğimini panoramik ve lateral sefalometrik radyografilerle değerlendirmiģlerdir. Elde edilen bulgulara göre kanin ve premolar bölgede bukkolingual açılanmalar değiģtiğinde mesiodistal olarak yüksek açısal farlılıklar oluģtuğunu ve maksillada mandibulaya göre bu farklılıkların daha fazla olduğunu ortaya koymuģlardır. Ancak keser bölgede bukkolingual angulasyon değiģiminin kök paralelliğini etkilemediğini belirlemiģlerdir.

27 18 Hauck (1970) 4 çekimli sabit tedavi gören 32 hastadan her ay panoramik radyografi alarak kanin retraksiyonunu 10 aylık süreçte izlemiģ ve bu radyografi tekniğiyle kanin diģ hareketi, molar diģteki ankraj kaybı ve kök aksiyal iliģkideki değiģikliklerin net olarak izlenebildiğini belirtmiģtir. Stramotas ve ark. (2000) 20 hastadan farklı zamanlarda alınan panoramik radyografiler üzerinde lineer ve açısal ölçümleri karģılaģtırmıģlardır. DiĢlerin birbirleriyle ve referans düzlemleriyle yaptığı açısal ölçümlerin güvenilir olduğunu bildirirken diģ boyutu ve kron kök açısı ölçümlerinin, hastanın özellikle sagital düzlemdeki pozisyonunda değiģiklik olmadığı takdirde güvenilir olduğunu göstermiģlerdir Panoramik Radyografilerde Görülebilen Anatomik Landmarklar 1. Temporomandibuler eklem 2. Artiküler tüberkül 3. Zigoma, zigomatik ark 4. Mandibula inferior ve posterior kenarı 5. Mandibuler kanalın inferior sınırı 6. Mental foramen 7. Lingual foramen 8. Nazal kavite ve konka 9. Kulak lobu, burun ucu 10. Pterygomaksiller fissür

28 Submandibuler tükrük bezi kanalı 12. Ġnfraorbital oluk, infraorbital kanal ve sınırları 13. Kalsifiye stylohyoid ligament 14. Maksiller sinüsün medial duvarı ve tabanı 15. Mandibuler kondil, koronoid proçes, mandibuler ramus 16. Servikal vertebra 17. YumuĢak damak, uvula 18. Dil dorsumu 19.Faringeal havayolu, nazofarinksin posterior duvarı ( Jay ve ark., 1973; Goaz, White, 1987) X Ray Çekim Dozları X ray çekim dozları ile ilgili yapılan araģtırmaların bazılarında, dijital panoramik filmlerde etkili dozun msv(milisievert) olduğu belirtilirken, diğer bazılarılarında bu dozun %13-77 ye kadar azaldığı ifade edilmiģtir. Konvansiyonel panoramik filmlerdeki etkili dozla ilgili ise bazı araģtırmalarda msv, bazılarında ise 54 msv dozlarından bahsedilmektedir (Visser ve ark., 2000; Gijbels ve ark., 2005). Patolojik durumları görüntüleme açısından dijital panoramik filmlerle konvansiyonel panoramik filmler karģılaģtırıldığında ise; çürük teģhisi açısından önemli bir fark bulunmamıģtır. Fakat periodontal hastalıkları teģhisi açısından konvansiyonel panoramik filmlerin dijital panoramik filmlere oranla daha iyi olduğu sonucu ortaya çıkmıģtır (Ramesh ve ark., 2001).

29 Panoramik Radyografide Ġdeal BaĢ Pozisyonu Panoramik radyografide hastanın pozisyonu çok önemlidir. DiĢler ve diģ arkları mutlaka imaj tabakası içinde olmalıdır. Ġmaj tabakası dıģında kalan kısımlar bulanık ve belirsiz görüntü oluģturur (Horarlı ve ark.,2006, s.: ). Panoramik radyografide hastaya pozisyon verilmesinde Ģu genel kurallar uygulanır: - Çene desteği ve ısırma çubuğu kullanılarak hastanın anteroposterior konumu ayarlanır. Bu amaçla ısırma bloğu üzerinde bulunan çentik maksiller ve mandibuler kesicilerin insizal kenarları üzerine gelecek Ģekilde hastaya pozisyon verilir ve çentiği ısırması söylenir. Bu Ģekilde kesici diģler fokal trough içine alınır. - Hastanın sagital düzlemi cihazın ortasında ve yere dik olmalıdır. Bunu sağlamak için hastanın sagital hattı ısırma çubuğunun tam ortasında olacak Ģekilde hastaya pozisyon verilir. - Hastanın frankfurt düzlemi yere paralel olmalıdır. Bu pozisyon sert damağın gölgesini minimale indirir. - Servikal vertebraların mandibula ön bölgesine süperpoze olmasını önlemek için, radyografi alınırken hastanın boyun kısmının iyice gerilmesi gerekir. Bunun için hastanın baģı sefalostatla sabitleģtirildikten sonra, hastaya cihaz üzerindeki kollardan

30 21 tutması ve pozisyonunu bozmadan ayaklarını 20 cm kadar ileri doğru getirmesi söylenir ski pozisyonu. - Cihaz ve hasta pozisyonu ayarlandıktan sonra hastaya yutkunması ve dilini ağız tavanına değdirecek Ģekilde tutması istenir. Dil dorsumunun sert damağa yükseltilmesi ve teması, hava boģluğunu yok eder, doku densitesinin eģit duruma gelmesine yardım eder ve maksiller diģlerin apikal kısımlarının optimal görülmesini sağlar (Horarlı ve ark.,2006, s.: ). Hastanın pozisyon hatasından kaynaklanan görüntü hataları: - Hasta ısırma çubuğunun çentiğini ağız içinde kalacak Ģekilde ısırırsa kesici, kanin ve premolar diģlerin mesiodistal çapları normalden dar, bulanık görülür ve premolar diģler birbiri üzerine süperpoze olur. Hasta ısırma çubuğunun gerisinde kalırsa yani çentik ağız dıģında olacak Ģekilde ısırırsa kesici, kanin ve premolar diģlerin mesiodistal çapları normalden geniģ ve bulanık görülür. - Hastanın baģı orta hattan sağa veya sola doğru kayarsa, radyografide horizontal distorsiyon oluģur ve bir taraftaki diģ ve diģ arkları, diğer tarafa göre daha geniģ görüntü verir. - Hastanın baģı öne doğru eğildiğinde mandibuladaki ön diģler net görülmez ve hyoid kemik, mandibula ön bölgesine süperpoze olur. - Hastanın baģı geriye doğru eğildiğinde maksiller kesici diģlerin görüntü kalitesi azalır (Horarlı ve ark.,2006, s.: ).

31 ġekil 1.1. Tek Rotasyon Merkezli Pantomograf (Kumpula, 1981) 22

32 ġekil 1.2. Ġki Rotasyon Merkezli Pantomograf (Updegrave W.J.,1961) 23

33 ġekil 1.3. Üç Rotasyon Merkezli Pantomograf (Paatero, 1961) 24

34 25 2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu araģtırmada Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ArĢivinde bulunan iskeletsel sınıf I (ANB 0-4 ), iskeletsel sınıf II (ANB >4 ), iskeletsel sınıf III (ANB <0 ) bireyler çalıģmaya dahil edilmiģtir bireyin radyografileri incelenmiģ ve kriterlere uygun toplam 300 bireyden tedavi baģında alınmıģ olan lateral sefalometrik ve panoramik radyografileri olmak üzere 600 radyograf üzerinde çalıģma yapılmıģtır. Çizelge 2.1. AraĢtırmaya dahil edilen bireylerin sefalometrik ve panoramik radyografilerinin dağılımı. Panoramik filmler Sefalometrik filmler Toplam Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf I Sınıf II Sınıf III AraĢtırma alınmıģtır. grubunu oluģturan bireylerde aģağıdaki kriterler esas - Konjenital bir anomali ve kraniyofasiyal sendrom olmaması, - Bireylerin daimi dentisyonda olması, - Sefalometrik ve panoramik radyografilerin aynı bireyden ve eģ zamanlı alınmıģ olması,

35 26 - Kesici diģ bölgesinde diģ eksikliği olmaması, - Bireylerin belirgin bir asimetriye sahip olmamasına dikkat edilmiģtir AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik ve Panoramik Radyografilerinin Değerlendirilmesi ÇalıĢmada kullanılan panoramik ve sefalometrik filmler Sirona Orthophos XG Plus Ds/Ceph aygıtıyla çekilmiģtir. Hastaların sefalometrik filmleri diģler sentrik okluzyonda ve frankfurt horizontal düzlemi yere paralel olacak Ģekilde alınmıģtır. Lateral sefalometrik film çekilirken hastanın baģı sefalostat çubuğu ile sabitlenmiģtir ve röntgen ıģın kaynağı ile hastanın orto oksal düzlemi arasındaki mesafe 15,5 cm., bireyin orto oksal düzlemi ile film kaset arasındaki mesafe ise 12,5 cm. olarak standardize edilmiģ olup ıģınlama süresi 14,9 sn. dir. Panoramik film çekilirken frankfurt horizontal düzlem ve orto oksal düzlem, pozisyonlandırıcı 2 lazer kaynağı ve ısırma çubuğundaki siyah çizgi ile bireyin baģının yere paralelliği ayarlanmaktadır. Röntgen ıģın kaynağı ile hastanın orto oksal düzlemi arasındaki mesafe cm. olarak standardize edilmiģ olup ıģınlama süresi 14,1 sn dir. Panoramik ve sefalometrik filmlerde magnifikasyon miktarı 1,13 mm. dir. ÇalıĢma grubunu oluģturan bireylerden dijital olarak elde edilen lateral sefalometrik filmler ve panoramik filmler, Danimarka Ortodontik Bilgisayar Bilimleri Enstitüsünce hazırlanmıģ olan Pordios (Purpose on Request Digitizer Input Output System) for Windows bilgisayar

36 27 programında gerekli olan ölçümler için program yazılmıģtır. Daha sonra bilgisayara aktarılan noktalar üzerinde önceden belirlenen ölçümler bilgisayarda hesaplanmıģtır. Ölçümlerde magnifikasyon faktörü dikkate alınmamıģtır AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Analizler Bu çalıģmada kullanılan sefalometrik analizlerdeki referans nokta ve düzlemleri aģağıda sunulmuģtur Lateral Sefalometrik Radyografilerde Kullanılan Noktalar (ġekil 2.1.) Lateral Sefalometrik Radyografilerde Kullanılan Ġskeletsel Noktalar 1. Nasion (N): Orto oksal düzlemde, frontal kemikle nazal kemiğin birleģim noktası. 2. Sella (S): Sella tursikanın geometrik orta noktası. 3. Orbitale (Or): Göz çukuru alt kenarının en derin noktası. 4. Spina Nasalis Anterior (ANS): Orto oksal düzlemde, maksillanın en ileri noktası. 5. Tanjant (tgc): Me noktasından mandibula alt kenarına çizilen teğetin mandibulayı posteriorda kestiği nokta.

37 28 6. A noktası (A): Orto oksal düzlemde, spina nasalis anteriordan üst kesici diģe uzanan kemik konkavitenin en derin noktası. 7. B noktası (B): Orto oksal düzlemde, alt kesici diģten çene ucuna uzanan alt çene kemiği konkavitesinin en derin noktası. 8. Gnathion (Gn): Mandibula simfizi üzerinde en alt ve en derin nokta. 9. Menton (Me): Orto oksal düzlemde, mandibulanın simfiz bölgesi ile korpusun birleģtiği en alt nokta. 10. Gonion (Go): Mandibuler ramusun arka kenarında kondiler ve gonial bölgelerin arkaya doğru en çıkıntılı noktalarından çizilen teğet ile mandibuler korpusun alt kenarında menton ve gonial bölgelerin aģağıya doğru en çıkıntılı noktalarından çizilen teğetin oluģturduğu açının açı ortayının mandibulayı kestiği nokta. 11. Porion (Po): DıĢ kulak yolunun (meatus acusticus externus) en üst noktası. 12. Condylion (Co): Mandibuler kondilin en üst noktası Pogonion (Pg): Orto oksal düzlemde, mandibulanın simfiz bölgesi ile korpusun birleģtiği en alt nokta. 14. Pterygomaksiller nokta (Pm): Fissura pterygomaksillaris in en alt noktası. 15. Hv noktası: Mandibuler ramusun arka kenarında kondiler ve gonial bölgelerin arkaya doğru en çıkıntılı noktalarından çizilen teğet ile condylion ve orbitale noktalarından geçen düzlemin oluģturduğu açının açı ortayının kondili kestiği nokta.

38 Ramus üst noktası (b): Mandibuler ramusun arka kenarında kondiler bölgenin arkaya doğru en çıkıntılı noktası. 17. Ramus alt noktası (c): Mandibuler ramusun arka kenarında gonial bölgenin arkaya doğru en çıkıntılı noktası Lateral Sefalometrik Radyografide Kullanılan Dental Noktalar 18. Üst keser kesici noktası (isi): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici diģin kesici noktası. 19. Üst keserin apikal noktası (isa): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici diģin apikal noktası. 20. Alt keserin kesici noktası (iii): Orto oksal düzlemde alt orta kesici diģin kesici noktası. 21. Alt keserin apikal noktası (iia): Orto oksal düzlemde, alt orta kesici diģin apikal noktası. 22. ms noktası: Üst 1. moların distobukkal tüberkül tepe noktası. 23. msa noktası:. Üst 1. moların distobukkal kökü apikal noktası. 24. mi noktası: Alt 1. moların distobukkal tüberkül tepe noktası. 25. mia noktası: Alt 1. moların distobukkal kökü apikal noktası. 26. alis noktası: Üst orta kesici diģ distal kron kök birleģim noktası. 27. alii noktası: Alt orta kesici diģ distal kron kök birleģim noktası. 28. alms noktası: Üst 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası.

39 29. almi noktası: Alt 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası. 30

40 31

41 AraĢtırmada Kullanılan Referans Düzlemleri (ġekil 2.2.) 1. SN düzlemi (SN): Sella (S) ve nasion (N) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 2. NB düzlemi (NB): Nasion (N) ve B noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 3. NA düzlemi (NA): Nasion (N) ve A noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 4. Frankfurt horizontal düzlemi (FH): Orbitale (Or) ve porion (Po) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 5. Nazal düzlem (NL): Anterior nazal spina (ANS) ve pterygomaksiller (pm) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 6. Mandibuler düzlem (ML): Tanjant (tgc) ve gnathion (Gn) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 7. Üst oklüzal düzlem (UOP): Maksiller santral diģin kesici noktası (isi) ile maksiller 1. molar diģin distobukkal tüberkül tepe(ms) noktasını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 8. Alt oklüzal düzlem (LOP): Mandibuler santral diģin kesici noktası (iii) ile mandibuler 1. molar diģin distobukkal tüberkül tepe (iia) noktasını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 9. H düzlemi (HL): Condylon (Co) ve orbitale (Or) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir.

42 Ramus düzlemi (RL): Ramusun arka kenarındaki üst dıģbükeyliğin en dıģ noktası (b) ve ramusun arka kenarındaki alt dıģbükeyliğin en dıģ noktalarını (c) birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir.

43 34

44 AraĢtırmada Kullanılan Sefalometrik Ölçümler Boyutsal Ölçümler Ġskeletsel Ölçümler (ġekil 2.3.) 1. ANS-Me (mm): Anterior nazal spina (ANS) ve menton (Me) noktaları arası uzunluk (alt ön yüz yüksekliği). 2. Or-Po (mm): Orbita (Or) ve porion (Po) noktaları arası uzunluk. 3. ANS-Pm (mm): Anterior nazal spina (ANS) ve fissura pterygomaksillaris in en alt noktası (Pm) arası uzunluk (maksiler kaide uzunluğu). 4. Go-Me (mm): Gonion (Go) ile menton (Me) noktaları arası uzunluk (korpus uzunluğu). 5. Hv-Go (mm): Hv noktası ile gonion (Go) noktaları arası uzunluk (ramus uzunluğu). 6. HL-Me (mm): H düzlemi ile menton (Me) noktası arası uzunluk (ön yüz yüksekliği). Dental Ölçümler (ġekil 2.4.) 7. isi-na (mm): Üst orta keserin kesici kenarı ile NA düzlemi arası uzunluk. 8. iii-nb (mm): Üst orta keserin kesici kenarı ile NA düzlemi arası uzunluk. 9. ükai (mm): Üst orta keserin apikoinsizal boyutu.

45 al-is/isi (mm): Üst orta keserin kron boyutu. 11. al-is/isa (mm): Üst orta keserin kök boyutu. 12. akai (mm): Alt orta keserin apikoinsizal boyutu. 13. alii-iii (mm): Alt orta keserin kron boyutu. 14. alii-iia (mm): Alt orta keserin kök boyutu. 15. alis-alms (mm): Üst orta kesici diģ distal kron kök birleģim noktası ile üst 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası arası uzunluk. 16. alii-almi (mm): Alt orta kesici diģ distal kron kök birleģim noktası ile alt 1. molar.diģ mesial kron kök birleģim noktası arası uzunluk. 17. alis-ans (mm): Üst orta kesici diģ mesial kron kök birleģim noktası ile anterior nazal spina arası uzunluk (anterior maksiller yükseklik). 18. alms-nl (mm): Üst 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası ile nazal düzlem arası uzaklık (posterior maksiller yükseklik). 19. alii-me (mm): Alt orta kesici diģ mesial kron kök birleģim noktası ile menton noktası arası uzunluk (anterior mandibuler yükseklik). 20. almi-ml (mm): Alt 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası ile mandibuler düzlem arası uzaklık (posterior mandibuler yükseklik).

46 37

47 38

48 Açısal Ölçümler Ġskeletsel Ölçümler (ġekil ) 21. SNA ( ): Nasion noktası merkez olacak Ģekilde S, N ve A noktalarını birleģtiren düzlemler arasındaki açı. 22. SNB ( ): Nasion noktası merkez olacak Ģekilde S, N ve B noktalarını birleģtiren düzlemler arasındaki açı. 23. ANB ( ): Nasion noktası merkez olacak Ģekilde A, N ve B noktalarını birleģtiren düzlemler arasındaki açı. 24. GoGn-SN ( ): SN düzlemi ile mandibuler düzlem arasındaki açı. 25. RL- ML (Gonial açı) ( ): Gonion noktası köģe olmak üzere ramus düzlemi (RL) ile mandibuler düzlem (ML) arasındaki açı (gonial açı). 26. HL-ML ( ): H düzlemi (HL) ile mandibuler düzlem (ML) arası açı. 27. NL-ML ( ): Nazal düzlem (NL) ile mandibuler düzlem (ML) arası açı (çenelerarası kaide açısı). 28. FH-ML ( ): Frankfurt horizontal düzlem (FH) ile mandibuler düzlem (ML) arası açı (mandibuler plan açısı). 29. HL-NL ( ): H düzlemi (HL) ile nazal düzlem (NL) arası açı (maksiller kaide açısı). 30. RL-HL ( ): Hv noktası köģe olmak üzere ramus düzlemi (RL) ile H düzlemi arası açı (üst kondil açısı).

49 40

50 41

51 42 Dental Ölçümler (ġekil ) 31. Ü1KU-NA ( ): Üst orta keserin apikoinsizal ekseni ile NA düzlemi arası açı. 32. Ü1KU-NL ( ): Üst orta keserin apikoinsizal ekseni ile nazal düzlem arası açı. 33. Ü1KU- FH ( ): Üst orta keserin apikoinsizal ekseni ile frankfurt horizontal düzlem arası açı. 34. Ü1KU - UOP ( ): Üst orta keserin apikoinsizal ekseni ile üst oklüzal düzlem arası açı. 35. Ü1KU- HL ( ): Üst orta keserin apikoinsizal ekseni ile H düzlemi arası açı. 36. Ü1MU- HL ( ):Üst 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen ile H düzlemi arası açı. 37. Ü1MU- FH ( ): Üst 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen ile frankfurt horizontal düzlem arası açı. 38. Ü1MU- NL ( ):Üst 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen ile nazal düzlem arası açı. 39. A1KU- NB ( ): Alt orta keserin apikoinsizal ekseni ile NB düzlemi arası açı. 40. A1KU- LOP ( ): Alt orta keserin apikoinsizal ekseni ile alt oklüzal düzlem arası açı. 41. A1KU- ML ( ): Alt orta keserin apikoinsizal ekseni ile mandibuler düzlem arası açı. 42. A1MU- ML ( ): Alt 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen ile mandibuler düzlem arası açı.

52 43

53 44

54 AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Analiz Bu çalıģmada kullanılan panoramik analizlerdeki referans nokta ve düzlemler aģağıda sunulmuģtur Panoramik Radyografilerde Kullanılan Noktalar Panoramik Radyografilerde Kullanılan Ġskeletsel Noktalar (ġekil 2.9.) 1. Orbitale (Or): Göz çukuru alt kenarının en derin noktası. 2. Condylion (Co): Mandibuler kondilin en üst noktası. 3. Spina Nasalis Anterior (ANS): Orto oksal düzlemde, maksillanın en ileri noktası. 4. Menton (Me): Mandibula ön ucunun en alt noktası. 5. Porion (Po): DıĢ kulak yolunun (meatus acusticus externus) en üst noktası. 6. Foramen mentale (m): Birinci ve ikinci premolar diģlerin köklerinin seviyesinde mandibula lateralinde yer alır. 8. b noktası (b): Mandibuler ramusun arka kenarında kondiler bölgenin arkaya doğru en çıkıntılı noktası. 9. c noktası (c): Mandibuler ramusun arka kenarında gonial bölgenin arkaya doğru en çıkıntılı noktası.

55 Gonion (Go): Mandibuler ramusun arka kenarında kondiler ve gonial bölgelerin arkaya doğru en çıkıntılı noktalarından çizilen teğet ile mandibuler korpusun alt kenarında menton (Me) ve gonial bölgenin aģağıya doğru en çıkıntılı noktasından çizilen teğetin oluģturduğu açının açı ortayının mandibulayı kestiği nokta. 11.Tanjant (tgc): Menton (Me) noktasından mandibula alt kenarına çizilen teğetin mandibulayı kesen posterior noktası. 12. Gnathion (Gn): Kanin diģ bölgesinde mandibulanın en alt noktası. 13. Pterygomaksiller nokta (Pm): Fissura pterygomaksillaris in en alt noktası. 14. Hv noktası: Mandibuler ramusun arka kenarında kondiler ve gonial bölgelerin arkaya doğru en çıkıntılı noktalarından çizilen teğet ile condylon (Co) ve orbitale (Or) noktalarından geçen düzlemin oluģturduğu açının açı ortayının kondili kestiği nokta. 15. Ht noktası (Ht): Sağ ve sol H düzlemlerinin kesiģtiği nokta Panoramik Radyografilerde Kullanılan Dental Noktalar (ġekil 2.10.) 16. Üst keser kesici noktası (isi1): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici diģin kesici noktası. 17. Üst keserin apikal noktası (isa1): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici diģin apikal noktası. 18. Üst lateral kesici noktası (isi2): Orto oksal düzlemde, üst lateral diģin kesici noktası.

56 Üst lateral apikal noktası (isa2): Orto oksal düzlemde, üst lateral diģin apikal noktası. 20. Üst kaninin kesici noktası (isi3): Üst kanin diģin kesici noktası. 21. Üst kaninin apikal noktası (isa3): Üst kanin diģin apikal noktası. 22. Alt keserin kesici noktası (ii1): Orto oksal düzlemde alt orta kesici diģin kesici noktası. 23. Alt keserin apikal noktası (ia1): Orto oksal düzlemde, alt orta kesici diģin apikal noktası. 24. Alt lateral kesici noktası (ii2): Orto oksal düzlemde alt lateral diģin kesici noktası. 25. Alt lateral apikal noktası (ia2): Ortooksal düzlemde, alt lateral diģin apikal noktası. 26. Alt kaninin kesici noktası (ii3): Alt kanin diģin kesici noktası. 27. Alt kaninin apikal noktası (ia3): Alt kanin diģin apikal kenarı. 28. ms noktası: Üst 1. moların distobukkal tüberkül tepe noktası. 29. msa noktası:. Üst 1. moların distobukkal kökü apikal noktası. 30. mi noktası: Alt 1. moların distobukkal tüberkül tepe noktası. 31. mia noktası: Alt 1. moların distobukkal kökü apikal noktası. 32. alis noktası: Üst orta kesici diģ distal kron kök birleģim noktası. 33. alii noktası: Alt orta kesici diģ distal kron kök birleģim noktası. 34. alms noktası: Üst 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası.

57 almi noktası: Alt 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası Üst keserlerin kontak noktası (U1): Orto oksal düzlemde, üst keserlerin kontak noktaları. 37. Alt keserin kontak noktası (L1): Orto oksal düzlemde, alt keserlerin kontak noktaları. (3, 4, 15, 36, 37 no lu noktalar hariç diğer iskeletsel ve dental anatomik noktalar sağ ve sol taraf için aynıdır.)

58 49

59 50

60 AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Radyografiler Üzerindeki Referans Düzlemler (ġekil ) 1. Frankfurt horizontal düzlemi (FH): Orbitale (Or) ve porion (Po) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 2. Üst okluzal düzlemi (UOP): Maksiller kesicilerin kontak noktası (U1) ile maksiller 1. molar diģin distobukkal tüberkül noktasını (ms) birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 3. Alt okluzal düzlem (LOP): Mandibuler kesicilerin kontak noktası (L1) ile mandibuler 1. molar diģin distobukkal tüberkül noktasını (mi) birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 4. Orbita düzlemi (OL): Sağ ve sol orbitale (Or) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 5. Mental foramen düzlemi (MFL): Sağ ve sol foramen mentale noktalarını (m) birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 6. Nazal düzlem (NL): Anterior nazal spina (ANS) ve pterygomaksiller (pm) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 7. H düzlemi (HL): Condylon (Co) ve orbitale (Or) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 8. Ramus düzlemi (RL): Ramusun arka kenarındaki üst dıģbükeyliğin en dıģ noktası (b) ve ramusun arka kenarındaki alt dıģbükeyliğin en dıģ noktalarını (c) birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir. 9. Mandibuler düzlem (ML): Tanjant (tgc) ve gnathion (Gn) noktalarını birleģtiren doğrunun oluģturduğu düzlemdir.

61 52 (4,5 no lu referans düzlemler hariç diğer referans düzlemler sağ ve sol taraf için aynıdır.)

62 53

63 54

64 AraĢtırmada Kullanılan Panoramik Ölçümler Boyutsal ölçümler Ġskeletsel Ölçümler (ġekil 2.13.) 1. ANS-Me (mm): Anterior nazal spina (ANS) ve menton (Me) arası uzunluk (alt yüz yüksekliği). 2. Or-Po (mm): Orbitale (Or) ve porion (Po) arası uzunluk. 3. ANS-Pm (mm): Anterior nazal spina (ANS) ve fissura pterygomaksillaris in en alt noktası (Pm) arası uzunluk (üst çene kaide uzunluğu). 4. Go-Me (mm): Gonion (Go) ile menton (Me) arası uzunluk (korpus uzunluğu). 5. Go-Hv (mm): Hv noktası ile gonion (Go) arası uzunluk (ramus uzunluğu). 6. Ht-Me (mm): Ht noktası ve menton (Me) arası uzunluk (ön yüz yüksekliği). Dental Ölçümler (ġekil ) 7. ükai (mm): Üst orta keserin apikoinsizal boyutu. 8. al-is/isi1 (mm): Üst orta keserin kron boyutu. 9. al-is/isa1 (mm): Üst orta keserin kök boyutu. 10. akai (mm): Alt orta keserin apikoinsizal boyutu.

65 alii-ii1 (mm): Alt orta keserin kron boyutu. 12. alii-ia1 (mm): Alt orta keserin kök boyutu. 13. alis-alms (mm): Üst orta kesici diģ mesial kron kök birleģim noktası ile üst 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası arası uzunluk. 14. alii-almi (mm): Alt orta kesici diģ mesial kron kök birleģim noktası (al-ii) ile alt 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktası (al-mi) arası uzunluk. 15. alis-ans (mm): Üst orta kesici diģ mesial kron kök birleģim noktası (al-is) ile anterior nazal spina (ANS) arası uzunluk (anterior maksiller yükseklik). 16. alms-nl (mm): Üst 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktasının (al-ms), nazal düzleme (NL) uzaklığı (posterior maksiller yükseklik). 17. alii-me (mm): Alt orta kesici diģ mesial kron kök birleģim noktası (al-ii) ile menton noktası (Me) arası uzunluk (anterior mandibuler yükseklik). 18. almi-ml (mm): Alt 1. molar diģ mesial kron kök birleģim noktasının, mandibuler düzleme uzaklığı (posterior mandibuler yükseklik). (1,6 nolu ölçümler hariç tüm boyutsal ölçümler sağ ve sol taraf için aynıdır.)

66 57

67 58

68 59

69 Açısal Ölçümler Ġskeletsel Ölçümler (ġekil 2.16.) 19. RL- ML ( ): Gonion noktası (Go) köģe olmak üzere ramus düzlemi (RL) ile mandibuler düzlem (ML) arası açı (gonial açı). 20. HL-ML ( ): H düzlemi (HL) ile mandibuler düzlem (ML) arası açı. 21. NL-ML ( ): Nazal düzlem (NL) ile mandibuler düzlem (ML) arası açı (çenelerarası kaide açısı). 22. FH-ML ( ): Frankfurt horizontal düzlem (FH) ile mandibuler düzlem (ML) arası açı (mandibuler plan açısı). 23. HL-NL ( ): H düzlemi (HL) ile nazal düzlem (NL) arası açı (maksiller kaide açısı). 24. RL-HL ( ): Hv noktası köģe olmak üzere ramus düzlemi (RL) ile H düzlemi (HL) arası açı (üst kondil açısı). Dental Ölçümler (ġekil ) 25. OL-Ü1KU ( ): Orbital düzlem ile üst orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 26. OL-Ü2KU ( ): Orbital düzlem ile üst lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 27. OL-Ü3KU ( ): Orbital düzlem ile üst kanin diģ apikoinsizal ekseni arası açı.

70 NL-Ü1KU ( ): Nazal düzlem ile üst orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 29. NL-Ü2KU ( ): Nazal düzlem ile üst lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 30. NL-Ü3KU ( ): Nazal düzlem ile üst kanin diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 31. HL-Ü1KU ( ): H düzlemi ile üst orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 32. HL-Ü2KU ( ): H düzlemi ile üst lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 33. HL-Ü3KU ( ): H düzlemi ile üst kanin diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 34. FH-Ü1KU ( ): Frankfurt horizontal düzlemi ile üst orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 35. FH-Ü2KU ( ): Frankfurt horizontal düzlemi ile üst lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 36. FH-Ü3KU ( ): Frankfurt horizontal düzlemi ile üst kanin diģ uzun ekseni arası açı. 37. UOP-Ü1KU ( ): Üst oklüzal düzlem ile üst orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 38. UOP-Ü2KU ( ): Üst oklüzal düzlem ile üst lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı.

71 UOP-Ü3KU ( ): Üst oklüzal düzlem ile üst kanin diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 40. ML-A1KU ( ): Mandibuler düzlem ile alt orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 41. ML-A2KU ( ): Mandibuler düzlem ile alt lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 42. ML-A3KU ( ):Mandibuler düzlem ile alt kanin diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 43. MFL-A1KU ( ): Mental foramen düzlemi ile alt orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 44. MFL-A2KU ( ): Mental foramen düzlemi ile alt lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 45. MFL-A3KU ( ): Mental foramen düzlemi ile alt kanin diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 46. LOP-A1KU ( ): Alt oklüzal düzlem ile alt orta keser diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 47. LOP-A2KU ( ): Alt oklüzal düzlem ile alt lateral diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 48. LOP-A3KU ( ): Alt oklüzal plan ile alt kanin diģ apikoinsizal ekseni arası açı. 49. FH-Ü1MU ( ): Frankfurt horizontal düzlemi ile üst 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen arası açı.

72 HL-Ü1MU ( ): H düzlemi ile üst 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen arası açı. 51. NL-Ü1MU ( ): Nazal düzlem ile üst 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen arası açı. 52. ML-A1MU ( ): Mandibuler plan ile alt 1. molar distobukkal tüberkül ucu ile distobukkal kök ucundan geçen eksen arası açı. (Tüm açısal ölçümler sağ ve sol taraf için aynıdır.)

73 64

74 65

75 66